|
Arabic
Bengali
Chinese
English
French
German
Hebrew
Hindi
Italian
Japanese
Korean
Malay
Polish
Portuguese
Spanish
Turkish
Ukrainian
Vietnamese|
手术手术。 备忘单：简而言之，最重要的
目录
1、运营接待 外科手术（外科手术科学）研究外科手术的技术。 地形（外科）解剖学 - 人体各个区域器官和组织关系的科学，研究它们在人体表面的投影； 这些器官与未移位骨形成的比例； 器官形状、位置和大小的变化取决于体型、年龄、性别、疾病； 器官的血管化和神经支配，它们的淋巴引流。 基于现代解剖学和生理学的成就，外科手术发展了合理暴露器官并对其施加一定影响的方法。 地形解剖按区域描述器官的分层排列和关系，使您可以确定受影响的器官，选择最合理的操作通路和接收。 手术接收 - 对手术干预对象的直接行动，旨在去除改变的器官或病理焦点。 执行一项手术技术涉及切除器官或部分器官、恢复胃肠道通畅、恢复通过相应血管的血液或淋巴液流动等一系列动作。对手术技术有一定的要求，应该是激进的，最小的创伤，如果可能的话，不流血； 最小限度地破坏身体的重要活动，确保最好地消除疾病的原因。 手术技术的激进性被理解为最彻底地去除病灶，通常不仅针对受影响的器官，而且例如针对恶性肿瘤、局部淋巴结甚至邻近器官的一部分。 在进行操作时，通过彻底的顺序止血来确保手术干预的无血性。 在某些情况下，建议预先结扎参与该区域血液供应的大动脉和静脉干。 这是在头部和面部的复杂手术中完成的，产生颈外动脉的初步结扎，其分支供应颌面部和颅顶。 手术后保持（或恢复）器官功能很重要。 它规定在手术后必须将特定器官及其功能的恢复纳入手术计划。 操作访问和接收的要求存在很大争议； 几乎不可能全部遵守。 通常，一次操作访问对应于一次操作接收。 有时两次访问对应于一次操作接收。 令人感兴趣的是从一个通路执行多种方法或患者在手术期间经历多种通路和手术技术的情况。 2. 在线访问 手术通路是外科医生通过病理过程暴露受影响或受损器官的那些行动。 在线访问必须满足一定的要求，可以分为定性和定量。 对手术入路进行定性评估的标准是： 广度； 到操作对象的最短距离； 顺应主要血管和神经的方向； 手术伤口边缘的良好血液供应（有助于快速愈合）； 与感染病灶的距离。 访问的广度对于确保外科医生的行动自由是必要的。 访问应该通过最少的层数，沿着最短的距离到达器官。 为了实现这一目标，切口必须位于器官的投影区域。 通道不应位于身体受感染（污染）的区域附近。 手术入路的定量评估基于 A. Yu. Sozon-Yaroshevich 制定的标准。 客观评估操作访问的标准如下。 操作轴。 这被理解为连接外科医生的眼睛和手术伤口最深点（或手术干预的最重要对象）的线。 最常见的是，手术动作的轴线沿着手术伤口的锥体的轴线通过，或者是伤口腔侧壁之间的角度的平分线。 操作动作轴的倾斜角度。 该术语是指手术作用的轴线与手术区内患者身体表面（伤口孔的平面）所形成的角度。 操作角度。 这个角度是由手术伤口的锥形壁形成的；它决定了外科医生的手指和器械在伤口中的活动自由度。 伤口深度。 该术语是指伤口的上孔和下孔的平面之间的距离。 伤口的深度由圆锥的轴线（也是手术作用的轴线）决定，或者由手术作用角度的平分线决定。 这是从伤口孔平面到介入对象的手术作用轴线的一部分。 古典意义上的进入区是手术伤口底部的区域。 现代技术（视频内外科设备）允许在对腹壁或胸壁进行最小切口后，引入微型电视镜头和强大的光源，以便对腹腔和胸腔的几乎所有器官进行修正或干预。 在这些情况下，可视区域将比伤口孔径（穿刺孔）的面积大很多倍。 该比率表明低创伤性手术方法。 在线访问的选择应考虑以下条件。 1. 患者的体格（体质）。 2. 正在执行的操作的特点。 3. 手术风险。 4. 患者前次手术后有大疤痕。 5. 伤口感染的可能性。 6. 化妆品方面的考虑。 7. 遵守爆破规则。 8.怀孕的存在。 3. 操作类型 有几种类型的操作辅助工具。 1.紧急（紧急、紧急）——根据生命体征立即作出。 2. 计划 - 在检查患者、建立准确诊断、长期准备之后进行。 与紧急手术相比，择期手术对患者的危险较小，对外科医生的风险也较小。 3. 根治——彻底消除病因（病灶）。 4、姑息性手术——不消除病因，只给予患者暂时的缓解。 5. 选择手术——针对给定疾病可以进行的最佳手术，并在当前医学科学水平上给出最佳治疗结果。 6. 必要的操作 - 在这种情况下的最佳选择； 取决于外科医生的资质、手术室的设备、病人的情况等。 此外，操作可以是单级、两级或多级（单级、两级或多级）。 一阶段手术——在一个阶段，采取所有必要措施来消除疾病的原因的手术。 两阶段手术是在患者的健康状况或并发症风险不允许在一个阶段完成手术干预的情况下进行的，或者，如果有必要，为患者在手术后任何器官的长期功能障碍做好准备手术。 多阶段手术广泛应用于整形和重建手术以及肿瘤学。 近年来，由于预期寿命的增加，患有多种外科疾病的患者人数呈增加趋势。 诊断的改进、手术技术的改进以及麻醉学和复苏领域的进步有助于扩大联合（同时）手术干预的适应症。 在针对各种疾病的两个或多个器官的一次手术干预期间执行联合（或同时）手术。 由于病理过程的特征或阶段，延长手术的特点是某一器官疾病的手术入院量增加。 联合手术需要增加对影响邻近器官的一种疾病的手术治疗量。 外科手术的评估。 评估基于操作的结果。 它们分为即时和远程。 即时结果取决于手术台上的死亡率以及手术后未来几天和几周内的死亡率。 即时结果的质量很大程度上取决于外科医生本人。 长期结果取决于手术后数月和数年的患者状况。 4.刀片、剪刀 组织的手术分离是基于皮肤、皮下组织、肌肉层等依次逐层分离的原理。机械分离组织的仪器是最古老、种类最多的。 切割元件是以楔形形式制成的刀片，具有一定的锐化（锐化）角度，其值取决于目的。 用于切割软组织的刀片具有12°至25°的锐角； 用于软骨解剖 - 从 30° 到 35°； 用于切割骨组织 - 40°。 磨刀角度越小，刀越锋利，失去锋利的速度也越快。 手持手术刀的方式主要有三种：弓形、书写笔形和餐刀形。 穿刺时，手术刀刀片应与组织表面成 90° 角，进行解剖时，应与组织表面成约 45° 角。 刀片的切削刃可以是不同的形状：直的、弯曲的、闭合的圆形。 在一般外科手术中，最常使用腹部尖头手术刀（带有可拆卸刀片的手术刀很普遍）； 截肢刀。 专用刀具的品种也很多。 为了防止腐蚀，手术刀由高碳钢制成，并涂有一层铬和镍。 工具的切削刃没有防腐蚀保护，需要经常保养。 剪刀是另一种类型的手术器械，旨在分离组织或分离它们的部分。 它们有两个刀片，当沿相反方向移动时，它们会切割组织。 有两种类型的手术剪：铰接式和断头式。 铰链式剪板机的工作原理是两个楔子，当它们在切割点相互通过时，它们与尖端紧密接触。 通常它们用于切割厚度较小的层。 为方便在较深的伤口中工作，剪刀的工作部分可以垂直弯曲（Richter）或扁平（Cooper）。 断头台式剪板机的刀片在特殊导轨中一个在另一个之上移动。 它们用于切割肋骨，肋软骨等。剪刀的磨刀角度通常对应于70-85°。 在外科手术中，通常使用钝头剪刀。 只有不断控制每个分支的运动才能使用剪刀方便，只有正确握住剪刀才能做到这一点：IV 指的指甲指骨必须插入剪刀的右环：III 指靠在指示锁（螺丝）的环上。 与手术刀一样，剪刀由带有防腐涂层的高碳钢制成。 目前，越来越多地使用高科技方法进行组织分离，与传统使用刀或剪刀相比具有许多优势。 这些包括电外科、冷冻外科设备、使用超声波、等离子流或激光进行组织解剖。 5. 电外科设备 1907年，美国人Lee De Forest设计了一种使用高频交流电解剖组织的装置。 在俄罗斯，用于手术治疗肿瘤的电流在 1910-1911 年开始使用。 在军事医学院。 电外科是基于将电能转化为热能。 高频电流用于切割和凝固组织。 为了在凝固模式下工作，使用了高频调制（脉冲）电流。 为了在“切割”模式下工作，使用未调制的低压交流电。 当电极尖端靠近组织但不接触组织时，电外科切割的效果最佳。 如果电极具有锋利的边缘，则组织切割会更有效，从而确保最大的能量密度。 低血管化组织（脂肪组织）具有相对较高的组织阻力，因此对此类组织的解剖需要更高的功率。 为了解剖血液供应良好的组织（肌肉、实质），最小功率就足够了。 根据施加高频电流的方法，可区分以下方法： 单极（外科医生的工作工具是有源电极，而无源电极在手术区域外提供与患者身体的电接触；在解剖部位产生热量）由于电极尺寸不同而导致的组织区域）； 双极（发生器的两个输出都连接到有源电极，热效应在两个电极之间的有限空间内进行）。 冷冻手术器械和设备 该方法的本质是通过其快速的局部冷冻来消除病理形成。 冷冻手术设备的工作部分是快速冷却的尖端。 通常，沸点为-196°C的液氮、氟利昂（-12°C）等用作冷冻剂。带有接触尖端的冷冻仪器只能被视为点冷源. 因此，不可能冷冻大量的病理性肿瘤，冷冻手术技术的可能性仅限于去除小的病理结构。 由于水在高冷却速率下的不同性质，组织中会出现热机械应力，组织结构变形并形成位移和裂缝，沿着病理病灶的边缘最为明显，这是由于其中冻结区可以以一种“冰球”的形式去除。 冷冻治疗期间的局部血流几乎不会改变。 冷冻手术方法已在肿瘤科、眼科、皮肤科、泌尿科、直肠科等领域得到应用。局部冷冻是立体定向神经外科的主要破坏方法之一。 6. 用于组织分离的超声波装置 这种设备在大多数情况下是基于将电流转换为超声波（磁致伸缩或压电现象）。 磁致伸缩换能器的工作是基于由铁、镍、它们的合金和一些其他材料制成的物体在交变磁场中周期性改变其尺寸的能力。 在超声手术中，使用仪器，其切削刃以 10-100 kHz 的频率和 5-50 微米的幅度连续波动。 超声波对组织的作用机制是基于高频振动导致细胞间键的机械破坏这一事实； 以及空化效应（在短时间内在组织中产生负压，导致细胞内和细胞间液在体温下沸腾；产生的蒸汽导致组织分离）。 由于蛋白质变性，也会发生凝血。 由此产生的凝血膜非常坚固，以至于现代超声波手术刀甚至可以在没有初步结扎的情况下切割大（高达 7-8 毫米）的血管。 在隔离和切除疤痕、切除肿瘤、打开炎症灶以及进行整形手术时，最适合使用超声波刀。 此外，超声波刀可用作超声波探头，用于寻找组织中的金属和其他异物（即，它的工作原理是回声定位）。 这不需要与对象接触。 特别适合在骨骼上工作。 通过等离子流进行组织解剖的基础是当高强度电流通过惰性气体（氩气）的高速射流时形成等离子流。 产生的等离子射流的功率通常约为 100 瓦。 装置的机械手是可互换的金属圆筒，带有尖头部分和直径为 2 毫米（凝结器）或 0,6 毫米（破坏器）的喷嘴，它们在福尔马林蒸汽中预先消毒。 在处理肌肉、肺组织、解剖实质器官组织、切口期间受损血管和导管的直径不超过 1,5 毫米（凝血效果）时，效率最高。 直径超过 1,5 毫米的容器和管道必须缝合或夹住； 在胃和肠手术期间，等离子手术刀用于切割中空器官的壁。 对组织的等离子效应伴随着紫外线辐射和原子氧的释放，这有助于对伤口进行额外的消毒。 此外，等离子流具有明显的镇痛作用，可让您治疗手术伤口的任何部位，并且不会对修复过程产生不利影响。 7. 手术中的激光 激光手术刀的作用机制是基于这样一个事实：单色、相干光束的能量会急剧增加身体相应有限区域的温度，并导致其瞬间燃烧和蒸发。 在这种情况下，对周围组织的热效应会延伸到非常短的距离，因为聚焦光束的宽度为 0,01 mm。 在激光辐射的影响下，组织的“爆炸性”破坏也由于一种冲击波的影响而发生，这种冲击波是在组织液瞬间转变为气态的过程中形成的。 激光辐射的生物作用的特征取决于其许多特征：波长、脉冲持续时间、组织结构、组织的物理特性。 考虑手术中使用的主要激光器的特性。 波长为 1064 nm 的激光。 辐射穿透相对较深，可达 5-7 毫米。 在高于 43°C 的温度下，蛋白质分子被不可逆地损坏（变性），组织死亡，经历热凝固； 在温度高于 100 °C 时，水开始蒸发； 在温度高于 300 °C 时，会发生燃烧，释放出燃烧产物并沉积在火山口表面。 激光操作过程中通过形成弹坑、孔洞或切口对组织的破坏称为消融，其发生的条件称为激光的消融模式。 在低辐射功率和短期暴露下，组织加热相对较小，仅发生凝固或熔化（亚消融模式）。 波长为 3 到 10 nm 的激光以类似的方式作用于软组织。 它们最常用于皮肤美容手术。 与其他激光器组相比，波长为 300 nm 的准分子激光器具有最高的功率。 能量被软组织和硬组织的非水成分集中吸收，包括 DNA 蛋白质。 暴露于其中时的热损伤区域为几微米。 止血效果较弱。 波长为 578 和 585 µm 的铜蒸气激光器具有有趣的特性。 皮肤对他来说是“透明的”，感知辐射的物质是黑色素和血红蛋白，这为治疗血管瘤提供了独特的机会。 由于其高凝血和止血特性，激光已在手术内窥镜检查中得到广泛应用。 