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外科疾病。 备忘单：简而言之，最重要的
目录
1. 食道解剖生理特点、研究方法、疾病分类 简要的解剖学和生理学特征。 食管分为三个部分：颈段、胸段和腹段。 它的总长度平均为25厘米。食道仅在颈部区域和膈肌区域固定，其余部分在垂直和横向方向上都具有相当大的活动性。 它具有三个狭窄处：在初始部分、在气管分叉处以及在穿过隔膜的过渡处。 颈部食管的血液供应是由甲状腺下动脉的分支进行的，在中间三分之一处 - 来自直接来自主动脉的支气管和不成对的小食管动脉，下方 - 来自左胃动脉的食管分支和膈动脉。 在食管区域，肝门静脉和上腔静脉之间有静脉吻合。 食管的生理功能主要包括自愿行为和非自愿行为。 研究方法。 除了普遍接受的临床方法外，食道病理学还使用特殊的研究方法：透视、射线照相、X射线摄影、食道镜检查、气腹造影。 为了获得有关食道的全面数据，建议按以下顺序进行 X 射线检查： 1）颈部、胸部和腹部器官的X线检查； 2) 用 1-2 口的液体钡悬液对贲门区域和胃粘膜的缓解进行研究； 3）用液体钡悬浮液检查咽部和食道； 4）“pneumorelief”的研究 - 食道的双重对比; 5）用厚钡悬浮液研究食道壁的蠕动轮廓； 6)研究食道黏膜的缓解情况。 通过食管镜检查，您可以检查整个食管黏膜，以及胃的心脏和贲门下部分，确定出血源、憩室的存在、肿瘤、取肿瘤部位进行活检，使用相机附件，您可以获得黑白和彩色照片。 食道疾病的分类。 1.畸形。 这些包括闭锁、先天性狭窄、先天性特发性扩大、心功能不全（或霰粒肿）、食道重复、胃未降。 2.食道异物。 3.食管功能性疾病（食管贲门失弛缓症、贲门痉挛、食管运动障碍-食管痉挛）。 4.食道憩室。 5.食道烧伤。 6.食管良性肿瘤和囊肿。 7.食道癌。 2、功能性疾病、食管憩室、异物 根据病理生理学基础，食管功能性疾病包括食管及其括约肌机制的各种病变，并通过独特的临床和放射学表现表现出来。 这些食管疾病的常见临床症状是吞咽困难。 随着吞咽时的心脏痉挛和食道管的松弛，打开贲门的重要功能失效。 心脏痉挛分为三个阶段：第一阶段是不稳定的贲门痉挛，第二阶段是高血压阶段，第三阶段是失张力阶段。 病程较长，如果没有因化学或热损伤（酒精、辛辣、咸、酸、热的食物等）而并发病情，则心脏痉挛不易演变成贲门瘢痕性狭窄。心脏扩张过程中食管壁出现明显撕裂。 这类患者使用金属 Stark 型心脏扩张器或气动扩张器进行治疗。 用心脏扩张剂治疗心脏痉挛可以获得令人满意的长期结果，但需要反复加强治疗。 已经提出了多种手术治疗心脏痉挛的方法：心胃成形术、心脑成形术等。应用最广泛的是B.V.彼得罗夫斯基手术——带蒂隔膜瓣贲门整形手术。 食管憩室 食道管腔以其壁的囊状突起的形式有限扩张。 憩室的分类是基于它们的定位和发生机制。 在憩室形成的早期，没有观察到特征性症状。 然后，随着憩室的增加（阶段），出现了典型的临床表现：由于憩室迅速被食物填满，食道受压并出现吞咽困难。 吞咽食物时，患者对颈部施压，头朝不同方向倾斜，做呕吐动作等。当袋子清空后，有明显改善，患者可以再次吞咽食物。 然而，部分食物残留在憩室中，滞留分解，口中出现恶臭，并观察到消化不良现象。 憩室的诊断主要根据临床表现和X线检查进行。 额外的数据由食管镜检查提供。 治疗憩室的根本方法是手术。 II期和III期憩室以及特别复杂的憩室需要手术治疗。 异物 大多数情况下，异物会因匆忙进餐而意外进入食道。 其中绝大多数是各种骨头、假牙和其他物品。 该疾病的临床表现取决于异物的大小、形状和性质，异物的位置和停留在食道中的持续时间，食道的损伤程度。 3.消化道烧伤 酸和碱引起的消化道烧伤是一种严重的疾病，死亡率很高（10-20%）就证明了这一点。 由于摄入腐蚀性物质，不仅食道和胃受到影响，而且肝脏、肾脏、肾上腺和其他器官的功能和结构也会因神经营养障碍而受到破坏，并因毒物的再吸收、吸收而中毒。组织腐烂产物和化脓性感染。 在烧伤的临床过程中，分为三个时期：急性期、低症状期（恢复期）和结果期。 急性期通常在 10 天内表现为明显的疼痛综合征、吞咽困难、毒血症、发热、内脏功能障碍。 在烧伤后的第 2-3 周结束时，急性疼痛综合征消除和吞咽障碍减轻后出现低症状（恢复）期。 但这是一个想象中的复苏时期。 结果期的特点是烧伤和中毒的持续后果的发展，以食道瘢痕狭窄、坏死后肝硬化、慢性食道炎、纵隔炎、慢性肺炎、结核病恶化和持续性功能障碍的形式出现的内脏。 家庭用各种化学物质烧伤咽部和食道是很常见的。 儿童和成人都会发生酸碱中毒。 患者需要紧急医疗护理和适当的治疗。 为此，在中毒后的最初几个小时内，用温水（5-8 l）充分清洗胃。 如遇酸中毒（醋酸、盐酸、硫酸等），可用2%的普通小苏打溶液、烧焦的氧化镁进行中和。 在碱中毒（苛性钠，苛性钠）的情况下 - 食醋溶液，用水稀释一半，1％柠檬酸溶液。 在几天 (3-4) 内，应开具麻醉药品。 违反心脏活动，给予咖啡因、cordiamine。 不建议诱发呕吐反射，如果出现，必须抑制。 将冰袋放在胃部。 考虑到中毒的严重程度和患者的一般状况，采取治疗措施。 为对抗身体脱水并维持蛋白质平衡，静脉内施用 5% 葡萄糖溶液的等渗 NaCl 溶液（2-3 升）、多聚葡糖蛋白、血液、血浆和血液替代品。 为患者规定了富含维生素的完整饮食。 推荐黄油、鱼油、牛奶、奶油、生鸡蛋、橄榄油。 为了防止口腔、咽部和食道发生继发感染，需要使用大剂量的抗生素。 口腔和咽部的护理是必要的，对于酸中毒，需要使用碱冲洗；对于碱中毒，需要使用2%硼酸溶液。 在一般中毒症状消失并且急性炎症过程消退后，继续进一步治疗。 在较轻的烧伤病例中，建议在第 4-6 天开始食管探条或用管子引流食管管腔，在严重的烧伤病例中，建议在第 8-10 天开始。 4.食道癌 食道是最常受癌症影响的器官之一，因此食道癌的问题是俄罗斯外科医生关注的焦点。 食道癌的最早和主要症状之一是吞咽困难（吞咽困难）。 它与肿瘤生长的方向有关：外生性肿瘤生长时，吞咽困难的出现速度比内生性生长快。 在收集病历时，要注意新出现的吞咽障碍正在缓慢但稳步发展的事实。 在疾病发作时，大多数患者的一般状况仍然令人满意，尽管有些患者在出现吞咽困难时体重减轻。 食道癌的其他主要局部症状包括吞咽食物时胸骨后面的疼痛和不适。 这是由于肿瘤附近的食道发炎壁的创伤和痉挛造成的。 早期的局部症状还包括吞咽热食时胸骨后面的饱胀感。 当肿瘤生长并压迫返神经时，出现声音嘶哑，表明癌症已发展到晚期，且已定位于上食管。 不同部位食管癌的常见症状是疲惫和进行性体重减轻。 在肿瘤发展的晚期阶段，特别是在存在转移、严重贫血、白细胞减少、白细胞计数向左移动以及血液中的中性粒细胞毒性颗粒的情况下。 在食管癌的早期诊断中，X线检查起着决定性的作用。 在食道的某个区域存在痉挛使人们怀疑存在病理过程并有义务重复 X 射线研究。 根据 X 线检查，可以判断病变的范围和肿瘤相对于食管壁的定位。 在不清楚的情况下，需要进行彻底的食管镜检查。 食管癌手术治疗普遍接受的方法是食管切除术，广泛应用于外科手术。 食管癌根治性手术的禁忌症： 1）颈部和锁骨上淋巴结的远处转移； 2) 参与支气管、返神经和膈神经、交感神经干的癌变过程； 3）由于器质性心脏病和高血压导致的心血管活动失代偿。 为了进入胃的心脏部分和食道的下部，目前使用以下方法：胸膜、经胸膜-腹膜、腹膜、经腹膜-胸膜。 如果肿瘤已扩散到胃底，则使用小肠环进行旁路。 5.胃和十二指肠消化性溃疡 胃和十二指肠的消化性溃疡是胃肠病学的主要问题之一。 在检查这些患者时，以下内容是必要的：仔细收集病史、胃分泌阶段检查、ph 测定、胃动力测定、透视、纤维胃镜检查、纤维十二指肠镜检查。 根据部位，十二指肠溃疡、胃幽门部溃疡、胃小弯溃疡、胃贲门部、其他部位（胃大弯、食道、小肠）、吻合口消化性溃疡和小肠被观察。 根据胃分泌的性质，有两期（神经反射和神经体液或胃窦）分泌减少的溃疡，两期分泌正常，第一期分泌正常，第二期增加，第二期分泌增加。第一阶段和第二阶段正常，两个阶段的分泌增加。 在疾病的过程中，溃疡是简单而复杂的。 后者伴随着结缔组织部分增加的增殖性硬化过程（老茧溃疡），渗透，穿孔，出血，恶性肿瘤，幽门狭窄和胃部畸形以及排空受损。 治疗 胃和十二指肠的复杂消化性溃疡可操作。 本病的手术治疗有绝对和相对适应症。 绝对适应症包括溃疡穿孔（穿孔）、无法阻止的出血、器质性幽门狭窄伴胃排空障碍、怀疑胃溃疡转化为癌症。 相关适应症 - 具有穿透性且不易愈合的骨痂溃疡、再出血性溃疡、消化性溃疡病，伴有严重的限制或残疾、3-5 年无治疗效果、幽门溃疡、大弯溃疡和后壁，即胃的心脏部分，是最常见的恶性。 目前，在胃和十二指肠溃疡的外科治疗中，采用三种手术方法——胃肠造口术、胃切除术和迷走神经切断术。 胃肠造口术（实施胃肠吻合术）。 这个手术的本质是在胃和空肠之间创造一个信息，让食物从胃进入小肠，绕过幽门和十二指肠。 在现有的肠胃造口术方法中，目前使用前前和后结肠后肠胃造口术。 在第一次手术中，小肠被带到横结肠前的胃并缝合到胃的前壁。 为了避免小肠的传入和传出循环之间的“恶性循环”，根据布朗的说法，应用了肠间吻合术。 在第二次手术中，将小肠在横结肠后面缝合到胃后壁。 6.幽门狭窄 幽门狭窄应理解为胃幽门部分的病理变化，导致其管腔变窄并破坏胃内容物的正常排空。 最大的临床意义是瘢痕性幽门狭窄或十二指肠初始部分的狭窄，其中内容物从胃的排出受到干扰。 幽门持续狭窄通常在消化性溃疡多年后发展。 在溃疡性狭窄期间，分为三个阶段：代偿（或相对）、亚代偿和失代偿。 在代偿期，幽门狭窄没有任何明显的临床症状。 这类患者的一般情况通常很少受到影响。 他们注意到上腹部有一种沉重和饱胀的感觉，主要是在一顿大餐之后。 部分患者有酸味，有时呕吐。 胃内容物检查显示分泌过多。 在这个阶段，幽门狭窄的诊断是困难的。 胃的 X 线检查似乎是高渗的，造影剂的疏散及时进行。 在亚代偿阶段，胃的沉重感和饱腹感增加。 与胃蠕动增加相关的阵发性疼痛变得更加严重。 由于食物在胃中的长时间滞留，会出现令人不快的“臭鸡蛋”气味。 有时会出现大量呕吐，这会带来缓解，因此患者会尝试自己引起呕吐。 大多数患者的客观检查显示在空腹时胃内有“飞溅的声音”和可见的蠕动。 这个阶段的特点是全身虚弱、疲劳、消瘦、食物消化率降低、呕吐、水盐代谢受损。 在放射学上，造影剂的排出明显减慢，6-12 小时后其残留物仍在胃中，但 24 小时后通常检测不到。 由于幽门狭窄失代偿，胃肥大的肌肉不再能够完全排空胃，尤其是在大餐时。 它停滞较长时间并进行发酵。 胃伸展，发生所谓的胃扩张。 临床症状逐渐加重：上腹胀满感持续时间较长，然后几乎恒定，食欲减退，出现酸嗳气，有时有恶臭。 有时，由于进入肠道的液体流量急剧减少，会出现极度口渴。 过饱的胃开始通过呕吐而排空，呕吐物中含有前一天或几天前吃过的食物残渣，在严重的情况下，甚至一周或更长时间。 7.胃十二指肠穿孔性溃疡 在胃和十二指肠穿孔溃疡进入游离腹腔的临床过程中，I. I. Neymarkus 通常区分三个阶段：休克、想象中的健康、腹膜炎。 在所有腹部器官的急性疾病中，没有一种像胃和十二指肠穿孔性溃疡那样剧烈、突然发作的疼痛。 腹部疼痛难忍，“匕首”，引起剧烈的腹部休克。 患者面色常有惊恐，满身冷汗，皮肤苍白，可见黏膜。 患者的体位总是被强迫的，最常见的情况是臀部内收到舟状缩回的紧张“板状”腹部。 胃不参与或很少参与呼吸行为。 呼吸类型变得胸式、浅、急促。 除了疼痛之外，还会出现腹膜刺激。 Shchetkin-Blumberg 症状呈明显阳性。 疼痛很快蔓延到整个腹部，尽管许多患者表示疼痛是突然从上腹部开始的。 绝大多数患者都会出现气腹症状，这是通过叩诊（肝浊音消失是 Spizharny 症状阳性）或放射学检查确定的。 在诊断胃和十二指肠穿孔性溃疡时，溃疡病史非常重要，但在某些患者中可能不存在，并且穿孔发生在明显完全健康的状态（“无声”溃疡）。 胃十二指肠穿孔性溃疡必须与急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻等类似“急腹症”的腹膜外定位疾病（胸膜肺炎、心肌梗塞、肝肾绞痛等）相鉴别。 . 胃溃疡和十二指肠溃疡穿孔的患者应在诊断后紧急手术。 胃切除的适应症： 1）穿孔至入院时间不宜超过6-8小时； 2）穿孔前有溃疡病史； 3) 令人满意的一般状况，没有严重的伴随疾病； 4) 患者年龄为 25 至 59 岁； 5）腹腔内无脓性渗出物和大量胃十二指肠内容物。 胃切除术的禁忌症： 1）因入院晚而出现晚期广泛性腹膜炎的现象； 2）高龄伴有心血管功能不全、肺硬化和肺气肿。 