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妇产科。 讲义：简而言之，最重要的
目录
讲座编号 1. 女性生殖器官的解剖学和生理学 1. 女性生殖器官的解剖 女性的生殖器官通常分为外部和内部。 外生殖器是耻骨、大阴唇和小阴唇、阴蒂、阴道前庭和处女膜。 内脏包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。 外生殖器 耻骨 是皮下脂肪丰富的区域，青春期长满毛发，呈三角形，基部朝上。 大阴唇 由含有脂肪组织、皮脂腺和汗腺的两层皮肤形成。 它们通过前后连合相互连接，并由生殖间隙隔开。 在大阴唇下三分之一的厚度是前庭的大腺体 - 前庭大腺，其碱性秘密可滋润阴道入口并稀释精液。 这些腺体的排泄管在小阴唇和处女膜之间的凹槽中开口。 小阴唇 是一种有两个褶皱形式的粘膜。 它们位于大阴唇内侧。 正常情况下，大阴唇和小阴唇的内表面相互接触，生殖器间隙闭合。 阴蒂 是一种类似于男性阴茎的器官，位于生殖裂前角，由两个海绵体组成，富含血管和神经丛。 阴道前庭 - 以小阴唇为界的空间。 它打开尿道的外部开口，前庭大腺体的排泄管，阴道入口。 处女膜 是分隔外部和内部生殖器官的薄结缔组织隔膜。 它有一个孔，根据处女膜的形状和位置，它可以是半月形、环形、锯齿形、裂片形。 处女膜在第一次性交时被撕裂，其残留物被称为处女膜乳头，在分娩的额外休息后被称为桃金娘乳头。 内部性器官 阴道 它是一根长8-10厘米的肌肉纤维管，位于骨盆腔内，前面与尿道和膀胱相邻，后面与直肠相连。 阴道壁相互接触，在上部，围绕子宫颈的阴道部分形成圆顶形凹陷 - 阴道的前、后、右侧和左侧拱顶。 其中最深的是后穹窿。 它积累阴道的内容。 阴道壁由粘膜、肌肉层和周围组织组成。 阴道黏膜覆有复层鳞状上皮，呈粉红色，有许多横向皱襞，确保其在分娩时具有延展性。 阴道黏膜没有腺体，但由于血液、淋巴管的汗液以及宫颈分泌腺、子宫腺体、脱落的上皮细胞、微生物和白细胞的增加，它始终处于水合状态。 在健康的女性中，这些分泌物是粘液性的、乳白色的、特有的气味和酸性的。 根据微生物区系的性质，习惯上区分阴道内容物的四个纯度。 在一级纯度下，在酸性阴道内容物中仅发现阴道棒和单个上皮细胞。 二级纯度时，阴道棒变小，出现个别球菌，单个白细胞，反应仍呈酸性。 两种纯度都被认为是正常的。 三级纯度的特点是碱性反应，白细胞、球菌和其他类型的细菌占优势。 四级纯度，无阴道粘连，多种微生物致病菌群（球菌、大肠杆菌、滴虫等），内容物中发现大量白细胞。 子宫 - 中空平滑肌梨形器官，前后方向扁平。 在子宫中，身体、峡部和颈部是有区别的。 身体的上凸部分称为子宫底。 子宫腔呈三角形，输卵管开口在其上角开口。 在底部，子宫腔变窄，进入峡部并以内咽结束。 宫颈 - 这是子宫下部的窄圆柱形。 它区分阴道部分，突出到拱门下方的阴道中，以及位于拱门上方的阴道上部分。 宫颈内有一条1-1,5厘米长的狭窄宫颈管，上段为内咽，下段为外咽。 宫颈管含有一个粘液塞，可防止微生物从阴道渗入子宫。 成年女性的子宫平均长度为 7-9 厘米，壁厚为 1-2 厘米。未怀孕的子宫重量为 50-100 克。子宫壁由三个层。 内层是具有许多腺体的粘膜（子宫内膜），覆盖着纤毛上皮。 在粘膜中，分为两层：与肌膜相邻的层（基底）和表面层 - 功能性的一层，它经历循环变化。 子宫壁的大部分是中间层——肌肉层（肌层）。 肌层由平滑肌纤维形成，这些纤维构成外、内纵向和中间圆形层。 外浆液（周边）层是覆盖子宫的腹膜。 子宫位于膀胱和直肠之间的小骨盆腔内，与骨盆壁等距。 子宫体向前倾斜，朝向联合（子宫前倾），相对于颈部（子宫前屈）呈钝角，向前打开。 宫颈朝后，外口紧邻阴道后穹窿。 输卵管 从子宫角开始，向两侧到骨盆侧壁。 它们长 10-12 厘米，厚 0,5 厘米。 管壁由三层组成：内层 - 粘液，覆盖有单层纤毛上皮，纤毛向子宫闪烁，中层 - 肌肉层和外层 - 浆液层。 在管中，间质部分被区分，穿过子宫壁的厚度，峡部 - 最狭窄的中间部分和壶腹 - 管的扩张部分，以漏斗结束。 漏斗的边缘看起来像边缘 - 菌毛。 卵巢 是成对的杏仁状腺体，长3,5-4，大小1-1,5厘米，重6-8克，位于子宫两侧，宽韧带后面，附着在它们的背片上。 卵巢上覆盖着一层上皮，白膜位于其下，皮质物质位于较深处，其中有许多处于不同发育阶段的初级卵泡，黄体。 卵巢内部是一个由结缔组织组成的髓质，并带有许多血管和神经。 在卵巢的青春期，每个月有节奏地发生能够受精的成熟卵子的成熟和释放到腹腔的过程。 这个过程旨在实现生殖功能。 卵巢的内分泌功能表现为性激素的产生，在青春期的影响下，第二性征和生殖器官的发育发生。 这些激素参与了让女性身体为怀孕做好准备的周期性过程。 生殖器官的韧带装置和小骨盆的纤维 子宫的悬吊装置由韧带组成，韧带包括成对的圆形、宽、漏斗-盆腔韧带和卵巢的固有韧带。 圆韧带从子宫角延伸到输卵管前方，穿过腹股沟管，附着在耻骨联合处，将子宫底部向前拉（前倾）。 阔韧带以双层腹膜的形式从子宫肋骨到骨盆侧壁。 在这些韧带的上部，输卵管通过，卵巢附着在后片上。 漏斗-骨盆韧带是阔韧带的延续，从管的漏斗延伸到骨盆壁。 自己的卵巢韧带从子宫底部向后走，输卵管排出的下方附着在卵巢上。 固定装置包括骶子宫韧带、主韧带、子宫膀胱韧带和膀胱耻骨韧带。 骶子宫韧带从子宫后表面在身体向颈部的过渡区域延伸，覆盖两侧直肠并附着于骶骨前表面。 这些韧带将子宫颈向后拉。 主要韧带从子宫下部到骨盆侧壁，子宫膀胱 - 从子宫下部向前，到膀胱，再到联合，如耻骨。 从子宫的外侧部分到骨盆壁的空间被血管和神经通过的子宫周参数纤维（parametrium）占据。 乳腺 它们是经过修饰的汗腺。 在青春期，乳腺呈簇状结构，由许多囊泡——肺泡组成，形成大的小叶。 小叶的数量为15-20个，每个小叶都有自己的排泄管，在乳头表面独立开口。 每个乳管在到达乳头表面之前，会形成一个囊状的扩张 - 乳窦。 小叶间空间充满了纤维结缔组织和脂肪组织层。 乳腺小叶包含产生秘密的细胞 - 牛奶。 腺体表面是乳头，上面覆盖着细腻的皱纹皮肤，呈圆锥形或圆柱形。 乳腺的功能是产生乳汁。 2. 女性生殖系统生理学 女性生殖系统有四个特定的功能：月经、生殖、生殖和分泌。 月经周期. 月经周期 生殖系统和女性全身有节奏地重复的复杂变化被称为为怀孕做准备。 一个月经周期的持续时间从末次月经的第一天到下一次月经的第一天计算。 平均为 28 天，较少为 21-22 或 30-35 天。 月经周期一般为3-5天，失血50-150毫升。 经血颜色较深，不会凝结。 月经周期中的变化在生殖系统器官中最为明显，尤其是在卵巢（卵巢周期）和子宫内膜（子宫周期）中。 调节月经周期的重要作用属于下丘脑-垂体系统。 在垂体前叶下丘脑释放因子的影响下，产生刺激性腺功能的促性腺激素：促卵泡（FSH）、促黄体（LH）和促黄体（LTH）。 FSH 促进卵巢中卵泡的成熟和卵泡（雌激素）激素的产生。 LH 刺激黄体的发育，而 LTH - 黄体激素（黄体酮）的产生和乳腺的分泌。 在月经周期的前半段，FSH 的产生占主导地位，在后半段 - LH 和 LTH。 在这些激素的影响下，卵巢会发生周期性变化。 卵巢周期. 这个循环包括 3 个阶段： 1）卵泡的发育 - 卵泡期； 2）成熟卵泡破裂 - 排卵期； 3）黄体发育-黄体（孕酮）期。 在卵巢周期的卵泡期，发生卵泡的生长和成熟，这对应于月经周期的前半段。 卵泡的所有成分都发生了变化：卵子的增加、成熟和分裂，卵泡上皮细胞的变圆和繁殖，变成卵泡的颗粒膜，结缔组织膜分化成卵泡。外部和内部。 在颗粒膜的厚度中，卵泡液积聚，将一侧的卵泡上皮细胞推向卵子，另一侧推向卵泡壁。 围绕卵子的卵泡上皮称为 光芒四射的皇冠. 随着卵泡的成熟，它会产生对女性生殖器和整个身体产生复杂影响的雌激素。 在青春期，它们会导致生殖器官的生长和发育，第二性征的出现，在青春期 - 子宫的张力和兴奋性增加，子宫粘膜细胞的增殖。 促进乳腺的发育和功能，唤醒性感觉。 排卵 称为成熟卵泡破裂和成熟卵子从其腔中释放的过程，其外部覆盖着一层闪亮的膜，并被辐射冠的细胞包围。 卵子进入腹腔并进一步进入输卵管，在壶腹部分发生受精。 如果没有发生受精，那么在 12-24 小时后，卵子开始分解。 排卵发生在月经周期的中间。 因此，这个时间是最有利于受孕的时间。 黄体（黄体）的发育阶段占据了月经周期的后半段。 代替排卵后破裂的卵泡，形成黄体，产生黄体酮。 在它的影响下，发生子宫内膜的分泌转化，这是胚胎植入和发育所必需的。 黄体酮降低子宫的兴奋性和收缩性，从而有助于维持妊娠，刺激乳腺实质的发育并为分泌乳汁做好准备。 在没有受精的情况下，在黄体期结束时，黄体退化，孕激素停止产生，新卵泡在卵巢中开始成熟。 如果已经受精并且已经怀孕，那么黄体在怀孕的头几个月会继续生长并发挥作用，称为 妊娠黄体. 子宫周期. 这个周期减少到子宫粘膜的变化，并且与卵巢周期具有相同的持续时间。 它区分两个阶段 - 增殖和分泌，然后是子宫内膜功能层的排斥。 子宫周期的第一阶段在月经期间子宫内膜排斥（脱屑）结束后开始。 在增殖阶段，由于基底层腺体的上皮细胞发生子宫粘膜创面的上皮化。 子宫粘膜的功能层急剧增厚，子宫内膜腺体呈弯曲状，管腔扩大。 子宫内膜的增殖期与卵巢周期的卵泡期相吻合。 分泌期占据了月经周期的后半段，与黄体的发育期相吻合。 在黄体激素孕酮的影响下，子宫黏膜的功能层更加松弛、增厚，并清晰地分为两个区域：海绵状（spongy），与基底层接壤，更浅层，致密。 糖原，磷，钙和其他物质沉积在粘膜中，如果发生受精，则为胚胎发育创造有利条件。 在月经周期末期没有怀孕的情况下，卵巢中的黄体死亡，性激素水平急剧下降，已经到了分泌期的子宫内膜功能层被排斥而出现月经。 3. 女性骨盆的解剖 骨盆的结构 妇女在产科中非常重要，因为骨盆是胎儿出生的产道。 骨盆由四块骨头组成：两块骨盆骨、骶骨和尾骨。 骨盆（无名）骨 它由三个融合骨组成：髂骨、耻骨和坐骨。 骨盆的骨骼通过一对几乎不动的骶髂关节、一个不活动的半关节——联合和一个可移动的骶尾关节连接起来。 骨盆的关节用强韧的韧带加固，并有软骨层。 髂骨由身体和翼组成，向上扩展并以嵴结束。 在前面，嵴有两个突起——前上芒和前下芒，后面有后上芒和后下芒。 坐骨由一个身体和两个分支组成。 上支从身体向下延伸至坐骨结节。 下支指向前方和向上。 在它的背面有一个突起 - 坐骨棘。 耻骨有体、上、下分支。 在耻骨上支的上缘有一个尖锐的嵴，前面有一个耻骨结节。 骶骨 由五个融合椎骨组成。 在骶骨基底部的前表面，有一个突起就是骶岬（promontorium）。 骶骨的顶点可移动地连接到 尾骨由四到五个未发育的融合椎骨组成。 骨盆有两个部分：大骨盆和小骨盆，它们之间有一条分界线，或无名线。 与小骨盆不同，大骨盆可用于外部检查和测量。 小骨盆的大小是根据大骨盆的大小来判断的。 在小骨盆中，入口、腔和出口是有区别的。 在骨盆腔内有狭窄和宽阔的部分。 因此，有条件地区分小骨盆的四个平面。 进入小骨盆的平面是大骨盆和小骨盆的分界线。 在骨盆的入口处，最大的尺寸是横向的。 在小骨盆腔中，有条件地区分小骨盆腔宽部分平面，其中直接尺寸和横向尺寸相等，小骨盆腔窄部分平面，其中直接尺寸略大于横向尺寸。 在小骨盆出口平面和小骨盆狭窄部分平面内，直接尺寸优于横向。 在产科方面，小骨盆的以下尺寸很重要：真共轭、对角共轭和骨盆出口的直接尺寸。 真正的或产科的共轭是小骨盆入口的直接大小。 这是从骶骨角到耻骨联合内表面最突出点的距离。 通常为 11 厘米。对角线共轭是在阴道检查期间确定的。 这是骶角和联合下缘之间的距离。 正常情况下为12,5-13厘米，小骨盆出口的直接尺寸从尾骨顶部到联合下缘为9,5厘米。分娩时，胎儿通过小骨盆时，由于尾骨尖端向后偏移，该尺寸增加了 1,5-2 厘米。 骨盆的软组织从外表面和内表面覆盖骨盆，并由加强骨盆关节和肌肉的韧带代表。 在产科中重要的是位于骨盆出口的肌肉。 它们闭合小骨盆的骨管底部并形成骨盆底。 产科（前）会阴 称为盆底的那部分，位于肛门和阴唇后连合之间。 肛门和尾骨之间的盆底部分称为 后裆. 骨盆底肌肉与筋膜一起形成三层。 这三层可以拉伸并形成一个宽管 - 骨产道的延续，在分娩过程中对胎儿的排出起着重要作用。 最强大的是骨盆底肌肉的上层（内层），它由一对抬高肛门的肌肉组成，被称为骨盆横膈膜。 肌肉的中间层由泌尿生殖隔膜代表，下部（外部） - 由几块会聚在会阴肌腱中心的浅表肌肉：球状海绵肌、坐骨海绵体肌、浅层会阴横肌和直肠外括约肌。 盆底执行最重要的功能，为腹腔的内部和其他器官提供支撑。 盆底肌肉功能衰竭导致生殖器、膀胱、直肠脱垂和脱垂。 第2讲生理性妊娠 1. 卵子的受精和发育 受精是连接男性和女性性细胞的过程。 它发生在输卵管的壶腹中。 从这一刻起，怀孕开始了。 受精卵的迁移 受精的破碎卵沿着管子向子宫移动，并在第 6-8 天到达其腔。 输卵管的蠕动收缩以及上皮纤毛的闪烁促进了卵子的发育。 受精卵的植入 受精卵进入子宫腔时，子宫黏膜急剧增厚和松弛。 由于黄体激素的影响，糖原在子宫内膜中积累。 怀孕期间的子宫内膜称为 蜕膜或 脱落的壳. 由于蛋白水解酶的存在，受精卵的外层是滋养层，会融化蜕膜，沉入其厚度并移植。 胎盘 在怀孕第 1 个月末，胎儿的卵子四周都被绒毛膜所包围，绒毛膜最初没有血管。 逐渐地，绒毛膜的血管化发生：胚胎的血管长成绒毛。 在怀孕的第 2-3 个月，绒毛膜绒毛的萎缩开始于胎儿卵子朝向子宫腔的一极。 在绒毛膜的对面，浸入黏膜中，绒毛生长旺盛，第4个月初变成胎盘。 除了构成胎盘大部分的绒毛膜绒毛外，子宫蜕膜（胎盘的母亲部分）也参与了它的形成。 胎盘将复杂的激素和生物活性物质复合物分泌到母亲体内。 特别重要的是黄体酮，它有助于妊娠的发展和维持。 对于妊娠的发展，雌激素也很重要：雌二醇、雌三醇和雌酮。 到妊娠末期，胎盘的直径为 15-18 厘米，厚度为 2-3 厘米，质量为 500-600 克。胎盘分为两个表面：内部（胎儿）和外部（母体） . 在被水膜覆盖的果实表面，有从脐带呈放射状分叉的血管。 母体表面由 15-20 个小叶组成。 胎盘执行母胎之间的新陈代谢功能，一种屏障功能，也是一个强大的内分泌腺体。 母体血液注入绒毛间空间并清洗绒毛膜绒毛。 母体和胎儿的血液不混合。 脐带 它是一种索状结构，其中两条动脉和一条静脉通过。 静脉血从胎儿通过动脉流向胎盘，动脉血通过静脉流向胎儿。 脐带的附着可以是中央的、偏心的、边缘的或鞘的。 脐带的正常长度平均为50厘米，胎衣由胎盘、脐带、胎膜（羊膜和绒毛膜）组成，在胎儿出生后排出子宫。 羊水 它们是羊膜上皮分泌、母体血液外渗和胎儿肾脏活动的结果。 到怀孕结束时，大约会积聚 1-1,5 升水。 水中含有激素、2-4 g/l 的蛋白质、酶、大量和微量元素、碳水化合物和其他物质。 2. 怀孕期间女性身体的变化 随着孕妇体内胎儿的发育，最重要的系统和器官的活动发生了很大的重组。 在怀孕期间，会发生生理变化，使女性的身体为分娩和喂养做好准备，也有助于胎儿的正常发育。 女性的体重会增加，尤其是在怀孕的后半期。 这段时间每周增加300-350克，平均到孕晚期体重增加12公斤，其中75%落在胎儿重量、胎盘重量、子宫重量、羊水重量和循环血量。 心血管系统 在子宫中，血管数量显着增加，出现新的（子宫胎盘）血液循环。 这导致心脏做功增加，结果心肌壁稍微增厚，心脏收缩的强度增加。 脉搏每分钟增加 10-12 次。 循环血量在孕早期开始增加。 在妊娠中期，BCC 的增加最大。 在第三个三个月结束时，BCC 比最初的高 1,4-1,5 倍。 循环血浆和红细胞体积的增加比例不均。 因此，到怀孕第 1,5 周，血浆体积平均增加 40 倍，而循环红细胞的体积仅增加 1,2 倍。 结果，出现生理性血液稀释或繁殖性贫血现象。 由于心血管系统的血流动力学变化，为母亲和胎儿的生命提供了最佳舒适的条件。 血液凝固系统也有一些变化需要监测。 血浆凝血因子的浓度增加，即妇女身体为分娩时失血做准备。 呼吸 在怀孕期间，他们进行密集的工作，因为胎儿和母亲之间的新陈代谢过程需要大量的氧气。 到妊娠末期，由于吸气量和呼吸频率的增加，临产妇女的每分钟呼吸量平均增加1,5倍。 分娩时的生理性过度换气伴随着低碳酸血症，这是二氧化碳从胎儿正常经胎盘扩散到母亲的最重要条件。 消化器官 变化表现为恶心、早晨呕吐、流涎增加、味觉减少甚至变态。 怀孕3个月后，所有这些现象通常都会消失。 肠道功能的特点是随着肠道向上移动并被推向怀孕的子宫时出现便秘的趋势。 肝脏功能增强，这是由于间质代谢和胎儿代谢产物进入母体的有毒物质中和所致。 泌尿器官 体验去除母亲和胎儿代谢产物的最大负荷。 怀孕期间输尿管处于低血压和运动功能减退的状态，导致尿液流出减慢，输尿管和肾盂扩张。 怀孕期间肾血流量增加。 结果，肾脏大小略有增加，肾盏扩张，肾小球滤过增加 1,5 倍。 神经系统 在妊娠早期，大脑皮层的兴奋性降低，皮层下中枢和脊髓的反射活动增加。 这解释了易怒、疲劳、嗜睡、情绪快速波动、注意力下降的原因。 在妊娠末期，即分娩前不久，大脑皮层的兴奋性再次下降。 结果，神经系统的底层部分被解除抑制，这是分娩开始的因素之一。 内分泌系统 随着怀孕的开始，所有内分泌腺都会出现变化。 一个新的内分泌腺开始发挥作用—— 黄体. 它在怀孕的前 3-4 个月存在于卵巢中。 怀孕的黄体分泌孕酮激素，这为受精卵的着床创造了子宫内的必要条件，降低了其兴奋性，从而有利于胚胎的发育。 新的强大内分泌腺出现在女人的身体里—— 胎盘 导致多种激素释放到母体循环中：雌激素、孕激素、绒毛膜促性腺激素、胎盘催乳素和许多其他激素。 垂体、甲状腺和肾上腺也发生了很大的变化。 垂体前叶分泌激素，刺激黄体的功能，在产后 - 乳腺的功能。 在妊娠末期，尤其是分娩时，垂体后叶产生的垂体后叶素显着增加。 皮肤 孕妇经常出现皮肤色素沉着，这与肾上腺功能增加有关。 黑色素沉积在面部、腹部白线、乳头和乳晕上尤其明显。 妊娠后半期，腹前壁、大腿、乳腺出现蓝紫色弓形条纹，称为 妊娠疤痕. 分娩后，这些疤痕并没有消失，而是逐渐变得苍白并保持白色闪亮（珍珠）条纹的形式。 性器官 在怀孕期间，他们会发生很大的变化。 外生殖器、阴道、子宫颈松弛，变得多汁，容易伸展，呈蓝色。 子宫峡部软化和伸展特别强烈，在怀孕第 4 个月时，连同子宫下部的一部分，变成子宫下段。 妊娠末期子宫质量从50-100g增加到1000-2000g，宫腔体积增加，超过孕外体积520-550倍。 未怀孕的子宫长度为7-9厘米，妊娠末期达到37-38厘米，子宫质量的增加主要与其肌纤维肥大和增生有关。 小骨盆的关节软化，为胎儿的出生创造了有利条件。 韧带装置经历显着的增厚和伸长。 第3讲 妊娠诊断 早期妊娠的诊断是基于推定（可疑）和可能的妊娠迹象的识别。 1. 所谓的（可疑的）迹象 与孕妇身体的一般变化有关。 食欲和味觉、嗅觉、恶心，有时在早晨呕吐、虚弱、不适、易怒、流泪。 相同的迹象包括面部、腹部白线、乳头和外生殖器出现皮肤色素沉着。 2. 可能怀孕的迹象 这些是在女性生殖器官、乳腺中发现的或在妊娠试验中发现的客观变化。 可能的迹象可以在怀孕期间和独立出现。 这些迹象包括育龄妇女的月经功能停止，乳腺增加并在按压时从它们中释放初乳，阴道和子宫颈的粘膜发绀，子宫增大。 早孕的特点是某些迹象。 1. 从第 5-6 周开始，子宫明显增大。 第2个月末，子宫大小达到鹅蛋大小。 到第 3 个月末，在联合上缘水平确定子宫底部。 2. Horvitz-Gegar 征 - 峡部软化的外观。 3. Snegirev 征 - 触诊期间子宫的一致性发生变化（研究后，子宫变得更致密）。 4. Piskachek 的迹象 - 与胎儿卵子发育相关的子宫角之一隆起。 5. Genter征——子宫前表面沿中线可触及脊状突起。 妊娠晚期的诊断基于可靠体征的登记，例如：胎动、听胎心音、探查胎儿部位、X光和超声检查数据。 诊断妊娠的生物学和免疫学方法 Ashheim-Zondeka 反应 随着怀孕的开始，女性的尿液中会出现大量的绒毛膜促性腺激素，其排泄量在怀孕的第 8-11 周达到最大值。 从植入后的第二天起，可以在尿液中检测到这种激素。 为研究服用早晨的尿液。 在碱性或中性反应下，尿液用乙酸微酸化并过滤。 将尿液施用于数只 (2) 只体重 5-6 g 的未成熟小鼠：第一个为 8 ml，第二个 - 0,2 ml，第三个和第四个 - 各 0,25 ml，第五个 - 0,3 ml。 第 0,4 天 1 次排尿 - 早上和晚上，第 2 天 - 2 次（早上、下午和晚上），第 3 天 - 3 次。 因此，皮下注射总共1-1,2毫升的尿液。 从第一次注射尿液的那一刻起2,2-96小时后，将小鼠屠宰，打开生殖器并进行检查。 根据获得的数据，区分了三种反应。 第一反应：在卵巢中检测到几个成熟的卵泡，子宫角发绀。 这样的回应是值得怀疑的。 第二反应：在卵巢中，发现卵泡内多处出血——血点； 该反应是妊娠特有的。 第三反应：在卵巢、黄体闭锁（卵泡黄体化）、子宫角发现无任何特殊变化； 该反应是妊娠特有的。 反应的可靠性达到100%。 精子（尿精）Galli-Mainini 反应 它是在雄性湖蛙身上进行的。 这是基于这样一个事实，即青蛙在其自然繁殖期之外，泄殖腔的内容中永远不会有精子。 在给孕妇注射尿液之前，应先获取青蛙泄殖腔的内容物并进行检查，以排除自发性遗精的可能。 将30-60毫升孕妇尿液引入背部皮下淋巴囊90-3-5分钟后，青蛙的泄殖腔液中出现大量精子。 它们是使用玻璃毛细管移液器获得的，并在显微镜下检查。 反应准确度范围为 85% 至 100%。 弗里德曼反应 诊断怀孕，使用3-5个月大的性成熟兔子，体重900-1500克。由于兔子的排卵不是自发发生的，而是在交配10小时后，雌性和雄性应该是分别放在单独的笼子里。 在性成熟雌兔的耳静脉中，6天内将取自受检女性的尿液2ml注射4次。 最后一次注射后48-72小时，乙醚麻醉下，观察无菌规律，打开腹腔，检查生殖器。 随着卵巢和子宫的阳性反应，观察到与小鼠相似的变化。 兔子腹壁的手术伤口以通常的方式缝合。 6-8周后呈阳性反应，4周后呈阴性反应，可取兔复查。 反应准确率为98-99%。 免疫学研究方法基于检测受检女性尿液中的人绒毛膜促性腺激素。 它们用于诊断早期妊娠以及生物反应。 