激光手术刀的使用便于打开中空腹腔脏器腔、切除肠道、形成肠间或胃肠吻合口，而手术最关键的时刻是在“干燥”的场地上进行的。 在肿瘤患者中，由于激光束的凝固和消融作用，恶性肿瘤细胞扩散到手术区域外的风险降低了。 激光伤口的愈合伴随着最小的炎症反应，这极大地改善了美容效果。 8. 止血器械 以夹子、结扎针等为代表，最常用的是各种类型的止血钳。 最常见的是椭圆形钳口钳 (Peana)、带槽口的直锯齿钳口 (Kocher)、无齿槽口直弯钳口 (Billroth)、蚊式钳口 (Halsted)。 锯齿状夹子比其他夹子更牢固，但会刺穿被夹住的组织。 以与剪刀相同的方式握住止血钳。 只有手指的这个位置，您才能准确地将夹子对准您想要的位置。 抓住血管或组织时，尽量使夹子与物体保持垂直。 夹具的尖端应尽可能自由。 叠加的夹子不应不必要地移位、被其拉动等。在拧紧结扎线的第一圈后取下夹子。 为了在手术中止住小血管的出血，透热凝固的方法已变得普遍。 辅助器械以各种镊子、钩子、镜子、牵开器等为代表。大多数情况下，手术过程中使用三种类型的镊子：解剖镊子、外科镊子和棘爪。 它们在抓脸颊的装置上有所不同。 在解剖镊子的脸颊上有钝的横向切口（用于处理脆弱的组织），手术镊子有锋利的牙齿（用于固定粗糙的结构），爪子有带齿的圆形爪子。 镊子的长度为 15 厘米至 20 厘米或更长。 建议用拇指抓住镊子的中间部分，一侧用拇指，另一侧用食指和中部。 用于连接组织的器械由带有针头、订书钉、订书机等的持针器代表。外科手术器械有多种形状、尺寸和截面。 它们用于连接或缝合组织和器官。 现代手术针配备的不是普通的眼睛，而是有弹性的燕尾开口，几乎可以自动插入缝线。 最常用的用于缝合大部分粗糙织物的切割针由三部分组成：与针座的二面体着陆点的眼部相邻的眼部和以点结束的工作三面体切割部。 为了在缝纫过程中固定针，使用了牢固固定针的特殊工具 - 持针器。 这样就可以在伤口或腔的深处进行缝合，而无需用手接触组织。 缝合心脏、血管和肠道时，经常使用无创针。 这些针的一端被磨尖，另一端有一个间隙，线牢固地卷入其中。 最常见的持针器是 Hegar 持针器（带环形手柄）和 Mathieu（带弧形手柄）。 通常，将针握在靠近眼睛的位置，以便至少有 2/3 的针长度（从尖端数起）是自由的。 9. 暂时和最终止血方法 随着大动脉出血的发展，最好的方法是完全止血，但如果无法做到这一点，则使用暂时止血的方法，无需特殊工具，快速且易于使用。 暂时止血的一种方法是用手指将动脉压到受伤部位上方的骨头上。 用手指将动脉按压到骨头上来止血的能力取决于： 动脉的浅表位置； 靠近动脉的骨头的位置，就在它的正下方。 手指可能压迫动脉的部位：在颈部，颈总动脉可压在VI颈椎横突上的颈动脉结节上。 在锁骨上窝，锁骨下动脉可压在第一肋前斜角肌的结节上。 在腋窝内，腋动脉可以压在肱骨头上。 股动脉在腹股沟韧带下被压至耻骨前支。 要正确地对动脉进行数字压力，您需要了解相关区域的地形解剖：动脉的位置、受压骨头的区域以及动脉的特征。肌肉、筋膜、神经血管束等的关系。这不仅决定了位于动脉投影线与下面骨骼相交处的动脉压力点，而且还决定了手指压力的矢量，它可以让你可靠止血，避免并发症。 通过手指按压动脉来止血的缺点是该方法仅适用于很短的时间。 因此，指压只能作为应急措施，第一阶段，之后需要到最后止血或使用其他方法，例如，可以使用止血带。 现代标准止血带是一种弹性橡胶条，带有用于以按钮形式收紧和固定的装置。 在没有标准止血带的情况下，可以使用临时腰带、围巾、毛巾等。止血带贴在伤口上方（近端），尽可能靠近伤口，因为通过循环压缩组织止血带几乎完全消除了其应用部位以下血液循环的可能性。 但是，在选择止血带的应用位置时，有必要考虑一些地形和解剖特征。 它被认为是对只有一根骨头（肩膀，大腿）的肢体部位最合理的施加。 在有两块骨头（前臂、小腿）的肢体部位使用止血带效果较差。 使用止血带的优点包括速度和易用性。 一个显着的缺点是止血带可以使用有限的时间（不超过 2 小时）而没有并发症的风险。 暂时止血的方法还可以包括使用单独的敷料袋将紧绷的纱布绷带施加到伤口上。 10.最后止血的方法。 结扎伤口中的血管 大多数情况下，为了最终止血，使用在血管末端结扎，伤口中的血管结扎。 在大多数情况下，一根结扎线系在血管末端。 当停止大动脉出血时，可以使用两条结扎线。 血管结扎手术始于对伤口的广泛解剖，这必须沿着神经血管束的过程进行。 只有在用止血带或手指按压暂时止血后才能进行组织解剖。 在找到受损动脉的末端后，将夹子夹在上面。 在这种情况下，夹子是重叠的，因此它的末端是容器轴线的延续。 用镊子将止血钳夹在动脉末端后，需要从周围的脂肪和结缔组织中仔细挑选1-2厘米长的区域，如果动脉分离得当，它的管壁就会变得暗淡无光。 通过正确使用结扎线，可以检测到动脉末端的脉动以及施加在其上的结扎线。 通过在伤口中结扎动脉来可靠地止血的条件是在动脉的中央和外周端都必须进行结扎。 即使动脉末梢不出血，在手术过程中仍需要找到并包扎。 整个动脉结扎不仅可以用作止血受损血管的方法，还可以用作在执行一些复杂手术之前预防出血的方法。 为了在整个结扎的目的下正确暴露动脉，有必要进行手术进入，这需要了解动脉的投影线。 需要特别强调的是，在绘制动脉投影线时，最好以最容易界定且不可移位的骨突为导向。 为了暴露动脉，严格沿投影线切开，分层解剖组织。 这种访问称为直接访问。 它的使用可以让您以最短的方式接近动脉，减少手术创伤和手术时间。 但是，在某些情况下，使用直接访问可能会导致并发症。 为避免并发症，在距离投影线稍远的地方做一个切口以暴露动脉。 这种通道称为回旋处。 使用迂回方法使操作复杂化，但同时避免了可能的复杂化。 通过结扎动脉来止血的手术方法不包括从神经血管束的鞘中分离动脉及其结扎。 为了避免损伤神经血管束的元素，首先将新卡因引入其阴道以进行“液压准备”，并使用带凹槽的探针打开阴道。 在结扎之前，将动脉与周围的结缔组织仔细隔离。 11. 抵押品流通 术语侧支循环被理解为在主（主）干的管腔关闭后，血液沿着侧支及其吻合口流入肢体的外围部分。 在结扎或阻塞后立即接管关闭动脉功能的最大侧支被称为所谓的解剖侧支或预先存在的侧支。 根据血管间吻合的定位，预先存在的侧枝可分为几组：连接大动脉盆地血管的侧枝称为系统内侧枝，或迂回血液循环的短路径。 将不同船只的池相互连接起来的抵押品被称为系统间或长弯路。 器官内连接是指器官内血管之间的连接。 器官外（在肝门内自身肝动脉的分支之间，包括与胃的动脉之间）。 主要动脉干结扎（或被血栓阻塞）后的解剖学上已存在的侧支具有将血液引导至肢体（区域、器官）的外周部分的功能。 侧支循环的强度取决于许多因素：预先存在的侧支的解剖特征、动脉分支的直径、它们离开主干的角度、侧支的数量和分支的类型。分支，以及血管的功能状态（壁的色调）。 对于容积血流而言，侧支是处于痉挛状态还是相反地处于松弛状态非常重要。 侧支循环的功能通常决定了局部血流动力学，特别是局部外周阻力的大小。 为了评估侧支循环的充分性，有必要牢记肢体代谢过程的强度。 考虑到这些因素并在手术、药物和物理方法的帮助下影响它们，可以在现有侧支功能不足的情况下维持肢体或任何器官的活力，并促进新形成的血流通路的发展. 这可以通过激活侧支循环或减少组织对血源性营养物质和氧气的吸收来实现。 首先，在选择结扎部位时，必须考虑现有侧枝的解剖特征。 有必要尽可能多地保留现有的大侧枝，并尽可能在它们离开主干的水平以下应用结扎线。 对于侧支血流具有一定重要性的是侧支从主干的离开角度。 血液流动的最佳条件是用侧支的锐角起点创建的，而侧支血管的钝角起点由于血流动力学阻力的增加而使血流动力学复杂化。 12.临时假肢的方法。 机械血管缝合原理 为了在相对较短的时间内恢复血流，使用临时假肢的方法。 它用于股骨、腘窝或其他大动脉（至少 6 毫米）的伤口。 使用塑料管（聚氯乙烯、硅胶、聚乙烯等）或特殊的 T 形套管进行临时修复。 将用肝素溶液清洗过的塑料管插入受损动脉的远端和近端，用止血带固定。 如果使用标准 T 管，则肝素溶液和抗血小板药物通过其支刺注入动脉。 可以将带有临时假肢的受害者（通常在 72 小时内）运送到医疗机构接受专门的医疗护理。 从生理学的角度来看，恢复血管完整性并因此恢复肢体正常血液循环和营养的血管缝合线是理想的。 使用血管缝合线的适应症是：大动脉（颈动脉、股动脉、腘动脉、锁骨下动脉、腋窝）的损伤； 肢体撕脱具有再植的可能性。 在血管损伤中施加血管缝合的禁忌症是伤口化脓，受损动脉的广泛缺损。 此外，考虑到侧枝相对充足，对四肢的一对动脉（前臂、小腿的动脉）的损伤不认为是进行血管缝合的指征。 考虑到缝合动脉边缘有明显张力，会发生缝线喷发，动脉分叉端之间的距离不超过3-4cm.cm； 通过在最近的关节处弯曲肢体并将其固定在给定位置。 围绕圆周的血管缝合线，在其长度的三分之二以上完全破裂或违反圆周的情况下应用，称为圆形缝合线。 应用于不超过圆周三分之一的血管伤口边缘的血管缝合线称为横向缝合线。 目前，已知有超过 90 种不同的应用血管缝合线的方法。 应用血管缝合线的所有方法分为两组：手动缝合血管和机械缝合血管。 机械缝的原理是容器的末端穿过特殊的衬套，其内径对应于容器的外径。 然后在这些衬套上将容器的末端从里向外翻（喇叭形）。 容器的末端连接在一起，通过按压设备的杠杆，容器的喇叭形部分用金属夹缝合，类似于学校笔记本的纸张连接方式。 之后，只需将容器从夹子和衬套中释放出来。 机械血管缝合的主要优点是：确保内膜与内膜的良好贴合并密封缝合线； 血管缝合的速度。 13. 进行血管缝合的规则 为了血管缝合的成功实施，必须遵守一定的规则和条件：广泛进入受损血管的部位； 保存缝合血管末端的血液供应和神经支配，仔细选择其末端。 如果在结扎时，血管末端与结缔组织分离，直到外膜被去除，则在应用血管缝合线之前，应保留血管末端周围的结缔组织，以免干扰其血液供应和神经支配。 小心保存从受伤部位附近血管延伸的侧枝； 小心、轻柔地处理血管壁。 为了暂时止血和固定血管，只能在其末端使用由弹性金属制成的特殊软夹具，或在分支之间具有可调节间隙的夹具。 下一条规则是对受损血管末端进行经济切除（“更新”）。 血管的压碎末端、受损的内膜以及多余的外膜都应该切除，因为这些组织含有大量的凝血酶，这有助于缝合后血管腔内形成血栓. 血管伤口边缘的切除应使用锋利的手术刀或剃刀进行。 不可能让伤口和血管壁变干，因为这会增加创伤。 应用血管缝合线时，要防止出现有利于血液涡流运动，减慢缝合部位血流速度的情况，从而导致血栓形成。 接缝线必须完全密封。 如果可能，缝合材料不应伸入血管腔并延迟血流。 对于接缝，使用不会导致均匀元素下沉和血液凝固的缝合材料（supramid、聚酰胺、sutralen 等）。 在收紧缝线之前，小心地从血管连接端的管腔中取出血块，用肝素溶液清洗它们； 不应允许缝合部位的血管腔变窄，因为这会形成促进血栓形成的顶叶涡流。 为防止血管变窄，应使用缝合线，从其边缘向后退不超过 1 毫米。 有必要沿着血管壁边缘之间的接触线和缝合材料通过的地方小心地恢复密封性。 大多数现代手动血管缝合方法都是基于 A. 卡雷尔。 在将小夹子夹在容器上并刷新其末端后，它们的圆周被分成三个相等的部分。 沿着第三个边缘，使用无创伤针缝合支架，其张力将圆圈变成等边三角形。 在连接相应的支架并准确匹配容器端部后缝合三个直线段，并没有很大的技术难度。 通常，使用连续缝合线，确保在收紧时，血管末端的内膜很好地贴合。 14. 神经损伤的类型 神经损伤分为闭合性和开放性。 对于闭合性损伤，神经外鞘的完整性得以保留。 根据损伤水平（在闭合性损伤中）神经形态变化的性质，脑震荡是有区别的，它是由于受伤的弹丸穿过远离损伤的组织时的侧面冲击力而发生的。神经；无法检测到神经干的形态变化，但观察到短期传导障碍。 神经挫伤发生在更严重的伤害弹丸或钝器创伤的影响下，并在躯干内部形成形态变化。 在这种情况下，神经保持解剖连续性。 神经压迫是由异物、骨头碎片、神经旁血肿、止血带过度和长时间压迫肢体引起的。 如果在损伤后不久消除导致压迫的因素，传导障碍很容易恢复。 在神经受压的情况下，其中发生缺血，发生轴突萎缩，然后形成致密的结缔组织瘢痕，导致持续的传导障碍。 神经受压可能会在受伤后相当长的一段时间内发生，因为它涉及相邻的疤痕或老茧。 同时，传导障碍不会在受伤后立即出现，而是在一定时间后出现，并随着时间的推移而增加。 神经脱位是由于将其固定在骨槽上的筋膜桥受损所致。 由于反复脱位，外伤性神经炎随着结缔组织的生长和瘢痕形成而导致神经局部增厚。 神经扭伤通常是由于骨骼的脱位和骨折，伴随着肢体和神经干的剧烈拉伸而超出其弹性和可伸展性。 神经干的开放性损伤（伤口）伴随着外鞘和轴突的破坏。 神经损伤分为刺伤和枪伤。 神经的破裂或解剖中断可以是完全或部分的：在大多数情况下，部分神经中断发生在切向伤口，较少发生在“穿孔”伤口时，当一个小的伤害弹丸穿过神经干的厚度时. 完全断裂时，神经末端会发散并经常偏离其通常的位置，这种损伤会导致神经功能完全丧失。 当神经受损时，会出现运动、感觉、血管舒缩、分泌和营养障碍。 