8.急性胃十二指肠出血 胃十二指肠（胃肠道-十二指肠或胃肠道）出血可能在完全健康时突然发生或伴有先前的疾病。 这些是许多疾病的可怕并发症，通常是致命的并发症。 急性胃十二指肠出血的临床表现主要取决于其病因和失血程度。 胃十二指肠出血的最初迹象：全身无力、头晕、皮肤和黏膜苍白、心动过速、心悸和血压下降。 在某些情况下，可能会发展成一百次失去知觉的崩溃：脸色苍白，皮肤变得蜡质并被冷汗覆盖，瞳孔放大，嘴唇发绀，脉搏微细，频繁，有时不算了。 胃十二指肠出血的主要症状之一是咖啡渣样的血性呕吐（吐血），伴有胃和食道出血，极少数情况下会伴有十二指肠出血。 这种呕吐通常发生在出血开始后数小时（有时1-2天），此时胃部充满血液。 在某些情况下，它可能不存在，并且血液以柏油样粪便的形式从胃肠道释放。 最常见的情况是十二指肠出血或胃轻微出血（如果胃能够通过张开的幽门排空血性内容物）。 像咖啡渣一样的血腥呕吐是由于胃中形成盐酸血红素而引起的，而柏油样粪便（黑便）则是由于肠道中血红蛋白（在酶的影响下）形成硫酸铁而引起的。 急性胃十二指肠出血发病后24-48小时内的血液检查结果（红细胞数和血红蛋白含量）并不能反映真实的出血量，不能作为病情严重程度的标准。条件。 在这种情况下，需要考虑血细胞比容指标和循环血量（CBV）。 血容量及其成分的测定是确定胃十二指肠出血时失血量的可靠方法。 胃和十二指肠的紧急X射线检查为诊断急性胃十二指肠出血提供了重要的客观数据；它不会加重患者的病情，诊断有效，并且对绝大多数患者有明确的认识。出血的来源。 纤维胃镜和纤维十二指肠镜越来越多地用于胃十二指肠出血的鉴别诊断。 纤维胃镜检查在识别胃粘膜急性浅表病变方面发挥着特殊作用，而X线检查的作用不大。 9. 胃癌 在整个胃肠道中，癌症最常影响胃部。 据统计，它发生在大约40%的癌症部位。 目前，X 线检查在胃癌诊断中的可能性已显着扩大，这与新方法和新技术（顶叶造影、双重对比、多位置检查、X 线摄影等）的使用有关。 . 癌前疾病。 需要特别注意所谓的癌前疾病，包括慢性胃炎、胃溃疡和胃黏膜息肉病。 通过积极的临床检查和治疗措施，您可以在预防胃癌方面取得真正的成功。 根据 TNM 对胃癌的国际临床分类与结肠癌相同。 V. V. Serov 考虑以下形态形式： 1) 以外生扩张为主的小龙虾： a) 斑块样癌； b) 息肉病或蘑菇状癌症（包括由胃息肉发展而来的癌症）； c) 溃疡性癌症（恶性溃疡）； 胃癌的原发性溃疡形式（碟形或碗形）； 2) 以内生浸润性生长为主的癌症： a) 浸润性溃疡癌； b) 弥漫性癌症； 3）内生混合生长模式（过渡形式）的小龙虾。 A.P. Savitsky 小症状综合征包括： 1）对环境、工作失去兴趣、冷漠、精神抑郁、疏离； 2）患者在过去几周或几个月内出现全身无力、疲劳、工作能力下降； 3）进行性减肥； 4) 食欲不振、厌恶食物或其某些类型（肉、鱼）； 5）所谓的胃部不适现象 - 失去对所吃食物的生理满足感，胃部饱胀感，上腹部沉重，嗳气; 6) 持续性或生长性贫血。 胃癌的临床表现还取决于 它的本地化。 因此，对于幽门癌，幽门狭窄的临床表现是典型的，出现呕吐。 吃完早餐后，患者有一种上腹部沉重的感觉，晚餐后加重，因为不是所有的食物都从胃中排出。 10.大肠的简要解剖生理特征 冒号 由升结肠（包括其初始部分）和盲肠、横结肠、降结肠和乙状结肠组成。 后者进入直肠。 正常情况下，结肠呈灰色（小肠呈粉红色），并且具有特殊的肌肉层排列 - 存在纵向肌带、突出物和大网膜附属物。 结肠的直径为4-5厘米。 升结肠 （升结肠）位于腹部右侧，比降结肠更靠近中线，右（肝）曲位于右胁肋。 升结肠上方及前方覆盖肝右叶，右曲内侧与胆囊底部接触。 横结肠 （横结肠）从肝曲第10肋软骨水平的右肋骨区域开始，从右到左略微倾斜方向向上到左肋骨区域。 在这里，在第 9 肋软骨或第 8 肋间隙处，它终止于结肠的左弯，进入降结肠。 降结肠 （结肠下降-齿状突）始于左（脾）曲的顶部，沿腹部后壁下降，将其后表面定位在左肾和腰方肌外侧部分的前面，没有腹膜覆盖肌肉，到达左髂骨嵴的水平，并进入下一部分 - 乙状结肠。 乙状结肠 (colon sigmoi-deum) 是结肠的肠系膜部分，在降序之后。 它位于左髂窝，从上方开始，横向位于回肠嵴后缘的水平。 形成两个环后，向右（中间）向下弯曲，越过边界线，进入小骨盆腔，在第三骶椎水平处进入直肠。 直肠由以下部分组成：直肠乙状结肠、壶腹和肛门。 结肠和直肠的血液供应由肠系膜上动脉和下动脉的分支进行。 静脉以不成对的主干形式伴随动脉，属于门静脉系统，结肠的神经支配由肠系膜上、下丛的分支进行。 与结肠相关的淋巴结沿动脉分布，分为盲肠和阑尾淋巴结和结肠淋巴结。 结肠疾病有以下几种： 1）良性肿瘤（息肉、脂肪瘤、肌瘤、肌瘤、血管瘤）； 2) 憩室； 3) 非特异性溃疡性结肠炎； 4) 先天性巨结肠； 5) 癌症。 11. 大肠检查方法 结肠疾病属于直肠科，直肠疾病也属于直肠科。 因此，建议考虑一起研究结肠和直肠疾病患者的方法。 为了成功检查结肠和直肠，有必要在前一天准备好肠道。 紧急适应症的检查无需特殊准备即可进行，仅包括清洁灌肠。 首先，在前一天晚上灌肠，然后在检查当天早上7-8点灌肠。 为了准备前一天晚上进行结肠 X 光检查，患者不允许进食。 凌晨 5 点，他接受了清洁灌肠。 检查直肠的特殊方法包括外部检查、指检、直肠镜检查、乙状结肠镜检查、X 射线检查、顶叶造影、结肠镜检查、肛门括约肌功能检查、粪便分析。 外部检查。 当患者提出相关投诉时，在所有情况下都需要对会阴肛门区域进行详细检查。 检查最好在患者的膝盖肘位置进行，注意皮肤状况，皮肤和肛门周围有无肿胀，发红，浸渍或损伤，是否有外痔、黏膜脱垂或直肠各层、肿瘤、直肠旁瘘管。 手指研究。 这是最简单、最方便和最安全的方法，应该适用于每一个抱怨疼痛、直肠异常分泌物或该器官功能障碍的患者。 用直肠镜检查。 患者以膝肘位或仰卧位进行检查，双腿抬起或侧卧，臀部贴近胃部。 可以目测肛门及直肠下部，8-10深度可见肛裂、内痔、息肉、肿瘤、溃疡、伤口、异物、直肠阴道瘘、黏膜变化等病理过程厘米。 乙状结肠镜检查。 乙状结肠镜检查用于直肠疼痛、肛门出血、疑似恶性或良性肿瘤、便秘和腹泻（尤其是血液和粘液）、狭窄、溃疡、直肠阴道、膀胱直肠瘘和其他适应症，以及没有任何投诉，即出于预防目的以检测无症状疾病，特别是在食品和儿童机构的工作人员中。 必要时可使用乙状结肠镜进行活检，并从肠黏膜取材进行播种、涂片和镜检。 12.结肠镜检查、息肉、脂肪瘤、憩室 结肠镜检查。 它可以识别结肠中的病理变化，这是一种附加的和最终的诊断方法，因为在手术结肠镜的帮助下，可以从结肠的任何部分获取组织学检查材料。 良性肿瘤 息肉。 它影响结肠的所有部分，最常见于年轻时。 随着息肉数量的增加，它们的恶性可能性增加。 息肉和息肉病的临床表现取决于其数量、位置、分布和结构特征。 对于单个息肉，该疾病可以无症状；对于腺瘤性息肉，出现混有血液和粘液的稀便。 患有息肉病时，经常会出现腰部疼痛和便秘，当息肉病局限于乙状结肠时，会出现排便不完全的感觉。 此类患者体重减轻、面色苍白、贫血。 在乙状结肠镜检查中，可以看到各种形状、大小和颜色的西格玛息肉。 X 射线检查给出典型的细胞图像，即多个充盈缺损。 脂肪瘤。 它们的特点是持续时间和无症状病程。 在某些情况下，它们具有宽阔的基底，通常被正常的粘膜覆盖。 脂肪瘤可以通过前腹壁触诊。 它们表面光滑，活动自如，通常是急性或慢性肠套叠的原因。 X 线检查会提供有价值的数据，但有时只能在手术过程中确定诊断。 纤维肌瘤和血管瘤。 很少见于结肠。 血管瘤可产生持续性或间歇性，有时在排便时大量出血，可导致严重贫血。 如果血管瘤位于乙状结肠，则通过乙状结肠镜检查和纤维结肠镜检查，在黏膜的苍白背景上，可以看到从黏膜下层突出的葡萄状血管形成。 上述结肠良性肿瘤的诊断最常建立在手术台上。 憩室。 结肠憩室是获得性有限的袋状扩张，主要发生于 40 岁以上的人群。 它们更常见于乙状结肠，较少见于结肠的其他部分。 憩室经常发生炎症 - 憩室炎。 憩室炎可引起并发症：肠梗阻、化脓、瘘管、出血。 憩室炎的特点是痉挛性疼痛，常有便秘，较少见的是腹泻。 常有发热、虚弱、血液中白细胞增多、粪便中混有脓液、粘液和血液。 13. 非特异性溃疡性结肠炎 非特异性溃疡性结肠炎是一种病因不明的疾病，其特征在于结肠和直肠出现炎症过程、出血、溃疡、出血、粘液和脓液。 有许多理论试图解释非特异性溃疡性结肠炎的病因和发病机制：传染性、酶学、内分泌学、神经源性、心理应激学说、消化道学说、大胶原蛋白病学说、过敏学说或自身免疫攻击学说。 在此过程中，溃疡性结肠炎的急性（严重、暴发性）和慢性（持续性、复发性）形式是不同的。 根据症状区分 非特异性溃疡性结肠炎的四个阶段： 1）直肠出血（猩红血），大便正常，无粘液（“痔疮”和“肛裂”阶段）； 2）两周后，便血增多，粘液量大，大便频繁（“感染医院”阶段，或痢疾）； 3）第二个月出现中毒增加、腹痛、体温升高等现象； 4）发病第三个月，大便次数增多（一天10-80次），大便恶臭，呈带血的刺激性液体，持续的里急后重，患者不整洁，情绪低落，有皮下组织枯竭，皮肤和粘膜苍白，带有黄疸色，忙碌 体温，心动过速，腹胀，舌干，少尿，白细胞增多，白细胞公式向左的嗜血细胞移位，低蛋白血症，低钾血症，低钠血症，低白蛋白尿。 肠外表现 - 关节炎，结膜炎，神经性皮炎，皮炎，肛门坏疽性脓皮病。 非特异性溃疡性结肠炎的并发症： 1) 特异性 - 对皮肤、关节、眼睛的伤害； 2）相关 - 违反血液学图像，水和电解质平衡，从小肠吸收，血液凝固系统的变化; 3）手术： a) 结肠穿孔； b) 大量肠道出血（通常是直肠-乙状结肠角）； c) 急性中毒性结肠扩张（中毒性巨结肠）； 4）肛门直肠区域的病变 - 狭窄，瘘管，肛裂。 慢性非特异性溃疡性结肠炎的并发症：结肠狭窄、癌变、出血。 为了诊断非特异性溃疡性结肠炎，需要使用特殊的研究方法 - 乙状结肠镜检查、冲洗镜检查、结肠镜检查、抽吸活检。 14.乙状结肠镜检查、虹膜镜检查、活检、治疗 在乙状结肠镜检查中，在疾病的高峰期，会出现“粘膜哭泣”的症状，接触性出血，大量出血，脓液，肉芽过度生长（假性息肉），在晚期 - 粘膜光滑，肠道变形。 结肠镜检查给出了相同的图片。 透视 提供疾病发作后两个月的数据。 结肠无腔，缩短，盲肠拉至肝角，无黏膜缓解，假息肉（晚期）。 抽吸活检 在肠粘膜中建立炎症。 非特异性溃疡性结肠炎必须与克罗恩病、肺结核和癌症相鉴别。 为 治疗 非特异性溃疡性结肠炎需要饮食（每天 6 次流食，对于非常严重的患者 - 禁食）。 食物应经过良好的热处理和机械加工，并富含蛋白质和维生素。 应排除碳水化合物、牛奶和罐头食品，并限制脂肪的摄入量。 肠外营养提供消化道的机械和功能休息。 它可以补偿肠质物质的缺乏，减少患者的疲惫，增加机体的整体抵抗力，减少毒血症、菌血症、贫血、维生素缺乏症，改善水电解质和蛋白质代谢。 肠外营养的效果取决于所给予药物的生物活性和氨基酸的平衡。 静脉注射电解质：钠盐、钾盐、钙盐、镁盐、氯盐、磷盐、铁盐； 皮下注射 - 维生素 A、B、C 每日剂量的三倍。 激素疗法可消除肾上腺功能不全、抑制过敏性炎症并减少毒血症。 在严重的情况下，氢化可的松以每 50-100 小时 6-12 毫升的剂量肠胃外给药，持续 10 天。 然后他们改用口服泼尼松龙（20-30 个月每天 2-3 毫克，最后一周每天 5 毫克）。 他们还进行旨在消除菌群失调的治疗。 局部治疗 - 用锰、玫瑰果油、沙棘和洋甘菊灌肠。 肠道多处穿孔，中毒性巨结肠，大量出血，需要紧急手术。 计划手术治疗的适应症：疾病的急性形式，一个月内不适合保守治疗； 持续 3 年并伴有出血的慢性连续形式； 结肠某一部分的狭窄，是在非特异性溃疡性结肠炎的背景下发展起来的癌症。 手术治疗分为两个阶段： 1）根据布鲁克切除回肠造口术的结肠次全切除术； 2) 第一阶段后 3-6 个月用消毒的 sigma 和直肠进行回肠乙状结肠吻合术。 15. 结肠癌 结肠癌 仅次于胃癌、食道癌和直肠癌，居第四位。 与结肠和直肠相比，小肠受到的影响较少。 结肠癌是一种相对良性的癌症。 通过及时诊断和充分治疗，治疗效果可以明显优于胃癌。 癌症影响其所有部位，几乎同样影响左右两侧，相对较少影响横结肠。 国际分类。 该分类适用于胃肠道的所有器官。 T - 原发性肿瘤。 TX - 评估原发性肿瘤的数据不足。 那 - 未确定原发性肿瘤。 T 原位 - 浸润前癌。 T1 - 肿瘤浸润肠壁至黏膜下层。 T2 - 肿瘤浸润肠壁的肌肉层。 TK - 肿瘤浸润肠的 retonized 区域的浆膜下层或组织。 