血清学检测的优势在于其相当高的特异性、速度和相对易于实施。 免疫测试的使用实际上消除了与使用激素药物相关的假阳性结果。 这些测试非常准确（高达 98-99% 的阳性率），可以检测到少量的人绒毛膜促性腺激素，这对于诊断早孕尤为重要。 第4讲。胎儿成熟的迹象，成熟胎儿的头部和身体的大小 一个成熟的足月新生儿的身长（身高）从46到52厘米或更长，平均为50厘米。新生儿的体重波动可能非常显着，但足月胎儿的下限为2500 -2600克。一个成熟的足月新生儿的平均体重3400-3500克。除了胎儿的体重和身长，它的成熟度也是通过其他标志来判断的。 成熟的足月新生儿皮下脂肪层发育良好； 皮肤粉红色，有弹性； 毫毛盖不明显，头上的头发长度达到2厘米； 耳朵和鼻软骨有弹性； 指甲很密，伸出手指的边缘。 脐环位于子宫与剑突之间距离的中间。 在男孩中，睾丸下降到阴囊中。 在女孩中，小阴唇被大阴唇覆盖。 孩子的哭声很大。 肌肉张力和足够力量的动作。 吸吮反射表达良好。 成熟胎儿的头部有许多特征。 它是其中最大和最密集的部分，因此它在通过产道时遇到了最大的困难。 头部出生后，产道通常为胎儿躯干和四肢的推进做好了充分的准备。 头骨的面部相对较小，其骨骼连接牢固。 头部颅骨部分的主要特征是其骨骼由纤维膜 - 缝合线连接。 在接缝的连接处有囟门 - 大面积的结缔组织。 头骨骨骼之间缺乏牢固的连接在分娩过程中非常重要。 大头可以改变其形状和体积，因为缝线和囟门允许头骨的骨骼相互重叠。 由于这种可塑性，头部适应母亲的产道。 连接胎儿颅骨骨骼的最重要的缝合线如下：矢状缝合线，在两块顶骨之间穿过； 额缝线 - 在两个额骨之间； 冠状缝 - 在额骨和顶骨之间; 人字形（枕骨）缝合线 - 在枕骨和顶骨之间。 在胎儿头部的囟门中，大小囟门具有实际意义。 大（前）囟门呈菱形，位于矢状缝、额缝和冠状缝的交界处。 小（后）囟门呈三角形，是一个小凹陷，矢状缝和人字缝在其中汇合。 头 足月成熟胎儿有以下几个维度： 1）直接尺寸（从鼻梁到枕骨） - 12 cm，直接尺寸的头围 - 34 cm； 2）大斜尺（从下巴到枕骨）——13-13,5厘米； 头围 - 38-42 cm; 3）小斜尺寸（从枕下窝到大囟前角） - 9,5厘米，头围 - 32厘米; 4）平均倾斜尺寸（从枕下窝到前额头皮边缘） - 10 cm; 头围 - 33 cm; 5）纯粹或垂直尺寸（从牙冠顶部到舌下区域） - 9,5-10 cm，头围 - 32 cm; 6）大横向尺寸（顶结节之间的最大距离） - 9,5厘米； 7）小横向尺寸（冠状缝最远点之间的距离） - 8 cm。 测量 躯干 水果如下： 1）肩部尺寸（肩带直径） - 12 cm，肩带周长 - 35 cm； 2）臀部横向尺寸为9厘米，周长为28厘米。 第 5 讲。分娩妇女的检查 随着分娩的开始，孕妇进入妇产医院的住院部，在那里接受检查并制定分娩计划。 在对分娩妇女进行检查时，会考虑对胎儿的病史、体格检查、实验室数据和评估。 1. 病历 历史（真实分娩、当前怀孕、既往怀孕、慢性疾病）。 真正的分娩 宫缩。找出宫缩的开始时间、频率、强度和持续时间很重要。如果分娩正常进行，宫缩频率规律、强烈、疼痛明显，而临产妇女不能行走或说话，阴道可能经常有血性分泌物。由于子宫颈平滑并打开，因此必须将临产宫缩与分娩前最后几周可能伴随的预备宫缩区分开来。它们本质上是不规则的并且表达较弱。子宫颈不扩张。 羊水的排出发生在宫缩期间或之前。 有必要准确了解水的排出时间，以及其中是否存在胎粪（而羊水呈绿色）或血液。 如果在收集病史期间，报告同时有大量液体从阴道排出，那么我们可以断定这是羊水。 如果分泌物很少，则进行阴道检查并进行涂片显微镜检查以确定这种分泌物的性质。 这可能是来自阴道的尿液或羊水。 长时间的无水期为绒毛膜羊膜炎的发展创造了机会。 阴道流血. 在正常分娩过程中观察到轻微的斑点。 由于大量出血，需要紧急检查。 胎动。通常孕妇能明显感觉到胎儿的胎动。如果运动减少，则进行非压力和压力测试并检查生物物理特征。 真正怀孕的过程 根据产妇的病史和医疗记录进行评估。 无论产前检查的结果如何，都需要澄清一些数据。 孕龄的确定。预产期是从末次月经第一天算起40周计算的。如果知道最后一次排卵日期或受孕日期，则从这一天开始计算 1 周。最后一次排卵的日期由基础体温测量时间表确定。以下迹象也很重要：使用多普勒研究确定胎儿心跳（从第 38 周到第 10 周），从怀孕第 12 周到第 18 周开始，可以使用产科听诊器确定心跳。女性从怀孕第20周开始最常感觉到胎儿的第一次胎动。还考虑了由怀孕第一周子宫大小决定的孕龄。此外，在怀孕第17周之前通过超声波检测胎儿的大小也很重要。 根据在怀孕前半期对女性进行检查期间收集的数据，可以确定确切的胎龄和预计分娩日期。 如果没有确定末次月经的确切日期，也没有产前检查的数据，则更难以准确确定怀孕的时间。 由于对足月、早产和过期妊娠过程的观察是不同的，因此需要超声来确定或明确妊娠时间，或者在某些情况下，需要羊膜穿刺术来确定胎肺的成熟程度。 当前怀孕期间的疾病。询问该妇女怀孕的过程，所有投诉均得到详细澄清。有必要关注女性的病史，如膀胱炎、肾盂肾炎、感染、糖耐量受损、血压升高、抽搐，以及这些并发症的出现频率和怀孕阶段，是否有过是否需要住院，接受了什么治疗。 投诉。先兆子痫的症状包括严重头痛、眼前出现斑点、手和脸肿胀以及上腹疼痛。妊娠期胆汁淤积或肝炎可能会出现全身瘙痒。膀胱炎引起的疼痛、尿频、腰痛和发烧是肾盂肾炎的表现。 以前的怀孕 有必要确定以前怀孕的次数、持续时间、过程、每次怀孕的持续时间、并发症（前置胎盘、胎儿的异常位置和表现、先兆子痫和子痫、胎盘早剥）。 重要的是要了解这些妊娠是如何结束的、结果如何、分娩方式和方法、分娩持续时间、是否存在并发症（分娩不协调、需要输血的出血）。 如果收集到的信息不足，有必要联系进行治疗或分娩的医疗机构。 慢性疾病 在分娩期间，可能会出现慢性疾病的复发。 这些疾病会对产妇和胎儿产生负面影响，因此了解女性是否存在慢性疾病以及怀孕期间是否有任何恶化非常重要。 2.体格检查 考虑到孕妇的病史和投诉进行体格检查。 同时，关注那些较早观察到疾病的器官。 在分娩的第一阶段，在宫缩之间进行检查。 一般检查 基本生理指标。测量脉搏率，在收缩之间的暂停期间测量血压。如有必要，可进行多次测量。绒毛膜羊膜炎的症状可能是体温升高，尤其是在羊水破裂后。分娩过程中心动过速和睡眠过速在没有其他生理参数变化的情况下是正常的。 眼底镜检查对于排除可能存在于糖尿病和动脉高血压中的视网膜出血、血管痉挛或视网膜水肿是必要的。 结膜或甲床苍白可能是贫血的征兆。 先兆子痫可观察到面部、手部和足部肿胀。 甲状腺触诊是强制性的。 分娩期间罕见但严重的并发症 - 静脉充血表现为宫颈静脉肿胀，需要强制治疗。 如果女性有支气管哮喘病史，则进行肺部听诊以检测呼吸急促和喘息以及心脏听诊，注意是否存在收缩期杂音。 必须记住，收缩期杂音在怀孕期间是正常的。 触诊腹部以排除疼痛和体积结构的存在。 上腹部触诊疼痛可能是先兆子痫的征兆。 在足月妊娠中，腹部触诊很困难。 足月妊娠时，腿部会出现轻微肿胀，属于正常现象。 当检测到腿部或手部明显肿胀（先兆子痫的迹象）时，进行神经系统检查。 腱反射和阵挛的增加表明惊厥准备增加。 外部产科检查 子宫尺寸。到第一个产月末（第 1 周），子宫达到鸡蛋大小。通过阴道检查通常无法确定是否怀孕。到第4个月末（第2周），子宫增大到鹅蛋大小。到第 8 个月末（第 3 周），注意到子宫不对称（皮斯卡切克征）；它增大到男人拳头大小，其底部到达联合上缘。第12个月末（第4周），在联合与肚脐距离的中点或肚脐上方16厘米处确定子宫底。到第6个月末（第5周），子宫底位于子宫上方20-11厘米或肚脐下方12厘米。到第4个月末（第6周），子宫底达到肚脐水平或子宫上方24-22厘米。到第24个月末（第7周），在肚脐上方两横指处或子宫上方28-25厘米处确定子宫底。到第28个月（第8周）时，子宫底位于肚脐与剑突连线的中点，耻骨上方32-30厘米处。到第32个月（第9周）时，子宫底位于耻骨上方36-10厘米处。周），子宫底到达剑突和肋弧。到第40个月末（第32周），子宫底下降到妊娠XNUMX周的水平。通过触诊子宫，可以确定胎儿的大致大小和羊水量。确定临产妇女前腹壁的厚度以及胎儿先露部分插入骨盆区域的程度也很重要。如果子宫大小超过预计孕龄，则需要排除子宫或胎儿畸形或多胎妊娠。为此目的，进行超声波检查。 外部产科研究包括四次利奥波德的招待会。 第一次接待 允许您确定子宫底部的站立高度以及位于子宫底部的胎儿部分。 头部比臀部更圆更密。 头部在跳动，骨盆部分仅与胎儿的身体一起移位。 第二次接待 用于确定胎儿的位置及其类型。 它包括对子宫侧面的触诊。 它可以让您确定胎儿的小部分（把手、腿）位于哪一侧，以及在哪一侧 - 背部，以及它的搅拌，子宫的音调。 第三次接待 用于确定呈现部位及其与小骨盆入口的关系。 头部必须能够与胎儿的骨盆端区分开来。 她又圆又密。 使用移动的头部，会注意到投票的症状。 在骨盆入口上方的臀位中，确定了胎儿的体积较大的部分，其质地柔软，没有清晰的轮廓，这不会给出投票的症状。 通过将呈现部分从一侧移动到另一侧，它的位置相对于小骨盆的入口来确定。 如果移位困难，则固定在小骨盆的入口处。 第四次接待 允许您指定胎儿的表现。 为了进行接待，产科医生转身面对分娩妇女的腿，并用双手触诊先露部分。 枕部先露时，枕部曲率与胎儿的小部分在同一侧确定，当头部弯曲时，枕部就会出现。 面部先露时，枕部曲率确定在胎儿小部分的对侧，头部不弯曲。 胎儿在子宫内的位置。根据基础研究方法，可以很容易地确定胎儿在子宫中的位置、其位置、胎儿的位置和类型。 胎位 是胎儿身体纵轴与母体纵轴之比。 当胎儿和母亲的身体轴线相交时，胎儿的位置是纵向的（臀位或头部先露）、横向和倾斜的。 胎儿的关节是胎儿四肢和头部与其身体的比例。 有利的关节是屈曲类型，其中胎儿在外观上类似于卵形。 胎儿表现。这就是胎儿的大部分与骨盆入口的关系。先露部分是胎儿身体位于骨盆入口上方的部分。可能会出现胎儿的头部、骨盆或肩部。最常见和生理性的被认为是头先露。当胎儿头部弯曲时，将被视为枕骨先露。当头部处于伸展位置时，形成正面或面部表情。如果胎儿的骨盆部分位于小骨盆入口上方，则称为先露。 骨盆. 臀位可以是纯臀位（胎儿的腿沿身体伸展，臀部朝向骨盆入口）、混合臀位（呈现胎儿的臀部和足部）、足足（双腿呈现）和不完整（呈现一条腿）。 对于足部表现，并发症通常以脐带脱垂的形式发生。 在横向位置，胎儿肩部位于小骨盆入口上方。 在正常的足月妊娠中，胎儿身体的几个部分（头部和小部分）很少会同时出现。 胎位 称为胎儿背部与子宫左壁或右壁的比值。 胎儿有第一（左）和第二（右）位置。 水果种类 - 其背部与子宫前壁的比例。 第一个位置更经常与前视图结合，第二个位置与后视图结合。 听诊 胎儿心脏最近越来越多地被 CTG 取代。 这种方法有助于更准确地记录心率和心率变异性（加速和减速）。 进行阴道检查 它从会阴和骨盆的检查和触诊开始。 在存在阴道出血和羊水过早排出的情况下，仅在超声后进行阴道检查。 检查会阴部是为了识别疱疹性皮疹、外生殖器静脉曲张、疣、疤痕的存在。 在怀疑阴唇疱疹的情况下，有必要对子宫颈和阴道进行彻底检查。 另外，检查时要注意盆骨和胎儿膀胱的完整性，宫颈的开度和平滑度，以及先露部位的位置。 羊水排出的诊断 几乎从不怀疑，但如有必要，请在镜子中检查子宫颈和阴道穹窿。 当羊水破裂时，可以在阴道检查中检测到胎儿的臀部、头部或脐带环。 在这种情况下，羊水存在于阴道后穹窿中。 如果后穹窿中的液体含有羊水，则干涂片的显微镜检查显示蕨类现象。 羊水将试纸染成深蓝色，结果呈阳性，因为它有碱性反应。 如果后穹窿有血或尿，则该测试可能为假阳性。 还考虑了可能的胎粪混合物。 胎粪是胎儿肠道的主要粪便成分，在妊娠晚期会增加。 羊水中存在胎粪是胎儿缺氧的征兆。 羊水中存在血液可能是胎盘早剥的征兆。 随着早产的发生和怀疑绒毛膜羊膜炎，从后穹窿中播种阴道分泌物。 随着羊水过早排出，有必要使用泡沫试验来确定胎儿肺系统的成熟程度。 宫颈 开放度 子宫颈以厘米为单位测量：从 0（子宫颈闭合）到 10 厘米（完全扩张）。 平滑子宫颈 是她成熟和准备分娩的指标之一。 未成熟宫颈大小为3厘米（平滑度0%）。 平滑逐渐发生并在分娩开始时达到最大（100% 平滑度）。 在初产女性中，平滑首先发生在子宫颈打开之后。 随着重复分娩，子宫颈的平滑和打开几乎同时发生。 触诊胎儿先露部分 胎儿表现 由触诊决定。 枕部先露，可以触诊胎头的缝合线和囟门，盆腔先露 - 确定臀部和足部，面部先露 - 胎儿头部的前部，但超声提供更准确的数据在演示文稿上。 先露部分插入骨盆的程度. 为了确定呈现部位的位置，以连接女性坐骨棘的线为参考点。 如果在枕部先露时，胎头到达这条线，则意味着它进入了双顶大小的小骨盆（插入度“0”）。 如果呈现部分在坐骨棘上方 1 厘米，则其插入程度被确定为“-1”，如果在脊椎下方 2 厘米 - 为“+2”。 如果先露部分的插入程度大于“-3”，则这意味着它在小骨盆入口上方的移动性。 如果插入程度为“+3”，则先露部分位于骨盆底部，并且在尝试期间在生殖器间隙中可见。 胎位 - 这是胎儿先露部分的某些点相对于小骨盆解剖结构的位置。 在前位，先露部分面向耻骨关节，在后位，朝向骶骨。 横向（右侧或左侧）位置 - 呈现部分面向小骨盆的右侧或左侧壁。 枕部的位置可以通过人字缝和矢状缝的交点来确定。 臀位展示 - 沿着胎儿的骶骨，面部展示 - 沿着下巴的位置。 在枕骨前位，后脑勺转向耻骨联合。 枕部呈现的右侧横向位置 - 右侧阴道壁。 骨盆骨检查。小骨盆的大小和形状由大骨盆的大小决定。狭窄的骨盆具有这样的特征，当足月胎儿通过骨盆时，会形成机械障碍。骨盆的外部测量并不总是能够识别骨盆的形状和狭窄程度。在某些情况下，骨盆和胎头尺寸之间的差异只能在分娩时确定。骨盆的大小是决定分娩生理过程的三个主要因素之一。其他重要因素是胎儿的大小和正常的劳动活动。 骨盆入口 前部由耻骨联合的上缘形成，后部由前缘的顶点形成，侧缘由髂骨的弓形线形成。 小骨盆的直接大小由对角线共轭的大小决定——海角与耻骨联合下缘的距离，一般为12厘米以上。 盆腔 前面由耻骨联合后表面形成，后面由骶椎前表面形成，侧壁由坐骨骨形成。 盆腔的横向尺寸通常超过 9 厘米，坐骨棘之间的距离是在阴道检查时确定的。 从骨盆退出 前面在耻骨弓的下边缘区域，在后面 - 在尾骨顶点区域，在侧面 - 在坐骨结节之间。 小骨盆的横向尺寸是正常尺寸下坐骨结节之间的距离至少为 8 厘米。 间接地，可以通过耻骨下角的大小和尾骨顶部的突出来判断小骨盆出口的大小。 尖锐的耻骨下角通常表明骨盆狭窄。 通常小骨盆的所有尺寸都会同时缩小。 3。 实验室测试 实验室接受实验室检查：一般血液和尿液检查以及梅毒血清学检查（如果属于高危人群）和 HBsAg。 如果在病历中有迹象表明葡萄糖水平发生变化，则确定血液中的葡萄糖水平。 如果怀疑有先兆子痫，应测定血小板计数、肝肾功能和血清尿酸水平。 如果怀疑胎盘早剥，则检查凝血图。 如果有剖腹产的可能，或有产后出血史，或多次分娩，孕妇的血清会被储存起来，以便快速测试个体的相容性。 如果在病史中发现并检查伴随的并发症或疾病，则进行额外的实验室测试。 如果在询问病史或体格检查期间发现任何伴随疾病或并发症，则规定进行额外的实验室检查。 4. 分娩时胎儿状态的评估 其目的是早期诊断宫内缺氧和胎儿死亡。 为此，进行了多项检查：在一定间隔内听诊胎心、连续 CTG（直接或间接）、测定从头部皮肤获得的血液的酸碱成分。 产程第一阶段的胎心听诊每 15 分钟进行一次，产程第二阶段每 5 分钟（或每次尝试后）进行一次。 结论及劳动管理计划的制定。病史收集、检查和实验室数据使我们能够确定预后和分娩管理策略。 第6讲生理分娩 分娩是一个分阶段的生理过程，在此过程中胎儿被排出，以及通过自然产道释放羊水、胎膜和胎盘。 紧迫的 在怀孕的第 37-42 周考虑分娩， 过早的 - 在怀孕第 37 周之前分娩。 怀孕第 42 周后分娩称为 迟到的. 1. 分娩时期 开放期为第一期。 它从第一次战斗开始。 它们频繁、强烈、漫长。 在宫缩期间，子宫颈变平并扩张。 第一阶段分为两个阶段——慢开阶段和快开阶段。 在第一阶段，子宫颈打开到 4 厘米，在第二阶段 - 从 4 到 10 厘米。从收缩到尝试和羊水排出的过渡完成了第一阶段。 第二个时期（流放）的特点是胎儿的排出。 这时候宫颈口是满的，宫缩变成了尝试。 第二个时期以孩子的出生结束。 第三期（连续）。 开始是孩子出生的那一刻，结束是胎盘的分离和胎盘的诞生。 分娩标准基于子宫颈的平滑和扩张以及胎儿先露部分的推进。 同时，不宜频繁进行阴道检查，以免感染胎儿，不给产妇带来不适。 第一产程 初产的持续时间约为 12 小时，重复分娩 - 约 7 小时。 在宫缩开始后，有必要立即监测胎心率。 胎儿缺氧（开始或威胁）可能表现为心率突然增加（每分钟超过 140 次）或下降（每分钟不到 120 次）。 根据以下适应症进行羊膜切开术： 1）羊水过多、胎膀胱扁平、边缘性前置胎盘、胎盘早剥； 2) 需要直接接触胎儿进行侵入性手术； 3) 引产和红光刺激。 只有在快速打开阶段进行的羊膜切开术才具有促产作用。 通常，较晚或较早进行的羊膜切开术不会影响分娩过程。 并发症 在羊膜切开术中，它们可以是通过膜的血管破裂的形式。 在这种情况下，胎儿可能会因失血而死亡。 此外，通过这种操作，脐带可能会脱垂，这需要立即进行手术分娩。 只有在将胎头插入小骨盆并形成接触带后才进行羊膜切开术，以防止脐带脱垂。 胎儿膀胱自发破裂可能导致脐带脱垂。 第二产程 流放期从宫颈完全暴露的那一刻开始，以孩子的出生结束。 初产的第二个时期的持续时间约为一个小时，在经产中，它的时间短 2 倍。 在此期间，尝试出现。 在某些情况下，由于多种原因，初产妇的这段时间可以延长至 2 小时或更长时间。 2.阴道分娩 头的诞生。推动时，生殖器缝隙被胎头拉伸。首先，头部是嵌入的——头部仅在推动时出现在生殖器缝隙中，当它们停止时消失。然后，在两次尝试之间，头部越来越多地出现并且不会消失，外阴不闭合，头部爆发，外阴环伸展。接下来是额头、脸部和下巴的切割。 衣架的诞生。大多数情况下，肩膀紧接在头部外旋之后出现，并且是独立出生的。前肩出现，固定在联合下方，后肩出现在会阴上方，然后整个肩带就诞生了。如果肩膀很难移开，可以用食指将肩膀从后面向上拉，将手指插入前肩的腋下，然后松开另一肩。应小心，因为过度拉伸胎儿颈部可能会损伤臂丛神经或第五和第六颈椎。这种病理学称为埃尔布脊髓麻痹。 头显分娩 调节喷发头的前进。为了防止分娩过程中头部伸展，需要用右手的三个手指托住头部。强烈尝试时，您需要第二只手的帮助：您需要非常小心地弯曲胎头，以防止其快速萌出。在两次尝试之间，左手放在胎头上，右手借用组织——小心地将胎头从小阴唇组织中释放出来，并将外阴环拉伸的组织移向会阴。 移除头部。胎头诞生后，建议产妇深呼吸、有节奏地控制用力。 同时，将胎儿的顶结节从外阴环组织中释放出来，左手将头部慢慢伸直，右手将会阴组织从胎儿面部取出。 在某些情况下会进行会阴切开术或会阴切开术以避免会阴破裂。 如果胎儿颈部周围有脐带缠结，应在头出生后立即尝试将脐带取出或在两个夹子之间剪断。 释放肩带。出生后，头会向右或向左转动，面对母亲的大腿。同时，肩膀以骨盆的直线尺寸上升（肩膀内旋）。上肩首先诞生。将其压在耻骨联合上，然后将会阴组织从下肩部去除。 躯干的诞生。松开肩膀后，两侧手掌放在胎胸上，身体向上。下躯干诞生。 新生儿的初级治疗。出生后，需要立即清除口腔和鼻子中的粘液。之后，将新生儿放在铺有无菌尿布的托盘上。婴儿应与临产妇女处于同一水平；在任何情况下都不允许脐带伸展。 评估新生儿状况 根据阿普加量表进行，旨在确定新生儿氧合和呼吸过程的充分性，以及他在分娩期间的适应。 创建 Apgar 量表是为了根据某些统一标准评估分娩过程中的窒息程度。 Apgar 评分在出生后 1-5 分钟进行。 它根据五个迹象从 0 到 10 点确定：心率、呼吸深度、肌肉张力、反射状态和肤色。 生命第 5 分钟的 Apgar 评分总和显示了复苏的有效性和分娩时窒息的深度。 新生儿的初级厕所。用无菌棉签（每只眼睛分开）处理孩子的眼睑，并使用 Matveev-Crede 方法预防淋病。将 30% 的 albucid 溶液滴入每只眼睛（女孩也滴入生殖器开口以预防淋病），出生后 2 小时重复滴注。 脐带的初步治疗。在距离脐环10-15厘米处，用96%乙醇处理脐带后，将两个无菌Kocher夹置于其上，彼此相距2厘米。然后在夹子之间将其切断，并将婴儿脐带的末端与夹子一起包裹在无菌纱布垫中。初步采血以确定孩子血液的 ABO 和 Rh 血型后，将丝线或夹子应用到脐带的母端。 二次脐带治疗。新生儿裹着无菌尿布，被放在加热的尿布台上。将脐带残渣用96%乙醇处理，在距脐环1,5-2厘米处用粗丝结扎。将结扎线绑在脐带的一侧，然后绑在另一侧。用无菌剪刀在结扎部位上方 2-3 cm 处剪断脐带。用无菌纱布拭子吸干切面，确保没有出血后，正确使用结扎线后，用5-10%的碘酒精溶液或5%的高锰酸钾溶液处理。您可以使用 Rogovin 支架代替结扎线。在应用订书钉之前，在光源下检查脐带，用96%的酒精处理，并用两根手指挤出沃顿胶，然后应用订书钉。然后，用5%的高锰酸钾溶液处理脐带残渣。在支架上方 0,4 厘米处剪断脐带，并用干纱布拭子吸干。 未来，脐带护理将以开放的方式进行。 由于母亲和孩子的血液之间的 Rh 和 ABO 不相容，脐带的治疗方式不同。 孩子出生后，急需夹住脐带，无需等待血管搏动停止。 留下一段 8-10 厘米长的脐带，之前已经包扎过，因为不排除需要换血。 生双胞胎时，必须将脐带的母体端系起来，因为单卵双胞胎，未出生的胎儿会失血。 用浸泡在无菌凡士林油中的无菌棉绒去除奶酪油脂。 在完成新生儿的初级厕所后，确定其体重、体长、头肩围。 用无菌油布制成的手镯戴在手上，上面写着产后的姓、名和父名，出生史的号码，孩子的性别，体重和身长，以及出生日期。记录下来。 孩子被包裹在温暖的无菌内衣中，放在加热的更衣台上 2 小时，然后转移到新生儿病房。 会阴切开术 - 分娩时外阴环的解剖。 这是产科实践中最常用的手术方法。 解剖后，会阴比破裂后愈合得更快，因为解剖后的边缘更均匀，组织损伤更少。 