运动障碍表现为肌肉麻痹或麻痹、肌肉萎缩、张力降低以及肌腱和骨膜反射受损。 在偏远时期，相应关节的运动限制发展是可能的。 敏感性障碍表现为脱垂（感觉迟钝、麻醉）和刺激（感觉迟钝、疼痛）。 根据违规的严重程度，区分自治区和混合区。 营养失调是最严重的。 15. 神经修复手术。 缝合 受伤后，伴随着神经纤维完整性的破坏，神经立即发生退化和再生过程。 这些现象是紧密联系和同步的。 众所周知，神经干排列越简单，其内的连接和结缔组织越少，再生越完全，神经干损伤越低，再生越快，越完全，因此，与对神经远端（下）部分的损伤（埃克佐德定律）相比，神经近端（高）部分的预后更差。 根据恢复的完整性，所有神经可分为三组： 1）再生能力最好的神经：桡神经和肌皮神经； 2）再生能力最差的神经：尺神经、坐骨神经和腓总神经； 3）具有中等再生能力的神经：腋窝、正中和胫骨。 缝合。 受伤神经再生的主要条件之一是其末端之间没有分离，这需要在缝合线的帮助下进行比较。 根据手术时间的不同，主要干预措施有所不同，其中神经缝合与伤口的主要手术治疗同时进行； 延迟（早期）手术，其中神经在受伤后的最初几周内缝合，如果神经在受伤后 3 个月后缝合，则延迟手术。 延迟缝合的优点是术后感染并发症的风险较小； 确定必要的神经切除的边界更容易，因为此时已经在躯干内损伤区域检测到疤痕。 神经修复手术通常在局部浸润麻醉下进行。 这种麻醉方法可以让您清楚地识别最小的血管和神经分支，从而保护它们免受意外伤害； 在手术台上进行电诊断时与患者接触。 对于神经的主要缝合线，通常使用在伤口的主要手术治疗期间进行的通路。 对于延迟操作，必须在考虑受伤后发生的变化的情况下进行访问。 访问要求如下。 它们应该足够长以暴露健康组织内损伤部位上方和下方的神经，这使外科医生能够了解所有地形和解剖关系并评估损伤的性质和可能的结果。 优先考虑迂回或超投影方法，其中皮肤和筋膜的切口线与神经的投影不重合。 这可以避免在神经鞘和皮肤之间形成共同的疤痕。 16.周围神经手术类型：神经松解术和神经缝合术 神经松解术的目的是使神经免受瘢痕粘连的压迫，并与之紧密融合。 手术以“急性方式”进行。 在进行手术并暴露健康组织内的神经后，将神经逐渐从疤痕中分离出来，同时使用眼镊和手术刀切除改变的周围组织。 然后以薄而致密的形式去除直接围绕神经的疤痕组织的残余物，避免损伤下面的神经束。 释放的神经干必须放置在肌肉之间特制的床上。 神经松解术可以在大约 50% 的病例中获得阳性结果（恢复神经传导）。 神经干重建手术的主要手术技术是神经缝合。 手术接收包括以下几点：分离神经，动员神经以消除其张力，切除受损区域，应用神经外缝线。 在使用理想的锋利器械（手术刀、安全剃须刀片）沿严格的横向方向在神经外膜下引入 2 ml 1% 的 novocaine 溶液后进行切除。 正确切除（切除充分）的一个指标是神经外膜和神经束膜血管的良好出血（用温盐水球止血）。 施加神经外缝合线的方式应确保神经不会扭曲，也不会围绕纵轴发生躯干内结构的移位。 另外，要保证收紧接缝时，束不被挤压、不弯曲、不弯曲。 沿着神经的外边缘和内边缘在严格对称的点处将第一根缝合线放置在神经外膜上。 针头的注射和穿刺沿神经进行，从边缘向后退2-3毫米（横向的缝合线更强，但它们可以压缩束）。 两端之间可能会留有小间隙，但不应超过 1 毫米。 神经末端之间的自由间隙将充满血肿，随后会形成结缔组织层，通过血肿和结缔组织，施瓦苏维氏细胞和新形成的轴突会生长。 近年来，已经使用了将钽钉应用于神经束膜的机械缝合线。 神经修复手术通过缝合伤口完成。 在缝合伤口前，需要从周围组织形成神经床，以防止神经干特别是缝合区出现粗大的瘢痕粘连、受压和畸形。 为此，将缝合的神经置于肌肉鞘内的伤口中，使其被肌肉覆盖，不会直接接触腱膜、筋膜和皮肤。 手术后，需要将肢体固定2-3周，用石膏夹板或夹板将上下关节固定在神经干受力最小的位置。 17.肌腱损伤手术 肌腱损伤分为以下几类：闭合性损伤（皮下破裂）、开放性损伤、切伤、撕裂伤、枪伤。 当被切割物体（刀、玻璃）伤害时，肌腱会被切开或完全交叉。 当被钝物击伤时，会部分或全部撕裂（机器损坏、运输伤害）。 大多数情况下，手的肌腱受损。 由于其结构的解剖特征，手指屈肌腱和伸肌腱的手术治疗存在显着差异。 由于解剖结构的复杂性，在屈肌腱受损的情况下，尤其是在滑膜-肌腱隧道内，要确保手指功能的恢复要困难得多。 肌腱修复过程在手术后立即开始并持续数周。 第1周，在末端的连接处形成不稳定的纤维母细胞粘连，即使是最轻微的拉力也无法承受。 在第 2 周，结缔组织迅速增殖和血管化。 到第 9 天，肌腱的末端通过仍然脆弱的胶原纤维连接起来，随着肌肉收缩的增加，这些纤维可能会断裂。 在同一时期，肌腱与周围组织之间出现瘢痕粘连。 第 3 周，肌腱末端之间的间隙被新形成的组织完全填满，结缔组织纤维变得类似于肌腱纤维。 在此期间，为主动运动的开始创造了条件。 与周围组织的粘连仍然很脆弱，当肌腱移动时很容易被破坏。 到第 4-6 周结束时，再生结束，连接强度达到标准。 新形成的肌腱组织最终形成的期限为2-4个月。 Yu. Yu. Dzhanelidze (1936) 制定了肌腱缝合的要求，至今没有改变：缝合必须简单易行； 缝合线不应破坏肌腱的血液供应，为此有必要以结和环的形式捕获最少数量的肌腱束； 接缝应提供平滑的肌腱滑动表面，其表面应保留最少数量的螺纹； 缝合线应牢固地固定末端而不会使肌腱收缩；应在肌腱上恢复筋膜或滑膜鞘。 肌腱用直径0,1毫米的丝、尼龙、尼龙和钽丝缝合。 通过伤口进入开放性损伤中的受损肌腱。 当伤口尺寸不足时，考虑到该区域的地形和解剖特征，通过额外的切口将其扩大。 对于闭合性损伤和延迟手术，切口应远离肌腱，并且为了避免滑膜-腱膜装置的广泛暴露，切口与肌腱的路线成一定角度。 18. 截肢 截肢是一项困难而复杂的手术，包括沿骨骼分离（去除）周边部分。 在关节间隙水平去除具有软组织交叉点的肢体称为脱臼。 进行截肢手术的适应症分为两组： 1) 绝对（或主要）适应症，当肢体的外围部分不可行，但其中发生的过程不会威胁到受害者的生命时； 2）相对（或次要）适应症，当肢体的外围部分是可行的，但其中发生的过程威胁到受害者的生命。 绝对（主要）适应症：远端肢体坏死，供应血管阻塞引起的坏疽； 当无法再植时，将远端肢体分离。 但是，对于完全脱离后的肢体再植来说，条件是必要的，包括保持组织特别是主要血管的活力，外科医生的高素质，随访的可能性等。 肢体组织的综合损伤包括在同一水平上观察到以下情况的损伤：骨头或骨头的碎片； 所有神经血管束完全断裂； 破坏超过2/3的肌肉体积。 相对（次要）适应症通常是由于在以下病理条件下发生的中毒：厌氧菌感染（气性坏疽）； 急性化脓性炎症（例如，驱动器）具有发展为败血症的威胁； 慢性非特异性（例如慢性骨髓炎），特异性（骨骼和关节结核）炎症过程，长期无法治愈并威胁内脏器官（肝脏，肾脏）的淀粉样变性; 四肢组织的恶性肿瘤； 四肢畸形（手的第六根手指），无法矫正的后天畸形。 手术前的重要一点是截肢水平的选择。 截肢水平是截断骨头的地方，它决定了残端的长度及其功能。 在不同外科学校的代表中，截肢的水平是不一样的。 鉴于所有的多样性，区分了两个主要方向：将截肢水平尽可能远离损伤部位或病理病灶。 通常，此类截肢是在战时进行的，是初步的（类似于伤口的初级手术治疗类型），并且在没有盲缝或残肢延迟缝合的情况下进行，因为将来许多受害者会被显示重新截肢或重建手术。 经过一系列的康复手术后，残肢就适合做假肢了；可以为它制作一个单独的假肢。 在和平时期，可以将这种方法用于截肢，并在残端组织上进行一次缝合。 19. 圆形截肢 圆形截肢是指肢体的所有软组织在一次圆周运动中被解剖到骨头上。 如果在同一水平上锯断骨头，那么这种截肢称为断头台。 皮肤、皮下组织、自身筋膜、浅层和深层肌肉的收缩性在截肢的层面上是不一样的。 从表层到深层组织的弹性持续下降导致这样一个事实，即在它们的圆形相交后，形成一个锥体，其顶点面向外围（远端）。 此外，它的顶部通常由突出的骨头锯末形成。 这导致随后形成一个尖锐的圆锥形残端，不适合假肢，这是一次截肢的主要缺点，但它用于军事领域，在大规模失败期间，在自然灾害和灾难期间。 单阶段截肢的优点包括：简单和执行速度。 单次截肢后形成的恶性残肢使得以后有必要在重新截肢的帮助下对其进行纠正。 两阶段圆形截肢。 两阶段截肢技术的一个特点是分两步圆形解剖软组织，这可以让您创建一定的组织“储备”来关闭残端并避免形成恶性残端。 第一点是在截肢刀的圆周运动中切割皮肤、皮下组织、浅层和自身筋膜。 在这种情况下，向近端方向收缩和移位的皮肤边缘用作下一阶段的指导。 第二点是沿着缩小的皮肤边缘，所有肌肉到骨骼都以圆周运动的方式进行解剖。 通过形成所谓的“袖带”也可以防止在两阶段截肢过程中形成尖锐的锥形残端。 为此，在第一时间之后，皮肤、皮下组织和自身的筋膜与肌肉分离成一个块，并以“袖带”的形式卷起。 第二个力矩包括肌肉的交叉，这是在“袖带”底部的水平上进行的。 将“袖带”向下拉直后，肌肉的横切面和骨骼的锯末可以通过皮下组织的皮肤和软组织的浅筋膜在没有张力的情况下闭合。 三阶段圆形截肢。 俄罗斯杰出外科医生 N.I. Pirogov 提出了三阶段圆锥圆形截肢术。 其目的是创建一系列足以为树桩提供可靠庇护的软组织。 截肢的第一时刻包括皮肤、皮下组织和自身筋膜的圆形切口。 由于弹性而减少的皮肤边缘是后续行动的指南。 二阶矩是沿所有肌肉收缩的皮肤边缘到骨骼的圆形相交，然后进行皮肤和浅表肌肉在近端方向的最大位移。 第三个时刻是沿着近端移位的皮肤边缘重复将肌肉圆形解剖到骨骼。 这种截肢的优点是可以用软组织闭合骨头的锯末，形成适合假肢的残端，而且这种截肢也比较简单。 20.拼凑截肢技术 从组织中切出舌瓣，随后闭合肢体残端的伤口表面。 皮瓣截肢分为单瓣和双瓣。 对于所有类型的皮瓣截肢，皮瓣的长度应足以覆盖截肢水平的肢体横截面。 为了计算皮瓣的长度，使用周长公式，通过在截肢水平测量周长，根据皮瓣的数量及其比例，确定每个皮瓣的初始长度。 单皮瓣截肢的皮瓣长度应等于周长的三分之一，双皮瓣截肢的皮瓣长度应等于周长的六分之一。 当用不同长度的皮瓣进行双皮瓣截肢时，它们的比例可能不同，但它们的总长度应与截肢水平的横截面直径相对应。 在将皮瓣切割成原始（计算的）长度之前，由于其弹性，有必要对皮肤的收缩性进行校正；有专门的表格可以反映身体各个部位的皮肤收缩性。 根据皮瓣组成中包含的组织，截肢分为几组。 1. 筋膜塑料截肢。 在这种情况下，皮瓣的组成包括皮肤、皮下组织及其自身的筋膜。 它的优点是：可以对树桩的形状进行精确建模； 获得可移动的术后疤痕； 实施相对容易。 2. 肌萎缩性截肢，其中皮瓣的组成与皮肤、皮下组织、自身筋膜一起包括肌肉。 肌萎缩性截肢，由于血液和淋巴的良好微循环，伤口愈合更快，残端形成。 3. 骨膜切除术。 该方法在于骨膜也包括在皮瓣的组成中。 这种截肢术用于胫骨，特别是在儿童和青少年中，因为骨膜作为皮瓣的一部分确保末端融合，小腿骨骼成一个块，防止它们移位和不均匀生长。 在老年人中，骨膜包含在皮瓣的组成中增加了残端的支撑。 4. 骨性截肢。 皮瓣由覆盖有骨膜的骨碎片组成。 它们用于下肢，旨在制造一个可以承受整个身体重量的树桩，让患者更自由地使用假肢。 任何截肢后，残端长期无支撑，伴有残端末端因水肿、浸润、初期瘢痕形成等现象而引起交叉神经导体及其末端的刺激； 以及失去对骨锯末的支撑。 没有骨膜覆盖会导致违反本体感觉敏感性。 “树桩厕所”包括止血和治疗神经干。 血管在树桩末端结扎； 截断神经以防止“幻痛”。 21. 厕所残端 血管结扎包括两个部分：大口径和中口径血管的结扎。 在截肢前不取下止血带（弹性绷带）的情况下，在肢体的横切面上发现主要的动脉和静脉。 建议对大血管（股动脉、腋动脉）进行两次结扎以提高可靠性。 在较小的动脉上，一根就足够了。 血管，即使是大血管，都用肠线（即可吸收的缝合材料）绑起来。 丝绸用于运送受害者的情况，排除持续医疗监督的可能性。 第二点是小口径血管的结扎。 为此，请减弱止血带的压力，这会导致出现轻微出血和血管“标记”。 在这些情况下，应通过切片来应用连字。 良好的残端止血是预防血肿，可引起化脓、局灶性坏死、粗糙的结缔组织瘢痕。 处理神经的方法。 治疗神经的方法有很多，其主要目标是防止神经末端形成神经瘤。 神经瘤是再生生长的一种表现，属于“生理保护措施”的范畴。 影响被切断神经的方法有机械的、化学的、热的方法：克鲁格法，用夹子压碎神经，绷带远离压碎部位； 利文法——用碳酸冷冻神经残端； Ferster 的方法 - 将 5% 福尔马林溶液引入神经束膜； Guedry 的方法，其中神经末端用热电灼等烧灼。 以下方法旨在减缓神经瘤的形成，直到截肢残端完全形成，以防止周围组织粘连和压迫神经瘤： Veer 方法，其中神经残端用神经外膜瓣闭合; Ritger 法——楔形切除神经末端，然后缝合边缘； Chapple 的方法 - 用神经外膜袖带闭合神经残端； Moshkovich 方法 - 将交叉的神经缝合到肌肉上； Bardengeyer 的方法 - 从神经的末端部分形成一个环。 