T4 - 肿瘤从脏层腹膜发芽或直接扩散到邻近器官。 N - 区域淋巴结转移。 NX - 评估区域淋巴结状态的数据不足。 NO - 没有区域淋巴结转移的迹象。 N1, 2, 3 - 淋巴结有转移。 M - 转移到远处器官。 MX - 确定远处转移的数据不足。 MO - 没有区域淋巴结转移性病变的迹象。 Ml - 有远处转移。 国内分类。 I期 - 肿瘤体积小，局限，位于结肠黏膜层和黏膜下层，无区域转移。 II期——肿瘤不超出肠道，较大，但不超过半圆形，无区域转移，或大小相同或更小，在附近淋巴结中观察到单个转移。 III期 - 肿瘤过程占据肠道半圆以上，萌发整个肠壁或邻近腹膜，有转移； 任何大小的肿瘤，多处转移至区域淋巴结。 IV期 - 一种广泛的肿瘤，生长到邻近的附近器官并具有多个转移，或具有远处转移的任何大小的肿瘤。 16. 结肠癌的诊断 诊断。 在诊断结肠癌时，需要考虑到病史、外部检查、触诊、乙状结肠镜检查、结肠镜检查、X 线检查以及粪便的明显和潜血检查等数据。 采集既往病史时，要查明患者是否注意到肠梗阻现象，如果有，是如何发展的，腹部是否有短暂的阵发性疼痛，是否有隆隆声、肿胀等。从直肠排出。 大多数结肠癌患者外表健康，但疾病在贫血背景下进展的患者除外，贫血是右半结肠癌的特征。 较快地消瘦导致肠梗阻的表现。 肿瘤位于左半结肠时，局部肿胀，可见蠕动，并伴有隆隆声，有时甚至在远处也能听到。 在某些情况下，这可能会导致飞溅的噪音，这表明盲肠中存在大量停滞的液体，部分在升结肠中。 触诊在结肠癌的诊断中非常重要，其成功与否不仅取决于排便的程度和前腹壁肌肉的松弛程度，还取决于肿瘤的解剖位置。 结肠固定部分（升结肠和降结肠）的肿瘤，缺乏腹膜后层，更容易触诊。 对于远端结肠的狭窄癌，“奥布霍夫医院的症状”（空的扩张的直肠壶腹）通常是阳性的。 阴道和直肠联合检查有助于区分肠道定位肿瘤与来自生殖器的肿瘤。 通过直肠进行指检，可以确定道格拉斯间隙和盆腔组织中的转移灶。 彻底清洁肠道后应触诊腹腔。 对绝大多数临床不清楚的结肠肿瘤病例进行结肠X线检查的各种方法给出了明确的答案，使X线检查在其他方法中居于首位。 这项研究不仅可以诊断结肠癌，还可以将其与其他被认为是癌前病变的疾病区分开来。 结肠癌可能先于与腺瘤性息肉相关的多个绒毛状肿瘤。 不仅对疑似结肠癌的病例进行 X 线检查，对于病因不明的长期肠道疾病以及不明原因的严重中毒、贫血和消瘦症状的患者也应进行 X 线检查。 17.结肠癌的治疗 治疗。 结肠癌仅通过手术治疗。 它包括广泛切除肠道的受影响区域和具有区域淋巴结的肠系膜的相应部分。 如果结肠癌没有并发急性肠梗阻，外科医生被迫为紧急适应症进行手术，那么患者会根据患者的个体特点进行彻底的术前准备。 饮食在术前准备中非常重要。 食物应该是高热量、富含维生素、少量纤维（切碎的煮肉、奶汤、黄油、鸡蛋、果汁、奶油、大米、纯巧克力、饼干、干饼干）。 所有难消化的粗粮都被排除在食物之外——土豆、卷心菜、蘑菇、水果等。 为了消除身体脱水和低蛋白血症，静脉输注血液、血浆、多聚葡萄糖、盐水。 B. L. Bronstein 建议在手术前系统性地服用 8% 硫酸镁溶液 10 汤匙的泻药 15-12 天。 湖每天（大约 6 剂）。 这种泻药不会使人衰弱。 单次大剂量泻药是禁忌且危险的。 手术前夕，早晚进行清洁灌肠。 为了减少肠道发酵，在手术前后服用苯萘酚和沙洛尔，并在手术前两天服用抗生素。 术后患者的妥善管理在很大程度上决定了手术的结果。 手术后立即进行输血（220 毫升），然后在等渗 NaCl 溶液中加入 5% 葡萄糖溶液并添加维生素。 前 2-3 天是处方麻醉药，阿托品，心脏。 要严格注意口腔卫生，预防腮腺炎。 从第二天起允许卧床活动，采取一切措施预防术后肺炎。 肠道功能值得特别关注。 为了畅通无阻地排出气体并防止结肠内压力升高，使用了来自甘油和颠茄的蜡烛，将气体出口管插入直肠。 一些外科医生在手术结束时进行数字括约肌拉伸。 如果患者处于疾病的转移阶段，则除了手术治疗外，还使用化学疗法（通常以辅助模式）。 他们使用著名的甲基尿嘧啶、甲氨蝶呤，以及现代希罗达、多西柔比星（蒽环类）、紫杉醇（紫杉烷）等。这些药物通过手术时特别留出的引流管通过静脉内和腹膜内进入腹腔。 在肝转移中，药物被注射到肝脏的圆韧带中。 18. 痔疮 痔核 （痔疮静脉曲张） - 痔丛静脉曲张，伴有出血、疼痛、炎症、痔疮脱垂等临床症状。 然而，并非所有这些症状都同时出现。 有内痔和外痔之分。 第一个从内部静脉丛发展而来，第二个从外部静脉丛发展而来。 然而，在某些情况下，两个丛都参与了痔疮的形成。 痔疮的发展是在不知不觉中开始的。 肛门逐渐出现发痒或发痒的感觉，有时还会有沉重感和异物感。 当静脉扩张达到显着值时，肠腔变窄，排便时会出现剧烈疼痛，迫使患者尽可能长时间地避免排便。 所有这些都会导致静脉壁被破坏并导致出血，然后痔疮脱垂。 该疾病正在进入全面发展阶段。 V. R. Braitsev 区分了四种脱垂程度： 1）节点仅在排便过程中脱落并自行返回； 2）节点在尖电压下脱落，但不自行复位； 3) 节点在行走时脱落并保持在该位置，直到它们被设置到患者身上； 4）节点不断脱落，减少后又脱落。 脱出的痔疮封闭肛门开口，妨碍正常排便，导致头痛、嗳气、呕吐、厌恶食物，有时腹胀、尿频或尿迟、发热、脉搏加快。 出血是痔疮典型且常见的表现之一。 出血主要是由内痔引起的。 它最常发生在排便期间，此时肛环松弛并且痔静脉中的压力增加（无痛）。 痔疮出血期间的失血量差异很大，从大便上几乎不明显的彩色条纹或卫生纸上的少量污迹到一条小溪。 反复大量出血会导致患者贫血和严重疲惫。 然而，直肠出血不仅可能由痔疮引起，还可能由息肉、直肠及其上覆部分结肠癌、慢性溃疡性直肠炎、肛裂等引起。直肠出血是求救信号，因此应对患者进行彻底检查。 在诊所中，有必要使用直肠窥器检查肠道。 19. 肛门裂开 肛裂 (fissura ani) - 肛管粘膜的裂隙状破裂，通常位于其后壁。 疾病的发作可以是难以察觉的、渐进的或急性的、突然的。 患者担心会阴、膀胱、骶骨、臀部、大腿内侧有灼热感、压力、扩张、直肠内异物的存在以及疼痛。 排便后不久疼痛就会出现并持续数小时。 90% 病例的肛管裂口位于白线后壁，个别病例（10%）位于肛门前壁（女性更常见）。 肛管侧壁无裂缝。 在 3% 的情况下，肛管的后壁和前壁有两条裂缝。 肛裂的长度为0,5-2厘米，深度为0,3-0,5厘米。 引起便秘裂缝、痔疮。 在这种情况下，肛管的黏膜会破裂，从而暴露受毒素影响的神经。 随着毒素的长期作用，会发生直肠括约肌的神经炎和痉挛，这不会使裂隙愈合。 随着裂缝，排便时和大便后都会出现剧烈疼痛。 有时会释放出孤立的血滴。 部分患者怕大便，限制食量，进而导致便秘。 急性裂隙（长达 3 个月）之后会变成慢性裂隙。 对于慢性肛裂，肛门疼痛比急性肛裂要轻一些。 33% 病例的慢性裂隙有远端结节，3% 的病例有息肉形式的近端结节。 治疗方法： 温水坐浴、洋甘菊微灌肠、麻醉痔疮栓剂。 根据Recomier拉伸直肠括约肌，注射方法使用Schnee混合物（5％索夫卡因 - 0,1 ml，酚酞 - 0,2 g，浓度为70％的医用酒精 - 1 ml，桃油 - 8,7 g）。 用0,5%奴佛卡因溶液麻醉后，距肛环1,5厘米处，在裂口底部下方注射Schnee液0,5～2,0毫升，此处纤维发生变性，一个月内疼痛消失。 此外，还使用酒精-奴佛卡因阻断剂。 将 0,5% 奴佛卡因溶液（50 毫升）注入裂缝下方，并沿整个长度注入浓度为 90% 的医用酒精（1 毫升）。 该过程每 7-10 天重复一次。 广泛使用含有 0,5% 奴佛卡因溶液（50 毫升）的微灌肠剂。 在保守治疗三个月内没有效果的情况下，当慢性裂隙以溃疡的形式出现时，当存在边界结节和瘙痒时，需要进行手术治疗。 根据加布里埃尔的说法，裂缝的操作不是以三角形的形式进行的，而是以“球拍”尺寸 3 的形式进行的 х 3 cm. 不进行括约肌切开术；在某些情况下，通过切开括约肌的外部部分切除慢性裂隙，这样就不会留下疤痕组织。 伤口在 3-4 周内愈合。 患者于第 8-9 天出院。 20. 急性直肠炎 急性直肠炎 称直肠壁和周围组织的所有急性化脓性病变。 相同的概念包括位于肛门皮肤和粘膜下的直肠旁溃疡、肛门和肛周脓肿。 急性直肠旁炎的原因是固体粪便通过强直闭合的肛管时发生的创伤（反复的表面擦伤、裂缝或破裂）。 直肠会阴部过度拉伸、便秘、黏膜松弛以及长期腹泻都会导致直肠撕裂和擦伤。 痔疮，肛裂，直肠狭窄，各种病因的直肠炎（卡他性，溃疡性，痢疾，伤寒，淋病，肺结核）等疾病促进了直肠旁炎的发生。 直肠旁炎的病原体是变形杆菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧杆菌、厌氧革兰氏阳性杆菌。 感染可能非常不同（化脓性和厌氧性）。 急性直肠旁炎的分类基于化脓性积聚的解剖位置。 区分： 1）皮下直肠炎，或肛周脓肿； 2）坐骨直肠（ischiorectal）； 3）盆直肠（pelviorectal）； 4）直肠后（retrorectal）； 5）直肠黏膜下脓肿。 皮下脓肿比其他形式的急性直肠炎更常见。 脓液积聚在肛门两侧的皮下组织（肛周脓肿）。 皮下直肠炎表现为急性，体温升至38-39°C，有时观察到寒战，患者抱怨肛门疼痛，排便加重。 临床表现为臀部或会阴深处有沉重感和钝痛感，体温升高至38-40℃（常伴有寒战），患者出现越来越虚弱、食欲不振、失眠等症状。 排便时会阴部疼痛加剧，有时会出现尿潴留。 在局部，注意到相应臀部的轻微肿胀。 按压时，会感到很深的疼痛。 从肛门一侧（即右侧或左侧臀部）第一次疼痛起 3-6 天后，组织广泛肿胀，按压时疼痛。 通常，皮肤颜色正常，但在某些患者中会轻微充血。 触诊显示深度柔软，组织浸润松散。 波动是没有检测到的，只有在皮下脓肿突破后，才会出现皮肤充血。 对病变一侧的直肠进行手指检查，发现直肠壁有疼痛的压实，有时脓肿充满整个坐骨直肠窝，在肠腔中观察到该壁突出。 坐骨直肠溃疡，任其发展，最常通过臀区皮肤爆发，较少时它们打开到管腔或通过提起肛门的肌肉，穿透到盆腔 - 直肠空间。 21. 直肠旁溃疡，诊断，治疗 坐骨直肠脓肿比皮下脓肿更常见，形成马蹄形或双侧直肠旁炎。 盆腔直肠旁炎中的溃疡位于同名的筋膜间隙，位于肛提肌和盆底腹膜之间。 这是最严重且最难识别的直肠旁炎形式，相对罕见（7,5%）。 基于直肠最后部分的粘膜的轻微损伤（微创伤），溃疡可能以淋巴方式发生。 在极少数情况下，继发于男性化脓性前列腺炎和精囊炎或女性子宫附件和阔韧带感染。 疾病的临床症状： 骨盆疼痛和沉重感，底部持续受压； 疼痛有时会放射至膀胱区域，女性则放射至子宫区域； 排尿次数增加，有时排尿结束时疼痛； 排便时疼痛轻微，有时不痛。 检查会阴部、肛门和臀部时，未发现任何疾病迹象。 臀部浅触诊无痛感，但用手指强力按压或按压患侧臀部会导致骨盆深处有疼痛感。 直肠指检显示位于肛提肌上方（即肛门上方 5-9 厘米）的直肠侧壁之一有尖锐的疼痛性硬结。 有时，随着右侧脓肿的定位，有急性阑尾炎的迹象。 有时脓肿破入膀胱、阴道甚至腹腔。 直肠后脓肿的一个重要诊断标志是在尾骨尖端和肛门之间的会阴后部皮肤上的手指压力剧烈疼痛。 临床上，患者体温升高（37-38°C），一般情况恶化。 抱怨归结为一种迟钝的感觉，有时直肠下部有跳动的疼痛，而且很重。 排便总是加剧疼痛。 在外面，没有疾病的迹象。 诊断是根据直肠的数字检查做出的，在直肠的管腔中，在其中一个壁上确定了一个圆形的弹性疼痛肿瘤。 加布里埃尔表示，如果是浅表局部的原发性急性直肠旁炎，则需要进行根治性手术——切除脓肿的外壁以及受影响的隐窝。 对于深部（坐骨直肠、盆腔直肠、直肠后）急性旁直肠炎，为了消除内部开口，建议通过坏死切除术打开脓肿并通过内部开口穿过丝线结扎。 如果在深部定位的急性直肠旁炎手术中，将亚甲蓝引入脓腔，未检测到内部开口，也没有可见到隐窝线的化脓通道，则可以将其限制在宽范围内。脓肿的弓形开口和腔的引流。 22. 直肠瘘 下面 直肠瘘 有必要了解肛门附近的瘘管通道。 直肠瘘也被认为是直肠与邻近组织、盆腔器官或会阴-臀部区域皮肤之间的病理过程或异常交流。 直肠瘘的特点是经常复发。 直肠瘘手术后很大一部分复发取决于未检测到的内部开口的存在。 瘘管通道的形成分为以下几个阶段： 1）肛管黏膜上的感染门； 2）原发化脓病程； 3) 直肠旁脓肿； 4）直肠瘘。 直肠瘘是急性直肠旁炎的结果，其中一个摩根氏隐窝总是或多或少有明显的脓肿内部开口。 根据解剖位置，瘘管分为皮下-黏膜下、坐骨直肠、盆腔直肠、直肠后和直肠阴道。 关于括约肌 - 括约肌内、经括约肌和括约肌外。 