有正中（在国内实践中 - 会阴切开术）和正中侧会阴切开术，即沿中线或侧面解剖会阴。 当存在会阴破裂的威胁、需要轻柔分娩的胎儿臀位、大胎儿、早产、产科病理加速分娩、急性胎儿缺氧和手术阴道分娩时，会进行会阴切开术。 手术在宫缩时从生殖缝露出一段直径3-4cm的头部时，在浅表麻醉、阴部麻醉或脊髓麻醉下进行，会阴组织抬高至胎儿头部上方，在宫缩过程中下一次尝试将它们解剖到肛门。 由于会阴部较低，建议进行会阴切开术。 枕骨前位分娩的生物机制。 分娩时的七个基本胎动 分娩的生物机制包括在通过骨盆的各个平面时调整胎头位置的过程。 这个过程是孩子出生所必需的，包括七个连续的动作。 国内产科医生学派在枕骨先露的前视图中区分了分娩机制的四个时刻。 这些时刻对应于分娩期间胎儿的第 3、4、5 和 6 次运动（根据美国分类）。 头部插入 - 这是头部进入小骨盆的平面交叉点的位置。 头部的正常插入称为轴向或向合。 它在垂直轴相对于进入小骨盆的平面的垂直位置进行。 矢状缝距海角和耻骨联合的距离大致相同。 对于距离的任何偏差，插入将被视为异步。 提升。孩子出生的首要条件是胎儿通过产道。如果在临产时（初产妇）已经发生胎头插入，则可以在第二产程开始前观察进展情况。在重复分娩中，进步通常伴随着插入。 头部屈曲 当下降的胎头遇到来自子宫颈、盆壁和盆底的阻力时，通常会发生这种情况。 这被认为是分娩生物力学的第一时刻（根据国内分类）。 下巴接近胸部。 弯曲时，胎头呈现出最小的尺寸。 它等于小斜尺寸，为 9,5 厘米。 随着头部的内旋，呈现部分降低。 当头部到达坐骨棘的水平时，转弯完成。 该运动包括枕骨向联合前部的逐渐旋转。 这被认为是分娩机制的第二时刻（根据国内分类）。 头部延长 当枕下窝区域（固定点）接近耻骨弓时开始。 后脑勺与耻骨联合下缘（支撑点）直接接触，头部围绕该下缘展开。 按照国内的分类，这是分娩生物力学的第三时刻。 伸直时，顶叶、前额、面部和下巴依次从生殖道生出。 通过收缩和腹部肌肉的排出力以及骨盆底肌肉的阻力，使牙冠向生殖缝方向展开。 头部外旋和身体内旋. 出生的头回到原来的位置。 后脑勺再次占据倾斜位置，然后移动到横向位置（左侧或右侧）。 伴随着这个动作，胎体旋转，肩部安装在骨盆出口的前后维度，是产程机制的第四阶段（按国内分类）。 胎儿排出。头外旋后，联合骺下的前肩开始产生，会阴很快拉伸后肩。肩膀出现后，宝宝很快就出生了。 第7讲 为了避免分娩时的疼痛和压力，以及防止分娩中断并为女性创造舒适的条件，分娩时使用缓解疼痛。 分娩疼痛缓解 是一个必须对胎儿有效且必须安全的过程。 在分娩前进行分娩心理预防准备，在分娩期间给予麻醉镇痛剂并进行区域麻醉。 分娩期间麻醉方法的选择由妇产科医生和麻醉师共同决定，同时考虑到分娩妇女的心理特征、胎儿状况、产科和外生殖器病变的存在、分娩时期，子宫收缩活动的性质。 选择分娩麻醉方法的主要原则是确保镇痛的快速起效和不抑制分娩妇女和胎儿的分娩、血管舒缩和呼吸中枢，以及发生过敏反应的可能性。 1.心理预防准备 它旨在消除负面情绪、对分娩的恐惧和疼痛，并减少分娩时使用的镇痛剂的数量。 心理预防训练的主要目标是教导女性不要害怕分娩，在分娩时遵守医生的指示，将注意力从疼痛转移到其他事情上，教导分娩时和分娩时不同的呼吸方式。胎头。 这种准备使转移分娩更容易。 这是缓解分娩疼痛的最安全方法。 2. 医疗止痛 为了缓解躁动，减少恶心和呕吐，镇静剂和镇静剂被用作药物麻醉的成分。 在分娩活跃期打开宫颈超过 4 cm 并出现宫缩痛时，建议开具镇静剂和麻醉性镇痛剂。 根据分娩时期，开具各种镇痛药。 在宫颈缓慢打开期间，使用短效巴比妥类药物和镇静剂（司可巴比妥、羟嗪、戊巴比妥）是有效的。 它们可以减轻准备性宫缩期间的疼痛，而不会影响分娩过程。 但目前，巴比妥类药物的使用频率较低，因为它们对胎儿有抑制作用。 尽管羟考酮迅速穿过胎盘，但它对胎儿中枢神经系统和新生儿的 Apgar 评分没有抑制作用。 麻醉性镇痛药与解痉药的组合仅用于快速宫颈扩张阶段（初产后宫颈扩张 3-4 厘米，经产妇 - 扩张 5 厘米）。 胎儿娩出前2-3小时，应停止给予麻醉性镇痛药，以免胎儿出现麻醉性抑制。 麻醉止痛药通常静脉内和皮下给药。 最常用的有纳布啡、哌替啶、布托啡诺。 当静脉内给药时，这些药物的作用时间比肌肉内或皮下给药时更快和更短。 同时使用镇静剂可以大大减少麻醉镇痛剂的剂量。 纳布啡的处方剂量为 5-10 毫克，皮下或静脉注射，每 2-3 小时一次。哌替啶的处方剂量为 50-100 毫克，每 3-4 小时肌肉注射一次。布托啡诺的处方剂量为 2 毫克，每 3 小时肌肉注射一次。 -4 小时. 除了镇痛作用外，这种药物还具有明显的镇静作用。 但麻醉性镇痛剂在胃肠外给药时会导致胎儿中枢神经系统抑制（加速和心率变异性）。 镇痛剂的副作用是胎儿和母亲的呼吸抑制，因此，当服用它们时，应该准备好纳洛酮，一种阿片受体阻滞剂（成人服用 0,4 毫克，新生儿 - 0,1 毫克/千克静脉注射或肌肉注射）。 区域麻醉。区域麻醉有多种方法：硬膜外（腰椎和骶骨）、脊髓、宫颈旁和阴部麻醉。局部麻醉被认为是缓解分娩疼痛的最佳方法。分娩时疼痛的来源是身体和子宫颈，以及会阴。 硬膜外麻醉。适应症包括宫缩疼痛、其他止痛方法无效、分娩不协调、分娩时动脉高血压、妊娠中毒分娩和胎儿胎盘功能不全。 禁忌症包括腰部皮炎、止血障碍、神经系统疾病、血容量不足、败血症、怀孕期间和分娩前不久出血、伴有颅内压升高的体积颅内过程、对局部麻醉剂的不耐受。 并发症可能是动脉低血压、呼吸停止、过敏反应、神经系统疾病。 硬膜外麻醉的分娩过程不会受到干扰。 在将导管引入硬膜外腔后，宫缩的频率和强度可能会立即降低，但在麻醉开始后，宫颈的张开速度通常会加快。 在没有压力降低和胎盘血流减少的情况下使用硬膜外麻醉不会伤害胎儿。 因此，对于患有先兆子痫和心脏病的孕妇，除了严重缺陷（主动脉瓣狭窄和肺动脉瓣狭窄）外，即使血压轻微下降也是危险的，手术分娩是最优选的。 仅在完全暴露宫颈和胎儿先露部分的位置足够低的情况下使用麻醉（此时无需尝试即可通过自然产道完成分娩）。 手法手法。为了防止血压下降，通过安装的导管注入 300-500 毫升液体。将小直径针插入椎骨 L4 - L5 或 L5 - S1 之间的蛛网膜下腔。仅在脑脊液开始从针管流出后才进行麻醉。给药后1-1,5分钟，必须将临产妇女转移至垂直位置，以便麻醉剂在蛛网膜下腔中扩散。然后将临产妇女置于妇科位置。分娩通常是通过使用产钳来完成的。 宫颈旁麻醉 对分娩的妇女是安全的，并且易于执行且有效。 然而，宫颈旁麻醉可能伴有胎儿心动过缓，后者可能由于局部麻醉剂的毒性作用以及子宫血管变窄或子宫收缩活动增加而发展。 几乎所有的局部麻醉剂都会引起胎儿心动过缓，最常见的是布比卡因。 这种麻醉使用非常小心。 手法手法。当其他分娩麻醉方法对胎儿产生不利影响或因其他原因而禁忌时，需要进行宫颈旁麻醉。该方法是通过在子宫颈两侧注射局部麻醉剂来阻断子宫阴道丛。 阴部麻醉。这种类型的麻醉会封锁阴部神经，不会对母亲和胎儿的血流动力学和呼吸系统产生负面影响。它用于在应用出口钳和会阴切开术时缓解第二产程的疼痛。 手法手法。使用腰椎穿刺针，通过两个骶棘韧带插入坐骨棘的内侧和下方注射局部麻醉剂（甲哌卡因、利多卡因或氯普鲁卡因）。 第8讲第二产程的管理 训练 分娩的收养从胎儿头部插入初产妇和经产妇的那一刻开始 - 从子宫颈完全暴露的那一刻开始。 分娩的妇女被转移到产房，那里应准备好新生儿主要厕所的设备、仪器、无菌材料和床单。 妇女临产时的体位。为了防止子宫压迫主动脉和下腔静脉，孕妇应采取妇科体位，稍微向左侧倾斜。这提供了进入会阴的良好通道。分娩时最舒适的姿势是半坐位（既不影响胎儿状况，又减少使用产钳的需要）。为了进行半坐位分娩，将腿支架固定在桌子上。 会阴部用碘治疗。 选择麻醉方法。 对于所谓的会阴切开术，麻醉是通过会阴的浸润麻醉或阴部麻醉进行的。 枕前先露的产科益处 移除头部。助产器在头部通过外阴环（其直径最小 - 小倾斜尺寸）的过程中发挥着重要作用。助产器的目的是防止头部过早伸展，并通过按压会阴并将其向后和向下推，小心地取出胎儿的面部和下巴，从而减少会阴的张力并降低其破裂的风险。头部出生后，通过导管抽吸去除胎儿鼻咽和口咽部的粘液。如果脐带缠绕在脖子上，他们会尝试将脐带移至后脑勺或躯干。如果操作不成功，则会用两个夹子夹住脐带，然后继续分娩。 拆除衣架。产前肩时，将胎头稍微向下偏转；当前肩从耻骨弓下露出时，将胎头向上抬起，小心地带出后肩。当切过肩膀时，软组织会发生显着的拉伸，并且会阴可能会破裂，所以这个过程要特别注意。 最后阶段。出生后，将婴儿的肩膀移开，将其转向俯卧，以清除鼻咽部的粘液；清除粘液后，将两个夹子夹在脐带上并交叉，使脐带的剩余部分为2-3厘米. 检查脐环以排除脐疝和脐带疝。为了建立第一次接触，婴儿会被短暂地放在母亲的肚子上，然后放入保温箱中。 第 9 讲第三产程的管理 胎衣期（第三次分娩）从胎儿出生的那一刻开始，到胎盘的诞生结束。 胎衣包括胎盘、羊膜和脐带。 通常胎盘会在胎儿出生后 5-20 分钟内自行分离。 你不能在胎盘分离前尝试分离胎盘。 连续期的特点是出现连续收缩，导致胎盘逐渐与子宫壁分离。 胎盘与子宫壁的分离可以以两种方式发生 - 从中心（胎盘的中央分离）和胎盘的外围部分（胎盘的边缘分离）。 随着胎盘中央分离，流出子宫胎盘血管的血液在胎盘和子宫壁之间积聚，形成胎盘后血肿。 胎盘后血肿的形成，以及随后的收缩强度和频率增加，有助于胎盘和胎膜与子宫壁的分离和胎盘的诞生。 胎盘的边缘分离始于其周边区域，因此从子宫胎盘血管中流出的血液不会形成血肿，而是立即从子宫壁和羊膜之间流出。 当胎盘和胎膜与子宫壁完全分离，胎盘下降到子宫下段和子宫阴道时，分娩的妇女有尝试，结果胎盘在 2-3 内出生分钟。 当胎盘从中心分离时，胎盘出生时果面朝外，当胎盘与外围分离时，胎盘的母体表面将位于外侧。 在某些情况下，胎盘可能会与子宫壁分离，但不会与产道分离。 分离的胎盘继续留在子宫内，从而防止其收缩。 分离的胎盘应使用外部技术去除，但必须首先确定胎盘是否已分离。 管理产后期的策略。基本原则：“放手子宫！” 胎盘分离的迹象。在检查接触标志之前，您需要检查非接触标志： 1) 脐带变长（Alfeld 阳性）； 2）深呼吸时脐带回缩（多夫任科征）； 3) 子宫底部呈圆形，摸起来更致密，并在肚脐上方和右侧上升（施罗德征）； 4）生殖道出现血性分泌物； 5）脐带外段加长； 6) 用掌缘按压耻骨略上方的腹壁时，脐带不缩回阴道，反而更往外伸。 胎盘分离后，在拉脐带的同时轻轻按摩子宫底。 推荐使用Brandt-Andrews技术：通过导尿管排空膀胱后，用一只手牵拉脐带，另一只手反方向移动子宫前壁（防止子宫外翻）。 产后出血，可能是由于胎盘分离和胎盘排出受到侵犯而发生的。 违反胎盘分离过程. 它可能与分娩活动的弱点有关，与胎盘的紧密附着和真正的植入有关。 如果绒毛膜绒毛没有延伸到蜕膜的致密层之外，则认为胎盘的附着是致密的。 它可以是完整的或不完整的，取决于长度。 随着真正的增加，绒毛穿透子宫肌膜直至浆膜，有时会导致子宫破裂。 每 1 例新生儿中有 10 例。 它发生完整和不完整，取决于长度。 在完全真正的增量和完全紧密附着的情况下，没有观察到出血，因为整个胎盘部位毗邻或长入肌肉壁。 真正的胎盘部分增加，部分可以分离，然后在胎衣期发生出血。 当部分胎盘被保留时，产后也会出现出血，此时部分胎盘分离并释放，但仍有少量小叶或一块膜，这会干扰子宫收缩。 违反胎盘排出 发生内咽痉挛，子宫低渗。 痉挛可能是后期收缩剂不合理使用的结果。 如果流血发生在胎衣期，那么产科医生的首要任务是确定是否有胎盘分离的迹象。 如果有胎盘分离的迹象，必须立即用外部方法分离胎盘，评估失血量，引入或继续引入宫缩剂，在胃上放冰和重物，明确分娩妇女的状况和分娩情况。失血量; 检查胎盘及其组织的完整性。 如果失血量保持在正常范围内，则有必要监测分娩妇女的状况并再使用子宫收缩剂 30-40 分钟。 如果失血是病理性的，那么有必要： 1）明确女性的状况； 2）补偿失血： a) 失血400-500毫升，静脉注射明胶、生理盐水、催产素； b）失血超过500毫升，出现血流动力学障碍，必须输血。 如果没有胎盘分离的迹象，则有必要： 1）评估产妇的一般情况和失血量； 2) 给予静脉麻醉并开始或继续使用子宫收缩剂，之前已进行过子宫外部按摩； 3）进行人工分离胎盘、取出胎盘的操作。 手动分离胎盘和分离胎盘 在麻醉后 30 分钟内没有胎盘分离迹象的情况下进行。 这种干预后具有传染性的并发症非常罕见。 操作技巧。用一只手握住子宫体，另一只手戴上手套，刺入子宫腔，小心地将胎盘与宫壁分离，然后取出胎盘，通过前腹壁按摩子宫底以减少出血。 胎盘检查。检查胎盘是否存在所有小叶，并检查胎膜。如果存在破裂的血管，子宫腔内可能残留有额外的小叶。如果一根脐动脉缺失，则检查脐带；也可能存在其他异常情况。如果出现病理变化，则将胎盘送去进行组织学检查。 进一步的策略取决于操作的结果。 当手术期间出血停止时，有必要估计失血量并开始补充，就像正常分娩一样。 如果由于增生、胎盘附着和其他原因导致持续出血，这种出血会进入产后早期。 在手动分离胎盘之前，绝不能做出诊断——胎盘的密集附着或真正的植入物。 最终诊断只能通过手术进行。 在胎盘紧密附着的情况下，可以用手将蜕膜与下面的肌肉组织分开，而真正的增量是不可能的。 你必须非常小心，以避免大量出血。 随着真正的增量，有必要通过截肢，摘除子宫，这取决于胎盘的位置，产科病史。 手术是止血的唯一方法。 预防低渗出血。产后出血的原因可能是低血压和子宫收缩乏力。为了防止低血压和乏力，可以对子宫进行轻柔按摩并注射催产素，后者可以在前肩出生时注射（肌肉注射 10 单位），或者更好的是在胎盘出生后注射（20 单位） 1000毫升5%葡萄糖溶液静脉滴注，速度为每分钟100滴）。静脉注射时，催产素可引起严重的动脉低血压。如果催产素无效，可肌肉注射甲基麦角新碱 0,2 mg。甲基麦角新碱在动脉高血压和动脉低血压中是禁忌的（低血容量休克期间外周血管收缩可能伴随严重的并发症）。如果继续出血，则开具卡前列素异丙胺 - 0,25 mg 肌肉注射。 恢复产道软组织的完整性 软组织破裂。为了诊断软组织破裂，需要检查阴道的侧壁和穹窿以及小阴唇和尿道的外部开口。将一只手掌插入阴道，检查子宫颈和前唇，然后将其拉起，检查子宫颈的其余部分。软组织破裂可通过连续缝合或间断缝合来修复。 在会阴切开术或会阴切开术后，将 2/0 或 3/0 的可吸收缝合材料应用于会阴。 间断的缝合线放置在会阴部的肌肉上。 用连续缝合线缝合阴道粘膜，捕获间隙的顶部，然后应用皮内美容缝合线。 当肛门外括约肌破裂时，也就是会阴破裂的三度，采用结节缝合。 直肠前壁破裂（会阴四度破裂）需双排肠缝合，然后缝合会阴。 手术分娩。如果无法进行自然阴道分娩，可以通过剖腹产、产钳或真空吸引器进行手术分娩。 第 10 讲。胎儿盆腔先露的分娩 臀位在经产妇中更为常见，早产占所有分娩的 3,5%。 区分： 1）纯臀位，臀部朝向骨盆入口，双腿在髋关节处弯曲，在膝关节处伸直并沿身体伸展； 2）混合臀位，当双（或单）腿出现时，髋关节和膝关节弯曲，相互交叉，踝关节伸直； 3)足先露，如果胎儿的双腿朝向骨盆入口，双足先露为足先露，单腿先露则为不完整足先露。 臀位表现的识别基于从臀部触诊头部的能力。 臀部不那么密集，不那么圆润，体积更小，而且没有弹力。 如果在子宫底部可以找到致密、圆形、可移动的头部，则更容易诊断臀位。 臀位的特点是宫底高位（剑突以上），高位（肚脐以上）听胎儿心音最明显的位置。 分娩时，尤其是羊水流出后，阴道检查通过确定胎儿的骶骨、尾骨和腿来确定先露部位。 由骶骨的位置确定位置，其外观。 胎儿的臀部位于骨盆入口的倾斜尺寸之一的横向尺寸（linea intertrochanterika）中。 在水流出并在分娩的情况下，胎儿开始沿着母亲的产道移动。 在臀位分娩的生物力学中，有六点是有区别的。 第一时间。在这种情况下，臀部从骨盆腔较宽的部分移动到较窄的部分时会发生内旋。在骨盆的出口处，臀部的直径设定为直线尺寸，前臀部贴合耻骨弓下方。根据骨盆的纵轴，可以观察到胎儿躯干的一些侧向弯曲。 第二个瞬间 包括胎儿腰部的侧屈。 在宫缩的影响下，胎儿向前运动。 在这种情况下，会发生胎儿脊柱的侧屈。 从生殖器间隙，首先显示后臀部，然后是前臀部。 此时，胎儿的肩部以与臀部直径相同的斜角进入骨盆入口。 第三点。肩部的内旋和相关的身体外旋结束于骨盆的出口，其特征在于肩部以直线尺寸安装。前肩位于耻骨弓下方，后肩位于尾骨处。 第四时刻 - 这是胎儿颈胸椎的侧屈。 它以肩带和手柄的诞生而告终。 第五个瞬间 - 头部内旋。 头部进入骨盆入口的倾斜尺寸之一，其倾斜尺寸较小（9,5 厘米），具体取决于胎儿的位置及其类型，但该倾斜尺寸始终与胎儿肩部的尺寸相反。胎儿进入。 通过平移运动，头部在从宽骨盆到小骨盆狭窄部分的入口处进行平移运动和内旋。 矢状缝在骨盆出口的直接大小处上升。 枕下窝区域适合耻骨弓下方。 第六点。头部弯曲涉及头部从产道中逐渐萌出（首先出生的是胎儿的嘴，然后是鼻子、前额和头顶）。在臀位展示中，头部以较小的倾斜尺寸突出，如枕骨展示的前视图。 臀位分娩 臀位分娩处于生理和病理之间的边缘。 所有有臀位的孕妇在预产期前 2 周住院。 在第一阶段，观察到一名女性。 从臀部萌出的那一刻起的流放期间，有胎儿缺氧的危险。 在臀部爆发后，根据 Tsovyanov 或以经典方式提供产科（手动）津贴。 根据 Tsovyanov 的说法，在臀部爆发后开始提供纯臀位的手动辅助，用手抓住臀部，拇指位于胎儿臀部，其余四个双手的手指位于骶骨表面。 在躯干出生期间，胎儿的腿必须一直压在其腹壁上（以防止手臂翻倒）。 产科医生将双手伸向分娩妇女的生殖器缝，从而防止双腿脱落和胎儿手臂向后甩到脑后。 随后的尝试有助于胎儿出生到脐环，然后到肩胛骨的下角。 通过骨盆出口处的倾斜尺寸之一的胎儿的直径被设置为直接尺寸。 医生握住臀部，将它们稍微朝向自己，这样前柄就可以从耻骨弓下生出而不会出现并发症。 将胎儿向上抬起，后把手从骶腔中释放出来。 通过进一步使胎儿朝向自身和向上的方向，头部被释放。 混合臀位人工助产的方法从胎儿出生的那一刻开始应用到肩胛骨下角，然后按照经典人工助产的规则释放手臂和头部。 人工辅助足先露的方法是通过长时间保持双腿弯曲状态，防止胎儿双腿早产直至子宫口完全打开。 在这种情况下，人为地形成了混合臀位。 由于臀部对产道的良好准备，胎儿通常毫无困难地出生。 第 11 讲。分娩时胎头伸直 胎头有以下伸肌先露：前头、前额和面部（胎儿的顶叶区、前额或面部分别朝向小骨盆的入口）。 这些介绍很少见。 伸肌先露的主要原因包括子宫张力降低、收缩不协调、腹部发育不全、骨盆狭窄、盆底肌张力下降、胎儿过小或相反，以及子宫横向移位。 胎儿头部伸直（前头、前额和面部）的分娩是病理性的。 胎儿的前先露 （第一延伸度）。 在这种情况下，大囟门是一个金属丝点，大小笔直的头部通过小骨盆的平面。 直接尺寸是眉间到后脑勺外突的距离（12厘米）。 正面呈现 特点是线点是额头。 头部以较大的倾斜尺寸通过骨盆的所有平面。 这是最大的尺寸（从下巴到枕骨外突），它是13-13,5厘米。 胎儿的面部表现 是第三个延伸度。 对于这种类型的演示，线点是下巴。 头部垂直通过产道（从舌骨到大囟门中部，即9,5-10厘米）。 伸肌呈现 包括分娩机制的五个主要阶段。 第一个时刻是头部的延伸，其程度由呈现变量决定。 第二点是头部内旋形成后视（后脑勺位于骶腔内）。 第三个时刻是在耻骨联合下缘形成固视点后胎头的屈曲。 对于前部表现，它是前额，对于正面表现，它是上颌区域，对于面部表现，它是舌骨。 在面部呈现分娩机制的第三个时刻，头部出生。 正面和正面呈现的第四个时刻是在将头后部固定在尾骨顶部后头部的延伸。 第四时刻（面部表现）和第五时刻（正面和正面表现）包括肩膀的内旋和头部的外旋。 在前先露的情况下，由于这种构造，胎头会变成短头颅，即向头顶伸长。 在正面展示中，头部向前额延伸。 随着面部表现，胎儿的嘴唇和下巴伸展。 对于伸头肌表现，其他头部插入异常也是可能的：头部高直立，头部低（深）横向站立，不同步。 胎儿前头先露的诊断是根据阴道检查的数据进行的：胎头的大囟和小囟在同一水平或大囟低于小囟。 分娩是通过自然产道进行的，他们的管理是预期的。 如果有适应症（胎儿缺氧，产道肌肉痉挛和僵硬）和适当的条件，可以以产科钳或使用真空吸尘器的形式进行手术干预。 对分娩妇女的会阴进行保护，就像在枕骨的情况下一样。 如果产妇的骨盆大小与胎儿的头部不匹配，则需要进行剖腹产。 正面呈现 在大多数情况下，以向面部表现的过渡状态的形式观察胎儿。 正面先露的诊断基于听诊胎心音、产科体外检查和阴道检查。 正面呈现时，从乳房一侧可以更好地听到胎儿的心跳。 在外部产科检查期间，在胎儿先露部分的一侧，探测一个尖锐的突起（下巴），另一方面，探测背部和头部后部之间的角度。 诊断由阴道检查确定。 同时确定额缝线、大囟门前缘、带眼窝的眉弓、胎儿鼻部。 只有较小的胎儿才有可能以自然方式分娩。 在其他情况下，对于正面先露，如果在接下来的 2 小时内正面先露没有变成面部或屈曲先露，则需要进行剖腹产。 胎儿的面部表现 可以通过外部产科检查来诊断。 在这种情况下，头部的尺寸大于枕部的尺寸。 在胎儿面部严重肿胀的情况下，阴道检查有时会被错误地诊断为臀先露。 鉴别诊断主要基于胎儿骨形成的测定。 在面部表现时，可触及下巴、眉弓和眼眶上部。 通过臀位，确定尾骨、骶骨、坐骨结节。 在不小心进行阴道检查的情况下，可能会损坏胎儿口腔的眼球和粘膜。 如果阴道检查显示下巴向后转，那么自然分娩是不可能的。 在这种情况下，对活胎儿进行剖腹产。 如果胎儿不能存活，则诉诸头部穿孔。 如果胎儿在前面，下巴前倾，分娩就会自然而然地发生。 第十二讲 胎儿的横向和倾斜位置 相对于出生总数，大约 0,5-0,7% 的病例中观察到胎儿的横向和倾斜位置。 它们被归类为不正确的。 胎儿的轴线与子宫的纵轴线成直角或锐角，胎儿没有先露部分。 在 胎儿的倾斜位置 头部或骨盆末端位于穿过髂嵴的线下方。 在 横向位置 胎儿的所有大部分都在这条线以上。 胎儿的位置由头部决定：当胎儿的头部位于左侧时，为第一位置，右侧为第二位置。 胎儿的类型由背部位置与子宫前壁或后壁的比例决定（前视图或后视图）。 胎儿横斜位的原因 多变。 1. 