所提出的方法都不能防止神经末端形成神经瘤。 为防止神经瘤“生长”成术后疤痕，在进行残端如厕时，将每根神经截断至截肢水平以上2-3cm，以使截断神经时的损伤最小化，因此，结缔组织的生长不会导致大神经瘤的形成，通过安全剃须刀刀片的一次运动来截断神经。 在穿过神经之前，必须在神经外膜下注入 1% 的 novocaine 溶液。 在此操作之前，神经周围的组织被小心地分开到预期交叉点的水平。 为了防止残端的幻痛，所有神经都以所述方式缩短，包括皮肤神经。 截肢以缝合手术伤口结束，只有在怀疑气性坏疽的情况下，才不缝合残端。 22.颅顶的地形和解剖特征以及一些手术技术 额-顶-枕区皮肤的特点是相当厚且活动度低。 由于将皮肤连接到腱头盔的结缔组织隔膜，皮下脂肪组织是细胞的。 额顶枕部血管止血的方法是用手指将软组织压在颅顶骨上，然后依次缝合伤口周围的软组织和皮下组织中通过的血管。 ，应用止血钳，然后对血管进行合金化。 位于皮下组织下的腱膜头盔是额肌和枕肌的肌腱伸展，它通过结缔组织桥牢固地连接到皮肤。 疏松组织位于腱膜下方。 额-顶-枕区的下一个特征是三层纤维：皮下、帽状腱膜下； 骨膜下。 颅顶的骨骼在额-顶-枕和颞区具有不同的结构。 最薄的是颞骨的鳞片，里面几乎没有海绵状物质。 这块骨头非常脆弱，这预先决定了它在受伤时出现裂缝和骨折的最大概率。 颅顶骨的特征包括： 1）“拱形”结构，使颅骨拱顶具有特殊的机械应力抵抗力； 2）“三层”骨头，由外板（厚达1毫米）和内板（约0,5毫米厚）组成，中间有海绵状物质。 在对颅骨及其内容物进行手术时，需要打开颅骨，这称为开颅手术。 有切除和整骨方法。 使用环钻的切除方法，使用特殊刀具应用一个或多个环钻孔，然后“咬出”或锯出颅内（脑内）病灶上方所需大小的骨碎片。 手术完成后，在骨缺损处缝合软组织。 通过临时切除骨头进行成骨钻孔。 它是通过在包括骨膜的腿上形成骨瓣而产生的。 这允许在将骨瓣放置到位后在手术结束时闭合缺损。 在对颅骨进行的外科手术中，特别有必要突出伤口的初级手术治疗。 该手术属于紧急手术，其技术与其他地区不同。 颅骨伤口有两种类型：穿透性和非穿透性。 穿透性伤口是指对硬脑膜有损伤的伤口，不伴有破坏硬脑膜完整性的伤口属于非穿透性伤口。 硬脑膜将大脑的“内部环境”（含酒精的通道和空间、大脑自身的血管、蛛网膜和脉络膜）与外部隔开。 因此，颅骨穿透伤的预后总是非常严重，在这种损伤期间经常观察到严重的并发症。 23. 面部的地形和解剖特征 面部区域由执行手术时必需的许多解剖学和生理学特征来区分。 这些包括符合美容要求，大量和大血管和神经的浅表位置，面部骨骼骨骼的复杂缓解，细胞空间的存在以及鼻旁窦感染的口腔和鼻腔。 选择面部切口方向特别重要的是面部神经分支的位置，它提供面部肌肉的神经支配。 面神经或其大分支的损伤导致相应的肌肉群麻痹、面部毁容、严重的功能障碍（眼球突出、流涎、发音障碍）。 面部茎乳孔的面神经出口点突出于耳垂底部，外耳道下方1,5-2厘米处。 进入腮腺唾液腺的厚度后，神经分成分支，在腺体囊中形成腮腺丛。 面神经的五组分支从后者（大鱼尾纹）出发，从耳屏呈放射状延伸至面部肌肉： 第 1 组 - 2-4 个颞支：向上并向前至眼眶上缘； 第2组——3-4个颧支：斜穿过颧骨中部至眼眶外缘； 第 3 组 - 3-5 颊支：横跨脸颊和颧骨下方至鼻翼和上唇； 第四组——下颌边缘支； 第五组——颈支：在下颌角后面向下至颈部。 面神经的分支穿过相应区域的皮下组织深层，因此，在解剖皮肤和皮下组织的浅层时，可以避免它们的损伤。 深切口，特别是在面部的外侧部分，从耳屏径向定向。 三叉神经分支通过其进入面部的开口投影在沿着轨道上边缘的内侧和中间三分之一的边界绘制的垂直线上。 对于眶上支 - 在轨道的上边缘； 对于眶下分支 - 轨道下边缘下方 0,5-1 厘米； 为颏支——在下颌下缘和牙槽缘之间距离的中间。 面部软组织伤口的初步手术治疗同时并尽早进行。 当舌头受伤时，仅沿纵向缝合舌头的伤口起着重要作用，因为这是保留其功能的唯一方法。 许多静脉和静脉丛在感染和面部化脓病灶的传播中起重要作用。 随着这些静脉的血栓性静脉炎，感染可以沿着它们的吻合口扩散到颅内窦系统。 静脉血栓形成中血流方向的改变促进了这一点。 面部的骨架代表了它的基础，即“轴承”结构。 颅骨面部骨骼的损伤是导致严重畸形的严重损伤。 骨碎片的固定是在骨的手术治疗完成之后，但在缝合软组织之前进行的。 24. 颈部三角肌和筋膜 通过在舌骨体水平绘制的水平平面，前颈分为舌骨上区和舌骨下区。 位于舌骨上区域的肌肉形成口腔底部，在该区域区分三个三角形：不成对的颏下三角、成对的左右下颌下三角。 舌下区域被中线分为左右两侧。 在每一边，两个大三角形和一个矩形被区分。 内侧三角由正中线、二腹肌后腹、胸锁乳突肌前缘组成； 外三角——胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘和斜方肌外侧缘。 在内侧三角形中，形成了两个三角形 - 肩胛骨气管和肩胛舌骨（睡眠三角形） 颈部筋膜。 颈部有5条筋膜。 颈部的第一筋膜 - 浅筋膜起源于肌肉，存在于颈部的所有部位。 在颈部的前表面，这个筋膜可以通过脂肪组织堆积成几个板来分层。 颈部的第二筋膜 - 其自身筋膜的表层 - 以致密片的形式围绕整个颈部，包括其前部和后部。 在下颌下腺、胸锁乳突肌和斜方肌周围，该筋膜分裂并形成一个鞘。 第三筋膜（颈部自身筋膜的深层）起源于肌肉。 它是一个薄而致密的结缔组织板，伸展在舌骨和锁骨之间。 在边缘，该筋膜受肩胛骨-锁骨下肌的限制，而靠近中线的则为所谓的“颈部长肌”，呈梯形。 第四筋膜（宫颈内）是形成主要腔内衬的组织的衍生物。 该筋膜有两层：顶叶和内脏。 内脏层覆盖颈部器官：气管、食道、甲状腺，为它们形成筋膜囊。 壁层围绕颈部器官和神经血管束的整个复合体，包括颈总动脉、颈内静脉和迷走神经。 在第 4 筋膜的顶板和内脏板之间，在器官前面，形成了一个狭缝状的细胞空间——内脏前（spatium previsce-rale，spatium pretracheale）。 在颈部第 4 筋膜后面，在它和第 XNUMX 筋膜之间，还有一层纤维——内脏后（spatium retro-viscerale）空间。 第五筋膜（椎前）覆盖毫米。 长颈椎位于颈椎前表面。 该筋膜起源于结缔组织。 继续横向，它与锁骨下动脉和静脉形成臂丛神经的外壳（筋膜鞘），并到达斜方肌的边缘。 在第 5 筋膜与脊柱前表面之间形成骨纤维鞘，主要填充颈部的长肌肉，周围有松散的纤维。 25. 胸淋巴管颈部和颈动脉的地形图 颈总动脉是位于颈部的主要动脉。 她与颈部下半部分的迷走神经和颈内静脉一起被投射到胸锁乳突肌区域。 略低于甲状软骨上缘水平的动脉从肌肉前缘下方伸出，分为颈内动脉和颈外动脉。 动脉的分叉位于甲状软骨切迹的水平，并投射在颈部的颈动脉三角中。 在这个三角形内，颈总动脉及其两个分支都最容易暴露。 经典的颈总动脉投影线是通过点画出的，上点位于下颌角与乳突顶点之间，下点对应于左侧胸锁关节，为位于右侧胸锁关节外0,5厘米处。 为了验证（识别）颈外动脉和颈内动脉，使用了以下特征：颈内动脉不仅位于后部，而且通常位于颈外动脉的外侧（向外）； 分支离开颈外动脉，而颈内动脉在颈部没有分支； 暂时夹住分叉上方的颈外动脉导致搏动消失 a. 颞浅肌和a. 面部，很容易通过触诊确定。 应该记住，在受伤的情况下，30% 的病例强行结扎颈总动脉或颈内动脉会因严重的脑循环障碍而导致死亡。 同样不利的是分叉血栓发展的预后，有时会因选择不正确的颈外动脉结扎水平而发展。 为了避免这种并发症，颈外动脉上的结扎必须在其第一分支的起点上方 - a。 上级甲状腺。 胸淋巴管颈部的地形图 在交感神经切除术、胸间质切除术、锁骨上淋巴结切除术、颈总动脉内膜切除术中观察到胸导管颈部的损伤。 侵犯胸导管完整性的主要临床表现是乳糜泻 - 淋巴液流出。 消除乳糜泻的措施是填塞伤口或结扎受损导管的末端。 近年来，已使用在受损胸导管末端与颈内静脉或椎静脉之间进行淋巴静脉吻合的手术。 通常沿着胸锁乳突肌的内侧边界进入和隔离胸导管以修复损伤或进行导管插入和引流。 应该强调的是，胸导管的颈部很难进入直接检查。 26. 气管切开术 气管切开术是打开气管并随后将插管引入其管腔的操作，以便在呼吸道的覆盖部分阻塞的情况下提供立即进入肺部的空气。 气管切开术的经典适应症：呼吸道异物； 喉部和气管的伤口和闭合性损伤的气道通畅性受损； 感染性疾病中的喉部急性狭窄； 喉部狭窄伴特异性感染性肉芽肿； 非特异性炎症性疾病（脓肿性喉炎，喉扁桃体炎，假性哮吼）中的喉部急性狭窄; 由恶性和良性肿瘤引起的喉部狭窄（很少）； 气管环从外部受压，动脉瘤，颈部炎症浸润; 气管黏膜化学烧伤后的狭窄。 气管切开术需要普通手术器械和一套特殊器械。 后者的套件通常包括：气管切开插管（Luer 或 Koenig）、Shes-signac 的锋利单齿气管切开钩、用于推回甲状腺峡部的钝钩； 气管扩张器，用于在将套管（Trousseau 或 Wulfson）插入其管腔之前推动气管切口的边缘。 根据气管开口的位置以及与甲状腺峡部的关系，气管切开术分为三种类型：上、中和下。 在上气管切开术中，第二和第三气管环在甲状腺峡部上方被切开。 通过中间气管切开术，解剖甲状腺峡部并打开第三和第四气管环。 在较低的气管切开术中，第四和第五气管环在甲状腺峡部下方打开。 在上气管切开术中，切口从甲状软骨中部水平向下5-6厘米。 颈部的“白线”沿探头解剖，位于气管前方的长肌肉向两侧生长。 在甲状腺软骨正下方，横向解剖第 4 筋膜的内脏层，将甲状腺峡部固定在气管上。 对于下部气管切开术，皮肤和皮下组织的切口从胸骨颈静脉切迹的上边缘开始，向上进行 5-6 厘米。 解剖颈部第2筋膜，将胸骨上腱膜间隙组织平复，必要时包扎，交叉位于此处的颈静脉弓。 沿探头切开第 3 筋膜，将胸骨舌骨肌和胸骨甲状腺肌分开。 峡部下方切开第四筋膜，峡部向上移位，露出第四至第五气管环。 在打开气管抑制咳嗽反射之前，建议用注射器将 1-1,5 ml 2% 的地卡因溶液注入其管腔。 可以通过纵向切口或横向切口来打开气管。 在气管的纵向解剖过程中，手术刀与气管表面呈锐角（不是垂直），腹部朝上，气管穿刺后从甲状腺峡部和从甲状腺峡部穿过 2 个环。由内向外，仿佛“撕开”墙壁。 27. 甲状腺的地形解剖和外科手术 甲状腺由两个侧叶和一个峡部组成。 外侧叶与甲状腺、环状软骨和气管的侧面相邻，达5-6个气管环的下极，不达胸骨上缘2-3厘米。 峡部位于气管前面，在其第四环的水平。 甲状腺外叶的后内侧与食管-气管沟相邻，返神经位于其中。 在这个区域，甲状腺肿瘤的剥离需要特别小心，因为如果复发神经受损，可能会出现失音。 颈部的神经血管束与腺体侧叶的外部相邻。 腺体的血液供应由颈外动脉和锁骨下动脉的分支进行。 成对的甲状腺上动脉，起自颈外动脉，从后表面到达外侧叶的上极，主要在腺体的前部分支。 来自锁骨下动脉（truncus thyreocervicalis）的成对的甲状腺下动脉接近侧叶的下极，主要向腺体后部供应分支。 最常见的甲状腺手术之一是甲状腺切除术。 它被称为甲状腺次全包膜下切除术。 通过一个水平弓形切口在胸骨颈静脉切迹上方 1-2 厘米处沿横向皮肤皱襞之一进行手术进入，长 8-1 厘米（“衣领”切口）。 解剖软组织时，对血管进行彻底结扎。 由此产生的皮瓣，包括皮肤、皮下组织和浅筋膜，以钝的方式剥离并上下繁殖。 胸骨舌骨肌横向交叉。 将肌肉从中线移开，解剖颈部第 2 筋膜的顶板。 以钝性方式移动解剖筋膜的边缘，它们提供了通往甲状腺的方法并开始执行手术技术。 右叶释放后，甲状腺峡部沿探针（或在手指的控制下）穿过。 随着峡部的解剖，止血钳被依次应用。 较少情况下，峡部在夹子之间穿过，然后缝合其组织并收紧结扎线。 随后是在手指的控制下对腺体右叶组织进行“舟状”切除。 通过用手指在腺体下方控制手术刀的移动，在被认为是“危险”区域的区域中留下一个狭窄的腺体组织板，因为它后面有神经和甲状旁腺。 腺体的其余部分应足以防止甲状腺功能减退。 左腺实质的内侧和外侧边缘以两个皮瓣的形式缝合在一起。 被切除的腺体床和剩余的残端被胸骨甲状腺肌覆盖。 28.颈部伤口初次手术治疗的特点 颈部 - 上边界沿下颌下缘、乳突顶部和上项线延伸的区域。 下缘对应于胸骨颈静脉切迹、锁骨上缘以及连接肩胛骨肩峰突与第七颈椎棘突的连线。 在颈部的前部，与后额平面分开，有器官 - 气管，食道，甲状腺，神经血管束，胸导管位于颈椎中，穿过横突。 在颈后部，只有肌肉包围在密集的筋膜中并与颈椎相邻。 颈部创面有以下特点：创面通道因组织位移大，曲折，创面内容物流出困难； 经常观察颈部大血管和器官同时受损； 喉、气管和食道的伤口不仅从外部感染，而且由于内容物而受到感染； 可能将血液吸入呼吸道，窒息。 伤口通道大开，切口方向根据伤口部位选择。 在颈部的中间部分，横向切口是优选的，在胸锁乳突肌区域 - 对应于其纤维方向的纵向切口。 