根据瘘口的位置 - 完整（外部和内部），不完整（外部和内部），暂时复发的内部开口。 根据临床表现 - 简单、复杂（分支、延伸、条纹、浸润）、马蹄形和反复发作。 直肠瘘的诊断从外部检查开始，其中确定瘘外部开口的位置、外部开口的数量和分泌物的性质。 瘘管的外口离肛门越近，瘘管越容易。 通过触诊，可以识别出与瘘管走向相对应的绳索状绳索。 通过对直肠进行指检，可以发现瘘管的内部开口，该开口可以位于隐窝之一 - 前部、后部或外侧。 用腹部探头研究瘘管是强制性的，它有助于确定瘘管相对于括约肌的位置。 如果探头上方的组织厚度不超过 1 厘米，那么我们可以假设印花布通道的内部或经括约肌方向。 在瘘管弯曲且探头未进入直肠腔的情况下，将 1% 的亚甲蓝溶液注入瘘管以确定瘘管内部开口的位置。 瘘管造影术用于复杂的瘘管，以阐明额外移动的方向、条纹、口袋的存在。 已经提出了许多外科手术来治疗直肠瘘。 23. 直肠癌 在所有直肠肿瘤中，癌症是最常见的。 任何性别和年龄的人都患有直肠癌，但最常见的是 40 至 60 岁。 根据其定位，可区分肛门癌、直肠壶腹癌及其近端部分。 直肠癌的临床过程是多种多样的，它取决于肿瘤的位置、发展阶段、恶性程度、有无溃疡。 国际临床和国内分类与结肠癌分类相似。 在疾病的初始阶段，无论癌症在直肠中的定位如何，都可能没有症状。 直肠癌的第一个也是最典型的症状包括肛门和骶骨不适、里急后重、便秘、腹泻交替、排便时隐隐作痛、血液和粘液（有时是血液和脓液）的释放。 如果肛门癌发生溃疡，就会释放血液。 随着括约肌的深入浸润，随着感觉神经的萌发，有时会出现剧烈的疼痛。 作为发生狭窄的标志，粪便的带状形状引起了人们的注意。 对于溃疡性癌症，患者会出现严重贫血，皮肤呈苍白黄疸。 盆腔区和骶骨出现持续剧烈疼痛，有时当肿瘤生长到盆腔组织或邻近器官——前列腺、尿道等时，会出现排尿困难。在某些情况下，高位直肠癌可呈现急性发作的症状。肠梗阻。 直肠癌的诊断是在指检、乙状结肠镜检查和 X 线检查的基础上做出的。 在数字检查中，在直肠癌可用的情况下，形成致密的稠度，特别是在底部和边缘，发现具有滚轮状增厚和压实边缘的溃疡。 对于高度定位的狭窄小龙虾，注意到空安瓿的急剧膨胀。 在某些情况下，可以确定直肠壁没有明确边界的浸润，手指上有血迹或血脓性分泌物。 在乙状结肠镜检查期间，您可以从改变组织的区域中取出一块肿瘤进行活检。 使用少量造影剂对疑似癌症的直肠进行 X 射线检查。 在这种情况下，显示出以下迹象：直肠壁僵硬和管腔变窄，没有粘膜皱襞，填充缺损，轮廓不均匀和模糊，肠在变窄部位上方扩张，直肠内没有蠕动运动受影响区域。 直肠癌的鉴别诊断应与下列疾病进行：痔疮、肛周皮肤和肛管结核性溃疡、梅毒和直肠息肉、以浸润性直肠旁炎为界的良性肿瘤。 24. 上皮-尾骨通道 上皮-尾骨通道是一种先天性疾病，其特征在于皮下组织中存在衬有上皮的通道。 主要有不复杂和复杂的尾骨通道。 对于不复杂的上皮-尾骨通道，患者抱怨骶尾区域持续隐隐作痛，尤其是在行走和体力消耗时，臀间区域皮肤瘙痒和浸渍。 从视觉上看，严格地在第五骶椎水平的臀间皱襞中，有一个或多个孔，从孔中伸出一束又长又细的萎缩毛发。 如果有很多孔，那么它们都相互通信。 远离骶尾区域的孔，有时可以感觉到没有炎症的柔软的肿瘤样形成。 少量浆液或浆液性液体从孔中流出。 对于复杂的上皮-尾骨通道，在损伤后发生的上皮-尾骨通道的基础上观察到骶尾部区域的脓肿。 有不适，全身无力，发烧。 臀间区域局部有疼痛的肿胀和浸润，其上的皮肤呈蓝紫色或红色。 在后期，出现晃动。 在脓肿的边缘，严格地沿着臀间皱襞，总是有上皮-尾骨通道的主要开口。 也可能存在上皮-尾骨通道，伴有继发性脓性瘘管和条纹。 在独立或手术打开脓肿后，会出现暂时的改善，然后随着新脓肿的形成而恶化，然后出现带有条纹的额外瘘管开口。 随着疾病的长期病程，在骶尾部区域皮肤的疤痕和硬结的背景下观察到多个瘘管通道，在骶尾部关节水平的臀间皱襞中具有强制性的主要开口。 这是将该病与慢性直肠旁炎和其他骶尾部和会阴部化脓性疾病区分开来的主要鉴别症状。 仅当尾骨上皮通道的主要开口位置不典型时，很难区分上皮尾骨通道和直肠瘘。 为了明确诊断，将亚甲蓝注入通道的主要开口，该通道始终通过次要瘘管流出。 上皮-尾骨通道的治疗是一项相当困难的任务。 有许多不同的治疗方法。 保守的治疗方法被所有人抛弃。 现在，他们使用激进的方法对上皮-尾骨通道进行手术治疗。 所有外科医生都以同样的方式度过手术的第一刻。 它包括在亚甲蓝控制下切除健康组织内的上皮-尾骨道及其条纹和瘘管。 操作的第二部分以不同的方式执行。 25.肠梗阻 肠梗阻 (肠梗阻) 的特点是肠内容物从胃到直肠方向的运动停止，是腹部手术中遇到的最可怕的综合征之一。 肠梗阻是一组以疼痛、呕吐、大便潴留、胀气、腹胀为特征的症状（综合征），并伴有多种不同病因和病程的腹部器官疾病。 肠梗阻的正确及时诊断对这一严重疾病的治疗结果具有决定性作用。 一、按发生机制分： 1）动态（功能）阻塞： a) 痉挛； b) 瘫痪； 2）机械阻塞： a) 阻塞性（肿瘤阻塞、异物阻塞、粪便或胆结石、蛔虫缠结、粪尿）； b) 勒死（扭转、打结、内部侵犯）； c) 混合形式的梗阻和绞窄性梗阻（粘连、肠套叠）； 3）血管阻塞（肠梗塞）： a) 肠系膜静脉血栓形成； b) 肠系膜动脉血栓形成和栓塞。 二、 按临床课程： 1) 急性的； 2）亚急性； 3）慢性。 三、 按学位： 1) 完成； 2）部分。 四． 按阶段：首先 - 神经反射； 二是补偿和有机变革阶段； 第三个是终端。 动态肠梗阻 基于其神经支配机制的功能性或器质性损伤，由于侵犯肠道的肌肉张力而发生动态肠梗阻。 痉挛性肠梗阻（痉挛性肠梗阻）。 它与肠痉挛一起发生，可由多种因素引起：蠕虫入侵、粪便结石和其他异物从其管腔一侧刺激肠道； 腹部瘀伤，腹腔出血，血肿和腹膜后组织的化脓过程（肠道的机械刺激物）; 肾和肝绞痛，基础性肺炎，血和气胸，反射性地刺激肠道; 神经系统的功能性和器质性病变； 肠血管痉挛，痢疾。 26. 麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻、临床 麻痹性肠梗阻（麻痹性肠梗阻）。 发生于肠道麻痹或麻痹。 这种类型的梗阻最常见的原因是腹膜炎、手术创伤（在对腹部器官进行手术干预期间）、流入腹腔的血液、尿液或胆汁。 机械性肠梗阻。 对于机械性梗阻，任何机械性梗阻都会破坏肠道的通畅性。 机械性肠梗阻的症状包括疼痛和消化不良综合征、血流动力学紊乱和水盐、蛋白质、碳水化合物代谢紊乱，以及与腹膜炎发展相关的复杂因素。 通过全面的病史采集、客观的临床检查、腹腔和胸腔的 X 射线检查、实验室血液和尿液检查，可以明确诊断。 根据对肠道血液供应的侵犯程度，机械性梗阻分为梗阻性和绞窄性。 机械性肠梗阻的临床表现非常多样，取决于疾病的持续时间、梗阻的程度和类型、患者的个体特征（年龄、性别、发病时的一般状况）。 阻塞程度越高，疾病越严重。 诊断和治疗。 在诊断肠梗阻时，既往史非常重要，因为肠梗阻不是健康人的随机疾病，但在大多数情况下，它是另一种疾病的并发症或继发症状。 收集病史时，需明确患者是否有腹部外伤、腹部器官手术史，是否患有消化性溃疡、胆囊炎、阑尾炎，女性是否患有生殖器炎症性疾病。 所有这些数据可能导致患者患有粘连性肠梗阻的想法。 接下来，您需要注意肠道活动（是否出现便秘，然后腹泻）。 重要的是要了解患者发病前的饮食时间和饮食，饮食和营养质量是否存在严重紊乱，或者在提重物和其他体力消耗期间腹内压力突然升高。 该疾病的发作是急性的或渐进的。 急性发作表明严重的闭塞或绞窄性梗阻或急性肠套叠。 患者指出疾病发作的确切时间。 随着慢性肠梗阻的恶化，这种疾病通常不会那么剧烈地开始。 肠梗阻的持续症状之一是痉挛性疼痛。 消失后，她又出现了。 疼痛的周期性和痉挛性质是由肠袢的蠕动增加引起的。 27. 肠梗阻的诊断 检查腹部时，需要注意其形态，一般或局部的胀气和前腹壁的不对称性。 在肠梗阻初期，最靠近梗阻部位的肠袢首先被拉伸。 它甚至可以稍微突出（有限的肠胃胀气） - Val 的症状。 在腹部这个地方敲击是听到高位中耳炎。 在某些情况下，由于肠袢多重收缩，例如由于粘连，明显突出的拉伸袢，导致腹部不对称。 肠梗阻的一个重要体征是肠道蠕动，肉眼可见，其独立发生或在腹壁轻微刺激（例如触诊）后发生。 大多数情况下，蠕动的开始与疼痛的增加同时发生，而蠕动的结束与疼痛的减轻同时发生。 可见的蠕动也是肠梗阻的可靠症状。 蠕动在肠道肿瘤引起的慢性阻塞性梗阻中尤其明显，障碍上方的肠壁肥厚。 急性肠梗阻，尤其是绞窄性肠梗阻，触诊时会出现腹痛。 有时可以触诊梗阻源——肿瘤、肠套叠部位的压实物、引起梗阻的异物。 I. P. Sklyarov 于 1922 年首次描述的飞溅噪声对这种疾病有很大的诊断价值。 听诊不同高度的肠鸣音，其性质非常多样（浊音、噼啪声，有时类似于气泡破裂）。 肠鸣音的存在表明蠕动保留。 对于肠梗阻，肠鸣音与蠕动和阵痛的同时发生是特征性的。 随着腹腔腹膜炎的发展，沉默开始，您只能偶尔听到掉落的声音（Spasokukotsky 的症状）或罕见的高音蠕动噪声。 每个直肠的数字检查可以发现直肠空安瓿的气球样肿胀，“肛门张开”（奥布霍夫医院的症状）。 在大多数情况下，发病时体温正常，随着腹膜症状的发展，达到37,5-38,5°C。 X 射线诊断是识别肠梗阻的重要工具。 不使用造影剂的腹腔全景透视和X线摄影在我国得到广泛应用。 这种方法不需要患者进行前期准备，每位医生都可以使用，简单安全。 肠梗阻的 X 射线迹象：胃肠道中气体的积聚和水平水平的液体出现，其上方有气泡，呈翻转的碗状，称为 Cloiber 碗。 28. 机械性肠梗阻的不同形式和类型（梗阻性、绞窄性和肠扭转） 阻塞性障碍。 对于梗阻性肠梗阻，肠系膜及其神经血管装置不会受到压迫，因此疾病发作时梗阻部位肠道的血液供应几乎不会受到干扰。 日后，肠管前段出现静脉淤滞，由于该段肠管过度拉伸，毛细血管通透性受到干扰，导致肠壁发绀和水肿。 阻塞性肠梗阻的原因可能是： 1）导致肠腔阻塞、蛔虫缠结、粪便和胆结石的肿瘤； 2）其他腹部器官的肿瘤，从外部压迫肠道的炎症浸润； 3) 引起肠袢弯曲的粘连和股线； 4) 由于肠道溃疡过程（结核或其他）导致的瘢痕狭窄。 治疗 梗阻性机械性梗阻仅在结肠癌中起作用。 发展为急性肠梗阻，无肿瘤穿孔症状，应先行粪瘘，消除肠梗阻后再行根治性手术。 在消除肠道狭窄引起的肠梗阻时，手术干预的性质不仅取决于肠道狭窄的程度和狭窄的原因，还取决于狭窄的数量、位置和狭窄的长度。缩小。 如果怀疑有粪便，则进行保守治疗：虹吸灌肠，当粪便滞留在直肠时手动清除粪便。 如果保守治疗失败，则需要手术。 绞窄性肠梗阻。 由于绞窄性梗阻，肠系膜及其通过的血管和神经受到侵犯或压缩，导致血液供应急剧受损。 循环障碍的性质取决于肠系膜血管的损伤或受压程度以及疾病发作前的血管状态。 绞窄性肠梗阻包括肠扭转、结节、由内疝环中的粘连和股线引起的肠袢绞窄和先天性肠系膜缺陷。 转动。 倒置 （肠扭转）称为肠绕垂直于肠的轴（270°，360°）和肠系膜根线或多或少的旋转。 在肠袢之后，肠系膜被扭曲。 肠扭转发生的解剖学先决条件是存在足够长的肠系膜，肠系膜基部的宽度与其长度的比值（基部越窄，相应的内收肌和传出袢（腿）越接近）肠段均）。 因此，存在反转的起始位置。 29. 小肠扭转 最常见的绞窄性肠梗阻类型之一是小肠扭转。 小肠扭转的最早症状是难以形容的急性疼痛，通常位于上腹或脐部，少数情况下位于右半腹或下腹部。 此外，呕吐前一天吃的食物是一个特征性的早期症状。 起初它是一种反射性质的，但由于对绞窄的肠系膜神经干的刺激，它后来变得频繁、丰富并具有胆汁特征。 肠扭转的程度越高，呕吐发生得越早，而且越频繁、越严重。 早期和永久性迹象还包括大便潴留和胀气。 在一些患者中，肠扭转发作后立即出现排便和排尿的错误冲动，有时在疾病的最初几个小时内，由于下肠内容物而发生排便行为，但这并没有缓解。 发病时腹壁不紧绷，浅表触诊无痛。 深触诊时会注意到疼痛，有时会触诊到肠袢的测试团。 腹腔倾斜部位的叩诊由游离积液决定。 在声学现象中，飞溅噪声是最具特征和最早的。 腹腔 X 线检查有助于确定小肠梗阻的诊断，并在一定程度上确定其水平。 上述症状不仅见于小肠扭转，也见于其他类型的小肠绞窄性梗阻。 在出现小肠扭转症状的情况下，有必要立即进行手术，而无需等待整个经典疾病的出现。 小肠扭转手术的体积和性质取决于受累肠袢的解剖变化和功能状态。 对于有活力的肠道，如果出现血管拱廊的蠕动和搏动，它们仅限于解开，有时还会额外剥离粘连，这会导致肠扭转。 