胎儿活动过度 - 羊水过多，经产前腹壁肌肉松弛。 2. 胎儿活动受限 - 羊水过少、多胎妊娠、胎儿大、子宫结构异常、存在子宫肌瘤、子宫张力增加、有终止妊娠的威胁。 3.插入头部存在障碍 - 前置胎盘，下段存在子宫肌瘤，骨盆狭窄。 4.胎儿先天畸形：脑积水、无脑畸形。 诊断。诊断是基于目视检查：腹部呈横椭圆形或斜椭圆形，确定子宫底位置较低。 通过外部产科检查，无法确定胎儿的先露部分。 大的部分（头部、骨盆末端）由子宫外侧部分的触诊确定。 在听诊的帮助下，在脐部听到胎儿的心跳。 阴道检查无法确定胎儿的先露部位，而超声检查非常重要。 从腋下可以确定胎头所在的位置。 怀孕和分娩过程。在怀孕期间，如果胎儿位置不正确，最常见的并发症可能是由于缺乏内部密封而引起的羊水早破以及早产。前置胎盘会导致胎儿位置异常，可能会出血。 在第一产程的常见并发症中，还注意到羊水的早期排出。 持续 12 小时或更长时间的长时间无水间隔有助于感染卵子、子宫和感染扩散到腹膜区域。 第一产程羊水密集排出，限制了胎儿的活动能力，可能伴有脐带或胎柄脱出，也有可能将一侧肩部压入小骨盆。 这种状态称为 被忽视的胎儿横向位置. 经常观察到胎儿缺氧，在某些情况下导致其死亡。 收缩的子宫减少了胎盘的血液供应。 如果继续分娩并且胎儿不沿着产道移动，则下段首先被过度拉伸，然后子宫破裂。 在特殊情况下，由于胎儿自转成臀位或头部先露、自扭转，胎儿横向分娩可能会自发结束。 更不常见的是，当用把手通过肩部的耻骨弓时，可能会发生双体分娩。 在这种情况下，臀部、腿部，然后是整个肩带和头部依次出生。 在双体分娩过程中，胎儿在脊柱中折叠成两半，并在这种状态下出生。 大多数情况下，这种分娩以死胎的出生而告终。 怀孕和分娩的管理。在怀孕34-35周期间，胎儿的位置（横位或斜位）被称为不稳定，因为在此期间胎儿非常活动。胎儿的位置可能会改变并变为纵向。在这种情况下，必须对孕妇进行彻底检查，以确定胎位异常的可能原因。它们可能会在以后的妊娠和分娩过程中引起并发症。对于胎儿的横向位置，要求孕妇尽可能以相同的位置侧卧，而对于倾斜位置 - 位于胎儿下方大部分的一侧。怀孕35周后，胎儿的位置更加稳定。如果姿势仍然不正确，孕妇将被送往医院查明原因并确定管理怀孕和分娩的策略。 过去经常使用的胎儿体外预防性旋转，由于效率低下和大量禁忌症，目前已在实践中不使用。 此外，在外旋过程中，可能会出现严重的并发症：胎盘早剥、子宫破裂。 剖宫产是在胎儿的横向或倾斜位置分娩的最佳方法。 第一产程最有利于手术分娩。 有时，当第一次宫缩发生时，胎儿会改变其纵向位置。 临产前剖宫产的指征是妊娠、前置胎盘、羊水过早排出、胎儿缺氧、子宫瘢痕。 如果胎儿的小部分（脐带、把手）脱落，试图减少它们是不可接受的，因为这会导致感染并延长术前分娩的时间。 只有非常早产的胎儿才有可能通过自然产道进行分娩。 将胎儿放在腿上并随后将其取出用于分娩的妇女入院时，子宫颈完全公开，活胎儿及其保留的活动性。 在这种情况下，胎儿的预后较差。 全身麻醉下的胚胎切开术是在横卧位和死胎的情况下进行的。 在存在长时间无水期的感染过程的情况下，如果胎儿是可行的，则进行剖腹产、子宫切除术和腹腔引流以避免腹膜炎的发展。 在某些情况下，由于感染，剖腹产是通过腹膜外通路进行的。 如果胎儿死亡，则需要进行破坏水果的手术。 产科转 - 一项允许您将胎儿在分娩过程中的不利（横向、倾斜、骨盆）位置更改为有利（纵向）位置的手术。 有以下类型的产科旋转：头部外旋（较少发生在骨盆端）和腿部外-内经典旋转，子宫口完全打开。 在怀孕第 35 周后使用外部技术进行胎儿的外旋。 这种效果只通过腹壁，无需在阴道内进行操作。 外旋适用于胎儿的横向和倾斜位置，有臀位。 暴露可以在胎儿活动良好、骨盆大小正常或其轻微变窄（真正的结合体至少 8 厘米）、无胎儿缺氧、胎盘过早脱离（即快速结束）的情况下进行劳动力未指明。 重复妊娠的外旋可以在没有全身麻醉的情况下进行。 对于胎儿的倾斜位置，将孕妇转向拒绝先露部分的一侧可能就足够了。 随着胎儿的横向和持续倾斜位置，使用特殊的外部技术旋转。 首先需要为分娩的妇女做好准备：排尿，皮下注射 1% 的普罗美多溶液（1,0 毫升），将她平躺在硬床上，双腿微微弯曲，靠在腹部。 产科医生在孕妇身边坐下，双手放在她的肚子上，一只手放在头上，从上面抱住它，另一只手放在胎儿的臀部下面。 然后，用一只手抱住胎儿，将其头部压向小骨盆的入口。 另一只手将骨盆端推到子宫底部。 这些影响持续进行，但非常谨慎。 随着胎儿在29-34周出现盆腔，进行一套特殊的体育锻炼，目的是纠正胎儿的位置。 如果正在进行的练习没有出现效果，可以在35-36周内尝试在医院进行胎儿头部外旋手术。 它被称为 预防性转向. 按照一般规律进行：胎儿的臀部向后移动，背部向头部，头部朝向小骨盆的入口。 轮换后，有必要对孕妇的状况进行系统监测。 最近，预防性轮换的实施一直存在争议。 进行外旋时，可能会出现以下性质的并发症：胎儿缺氧、胎盘过早脱离。 当出现并发症的最初迹象时，停止外旋手术，根据适应症进行手术分娩。 外部-内部经典旋转由妇科医生执行，在紧急情况下可由产科医生执行。 进行时，一只手插入子宫，另一只手放在胃部。 进行内外经典旋转时，必须将胎儿放在腿上。 胎儿在腿上的内外经典旋转的适应症包括胎儿的横向位置和对母亲有危险的伸头先露（例如，正面）。 通常，手术是在死胎的情况下进行的，在活胎的情况下，最好进行剖腹产。 进行内外经典旋转的必要条件是子宫口完全打开，胎儿可以充分活动。 当胎儿不动时，这种类型的旋转在高级横向位置是禁忌的。 在开始轮换之前，必须彻底排空膀胱并用消毒剂处理外生殖器。 第十三讲 如果内外经典旋转失败，则通过剖腹产完成分娩。 胎儿腿的先露和脱垂。正确的诊断是必要的，因为这种并发症可能会被误认为是不完全臀位，而不当的胎儿取出可能会导致胎儿死亡。头先露的并发症极少发生，例如早产和浸渍的胎儿，以及双胞胎，如果胎儿躯干急剧弯曲且腿伸直。如果无法在胎儿存活的情况下伸直腿部，则需要进行剖腹产。 一个巨大的胎儿的诞生。胎儿畸形和疾病的分娩。重量在4000至5000克之间的水果被认为是大的，5000克或以上被认为是巨大的。这种胎儿大小在大多数情况下是由于孕妇的内分泌病理学，特别是糖尿病造成的。另一个原因可能是胎儿溶血病的水肿形式。胎儿体型巨大，母亲腹围超过100厘米，宫底高度超过38厘米，胎头也超过正常尺寸。即使在正常的分娩过程中，巨大胎儿也经常出现并发症：原发性和继发性产程无力、羊水过早和过早破裂、产程持续时间延长。临产时，可能会发现骨盆和胎头的大小不相符。分娩的过程与其管理是一致的，就像骨盆狭窄一样。通常肩膀的诞生是困难的。分娩时、产后期以及产后早期低张子宫出血对母亲和胎儿造成的伤害很常见。胎儿越大，并发症的发生就越频繁。流亡时期尤其困难。为了防止分娩时产程无力，需要创建雌激素-葡萄糖-维生素背景。如果在产程无力的情况下旨在促进产程的措施无效，则进行剖腹产。如果骨盆和胎头的尺寸不符，就需要停止引产并进行此手术。如果在排出期间会阴有破裂的危险，则需要进行解剖。从切入胎头开始，为防止子宫出血，临产妇女必须静脉注射催产素（5单位）和葡萄糖或1毫升0,02％马来酸麦角新溶液。如果胎儿较大或巨大，则采用剖腹产的方式进行分娩。 分娩时伴有脑积水。胎儿脑积水通常伴有产程无力和由于骨盆与胎头不成比例而引起的子宫下段过度伸展。当检查临产妇女时，会触到一个巨大的胎头。即使进行良好的劳动活动，头部也不会插入小骨盆中。此外，在阴道检查期间，可以检测到颅骨的变薄（用手指按压骨头时，会感觉到类似于羊皮纸嘎吱作响的声音）、颅骨的活动性、宽缝线和囟门。对于臀位，只有在身体出生后才能检测到脑积水的迹象。脑积水是通过超声波检测的。 胎儿脑积水的明显迹象，在无法分娩的情况下，通过穿刺颅骨释放液体。 只有通过头部演示才能执行此操作。 第 14 讲。劳动活动的异常 病理前期、劳动活动原发性和继发性虚弱、劳动活动过强、劳动活动不协调、子宫破伤风是劳动活动异常的主要类型。 1.病理前期 病理前期的特点是痉挛、疼痛和不稳定的子宫收缩，并且子宫颈没有结构变化。 病理前期的持续时间可以是几天。 羊水不及时排出是病理前期最常见的并发症。 这种并发症的主要原因是神经应激、内分泌和代谢紊乱、子宫炎症变化、初产妇年龄大于 30 岁且小于 17 岁。 病理前期治疗的主要内容是：加速宫颈准备以迎接分娩和消除痛苦的不稳定收缩。 随着疲劳和烦躁不安，患者服用镇静剂（益母草酊剂，缬草根），解痉药，止痛药，b-mimetics（ginipral，partusisten）。 在为分娩紧急准备宫颈的情况下，将基于前列腺素 E 的药物引入宫颈管或阴道后穹窿。2. 病理前期的治疗时间不应超过3-5天。 在子宫颈（成熟的子宫颈）准备就绪的情况下，分娩可以自然进行。 在这种情况下，可以提前打开胎儿膀胱。 由于治疗效果无效，通过剖腹产进行手术分娩。 2.劳动力活动疲软 宫颈张开速度减慢、宫缩间隔增加、节律失常、宫缩强度和持续时间不足、胎儿发育迟缓等，均表现为分娩活动乏力。 劳动活动有主次弱点。 从一开始就具有原发性虚弱，劳动活动无效，迟缓，宫缩微弱。 继发性虚弱发生在正常分娩过程中。 分娩虚弱会延迟分娩，导致胎儿缺氧、分娩时女性疲劳、无水间隙延长、产道感染、炎症并发症的发展、分娩和产后出血。 劳动力活动疲软的原因是多种多样的。 这些可能是由于压力、内分泌功能障碍、月经失调、代谢疾病导致的神经系统功能的变化。 在某些情况下，出生力的弱点会导致子宫发生病理变化：畸形、炎症变化、过度拉伸。 在存在大胎儿、羊水过多、多胎妊娠、子宫肌瘤、过期妊娠的情况下，分娩期间的收缩活动也可能不足。 继发性分娩乏力的原因可能是分娩时女性因长时间和痛苦的宫缩而感到疲劳，由于头部和骨盆大小不匹配而导致胎儿出生的障碍，不正确的位置胎儿，以及小骨盆中存在肿瘤。 弱劳动活动的治疗包括用打开的胎儿膀胱进行红刺激。 通过静脉滴注增强子宫收缩活动的药物（催产素、前列腺素 F2a). 与前列腺素F的组合观察到特别好的效果2a 用催产素。 如果产妇劳累，夜间宫缩乏力，宫缩不畅，宫颈轻微张开或无法临产，应在产科麻醉下休息数小时。 在任何情况下，您都不应继续刺激分娩，以免使他们的过程复杂化。 然后进行阴道检查以确定产科情况并评估胎儿的状况。 休息后，劳动活动可恢复正常，无需治疗。 在产科麻醉后分娩活动不足的情况下，开具子宫兴奋剂。 刺激劳动活动有许多禁忌症。 这些包括母亲骨盆大小和胎儿大小之间的差异，各种来源的子宫上现有的疤痕（在妇科手术切除肌瘤淋巴结后或以前使用剖腹产手术进行的分娩后），存在威胁性子宫破裂的症状，近期感染严重生殖器官的病史。 如果在使用刺激子宫收缩的药物时，宫颈在2小时内没有打开或胎儿状况恶化，则应停止使用这些药物，因为这些药物没有效果。 在这种情况下，应该通过手术分娩来解决这个问题。 交货方式的选择视具体情况而定。 由于分娩第一阶段劳动活动力弱，最好进行剖腹产。 在流放期间，可以使用出口钳或进行真空抽吸。 3. 暴力劳工活动 强烈和频繁的宫缩和尝试（1-2 分钟后）导致快速（1-3 小时）和快速（长达 5 小时）分娩，其特征是过度强烈、剧烈的分娩活动。 胎儿的排出有时发生在 1-2 次尝试中。 暴力劳动活动对母亲和胎儿都是危险的，会导致产妇的子宫颈、阴道、阴蒂和会阴部深度破裂。 此外，剧烈的分娩活动可能导致正常位置的胎盘过早脱落或发生出血。 快速而快速的分娩过程，过于频繁和剧烈的宫缩往往是胎儿缺氧和产伤的原因。 为了减少剧烈的劳动活动，分娩的妇女被给予侧卧的位置，与胎儿的位置相反，她一直保持到分娩结束。 不允许母亲起床。 为了使分娩过程正常化并减少过于剧烈的劳动活动，硫酸镁用于静脉注射和宫缩抑制剂（partusisten，ginipral）。 有必要在 3 分钟内将宫缩次数减少到 5-10 次。 4. 子宫破伤风 子宫抽搐是罕见的。 它的特点是子宫持续的强直张力，根本不放松。 原因是子宫不同部位同时出现多个起搏器。 同时，子宫各部分的收缩也不一致。 没有来自子宫收缩的作用的总效果，这导致分娩减慢和停止。 鉴于子宫胎盘循环的严重破坏，胎儿缺氧发生并增加。 这可以通过对他的心跳的侵犯来确定。 与之前的阴道检查结果相比，子宫颈的扩张减少了。 分娩的妇女可能会出现绒毛膜羊膜炎，并伴有体温升高。 这种情况会使母亲和孩子的预后恶化。 子宫抽搐可能是诸如威胁性或初期子宫破裂、正常位置的胎盘过早脱离等可怕并发症的症状之一。 这种病理状况的原因可能是胎儿通过的显着障碍、骨盆狭窄、肿瘤和刺激分娩药物的使用不足。 在治疗子宫抽搐时，使用麻醉，然后恢复分娩活动，分娩自然结束。 对于子宫抽搐，如果出现子宫破裂症状，正常位置的胎盘过早脱离，胎儿通过的机械阻塞，则进行剖腹产手术。 当子宫颈完全扩张时，用产科钳将胎儿取出或在臀位时通过腿取出胎儿。 5、劳动活动不协调 分娩活动的不协调包括由于起搏器区域的移位导致子宫各部分的混乱收缩。 几个这样的区域可能同时出现。 子宫的左右两半可以以不协调的方式收缩，但这主要发生在其下部。 宫缩的性质发生了变化：它们变得更频繁（6 分钟内 7-10 次）、变得不规则、延长。 在两次宫缩之间，子宫不能完全放松。 产妇在分娩时的行为是不安分的。 排尿困难。 尽管频繁、强烈和痛苦的宫缩，子宫口的打开非常缓慢或根本不发生，因此胎儿几乎不会沿着产道移动。 由于侵犯子宫的收缩活动及其不完全松弛，经常观察到并发症的发生：胎儿显着缺氧及其颅内损伤。 违反子宫的收缩活动可导致羊水不及时排出。 子宫颈变厚，子宫口的边缘不伸展，保持厚实和紧绷。 分娩活动不协调的治疗旨在消除过度的子宫张力。 使用镇静剂、解痉剂、止痛药和宫缩抑制剂。 缓解疼痛的最佳方法是硬膜外麻醉。 分娩是在不断监测胎儿心率和子宫收缩的情况下进行的。 由于治疗无效，以及其他并发症，建议在不尝试纠正治疗的情况下进行剖腹产。 第 15 讲。前置胎盘 前置胎盘可能是完整的或不完整的，取决于胎盘组织对子宫内口的阻塞程度。 前置胎盘可以通过整个咽腔内是否存在胎盘组织来识别。 这是完整的前置胎盘。 在确定胎盘和胎膜时，呈现被认为是部分的。 此外，胎盘可能位置较低，位于子宫下段，未到达内口边缘。 对于完全性前置胎盘，生殖道出血通常发生在妊娠末期，不完全性 - 在分娩开始时。 出血突然发生，不伴有疼痛。 有时可能会出现长时间的、定期更新的斑点。 有了前置胎盘，子宫血管会出血，胎儿本身不会失血。 但在这种情况下，并非所有的胎盘都参与了胎儿的气体交换，可能会发生窒息。 诊断取决于记忆数据和客观检查的结果。 妊娠最后阶段和分娩开始时的任何出血都可能是前置胎盘所致。 外部产科检查显示先露部分的位置相对较高。 经常诊断出胎儿的臀位和横向位置。 在阴道检查期间指定表现的诊断，由于严重出血的风险，应始终非常小心并在部署的手术室中进行。 在子宫内咽部后面，触诊海绵组织（完全先露）或附近胎膜光滑的海绵组织（不完全先露）被触诊。 如果子宫颈没有打开，那么诊断是基于阴道穹窿的特征性粘液和血管的搏动。 检查结束时，在镜子中检查子宫颈和阴道穹窿以排除出血。 它可能发生在糜烂、宫颈恶性肿瘤、阴道静脉曲张。 有必要与正常位置的胎盘过早脱离和早期子宫破裂进行鉴别诊断。 怀疑有前置胎盘的孕妇，应紧急送往诊所进行检查和治疗。 如果出血不强烈，则可以在怀孕期间使用放松子宫的药物。 为了在早产的情况下放松子宫，建议使用β-肾上腺素能激动剂（partusisten）和增强凝血的药物（维生素K 0,015 g，每天3次），小剂量输血100 ml，引入抗坏血酸（在 300 毫升 20% 葡萄糖溶液中静脉注射 40 毫克）。 为孕妇规定严格的卧床休息以避免严重出血。 由于存在妊娠出血的风险，不建议出院。 进行分娩的策略取决于产科情况。 腹部剖腹产是在产道未准备好和大出血的情况下进行的。 剖宫产手术分娩的绝对指征：完全前置胎盘，大出血时部分先露。 如果前置胎盘不全或有轻微出血，建议打开胎儿膀胱。 在劳动活动较弱的情况下，使用皮头钳的强加。 对于臀位和可移动的先露部分，并不总是可以进行剖腹产。 在这种情况下，尽可能小心地尝试将胎儿腿放下并在其上悬挂高达 200 克的负载。尝试在子宫颈打开不完全的情况下提取胎儿可能会导致子宫破裂，所以这是绝对禁忌的。 低渗性出血通常发生在胎盘和产后早期。 有鉴于此，在第三产程中，在 1 ml 5% 葡萄糖溶液或 20 ml 甲基麦角新碱与 40% 葡萄糖溶液中静脉注射 1 ml 催产素（40 IU）。 继任期结束后，总是在镜子里检查子宫颈。 正常位置的胎盘过早脱离 正常位置的胎盘早剥是胎盘未及时分离的病理状态。 胎盘早剥不会在胎儿出生后发生，因为它应该是正常的，但在怀孕或分娩过程中发生。 在 1/3 的病例中，胎盘早剥伴有大量出血，并伴有适当的并发症，如失血性休克和 DIC（弥散性血管内凝血）。 胎盘早剥的原因。导致正常位置胎盘早剥的原因分为两类。 第一组 - 这些是直接导致这种并发症发展的因素：长期妊娠，治疗不充分，或不及时开始，或根本没有进行； 伴随血压变化的疾病，心脏缺陷，泌尿系统疾病，甲状腺，肾上腺皮质，糖尿病; 根据 Rh 因子或血型，母胎不相容； 抗磷脂综合征； 血液和结缔组织疾病（系统性红斑狼疮）； 炎症或瘢痕性质的子宫变化（手术），子宫炎症性疾病; 手术，子宫畸形； 胎盘在肌瘤结区域的位置； 延迟怀孕。 第二组原因 - 这些是在现有疾病的背景下导致胎盘过早脱离的因素：由于大量羊水，多胎妊娠，胎儿过大导致子宫壁过度伸展； 羊水过多，羊水不及时快速排出； 胎盘外伤（跌倒，打击胃）; 违反子宫收缩活动的同步性； 分娩时使用宫缩剂不足。 所有上述因素导致胎盘和子宫壁之间的联系中断，血管破裂并形成出血（胎盘后血肿）。 胎盘早剥、子宫出血的症状. 随着胎盘小面积的脱离，可能会形成胎盘后血肿。 在这种情况下，子宫血管形成血栓，胎盘早剥的进展将停止。 在某些情况下，血液会渗入子宫壁（伴有明显的胎盘早剥、大量出血、大的胎盘后血肿）。 在这些情况下，子宫肌层的收缩活动受到干扰。 这种病理状况称为 Couveler 子宫。 如果发生边缘性胎盘早剥，则血液在胎膜和子宫壁之间通过，然后随着血液流入阴道而出现外出血的症状和临床表现。 胎盘早剥后立即从生殖道流出的血液呈猩红色。 血液的深色表示从脱离时刻到开始出血所经过的时间。 胎盘早剥可以是轻微的或严重的。 轻度胎盘早剥，阴道有少量血性分泌物，子宫张力没有变化，但有些紧张，孕妇状况良好，胎儿心跳正常。 在严重形式的胎盘过早脱离中，会出现严重出血的疼痛。 如果胎盘壁和子宫之间有血液积聚，可能没有出血，在这个地方形成胎盘后血肿，局部疼痛肿胀，疼痛加剧，并扩散到子宫的各个部位。 在胎盘位于子宫后壁以及血液流出的情况下，局部疼痛可能不明显。 在这种情况下，注意到以下迹象：频繁的脉搏和呼吸，动脉低血压，皮肤潮湿和苍白，虚弱，头晕，腹胀。 注意子宫的紧张和酸痛。 子宫变得不对称。 随着胎盘早剥的发生，胎儿缺氧的迹象增加。 由于胎盘后血肿增加至 500 毫升，以及胎盘早剥面积增加三分之一，都可能导致胎儿死亡。 有违反血液凝固的症状，直至完全没有血液凝固。 胎盘早剥的诊断。正常位置胎盘早剥的诊断基于临床表现。这些包括在子宫张力增加、子宫形状变化以及胎儿缺氧迹象增加的背景下出现血性阴道分泌物。做出诊断时，孕妇的主诉、病史、并发症的临床病程以及客观、仪器和实验室研究的结果，特别是超声检查，可以确定胎盘后血肿的体积和边界，都被考虑在内。 患有先兆子痫的女性应该得到特殊的管理策略。 分娩时胎盘早剥. 如果胎盘早剥进展，无法通过自然产道分娩，则需要紧急剖腹产。 在没有分娩的情况下禁止打开胎儿膀胱，因为宫内压力降低，胎盘过早脱离可能会加重。 在妇产医院扩大手术室的条件下，在轻微胎盘早剥、没有贫血和胎儿缺氧迹象的情况下，可以对分娩进行预期管理，并且妇女的状况令人满意。 同时，通过定期多普勒测量、心脏造影和超声对胎儿和胎盘进行仔细的同步监测。 定期评估凝血系统的状态。 随着胎盘早剥的进展，伴随着反复出血，根据生命体征，无论是从母亲一侧还是从胎儿一侧，都会进行紧急剖腹产。 在胎头先露、子宫颈成熟、胎头与母亲的骨盆相对应、分娩活动正常的情况下，通过自然产道分娩是可能的. 在自然分娩过程中，必须严格监测和控制胎儿的状况和子宫的收缩活动。 胎儿膀胱的打开是随着有规律的劳动活动的发展而进行的。 胎儿膀胱的打开导致子宫张力降低，从而减少出血。 在胎盘过早脱离的情况下刺激分娩活动是不可接受的。 出血增加、胎盘早剥进展、子宫高渗和胎儿缺氧增加是剖宫产的指征。 胎儿出生后，必须立即进行人工分离胎盘和分配胎盘，然后借助宫颈镜和阴道壁检查它们是否有损伤和消除。 预防措施。所有孕妇都必须接受检查，以确定可能导致正常位置胎盘过早分离的危险因素。如果确定危险因素，则对孕妇进行治疗。应特别注意患有妊娠中毒症的孕妇。如果治疗没有效果，孕妇必须到妇产医院住院。孕妇在 38 周时必须强制住院。交付时间和方式的问题由个人决定。 第16讲 在分娩期间，可能会发生子宫颈、阴道、会阴和外阴的破裂。 这种情况发生在快速分娩、胎儿大等情况下。因此，在产后早期，检查产道的软组织并缝合缝隙是很有必要的。 由于产道软组织破裂，出血通常并不严重。 如果是在家分娩，产后必须送到产科医院检查产道软组织，缝合撕裂处。 破裂的原因通常是胎儿过大、使用产钳、会阴保护不力和快速分娩。 会阴部有Ⅲ度破裂。 XNUMX度破裂时，后连合的完整性、下三分之一区域的阴道壁和会阴皮肤受到侵犯。 II度破裂时，会阴部皮肤、阴道壁和会阴部肌肉受到干扰（直肠外括约肌除外）。 随着Ⅲ度的破裂，直肠外括约肌也会受损。 子宫颈也有三度破裂。 I 度 - 一侧或两侧的间隙不超过 2 厘米，II 度 - 超过 2 厘米的间隙，但未达到阴道穹窿，III 度 - 达到或传递到穹窿的间隙。 子宫破裂 每 2 名新生儿中有 3-10 例出现妊娠并发症。 区分子宫完全破裂和不完全破裂。 完全破裂的特征是破坏了子宫所有层的完整性。 如果腹膜的某些部分没有紧紧地粘附在子宫肌层上，就会发生子宫不完全破裂。 不完全破裂通常出现在下段，横向部分。 在这些情况下，粘膜和子宫肌层的完整性受到破坏，并且在脏层腹膜下流动的血液形成广泛的腹膜下血肿。 有自发和剧烈的子宫破裂。 在执行产科福利和手术期间，由于产科医生的错误行为，可以观察到子宫的暴力破裂。 自发性子宫破裂更为常见，其原因是流产、分娩、剖腹产、切除肌瘤性淋巴结、切除输卵管、缝合穿孔等后形成的子宫肌层发生炎症和退行性变化。