在颈部的外侧部分，进行横向或斜向横向切口（沿着锁骨或锁骨下血管和臂丛神经）。 软组织被谨慎切除，因为疤痕可能会形成挛缩。 考虑到大血管和神经受损的危险，非常小心地切除了伤口深处的组织。 如果需要穿过静脉，则将其初步包扎以防止空气栓塞。 在颈部外三角进行操作时，应记住成人胸膜圆顶突出锁骨上方 3 厘米。 所有打开的蜂窝空间都被仔细排干。 喉部和气管伤口的手术治疗包括经济地切除受损组织和强制实施气管切开术。 用合成线用双排缝合线缝合受损的咽和食道，然后不仅引流食管旁和咽周围组织，还引流后纵隔。 29. 胸部手术和地形解剖 胸区上缘沿胸骨柄上缘、锁骨、肩胛骨肩峰，再至第七颈椎棘突； 下缘下是指从胸骨剑突沿肋弓边缘，然后沿第十二肋下缘到第十二胸椎棘突的连线。 胸腔内有三个浆液囊：两个胸膜和一个心包。 纵隔位于胸腔内的胸膜囊之间，其中放置了一个复杂的器官，包括心脏和心包、气管的胸段、主支气管、食道、血管和神经，周围环绕着大量的纤维。 带有圆顶的隔膜高高地伸入胸部，因此胸部的下缘明显低于胸腔的下缘。 胸部的前表面和后表面沿腋中线有条件地分开。 在他们每个人有条件地分配 5 个解剖区域。 在前表面 - 前中线（由胸骨旁线限制在两侧）和成对的（左右）前上和前下（它们之间的边界沿着胸大肌的下边缘延伸）。 在后表面，有：后正中（由椎旁线横向限制），以及成对的后上和后下区域（后者之间的边界在肩胛骨角的水平上延伸）。 胸壁分为这些区域是由于骨基和软组织层结构的差异。 前上外侧区域包括发达的胸大肌和小肌，肌间纤维丰富，乳腺位于表层。 在锁骨和胸小肌上缘之间，在胸大肌下方，分离出锁骨三角。 在这个三角形中，筋膜板（锁骨筋膜）下方是锁骨下动脉、静脉和臂丛神经。 当锁骨的碎片移位时，神经血管束与锁骨的紧密接近会导致动脉和静脉损伤。 在胸壁的下部，腹壁的肌肉（m.rectus，m.obliquus abdominis externus）附着在前面； 在肌肉的浅层后面是由背阔肌形成的，在其下方是前锯肌和后锯肌。 胸壁的深层肌肉主要以肋间外肌和内肋间肌为代表，它们充满肋间隙。 在这种情况下，沿着从肋骨结节（靠近椎骨横突）到肋骨到软骨的过渡线的长度观察到肋间外肌。 在整个肋骨的软骨部分，它们被致密的纤维韧带（lig. Intercostale externum）所取代。 肋间内肌占据从胸骨边缘到肋角的肋间空间。 对于其余的长度（从肋角到脊柱），肋间内肌被肋间内韧带（lig. intercostal internum）取代。 30. 乳房的地形解剖和手术 乳腺位于女性的胸骨旁线和腋前线之间的 III-VI 肋骨水平。 胸部浅筋膜在第三肋间隙水平分为两片，形成乳腺的包膜，与锁骨融合并形成韧带。 乳悬杆菌。 囊发出刺突，刺突从乳头沿径向进入腺体小叶之间的深度。 通常有15到20个丁香。 与结缔组织隔膜平行，它们的乳腺排泄管也有方向。 腺体的结缔组织基质与覆盖乳腺的浅筋膜和皮肤有关。 乳腺癌是最常见的恶性生长部位之一。 乳腺恶性肿瘤的生长伴随着邻近组织（皮肤，自身筋膜，肌肉，肋骨）的萌发，渗透到淋巴通道和淋巴结，首先在区域，然后在远处（肿瘤细胞转移），因此了解淋巴引流的方式很重要。 淋巴引流和肿瘤细胞扩散的最重要途径是腋窝途径。 在乳腺癌中，主要使用几种类型的手术干预：根治性乳房切除术； 扩大根治性乳房切除术； 保留胸大肌的乳房切除术； 乳腺切除术（扩大的扇形切除术，象限切除术）。 根治性乳房切除术包括四个阶段：进入； 切除健康组织内的乳腺肿瘤； 切除区域淋巴结； 缝合伤口。 皮肤切口应在距可触及肿瘤边缘至少 5-6 cm 处进行。 切开皮肤后，切口的边缘准备在内侧到胸骨中部，在外侧 - 到背阔肌的边缘，向上 - 到锁骨，向下 - 到上腹部区域。 准备好的皮肤上的纤维厚度不应超过 5-7 毫米。 第二阶段基于 ablasty 的主要方法学原则之一 - “外科手术的解剖套管”。 遵循这一原则，有必要在限制肿瘤扩散的适当筋膜鞘内进行手术。 第二阶段通过单块去除整个分离药物完成，或者不去除带有胸肌的乳腺块，就好像“悬挂”在继续进入腋窝的筋膜脂肪蒂上一样，继续进行切除所有区域（腋窝）淋巴结。 考虑到抗爆药的原理，在乳腺癌中经常使用电外科手术方法。 第四阶段的操作。 它包括闭合手术伤口。 如果可能的话，把伤口的边缘放在一起并缝合。 在伤口边缘沿其周边轻微拉紧的情况下，在皮肤上以棋盘格图案制作泻药切口。 31. 胸腔器官的手术通路 在线访问的要求是干预对象的解剖可访问性和操作所有阶段的技术可行性。 所有进入胸腔器官的方法都分为两组：胸膜外和经胸膜。 当进行胸膜外通路时，纵隔解剖结构的暴露发生而无需胸膜腔减压。 进行这些通路的可能性取决于胸膜前缘和后缘的位置和比例。 对于经胸膜通路，打开一个或两个（使用所谓的经双胸膜通路）胸膜腔。 经胸膜通路可用于纵隔器官和肺部的手术。 为了进行纵向胸骨切开术，沿胸骨上方的中线切开皮肤，从胸骨手柄上方 2-3 厘米开始，在剑突下方 3-4 厘米处结束。 然后用锉刀解剖胸骨骨膜并将其移至切口线两侧 2-3 毫米。 在伤口的下部，将腹部的白线解剖几厘米，在胸骨后表面和膈肌的胸骨部分之间形成一个隧道（用手指，拭子） . 用 Buyalsky 的肩胛骨（或以其他方式）保护下层组织，进行纵向胸骨切开术。 边缘通过螺钉牵开器向两侧广泛繁殖，同时尽量不损坏纵隔胸膜。 手术结束后，对胸骨边缘进行比较，并用特殊支架或强力缝合线固定。 在第五或第四肋间水平的前外侧切口。 这是最常用的“标准”访问之一。 切口从胸骨旁线开始，沿着肋间继续，到达腋后线。 剥离胸壁浅层后，用钩子将伤口边缘移开，露出肋间肌和相应的肋骨，然后解剖肋间肌和胸膜。 通过侧向通路，胸腔沿 V-VI 肋骨从椎旁至锁骨中线打开。 执行后外侧方法。 软组织切口从 III-V 胸椎棘突水平开始，沿着椎旁线一直延伸到肩胛骨角水平（VII-VIII 肋骨）。 从下方使肩胛骨的角度变圆后，沿 VI 肋切开至腋前线。 依次将所有组织解剖到肋骨。 胸膜腔沿肋间或通过切除的肋骨床打开。 为了扩大手术通路，通常采用切除两个相邻肋骨的颈部。 横向胸骨切开术用于不仅需要暴露器官，还需要暴露纵隔和附近区域的血管的情况。 切口沿第四肋间从一侧的腋中线穿过胸骨到达对侧的腋中线。 32. 胸部器官伤口：休克、血胸 乳房手术最常见的原因之一是受伤。 它们不仅发生在枪支或锋利武器的直接撞击中：器官经常被胸部骨骼（肋骨、胸骨）的碎片损坏，这成为额外的损伤来源。 所有胸部损伤分为两组： 1）非穿透性——对胸内筋膜无损伤； 2) 穿透性 - 在与该筋膜相邻的地方对胸内筋膜和壁层胸膜造成损伤。 用于穿透伤口的伤口通道的方向可以不同。 最危险的是中线附近的矢状面损伤，因为在这些情况下，心脏和大血管（主动脉、腔静脉、肺动脉）经常受损。 治疗胸部穿透性伤口（包括外科手术）的方法旨在预防并发症（创伤性休克、出血、感染）和纠正发展中的功能障碍。 震惊。 由胸部穿透性伤口引起的休克病程以心肺疾病综合征的表现为特征。 休克的发展现象在血胸和气胸伤员中最为严重。 在这些情况下，会出现严重的呼吸障碍，从而导致气体交换的严重障碍。 抗休克措施旨在对抗呼吸系统疾病，消除疼痛因素，补偿失血，纠正新陈代谢；根据 Vishnevsky 的迷走交感神经阻滞被用作抗休克措施之一。 血胸。 胸膜腔内积血是心脏、肺血管、纵隔主要血管损伤内出血以及胸壁血管损伤的结果。 通常血胸与空气进入胸膜腔相结合。 这种情况称为血气胸。 血胸可以是游离的或（在存在粘连的情况下）有囊肿的。 分配小 - 肋膈窦内; 中间 - 到前面的 IV 肋骨的水平; 总 - 从隔膜到胸膜圆顶。 为了确定出血是停止还是继续，使用了 Ruvelua-Gregouar 测试：用穿刺针从胸膜腔吸出的几毫升血液倒入试管中。 快速凝血表示持续出血，不凝血表示其停止。 随着出血停止，指示通过胸膜穿刺去除胸膜腔内的血液并引入抗生素。 由于肋间动脉和内乳动脉受损导致持续出血，需要紧急开胸手术。 实施后，继续修复胸膜腔，找到受损血管并对其进行结扎。 33. 气胸 这是胸膜腔内的空气积聚。 对于伤口性气胸，空气可以通过两种方式进入胸膜腔：通过胸壁上的一个洞，有穿透性伤口，伴有壁层胸膜损伤（外部气胸）； 通过受损的支气管（内部气胸）。 习惯上将气胸分为三种类型：闭合性、开放性、瓣膜性。 对于闭合性气胸，空气在受伤时进入胸膜腔。 这会导致患侧肺不张。 由于伤口通道的壁塌陷，其尺寸较小，壁层胸膜的开口被关闭，这导致胸膜腔与大气分离。 开放性气胸更常发生在胸壁裂开的伤口上。 这在胸膜腔和大气之间形成了自由连通。 开放性气胸会导致非常严重的情况，通常以受害者的死亡告终。 开放性气胸的急救方法是在伤口上涂抹无菌封闭敷料。 开放性气胸的手术治疗包括紧急手术闭合胸壁伤口和胸膜腔引流，目的是使肺完全扩张。 手术从胸壁伤口的初步手术治疗开始，手术很少进行，只切除明显不能存活的组织。 在没有持续内出血迹象的情况下，不进行开胸手术并开始手术闭合胸壁缺损。 开放性气胸缝合胸壁创面的技术。 通过应用两排缝合线实现胸膜腔的密封。 第一行是处女膜肌肉缝合线，采用肠线缝合。 为了获得更大的力量，缝线中必须包括壁层胸膜、胸内筋膜和肋间肌。 当收紧缝线时，他们试图实现覆盖伤口边缘的壁层胸膜片彼此粘附。 第二排缝合线放置在胸壁的浅表肌肉上。 在这种情况下，希望第二排的接缝突出到第一排的接缝之间的间隙上，以实现更好的密封性。 三排针可以缝好几层肌肉。 缝合浅表肌肉时，必须将您自己的筋膜包括在缝合线中，通常使用合成线。 由于伤口边缘的肋间肌“不足”或无法将它们拉到一起并造成大面积损伤，通过用粗肠线缝合捕获相邻肋骨，使相邻的肋骨更靠近软组织的残余物。 下一步是动员胸壁。 胸壁缺损比较大，可以通过切除位于伤口上方和下方的一根或两根肋骨来活动伤口边缘。 在这种动员之后，通常可以将软组织聚集在一起，并用两排缝合线缝合开放性气胸。 34. 闭合开放性气胸缺损的方法。 气肿。 缝合肺部伤口 闭合开放性气胸胸壁缺损的整形方法。 腿部肌肉瓣的整形手术，从伤口附近的肌肉中切除。 对于位于胸部下部的伤口，浅表肌肉很少，可以使用膈肌固定术 - 将膈肌拉起并缝合到整个周边的胸膜腔伤口边缘。 Pneumopexy - 拉起肺部并将其缝合到伤口边缘。 瓣膜性气胸发生在瓣膜由伤口周围的组织形成时，吸气时空气通过该瓣膜进入胸膜腔，呼气时，瓣膜关闭并且不会从胸膜腔释放空气。 瓣膜性气胸是胸膜腔减压和纵隔急剧移位的消除。 最简单的方法是用一根粗针沿锁骨中线在第二肋间穿刺胸膜腔。 当胸壁受损时发生瓣膜性气胸的手术治疗包括在初次手术治疗期间从软组织中切除瓣膜并缝合伤口。 对于伴有支气管损伤的内部瓣膜性气胸，可以通过沿腋中线或后腋线插入第七至第八肋间的引流管主动抽吸胸腔积液。 气肿。 这是空气进入纤维，有两种类型：皮下和纵隔。 皮下气肿是由外部瓣膜性气胸形成的。 它不会造成危险，并在消除进气源后溶解。 当空气通过纵隔胸膜缺损从胸膜腔进入纵隔组织时，就会发生纵隔肺气肿。 积聚在纵隔纤维中的空气会导致心脏和大血管（主要是静脉）受压，呼吸困难。 治疗包括紧急引流前纵隔。 为此，在胸骨上窝做一个纵向或横向切口，外科医生从该处以钝的方式穿透前纵隔组织并引入引流。 缝合肺部伤口。 肺表面有浅伤口，为了止血，用带有合成线或丝线的细圆针进行几次间断缝合就足够了。 为了防止缝合线喷发，使用了 Tigel-Melnikov 技术，其特点是通过肺实质厚度沿伤口边缘初步保持“支撑”线，然后应用间断的缝合线。在它们外面缝合，穿过伤口底部。 随着肺组织的边缘损伤并伴有出血，进行楔形切除术。 为此，将两个止血钳夹在伤口两侧的肺组织上。 沿着夹子的边缘向内，肺部的受影响区域以楔形的形式切除。 之后，通过夹子施加扭转接缝，随着它们逐渐收紧，它们被小心地从接缝环下方移除并移除。 35. 胸部穿透伤对心包和心脏的损害。 乳糜胸。 胸膜脓胸 心脏损伤分为两组：非穿透性 - 对心内膜没有损伤； 穿透 - 损害心外膜。 心脏损伤引起的出血通常是胸腔内出血。 随着心肌腔内出血，可能会出现心脏压塞。 对威胁性填塞的紧急帮助是心包穿刺。 用粗针进行穿刺。 使用马凡方法，在剑突下严格沿中线进行穿刺，将针从下到上移动到 4 厘米的深度，然后将其末端向后偏转。 根据 Pirogov-Delorme 方法，在胸骨左缘第 1,5-2 肋间，向内侧，胸骨后面，穿刺深度 XNUMX-XNUMX cm。 据 Larrey 介绍，针头被注射到左第七肋软骨附着点和剑突基部之间的角度，深度为 1,5-2 厘米，然后平行于胸壁向上偏转。 根据 Kurshman 方法，在第五肋间进行穿刺，从胸骨边缘后退 4-6 厘米。 针沿内侧方向（朝向心尖）穿过。 修正心脏时，有必要检查其后表面和前表面。 检查时应将左手手掌放在心脏顶部下方，并将其稍微“脱臼”到伤口中。 为了缝合心脏的伤口，使用圆形（最好是无创伤的）针。 合成线用作缝合材料。 心室壁的缝合线应覆盖心肌的整个厚度，但线不应穿透心腔，以免形成血栓。 对于心脏的小伤口，使用间断缝合线，对于较大尺寸的伤口，使用褥式缝合线。 乳糜胸是胸导管或其支流受损时胸膜腔内的淋巴液积聚。 