有明显的坏死迹象（肠道浆液覆盖黑色和暗沉，存在脓性出血性腹膜炎），将肠道与受影响区域上下30-40厘米的肠系膜的受影响部分一起切除。 如果对肠道的生存能力存在疑问，他们会用蘸有温盐水的餐巾纸来加热肠袢。 乙状结肠扭转是最常见的绞窄性肠梗阻，其数量略多于小肠扭转。 乙状结肠扭转的原因与肠道其他部位的扭转相同。 乙状结肠扭转要么发展迅速，伴有休克（急性型），要么逐渐发展，伴有便秘、肠痉挛，甚至部分梗阻（亚急性型）。 30. 肠结节 这是最罕见和最严重的绞窄性肠梗阻类型之一，因为在这种形式中，结节所涉及的两个肠袢的肠系膜都会受到压迫，其中一个总是指小肠。 有四种主要的打结类型： 1）乙状结肠和小肠之间； 2）在小肠的两个不同环之间； 3）小肠与回盲角之间； 4）乙状结肠和回盲角之间。 结节最常发生在夜间，表现为严重的持续疼痛综合征。 同时患者极度不安，在床上奔波，经常变换体位，很多人采取弯腰或屈膝的姿势。 疼痛更常见于脐部或上腹区域，本质上是永久性的，具有周期性的放大。 大多数气体不会消失，也没有大便，尽管可能在最初的几个小时内。 面部和皮肤迅速呈土灰色调，浑身粘稠冷汗，出现肢端发绀，舌干。 腹部肌肉的紧张，在疾病开始时相当强烈，很快就几乎消失了。 由于快速发展的肠麻痹，听不到蠕动，肠袢没有穿过前壁。 大量积液积聚在腹腔中，将来，随着肠袢的坏死，腹膜炎的画面就会发展。 X 射线在肠的受限循环中观察到气体的存在和水平的液体水平。 结节的唯一治疗方法是早期手术。 即使血压检测不到、脉搏摸不到，它也可以挽救患者的生命。 肠套叠是指一根肠插入另一根肠。 最常见的是，它在肠道蠕动期间发生，但有时以逆行（上升）方式发生。 实践中，小肠可以穿入小肠，小肠穿入粗肠，粗肠穿入粗肠。 最常见的类型是回盲部肠套叠。 与肠套叠一起，肠系膜也发生套叠。 由于该区域出现循环障碍以及炎性水肿，形成肿瘤样结构，由肠壁的三层圆柱形层组成（单纯性肠套叠）。 肠套叠的头部（套叠肠的上缘）和颈部（外层过渡到中层的地方）是有区别的。 除了急性肠梗阻的一般症状（急性发作的痉挛性腹痛、呕吐、腹胀、缺乏大便和气体、可见蠕动）外，肠套叠还有其独特的体征——可触及的肠套叠肿瘤和血性粘液。凳子。 31. 胆道区的解剖生理特征 肝 (hepar)位于上腹腔，与体中线不对称，大部分位于右胁肋和上腹区，较小的位于左胁肋。 肝脏呈楔形，其上、下、后表面有区别。 在腹腔中，肝脏位于腹膜中。 肝脏的上表面完全被腹膜覆盖，下表面仅在沟纹区域没有腹膜覆盖，后表面在相当远的距离处没有腹膜覆盖。 覆盖肝脏的腹膜通向邻近器官，在过渡点形成韧带，除肝肾系外，均为双层腹膜。 这些包括冠状韧带、镰状韧带、左三角韧带、右三角韧带、肝肾韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带。 血液通过肝动脉和门静脉进入肝脏。 肝总动脉 （a.肝）通常从腹腔动脉出发，沿胰腺上缘位于腹膜后间隙，分为肝固有动脉和胃十二指肠动脉。 在许多人（30% 的病例）中，肝副动脉参与肝脏的动脉供血。 富含ki的动脉血 氧气，占进入肝脏的所有血液的三分之一。 门静脉 (v. portae) 从几乎整个肠、胃、胰腺和脾脏收集血液。 通过门静脉进入肝脏的血量达到该器官循环血量的2/3。 它富含在消化过程中构成合成基础的化学产品。 门静脉形成于胰腺后部，在头部过渡到腺体的边界处，对应于第 XNUMX 腰椎，其根部多为肠系膜上静脉和脾静脉。 胆囊 （vesica folae）位于肝脏的膀胱窝，呈纺锤形或梨形，内含胆汁40-60毫升，长5-13厘米，基部宽3-4厘米. 胆囊与腹膜的关系是可变的。 膀胱颈位于肝门并继续进入胆囊管。 胆囊的血液供应来自胆囊动脉（a.cysticica），它通常起源于肝动脉的右分支。 胆管 - 外部胆管 - 是将胆汁从肝脏运送到肠道的管道系统。 它们的开始由来自两个肝叶的胆管（导管，肝）的两条主干组成，在肝门处以钝角合并，并由它们形成的肝总管（导管，肝共生）。 后者进一步向下和向右，直到它遇到胆囊管（导管，胆囊）。 32.胰腺 胰腺 （胰腺）是一个长方形的棱柱状器官，位于腹膜后，几乎横跨腹腔后壁。 胰腺在消化和新陈代谢过程中起着重要作用。 它的外部分泌活动包括将胰液分泌到十二指肠中。 由于碳酸氢钠的存在，胰液呈碱性反应（pH 8,4），是无色液体。 白天，胰腺分泌1500-2000毫升胰液，肝脏分泌500-1200毫升胆汁。 胰液的成分包括在消化过程中非常重要的酶——胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、麦芽糖酶、乳糖酶、蔗糖酶、核酸酶，以及少量的胰蛋白酶和肾素。 主胰管 (ductus Wirsungi) 从尾部到头部贯穿整个胰腺长度，靠近其后表面。 它由腺体小叶的小导管融合而成。 在胰头，该导管与附属导管（导管，accesso-rius，s. Santorini）相连，然后稍向下弯曲，与胆汁一起穿过十二指肠降部后壁导管，通向距幽门 2-10 厘米处的法特里乳突。 导管之间的关系。 Wirsungi 和管道。 圣托里尼岛可能非常不同。 胆管、胆总管与胰头的密切关系，胆总管与主胰管的各种关系，最后，它们与十二指肠的联系，对于了解病理过程的发展机制具有重要意义在胰腺、胆道和十二指肠。 在某些情况下，炎症过程可以从胆管转移到胰腺实质，而在其他情况下，炎症过程可以从胰腺转移到胆管。 Oddi括约肌在胆总管周围有强大的圆形肌肉，在其角落和胰管中有纵向肌纤维。 在法特氏乳头壶腹周围还有一个由圆形和纵向肌纤维组成的肌肉组织。 正常运作的括约肌紧紧地关闭了两个管道的入口，从而防止内容物从肠道渗透。 括约肌功能障碍可导致胰腺炎的发展。 胆汁分泌是肝脏的特定功能。 通常，一个人每天会分泌 500 到 1200 毫升的胆汁，但使用十二指肠探针可以得到高达 4000 毫升的胆汁。 胆汁参与肠道消化：它有助于中和从胃进入十二指肠的食物粥的酸，分解（水解）和吸收脂肪和脂溶性维生素，对大肠蠕动有令人兴奋的作用。肠。 33.肝脏研究方法 所有检查肝脏的方法可分为三组：实验室、放射和特殊。 实验室研究方法。 其中包括研究： 1）色素代谢（血液、尿液中的胆红素、粪便中的粪胆碱、尿中的尿胆素和胆汁酸）； 2）蛋白质代谢（凝血酶原的测定）； 3）血清酶——转氨酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶； 4）肝脏的排泄功能（溴磺灵试验）； 5）碳水化合物代谢（用半乳糖测试）； 6）脂肪代谢。 在肝脏病理学患者的临床检查中研究肝脏功能状态的实验室生化方法有助于明确诊断，确定病情的严重程度，病理过程的活动，并有可能更准确地评估有效性进行治疗并做出预后。 X 射线研究方法。 气腹造影 - 将气体引入腹腔，然后对右侧膈下空间进行 X 线检查。 经脐肝门静脉造影 - 通过位于腹膜外的唤醒脐静脉将造影剂引入门静脉系统。 该通道也用于测量门静脉内压力。 门静脉循环不变的门静脉压力平均为 120-180 毫米水。 艺术，增加超过 200 毫米的水。 艺术。 表示门静脉高压。 测量门静脉内压力后，开始经脐肝门静脉造影。 经脐测压和肝门静脉造影可全面了解门静脉内压力的真实数字，并提供有关肝脏本身血管结构、门静脉主干、肝内和肝外吻合口和侧支的性质的更完整信息。 在特别困难的情况下，建议使用复杂的血管造影研究 - 经脐肝门静脉造影和测压结合脾门静脉造影和脾测压。 纤毛造影 - 腹主动脉分支的选择性血管造影。 最近，由于其诊断能力，它已越来越多地使用，其最常用的方法是根据 Seldinger 的说法，在局部麻醉下用 0,25% 的新卡因溶液通过股动脉穿刺。 纤毛造影可提供有关肝脏和脾脏的动脉血供状态的重要数据。 直接肖像 - 将一种不透射线的物质引入肠系膜血管 - 可以澄清门静脉循环障碍的性质和程度（肝外和肝内门床的状态），识别脾门静脉造影期间未对比的侧支循环，并帮助确定范围的手术干预。 34. 肝活检和胆囊和胆管检查方法 肝穿刺活检： 1) 经皮或盲法活检； 2）腹腔镜控制下的活检（靶向活检）； 3) 手术或开放式活检。 胆囊和胆管的研究方法。 检查胆囊和胆管的特殊方法包括彩色十二指肠探查（Febres 彩色测试）和口服、静脉内或输液胆道造影。 在使用彩色Febres测试进行十二指肠探查期间，在探查前14小时给患者口服亚甲蓝0,15克，期间禁止饮食。 D. Febres (1942) 发现口服亚甲蓝部分由肾脏排泄，部分由肝脏排泄。 当从肝脏排出时，它变成无色，但在胆囊中它再次变成色原并将胆囊胆汁染成蓝绿色，“A”和“C”部分具有通常的黄色。 对获得的胆汁部分（“A”、“B”、“C”）进行实验室和显微镜检查起着重要作用。 慢性胆囊炎胆道的 X 射线检查可以确定结石和非结石形式，以识别患有无功能（残疾）胆囊的患者。 胆囊造影基于生理机制：肝脏从血液中提取某些造影剂并随胆汁分泌的能力，以及胆囊将其浓缩在其内容物中的能力。 目前，对于胆囊造影，主要采用对比剂Bilitrast的口服途径。 胆道造影 - X 射线研究方法，其中不仅在胆囊的 X 光片上获得图像，而且在胆管上也获得图像。 与胆囊造影一样，胆囊造影是基于肝脏利用胆汁从血液中排出有机碘化合物的能力。 对于胆道造影，使用造影剂，具有高肝功能，含有大量碘（bilignost、adipiodone、cholegrafin、endographin、bilivpetan 等）。 静脉全息术。 在服用全部剂量的药物后，每 15 分钟一小时内拍摄 X 光片，然后在 1,5-2 小时后拍摄。 在引入 bilignost 后 15-30 小时观察到膀胱阴影的最大强度。 在患者吃完两个蛋黄后，研究胆囊的收缩性。 肥胖患者应使用 20 毫升 50% 的胆汁素溶液。 Biligost 以每 0,1 kg 体重 0,3-1 g 的剂量给予儿童。 胆管造影 - 将造影剂直接引入胆囊或手术台上的一个胆管后检查胆道的 X 射线方法（直接手术胆管造影）。 35.急性胆囊炎 急性胆囊炎 - 胆囊发炎。 以下急性胆囊炎分类是最可接受的。 一、单纯性胆囊炎。 1）卡他性（单纯性）胆囊炎（结石性或非结石性），原发性或慢性复发性加重。 2) 破坏性（结石性或非结石性）、原发性或慢性复发性加重： a) 多痰的、多痰的溃疡性的； b) 坏疽。 二、 复杂性胆囊炎： 1）闭塞性（阻塞性）胆囊炎（感染性水肿、痰、脓胸、胆囊坏疽）。 2）穿孔伴有局部或弥漫性腹膜炎症状。 3）急性、并发胆管病变： a) 胆总管结石、胆管炎； b) 胆总管狭窄、乳头炎、Vater 乳头狭窄。 4）急性胆囊性胰腺炎。 5）急性胆囊炎并发穿孔性胆汁性腹膜炎。 急性胆囊炎的主要症状是疼痛，通常是在完全健康的情况下突然发生，通常是在进食后，在晚上睡觉时。 疼痛局限于右侧肋骨，但也可以通过照射到右肩、肩胛骨、锁骨上区而扩散到上腹部。 在某些情况下，在它出现之前，患者会在几天甚至几周内感到上腹部沉重、口苦和恶心。 严重疼痛与胆囊壁对其内容物增加的反应有关，这是由于炎症性水肿期间流出物受到破坏，胆囊管弯曲或胆囊管被结石阻塞时造成的。 通常会注意到心脏区域受到辐射疼痛，然后胆囊炎可能会以心绞痛发作的形式发生（Botkin 胆囊冠状动脉综合征）。 轻微的体力活动（说话、呼吸、咳嗽）都会使疼痛加剧。 有反射性质的呕吐（有时是多次），这不会给患者带来缓解。 触诊确定右上腹部有剧烈疼痛和肌肉紧张，尤其是胆囊区域的剧烈疼痛。 在所有形式的急性胆囊炎中，客观症状的表现并不相同。 心率增加至每分钟 100-120 次，中毒现象（干燥、毛茸茸的舌头）是破坏性胆囊炎的特征。 并发胆囊炎，体温达到38℃以上。 血液分析显示白细胞增多、中性粒细胞增多、淋巴细胞减少、红细胞沉降率增加。 36.急性胆囊炎的具体症状，单纯性胆囊炎 急性胆囊炎的具体症状包括： 1）Grekov-Ortner 症状 - 出现在胆囊区域的敲击痛，手掌边缘沿着右肋弓轻轻敲击； 2) 墨菲氏症状——患者深呼吸时感觉到胆囊时疼痛加剧。 医生将左手的拇指放在肋弓下方、胆囊的位置，其余手指沿着肋弓边缘。 如果患者在到达高度之前因拇指下右季肋部急性疼痛而中断深呼吸，则墨菲症状为阳性； 3）Courvoisier的症状 - 胆囊的增加是通过触诊其底部的细长部分来确定的，该部分从肝脏边缘下方非常明显地突出; 4) Pekarsky 的症状 - 按压剑突时疼痛。 在慢性胆囊炎中观察到它的恶化，并且在胆囊炎症过程的发展过程中与太阳神经丛的刺激有关; 5) Mussi-Georgievsky 症状（膈肌症状）——右侧胸锁乳突肌两腿之间的锁骨上区触诊疼痛； 6) Boas 症状-IX-XI 胸水平椎旁区触诊酸痛 椎骨和脊柱右侧 3 厘米。 