这些组织性子宫破裂发生在怀孕的后半期，尤其是在第 30 周之后，或在分娩期间。 胎儿发育的机械障碍（胎儿先露部分与母亲骨盆的大小不匹配）是自发性子宫破裂的最常见原因，主要在扩张期结束时观察到。 在子宫破裂之前，通常会注意到即将破裂的症状。 随着子宫破裂的组织病理和机械发生，威胁破裂的症状是不同的。 症状 在组织病理学起源中威胁子宫破裂：生殖器血性分泌物稀少，下腹部持续疼痛，下背部（疼痛可能是局部的或非局部的），劳动活动减弱，长期不规则的收缩前兆（2 -3天）。 威胁机械性子宫破裂的症状：胎儿大小与母亲骨盆大小不符。 它表现为过度的劳动活动，收缩之间的子宫不完全松弛。 宫缩剧烈疼痛。 子宫下段触诊剧烈疼痛，耻骨上方膀胱区域组织肿胀，排尿困难。 子宫破裂伴有恶心、1-2 次呕吐、腹部疼痛，但没有定位或局限于上腹部（子宫底、输卵管角子宫破裂）、下腹或侧部（下腹部破裂）段或子宫边缘），腹膜刺激症状。 触诊时，注意到间隙区域的疼痛。 当胎儿的卵子进入腹腔时，可以触摸到胎儿的某些部分。 它们直接位于腹壁下方。 女人被迫仰卧，侧卧。 疼痛增加，一般情况恶化。 在听诊过程中观察到胎儿生命活动受到破坏，甚至没有胎儿心跳。 分娩妇女抱怨头晕、心动过速、低血压、皮肤苍白、眼睛变黑、虚弱、口干（贫血加重的迹象）。 在子宫破裂和胎儿进入腹腔期间大血管受损的情况下，会出现失血性休克的情况。 子宫破裂（伴有疼痛、创伤性和出血性成分的组合）的致命结果是正常位置胎盘出现和过早脱离、低渗性出血的患者的 2-3 倍。 诊断 子宫破裂是基于子宫破裂的特征性症状和病史的存在（如剖宫产后的子宫瘢痕、子宫穿孔、以前分娩的并发症、劳动力虚弱、出血、大胎儿或静止胎儿的出生、阴道分娩手术、分娩和产后感染）。 在某些情况下，女性有沉重的妇科病史（子宫肌瘤切除术、过去的输卵管切除术、宫颈手术、女性生殖器官的炎症性疾病等）。 帮助策略。如果出现子宫破裂的特征症状，则必须用担架将产妇送往产科医院。该妇女立即开始输注与抗坏血酸（3-4 毫升 5% 溶液）、辅羧化酶（100-150 毫克）组合的任何血液替代溶液；如果发生动脉低血压，则可使用泼尼松龙（60 毫克）或氢化可的松（150 毫克）。 -200 mg）施用。在做出准确诊断之前，应避免使用镇痛药。在严重休克的情况下，可以使用镇痛药，特别是在运输过程中。在运输过程中，他们最常采用一氧化二氮和氧气按1：2的比例进行面罩麻醉。但是，我们不应忘记，麻醉性镇痛药会抑制呼吸中枢，孕妇对其影响尤其敏感。 子宫破裂的治疗。如果子宫破裂，则进行横切手术并确定后续行动的范围，而不管患者的状况、是否存在伴随感染、损伤的性质等。手术的目的可以是取出受精卵、缝合破裂处、截肢或摘除子宫。同时进行抗休克治疗。 第十七讲 孕妇中毒 孕妇中毒（先兆子痫）是怀孕期间与胎儿卵子发育相关的病理状况，在产后消失。 这是怀孕的并发症，是母亲缺乏适应能力的结果，她的身体不能充分满足成长中的胎儿的需要。 Gestoses 表现为各种神经体液调节障碍。 有中枢和自主神经系统、心血管和内分泌系统的功能障碍，以及一些代谢过程、免疫反应等的破坏。有早期和晚期中毒。 孕妇早期中毒 它在怀孕的前 20 周出现，被称为 妊娠前半期中毒. 现有的早期中毒（如神经源性、皮质内脏性、激素性、过敏性、免疫性）发展的诸多理论中，目前坚持的理论是由于既往疾病、妊娠特征而产生的违反神经内分泌调节和代谢的理论。 ，以及不利环境因素对身体的影响。 妊娠早期中毒最常伴有呕吐和流涎（ptyalism）。 呕吐 大约 50-60% 的孕妇通常会出现这种情况，但其中只有 8-10% 需要住院治疗。 呕吐的出现与荷尔蒙失调有关。 呕吐的发作暂时对应于人绒毛膜促性腺激素的峰值产生。 随着孕妇呕吐，肾上腺皮质的内分泌活动可能会向减少皮质类固醇产生的方向改变。 当滋养层颗粒进入母体血液时，孕妇呕吐也可以视为身体过敏。 呕吐在多胎妊娠和葡萄胎中最为明显。 孕妇呕吐严重程度为Ⅲ度。 一、轻度的特点是每天最多呕吐5次，而孕妇的状况不受干扰，呕吐可能与食物摄入或异味有关或空腹出现。 二、 中度严重程度伴随着每天多达 10-12 次的呕吐、中毒症状、虚弱、体重减轻和利尿减少。 三、 严重（无法控制或过度呕吐）的特点是反复呕吐（每天多达 20 次或更多），导致体重迅速下降、疲惫、代谢变化和重要器官功能障碍。 严重呕吐的特征是严重虚弱、激动或冷漠、低烧、心动过速、降低血压、尿液中出现丙酮、蛋白质和圆柱体。 通常伴有严重呕吐，会出现黄疸，在极少数情况下会出现中毒性肝营养不良。 I级严重孕妇呕吐的治疗在门诊进行，控制孕妇体重增加的动态并定期进行丙酮尿检。 规定了频繁的分餐饮食，用收敛剂漱口，建议经常在新鲜空气中散步，并规定针灸。 在医院进行II级和III级孕妇呕吐的治疗。 规定了一种复杂的治疗方法，其目的是使中枢神经系统的功能正常化，恢复营养和体液的损失，纠正电解质平衡和酸碱平衡。 在治疗失败的情况下终止妊娠，持续低热体温，严重心动过速，进行性体重减轻，蛋白尿，圆柱形尿，无尿症，黄疸。 流口水 常伴有孕妇呕吐，但有时也可表现为孕妇早期中毒的独立形式。 流涎严重时，每天的唾液流失量可达1升或更多。 大量流涎对孕妇的心理有抑制作用，导致脱水、低蛋白血症、睡眠障碍、食欲不振和体重下降。 有时会出现嘴唇皮肤和粘膜的浸渍。 建议在诊所进行过度流涎的治疗。 在这种情况下，使用阿托品和局部输注收敛剂和防腐草药（橡树皮、洋甘菊、鼠尾草）。 严重的低蛋白血症是血浆输注的指征。 催眠和针灸被用作辅助方法。 早期先兆子痫的一种特殊形式是由胆汁淤积（胆汁淤积性肝炎）引起的黄疸。 这种形式的中毒很少发生，通常发生在妊娠中期的开始，并随着持续时间的增加而进展。 它的特征是肝脏的主要病变，通常伴有皮肤瘙痒，血液中胆固醇和碱性磷酸酶活性增加，丙氨酸氨基转移酶活性正常。 这种形式的先兆子痫通常因早产、分娩出血和胎儿畸形的形成而复杂化。 终止妊娠后，黄疸消失，但可能在随后的妊娠中复发。 鉴别诊断是与怀孕期间由于病毒性肝炎，胆石症，身体中毒，溶血性贫血引起的黄疸进行的。 治疗按照肝炎治疗的一般原则进行。 规定了饮食、维生素、葡萄糖、蛋白质制剂等。考虑到怀孕期间肝损伤的极其严重的意义，主要是对女性，经常提出提前终止肝损伤的问题。 孕妇的早期中毒也可表现为某些形式的皮肤病。 最常见的是瘙痒。 它可以出现在怀孕的开始和结束时，它可以是局部的，仅限于外阴或遍布全身。 瘙痒可以明显且持续，这会恶化孕妇的健康和情绪。 也许是失眠、烦躁的表象。 对于这种形式的中毒，有必要排除伴有瘙痒的疾病。 有必要排除糖尿病、真菌和寄生虫性皮肤损伤、滴虫病、蠕虫入侵、过敏反应等。治疗减少为使用调节神经系统功能的药物、脱敏剂和紫外线辐射。 有时，皮肤病表现为湿疹、疱疹、疱疹样脓疱病。 对于疱疹样脓疱病，围产期死亡率很高。 这些皮肤病的治疗方式与未怀孕时相同。 手足抽搐是一种罕见的妊娠中毒症。 其原因是违反了孕妇的钙代谢。 这种中毒形式的表现是上肢和下肢，面部肌肉痉挛的发生。 还必须考虑到与怀孕有关的甲状旁腺功能减退症表现的可能性。 钙制剂用于治疗这种形式的中毒。 更罕见的孕妇早期中毒形式是支气管哮喘。 它应与先前存在的支气管哮喘的恶化相区别。 治疗包括任命钙制剂，镇静剂，维生素复合物，一般 UVI。 经历过早期中毒的孕妇需要仔细的门诊监测，因为她们通常后来发展为晚期中毒。 孕妇晚期中毒 妊娠 20 周后出现的中毒称为 妊娠后半期晚期或中毒. 在 1990 年代该术语已被术语“OPG-先兆子痫”（水肿、蛋白尿、高血压）取代。 OPG-先兆子痫是由妊娠发展引起的多器官衰竭综合征。 这种病理的原因尚未得到足够的澄清。 免疫学理论通过孕妇身体对胎儿抗原的反应来解释 OPG-先兆子痫症状的发生。 在这种情况下，会形成激活激肽系统的自身免疫复合物。 随后，发生动脉高血压。 此外，血液凝固增加，伴随着纤维蛋白的沉积，孕妇胎盘和器官的血液供应受损。 OPG-先兆子痫发生的免疫理论通过检测孕妇肾脏中的内皮下补体沉积物、免疫球蛋白 G 和 M 得到证实。 随后或同时发生低血容量的全身性血管痉挛在 OPG 先兆子痫的发生中很重要。 根据大多数科学家的说法，主要是子宫胎盘循环受到破坏，然后发生外周血管痉挛，导致血管床体积减少，并发生低血容量。 V. N. Sterov 和合著者认为，发生 OPG-先兆子痫的主要原因有两个：子宫胎盘循环的扩散灌注不足和孕妇存在生殖器外病变，主要是肾脏的循环障碍。 在这两种情况下，都存在具有不同临床和后果的多器官衰竭综合征。 混合形式的 OPG 妊娠中毒是可能的，其中几个系统同时受到影响。 由于发生OPG-gestosis的所有原因，都违反了胎盘的功能。 子宫胎盘灌注急剧下降：对于足月生理妊娠，每 162 g 胎盘组织为 100 ml/min，而 OPG-妊娠中毒 - 每 59 g 胎盘组织仅为 100 ml/min。 这主要是由于脉搏血压下降和静脉流出量恶化所致。 妊娠期轻度 OPG 可通过孕妇心脏活动增加和血压升高消除灌注障碍。 随着 OPG-先兆子痫症状的增加，母亲体内会出现缺氧和酸中毒。 它们会导致子宫胎盘灌注持续减少，从而导致缺氧、营养不良和胎儿死亡等后果。 肥胖、多胎妊娠、羊水过多、压力、身体压力是导致子宫胎盘灌注障碍增加的额外因素。 在女性仰卧位时，子宫会压迫下腔静脉，从而损害灌注。 OPG-gestosis 的发展导致的血管疾病会破坏胎盘的扩散能力。 脂质过氧化的激活也增强了该过程。 脂肪不完全分解的产物对细胞膜造成损害，导致气体交换急剧恶化，屏障破坏，过滤和净化，胎盘的内分泌，免疫和代谢功能，其中血栓形成，缺血，开始形成出血和水肿。 由于胎盘的这些变化，胎儿的需要没有得到充分满足，其发育延迟。 在胎盘中，有助于妊娠正常发育的雌激素和黄体酮的合成减少。 基本上，灌注和扩散功能的违反是相互关联的。 严重形式的 OPG-先兆子痫 V. N. Sterov 和合著者呼吁胎盘灌注-扩散不足 休克胎盘综合征. 如果在以前的怀孕中以及患有泌尿系统疾病、高血压和糖尿病的女性中观察到这种迹象，那么在重复分娩期间会更频繁地发生 OPG 妊娠中毒症。 临床表现和诊断。 OPG妊娠中毒的临床表现如下：体重明显增加、出现水肿、蛋白尿、血压升高、抽搐和昏迷。 OPG-先兆子痫以四种临床形式表现出来。 这些是水肿、肾病、先兆子痫和子痫。 浮肿 孕妇在没有蛋白尿和正常血压的情况下表现出明显的持续性水肿。 最初，水肿可能是隐藏的（环的阳性症状，McClure-Aldrich 测试），体重过度增加。 此外，可见水肿出现在下肢、外阴、躯干、上肢和面部。 孕妇的一般状况通常不会受到影响。 在大多数情况下，怀孕以按时分娩结束。 有时会出现孕妇肾病。 肾病 孕妇的三个主要症状是：蛋白尿、水肿、血压升高。 分配 III 级肾病严重程度。 一、下肢水肿，血压达150-90毫米汞柱。 艺术，蛋白尿高达 1 g / l - I 度。 二、 下肢和前腹壁水肿，血压达170/100 mm Hg。 艺术，蛋白尿高达 3 g/l - II 度。 三、 下肢、前腹壁和面部严重水肿，血压超过170/100 mm Hg。 Art.，蛋白尿超过 3 g/l - III 度。 子痫前期和子痫的发作可发生在 II 级甚至 I 级肾病的严重程度。 在对孕妇肾病进行治疗时，还需要考虑心血管、泌尿系统、肾脏和肝功能状态的受损程度。 肾病的严重程度以舒张压增加和脉压降低以及血压不对称为特征。 先兆子痫的进一步发展导致血流动力学紊乱增加：循环血量减少，中心和外周静脉压降低，心输出量值降低，外周血管阻力增加，心肌代谢变化增加。 为准确确定蛋白尿的程度，需测定尿中蛋白质的每日排泄量。 它随着先兆子痫和严重肾病的进展而增加超过 3 g. 根据 Zimnitsky 的研究，可以从稳定的低等血尿（尿比重 - 1010-1015）中假设肾脏浓缩功能的侵犯。 随着先兆子痫恶化，利尿减少，肾脏的氮排泄功能降低（血液中的尿素含量达到7,5 mmol / l或更多）。 同时，血浆中的蛋白质含量减少（高达 60 g / l 或更少）。 低蛋白血症的发生与多种原因有关，其中之一是破坏了肝脏的蛋白质形成和抗毒功能以及血浆胶体渗透压的降低。 血管壁通透性的增加，因此，细胞外空间中蛋白质的出现也可能是低蛋白血症的原因。 妊娠中毒越严重，血浆中的蛋白质含量越低。 先兆子痫的严重程度通过其早发和长期病程以及严重的血小板减少症和胎儿营养不良来指示。 在严重的肾病中，胎盘早剥、早产、胎儿宫内死亡的概率很高。 肾病可导致先兆子痫和子痫。 先兆子痫。其特征是与中枢神经系统功能障碍相关的体征。根据高血压脑病的类型（脑血管意外、颅内压增高、脑水肿）。注意到患者兴奋，较少出现嗜睡。在高血压的背景下，女性会出现头痛、头晕和视力模糊（眼前有闪烁的斑点）。注意到视网膜高血压血管病的现象。有些孕妇会出现上腹部疼痛、恶心和呕吐。此时，大脑和其他重要器官可能会出血。有时会发生早产、胎盘早剥和胎儿死亡。随着妊娠中毒症临床表现的增加，脑循环会受到干扰。结果，出现抽搐准备，发生子痫 - 抽搐和意识丧失。 子痫 最常发生在先兆子痫或肾病的背景下。 它的特点是抽搐和意识丧失。 子痫发作可能突然发作，但在大多数情况下，先兆子痫症状出现。 它按一定的顺序发展。 第一阶段持续 20-30 秒。 此时，注意到面部肌肉的小纤维收缩，然后传递到上肢。 第二阶段持续 15-25 秒。 它的特点是出现所有骨骼肌强直性抽搐，同时出现呼吸中断或完全停止，面部发绀，瞳孔散大，意识丧失。 第三阶段开始，持续1-1,5分钟，强直性抽搐转变为躯干肌肉阵挛性抽搐，然后是上下肢。 呼吸变得不规则，声音嘶哑，口吐白沫，因咬舌而沾满鲜血。 第四阶段的特点是癫痫发作停止后，患者进入昏迷状态（通常持续不超过1小时，有时数小时甚至数天）。 意识逐渐恢复，失忆，患者担心头痛，疲劳。 有时昏迷会持续到新的癫痫发作。 惊厥性癫痫发作可能是单一的，也可能是一系列癫痫发作，多达数十次，并在短时间内反复发作（癫痫状态）。 癫痫发作次数越多，次数越多，患者昏迷时间越长，子痫越严重，预后越差。 不伴有抽搐的突然丧失意识是可能的。 子痫的并发症包括发展为心力衰竭、肺水肿、急性呼吸衰竭、吸入性肺炎。 还有水肿、缺血、血栓形成、出血等形式的脑损伤。 也许是视网膜脱离的发展，一种急性弥散性血管内凝血，肝和肾功能衰竭。 子痫、胎盘早剥、终止妊娠不排除。 在呼吸停止期间，可能会因缺氧而导致胎儿死亡。 先兆子痫的治疗 取决于其严重程度。 妊娠水肿的治疗基于饮食。 每天限制液体摄入量为 700-800 毫升，盐摄入量为 3-5 克。 饮食以卸载苹果或奶酪日的形式使用，每周不超过一次。 在孕妇肾病的情况下，额外开具镇静剂（益母草酊，Relanium（肌肉注射2,0毫升），苯巴比妥（夜间0,05）），脱敏剂（苯海拉明0,1，每天2次）。 考虑到个体敏感性并在 A / D 的常规控制下使用抗高血压药物（2,4% eufillin - 10,0 ml 肌肉注射，no-shpa - 2,0 ml 肌肉注射，可乐定 - 每种 0,000075，25% 硫酸镁 - 5,0-10,0 ml 肌肉注射） . 为了使血管壁的通透性正常化，给予askorutin - 1片，每天3次，葡萄糖酸钙 - 0,5，5％抗坏血酸 - 2,0 ml静脉注射。 反射疗法、电安定有很好的效果。 使用输液疗法纠正低血容量（10-20% 白蛋白 - 100,0 ml 静脉注射，hemodez - 400,0 ml 静脉注射）。 为了恢复水盐代谢，利尿剂以草药（熊果叶煎剂）的形式使用，veroshpiron - 1 片，每天 2-3 次，lasix - 40 mg 静脉注射。 蛋氨酸、叶酸、天冬酰胺用于使新陈代谢正常化。 为了预防和治疗目的，在宫内缺氧和胎儿营养不良的情况下，处方促药物 - 拉西坦 - 静脉注射 5,0 毫升，安布罗宾，激素，宫缩抑制剂。 为了改善血液的流变学和凝血特性，开具抗血小板药物：每天 1-2 次，每次 3 片，以及 reopoliglyukin - 400,0 ml 静脉内，trental - 2,0 ml 静脉内，抗氧化剂（维生素 E - 200 mg 1 次， Essentiale - 1 粒胶囊，每天 3 次）。 免疫调节剂 Derinat 以 10,0 ml 0,25% 溶液的形式给药，1 滴入鼻，每天 8 次，持续 3-5 天，或 5,0 ml 1,5% 溶液肌肉注射 3 至 5 -8 次. 先兆子痫和子痫的治疗需要特殊的方法。 基本原理由 V. V. Stroganov 提出。 1. 创建医疗和保护方案，包括休息、睡眠和休息。 2. 开展旨在使最重要器官的功能正常化的活动。 3.使用药物消除子痫的主要表现。 4. 快速温和的交货。 所有活动均由妇产科医生和麻醉复苏者在重症监护室进行。 所有操作（注射、血压测量、导管插入术、阴道检查）均在麻醉下进行。 子痫状态、子痫合并大量失血、出现心肺功能不全症状、子痫昏迷被认为是机械通气的绝对指征。 在这些情况下，有必要开具糖皮质激素：氢化可的松半琥珀酸盐（每天 500-800 毫克）或泼尼松龙半琥珀酸盐（每天 90-150 毫克），并逐渐减少剂量。 在过度换气模式下进行肺部人工通气，直到没有抗惊厥治疗，2-3天没有惊厥准备，患者接触，血压稳定，呼吸系统没有并发症。 为了预防急性肾功能不全和肾功能不全、炎症性败血病的发生和发展，分娩期间必须失血（剖腹产 - 在产后早期）。 此外，建议进行积极的抗生素治疗。 在肾功能不全和肝功能不全中，进行体外解毒方法（血液透析、血液吸附、血浆置换）、血液超滤。 足月分娩和使用复杂的治疗效果可以降低子痫的死亡率。 预测 取决于 OPG-gestosis 的严重程度。 子痫的预后非常可疑，特别是在脑水肿、缺血和脑出血的背景下发展为子痫昏迷。 子痫昏迷的死亡率可达 50%。 预防 包括在孕前早期发现各种器官和系统的疾病，特别是心血管、泌尿和内分泌系统，及时治疗并在整个孕期对患有上述疾病的孕妇进行仔细监测。 特别值得注意的是在门诊有患 OPG-先兆子痫风险的女性。 妇产科医生应在妊娠前半期至少每 1 周检查一次这些患者，在后半期每周检查一次。 重要的预防措施之一是及时发现和治疗前毒症。 它的特点是手臂血压不对称（坐姿差异为 10 毫米汞柱或更多），脉压为 30 毫米汞柱。 艺术。 更少，尿的渗透密度降低，每日利尿减少至900毫升，轻微蛋白尿和体重过度增加。 第18讲。怀孕期间子宫出血 怀孕期间生殖道出血的最常见原因是其提前终止 - 自然流产（abortus spontaneus）或人工流产（abortus Artificialis）。 提前终止妊娠 堕胎（流产 - “流产”） - 在头 28 周内终止妊娠。 28 周（最多 38 周）后终止妊娠称为早产（partus praematurus）。 自然流产。它是最常见的产科病理，大约 3-2% 的孕妇在第 8 个月更常发生。自然流产的原因相当复杂且模糊。流产可能不是由一种原因造成的，而是由多种原因（内分泌失调、子宫发育不全、炎症性疾病、感染等）同时或相继引起的。生殖系统发育障碍和下丘脑-垂体-卵巢系统的各种功能障碍是自然流产的最常见原因。由于人工流产、女性生殖器官的炎症性疾病和内分泌腺功能障碍，可能会导致卵巢功能受损，导致流产。人工流产引起的并发症会导致流产：子宫内膜、峡部和子宫颈基底层受到创伤。急性传染病（流感、麻疹、风疹、猩红热、传染性肝炎等）常常导致终止妊娠。流产（自然流产和早产）的原因之一是器质性峡部宫颈机能不全（流产期间的创伤、病理性分娩）。与内分泌失调相关的功能性峡部宫颈机能不全的情况较少见。流产的原因通常是子宫畸形、具有适当大小和位置的生殖器官肿瘤（子宫肌瘤、卵巢囊肿），以及伴随的神经内分泌和其他疾病。慢性中毒（尼古丁、汽油、铅、汞、苯胺化合物等）常常导致胎儿死亡和流产。 诊所及课程。流产期间，受精卵逐渐从子宫壁脱落，同时伴随着蜕膜血管的损伤。在这种情况下，会发生出血，其严重程度取决于卵子脱离的程度和受损血管的直径。在子宫肌层收缩活动的影响下，脱落的受精卵从子宫腔排出，较少的是整体排出，较多的是部分排出。子宫收缩，促进受精卵排出，感觉为痉挛性疼痛。堕胎可分为以下阶段：先兆堕胎、开始堕胎、持续堕胎、不完全堕胎、完全堕胎、延迟（失败）堕胎。 轻微的牵拉痛、下腹部沉重感且没有出血表明有流产的危险。 子宫的大小与胎龄相对应。 外部操作系统已关闭。 已经开始的流产的特点是出现痉挛性疼痛和少量出血，这是由于胎儿卵子的某些部分从子宫壁脱落。 子宫的大小与胎龄相对应，宫颈管闭合。 通过威胁性和早期流产，可以维持妊娠。 流产过程的特点是收缩加剧并变得疼痛，出血增加。 子宫颈缩短，宫颈管打开，从子宫壁脱落的胎儿卵被推出。 出血变得严重并且经常达到惊人的程度。 保留怀孕是不可能的，紧急取出胎儿卵子。 不完全流产的特点是不是所有的胎儿卵子都从子宫中排出，而只有胎儿和部分胎膜离开。 卵子的其余部分会干扰子宫的良好收缩。 宫颈管有些开放，子宫的大小小于胎龄。 出血继续并且可能非常严重。 妊娠早期完全流产的发生率远低于妊娠后期。 在完全流产的情况下，子宫内没有胎儿卵子的任何成分，它会收缩，宫颈管关闭，出血停止。 现代诊断和治疗方法允许在 80-90% 的病例中发现提前终止妊娠的原因，并开出有助于维持妊娠的适当治疗。 目前，对于先兆流产的治疗，使用了复杂的等向性、致病性和症状性作用。 为此目的，进行镇静治疗，这有助于降低情绪兴奋，缓解孕妇的焦虑和焦虑。 抗痉挛和宫缩抑制剂的使用导致子宫收缩活动的降低。 抗血小板剂、血管保护剂、抗凝剂有助于微循环和血液流变学特性的正常化。 由于黄体功能不足和黄体酮的产生，进行了黄体酮类似物的替代治疗。 糖皮质激素用于自身免疫性疾病和雄激素过多症。 当感染过程发生时，需要使用抗菌和免疫刺激药物。 使用复杂的治疗方法有助于减少子宫的收缩活动并使受损的子宫胎盘循环正常化。 同时，这些妇女在发生慢性胎儿胎盘功能不全、可能早产和正常位置胎盘过早脱离的风险组中占一定比例。 产后早期出血。产后 4 小时内发生的产道出血称为产后早期出血。 产后出血可由多种原因引起： 1) 部分胎盘滞留在宫腔内； 2）低血压或子宫乏力； 3）产道软组织破裂； 4) 凝血系统功能障碍（低和无纤维蛋白原血症）。 子宫低血压 - 这是一种病理状况，其特征是子宫的张力和收缩力急剧下降。 