保守的方法包括反复穿刺胸膜腔并去除淋巴液。 淋巴漏和乳糜胸的手术治疗是通过经胸膜（通常是右侧）开胸，用细丝结扎胸导管的末端来进行。 进入纵隔组织和食道内容物的胸膜腔导致化脓性纵隔炎和胸膜炎的发展。 在胸腔翻修过程中发现的食道穿透性伤口需要缝合。 食道的伤口横向缝合以避免其管腔变窄。 手术以胸膜腔或纵隔引流结束。 胸膜脓胸是胸膜腔内的脓液集合。 急性脓胸的手术治疗包括引流胸膜腔以去除脓性内容物并确保肺扩张。 游离脓胸时，脓液在肋膈窦内积聚。 在这种情况下，穿刺在沿着肩胛骨或腋后线的第八肋间进行。 对于小的囊状脓胸，脓肿的定位是通过敲击和放射照相确定的。 穿刺部位选择在脓腔下缘附近。 36. 疝气及其发生部位 腹前外侧壁疝是一种常见病（男性高达 7%，女性高达 2,5%）。 通常存在疝内容物的侵犯，这需要紧急手术治疗并且与计划手术相比伴随着更高的死亡率。 腹前外侧壁的界线为：肋弓上端及胸骨剑突处； 在腹股沟皱襞、耻骨结节和耻骨联合上缘下方； 在右侧和左侧，边界是连接 XI 肋骨末端和髂嵴的垂直线（Lesgaft 线）。 腹前外侧壁的基础是4对肌肉：左右，外斜肌、内斜肌和横肌； 在腹直肌前面，有纵向纤维。 后面是拉直脊柱的肌肉。 所有这些肌肉形成一个环，腹部器官被包围在其中。 肌肉始终处于一定的音调中，在站立位置时更明显，在身体的水平位置时不太明显。 大多数腹部肌肉在收缩过程中会减少腹腔的体积，但支撑脊柱的肌肉除外。 肌肉中的肌腱桥，结合肌肉纤维力的应用点，确定应力矢量。 腹壁的肌肉张力与充满血液的实质器官和蠕动的空腹器官的弹性相结合，决定了腹内压的发生。 腹内压的值范围为15～150毫米水柱，取决于腹肌的张力和腹部器官的状况。 腹内压有助于维持腹部器官的正常功能，激活腹腔中的血液和淋巴循环并执行许多其他功能。 如果腹内压值长期升高，与腹壁的机械强度不对应，内脏可能会被“推出”腹腔外。 类似的现象可能发生在一次过度的体力劳动中，即腹部按压的“过度劳累”。 被壁层腹膜覆盖的内脏出口通过腹壁、盆底和膈肌的肌腱膜层的薄弱点发生。 重要的是要强调，对于疝气，超出腹壁的内脏必然被腹膜覆盖。 脏器通过壁层腹膜破裂离开腹腔的现象称为腹腔积液。 导致疝发生的因素非常多样，可以是普遍的（先天性腹壁肌肉无力、突然消瘦等），也可以是局部的（先天性或后天性腹壁“弱点”） . 在疝气形成的所有因素和原因中，应强调两个：“诱发因素”（腹壁肌肉腱膜层存在“薄弱点”）和“产生因素”（腹壁肌肉腱膜层的“薄弱点”）腹内压）。 37.疝突出的要素 疝突出的以下元素是有区别的。 1. 疝孔 - 腹壁层的缺陷，腹部器官通过它排出。 疝门可以有不同的结构，分为两组：简单和复杂。 简单的疝门看起来像一个环。 复杂的以腱膜间或肌间裂隙和通道为代表。 2. 疝囊 - 腹膜的壁层，从腹腔排出的内脏中推出。 在疝囊中，区分颈部、身体和底部。 颈部称为腹膜区域，位于门的水平，是腹膜腔与疝囊腔之间的解剖分界线。 疝囊扩大的部分称为体，其最后部分形成底部。 3.疝囊内容物。 它几乎可以是腹腔的任何器官，除了胰头。 大多数情况下，疝囊的内容物是小肠的大网膜和环，它们是活动性最强的器官。 腹部前外侧壁薄弱部位位于筋膜和腱膜有孔洞、结缔组织纤维之间或肌肉边缘之间的缝隙处，以及肌肉腱膜“不完整组”的位置。构成腹壁的层。 在肌腱膜层少或薄弱区一层一层的区域，形成简单的疝门（脐疝）。 当外环和内环相对位移时，在腹壁形成通道，形成复杂的疝门（腹股沟疝）。 腹部的白线根据最宽部分的严重程度和位置水平而具有不同的形状。 白线有四种变化形式： 在肚脐水平延伸； 在肚脐上方有一个延伸； 在肚脐下方有一个延伸； 各级宽度均匀的白线。 在前腹壁长期张力的影响下，形成白线的肌腱纤维可以伸展和分开。 结果，白线的缺口扩大，出现了新的缺口。 通常，这些间隙对应于通过血管和神经白线的位置。 随着裂缝大小的显着增加，腹膜前组织可以通过它们突出，然后与壁层腹膜一起形成疝气。 白线疝更常位于肚脐上方，其宽度较大，肌腱纤维较不密集。 容易形成脐疝的解剖特征是： 脐筋膜（腹内筋膜的一部分）发育不良； 增加环的直径； 脐环区域存在腹膜憩室。 38.疝气最典型的部位 腹部外斜肌的腱膜呈网状结构，由强大的纵向（延续肌肉的方向）和较细的横向纤维组成。 纵纤维束之间形成间隙，在不同人身上表现不均。 腱膜结构的个体差异是形成疝的易感因素，并迫使在疝手术干预期间使用加强腱膜的方法。 沿着横肌纤维向肌腱伸展的过渡线，也位于前腹壁相对薄弱的部分。 这条线呈新月形，被称为月球线（或 Spigelian）。 Spigelian 线可能是一个薄弱点，尤其是在腹壁相对较弱的下部。 Spigelian 线疝形成的诱发因素是沿血管和神经的间隙。 疝气形成最常见的部位是腹股沟管。 在腹股沟管中，区分表层和内环以及腹股沟间隙，即腹壁中的实际管。 腹股沟管的外开口由腹外斜肌腱膜纤维形成，接近耻骨联合，分为两条腿。 其中一个（内侧）连接到耻骨联合的上边缘，另一个（外侧）连接到耻骨结节。 在腹股沟疝的发病机制中非常重要的是内斜肌下边缘相对于腹股沟深环的位置差异。 在 15-17% 的情况下，观察到内斜肌边缘的高度位置。 在这种情况下，肌肉的边缘没有到达腹股沟环的上边缘。 同时，深腹股沟环没有被肌肉覆盖，这为疝气的形成创造了解剖学先决条件。 作为抵抗疝形成的解剖结构非常重要的是腹内筋膜。 腹内筋膜的一个实际显着形成（压实）是所谓的髂耻束或汤姆森韧带。 髂耻束是位于腹股沟韧带后方、平行且略低于腹股沟韧带的致密索。 紧邻腹股沟管的是股骨管的内部开口。 它是有限的：前面是腹股沟韧带，后面是耻骨，外侧是筋膜纤维纤维，连接腹股沟韧带的内侧端和耻骨结节附近的耻骨骨膜。 决定股疝形成可能性的“弱点”是管内开口，位于前腹壁与盆腔交界处蛹韧带下方。 松散活动的腹膜前组织有时会渗入腹前壁的筋膜裂隙和开口处，形成腹膜前温（脂肪瘤），使开口逐渐扩大，成为疝气发展的诱发因素。 在壁层腹膜上的各个凹陷处和凹坑处也观察到容易形成疝气。 39. 疝气手术 腹疝的手术应尽可能简单，创伤最小，但要确保根治性治疗。 前腹壁疝的手术有条件地分为三个阶段：进入疝口和疝囊； 处理和切除疝囊； 消除腹壁缺损（疝环闭合）。 对疝根治手术的通路有以下要求：简单、安全； 疝管或疝开口的广阔视野的可能性。 除了直接进入，其中组织在疝孔区域直接分层切割外，环形交叉路口也用于手术实践。 疝囊的治疗和切除构成手术的第二阶段。 这个阶段包括几个连续的步骤。 首先，构成疝囊的壁层腹膜与周围组织仔细隔离。 这是使用所谓的“液压制备”方法实现的，即在疝囊壁周围引入 0,25% 的 novocaine 溶液，以促进壁层腹膜与相邻组织的分离。 由于疝囊颈部切除不完全，壁层腹膜的口袋仍然存在，这导致疝气的复发。 为了防止这种情况，疝囊的颈部与疝孔隔离。 接下来，对疝囊内容物进行审核，以确定疝内容物的病理变化，剥离粘连（切除具有绞窄性疝的器官坏死部分等）。 翻修后，缝合疝囊颈部并包扎以密封腹腔，然后将结扎处的囊切除。 切除疝囊后，从疝孔取出腹膜前组织。 然后进行手术的最后阶段 - 疝环的闭合（整形）。 有数百种方法可以关闭或加强疝气孔。 将它们分为三组是合理的： 1）简单； 2) 重建； 3）塑料。 加强疝孔的简单方法包括使用缝合线缝合现有腹壁缺损的手术技术。 它们只能用于相对较小的疝，它们的位置浅，疝环结构简单，组织弹性好。 一个例子是用于脐疝的 Lexer 方法，它包括在扩张的脐环周围施加荷包缝合线。 对于儿童的小腹股沟疝，使用简单的 Roux 方法，包括在外斜肌的腱膜处应用几条间断（或 U 形）缝合线，使扩张的腹股沟外环变窄。 腹股沟管未打开。 均指收疝口的张力法，不彻底，应用范围有限。 40. 重建实用的疝口闭合方法 重建方法旨在改变疝孔的设计以加强它们。 重建可以在筋膜和腱膜的帮助下进行，或者同时使用肌肉和腱膜（肌肉-腱膜方法）。 根据Martynov的说法，腹外斜肌腱膜的复制用于加强腹股沟管的前壁。 根据这种技术，通过将沿腹股沟管解剖的腹部外斜肌的腱膜上缘缝合到腹股沟韧带上，然后将同一肌肉的腱膜下缘缝合到腹股沟韧带上，从而产生重复。 另一种重建方法是用肌肉腱膜组织加强疝环。 在这种情况下，腹股沟管的前壁或后壁都会得到加强。 加强腹股沟管后壁的方法包括 Bassini 方法，其中打开腹股沟管并切除精索后面的疝囊后，在腹直肌及其鞘的边缘和骨膜之间放置缝合线耻骨结节，然后腹内筋膜与腹股沟韧带缝合腹内斜肌和横肌。 此外，加强腹股沟管后壁的方法包括 Kukudzhanov 方法，在此期间深腹股沟环变窄。 加强腹股沟管后壁的另一种方法是 McVay 方法。 进行时，将腹内筋膜与内斜肌和横肌的联合肌腱一起缝合到库珀（耻骨）韧带上。 根据 Bobrov 的方法，将内斜肌和横肌的自由边缘缝合到精索或子宫圆韧带前面的腹股沟韧带上。 然后连接在进入期间解剖的外斜肌的腱膜边缘。 根据 Bobrov-Girard 方法，内斜肌和横肌通过精索前的腹股沟管与腹股沟韧带缝合。 在 Bobrov-Girard-Spasokukotsky 方法中，为了加强管的前壁，内斜肌和横肌的边缘与肌肉的腹股沟韧带以及与之相邻的外斜肌的腱膜缝合在一起。 之后，由外斜肌的腱膜形成重复。 多层疝修补术（Sholdis 方法）。 为此，为了加强腹股沟管的后壁，将腹内筋膜的外侧边缘与内侧第一连续缝合线缝合。 用于闭合疝孔的整形方法包括整形方法。 作为塑料材料，使用来自附近区域的椎弓根上的腱膜或肌肉瓣、自体真皮移植物、来自硬脑膜的保存的同种异体移植物和合成材料。 用于关闭疝门的合成材料（lavsan、fluorolone 等）被广泛使用。 合成网片长时间保持强度，很少引起排斥反应，并且在植入过程中与结缔组织一起生长良好。 据信，对于前腹壁的疝，将外植体放在肌肉下方，从后面以补丁的形式缝合到疝孔的形式更为有利。 41. 腹部临床解剖 腹部的边界被认为位于顶部 - 肋弓和剑突，下方 - 腹股沟褶皱、耻骨结节和耻骨联合的上边缘。 腹腔和小骨盆之间的边界是有条件的，并且对应于通过边界线绘制的平面。 由于腹腔和盆腔之间没有解剖屏障，因此腹腔病理过程中形成的液体，以及受损的实质器官和血管的血液，往往会流入小盆腔，导致继发性炎症。腹膜和内衬的器官。 根据舍夫库年科的说法，两种极端的腹部形式以梨形区分，底部有不同的方向：底部向上； 底座朝下。 腹壁是肌肉筋膜层，四面环绕着内部器官。 腹腔是内衬腹内筋膜的空间。 腹腔是一个衬有腹膜壁层的空间，它以袋子的形式包围着位于其中的器官。 腹膜腔是腹膜壁层和脏层之间的狭缝状空间，含有少量浆液。 腹膜前间隙 - 壁层腹膜和腹内筋膜之间的一层脂肪组织，这些筋膜衬在前腹壁上。 腹膜后空间 - 壁层腹膜和腹部后壁的腹内筋膜之间； 它包含器官和大血管。 考虑到腹壁，可以有条件地区分前外侧壁，从上方以肋弓为界，从下方以腹股沟皱襞为界，从两侧以腋中线的延续为界，后外侧壁以肋弓为界。上至十二肋，下至髂嵴，两侧至腋中线的延续。 腹部的后壁主要由位于脊柱的肌肉形成。 从解剖学上讲，它是指腰部区域，通过该区域可以进入腹膜后空间的器官。 为方便起见，在检查患者时，习惯上使用条件线将腹部前外侧壁划分为多个区域。 其中两个是水平进行的 - 通过肋弓的下边缘和髂前上棘。 结果，区分了三个部分 - 上腹，腹腔，下腹。 然后沿着腹直肌的外边缘画垂直线。 因此，每个部门分为三个区域： 1）上腹部 - 在上腹部和胁部区域; 2）子宫 - 在脐部和侧面区域； 3）下腹 - 在耻骨和腹股沟区域。 在腹部前外侧壁的每个选定区域中，投影相应的腹部器官或其部门。 42.进入腹部器官（特殊） 腹部器官手术通路的一般要求。 第一个要求是对作为手术对象的腹部器官的良好视野。 访问的第二个要求是低创伤。 这意味着在进入腹部器官期间对腹壁的肌肉-腱膜层的损伤最小，如果可能的话，保留神经血管束，小心处理组织等。 腹部前外侧壁切口的第三个要求是切口的简单性和速度。 必须解剖的腹壁层数越少，切口就越容易和更快。 第四个要求是在正确方向上延伸切口的可能性（如有必要）（扩大通路）。 这可能是由于器官的非典型位置，在手术过程中检测到肿瘤生长。 进入的第五个要求是手术伤口边缘的可靠闭合和良好愈合的可能性。 1. 通过直肌鞘的纵向切口。 旁正中切口。 这个切口在腹直肌的内侧边缘进行，同时沿同一方向解剖她的阴道前叶。 这种切口的优点是由于腹直肌的“摇杆”位移和阴道前后层切口投影的不匹配，形成了强烈的术后疤痕。 经直肠切口（通过腹直肌厚度进入）。 切口平行于腹直肌外缘。 解剖肌肉阴道前壁，将其边缘向内缩回，然后解剖阴道后壁和壁层腹膜。 切口只能在有限的范围内进行。 2.斜切。 肋下斜切口广泛用于胆道和脾脏的手术。 切口从剑突向下和向外弯曲，平行于肋弓，离开肋弓 2-3 厘米。也可以在腹壁的其他部位进行斜切口，Volkovich-Dyakonov-McBurney 斜切. 如果需要扩大进入，则使用腹壁的角（组合）切口，有时，通过将纵向切口与倾斜切口“组合”，形成巨大的皮瓣，从而可以打开相应区域的广阔视野。 