胆囊炎在这个地方出现的疼痛与扎卡林-格德感觉过敏的区域有关。 单纯性胆囊炎。 卡他性（单纯性）胆囊炎可以是结石性或非结石性，原发性或慢性复发性加重。 在临床上，在大多数情况下，它会平静地进行。 疼痛通常是隐隐作痛，逐渐出现在上腹部； 放大，定位于右侧胁肋。 触诊时，发现胆囊区域疼痛，并伴有阳性 Grekov-Ortner 和 Murphy 症状。 无腹膜症状，白细胞数在8,0-10,0 G 109/l范围内，体温37,6℃，很少达到38℃，无寒战。 疼痛发作持续数日，但经保守治疗后消失。 急性破坏性胆囊炎可为结石性或非结石性，原发性或慢性复发性加重。 破坏在性质上可以是粘液性的、粘液性的溃疡性或坏疽性的。 有痰胆囊炎，疼痛是持续的，剧烈的。 舌干，反复呕吐。 巩膜、软腭可有轻微发黄，这是由于肝十二指肠韧带浸润和胆管黏膜炎症性水肿所致。 37. 复杂性胆囊炎 闭塞性（阻塞性）胆囊炎发生在胆囊管被结石阻塞时，最初表现为典型的胆绞痛，这是胆石症最典型的体征。 右肩部、肩胛骨、心脏区域和胸骨后面突然出现剧烈疼痛，右侧胁肋部突然出现剧烈疼痛。 患者表现不安，发作时出现呕吐，有时多发。 腹部可能柔软，同时触诊到剧烈疼痛、扩大和紧张的胆囊。 胆绞痛发作可持续数小时或 1-2 天，当结石返回胆囊时，突然停止。 随着胆囊管的长期阻塞和感染，会发展为破坏性胆囊炎。 穿孔胆囊炎伴有局部或弥漫性腹膜炎的症状。 胆囊穿孔的时刻可能会被患者忽视。 如果将邻近器官——大网膜、肝十二指肠韧带、横结肠及其肠系膜焊接到胆囊上，即过程受到限制，则会出现肝下脓肿和局部局限性腹膜炎等并发症。 急性胆囊炎并发胆管损伤，可出现胆总管结石、胆管炎、胆总管狭窄、乳头炎、法特乳头狭窄等临床表现。 这种类型的主要症状是阻塞性黄疸，最常见的原因是胆总管结石阻塞其管腔。 当胆总管被结石阻塞时，疾病以急性结石性胆囊炎的特征性急性疼痛开始，并伴有典型的辐射。 然后，几小时后或次日，出现阻塞性黄疸，并持续存在，并伴有严重的皮肤瘙痒、尿色深和变色（无胆汁）腻子样粪便。 由于感染的增加及其扩散到胆管，出现急性胆管炎的症状。 急性化脓性胆管炎的特点是严重中毒症状——全身无力、食欲不振、皮肤和粘膜黄疸。 右季肋部持续钝痛，照射到右半部背部，右季肋部区域沉重，沿右肋弓敲击时 - 剧烈疼痛。 体温呈缓解性升高，伴有大量出汗和发冷。 舌头干燥并有苔藓。 触诊时，肝脏肿大、疼痛、质地柔软。 注意到白细胞增多且白细胞公式向左移动。 在生化血液测试中，观察到血浆中直接胆红素含量增加和凝血酶原含量减少。 该疾病可能因危及生命的胆汁性出血和肝功能衰竭而变得复杂。 38.急性胆囊炎的鉴别诊断和治疗 鉴别诊断。 急性胆囊炎必须与胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性冠脉功能不全、心肌梗死、急性肠梗阻、肺炎、胸膜炎、肠系膜血管血栓、右肾或右输尿管肾结石等鉴别。也与肝脏疾病（肝炎、肝硬化）和胆道运动障碍有关。 胆道运动障碍必须与急性胆囊炎相鉴别，这对于外科医生治疗该疾病具有重要的实际意义。 胆道运动障碍是对其生理功能的侵犯，导致胆汁在其中停滞，从而导致疾病。 胆道运动障碍主要包括胆囊和胆总管下端闭合装置的疾病。 运动障碍包括： 1) 失张力和低张力胆囊； 2) 高渗性胆囊； 3）Oddi括约肌的高血压和痉挛； 4) Oddi括约肌无力和功能不全。 在手术前使用胆管造影可以识别患者中这些疾病的主要种类。 如果在第二次或第三次施用硫酸镁后立即或仅在第二次或第三次施用硫酸镁后出现异常丰富的浓色胆汁流出，则十二指肠探查可以确定胆囊失张力症的诊断。 在患者胃部位置进行胆囊造影时，胆囊造影显示了一个松弛的细长膀胱的图片，该膀胱扩张并在底部产生更强烈的阴影，所有胆汁都在这里收集。 治疗。 当诊断为“急性胆囊炎”时，患者必须紧急送往外科医院住院治疗。 急性胆囊炎的手术分为紧急手术、紧急手术和延迟手术。 紧急手术是出于健康原因进行的，明确诊断为胆囊穿孔、坏疽或蜂窝织炎，如果在发病后 24-48 小时内采取积极的保守治疗不成功，则需要进行紧急手术。 手术在 5 至 14 天后进行，急性胆囊炎发作消退，观察到患者状况有所改善，即处于炎症过程严重程度降低的阶段。 急性胆囊炎手术治疗的主要手术为胆囊切除术，根据适应症，辅以胆道外引流或内引流。 没有理由扩大胆囊造口术的适应症。 胆总管切开术的适应症 - 阻塞性黄疸，胆管炎，胆总管远端部分通畅性受损，胆管结石。 39. 肝脓肿 肝脏中的化脓过程是由于感染从各个器官经血行进入肝脏而发生的：更常见的是通过门静脉系统，血液通过门静脉系统从腹部器官排至肝脏，在一般化脓性感染期间较少通过肝动脉。 当感染从邻近器官传播时，肝脏中也可能出现脓肿：由于胆囊脓胸侵入肝脏，胃或十二指肠溃疡侵入肝脏，用刀或枪击直接感染伤到肝脏。 在绝大多数情况下，当肝实质中只有一个位于包膜下的空腔时，就会发生所谓的孤立性脓肿。 在某些情况下，还有多个非交通性脓肿（体积小）。 化脓性肝脓肿的早期诊断非常困难，因为主要症状之一——肝脏肿大——通常出现得很晚。 在疾病的初始阶段，如果腹膜和胆囊不参与该过程，则触诊时肝脏几乎无痛。 需要考虑既往败血症、腹部器官化脓性病变等情况。 在疾病的初始阶段，患者主诉右侧胁肋、上腹区钝痛，受压加重。 疼痛放射至右肩、肩胛骨、背部，横膈膜活动受限，呼吸变得困难。 在肝脏强烈增加的患者中，步态会发生变化。 在床上，他们通常一动不动地躺在右侧，双腿弯曲并拉向腹部。 晚上的温度上升到 38-40 °C。 K. G. Tagibekov 指出，在严重的晚期病例中，当化脓腔达到较大尺寸时，温度升高通常伴随着剧烈的寒战，有时还会大量出汗。 对于长程的大脓肿，肝脏急剧增加，在触诊时会注意到疼痛。 如果长时间没有诊断出肝脓肿，患者的体力很快就会枯竭 - 腹部和胸部会出现下腹部，不对称。 局部，前腹壁肌肉有些紧张，触诊和敲击时右侧肋部和右侧胸部疼痛。 分析血液时，注意到白细胞增多（18,0-20,0 G 109/l），白细胞计数向左移动。 脉搏通常较弱充盈，常达到每分钟120-130次。 它有助于确定诊断和 X 射线检查，其特点是三个主要体征：肝脏阴影增加、活动性增加和横膈膜升高。 目前已成功使用放射性同位素肝扫描的方法，在肝脏扫描上，脓肿表现为“静场”。 随着脓肿在肝脏前部的定位，进行腹腔内干预。 40. 肝脏肿瘤 所有的肿瘤都分为恶性和良性。 恶性肿瘤 一、初级： 1) 癌症： a) 肝癌 - 肝细胞的肿瘤； b）胆管瘤 - 来自胆管细胞的肿瘤； c) 肝胆管瘤——一种含有两种类型细胞的肿瘤； 2) 肉瘤： a) 血管肉瘤（肉瘤和内皮细胞）； b) 肺泡肉瘤； c) 梭形细胞肉瘤； d) 圆细胞肉瘤； e) 淋巴肉瘤。 二、 转移性： 1) 癌症； 2）肉瘤。 良性肿瘤 一、上皮： 1）良性肝癌； 2）良性胆管瘤（实性和囊性）； 3）良性肝胆管瘤。 二、 间质： 1）血管瘤； 2）血管内皮瘤。 原发性肿瘤以结节形式的大块癌症和癌性肝硬化（弥漫性癌性浸润）的形式发生。 根据 A. L. Myasnikov 的说法，75% 的肝硬化患者先于原发性肝癌发病。 BM Tareev 高度重视原发性肝癌起源的流行性肝炎。 此外，寄生虫病（尤其是弓形虫病）、慢性肝炎、胆石症、梅毒和酗酒导致原发性肝癌的出现。 病情逐渐发展，患者开始体重迅速减轻，右季肋部出现疼痛、恶心、呕吐、腹泻，有时反而出现便秘。 食欲下降，体温升高，出现黄疸。 在大多数情况下，右季肋部的疼痛本质上是疼痛，少数情况下是阵发性的。 肝脏增大（有时达到耻骨），致密，呈块状。 出现腹水，许多人认为其原因是门静脉肿瘤血栓形成或淋巴结压迫门静脉； 在其他情况下，其发生是由于肝硬化和癌病。 原发性肝癌的诊断是根据上述症状、触诊肿瘤、X光资料（胸部X光检查膈肌右侧穹窿：其高位、畸形）。 41.门静脉高压症候群 它表征了当门静脉系统中的血流由于各种疾病而受阻时发生的复杂变化。 门静脉高压症候群的主要变化： 1）门静脉压力高，血流缓慢； 2）脾肿大； 3）食管、胃静脉曲张和出血； 4）前腹壁静脉扩张； 5）痔静脉扩张； 6）腹水。 门静脉高压症的分类 1.肝上阻滞门脉循环： 1）心源性肝硬化高峰期； 2) Chiari 病（肝静脉血栓形成）； 3) Budd-Chiari 综合征（肝静脉水平的下腔静脉血栓形成，肝静脉上方的狭窄或闭塞，肿瘤压迫，疤痕）。 2.肝内阻断门脉循环： 1）各种形式的肝硬化 - 门静脉，坏死后，胆道，混合; 2) 肝肿瘤（血管性、寄生虫性、腺性）； 3）肝纤维化（门静脉、瘢痕、创伤后、局部炎症过程）。 3.肝外阻断门脉循环： 1）门静脉或其分支的静脉硬化、闭塞、血栓形成； 2）门静脉或其分支先天性狭窄或闭锁； 3) 有疤痕、肿瘤、浸润的门静脉或其分支受压。 4、混合封锁门户流通的形式： 1）肝硬化合并门静脉血栓形成（原发性肝硬化，门静脉血栓形成并发症）； 2）肝硬化门静脉血栓形成。 第一种是代偿（初始），其特征是门静脉压力适度增加，肝内循环代偿，脾肿大伴或不伴脾功能亢进。 第二种是亚代偿期，其中有高门静脉压力、脾肿大、食管和胃静脉曲张，伴有或不伴有出血，以及肝门循环明显紊乱。 第三种是失代偿，其中有脾肿大，食管和胃静脉曲张，伴有或不伴有出血，腹水，肝门和中央循环的严重障碍。 42. 急性胰腺炎 术语“急性胰腺炎”不仅是指胰腺的炎症，还包括其急性疾病，伴有腺体和脂肪组织的实质坏死，以及胰腺和腹膜后组织的广泛出血。 在急性胰腺炎的病因中，以下因素非常重要：胆道、胃和十二指肠疾病、酒精摄入、胰腺循环障碍、营养过剩和代谢紊乱、过敏、腹部创伤、化学中毒、感染性和毒性因素。 这种疾病在富含脂肪和蛋白质的食物以及酒精摄入后突然开始。 领先的是腹部综合征（疼痛、呕吐、动态性肠梗阻）。 疼痛是急性胰腺炎最持久的症状之一，是所有形式的疾病所固有的。 极度疼痛发生在上腹区域、肚脐区域，放射到下背部、肩胛骨、肩膀，有时甚至是臀部。 腰带疼痛是这种可怕疾病的主要主观症状。 呕吐是腹部综合征的第二常见症状。 然而，它的缺失并不能排除急性胰腺炎的诊断。 大多数情况下，呕吐是持续的、苦涩的（与胆汁的混合物），有时是反复的和疼痛的，所以有些患者的呕吐比疼痛更严重。 从疾病一开始，舌头就被白色涂层覆盖，随着腹膜炎的发展，它变得干燥。 在对腹部进行客观检查时，可检测到最多的腹部综合征症状。 经检查，上腹部肿胀，无肠麻痹引起的蠕动。 触诊时，上腹部有剧烈疼痛，未观察到前腹壁张力。 复活的症状，Kerte，Mayo-Robson 是积极的。 Voskresensky 的症状 - 由于水肿的胰腺压迫主动脉，肚脐上方的腹主动脉没有搏动。 症状 Kerte - 肚脐上方 6-7 厘米处的横向疼痛和阻力，对应于胰腺的投影。 Mayo-Robson 的症状 - 左侧肋椎角疼痛。 胰心血管综合征包括许多表明心血管系统参与胰腺疾病程度的症状。 在这种情况下，出现全身发绀，大量出汗，全身特别是四肢凉爽，脉细，血压下降，即有严重虚脱的迹象。 在严重的胰腺炎中，横膈膜参与了这个过程，它的移动很困难，注意到圆顶的高度，呼吸变得浅而急促。 急性胰腺炎的早期主要症状是呼吸急促。 43.急性胰腺水肿、出血性胰腺炎、胰腺坏死 胰腺急性肿胀（急性间质性胰腺炎） 这是急性胰腺炎的初始阶段。 这种疾病通常始于上腹部区域明显的持续性疼痛，最常见的是突然发生，有时会出现痉挛。 大多数患者将他们的外表与大量摄入脂肪食物联系起来，而疼痛如此强烈，以至于患者尖叫并在床上奔波。 可通过双侧肾旁阻滞或缓慢静脉注射 20-30 毫升 0,5% 的诺卡因溶液来止痛。 在疼痛之后，通常会出现呕吐，温度升高。 疼痛时，腹部参与呼吸，有些肿胀，触诊可见上腹部肌肉酸痛、僵硬，无腹膜刺激症状。 尿液中L-淀粉酶的含量通常达到320-640克/升，在某些情况下甚至更高。 检查血液时，白细胞数在8,0-12,0之间波动 х 109/l 白细胞配方没有任何显着变化。 胰腺急性水肿常伴有胆囊炎症。 出血性胰腺炎 发病时，出血性胰腺炎的临床表现与急性水肿相似。 这种疾病以剧烈的疼痛开始，特征性的辐射向上，向左，然后伴随着剧烈的呕吐。 通常，此类患者的一般情况很严重。 可见粘膜和皮肤苍白，中毒明显，脉搏加快（每分钟100-130次），充盈和紧张，舌苔，干燥，胃部肿胀，有轻微的肌肉紧张上腹部，Voskresensky、Mayo-Robson、Kerte 的症状为阳性。 观察到动态肠梗阻。 胰腺坏死 该病急性、严重。 它要么从胰腺水肿阶段过去，要么立即开始坏死。 胰腺坏死的特点是剧烈的中毒疼痛、虚脱和休克、积液引起的腹膜张力以及化学性腹膜炎的发展。 