由于正在进行的刺激子宫收缩功能的活动和药物治疗，子宫肌层会减少，但收缩反应的强度通常不足以达到效果的强度。 子宫乏力 - 这是伴随分娩的可怕并发症。 同时，药物和正在进行的活动对子宫没有任何影响。 子宫肌层神经肌肉装置的状态被认为是麻痹。 子宫乏力很少发生，但会导致大量出血。 原因 低渗性和失张力性出血是多种多样的： 1）由于产后身体的力量特别是她的神经系统在长时间和复杂的分娩过程中用尽，导致子宫肌肉收缩功能的神经体液调节受到破坏； 2) 严重的先兆子痫（肾病、子痫）、高血压； 3）子宫的解剖特征：子宫发育不全和畸形（双子宫、双角子宫）、子宫肿瘤（肌瘤）、手术后的子宫疤痕、过去炎症性疾病或流产后的广泛炎症和退行性变化； 4) 子宫功能低下，长期过度拉伸子宫伴羊水过多，多胎妊娠，大胎儿； 5) 手术分娩时子宫快速排空，尤其是应用产钳后，由于病情快速变化，子宫来不及收缩，常伴有低渗性出血； 6) 胎盘先露和低附着，尤其是在存在广泛的胎盘区域的情况下； 7) 腹腔内的粘连过程，尤其是子宫与邻近器官的粘连，会干扰子宫肌肉的正常收缩活动。 低张力和无张力出血的原因可能是多种原因的组合。 诊所。低渗出血的主要症状是产后期子宫大量出血。此外，由于血流动力学紊乱和急性贫血而出现症状。出现失血性休克的临床表现。 在这些情况下，妇女的状况是由于出血量大和持续时间长。 分娩时的生理失血量不超过女性体重的 0,5%（但不超过 450 毫升）。 在患有贫血、先兆子痫、心血管系统疾病的女性中，即使是稍微超过生理正常的失血也会导致严重的临床症状。 临床表现的严重程度取决于出血的强度。 长时间出现大量失血（1000 毫升或更多）时，急性贫血的症状不如快速失血明显，即使在较小的体积下，也会出现更快的崩溃并发生死亡。 诊断。低血压的诊断是根据现有子宫出血及其客观检查数据做出的。与子宫低血压、病理性出血不一致。血液通常以凝块的形式分批释放。子宫松弛，很少收缩，收缩罕见且短暂。由于血凝块积聚在子宫内，子宫体积增大；在某些情况下，通过前腹壁很难清晰地界定子宫。当进行外部按摩时，它会收缩，然后又放松，出血会继续。 肌张力低下，子宫完全失去张力和收缩力，对机械和药理刺激没有反应。 子宫松弛，腹壁触诊不佳。 血液大量流出或以大块的形式释放。 有必要对低渗性出血和产道外伤进行鉴别诊断。 由于产道受伤，子宫的收缩性不会受到干扰，子宫会致密。 在镜子中检查子宫颈和阴道壁，手动检查子宫壁表明产道软组织是否破裂。 对于低血纤维蛋白血症和无纤维蛋白血症，子宫通常状况良好。 血液是液体，没有凝块。 为了诊断产后早期出血期间的低血纤维蛋白原血症和无纤维蛋白原血症，可以进行血凝块溶解试验。 为进行测试，从一名正在分娩的健康妇女的试管中的静脉中抽取 2 毫升血液。 2-3 分钟后，血液凝固。 来自患者静脉的等量血液被放置在第二个管中。 在这种情况下，血液不会凝结。 如果将这些血液倒入第一个试管中，则其中形成的凝块开始溶解。 治疗。如果怀疑并检测到胎盘缺陷，则对子宫进行手动检查，并去除胎盘组织残余物。同时给予强直剂。一旦发生低渗出血，立即采取一系列旨在止血和补充失血的治疗措施。如果保守治疗无效，必须立即开始手术治疗。这些可能包括横切术和子宫切除术。所有止血动作都是为了增强子宫收缩力，并按一定顺序进行： 1) 使用导尿排空膀胱； 2）引入子宫收缩剂（缓慢静脉注射1毫升催产素）； 3)子宫外部按摩：用右手的手掌穿过前腹壁，覆盖子宫底部，做轻微的打圈按摩动作。 在这种情况下，子宫变得致密。 轻轻按压子宫底部，可将防止收缩的血凝块从其腔中清除。 继续按摩直到子宫完全收缩并且出血停止。 如果按摩后子宫没有收缩或没有完全收缩，子宫又松弛了，再进行进一步的措施； 4）小腹冰袋； 5）如果出血没有停止，则对子宫进行手动检查，在拳头上按摩。 医生的外生殖器和手用消毒剂处理，在子宫腔全身麻醉下，用手检查其壁以排除外伤和残留胎盘残留物的存在。 去除防止子宫收缩的现有血块。 如果此后子宫收缩不充分，则将其按摩在拳头上。 拳头位于子宫底部区域，另一只手穿过腹前壁，轻轻按摩子宫，音调增加，子宫紧紧覆盖拳头，止血。 将手小心地从子宫中取出。 使用武力进行粗暴操作会导致子宫肌层多处出血。 在用拳头按摩子宫的同时，注射缩小子宫的药物（催产素、前列腺素）； 6）为增强止血效果，可根据V.A.Lositskaya在宫颈后唇处进行横向肠线缝合； 7) 将用乙醚润湿的卫生棉条引入阴道后穹窿。 所采取的所有措施都没有效果表明存在失张力性出血，这需要紧急手术干预。 为了保护子宫，如果情况允许，打开腹腔后，在子宫和卵巢两侧的动脉上结扎肠线，稍等片刻。 在某些情况下，这会导致子宫收缩（子宫肌层缺氧导致反射性收缩），出血停止，子宫得以保留。 如果这没有发生，特别是如果有凝血障碍的迹象，那么出血就无法停止。 在这种情况下，挽救产后生命的唯一方法是截肢或摘除子宫。 第十九讲 妇产科急性大失血的输液治疗 30-1 小时内 BCC 急性失血 2% 或更多被认为是大量失血，需要强化输液治疗，因为身体的保护性代偿机制是站不住脚的。 身体通过代偿性反应来应对大量失血，旨在止血和维持足够的血液循环水平，确保氧气输送到重要器官和系统。 首先，为心脏、肺、脑、肝、肾提供氧气。 胃肠道分泌腺的活动受到抑制，因此出现许多症状：口干，肠道运动实际上停止，排尿减少，皮肤和肌肉血管塌陷（外周血管收缩）。 除了列出的代偿反应外，组织的氧气供应也增加了，氧气的使用也增加了。 淋巴，间质液，进入血液，血液被稀释 - 血液稀释。 该过程不会迅速发生，因此，在急性大量失血的最初几个小时内，无法评估其严重程度，重点是在血液稀释期间降低的血红蛋白浓度。 尽管大量出血和皮肤严重苍白，但血红蛋白水平可能会在几个小时内保持接近原来的水平。 红细胞进入血液。 存在血液成分的自体输血和血液循环的最大集中。 因此，创造了最大可能的条件来保持氧气的运输和组织对氧气的消耗。 弥散性血管内凝血 (DIC) 综合征伴随着许多严重疾病和危重情况，包括大量失血。 DIC 的特点是两个阶段：高凝和低凝。 在病理上，它们是由于血栓形成的自限性，因为沉淀在血栓中的纤维蛋白经过酶分解，而纤维蛋白 (PDF) 的衰变产物（降解）本身具有纤维蛋白溶解特性。 对此，在DIC综合征的高凝期大量血栓形成，如果不采取措施消除大量血栓形成的原因或不通过给予肝素来停止该过程，很快就会出现大量PDP。在血液中，它积极溶解播散的血凝块。 与凝血因子和纤维蛋白溶解相反，由于凝血因子在出现的血凝块中的使用率很高，因此纤维蛋白溶解通常占主导地位。 弥漫性出血增加。 DIC 综合征的低凝阶段发展。 在这种情况下，凝血系统的平衡可以恢复，病理性出血只能通过紧急输注凝血因子浓缩物或使用供体新鲜冷冻血浆来停止。 高凝综合征 高凝综合征是由于中毒、感染、血管壁损伤、血小板增多症和血液粘度增加引起的血小板活化，导致血液凝固系统准备好血栓形成的状态。 在怀孕期间秘密发生的高凝综合征，在急性大出血的情况下，包括血栓形成的增加，并且像 DIC 综合征一样，在凝血图的研究中被检测到。 潜伏性高凝综合征不会在临床上表现出来，但静脉中的导管或针头可能会迅速形成血栓。 高凝综合征表现的严重程度并不总是取决于急性失血量。 有时，即使血液凝固增加的女性出现少量急性失血（BCC 的 10-15%），也会导致播散性血栓形成，并迅速过渡到 DIC 综合征的低凝期。 在与血管损伤相关的急性大量失血中，止血的主要血小板连接急剧激活，血浆止血和纤维蛋白溶解系统发生变化。 这些系统的失衡导致 DIC 综合征的发展。 DIC综合征的低凝期 通常，通过引入相对小剂量的胶体溶液（最多 500 毫升）可以成功阻止低休克血压。 如果不及时进行，那么血液中就会有大量的组织促凝血酶原激酶，松散的血小板凝块会变成纤维蛋白凝块，经过酶降解，会释放出大量的PDPs。溶栓活性进入血液。 如此恶性循环，DIC综合征的低凝阶段展开。 同时，苍白的皮肤上出现特征性的静脉血积聚，看起来像尸体斑点。 血压上限逐渐降低，心音变聋，心电图T波高度可能降低，肺部听诊时确定某些部位的支气管呼吸音。 在X光片上，可见云状对称阴影-由于红细胞停滞导致的间质水肿。 肝脏经常有轻微的增加。 在分娩或剖腹产手术结束后的一段时间，非凝血性血液会从生殖道流出。 通常在这种情况下，会错误地诊断为失张力性子宫出血。 在这种情况下出血的原因不是子宫收缩力差，而是由于所有小血管中的血液已经凝固，包括子宫在内的所有肌肉失去张力。 这种情况可以通过立即快速（在 30 分钟内）输注至少 1 L 新鲜冷冻血浆来纠正。 这种输血的目的是快速、高质量地补充用过的血浆凝血因子，恢复血液流动性。 此时决定避免血管微血栓形成的可能性的不是红细胞水平。 了解这一点决定了补充急性大量产科失血的输液策略。 考虑到输注大量新鲜冷冻血浆可能产生负面影响，目前，已经处于失血的早期阶段，胶体溶液（最好是水乙基淀粉溶液）和晶体的复合物的比例为应分别按体积 1 : 2 代替。 以足够的量引入它们可以快速可靠地恢复血流动力学参数，尤其是平均动脉压。 同时，血液的流变特性得到改善，从而确保受影响组织和器官中更活跃的微循环和恢复增加的血管壁通透性。 如有必要，可将含有凝血因子的制剂以及新鲜冷冻血浆与胶体溶液一起使用。 失张力性子宫出血的错误诊断经常导致产科医生和妇科医生进行腹部手术（切除子宫），这在 DIC 低凝综合征的情况下是极其危险的，因为它伴随着高死亡率。 通常，妇产科医生被迫进行第二次手术，假设血管在某处继续流血，因为在手术后不久在腹腔中再次发现液体血液。 应该记住，在 DIC 综合征的低凝阶段，由于血浆因子和血小板的止血系统缺乏，出血本质上是全身性的。 由于在去除胎盘后有伤口表面，子宫腔继续出血。 子宫摘除后，在腹腔和皮肤上缝合的针迹都流血了。 在这种情况下输注全血和红细胞是错误的。 在 DIC 综合征中，肺泡的毛细血管急剧扩张，充满了红细胞的积聚，从而导致肺部氧气扩散受损。 血氧含量急剧下降，红细胞团的输血导致红细胞在肺毛细血管中的积聚甚至更多，而不是改善氧合，而是进一步恶化。 这个时候的产褥有明显的苍白，不是因为红细胞的流失，而是因为血液循环的集中——皮肤、黏膜、肌肉的血管痉挛和荒凉。 为急性大量失血提供紧急输液护理的现代技术 急性大失血实施输液强化治疗方案[J]. 1. 提供充足的氧气供应。 2. 评估最重要的生命体征（脉搏、血压指标、每分钟呼吸频率、患者是否充足），并根据这些指标的组合确定失血的严重程度和大致的失血量。 分配 IV 严重程度的急性大量失血。 I 级严重程度：失血 < 750 毫升； 失血 < 15% BCC (< 15% BCC)； 脉冲 < 100; BP (mm Hg) - 标准； 脉压 (mm Hg) - 正常； 呼吸频率 - 14-20; 每小时尿量 > 30 ml/h； 中枢神经系统的状态 - 轻度觉醒。 II严重程度：失血量 - 750-1500毫升; 失血量为 BCC 的 15-30%； 脉搏 > 100； BP (mm Hg) - 标准； 脉压（mm Hg）降低； 呼吸频率 - 20-30; 每小时利尿 - 20-30 ml / h; 中枢神经系统的状态 - 兴奋。 III级严重程度：失血量 - 2500-2000毫升; 失血量为 BCC 的 30-40%； 脉搏 > 120； BP (mm Hg. Art.) 降低； 脉压（mm Hg）降低； 呼吸频率 - 30-40; 每小时利尿 - 5-15 ml / h; 中枢神经系统的状态 - 嗜睡。 IV级严重程度：失血量> 2000毫升； 失血量> BCC的40％； 脉搏 > 140； BP (mm Hg. Art.) 降低； 脉压（mm Hg）降低； 呼吸频率 > 40； 不存在每小时利尿（ml / h）； 中枢神经系统的状态 - 前昏迷。 3. 通过红细胞抗原检查血液的组别。 采集血液进行一般临床分析（Hb、Ht、红细胞、血小板）、生化研究（肌酐、电解质、总蛋白）、凝血图（凝血时间、凝血酶原、APTT、纤维蛋白原、凝血时间）。 4. 然后按照方案 1 进行治疗，或者，如果医院有“Infucol HES”6-或 10% 的溶液，则按照方案 2 进行治疗。 方案 1. 根据适应症，对任何可用静脉进行导管插入，并根据测量或估计的失血量开始输注晶体液和胶体溶液。 溶液的输注速度为 100 毫升/分钟，直到血压稳定在平均水平。 计算上下数字之和除以 3。结果不应低于 60。插入膀胱。 在血流动力学不稳定的情况下，继续相同的动作，但通过穿刺和导管插入另一条静脉。 失血 1500 毫升（30% BCC）和更合适的输注高达 1500 毫升的新鲜冷冻血浆。 随着持续出血，总失血量超过 2 升，血流动力学参数不稳定，结膜越来越苍白和充血出现，继续输注红细胞。 如果没有一组红细胞，可以使用红细胞 0 (I) Rh neg.。 方案 2。由于 BCC 损失高达 30%（1500 毫升），为了维持血管内容量，只需在输注晶体溶液的同时给予 Infucol HES 溶液（6% 或 10%） 1:2 的比例。给膀胱插管。 在 BCC (50 ml) 损失 2500% 的血流动力学没有稳定的情况下，穿刺并插入另一条可接近的静脉并继续输注 Infucol HES 溶液（6% 或 10%），同时将晶体溶液引入1：2和250毫升红细胞团的比例。 随着 BCC 损失 75%（3750 ml），Infucol HES 溶液（6% 或 10%）应继续与 1:2 晶体溶液和凝血因子制剂或新鲜冷冻血浆同时给药。 血液和血浆粘度的增加以及红细胞聚集迹象的出现是引入初始剂量或额外剂量的 Infucol HES 溶液的明显迹象。 该药物可降低红细胞形成聚集体的趋势，在血容量不足的情况下改善外周区域的血液循环，恢复微循环和氧气向组织和器官的输送。 第 20 讲 宫外孕 异位妊娠是受精卵着床并在子宫腔外发育的情况。 这在大多数情况下发生在输卵管中，有时发生在卵巢或腹腔中。 异位妊娠的原因：子宫附件的慢性炎症，输卵管发育异常，子宫内膜异位症导致的盆腔粘连，阑尾炎，分娩或流产后的感染过程，输卵管的手术干预，宫内节育器的使用，服用 minipils 和注射甲羟孕酮，违反内分泌。 输卵管妊娠 在输卵管妊娠中，受精卵植入输卵管内壁。 同时，子宫发生变化，这是早期正常妊娠的特征。 宫颈、峡部、子宫体增大，但幅度较小。 绒毛膜生长并形成输卵管壁。 这就是出血的原因。 血液进入输卵管本身的空腔，或者其管壁分层。 与正常妊娠相比，子宫内膜的蜕膜变化不那么明显。 输卵管内没有胚胎发育的有利条件，所以终止妊娠。 这发生在 6-12 周。 妊娠终止发生在输卵管破裂或胎儿卵子排入腹腔（输卵管流产）。 根据输卵管妊娠的发育部位，有壶腹型、峡部型、间质型、纤维型输卵管妊娠。 壶腹输卵管妊娠占输卵管妊娠的80%。 由于输卵管的壶腹部分是其最宽的部分，因此胎儿的卵子可以达到相当大的大小。 怀孕通常在第 12 周终止。 输卵管破裂或以输卵管流产的形式终止妊娠，这可能是另一种异位妊娠（腹部、卵巢或菌毛）的原因之一。 峡部输卵管妊娠占输卵管妊娠的 10-12%。 通常，它以输卵管破裂而告终。 由于输卵管峡部是其中最窄的部分，因此破裂发生得足够早。 在这种情况下，卵子最常被释放到腹腔中。 如果输卵管破裂沿肠系膜附着线发生，则胎卵位于子宫宽韧带叶之间，可以进一步发育。 间质性输卵管妊娠约占输卵管妊娠的 2%。 由于子宫肌层的高延展性，间质性输卵管妊娠可长达 4 个月。 间质性输卵管妊娠终止伴随大量出血，可迅速导致女性死亡。 伞状输卵管妊娠约占输卵管妊娠的 5%。 异位妊娠的诊断 原状异位妊娠的诊断相当困难。 如果怀疑是异位妊娠，女性必须住院观察，必要时会及时提供帮助。 如果在重复检查过程中，患者的子宫生长滞后，并且子宫附件的肿瘤在没有炎症迹象的情况下增大，则增加了对异位妊娠的怀疑。 2-3 个月后可以触诊未受干扰的异位妊娠。 同时，在略微增大且柔软的子宫侧确定长方形肿瘤和来自阴道外侧穹窿侧的搏动。 由于大多数情况下异位妊娠在第 4-6 周中断，因此诊断实际上是在与中断相关的症状出现后确定的。 输卵管妊娠中断的诊断 输卵管妊娠中断时，经常会出现失血性休克的情况。 触诊注意到腹壁肌肉酸痛和紧张。 即使在发达的半腹膜的情况下，腹痛也并不总是很严重。 腹膜刺激症状为阳性。 在阴道检查期间，由于直肠子宫腔中存在积血，确定了阴道后穹窿的悬垂。 通过穿刺后穹窿（阴茎穿刺术），获得血液。 异位妊娠研究 异位妊娠的实验室研究多种多样。 最常见的研究之一是测定血液和尿液中 hCG 的含量。 该测试的阳性结果在很早的时候就确定了。 在正常怀孕的前 2-3 周内，CG 的 P 亚基含量每 1,2-1,5 天翻一番，从 3 到 6 周 - 每 2 天翻一番。 在异位妊娠中，hCG 的 P 亚基水平上升较慢。 因此，如果知道受孕日期，则可以通过评估单次测定 hCG 水平的结果来怀疑异位妊娠。 每隔 48 小时反复测定 hCG P 亚基水平，85% 的异位妊娠病例中，hCG P 亚基浓度增加不到 2 倍。 非常重要的是黄体酮含量的测定。 正常妊娠时，血清中的黄体酮含量超过 25 毫克/毫升。 美国 在子宫中检测到胎儿卵子排除了异位妊娠的存在，因为子宫妊娠很少与异位妊娠合并。 通过腹部超声，在怀孕 6-7 周时在子宫腔内确定胎儿卵子。 进行阴道超声检查时，您可以在 4-4,5 周时检测到它。 阴道后穹窿的诊断性穿刺（阴茎穿刺术） 在直肠-子宫腔中检测到带有黑色颗粒形式的小凝块的深色液体血液，相应的临床表现以及尿液和血清中 hCG P 亚基水平的升高是相当准确的迹象，表明异位妊娠。 阴茎穿刺术的优点包括操作的速度和相对安全性。 但它有几个缺点，那就是痛苦，而且结果往往令人怀疑。 如果医生怀疑女性异位妊娠，应紧急住院治疗。 每个被诊断患有异位妊娠的患者都应该进行手术。 病人通常情况危急。 患者病情的严重程度不仅可以通过失血来解释，有时也不是通过失血来解释，而是通过腹膜休克来解释。 休克和急腹症是手术的指征。 主要任务是尽快止血和抗击休克。 临床观察表明，取出破裂的胎儿、残留的胎卵，如果可能的话，从腹腔取出血液是对抗腹膜休克的最佳方法。 止血后进行大量输液治疗。 血流动力学稳定后，移除输卵管。 同侧的卵巢如果完好无损，可以保留。 在间质性输卵管妊娠中，必须拔除管子并切除子宫角，有时可能需要切除子宫，这几乎是异位妊娠手术干预的唯一指征。 诊断性腹腔镜检查 检查盆腔器官。 如果有粘连，则将它们分开。 应该非常仔细地检查输卵管。 当胎卵位于输卵管内时，呈梭形增厚。 检查时，输卵管壁的完整性得到澄清。 对于输卵管流产，可以在管的腹部开口或从腹腔分离的血凝块中确定胎儿卵子。 当胎卵位于输卵管峡部或壶腹段时，输卵管直径不超过5厘米，进行腹腔镜手术。 大约 20% 的病例在输卵管切开术后重复异位妊娠。 异位妊娠后，后续妊娠的可能性约为 60%，但只有一半以正常分娩告终。 第21讲 女性生殖器官炎症性疾病 女性生殖器官炎症性疾病（VZPO）在妇科疾病结构中居首位。 该院约40%的妇科患者有VZPO。 生殖器所有炎症性疾病的起因都是微生物，它们最常通过性接触进入女性体内。 感染的病原体也可以沿小管内途径通过淋巴、血源途径传播。 导致感染传播的因素是宫内干预：流产、诊断性刮宫术、子宫输卵管造影、子宫腔探查、宫内避孕药的放置和取出。 1. 细菌性阴道病 这种疾病是由违反阴道正常微生物群落的生物群落引起的。 同时，好氧微生物和厌氧微生物的比例向厌氧菌增加的方向变化。 女性的主要抱怨减少为白色分泌物的增加，有时生殖器区域可能会发痒（或灼热）。 在这种情况下，没有炎症迹象。 在充血的镜子中观察时，阴道没有肿胀。 细菌性阴道病的存在证明氨基测试呈阳性。 白带中加入某种成分后，会出现鱼腥味。 就其本身而言，排出物没有任何气味。 治疗。由于阴道生物群落中厌氧菌群占主导地位，因此使用毛球菌。由于阴道 pH 值呈碱性，因此用硼酸、柠檬酸和高锰酸钾溶液冲洗 1-2 次。不建议频繁冲洗，因为这会导致生物群落的破坏。克林霉素具有良好的积极作用 - 它以乳膏和片剂的形式使用，每次 150 毫克，每天 3 次。治疗所有阴道炎的先决条件是恢复正常的阴道菌群。这是通过以带有乳杆菌的卫生棉条的形式引入乳酸杆菌来实现的（6-8 条卫生棉条 - 1 条卫生棉条不超过 4-5 小时）。在存在维生素缺乏症的情况下，进行维生素治疗。 2. 衣原体感染 衣原体是革兰氏阴性杆菌。 目前，它是1号感染，它与淋球菌有很多共同点：衣原体对圆柱形上皮有嗜性，它们位于细胞内。 衣原体感染导致腹腔内大量粘连形成，最重要的是，在输卵管壶腹内形成大量粘连。 女性的主要抱怨是不孕症，通常是原发性不孕症。 这种感染没有明显的临床表现 - 它被消除，症状很少。 对于衣原体感染，肝炎周围炎的症状是特征性的，其包括肝粘连的形成。 这种症状首先出现在淋球菌性盆腔腹膜炎中。 患有衣原体感染的女性主诉右侧肋骨疼痛，这必须与慢性胆囊炎、急性胆囊炎、各种肝病的恶化相鉴别，在某些情况下还伴有急性肺炎。 这些疼痛的真正原因是肝炎周围炎，在肝脏中形成粘连，病原体进入淋巴途径。 衣原体本身的鉴定是困难的。 如果在革兰氏涂片中可以看到淋球菌，那么只能在特殊研究的帮助下确定衣原体感染的病原体 - 通过使用免疫克隆抗体的免疫荧光。 由于衣原体会影响具有圆柱形上皮的组织，因此有必要从宫颈管和尿道取出分泌物进行分析。 治疗。衣原体对四环素敏感。处方多西环素 - 0,1 g，每天 2 次，持续 10 天，可溶性多西环素 - unidoxolutab；大环内酯类：红霉素（0,25 g，每天 4 次，至少 7 天），总计（500 mg，每天 1 次 - 5 天），maropen（400 mg，每天 4 次 - 7 天），Rulide（150 mg，每天 2 次）每天 - 至少 7 天），Klacid（150 毫克，每天 3 次）。为了治疗由支原体和解脲脲原体引起的感染，使用与衣原体治疗相同的药物。这些感染的危险在于它们会导致不孕、提前终止妊娠、产后并发症——绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、子宫内膜炎。它们对胎儿和胎盘有负面影响，引起衣原体、支原体和病毒性肺炎。 3. 病毒感染 第二种血清型的疱疹病毒和人乳头瘤病毒会引起宫颈炎症。 巨细胞病毒感染通常以携带的形式进行，但对胎儿有破坏性影响，除了流产外，还会导致胎儿畸形。 