借助内窥镜手术设备进行的微创手术方法广泛用于现代手术。 腹部手术中进行的外科干预，根据执行的紧迫性，可分为紧急和计划。 可以针对疾病、术后并发症或腹部器官创伤进行紧急干预。 43. 腹部器官的一般通路 为了暴露腹部器官，最常使用通过前外侧腹壁的通路。 通过这个区域，您可以以最短的方式接近腹腔的几乎所有器官。 此外，腹部前侧壁的大面积允许广泛的访问并提供沿所需方向延伸切口的可能性。 从侧面进入腹部器官的使用频率较低。 它们是不合适的，因为它们违反了广泛腹部肌肉的完整性。 此外，这些访问允许您仅对相应侧的器官进行操作 - 右侧或左侧。 它们用于对单个器官（脾脏、肝脏、大肠的右侧和左侧）进行手术。 很少，腹部器官从后面暴露 - 通过腰部区域。 这个区域很小，受骨骼形成的限制——髂嵴、十二肋和脊柱，不允许大切口。 通过腰部的通路主要用于胰腺和十二指肠、肾脏的手术。 根据切割方向，通路分为纵向、横向、斜向、角向（组合）四种。 一般纵向通路的典型代表是正中剖腹手术。 根据切口的长度和位置，可以区分以下类型的中位剖腹手术：上中位（肚脐上方）； 较低的中位数（肚脐以下）； 总中位数（从剑突到耻骨联合）。 通过中位全剖腹手术可以对器官进行最完整的概述。 通过上剖腹手术和下剖腹手术，分别为腹腔上层和下层的器官提供了更有限的通路。 正中剖腹手术具有以下优点：可以很好地观察大部分腹部器官； 当解剖组织不损伤肌肉时； 在进行正中剖腹手术时，它可以保持大血管和神经完好无损； 访问在技术上很容易。 必要时可将上正中开腹向下延伸，下正中开腹向上延伸。 全中线剖腹手术可以辅以横向切口或成角度的侧向切口（这种方法称为成角度的方法）。 正中剖腹手术的缺点包括伤口边缘的融合相对较慢，这是由于沿白线的宽腹肌腱膜供血不足。 在术后期间，由于伤口边缘在横向上的牵引，缝合线承受了很大的负荷。 在某些情况下，这可能导致下层疤痕和术后疝的形成。 在进行横向切口时，可以提供对腹腔器官的广泛访问。 在肚脐上方 3-4 厘米处从一条腋中线到另一条的腹壁横切面可以检查大部分腹部器官。 44. 肠切除术 肠切除术可分为几个主要阶段。 首先是要切除的环的动员。 手术的第二阶段是切除受损和活动的肠道部分。 为了进行这个阶段的手术，有必要用特殊的肠道括约肌来界定被切除的肠道部分。 以与肠长轴成 30° 角的方式施用牙髓，使得肠的自由边缘比肠系膜更大程度地被切断。 在括约肌之间进行切除部分肠道的切除，然后开始应用吻合术。 肠间吻合有 3 种类型：端对端、端对端和端对端。 最符合生理条件的是端对端吻合，由于急诊手术简单可靠，侧端吻合更常用。 应用吻合后，无论其类型如何，都需要缝合肠系膜缺损。 肠切除的最后阶段应该以这样的方式进行，即缝线不会压缩穿过肠系膜的血管。 如果肠创面无法缝合，且有切除禁忌症，可采用腹腔内取出受损袢带的方法。 在升结肠受损的情况下，选择的手术是缝合伤口，同时进行盲肠切开术以卸载受损区域。 在横结肠伤口的情况下，用三排缝合线缝合小缺损。 在提到粪瘘（结肠造口术、盲肠造口术、sigmostoma）和非自然肛门（anus praeternaturalis）等术语时，有必要详细说明执行这些手术的技术和它们的适应症的差异。 外科医生形成粪便瘘管以隔离（从腹腔中取出）结肠的受损区域，或“卸载”（去除气体，部分去除肠道内容物）下方区域。 技术实施包括缝合现有伤口周围的大肠浆液覆盖层的腹膜。 P 对于粪瘘，部分肠内容物被释放到外面（通过瘘管），部分通过肠道到达下面的部分（部分卸载）。 施加不自然的肛门时，手术的目标是通过腹壁伤口完全清除肠内容物，将肠的下面部分与肠内容物进入其中隔离。 这可以通过在切除后将肠的内收肌和传出端带到腹壁上来实现，或者通过形成所谓的“骨刺”来实现。 后者是肠壁在其弯曲部位的折叠，由外科医生在特殊缝合线的帮助下形成，这些缝合线应用于在肠系膜两侧相互接触的传入和传出环的壁. 与结肠造口术一样，将形成骨刺的区域周围的肠浆膜缝合到壁层腹膜。 45. 胃切除术。 胃病学 根据要去除的部分的体积，有： 1）全切除术（胃切除术），当整个胃被切除时； 2）切除3/4的胃； 3）切除1/2的胃。 根据执行的方法，他们区分： 1) Billroth-I 切除术； 2) Billroth-II 切除术。 在 Billroth-I 的切除过程中，胃和十二指肠的残端首尾相连。 在 Billroth-II 切除术中，胃的剩余部分与带到它的小肠相连。 第一种手术更具生理性，因为它保留了食物从胃到十二指肠的正常运动。 在 Hofmeister-Finsterer 改良的 Billroth II 切除术中，在通过韧带移动胃并同时结扎血管后，沿切除的右边界切除胃并处理十二指肠残端。 在此之前，空肠的初始环被找到，并通过结肠系膜上的孔，被带到上层，进入网膜囊。 胃残端盖着大纱布餐巾，向左折叠。 继续关闭十二指肠的残端，将其浸入两个袋中并用第二排间断缝合线缝合。 然后进行胃切除和胃肠吻合术的实施。 沿切除的左边界线沿横切胃轴线的方向施加两个Kocher钳，用手术刀沿压碎的牙髓切断切除区域，沿胃残端上部缝合。从小曲率一侧施加的夹具。 将缩回的空肠环缝合到靠近浆膜肌缝线的未耳部，进行吻合并固定，使环的前端向上指向残端的小弯，并且大曲率的前端。 在 Billroth I 手术中，十二指肠按照 Kocher 的方式活动，直到切除的区域被切除，然后在胃和十二指肠之间进行端对端或端对侧吻合。 另一种常见的胃部手术是胃造口术（实施消化道胃瘘）。 它是在无法通过嘴摄取食物时产生的。 V. A. Basov 于 1842 年首次在动物身上演出。 Zedillo (1849) 对人体进行了第一次手术。 根据 Witzel 进行胃造口术时，在左侧进行经直肠切口。 胃的前壁被带入伤口。 在胃体沿其长轴的小弯和大弯之间的距离中部，靠近贲门部分，套上一根直径为0,8厘米的橡胶管，浸入由两折形成的沟中。胃壁用5-7条浆膜肌间断丝线固定，在最后一条缝的左边，另一条以小袋的形式贴上，使其松散。 在其中，解剖胃壁，将橡胶管的末端插入深度为5厘米的孔中，并收紧荷包缝合线。 因此，橡胶管位于通向胃腔的通道中。 46.阑尾切除术 腹部外科最常见的手术是阑尾切除术。 已经提出了许多操作选项。 在我国，最常见的是 Mac Burney-Volkovich 方法。 在髂前上棘与肚脐连线的中、外三分之一的交界处做一个长8-10厘米的切口，垂直于肚脐，上三分之一应在其上方，下三分之二——以下。 解剖外斜肌的皮肤、皮下组织、腱膜。 在腱膜下，腹内斜肌被愚蠢地推开，平行于纤维，更深 - 腹横肌，并用 Farabef 钩拉伸。 解剖腹部横筋膜，用纱布餐巾盖住伤口，切开由两个解剖镊子抬起的腹膜壁皱襞，将其边缘固定在餐巾纸上。 打开腹腔后，用板层钩拉伸伤口，开始寻找阑尾。 盲肠通过其位置、灰色、肌肉带（绦虫）的存在来识别。 阑尾被向上拉，使其整个肠系膜清晰可见。 该过程的肠系膜在顺序应用的夹子之间解剖到其底部。 穿过肠系膜后，占领的区域被捆绑起来。 将丝浆肌肉荷包缝合线应用于距过程底部 1,5 厘米的盲肠壁，使其末端不收紧。 阑尾用夹子在其基部挤压，在挤压处套上结扎线，并切断其末端； 在结扎部位的远端，将夹子应用于该过程。 用解剖镊子夹住该过程的底部，将其在紧接应用夹下方的结扎处切断。 阑尾残端用碘烧灼，用解剖镊子浸入肠腔； 将袋子收紧，取出镊子后，将它们打结。 将拉丁字母 z 形式的浆液肌肉缝合线应用在荷包缝合线上，在切断荷包缝合线的末端后收紧。 盲肠被推入腹腔。 腹腔干燥，必要时引流，伤口分层缝合。 在中空器官受损的情况下，它们的完整性得到恢复，受损区域与腹腔隔离，并在需要时引流。 尽管腹部损伤手术的性质、体积和复杂程度有很大不同，但都需要使用特殊的缝合线来恢复胃肠道的紧密性和完整性。 腹部手术中使用的所有类型的缝合线统称为肠缝合线。 目前，通常接受两排或两层 Albert 缝线，代表两种肠缝线的组合：穿过所有层 - 浆液、肌肉和粘膜 - 果冻缝线和浆液 - 浆液缝线兰伯特的。 47. 地形解剖 在描述性解剖学中，“骨盆”是指它的一部分，称为小骨盆，仅限于髂骨、坐骨、耻骨以及骶骨和尾骨的相应部位。 盆腔分为三个部分或地板：腹膜、腹膜下、皮下。 腹膜区域是腹腔下层的延续，并（有条件地）由穿过骨盆入口的平面划定。 在男性中，位于骨盆的腹膜部分，位于被腹膜覆盖的直肠部分，以及上部、部分后外侧和在小范围内的膀胱前壁。 从前腹壁到膀胱前壁和上壁，腹膜形成横向囊性皱襞。 此外，腹膜覆盖膀胱后壁的一部分，在男性中，腹膜通向直肠，形成直肠膀胱空间或凹口。 在膀胱和直肠之间的空间中，可能有部分小肠袢，有时是乙状结肠，较少见的是横结肠。 在女性中，膀胱和直肠的部分与男性相同，大部分子宫及其附件、子宫宽韧带和阴道上部位于盆腔腹膜底。 当从子宫移动到直肠时，腹膜形成两个褶皱，沿前后方向伸展并到达骶骨。 在直肠子宫空间，可以放置肠袢，在膀胱子宫空间 - 更大的网膜。 直肠子宫隐窝在妇科中被称为道格拉斯囊。 右肠系膜窦由回肠末端部分的肠系膜与盆腔隔开。 第二层（腹膜下）被包围在腹膜和骨盆筋膜之间，它覆盖了骨盆底的肌肉。 在这里，在男性中，有膀胱和直肠的腹膜后（腹膜下）部分、前列腺、带有安瓿的精囊和输尿管的骨盆部分。 女性有与男性相同的输尿管、膀胱和直肠部分，还有子宫颈，即阴道的初始部分。 穿过腹膜下骨盆的髂内动脉和髂外动脉是髂总动脉的分支。 骨盆的第三层被包裹在从上方覆盖骨盆隔膜的骨盆筋膜和皮肤之间。 它包含泌尿生殖系统的部分器官和肠管的最后部分。 在地形上，骨盆的下部对应于会阴区域，其边界是前面的耻骨和坐骨； 从侧面 - 坐骨结节和骶结节韧带; 后面 - 尾骨和骶骨。 连接坐骨结节的线，会阴区分为前段-泌尿生殖三角和后-肛门三角。 在肛门会阴部有一块强大的肌肉可以抬起肛门，还有一个位于肛门外括约肌表面的肌肉。 48. 盆腔器官手术 腹膜盆和位于那里的器官的检查可以通过前腹壁通过下剖腹手术或使用现代内窥镜（腹腔镜）方法进行。 在骨盆腹膜底的紧急手术干预中，异位妊娠并发症的手术是最常见的。 在受干扰的异位妊娠中进入骨盆腹膜底可以是“开放的”（剖腹手术）或“封闭的”（腹腔镜检查）。 各种血管手术方法（假体、分流术、血管内方法等）用于下肢动脉髂动脉或髂股动脉段疾病的手术治疗。 髂内动脉结扎是一项复杂的干预措施，具有一定的风险。 在对髂动脉进行结扎时，以及在对盆腔器官进行手术时，特别是在切除子宫及其附件时，严重的并发症之一是输尿管受损。 输尿管损伤的治疗几乎总是手术。 输尿管的主要缝合线很少使用，仅用于在手术过程中发现的手术损伤。 在初次手术干预中，它们仅限于通过肾盂造口术转移尿液和排尿。 受伤后 3-4 周后，进行重建手术。 由于尿潴留和无法进行导尿（尿道损伤、烧伤、前列腺腺瘤），可以进行膀胱耻骨上穿刺。 对于长期和永久的尿液分流，可以使用胸腔穿刺膀胱。 在胸外膀胱造口术中，在耻骨联合上方 3-4 cm 处穿刺膀胱，膀胱内充满 500 ml 消毒液。 取出管心针后，将 Foley 导管沿套管针套管插入膀胱腔，将套管向上拉至停止位置，并在套管针套管后用丝线结扎紧固定在皮肤上。 在耻骨上膀胱瘘的手术过程中，引流装置安装在膀胱内腔中。 进入膀胱 - 中位、耻骨上、腹膜外。 引流管周围的膀胱切口用双排肠线缝合。 膀胱壁固定在腹壁肌肉上。 然后缝合腹部的白线、皮下组织和皮肤。 引流管用两根丝线缝合到皮肤上。 直肠周围组织（坐骨直肠窝组织的一部分）的炎症称为直肠旁炎。 通过定位，可区分以下类型的直肠旁炎：皮下黏膜下炎、坐骨直肠炎、盆腔直肠炎。 对于直肠旁炎，需要进行手术干预。 根据脓肿的位置进行引流切口。 49. 化脓过程的主要分布方式 主要途径是在不破坏解剖结构和元素的情况下发生分布的途径，因为纤维在自然筋膜间和肌肉间空间中逐渐“融化”。 结缔组织，脂肪组织是脓液扩散的区域。 任何肌肉群在化脓过程发展过程中的临床表现特征均受以下地形和解剖学特征的影响：包括肌肉群在内的整个病例相对较大的内部体积与筋膜和肌肉之间的狭缝状空间容量相对较小。 这预先确定了病例内的脓液量相对较少，以及局部炎症迹象的严重程度较弱，化脓过程的深度定位。 位于筋膜鞘中的肌肉富含血液和淋巴管，具有较大的吸收面，决定了毒素的吸收和一般炎症症状的严重程度。 筋膜壳壁的显着厚度使得化脓过程几乎不可能从一个病例传递到另一个病例。 由于筋膜腔的封闭空间和体积相对较小，脓液的渗出和逐渐积聚导致其内部压力增加，从而导致供应肌肉的血管和神经受压，缺血性疼痛症状迅速增加. 筋膜病例的另一个地形和解剖特征是它们的大长度，这决定了化脓过程扩散的所谓“跳跃”性质。 一些特征性特征在化脓过程传播的主要途径上有所不同，化脓过程由肌腱扭伤（腱膜）和宽筋膜板形成，“替代”减少的肌肉。 最典型和具有实际意义的是手掌和足底腱膜。 对于浅表化脓病灶（皮肤、皮下组织），脓液在腱膜上方皮下组织中的扩散受到结缔组织桥的限制，因此，首先是浆液性渗出液，然后是脓性渗出液，无法穿透皮肤到达在外面，向深处扩展，好像通过连合开口“掉入”。 