白细胞增多症明显伴随白细胞配方向左移动、淋巴细胞减少、ESR升高。 许多患者的尿液中有蛋白质、白细胞、红细胞、鳞状上皮，有时还有透明管型。 尿液中的 L-淀粉酶通常会达到很高的水平，但随着胰腺实质的广泛坏死，其含量会下降。 当该过程捕获胰腺的后表面时，很难确定胰腺出血性坏死的诊断。 同时，腹腔的症状不是很明显，因为该过程是在腹膜后发展的。 然而，在这些患者中，疾病以典型的局部疼痛和回缩疼痛开始，同时有明显的中毒。 44.胰腺炎的鉴别诊断和治疗 急性胰腺炎必须与急性胆囊炎、穿孔性胃溃疡、食物中毒、急性肠梗阻、肠系膜血管血栓形成、异位妊娠、急性阑尾炎、心肌梗塞相鉴别。 在急性胰腺炎的治疗中，所有措施都必须针对主要的发病因素：根据Vishnevsky的观点，用0,25%奴佛卡因溶液进行肾周阻断，以影响神经感受器因素； 为受影响的器官创造生理休息 - 饥饿，胃内容物的吸入（通过鼻子的管子）； 抑制胰腺的分泌活性 - 皮下注射0,1％阿托品，1-4小时后6毫升； 静脉注射血液、血浆、聚葡萄糖-奴佛卡因混合物（聚葡萄糖50毫升+1%奴佛卡因溶液20毫升）至3-4升，以消除循环障碍。 抗酶治疗 - 三唑洛、tsalol、contrical（50-000单位，有人建议每次给药最多75单位）、善宁、quamatel； 消除疼痛 - 普罗米多（不推荐吗啡，因为它会导致奥迪括约肌痉挛），苯海拉明 000% - 每天 300-000 次作为抗组胺药； 胰岛素 - 2-2单位，3%罂粟碱4-12次，硝酸甘油2克舌下含片； 氨基己酸2%等渗氯化钠溶液静脉注射，3ml； 皮质类固醇激素 - 氢化可的松或泼尼松龙（静脉内或肌肉内 - 0,0005-5 mg）； 抗菌治疗，心脏（100% 毒毛花素 15-30 ml 0,05 次，0,5% corglicon 1-2 ml 0,05 次）。 当第 4-5 天病情好转时，可以给患者开表 5a，即热量有限的液体形式的食物，因为无碳水化合物-蛋白质脂肪的食物会减少胰腺的分泌。 通过口腔携带食物的碱也会抑制胰液的分离。 在第 8-10 天，可以给患者提供 5 号餐桌，并建议分餐。 出院后1-2个月内禁止食用肥肉、油炸肉、酸辣菜、调味品。 手术包括以下步骤： 1) 正中剖腹手术（沿剑突至肚脐的中线切开）； 2）将胰腺进入网膜囊腔，最好通过胃结肠韧带（胰腺引流最直接、最方便的方式）； 3) 用电吸和纱布拭子清除腹腔渗出液； 4) 解剖覆盖腺体的腹膜； 5）用卫生棉条和橡胶管对填料袋腔进行排水。 45.慢性胰腺炎 有复发性和原发性慢性胰腺炎。 A. V. Smirnov, O. B. Porembsky, D. I. Frid (1972) 指出与胆道疾病无关的慢性胰腺炎的特征是： 1）由于胰腺内外分泌受到侵犯而导致内分泌和代谢紊乱的快速发展； 2）急性期发生坏死性改变，继而形成胰腺假性囊肿； 3) 在胰腺导管和实质中相对经常观察到结石的形成。 慢性胰腺炎发病机制的一个重要因素是胰液流出受阻，胰管系统淤滞，各种血管病变起一定作用。 一些研究人员非常重视慢性胰腺炎发病中的代谢因素，另一些研究人员认为酒精中毒是导致其发生的最重要因素之一。 慢性胰腺炎的临床表现： 1) 疼痛综合征； 2）侵犯胰腺外分泌功能； 3) 侵犯岛状结构； 4）胆道高压引起的胰腺炎并发症的症状，胰腺囊肿和瘘管的形成，门静脉高压症等。 慢性胰腺炎的主要和最早症状之一是上腹部疼痛，放射至下背部、左肩、左肩胛骨、左肩带。 它可以是持续的、持续的、疼痛的，在吃脂肪、热或冷的食物后会加重，发生在晚上，通常类似于十二指肠溃疡的疼痛。 疼痛综合征也可以表现为反复发作的胰绞痛。 疼痛发作与胰液流出困难有关，这会导致胰管高血压。 触诊时，腹部通常柔软，上部和胰腺突出处疼痛。 除了典型的局部疼痛外，患者还会在进食后感到上腹部沉重感、嗳气、腹胀、大便潴留、便秘，有些患者还会出现消化不良、呕吐和食欲不振。 由于脂肪和蛋白质的消化和吸收受到破坏，肠道中营养和维生素的吸收不足以及胰腺分泌紊乱，尽管食欲得到保持甚至增加，但体重减轻。 在慢性胰腺炎中，胰腺的内分泌功能可能受到侵犯，更常见的是出现糖尿病症状，较少见的是低血糖。 46.囊肿和胰腺癌 胰腺囊肿 大多数外科医生遵循以下分类： 1) 假囊肿： a) 炎症来源（急性和慢性胰腺炎后）； b) 外伤后——钝伤、穿透伤、手术室； c) 由于肿瘤； d) 寄生虫（蛔虫）； e) 特发性； 2) 真囊肿： a) 先天性 - 单纯性囊肿、多囊病、纤维囊性病、皮样囊肿； b）获得性 - 滞留囊肿（炎症来源，创伤后，继发性寄生虫（蛔虫病），寄生虫（棘球蚴，绦虫）; c) 肿瘤——良性（囊腺瘤）血管囊肿，恶性——囊腺癌、畸胎瘤。 假性囊肿 - 位于胰腺内部或上面的囊肿，内衬纤维组织。 囊肿内表面无上皮覆盖，内容物为胰液。 临床上，胰腺假性囊肿表现为上腹部或左侧腹部疼痛。 有恶心、呕吐、食欲不振。 部分患者无症状。 胃肠道 X 线检查、带气腹后胰腺的断层扫描以及扫描有助于确定诊断。 在假性囊肿的手术治疗中，主要使用两种手术 - 囊肿的切除和引流（外部或内部）。 胰腺癌 胰腺癌可以是原发性的、继发性的——从胃、胆道癌症过程的转变，以及转移性的——食道癌、十二指肠癌和结肠癌。 胰腺癌的生长和扩散通过以下方式发生： 1) 当癌症侵袭十二指肠、胃、结肠和左肾时，在周围器官和组织中发芽； 2) 沿淋巴管，尤其是神经周围和血管周围。 不同强度的疼痛（胰腺癌的早期症状）位于上腹部，蔓延至下背部。 伴有疼痛的同时，常伴有食欲不振，可有恶心、呕吐、粪便变色、尿液呈啤酒色。 一些患者出现瘙痒。 患者体重减轻。 疼痛和体重减轻之后是黄疸。 随着癌症在胰腺头部的定位，可能会出现 Courvoisier 的阳性症状。 在患者中，确定腹水，这与门静脉高压症或腹膜中癌性过程的扩散有关。 47. 地方性甲状腺肿 这是一种全身性疾病，伴随着甲状腺的增加。 它在一定的地理范围内不断发生，并有自己的发展模式。 现在众所周知，地方性甲状腺肿与碘缺乏密切相关。 正如 A.P. Vinogradov 所指出的，地方性甲状腺肿发生在“生物地球化学省份”，其特点是土壤、水、食物以及人体中的碘含量低。 同时，由于碘化甲状腺激素（甲状腺素、三碘甲状腺原氨酸）的合成不足，人体正常的代谢过程受到干扰，而碘化甲状腺激素是主要的碘浓缩物。 女性的地方性甲状腺肿比男性更常见，并且在甲状腺肿大的背景下发展。 特别是在青春期、月经和怀孕期间观察到的情况尤其多。 它的发展也受到不利的卫生和卫生条件的影响。 确定甲状腺肿大的方法之一是在吞咽期间对其进行检查。 吞咽时，可以确定甲状腺的外部形状、大小和稠度。 地方性甲状腺肿临床表现的症状主要取决于其部位和大小。 气管相对常有向甲状腺肿位置相反的方向移位，这可以通过 X 射线检查确定。 最常见的疾病 呼吸发生在甲状腺肿的胸骨后位置，其特征是转动头部时呼吸急促增加。 当甲状腺肿位于后纵隔时，由于食道受压，可能会出现吞咽困难（吞咽困难）。 对地方性甲状腺肿患者进行深入彻底的检查后，可以发现一些常见的神经、心血管和生殖系统疾病。 注意到低血压，并因此增加疲劳，虚弱，心悸，头晕。 大多数情况下，地方性甲状腺肿缓慢而逐渐地发展，然而，在某些因素（神经紧张、居住地改变、工作性质、受伤、分娩、流产、哺乳）的影响下，疾病的进展会加速。 地方性甲状腺肿可以从甲状腺功能正常变为甲状腺功能亢进，使甲状腺实质出血（进入囊肿或结节），进入恶性形式（最常见的是甲状腺癌）。 治疗。 地方性甲状腺肿的保守治疗主要在疾病的早期阶段进行，具有弥漫性甲状腺肿，特别是在儿童和年轻时。 对于需要手术治疗的个体，这种治疗可被视为存在结节性甲状腺肿的术前准备。 治疗地方性甲状腺肿最合理、最有效的方法是使用甲状腺激素（甲状腺素、三碘甲状腺原氨酸）或相应的激素药物——甲状腺素。 48.弥漫性毒性甲状腺肿 这种形式有很多名称，要么基于描述它的作者的名字（Basedow's、Perry's、Grevs'、Flayani's disease），要么基于疾病的个体表现（甲状腺毒症、甲状腺功能亢进等）。 精神障碍在毒性甲状腺肿的表现中占据主导地位之一。 这些患者焦躁不安、挑剔、焦虑、胆小和优柔寡断。 甲状腺毒症患者的特征是兴奋性增加、易怒、易怒、情绪过度不稳定、情绪低落、怨恨、疲劳增加、无动机的情绪波动、无外部原因出现的忧郁发作，以及没有智力障碍。 根据参与治疗毒性甲状腺肿患者的许多作者的说法，神经精神疾病是由过量产生的甲状腺激素对整个神经系统的直接影响引起的。 患者的精神和身体表现明显下降。 他们无法长时间将注意力集中在任何主题上，他们很容易筋疲力尽，分心。 他们似乎有加速的思想流动。 患者会立即给出答案，即使他们是错误的。 大多数患者患有失眠症，睡眠时间短，令人不安，对他们没有足够的提神作用。 甲状腺毒症患者有眼部症状。 最常见（但可选）之一是眼球突出症。 除了凸出外，还有许多特征性症状，例如睑裂扩大（Delrim-Pl 症状）、罕见眨眼（Stelwag 症状）、眼球向下移动时虹膜上方出现白色巩膜带（Graefe 症状），近距离固定视力时眼球外偏（Mobius 征），抬头时额头没有皱纹（Geofroy 征）。 在一些患者中，心血管疾病脱颖而出，同时他们抱怨呼吸急促，心悸，即使轻微的体力消耗也会增加，兴奋。 心脏区域有间歇性疼痛、刺痛，无特征性照射。 患者感觉到颈部、头部的血管搏动。 老年患者会出现心绞痛，放射至左臂、肩胛骨、胸骨后面。 他们的心跳在休息和睡眠期间是恒定的。 脉率可达每分钟120-160次。 如果原发性甲状腺毒症患者在动态观察过程中出现心房颤动，则其原因是毒性甲状腺肿。 然而，毒性甲状腺肿手术后，即使是在老年人中，心房颤动的原因是甲状腺毒症，在手术前用药物将其去除。 在没有冠状血管严重动脉粥样硬化的情况下，甲状腺毒症中心脏区域的疼痛不会因冠状血管血栓形成而复杂化。 49. 甲状腺毒症的严重程度分类 V. G. Baranov, V. V. Potin 区分了甲状腺毒症的三个严重程度。 I. 轻度（SBI 9,4 ± 0,3 μg%）——症状轻，体重轻微减轻，中度心动过速（每分钟不超过100次），基础代谢率不超过±30%； 二、 中重度 (SBI 12,1 ± 0,4 μg%) - 明显表现出症状和体重减轻、心动过速（每分钟 100-120 次），基础代谢范围为 +30 至 -60%。 三、 重度 (SBI 16,3 ± 1,7 μg%) - 症状明显，体重快速进行性减轻，体重明显减轻，心动过速（每分钟超过 120 次），基础代谢率超过 +60%。 无论甲状腺毒症的严重程度如何，Ⅲ级都包括其复杂的形式——心房颤动、心力衰竭、甲状腺毒症性肝损伤等。患者会出现肌肉无力、全身及其个别部位（眼睑、四肢、头部、躯干）颤抖。 特别的特征是伸出手臂时（手放松时）手指频繁地不自觉地轻微颤抖，这种颤抖随着兴奋、疲劳和甲状腺毒症过程的加剧而加剧。 违反体温调节，患有严重的甲状腺毒症，体温达到37,6-37,8°C。 温度的性质是热神经性的。 患者不能耐受热和热程序，在这些程序的影响下，甲状腺毒症会恶化。 此外，出汗增多，在严重的情况下，出汗会非常明显，以至于患者白天或晚上都无法休息。 随着甲状腺毒症，各种代谢增加，特别是脂肪和水，脂肪燃烧强烈，身体失去大量水分。 所有这些都会导致体重急剧下降。 体重减轻通常是甲状腺毒症的最初症状之一。 如果在违反新陈代谢的情况下，蛋白质的分解同时增加，则患者会明显消瘦和虚弱。 儿童和青春期毒性甲状腺肿的原因与成人相同，但精神创伤在其中并不占如此重要的位置。 症状与成人相同。 然而，这里首先是与肾上腺皮质功能不全相关的症状 - 全身无力，疲劳，皮肤严重色素沉着，低舒张压（最低）血压，有时达到 0。 老年人中毒性甲状腺肿的临床非常多样化，但其特征在于症状的更明显表现，即疾病的持续时间。 随着疾病的长期发展，神经系统、心血管系统和实质器官发生了显着变化。 50. 结节性毒性甲状腺肿 该病的特点是在其中一个甲状腺叶中形成单个结节，达到III-IV级大小，功能活动急剧增加，甲状腺其余部分功能下降。 女性更容易生病，老年人和中年人更容易患上这种疾病。 临床上，中毒性腺瘤的特点是起病不明显，逐渐显现。 其初期症状：全身无力、乏力、易怒、心悸、体重减轻。 然后疾病迅速发展：效率降低，头痛，出汗，心率加快，伸出双手的手指颤抖，皮肤水分增加。 中毒性腺瘤的眼部症状轻微或完全没有。 在检查其中一个叶前表面的颈部时，可触及圆形或椭圆形节点，有弹性，无痛，表面光滑，未焊接到周围组织，参与吞咽行为。 毒性甲状腺肿的临床病程在很大程度上取决于是否主要参与某一系统的病理过程——神经精神、心血管等。