所有病毒感染都是潜伏的，难以治疗，容易复发和恶化。 如果怀孕期间感染疱疹，为了防止胎儿感染，通过腹部剖腹产进行分娩。 使用免疫荧光显微镜或特殊血清诊断这些感染。 治疗 疱疹感染是用抗病毒药物进行的。 阿昔洛韦（zovirax，virolex）的破坏作用会影响病毒DNA的合成。 这些药物不仅可以局部给药，还可以口服甚至静脉给药。 阿昔洛韦以 200 毫克的片剂形式开处方，每天 5 次，持续 2 周。 以栓剂形式局部应用 viferon，它增加了非特异性抗病毒活性。 Neovir 用作内源性干扰素的诱导剂。 对于复发性、难以治疗的生殖器疱疹，使用泛韦（泛昔洛韦） - 每天 250 次，每次 500-3 毫克。 4. 念珠菌性阴道炎 由念珠菌属真菌引起。 念珠菌属的蘑菇存在于阴道的正常菌群中。 在念珠菌属真菌的繁殖过程中，在涂片中发现了菌丝体。 对于念珠菌性阴道炎，白色凝结分泌物的存在是特征性的。 念珠菌性阴道炎不会通过性传播。 大多数情况下，念珠菌性阴道炎发展的原因是抗生素治疗、替代治疗、维生素缺乏症、雌激素缺乏症的不受控制的行为。 怀孕可能是一个挑衅因素，因为它会造成雌激素不足。 随着念珠菌性阴道炎的发展，只能进行局部治疗。 治疗。需要用酸性溶液冲洗 1-2 次才能使阴道 pH 值恢复正常。克霉唑以乳膏或阴道片剂的形式使用。益康唑（ginotravalen、ginopivoril）的代表以阴道片剂和栓剂的形式使用。您可以使用栓剂形式的匹马夫星，其中含有抗真菌抗生素卡他霉素。疗程为10-14天。 Terzhikan 和 Polygynax 以栓剂形式处方。它们含有新霉素，一种外用抗生素。 5. 乳头瘤病毒感染 这种感染仅通过性传播。 该病毒会导致宫颈外管，这是小的扁平疣 - 乳头状瘤，有时在阴道镜检查期间不可见。 细胞镜检查显示细胞质中有气泡（球囊细胞）。 这种疾病很难诊断，也很难治疗，因为乳头瘤病毒对抗病毒药物阿昔洛韦、famvir 不敏感。 这种疾病是用激光和冷冻破坏治疗的。 6. 特定感染 淋病 由奈瑟氏淋球菌引起的一种特殊传染病。 感染是通过与患者的性接触发生的。 潜伏期为3至20天。 淋球菌感染被圆柱形上皮覆盖的黏膜，因此，当感染时，感染的主要病灶是宫颈管黏膜、具有尿道旁通道的尿道和大前庭腺的排泄管。 原发灶区域的病理过程通常称为女性生殖器官下部淋病。 淋病中感染的传播通过粘膜或小管内向上传播。 当淋球菌穿透宫颈内口时，就会出现上生殖器淋病或上行性淋病。 这会影响子宫内膜、输卵管、卵巢和盆腔腹膜。 通常形成输卵管 (pyosalpinx) 和卵巢 (pyovariums) 的脓肿。 女性淋病的显着特征通常是一个缓慢的过程，也就是说，无论病程的时间如何，疾病都不会感到不适（迟钝的淋病），生殖器炎症几乎不存在。 女性淋病的第二个特点是，它常以淋球菌和阴道毛滴虫引起的淋病-滴虫混合感染的形式出现。 在 96% 的急性上行性淋病患者中发现淋球菌与阴道滴虫有关。 在淋病-滴虫混合感染时，会发生淋球菌与阴道滴虫的吞噬作用。 滴虫和淋球菌处于内吞状态。 混合感染会改变淋病的临床病程，使其难以诊断，延长潜伏期，并且在治疗期间需要进行多项实验室研究，并进行激发和文化诊断。 女性淋病的一个特征是多灶性病变的发展。 回忆性数据的研究有助于识别淋病：性活动开始后 3-4 天出现疾病，随意性交，生殖器出现分泌物，月经后小腹疼痛，发烧，非周期性出血的出现。 临床研究可以让您以足够的概率识别淋病。 对患者的检查从腹壁的检查和触诊、外阴外膜和前庭粘膜的检查开始。 确定腹股沟淋巴结的状况，它们的无痛性。 检查尿道时，注意到其肿胀，海绵充血。 尿道的浸润由其触诊决定。 按摩后出现分泌物。 用钝耳勺或耳环插入 0,5-1 cm 深度，用无菌棉绒擦拭尿道海绵后取涂片。分泌物以薄涂片平行涂在两张玻璃载玻片上，呈字母“U”。 用食指触诊前庭腺。 它放在处女膜后面，同一只手的拇指放在排泄管上。 进行选择以进行分析。 拭子在尿道拭子旁边呈“B”形。 还要注意腺管口的充血，压实，酸痛。 在镜子中检查阴道。 注意粘膜的充血，有无糜烂、分泌物。 用勺子取出后穹窿区域的分泌物，并取出念珠菌属真菌的材料，从阴道壁轻轻刮擦。 然后他们检查子宫颈，确定是否存在糜烂、它们的位置、分泌物的性质。 用无菌棉球处理子宫颈，使用长妇科镊子插入宫颈管深度 0,5-1 厘米，取出壁粘液并以字母“C”的形式涂抹在相同的眼镜上。 双手检查确定子宫体的状态、位置、大小、质地、疼痛。 接下来，触诊子宫附件，确定它们的大小、形状、稠度、疼痛和是否存在粘连。 然后，在宫旁触诊时，注意到浸润的存在及其位置。 检查直肠时，要注意外括约肌皱襞肿胀、充血和分泌物的性质。 用双电流导管抽取洗涤水。 用镊子从产生的液体中取出脓液和粘液块。 它们在幻灯片之间摩擦或以字母“R”的形式应用于幻灯片。 针对分泌物细菌镜检时淋球菌检测困难，先播种，再进行各种激发，以发现隐匿病灶感染。 使用了几种类型的挑衅。 化学刺激 - 用 1-2% 的硝酸银溶液或 Lugol 的甘油溶液润滑尿道和直肠下段，用 5% 的硝酸银溶液润滑宫颈管。 进行生物挑战时，以 500 亿个微生物体的剂量肌内注射淋病疫苗，或者与淋病疫苗同时注射热原（200 MTD）。如果在激发前将淋球菌用于治疗目的，则施用双倍治疗剂量，但不超过 2 亿个微生物体。在医院环境中，淋病疫苗的局部给药是在宫颈管和尿道的粘膜下（总共 100 亿个微生物体）进行的。热激发涉及进行 3 天的感应加热。手术持续时间为 15-20 分钟，每天在热身后 1 小时进行放电。生理刺激是月经（在出血最严重的日子进行涂片）。最好的指标是在化学、生物和热的组合激发后观察到的。激发后 24、48、72 小时收集放电数据。淋病感染的诊断是在检测到淋球菌后做出的。下生殖器官淋病的治疗在门诊进行；通常，上行性淋病患者在妇科医院接受治疗。淋病患者的治疗原则与脓毒症炎症过程患者的治疗原则没有不同。亚急性期和慢性期的一般治疗（抗菌、脱敏、解毒等）与病灶局部治疗相结合。 滴虫病（滴虫病） 由阴道毛滴虫引起的泌尿生殖器官的一种特殊传染病，阴道毛滴虫是鞭毛类中最简单的单细胞生物。 它们只会寄生于人类。 在外部环境中，它们不稳定，它们会在 40°C 以上的温度、干燥、接触消毒剂时迅速死亡。 这种疾病是性传播的，很少 - 家庭。 在女性中，尿道、阴道前庭腺体和宫颈管都会受到影响。 滴虫病通常与淋球菌感染、衣原体感染和其他病因的细菌性尿道炎相结合。 潜伏期的持续时间为 7 至 14 天或更长。 临床是由于微生物的毒性特性，生物体的反应性。 该病可具有急性、亚急性和无症状病程。 慢性滴虫病的诊断是在患病 2 个月后进行的。 还有无症状的滴虫病（滴虫携带者）。 滴虫病是急性的。 阴道最常受到影响（滴虫性阴道炎）。 通常患者抱怨出现黄色泡沫状液体排出物，通常伴有难闻的气味，外阴、会阴、大腿内侧瘙痒和灼热。 当尿道受到影响时，患者在排尿时会感到疼痛和灼热。 性交往往是痛苦的。 如果不进行治疗，炎症过程的强度会逐渐消退，该过程呈慢性过程，并且可能没有症状。 随着炎症转移到膀胱颈部，经常会有排尿的冲动和结束时的疼痛。 慢性滴虫性尿道炎通常无症状。 当阴道前庭的腺体受到影响时，它们会肿胀，排泄管的管腔关闭，形成假脓肿。 当宫颈受累时，粘膜充血、水肿、粘液脓性分泌物从宫颈管流出，常导致宫颈糜烂发展，尤其是后唇。 由于炎症过程的上升，月经周期可能会受到干扰，子宫出血是可能的。 滴虫病的诊断是通过显微镜检查阴道、宫颈和尿道的分泌物来进行的。 治疗。 Trichopolum - 每个疗程 5 克（总剂量）。 Trichopolum具有肝毒性作用，因此建议使用Flagyl（美国）或Atrican - 250 mg，每天2次，连续5天。先决条件是对性伴侣进行治疗，因为可能会再次感染。对于复发性或难以治疗的滴虫病，可注射 SolkoTrichovak 和 SolkoU-rovak 疫苗 - 每 2 周 2 毫升，疗程 3 次注射。它们使阴道微生物群正常化，破坏毛滴虫并增加身体的抵抗力。 生殖器官结核 生殖器结核是由从其他来源进入生殖器的结核分枝杆菌引起的。 大多数情况下，感染来自肺部，较少来自肠道，主要是通过血行途径。 生殖器官感染结核分枝杆菌通常发生在青春期，但该疾病的临床表现发生在青春期，性活动开始或更晚。 大多数情况下，结核病会影响输卵管、子宫，较少影响卵巢。 生殖器官结核的形式： 1) 渗出型，特点是管和腹膜受损，形成浆液性积液、干酪浆液积聚； 2）生产-增殖形式。 渗出弱表达，结核结节形成过程占主导地位； 3) 纤维硬化形式。 该过程的后期，其特征是受影响组织的硬化，粘连，疤痕，宫内粘连的形成。 生殖器结核的临床表现极为多样。 附肢和子宫结核的特点是月经和生殖功能受到侵犯。 违反生殖功能最常表现为原发性（很少继发性）不孕症。 由此产生的妊娠通常是异位妊娠或以自然流产告终。 经常观察到卵巢功能减退（月经周期两个阶段的功能不全，第二阶段的侵犯占主导地位，无排卵），有时会出现肾上腺皮质功能的侵犯，并伴有多毛症的症状。 这种疾病通常在不知不觉中开始，其症状不是很明显。 大多数患者去看医生时唯一的抱怨是不孕或月经功能障碍。 诊断是根据临床数据和使用特殊研究方法对病史进行仔细研究的结果。 使用特定的抗结核药物治疗生殖器结核很复杂。 第22讲 1.子宫内膜炎 子宫内膜炎是子宫内膜（子宫内膜）的炎症。 最常发生在复杂的分娩、流产后，较少发生 - 在子宫腔的诊断性刮宫、探查和其他宫内操作后。 急性炎症过程可由细菌、病毒、真菌、寄生虫、支原体、原生动物和螺旋体感染引起。 它通常是由几种微生物的混合好氧-厌氧联合引起的。 很少观察到孤立的粘膜病变，最常见的是子宫肌膜也参与了炎症过程，伴随着肌内膜炎的发展。 子宫内膜炎诊所。该疾病的症状通常出现在感染后 3-4 天。观察到感染的一般症状：体温升高至38-39°C，不适，虚弱，头痛，中性粒细胞左移，血沉增加。局部症状：下腹疼痛，大量浆液性脓性或血性脓性分泌物。阴道检查可发现子宫增大、疼痛、致密。子宫内膜炎的急性期持续8-10天，经过及时、充分的治疗，可以完全康复。如果治疗不及时且不充分，则有可能转变为慢性形式。慢性子宫内膜炎的特点是子宫粘膜局部炎症浸润，位于腺体和血管周围，导致子宫内膜结构变化——萎缩、肥大或形成小囊肿。子宫内膜感知激素刺激的能力受损，导致周期过程和月经功能中断。最明显的临床症状是月经不调，伴有月经过多（月经过多、月经过多）或崩漏。经前和经间期出血较少见。慢性子宫内膜炎常常会导致不孕或反复流产，因为将受精卵植入改变的子宫内膜是极其困难的。慢性子宫内膜炎的临床症状较轻。体温通常正常，患者有少量粘液脓性分泌物，下腹和腰部酸痛。阴道检查可观察到子宫轻微增厚和增大。慢性子宫内膜炎的诊断基于病史、临床和子宫内膜刮片的组织学检查数据。诊断性刮宫术在月经周期的第 8-10 天进行。 子宫内膜炎的治疗。在子宫内膜炎的急性期，进行异向治疗。考虑到病原体对其的敏感性，开具抗菌药物；最常开具广谱抗生素。考虑到患者病情的严重程度，单独确定抗菌治疗的剂量和持续时间。为了抑制厌氧菌群，治疗复合物中包含 Trichopolum（Flagyl、Klion）。根据病情的严重程度，进行输液、脱敏和恢复治疗。慢性子宫内膜炎的治疗很复杂，包括药物治疗、理疗方法和疗养度假村治疗。 产后子宫内膜炎 - 分娩后发生的子宫粘膜炎症。 随着炎症过程扩散到子宫的肌肉层，子宫肌炎就会发展。 产后子宫内膜炎是一种伤口感染，因为胎盘分离后的子宫内表面是广泛的伤口表面。 子宫内膜的上皮化和再生在出生后 5-6 周结束。 产后子宫内膜炎门诊。轻度产后子宫内膜炎的临床表现出现在出生后 5-10 天。体温升至 38-39 °C，观察到轻微发冷，心动过速高达 80-100 次/分钟。血液中出现中性粒细胞增多并左移，ESR 增加。产后妈妈的总体健康状况比较满意。触诊时，可发现子宫有压痛，并持续数天。子宫稍增大，血性内容物持续长时间排出。严重产后子宫内膜炎的表现在出生后 2-4 天开始。通常，这种并发症是在复杂的分娩或宫内干预后，在绒毛膜羊膜炎的背景下发生的。体温升至39℃以上，并伴有剧烈的寒战。产后妇女主诉头痛、无力、下腹疼痛。存在睡眠障碍、食欲不振和心动过速高达 90-120 次/分钟。检查发现子宫复旧不全，触诊时疼痛。从第3-4天开始，子宫排出物变得混浊、血脓，有时变得恶臭。由于子宫收缩不足，可能会导致排卵延迟（恶露量）。 产后子宫内膜炎的治疗。进行全面的抗炎治疗，旨在定位炎症过程、排毒、激活身体的防御能力和恢复正常的体内平衡。在开始治疗之前，对子宫腔和阴道的分泌物进行培养，以确定病原体及其对抗生素的敏感性。有时，在治疗产后子宫内膜炎的过程中，需要对子宫腔进行手术治疗，包括宫腔镜检查、真空抽吸子宫内容物以及用冷冻消毒液冲洗子宫腔。治疗开始 7 天后评估复杂强化治疗对产后子宫内膜炎的有效性。如果治疗没有效果，即使产后母亲的状况令人满意，但临床和实验室炎症迹象持续存在，则决定切除子宫。 2. 盆腹膜炎 腹膜炎症仅限于盆腔。 它是由于盆腔器官中炎症过程的扩散（输卵管炎，脓肿，卵巢肿瘤腿部扭转，肌瘤淋巴结坏死，子宫穿孔）而发展的。 盆腔腹膜炎通常是流产、分娩、子宫或其附件手术后的并发症。 在此过程中，区分急性和慢性盆腔腹膜炎。 在急性盆腔腹膜炎中，该过程局限于小盆腔，然而，上腹腔的腹膜也对炎症过程有反应。 患者注意到下腹部剧烈疼痛，体温升高，出现消化不良症状：恶心，呕吐，腹胀，大便和气体潴留，排尿疼痛。 有明显的中毒迹象：心动过速 100-120 bpm，舌苔干燥，面部特征尖锐。 有腹膜刺激的迹象，腹壁不参与呼吸行为，注意到它的紧张、疼痛和积极的 Shchetkin-Blumberg 症状。 所有这些症状在下腹部更明显，在其上部较弱。 敲击声音的沉闷是在下腹部的倾斜处确定的，与腹腔积液的存在有关。 肠蠕动迟缓，气体变差。 阴道检查确定后穹窿突出、触诊疼痛和宫颈移位。 由于剧烈的疼痛和前腹壁的张力，子宫附肢难以触诊。 在血液中，检测到嗜中性白细胞增多并左移、嗜中性粒细胞毒性颗粒、ESR增加。 随着炎症过程的有利进程，在 1-2 天后，由于与盆腔器官、网膜和肠环形成粘连，注意到其界限。 如果没有发生划界，则会出现弥漫性腹膜炎，临床症状更明显，中毒现象增加。 当进行积极的充分抗炎治疗时，该过程逐渐消退，渗出物被吸收，全身状况改善，温度正常化，疼痛减弱并消失。 然而，有时炎症过程可能会因直肠子宫腔内形成囊状脓肿而变得复杂，这需要手术治疗。 诊断建立在临床表现的基础上。 明确是否存在盆腔腹膜炎或弥漫性腹膜炎很重要。 盆腔腹膜炎的一般情况更令人满意，中毒症状不如弥漫性腹膜炎明显。 腹膜刺激症状在下部更为明显。 在对患者进行动态观察期间，揭示了炎症过程的扩散或定位趋势。 在不清楚的情况下，进行诊断性腹腔镜检查。 在诊断过程中，对阴道分泌物进行强制性细菌检查以确定病原体的类型。 有时，为了确定腹腔中现有积液的存在和性质，他们会通过后穹窿穿刺腹腔。 盆腔腹膜炎的治疗是根据炎症性疾病治疗的一般规则进行的，同时考虑到过程的具体情况。 进行抗菌，输液，解毒，脱敏和恢复疗法。 如果盆腔腹膜炎的原因是输卵管积液破裂、子宫穿孔、子宫或卵巢肿瘤坏死，则需要紧急手术干预。 3. 参数化 腹膜组织炎症。 子宫旁炎发展的原因通常是先前的宫内干预：分娩、流产、子宫阴道上段截肢、切除附件、透热凝固术。 产后宫旁炎最常发生在宫颈和阴道上三分之一处破裂。 子宫旁炎感染通过淋巴途径传播。 子宫旁炎的诊断基于双手检查数据。 触诊和检查穹窿时阴道黏膜因浸润而静止不动。 由于参数纤维的现有解剖特征（一方面它受子宫的限制，另一方面 - 受骨盆壁，从下方 - 受阴道穹窿），子宫颈，子宫本身和阴道穹窿因宫旁炎而无法移动。 这些特征与双侧子宫旁炎有关。 对于单侧子宫旁炎，宫颈偏离病理过程的相反方向。 浸润具有致密、疼痛、静止的质地，从子宫侧壁沿前表面或后表面呈扇形散开到骨盆壁。 在严重感染中，炎症会转移到盆腔组织的邻近部分。 如果炎症扩散到膀胱周围组织，浸润可以位于后表面；当炎症扩散到腹壁时，呈三角形，顶点朝向肚脐。 最常见的是侧旁炎。 与脓肿、输卵管卵巢脓肿、急性输卵管卵巢炎、异位妊娠、肿瘤干扭转进行鉴别诊断。 子宫旁炎的治疗是根据炎症性疾病治疗的一般规则进行的，同时考虑到过程的具体情况。 包括抗菌、脱敏和恢复性治疗。 在浸润物化脓的情况下，进行引流。 第 23 讲。月经失调 月经失调是各种病理状况的表现，不仅与生殖器区域疾病有关，而且与一般全身性疾病和内分泌疾病有关。 月经失调的特征是月经失血的周期、持续时间和量的变化。 月经不调的类型： 1）月经过多或月经过多 - 经常发生的子宫出血量超过 80 毫升; 2）子宫出血 - 以各种短时间间隔发生的不规则子宫出血； 3）月经过多 - 不规则发生的长时间子宫出血； 4) 多经 - 子宫腔出血，其特征是在少于 21 天的时间间隔后经常发生； 5) 经间出血——这是在月经之间发生的不同程度的出血强度； 6）绝经后出血——卵巢功能不足的女性在末次月经后一年以上出现的出血； 7) 性交后出血——性交后出血； 8) 经前出血 - 在月经开始前几天发生的少量涂抹性出血； 9) 经后出血。 具有涂抹性，稀少，月经结束后持续数日； 10）痛经——痛经； 11）原发性闭经——16岁及以上无月经； 12）继发性闭经——月经后六个月以上无月经； 13) 月经稀发——罕见的月经，每 1-2 个月出现一次； 14) 月经过多——每1-6个月一次的周期性月经； 15) 月经量少 - 月经量少； 16) 月经过多——隐性月经，临床表现为宫颈管感染、生殖器畸形或处女膜连续性闭经。 功能失调性子宫出血 功能失调性子宫出血（DUB）是一种病理性子宫出血，是由于在没有怀孕的情况下，卵巢的分泌功能（性激素的合成）受到侵犯，生殖器官的炎症过程和器质性变化以及相关的全身性疾病引起的凝血功能障碍。 大多数情况下，DMC 与慢性无排卵相结合，但有时它也会在排卵月经周期的背景下发生。 月经周期的违反可以在排卵和无排卵的情况下出现。 排卵时的月经不规律最常在检查不孕不育的妇科医生时发现。 在考试期间，最常观察到以下违规行为： 1）在长黄体期的情况下缩短周期的卵泡期； 2) 周期的黄体期缩短或劣化，而周期的卵泡期正常或稍微延长； 3）在周期的正常卵泡期延长黄体期。 月经周期排卵障碍的原因是病理性分娩、流产、炎症性疾病，其中卵巢和子宫受体装置对正常促性腺激素刺激的敏感性受损。 原因也可能是下丘脑对垂体促性腺激素功能的调节发生变化的后果，其中 FSH 和 LH 排泄的节律或其正常排卵所需的比例受到干扰。 女性的无排卵周期在临床上与正常的月经周期没有区别，因为月经的节奏通常不会改变。 有时月经周期会稍微缩短或延长，以及失血强度的变化。 可以交替排卵和无排卵周期。 在无排卵周期中，它们的发生机制通常与“下丘脑 - 垂体 - 卵巢”系统的失调有关。 对于无排卵周期，在月经周期的中间，垂体结构不会额外释放 LH。 鉴于此，卵子成熟的过程被打乱，排卵不会发生。 由于没有排卵，卵巢中黄体的形成和周期第二阶段的黄体酮分泌不会发生，这是增生的子宫内膜分泌转化及其正常排斥所必需的。 无排卵周期可能与卵巢功能衰竭有关。 DMC 是无排卵的。 这发生在毛囊的持续性和闭锁中。 通过坚持，卵泡达到成熟阶段，但不会发生排卵。 持久性卵泡合成大量雌激素。 这导致子宫内膜增生，随后由于血液供应受损和坏死灶的发生而发生排斥反应。 卵泡闭锁是未成熟卵泡逆向发育的过程，伴随着雌激素分泌的减少，刺激促性腺激素的释放，从而导致新卵泡的生长。 在诊断病理性子宫出血时，要考虑病史数据，特别注意出血的发生、频率、持续时间和严重程度、这些出血的周期性、疼痛的存在以及妇产科病史。 考虑客观和附加检查方法的数据。 DUB和子宫出血的器质性原因的鉴别诊断任务是排除复杂妊娠（威胁流产，进行中的流产，不完全流产），盆腔器官的良性疾病（子宫肌瘤，子宫内膜和宫颈管息肉，子宫腺肌病或子宫内膜异位症），内生殖器恶性肿瘤。 进行 DMC 和凝血系统疾病以及躯体病理学的鉴别诊断。 DMC的治疗包括三个阶段。 第一阶段。其任务是通过手术、激素和非激素止血来止血。手术止血是对子宫和宫颈管进行单独的诊断性刮宫术。诊断性刮宫后，出血停止，并根据组织学检查（子宫内膜活检）的结果，与子宫的器质性病理学或是否存在妊娠进行鉴别诊断。激素止血是治疗任何年龄女性 DUB 的主要方法。该方法使用不同激素含量的口服避孕药：联合避孕药、单相避孕药、口服避孕药。非激素止血是使用药物来帮助止血。这： 1）宫缩剂（催产素、麦角）； 2) 增加子宫肌层收缩能力的药物（氯化钙、葡萄糖酸钙、ATP、辅羧酶）； 3）刺激血液凝血能力的药物（乙胺磺酸盐、转氨酰胺酸、氨基甲基苯甲酸）； 4）维生素（抗坏血酸、芦丁、维卡索、维生素E、B族维生素）。 非激素止血通常与激素方法结合使用。 第二阶段 - 预防复发，纠正伴随并发症。 通过激素方法预防 DMC 复发和纠正相关并发症，包括使用雌孕激素药物或纯孕激素（地屈孕酮、含左炔诺孕酮的宫内节育器、醋酸甲羟孕酮等）。 第三阶段 - 保持生育能力和希望怀孕的妇女开始排卵。 想要怀孕的女性会接受排卵刺激。 第 24 讲。子宫内膜异位症 在组织的各个器官中良性生长的病理过程，在形态和功能上与子宫内膜相似。 子宫内膜的生长经历与正常子宫内膜相同的每月周期性变化。 子宫内膜异位症的表现可能非常多样化，具体取决于受影响的器官、过程的流行程度、伴随病理的存在和其他条件。 这种疾病的诊断和治疗非常困难。 子宫内膜异位症的原因。目前，还没有单一的理论可以完全解释这种疾病的原因。遗传易感性、免疫和神经内分泌系统紊乱在本病的发生和发展中发挥作用。子宫内膜异位症的类型：生殖器和生殖器外。生殖器子宫内膜异位症分为内部子宫内膜异位症和外部子宫内膜异位症。对于任何部位的子宫内膜异位症，子宫内膜样生长都是腺体结构，看起来像小圆形、椭圆形病灶，与其他组织分离或合并，其腔内含有浓稠的深色或透明液体。子宫内膜样结构可能由一个或多个小囊性腔组成。 子宫内膜异位症 当子宫体受到影响时发生，呈弥漫性和结节状。 子宫角和底部的子宫后壁最常受到影响。 伴随着经期延长、疼痛和大量的月经，导致患者贫血。 一个特征性的迹象是月经前子宫增大，月经结束后子宫减小。 子宫内膜异位症常合并子宫肌瘤和子宫内膜腺体增生。 