当化脓过程通过手掌或足底腱膜的细网状结构扩散时，形成的脓肿具有“袖扣”或“沙漏”的形式。 筋膜板没有通孔，因此化脓过程通常不会超出相应的细胞层，并且在减少肌肉部位形成的筋膜在边缘固定在骨突起上，这有助于将脓肿与邻近区域隔开。 50. 原发性体腔筋膜化脓过程分布的地形和解剖特征 原发性体腔起源的筋膜包括衬在体腔内部的筋膜，即“内筋膜”。 由于这些筋膜的遗传特性，与这些筋膜相邻的纤维层也具有相似的特征，这预先确定了化脓过程沿着腔内筋膜片平面广泛扩散（“扩散”）的可能性，并且有时从一个腔到另一个腔的过渡，也有可能不仅从上到下而且从下到上的方向形成脓条，这是由隔膜的呼吸运动的吸力作用促进的. 在次级体腔起源的筋膜下，应该了解胚胎发育过程中内脏器官的胚胎系膜减少和转化而形成的结缔组织板。 炎症过程可位于腹膜后组织的不同层，根据地形，称为肾旁炎、结肠旁炎等。 化脓过程在指定的细胞空间中的扩散具有以下特征： 1）不仅相应器官（脂肪囊）周围的组织被破坏，而且沿着筋膜层的条纹进入另一个器官的旁器官组织的可能性，通常属于相同的解剖系统（例如，肾炎，扩散到输尿管周围和膀胱旁组织； 2）化脓过程很少超出筋膜层限制的层。 随着体腔（胸腔、腹腔、盆腔）中出现化脓性突起，沿筋膜层、神经血管束和体腔筋膜界定的腔外肌肉间隙的邻近区域可能会形成条纹。 这是通过受骨韧带和肌肉元素限制的解剖开口发生的。 化脓性过程在血管旁病例中扩散的特征。 第一定律：所有血管鞘都是由“纤维”（根据 N.I. Pirogov）形成的，即致密的结缔组织，代表肌肉鞘壁（通常是背部）的两倍。 第二定律：在横截面中，结缔组织鞘具有三角形（“棱柱”）形状，这决定了其设计的特殊强度和刚度。 第三定律强调血管鞘与四肢骨骼的固定。 根据 N. I. Pirogov 的描述，阴道的一个侧面通常“与附近的骨头有中等或直接的联系”。 也就是说，它们具有相对较厚且非常坚固的壁，形成神经血管束通过的三面体空间，被松散的纤维包围。 由于刚性固定到下面的骨骼，病例沿肢体轴具有恒定的方向。 51. 传播化脓过程的次要途径 三分之一的患者总手术队伍中观察到化脓性感染性疾病或并发症；任何从业者都无法避免遇到化脓性疾病及其并发症。 化脓过程的扩散发生在皮下和肌肉间组织，沿着神经血管束的病例，沿着筋膜和筋膜裂，通过肌肉间隙等。 化脓过程传播的次要途径包括由于解剖学元素的破坏而形成的那些。 随着肌肉病例中脓液的积聚和压力的显着增加，最常见的是常见结缔组织壁的破裂和化脓过程从肌肉向血管容器的过渡。 V. F. Voyno-Yasenetsky 描述了关节囊的薄弱点，他发现在肌腱与关节囊紧密相邻的区域，由于纤维束显着减少，观察到其变薄。 特别是在距骨附近的拇指长屈肌腱区域，踝关节囊没有增强它的纤维束，肌腱直接接触踝关节的滑膜，这决定了化脓过程扩散过程中可能破裂的地方。 化脓性疾病的治疗基于综合方法。 几个世纪以来著名的经典规则“Ubi pus, ibi evacu”在抗生素时代并没有失去其相关性，而开放化脓灶、广泛引流是主要的手术技术。 治疗化脓过程的手术目标如下：消除化脓性坏死灶、限制化脓过程、预防并发症和对抗中毒。 手术从一个大切口开始，在化脓病灶正上方进行，符合组织解剖的基本规则——保持主要神经血管束的完整性。 进行切口时，脓液被排出，化脓性坏死病灶被移除，并为流出（引流）创造条件，以限制过程的扩散，消除化脓性中毒和二次伤口愈合。 化脓病灶开口处的切口有一些特点：为了更好地流出伤口分泌物，切口的长度应为深度的两倍； 在清空化脓灶后，必须对伤口进行翻修，以检测和打开化脓条纹，同时保持将化脓腔与邻近健康组织隔开的结缔组织分区的完整性。 如果打开化脓病灶的主要切口不能有效流出脓性分泌物，则有必要应用一个反向开口，通过重力或引流和引流系统从伤口最深处提供流出。 如有必要，可以应用几个反向开口。 52.内窥镜手术的概念 内窥镜手术是允许通过精确的组织穿刺或通过自然生理开口进行根治性手术或诊断程序的手术领域。 G. Kelling 于 1901 年提出了在不广泛解剖外皮的情况下对内部器官进行目视检查的想法。 与开腹手术相比，内窥镜手术具有以下优点：创伤小，表现为术后疼痛减轻，生理功能恢复快（1-2天）； 住院时间短； 将残疾时间缩短 2-5 倍； 美容效果好（5-10毫米的穿刺痕迹无法与传统手术后留下的疤痕相提并论）； 经济效益（尽管手术成本较高，但由于节省药物，缩短住院时间和患者康复期，治疗更具成本效益）。 在大多数情况下，内外科干预的适应症与开放式手术的适应症相同。 内外科干预的禁忌症更为广泛。 这是由与气腹产生相关的腹内压增加、静脉回流减少和肺偏移所决定的。 气腹的生理变化在心血管和肺部系统的伴随疾病中具有临床意义，如果手术持续超过 2 小时，也会发生这种情况。 相对禁忌症 阻塞性肺疾病； 心血管功能不全2-3度; 转移性心肌梗塞； 心脏和大血管的转移手术； 先天性和后天性心脏缺陷。 在这些情况下，无需实施气腹（使用腹腔提拉机）或传统的剖腹手术就可以进行手术。 弥漫性腹膜炎需要传统的腹部手术，需要仔细清洁腹腔的所有部分。 如果对诊断有疑问，用诊断性腹腔镜检查开始手术是有用的。 严重凝血病的出血风险可能是并发症和随后转换的原因。 对于患有 3-4 度肥胖、脂肪组织层厚的患者，很难引入套管针。 门静脉高压症，尤其是前腹壁静脉曲张，会导致出血风险显着增加。 腹腔镜手术的准备与开放手术的准备。 如果出现技术困难或并发症，患者必须做好心理准备，以便立即进行剖腹手术。 减压的特点是将管子插入胃中，将导管插入膀胱。 由于清醒患者在充气过程中对腹壁拉伸的耐受性差，因此手术在麻醉下进行。 53. 内外科器械套件 内外科手术需要特殊的、相当复杂和昂贵的设备和仪器。 该清单包括用于应用气腹的设备和仪器：用于供应气体并保持腔内压力恒定的电子腹腔引气器（吹气器）； 气腹针; 注射器 10 毫升; 望远镜（直式，视角为 30°，直径 10 mm；角形，视角为 45°，直径 10 mm）； 直径为 5,7 和 10 毫米的套管针； 电外科设备（止血设备 - 用于单极和双极电凝的组合电外科设备）； 光源和视频设备：功率至少为 175 W 的氙气光源、光纤光导、内视摄像机、彩色监视器、录像机或其他用于记录图像以供以后查看或分析的设备出现并发症时的手术； aquapurator - 一种用于将流体吸入腔体并将其注入腔体的装置； 直径为 5 mm 的套管； 带电介质涂层的电外科器械：环形、球形和 L 形电极、解剖器和剪刀、一组弹拨器械（手术和解剖夹、用于穿过和拉紧结扎线的器械、将夹子应用于管状结构）、用于穿刺的器械器官并进行活检。 所有设备通常都位于操作机架（移动机架）上。 手术团队的最佳组成：外科医生； 两名助理； 手术护士； 初级护士。 内外科手术中的组织解剖和确保止血是基于使用来自电外科发生器的高频电流。 电流施加到具有介电涂层的特殊工具上。 组织制备以切割和凝固模式进行。 在大型管状结构上使用结扎线、金属夹或订书机。 除了电流之外，外科医生的武器库中还出现了用于止血和无血解剖组织的新型超声波装置，它允许直径为 4 毫米或更大的动脉血管在没有事先结扎的情况下穿过。 纵隔气肿或皮下气肿等并发症是在高压（高于 16 毫米汞柱）下形成气腹引起的。 它们易于自发吸收，很少导致心脏旋转或气管分叉处受压。 腹腔镜检查期间气胸的发生可能是由于膈肌损伤、大膈疝或肺囊肿自发破裂所致。 由于用气腹针直接刺穿血管或由于气体栓塞压力进入血管的开口管腔，在组织准备过程中受损，导致气体栓塞的发展。 这种非常罕见的并发症可能是致命的。 电外科损伤的特点是组织烧伤或低频电击。 54. 腹腔镜检查。 腹腔镜检查适应症 有时，尽管医生的资质、经验和患者的帮助很高，但确定对盆腔和腹腔疾病和病症的准确诊断会造成一些困难。 在这种情况下，进行诊断性腹腔镜检查，这是当今最常见的旨在检查腹部器官的现代诊断（在某些情况下是治疗性）程序之一。 腹腔镜检查是一种可操作的研究方法。 在腹腔做几个（通常是两个）小切口，然后注入空气。 通过一个切口，插入一个设备 - 腹腔镜（一根细管，一端有透镜，另一端有目镜；或者腹腔镜的一端可以连接到摄像机，图像从摄像机传输到操作过程中的屏幕），通过另一个切口插入一个机械手装置，以帮助医生详细检查内部器官，使它们移位。 腹腔镜检查是医生使用的一种方法，可以帮助他用自己的眼睛在视觉上检查腹腔的内部器官及其可能的变化。 此过程中的空气增加了专家的视野。 该程序的目的是建立准确的诊断。 在妇科实践中进行腹腔镜检查的适应症是不孕症。 这种技术是一种快速、无痛地确定是否存在预防怀孕的生理疾病以及消除这些疾病的工具。 例如，所谓的输卵管阻塞是大约三分之一的女性不孕的结果，专家建议在腹腔镜检查的帮助下识别并同时消除它。 在异位妊娠的情况下，腹腔镜检查可以挽救输卵管，因此女性保留了怀孕和生育孩子的能力。 此外，腹腔镜广泛用于卵巢囊肿、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等内生殖器官炎症性疾病。 有必要对严重的继发性痛经进行腹腔镜检查。 在这里，手术不是为了诊断，而是为了直接治疗疾病。 与此同时，大约 80% 的继发性痛经女性在腹腔镜检查后病情得到显着改善。 55. 腹腔镜技术 由于腹腔镜检查本质上是一种外科手术，因此，在进行其他外科手术之前，需要在手术之前为患者仔细做好准备，其中包括： 1）一般临床验血（而且其结果仅在两周内有效）； 2）一般尿液分析和粪便分析； 3）根据医生的指征进行X光或透视； 4）心电图； 5) 内生殖器官超声检查； 6) 治疗师关于腹腔镜检查无禁忌症的结论； 7) 术前禁食8小时。 应特别注意治疗师的结论，因为尽管腹腔镜检查无害且安全，但与任何治疗方法一样，腹腔镜检查存在许多个体禁忌症。 在术前准备之后，在手术本身之前，进行术前用药程序，即向患者引入特殊药物，从而增强后续疼痛缓解。 之后，经验丰富的麻醉师进行全身麻醉（基本上，将带有呼吸混合物的特殊面罩贴在脸上）。 手术过程中的呼吸系统始终处于精心控制之下，并通过特殊装置确保其正常运行。 腹腔镜检查也可以在局部麻醉下进行，这个问题由每个患者单独决定。 手术开始时，腹腔充满了二氧化碳，这有助于抬高腹壁和进入内脏器官的最佳途径。 下一步是通过肚脐引入一根特殊的针，用它做一个小穿刺。 使用防腐剂对患者的整个腹部进行预处理，以防止细菌或其他微生物进入伤口。 还必须考虑到伤口是如此之小和微不足道，以至于在它之后绝对没有留下任何疤痕，这对任何女人来说都是重要的一点。 在腹腔内达到一定的气压后，外科医生会引入一种称为腹腔镜的特殊装置。 它的特点是直径小，并且有一个微型摄像头，可以在显示器上显示内部器官的视图，这有助于专家获得有关身体状态以及任何原因的最完整和最可靠的信息失败。 根据医生的建议，腹腔镜手术后，至少需要住院一天。 这种需要是由于需要控制女性的状况和康复过程。 56. 腹腔镜检查的禁忌症。 腹腔镜检查的优点和缺点。 腹腔镜检查后的治疗 腹腔镜检查的绝对禁忌症包括所谓的患者绝症（痛苦、痛苦前、临床死亡、昏迷）、心肺活动的严重障碍、败血症或化脓性腹膜炎。 相对禁忌症（即原则上可以进行操作，但存在一定风险的情况）： 1）极度肥胖； 2) 凝血障碍； 3）妊娠晚期； 4）一般传染病； 5）近期转开腹手术。 在现代妇科中，腹腔镜可能是诊断和治疗多种疾病的最先进方法。 积极的方面是没有术后疤痕和术后疼痛，这主要是由于切口小。 此外，患者不必严格卧床休息，恢复正常健康和表现的速度很快。 同时，腹腔镜手术后住院时间不超过2-3天。 该手术的特点是失血量极少，对身体组织的损伤极低。 在这种情况下，组织不会与外科医生的手套、纱布擦拭巾和其他方式接触，这在许多其他手术中是不可避免的。 结果，可能导致各种并发症的所谓的粘合过程形成的可能性被尽可能地最小化。 除其他事项外，腹腔镜检查的无疑优势在于能够同时进行诊断并消除某些病变。 腹腔镜检查的缺点通常是使用全身麻醉，然而，这在任何外科手术中都是不可避免的。 值得记住的是，即使在术前准备过程中，也明确了麻醉的各种禁忌症。 鉴于此，专家得出结论，全身麻醉对患者是安全的。 如果腹腔镜检查没有禁忌症，手术可以在局麻下进行。 腹腔镜检查后卧床时间不超过一天，虽然应患者要求可在医院住院 2-3 天，但出于医疗原因，这种情况很少见。 伤口愈合几乎不伴有各种痛感，因此无需使用强效止痛药，尤其是麻醉性镇痛药。 很多时候，患者都会担心腹腔镜手术后的避孕问题。 避孕药具是在咨询专家的基础上选择的。 同时，一些女性无缘无故地认为，手术后应该过一段时间才能怀孕。 一般来说，我们可以说腹腔镜手术后没有什么特殊的治疗方案必须严格遵守。 唯一需要做的就是仔细监测您的健康状况并定期接受合格妇科医生的检查。 作者：Getman I.B.
用于触摸仿真的人造革
15.04.2024 Petgugu全球猫砂
15.04.2024 体贴男人的魅力
14.04.2024
www.diagram.com.ua |
我们推荐有趣的文章 部分 
查看其他文章 部分 
科技、新电子最新动态：
本页所有语言