身体的体质特征、患者的年龄、日常生活和生活习惯都发挥着一定的作用。身体外部和内部环境的其他因素。 弥漫性毒性甲状腺肿的所有治疗方法应分为两组：药物和放射性碘治疗和手术治疗。 在某些情况下，治疗性治疗是一种术前准备的方法。 医疗有最后期限，如果无效，应该对哪些患者进行手术。 药物治疗。 治疗弥漫性毒性甲状腺肿，特别是其严重和中度形式，是一项相当艰巨的任务，因为许多重要器官和系统都参与了病理过程。 对于重度和中度疾病，治疗应在医院开始。 必须为甲状腺毒症患者提供 9-12 小时的深度睡眠，这是通过开溴化物、催眠药来实现的。 溴化物用于治疗原发性甲状腺毒症，因为它们通过削弱烦躁的皮质过程对神经系统产生镇静作用。 治疗应从服用 1 茶匙溴化物开始。 每天 2 次（每天 0,1 克），如有必要，逐渐增加剂量至每天 1,2 克 - 2% 溴化钠（1 茶匙，每天 3 次）。 在原发性甲状腺毒症中，已提出许多特定药物来影响中枢神经系统及其外周部分。 然而，就有效性而言，来自萝木植物的最广泛使用的生物碱是利血平，其具有拟副交感神经特性。 51. 抗甲状腺药物治疗、手术治疗 已提出各种剂量的碘用于治疗原发性弥漫性毒性甲状腺肿。 对于不同严重程度的原发性甲状腺毒症非常有效，每天 0,0005-0,001 克碘和 0,005-0,01 克碘化钾，通常以药丸或混合物的形式开处方。 促甲状腺激素（抗甲状腺）药物——Mercazolil 和高氯酸钾——广泛应用于临床实践。 Mercazolil 是一种非常有效的促甲状腺药物。 它减少了甲状腺中甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸的合成，因此在其功能亢进的情况下具有特定的治疗效果，导致基础代谢降低。 在轻度和中度甲状腺毒症中，每天服用 0,005-2 次 3 g Mercazolil。 在消除甲状腺毒症的症状时，需要长期服用维持剂量的药物（长达数月），每天 0,0025-0,005 g，每天或每周 2-3 次，直至获得稳定的治疗效果. Mercazolil 联合利血平（0,25 mg，每天 2-4 次）治疗弥漫性毒性甲状腺肿非常有效，而在某些情况下，Mercazolil 的剂量可减少至 0,005 g，每天 2 次。 高氯酸钾也是一种抗甲状腺（甲状腺功能亢进）剂。 其促甲状腺作用与抑制甲状腺积聚碘有关，从而抑制四碘甲状腺原氨酸和三碘甲状腺原氨酸的形成。 根据其促甲状腺作用，它不如 Mercazolil 有效。 它适用于疾病持续时间短的人的轻度和中度形式的毒性甲状腺肿。 手术。 如果弥漫性毒性甲状腺肿的治疗治疗 8-10 个月无效，则需要手术治疗。 越早做手术，身体受到干扰的机能恢复得越快、越充分，补偿来得也越快。 因此，毒性甲状腺肿的手术必须在各器官和系统出现失代偿前进行。 治疗不成功的急性甲状腺毒症在治疗开始后不迟于 3 个月内进行手术。 目前，毒性甲状腺肿手术治疗的禁忌症已大大缩小。 近期发生心肌梗塞并伴有急性脑循环障碍后，该手术是禁忌的。 在各种部位的急性炎症性疾病中，有暂时的禁忌症。 毒性甲状腺肿患者的高龄不是手术治疗的禁忌症，但这些患者需要特别仔细的术前准备，应考虑可能的伴随疾病。 结节性毒性甲状腺肿患者需要与弥漫性毒性甲状腺肿一样彻底的术前准备，其持续时间和强度单独确定。 52.甲状腺功能减退、粘液性水肿、甲状腺癌的分类 甲状腺功能减退和粘液性水肿 甲状腺功能减退症是一种甲状腺疾病，由于其功能不足。 区分原发性和继发性甲状腺功能减退症。 原发性甲状腺功能减退症可能由以下原因引起： 1）先天性发育不全或甲状腺发育不全（导致呆小病），多见于地方性甲状腺肿病灶（地方性呆小病）； 2）完全或部分关闭甲状腺功能（X射线照射、甲状腺切除术-完全切除甲状腺，在恶性肿瘤的情况下更常见）； 3）由于促甲状腺激素（天然和合成）因素的作用，甲状腺激素活性减弱； 4）由于甲状腺的各种炎症过程，甲状腺的激素形成活性减弱； 5) 遗传决定的甲状腺激素生物合成障碍。 继发性甲状腺功能减退症与刺激甲状腺功能的垂体促甲状腺激素 (TSH) 失去作用有关。 甲状腺功能减退症的临床表现与甲状腺毒症直接相反。 患有甲状腺功能减退症的患者通常受到抑制，运动缓慢，其特点是思维迟钝以及记忆力和心理能力的减弱。 性生活淡漠，男性常有阳痿。 患者便秘。 心脏区域有压迫性疼痛。 甲状腺功能减退症的治疗主要基于使用甲状腺激素（L-甲状腺素，euthyrox），它可以补偿甲状腺功能不全并使代谢过程正常化。 它只能在医生的监督和控制下进行。 治疗从小剂量开始，逐渐达到预期效果。 甲状腺癌 甲状腺癌最常发生在 40 至 60 岁之间。 国际 TNM 分类（第 6 版）。 T - 肿瘤。 T1 - 单面单节点。 T2——单边多节点。 T3 - 双侧或峡部节点。 T4 - 腺体外的肿瘤扩散。 N - 区域淋巴结。 NO - 没有转移。 N1a - 受影响侧的节点。 N16 - 双侧或对侧淋巴结。 M - 远处转移。 MO - 无转移。 M1 - 存在转移。 有原发性甲状腺癌，表现为以前未改变的甲状腺，继发性甲状腺癌，发生在结节性甲状腺肿的基础上。 53.治疗甲状腺癌、桥本甲状腺肿 甲状腺癌的治疗应该是复杂的 - 手术，放射治疗，长期使用 L-甲状腺素（促甲状腺激素剂量为 2 μg / kg）。 放射性碘治疗用于甲状腺髓样癌或疾病的转移阶段。 在这种情况下，开始治疗的主要条件是没有甲状腺组织（进行甲状腺切除术）。 自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺肿） 这种疾病是基于淋巴细胞对甲状腺实质的弥漫性浸润。 自身免疫性甲状腺炎患者的血清中含有甲状腺自身抗体，这些抗体的滴度非常高。 淋巴组织通常浸润甲状腺的两叶，但浸润从未延伸到甲状腺周围的组织。 淋巴组织破坏甲状腺的实质，被破坏的实质被纤维组织占据。 患者抱怨甲状腺颈部前表面增厚和酸痛，呼吸急促，吞咽时食物卡在食道中的症状，出现虚弱和全身疲劳。 触诊时，甲状腺密集，但与 Ridel 甲状腺肿的程度不同。 温度经常升高，血液中观察到白细胞增多。 在疾病的初始阶段，观察到甲状腺功能亢进的迹象，很快就会被甲状腺功能减退的症状所取代。 在放射学上，在大多数情况下，气管和食道会变窄。 在自身免疫性甲状腺炎的治疗中，采用病原治疗或手术方法。 病原治疗旨在使用能够减少自身免疫刺激、对自身免疫过程具有抑制作用、减少或消除淋巴细胞或浆细胞对甲状腺的浸润的药剂。 这种作用是由一些激素制剂产生的，首先是甲状腺素，它的使用有助于自身免疫性甲状腺炎症状的消退和甲状腺缩小到正常大小。 通过这种治疗，患者的一般状况得到改善，血液中抗体水平降低，甲状腺功能减退症减轻。 该药单独开处方，初始剂量平均为 0,1-1,15 g。治疗持续数月或数年。 最近，糖皮质激素（可的松或泼尼松龙）和促肾上腺皮质激素已被广泛用于治疗自身免疫性甲状腺炎。 手术治疗的适应症： 1）颈部器官受压症状； 2）自身免疫性甲状腺炎与甲状腺肿瘤鉴别诊断困难； 3）怀疑自身免疫性甲状腺炎合并腺瘤或甲状腺癌。 54. 乳房的解剖和生理，乳腺癌的表现 解剖生理学 乳腺是依赖于腺激素的器官，是女性生殖系统的一部分，在整个激素复合体的影响下发育并开始发挥作用：下丘脑释放因子、垂体促性腺激素（卵泡） - 刺激和黄体诱导），绒毛膜促性腺激素，催乳素，促甲状腺激素，皮质类固醇，胰岛素，当然还有雌激素，黄体酮和雄激素。 由于胸内动脉（约 60%）和腋动脉（约 30%）的分支，以及肋间动脉的分支，乳腺的血液供应得以进行。 乳腺静脉与动脉伴行，并与周围区域的静脉广泛吻合。 从肿瘤学的立场来看，乳腺淋巴系统的结构非常重要。 从乳腺流出淋巴液的方式有以下几种： 1）腋窝； 2) 锁骨下路径； 3) 胸骨旁方式； 4) 胸骨后路； 5) 肋间路径； 6) 交叉路径沿皮肤和皮下淋巴管通过中线进行； 7）Gerota路径，1897年描述。当肿瘤栓子阻塞主要淋巴流出途径时，后者通过位于上腹的淋巴管，刺穿两层腹直肌鞘，进入腹膜前组织，从此处进入纵隔，并通过冠状韧带 - 进入肝脏。 乳腺癌的表现形式 甲状腺功能减退形式 - 青少年癌症（4,3%），发生在 15-32 岁。 特点：甲状腺功能减退、早期肥胖、月经长达12年、滤泡性卵巢囊肿和组织增生多见。 预后不良，病程迅速，远处转移发展迅速。 卵巢形式发生在 44% 的女性中。 该组的发病机制影响与卵巢功能（分娩、性生活、纤维腺瘤病）有关。 由于淋巴播散快、多中心生长，预后不良。 高血压 - 肾上腺 (39,8%) - 45-64 岁、肥胖、与年龄相关的胆固醇、皮质醇、高血压升高的患者。 以子宫肌瘤、糖尿病、老化加剧的迹象为特征。 由于弥漫浸润形式的频率，预后是不利的。 老年或垂体（8,6%）——发生在深度绝经的女性身上。 与年龄相关的特征性变化。 预后较好，过程局部化时间长，转移发展较晚，进展缓慢。 55.根据TNM系统对乳腺癌的分类 T - 原发性肿瘤 Tx - 评估原发性肿瘤的数据不足。 那 - 未确定原发性肿瘤。 Tis - 浸润前癌：导管内或小叶癌（原位），或不存在肿瘤结节的乳头佩吉特病。 帕吉特病，其中肿瘤节点被触诊，根据其大小进行分类。 T1 - 最大尺寸达 2 cm 的肿瘤。 - T1mic（微浸润） - 最大尺寸达 0,1 厘米的肿瘤。 - T1a - 肿瘤最大尺寸达 0,5 cm。 - Tib - 最大尺寸达 1 厘米的肿瘤。 - 抽动 - 最大尺寸达 2 厘米的肿瘤。 T2 - 最大尺寸达 5 cm 的肿瘤。 T3 - 最大尺寸超过 5 cm 的肿瘤。 T4 任何大小的肿瘤，直接延伸至胸壁或皮肤。 胸部包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但没有胸肌。 - T4a - 扩散到胸壁。 - T4b - 水肿（包括“柠檬皮”），或乳房皮肤溃疡，或腺体皮肤中的卫星。 - T4c - T4a 和 T4b 中列出的标志。 - T4d - 癌症的炎症形式。 N - 区域淋巴结 Nx - 评估区域淋巴结状态的数据不足。 N0 - 区域淋巴结无损伤迹象。 N1 - 病变一侧移位的腋窝淋巴结转移。 N2 - 相互固定的腋窝淋巴结转移，或在临床可检测到的腋窝淋巴结没有转移的情况下，病灶一侧的乳腺内部淋巴结中临床可检测到的转移。 N3 - 锁骨下淋巴结转移，有或没有腋窝淋巴结转移，或在腋窝淋巴结转移或腋窝淋巴结转移的情况下，病变侧乳腺内部淋巴结临床可检测到转移病变一侧的锁骨上淋巴结，在乳腺的腋窝或内部淋巴结中有转移（或没有转移）。 - N3a - 锁骨下淋巴结转移。 - N3b - 病变一侧乳腺内部淋巴结的转移。 - N3c - 锁骨上淋巴结转移。 56. 转移的分类、乳腺癌的临床形式 M - 远处转移 Mx - 没有足够的数据来确定远处转移。 MO——没有远处转移的迹象。 M1——有远处转移。 乳腺癌的临床形式 一、节点。 二、 弥漫浸润： 1) 水肿-浸润性； 2）炎症（炎症）： a) 乳腺炎样； b) 丹毒壳。 三、 导管中的癌症。 四。 佩吉特的癌症。 节点形式。 在其他形式的乳腺癌中最常见（75-80%）。 在早期阶段，肿瘤通常不会引起不愉快的主观感觉。 通常，唯一的抱怨是在腺体的一个或另一部分（更常见于上外象限）存在无痛性致密肿瘤样结构或压实区域。 在检查期间，评估了 4 类标志： 1) 皮肤状况； 2) 乳头和乳晕的状况； 3) 可触及密封的特征； 4）区域淋巴结状态。 通过检查，确定乳腺位置和形状的对称性，皮肤、乳晕和乳头的状况。 即使是小的（最大 2 厘米）肿瘤，也可以确定“起皱”的症状。 在肿瘤的中心位置，即使尺寸很小，人们也可以注意到乳头的回缩及其向一侧的偏移。 触诊时，您可以确定“最小”癌症 - 大约 1 厘米，这完全取决于肿瘤的位置。 由于 Kupffer 韧带的缩短，在最小尺寸的表面或边缘位置，出现“起皱”的症状，或肿瘤上的皮肤回缩。 触诊时的淋巴结通常无痛，没有清晰的轮廓，致密的稠度，与周围腺组织一起活动受限。 皮肤肿胀和浸润 - “柠檬皮”症状，腺体组织各种变形，肿瘤上皮肤明显回缩 - “脐化”症状，乳晕肿胀和乳头变平 -克劳斯症状、皮肤发芽和溃疡、乳头回缩和固定等。注意到区域淋巴结转移性损害的迹象：存在单个致密、肿大、无痛性淋巴结或呈聚集体形式。 转移期出现肿瘤中毒症状：虚弱、头晕、食欲不振等。出现其他器官损害症状：咳嗽、气短、腹腔和骨骼疼痛，需要明确诊断才能进行。确定疾病的阶段。 作者：Selezneva T.D.
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