出于诊断目的，在周期的第 8-10 天或诊断性刮宫后的第 8-10 天进行子宫造影。 同时，观察到对比物质渗透到扩张的子宫壁腺体中。 外部子宫内膜异位症 它包括对子宫颈、阴道、卵巢、输卵管、盆腔腹膜等的损伤。 子宫内膜异位症 子宫颈的失败是子宫内膜异位症的唯一定位，不伴有疼痛。 当在镜子中观察时，会发现眼睛形式的紫绀区域。 阴道镜检查和组织学检查有助于明确诊断。 临床上表现为月经前后数日血斑。 卵巢子宫内膜异位症 它以卵巢表面的小点紫绀形式表现出来。 更常见的是，形成囊腔，充满巧克力色的内容物。 囊肿壁出血，微穿孔引起病灶周围炎症，导致与周围组织的广泛粘连。 子宫内膜样卵巢囊肿会引起剧烈疼痛，在月经期间疼痛加剧。 输卵管子宫内膜异位症 它比卵巢子宫内膜异位症少见。 在管道的厚度上，形成了大小不一的致密结节。 有时会导致输卵管妊娠。 常在手术中发现。 阴道子宫内膜异位症 触诊时，确定有无明确边界的密集、剧烈疼痛的浸润。 小腹痛，会阴痛，腰痛，月经前后有点痛。 活检有助于明确诊断。 宫颈后子宫内膜异位症 经常发生。 在后穹窿，触诊到一个凹凸不平、剧烈疼痛、活动受限的结构。 当在镜子中观察时，会发现眼睛形式的紫绀区域。 宫颈后子宫内膜异位症的特点是剧烈疼痛。 注意到直肠受损，排便行为受到干扰。 子宫直肠腔腹膜的子宫内膜异位症的特征是存在各种大小的剧烈疼痛的致密结节。 有非常剧烈的疼痛，尤其是在月经期间。 外生殖器子宫内膜异位症 生殖器外子宫内膜异位症最常见的部位是肚脐和前腹壁和会阴部的术后疤痕。 瘢痕子宫内膜异位症最常发生在子宫妇科手术后，因此，在子宫手术期间，应注意避免移植子宫内膜细胞。 在检查肚脐或疤痕时，会发现各种大小的紫绀，在月经期间可以从那里释放血液。 子宫内膜异位症的所有部位的特征是疾病的长期进展过程，疼痛的存在，特别是在经前期或月经期间明显。 疼痛是由于在与子宫内膜样生长中的血液积聚相关的子宫内膜样形成中，腺体成分肿胀，血液的释放和积聚。 月经前子宫内膜样形成的大小增加也是特征性的。 不孕症是这种疾病最常见和最可怕的伴侣。 大约 50% 的不孕妇女患有子宫内膜异位症。 在这种情况下无法怀孕的原因是不同的：违反排卵过程，在骨盆形成粘连，以及由于月经周期的变化导致子宫内膜的劣化。 诊断。子宫内膜异位症的病因尚不清楚，但可以肯定的是，如果母亲和祖母生病，那么女儿很可能会出现子宫内膜异位症的迹象。在做出诊断时，会考虑疾病的临床数据，并使用特殊的检查方法，例如超声、宫腔镜检查、子宫输卵管造影、腹腔镜检查以及血液检测激素水平和肿瘤标志物。 子宫内膜异位症的治疗。基于药物和手术方法相结合的治疗这种病理的综合方法被认为是最佳的。为了药物治疗的目的，使用激素药物，导致治疗期间月经功能停止。在这种情况下，子宫内膜异位症病灶会消退。孕激素应用广泛：炔诺酮（norkolut、primolutnor）、醋酸甲羟孕酮（provera、depo-provera）、地屈孕酮（duphaston）、线雌醇（orgametril）等；连续或循环模式的雌激素孕激素药物（单相口服避孕药），达那唑（danoval，danol），孕三烯酮；促性腺激素释放激素激动剂（zoladex、decapeptyl-depot 等）。最后一组药物治疗该疾病效果最好。对症治疗包括服用止痛药和止血药。手术治疗包括去除子宫内膜异位症病灶。它用于子宫体结节性子宫内膜异位症、子宫内膜样卵巢囊肿、患者大量失血和贫血以及激素治疗失败的情况。手术后，需服用激素药物长达 6 个月。最近，腹腔镜检查已广泛用于治疗局灶性子宫内膜异位症。对子宫内膜异位病灶进行电凝，然后进行激素治疗。在术后期间，进行恢复性治疗，旨在防止粘连的发展并预防长期激素治疗可能出现的并发症。为此，开了碘和锌的电泳，以及改善胃肠道、肝脏和胰腺功能的药物（festal、胰酶、甲基尿嘧啶）。综合疗法包括饮食疗法、维生素、镇静剂、止痛药和脱敏药物。不幸的是，子宫内膜异位症的治疗，尤其是合并不孕症的治疗，并不总是能带来积极的结果。在这种情况下，体外受精用于治疗不孕症。 第 25 讲。子宫肌瘤 由子宫的肌肉和结缔组织形成的良性肿瘤。 这种病很常见。 15-17% 的 30 岁以上女性患有子宫肌瘤。 迄今为止，关于子宫肌瘤的发展，还没有统一的理论。 大多数研究人员将其发生与荷尔蒙失调联系起来。 其他人则坚持传染性发展理论。 根据这一理论，肌瘤的形成与宫内节育器、流产、炎症和感染过程以及性传播有关。 对违反免疫保护的行为给予了一定的重视。 毫无疑问，遗传易感性对肌瘤发生的作用。 分类。根据位置，他们区分子宫肌瘤（发生在 95% 的病例中）和宫颈肌瘤（宫颈肌瘤 - 发生在 5% 的病例中）。与子宫肌层相关，肌瘤结节的生长有三种变体：肌间或间质（肿瘤位于子宫壁的厚度）、粘膜下或粘膜下（肌瘤向子宫腔生长）、腹膜下或浆膜下（肌瘤向腹腔生长）。如果粘膜下肿瘤主要位于肌层，则使用术语“向心生长的肌间子宫肌瘤”。粘膜下肌瘤的一种特殊形式是当它们在子宫腔内向内口生长时产生肿瘤的肿瘤。长期生长的肌瘤结节导致子宫咽部平滑和开放，从而使肿瘤延伸到子宫外口之外。 子宫肌瘤的临床表现取决于患者的年龄、疾病的持续时间、肿瘤的部位、大小和伴随的生殖器外病变的存在。 通常，小的子宫肌瘤是无症状的，而没有主诉和月经功能障碍。 该疾病的主要症状是不同强度的疼痛、出血（月经过多和子宫出血）、邻近器官功能障碍。 最常见的疼痛是在下腹部和下背部。 严重的长时间疼痛通常表明肿瘤的快速生长。 急性疼痛主要发生在肿瘤的血液供应受到干扰时，这可能导致坏死的发展，临床表现为急腹症。 通常，月经期间的痉挛性疼痛表明淋巴结位于粘膜下层。 子宫肌瘤出血具有多经的性质。 多发性子宫肌瘤伴有间质排列的结节，子宫腔被拉伸，其表面扩大。 这会增加月经期间的失血量。 具有向心性生长和黏膜下淋巴结的肌瘤会发生特别严重的出血。 这种定位的特征不仅在于长时间的出血，而且还在于随着贫血的发展出现经间期出血。 肌瘤往往生长缓慢。 肌瘤的快速生长是指子宫大小在一年或更短的时间内接近怀孕 5 周的大小。 在某些情况下，肿瘤的快速增加可能表明该过程的恶性。 肿瘤体积大，以及腹膜下、颈部和韧带间的淋巴结排列均会侵犯邻近器官的功能。 子宫肌瘤最常见的并发症是肌瘤淋巴结坏死、腿部淋巴结扭转。 肌瘤淋巴结坏死伴有急性疼痛，发烧，急腹症的发展。 浆膜下淋巴结最常暴露于坏死。 肌瘤结节的腿部扭转是肌瘤的常见并发症。 在这种情况下，肿瘤的营养受到干扰，营养不良和退行性变化，出现水肿。 它给人的印象是肿瘤快速生长。 有伴有腹膜现象的急性疼痛。 贫血是另一种并发症。 子宫肌瘤的诊断。在肿瘤形成的早期阶段，并不总是能够做出子宫肌瘤的临床诊断。通常，子宫肌瘤的诊断是在门诊预约时进行的，考虑到特征性主诉和双手检查的数据，在此过程中会触诊到增大、致密、结节性表面不均匀、结节状的子宫。通过子宫超声扫描可以获得可靠的结果。这是诊断子宫肌瘤信息最丰富的方法，可让您动态监测肿瘤的发展。如果怀疑存在粘膜下子宫肌瘤或由于肌间结向心生长而导致子宫腔变形，则需进行宫腔镜检查或输卵管造影。在诊断和评估治疗效果时，需要考虑月经周期的期数和日期，并在周期的同一天进行动态检查和超声扫描。 超声扫描数据可让您准确确定肌瘤淋巴结的位置、大小、状况，确定管理患者的策略和手术干预的程度。 子宫肌瘤的治疗。子宫肌瘤手术治疗的适应症是： 1) 肿瘤快速生长； 2）大量长期出血导致贫血； 3）大尺寸肌瘤（怀孕15周以上）； 4）妊娠12-13周的肿瘤和邻近器官受压症状； 5) 剧烈疼痛综合征； 6) 粘膜下子宫肌瘤； 7) 宫颈肌瘤； 8) 肌瘤淋巴结坏死； 9）肌瘤结的腿扭转； 10) 韧带内肿瘤； 11）子宫肌瘤合并卵巢肿瘤、子宫内膜异位症； 12）由于节点排列不典型导致的不孕症； 13）怀疑肌瘤恶性变性； 14) 肌瘤结向心生长； 15）子宫肌瘤与宫颈癌前病变的组合。 手术治疗。手术治疗可以是保守的或根治的。保守的手术治疗方法包括腹腔镜子宫肌瘤切除术；宫腔镜子宫肌瘤切除术、剖腹子宫肌瘤切除术。通常，保守性子宫肌瘤切除术在年轻女性中进行，无论淋巴结的大小、位置和数量如何。 腹腔镜子宫肌瘤切除术。切除淋巴结，同时保留子宫。适应症：浆膜下、壁内肌瘤淋巴结，直径超过2cm，有蒂淋巴结，保守治疗无效。禁忌症：腹腔压力增加不可接受的所有情况，存在三个或更多直径超过5厘米的肌瘤结节，子宫大小超过怀孕16周，肌瘤结节直径超过15厘米。 宫腔镜子宫肌瘤切除术。通过阴道途径去除淋巴结。适应症：粘膜下肌瘤结节。禁忌症：怀疑子宫内膜增生或腺癌、上下生殖道感染。 剖腹手术联合子宫肌瘤切除术。当腹腔镜方法不可能或有实施禁忌症时使用。保守手术后，新的肌瘤淋巴结有可能复发。 子宫切除术（切除子宫）。这是一种根治性的手术治疗方法。这种类型的手术干预适用于上述所有方法都有禁忌或已被证明无效的情况。子宫肌瘤的保守治疗包括服用抑制肿瘤生长的药物和治疗并发症的对症药物。为了抑制肿瘤生长，使用去甲类孕激素（norkolut）。规定从周期的第 5 天到第 16 天每天 25 毫克，每年 3-6 个月。定期对耻骨上区域进行碘化钾电泳。在预防子宫肌瘤方面，预防流产和诊断性刮宫对子宫肌层造成损害的措施发挥着重要作用。可靠的避孕方法可以消除或减少药物流产，从而减少对子宫肌层的损害。通过在术前和术后期间使用抗菌药物，可以取得良好的预防刮宫术后感染并发症的效果。预防和及时发现子宫肌瘤的基础是定期到妇科医生处检查。 第 26 讲。多胎妊娠 多胎妊娠 - 两个或多个胎儿同时在子宫内发育。 人们普遍认为，它是介于常态和病态之间的一种中间状态。 多胎妊娠的发生率为所有妊娠的 0,4-1,6%。 最常见的是双胎妊娠。 发生多胎妊娠的原因尚未阐明。 遗传因素在多胎妊娠的发生中起一定作用。 当妇女或她的丈夫或配偶双方是双胞胎时，这种怀孕更为常见。 更常见的是，多胎妊娠发生在 30 岁以上的女性中，这与刺激该年龄卵子发育和成熟的激素产生增加有关。 通常，多胎妊娠发生在服用刺激排卵的激素药物后。 由于两个或多个同时成熟的卵子受精而形成的多胎妊娠导致异卵（双卵）或多卵巢双胞胎的诞生。 随着一个受精卵发育出两个或多个胎儿，同卵（单卵）双胞胎就诞生了。 同卵双胞胎的出生与多核（2 个或更多）卵子的受精有关，这是一个核型分裂，处于将单个胚芽压碎成多个部分的阶段，随后从中发育出单独的胚胎。 随着同卵双胞胎的发育，胎盘、绒毛膜和包膜蜕膜对两个胎儿都是共同的，很少有绒毛膜是分开的。 羊膜腔可以共享（单羊膜双胞胎）或为每个胎儿分开（双羊膜双胞胎）。 在极少数情况下，两个羊膜囊都被包裹在双胞胎共有的一个绒毛膜中（单绒毛膜双胞胎）。 同卵双胞胎总是同性，看起来非常相似，血型相同。 对于异卵双胞胎，每个受精卵在植入子宫蜕膜后形成自己的羊膜和绒毛膜，然后为每个胎儿形成一个具有独立血管网络的独立胎盘。 在受精卵彼此相距相当远的地方着床的情况下，每个胎儿的蜕膜是分开形成的。 近距离植入卵子时，两个胎盘的边缘非常接近，胎盘似乎合并成一个整体，但胎儿的膜（绒毛膜和羊膜）保持分离，它们有一个共同的包膜蜕膜。 多胎妊娠的妊娠过程在许多特征上有所不同。 在后期，孕妇经常抱怨疲劳、气短、胃灼热、尿频、腹胀（胀气）和便秘。 有时背部、下背部、盆骨疼痛。 经常出现贫血、妊娠中毒，并出现下肢静脉曲张。 这种妊娠最常见的并发症之一是早产。 有时一个或两个胎儿的羊膜腔内羊水过多积聚，导致子宫急剧增大和过度伸展，并伴有呼吸急促、心动过速等病症的出现。 有时，一个胎儿的羊水过多与另一个胎儿的羊水过少相结合。 大面积的胎盘可能是其呈现的原因。 有时在胎盘的血管之间形成吻合，普通胎盘的营养供应不均会导致其中一个胎儿发育受损（营养不良），直至其宫内死亡。 通常存在胎儿畸形（例如，融合胎儿与单羊膜双胞胎）。 大多数情况下，观察到胎儿的位置不正确。 一个胎儿可能在头部，另一个在骨盆。 在其他情况下，两个胎儿都处于臀位，或者一个胎儿处于纵向位置，另一个胎儿处于横向位置。 非常罕见（0,5% 的病例）两个胎儿都处于横向位置。 妊娠早期多胎妊娠的诊断是困难的。 在此期间，应注意子宫大小异常快速增加。 子宫大小与胎龄存在差异。 可以在非常早期（3-4 周）使用超声波可靠地检测多胎妊娠的存在。 子宫超声检查显示两个或多个胎儿，一个胎盘的检测表明存在同卵双胞胎。 在怀孕的后期阶段，尤其是接近尾声时，更容易识别多胎妊娠的存在。 表明存在多胎妊娠的迹象是子宫底高度和肚脐水平的腹部周长迅速增加超过 100 厘米，同时在不同的位置感觉到胎动。 触诊时，胎儿的小部分在腹部的不同部位被确定，子宫呈马鞍形，感觉到胎儿之间的凹槽。 具有重要诊断意义的是确定胎儿的三个（或更多）大部分部位，在子宫不同位置聆听两个（或更多）不同的心音，频率差异为每 10 分钟 1 次或更多，如以及他们之间存在“沉默区”。 多胎妊娠的准确诊断可以通过子宫超声检查、心电图、胎儿心音图和放射线照相来确定。 多胎妊娠的孕妇应在产前门诊医生的密切动态监督下进行。 在怀孕的第二个三个月，女性应该每月至少看医生 2 次，在第三个三个月至少每周 1 次。 饮食应含有足量的蛋白质（每天至少 200 克）、维生素、铁。 应特别注意增重，不应超过正常孕期增重50%以上。 为了防止妊娠过早终止，建议在第一和第二孕期使用抗痉挛药，并从怀孕第 24 周开始 - 宫缩抑制剂。 如果出现终止妊娠的威胁，无论孕龄如何，女性都会立即住院。 在 36-37 周的孕周，女性住院以解决胎儿状况问题，预防可能出现的并发症，为即将到来的分娩选择时间和最佳方法。 多胎妊娠的分娩由医生进行，因为进行此类分娩需要高度关注，在新兴的产科情况下快速明确地定位，以及让您能够执行任何操作利益的高素质。 通常，由于子宫过度拉伸，分娩会因原发性和继发性分娩无力而变得复杂。 胎儿位置和先露不正确，先露部位位置高，可能是胎儿膀胱过早破裂的原因。 羊水的快速流出可因脐带袢和胎儿小部分脱垂、胎儿横卧位形成被忽视、胎盘过早脱离而复杂化。 通常，由于分娩的病理过程，胎儿会经历缺氧。 在随后和产后早期，由于子宫收缩活动受到破坏和胎盘早剥不完全，可能导致低渗性子宫出血。 进行分娩需要高度重视，以识别与正常过程的最轻微偏差。 仔细监测产妇和胎儿的状况，分娩的动态，监测膀胱和肠道的功能。 在劳动的第一阶段，采取措施防止劳动活动的弱点。 为此目的，向分娩的妇女施用雌激素、维生素、葡萄糖、钙制剂、ATP和辅羧酶。 在分娩活动减弱的情况下，使用增强子宫收缩活动的手段。 如果出现羊水过多或胎儿膀胱紧张，建议打开第一个胎儿的胎儿膀胱，前提是子宫颈开放 3-4 厘米。胎儿膀胱应从侧面打开，高于子宫内口. 羊水必须缓慢释放，不要将手从阴道中移开，以防止脐带或胎儿的小部分掉出成圈。 流放期如期而至。 做好胎儿缺氧的预防。 只有在出现威胁母亲和胎儿状况的并发症时才会采取积极行动。 第二个胎儿出生前的胎盘早剥可导致其宫内死亡。 第二个胎儿可能存在横向位置，双胞胎碰撞（身体的两个大部分粘连，双胞胎的头部同时进入骨盆）。 第一个胎儿出生后，不仅胎儿，而且脐带的母体末端都应该小心地绑起来，以避免第二个胎儿因失血而死亡，这可能发生在同卵双胞胎身上。 进行外部产科检查，确定第二个胎儿的位置，其心脏活动的性质。 宫缩通常在第一个胎儿出生后立即开始。 在5-10分钟内没有宫缩的情况下，建议打开第二胎的胎儿膀胱，开始静脉滴注5个单位的缩宫素5%葡萄糖溶液，以加速第二产程。 如果产道出血，第二个胎儿缺氧或其横向位置的发展，为了快速分娩，对腿上的胎儿进行经典的内外产科旋转，然后将其提取在骨盆末端。 对于融合的双胞胎，根据产科情况进行水果破坏手术或剖腹产手术。 在现代产科中，为了胎儿的利益，腹部分娩的适应症已经扩大。 多胎妊娠剖宫产的适应症是三胞胎的存在，两个或一个胎儿的横向位置，两个胎儿或其中第一个胎儿的臀位。 其他与多胎妊娠无关的手术分娩指征包括：胎儿缺氧、分娩异常、脐带脱垂、孕妇存在生殖器外病变、严重的妊娠中毒、前置胎盘和早剥。 在第三产程中特别注意预防出血的措施。 在第二个胎儿出生后，立即向分娩妇女肌内注射 1 ml 垂体后叶素或催产素（1 ml 溶于 500 ml 5% 葡萄糖溶液中，以每分钟 40-50 滴的速度静脉注射）。 如果发生出血，立即采取措施将胎盘从子宫腔中释放出来。 为此目的，使用分离胎盘的外部方法；如果它们无效，则进行人工分离和分配胎盘。 仔细检查出生的胎盘（胎衣）以确定小叶和胎膜的完整性以及双胞胎的类型（一个或两个卵子）。 分隔水果的分区中存在两片叶子表明它们的来源相同。 在产后早期，会开出刺激子宫肌肉收缩的药物，因为产后子宫的退化比正常分娩后要慢。 仔细监测新生儿的状况，他们更有可能经历宫内缺氧和颅内损伤的影响。 第 27 讲。宫内胎儿死亡。 水果破坏行动 1. 宫内死胎 宫内胎儿死亡是胎儿在怀孕或分娩期间死亡。 妊娠期胎儿死亡是指产前死亡率、分娩时死亡-产时死亡。 产前胎儿死亡的原因可能是孕妇的传染病（流感、伤寒、肺炎、肾盂肾炎等）、外生殖器疾病（先天性心脏缺陷、高血压、糖尿病、贫血等）、炎症过程生殖器。 胎儿死亡的原因可能是严重的 OPG-先兆子痫、胎盘病理（发育畸形、先露畸形、过早脱离）和脐带（真结节）、脐带缠绕在胎儿颈部、羊水过少、多胎妊娠, Rh血型不合母体和胎儿。 产内胎儿死亡，除上述原因外，还可能与分娩时颅脑外伤和胎儿脊柱损伤有关。 胎儿死亡的直接原因最常见的是宫内感染、急慢性缺氧、胎儿畸形与生命不相容。 有时无法找出宫内死亡的原因。 死胎可以长时间（从几天到几个月）留在子宫腔内，并在子宫内进行浸渍、木乃伊化或石化。 大多数情况下，会发生浸渍（组织腐烂性湿性坏死），通常伴有胎儿内脏器官的自溶。 在胎儿死亡后的最初几天，会发生无菌浸渍，然后会出现感染，这可能导致女性发生败血症。 浸渍后的果实外观松软，质地柔软，表皮呈红色，起皱，表皮脱落，呈气泡状。 感染后，皮肤变绿。 胎儿的头部柔软、扁平，颅骨被切断。 胸部和腹部也有扁平的形状。 先天性肺不张是宫内胎儿死亡的可靠迹象。 胎儿产前死亡的临床表现是子宫停止生长，乳腺充血消失。 一名妇女抱怨不适、虚弱、腹部沉重感和没有胎儿运动。 在检查过程中，子宫的音调减弱，没有收缩、心悸和胎动。 胎儿死亡的标志是他的心跳停止。 如果怀疑产前胎儿死亡，孕妇紧急住院检查。 胎儿死亡的可靠诊断是通过胎儿的 FCG 和 ECG 结果确认的，这些结果记录了心脏复合物的缺失和超声。 胎儿死亡后的早期超声确定了他的呼吸活动和心跳的缺失，他的身体轮廓模糊，在后期，确定了身体结构的破坏。 如果在怀孕的前三个月发生产前胎儿死亡，则通过刮宫腔取出胎儿卵子。 随着妊娠第二个三个月胎儿死亡和胎盘过早脱离，需要紧急分娩。 在这种情况下，分娩方式取决于产道的准备程度。 在没有紧急分娩指征的情况下，对孕妇进行临床检查，强制性研究凝血系统，然后开始引产，创建 3 天的雌激素-葡萄糖-维生素-钙背景，之后其中催产素，前列腺素的管理规定。 为了加速第一产程，进行了羊膜切开术。 随着妊娠晚期胎儿的产前死亡，分娩通常会自行开始。 如遇产内死胎，按指征进行灭果手术。 水果破坏手术（胚胎切除术）是产科手术，其中解剖胎儿以促进其通过自然产道提取。 通常，此类手术是在死胎上进行的。 对于活胎，如果不能通过自然产道分娩、胎儿畸形（严重脑积水）、严重的分娩并发症威胁临产妇女的生命，以及在没有通过手术分娩的条件下，可以挽救胎儿的生命。 只有完全或几乎完全打开子宫口才能进行破坏果实的操作，骨盆的真正结合超过 6,5 厘米。 在这些手术中，选择的麻醉方法是短期气管内麻醉。 破坏果实的手术包括开颅、断头、内脏（摘除）、脊椎切开术和锁骨切开术。 2. 开颅 开颅手术是破坏胎儿颅骨完整性的手术。 开颅手术的适应症是孕妇骨盆大小与胎头（脑积水）之间的显着差异，胎儿的不利表现（正面，正面视图），威胁子宫破裂，侵犯出生时的软组织运河，分娩妇女的严重状况，需要立即分娩或加速分娩，在臀位分娩期间无法取出随后的头部。 开颅手术包括三个阶段：胎儿头部的穿孔（穿孔）、大脑的破坏和切除（excerebration）以及随后的胎儿提取。 使用穿孔器（矛形 - Blo 或环钻形 - Fenomenov）进行穿孔。 使用大刮匙，大脑被破坏并挖出（excerbation）。 也可以通过使用通过导管引入颅腔的无菌溶液或通过真空抽吸来清除被破坏的大脑。 对于开颅手术，您可以使用 I. A. Sytnik 等人设计的设备。 该设备允许您执行操作的所有阶段。 它在视觉和手指的控制下插入阴道。 一种特殊的螺钉用于穿孔和破坏大脑的物质，使用真空装置将其吸出，然后很容易去除缩小的头部。 使用该装置可以排除仪器和胎头骨头对女性产道造成损害的可能性。 3. 斩首 断头 - 将胎儿的头部与身体分离（断头）。 指示是胎儿的横向运行位置。 手术是在完全或几乎完全打开子宫口、没有胎儿膀胱并且产科医生的手可以使用胎儿颈部的情况下进行的。 斩首是用棕色斩首钩进行的，该钩由一根巨大的金属棒组成，一端弯曲成钩状，末端呈纽扣状加厚。 另一端是一个看起来像一个巨大的横杆的把手。 施加在胎儿颈部的棕色钩子会导致脊柱骨折，并用剪刀将头部与身体分开。 在胎儿的手柄上啜饮，将躯干从子宫中取出，然后取出头部。 I. A. Sytnik 和合著者设计了一种仪器（斩首器），可以在手术的所有阶段以较小的创伤进行。 4. 锁骨切开术 锁骨切开术 - 解剖胎儿锁骨。 由于肩部大，临床上骨盆狭窄，难以去除胎儿肩带的情况下，仅对死胎进行手术。 肩膀在产道中徘徊，从而暂停胎儿的出生。 大多数情况下，这种并发症发生在臀位，但也可能发生在头位。 5. 内脏 当横向位置运行时，如果无法将胎头与身体分开，则进行内脏 - 去除胎儿的内脏器官。 它是在初步解剖胎儿的腹壁或胸部后进行的。 6. 脊椎切开术 如果在取出内脏后无法取出胎儿，则进行脊椎切开术 - 在胸部或腹部区域解剖胎儿脊柱。 在水果破坏作业的生产过程中，很可能会出现与用于生产它们的锋利器械打滑相关的并发症。 因此，可能会发生对内生殖器官以及直肠和膀胱的伤害。 为防止可能的伤害，应严格遵守操作的注意事项和技术，并在可能的情况下在视觉控制下进行所有操作。 麻醉深度应足以排除产妇的运动活动。 在进行破坏水果的手术后，在胎盘出生后，必须手动检查子宫壁，使用阴道镜检查阴道和子宫颈以确认其完整性。 膀胱导管插入术消除了对泌尿系统的损害。 作者：伊林 A.A.
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