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儿童手术。 讲义：简而言之，最重要的
目录
LECTURE No. 1. 小儿外科疾病的治疗特点 检查和诊断的一般原则 儿童急性外科疾病的成功治疗主要取决于及时诊断和早期实施必要的治疗措施。 后者包括合理的术前准备（持续时间和强度取决于孩子的一般情况，是否存在伴随疾病等），以及针对性的术后治疗，其性质因年龄而异。孩子、疾病的类型和体内平衡紊乱的程度。 同样重要的是麻醉方法的正确选择和外科医生在进行儿科手术方面的足够经验。 许多外科疾病和畸形诊断的复杂性主要与儿童的心理不成熟及其系统和器官的功能特征有关。 年幼的患者不能抱怨，必须从母亲或妇产医院的工作人员那里获得记忆数据。 这并不总是能够导航疾病的症状及其发生的顺序。 新生儿的许多急性外科疾病应在妇产医院进行识别。 早期诊断取决于产科医生、儿科医生和放射科医生对这些问题的认识。 最严重的困难出现在内脏器官畸形的诊断中。 一般症状并不总是能引起服务员的警觉，因为它们经常在各种生理状况和功能障碍中观察到。 在某些情况下，鉴别诊断需要对孩子进行相对长期的观察，并针对症状相似的疾病开出药物治疗处方。 在婴儿中，为了识别急性外科病理学，正确评估儿童行为的变化很重要。 周期性不安，突然“不合理”的哭声，拒绝进食 - 外科医生在检查患者时应考虑到一切。 在某些情况下，疾病的一般症状（恶化、体温升高、呕吐等）在确定诊断中的作用比“微不足道”的客观数据要小。 在小儿急性疾病的诊断中，应结合全面的检查和众所周知的儿科和普外科临床方法，并结合各种附加检查，其实施具有许多基本特征。 新生儿消化道的 X 射线检查是使用非对比方法在直立位置进行的。 对于某些适应症，使用碘化油或 20% 的 sergosin 溶液进行对比。使用硫酸钡检查可能会导致严重的并发症（吸入、狭窄的肠道阻塞）。 对于年龄较大的儿童，应使用更复杂的 X 线检查方法（后气腹腹膜、肺纵隔造影、血管造影）。 在许多情况下，全 X 光片可以让您澄清或识别疾病。 然而，数据的解释应考虑与年龄相关的解剖特征（胸腺的生理性扩大，骨化核出现的不同时期）。 特殊和仪器研究方法（食管镜检查、支气管镜检查、脾门造影）广泛用于急诊手术。 如果不考虑儿童身体发育的特殊性和独创性，就不可能选择手术治疗方法以及医疗策略。 在急性外科疾病中，手术治疗的需要通常由绝对适应症决定。 然而，对于患有严重畸形或伴随疾病的虚弱和早产儿，有时应放弃手术干预，转而采用风险较低的保守治疗方法（例如，血源性腹膜炎、某些形式的脐带疝等）。 绝对禁忌症极为罕见，仅在新生儿中出现，仅包括明显无法从手术中受益的儿童。 需要注意的是，由于儿童外科的快速发展和外科治疗方法的改进，干预的绝对禁忌症范围正在稳步缩小。 最终判断通常由外科医生在采取适当的治疗措施、咨询儿科医生和麻醉师后做出。 术前准备 在术前急诊手术中，非特异性术前准备的任务就显得尤为突出：解决“饱腹”问题，改善重要器官和系统功能，进行术前用药。 术前用药的方法取决于随后的麻醉选择，因此将在适当的部分进行讨论。 “饱腹”问题对于预防胃内容物反流和误吸具有不小的重要性。 无论自最后一餐后经过多长时间，急诊患者在麻醉时都应被视为潜在的误吸危险。 首先，这适用于各种类型肠梗阻的腹膜炎等“急腹症”疾病患者。 在开始麻醉之前，每个孩子都用探针插入胃中以吸出胃内容物。 然后移除探针，使其不再是后续反流的导体。 使用一氧化二氮与氧气进行麻醉诱导（2：1或1：XNUMX）可以在一定程度上防止误吸。 1）与氟烷或环丙烷、克塔拉尔合用，这种麻醉可以较晚地抑制咳嗽反射，从而降低胃内容物进入呼吸道的风险。 同时，必须给孩子特伦德伦伯卧位。 在气管插管过程中，建议将甲状软骨压向脊柱。 在这种技术的帮助下，食道的出口被可靠地阻塞，从而防止食物块进入气管。 如果尽管采取了措施，仍然发生误吸，则必须立即插管，用含抗生素的氯化钠盐溶液彻底清洗气管支气管树；如果无效，则需要进行支气管镜检查。 改善重要器官和系统功能的措施取决于主导急性外科疾病临床表现的病理综合征的性质。 大多数情况下，术前治疗需要中毒、创伤性休克和呼吸衰竭。 新生儿和早产儿需要特殊准备，手术期间的生理临界条件可能会变成病理过程。 需要强调的是，训练的任务并不包括主要器官和系统功能的完全正常化。 只需“推动”恢复的过程，即将病态从失代偿转为代偿。 第 2 讲。术前准备。 急性外科疾病伴中毒的术前准备特点 中毒是一种在感染和炎症过程的背景下，具有神经系统、微循环系统和水电解质代谢病理学临床和实验室症状的特征性组合的病症。中毒时会发生“急腹症”疾病、急性化脓性炎症的毒性和毒性败血症形式。 在急诊手术中，中毒的特点是它发生在由葡萄球菌或革兰氏阴性菌群引起的感染的背景下。 与病毒和病毒-细菌感染不同，在这些情况下，临床症状中不会出现神经系统症状。 大多数情况下，体温过高和嗜睡是背景。 局部过程随着微循环系统的普遍反应而展开。 外周血流量的变化表现为流变障碍、血管内凝血和激肽系统激活的毛细血管内障碍。 经常参与胃肠道器官的病理过程会导致等渗或缺盐脱水。 结合钠和钾跨膜转移的病理学，典型的任何中毒，脱水导致水和电解质代谢紊乱的症状。 根据其发生的原因、临床表现和实验室数据来诊断水和电解质的失衡。 对体液丢失的原因和方式的分析可以提示水和电解质代谢紊乱的性质。 在麻痹性扩张的肠袢或腹腔渗出液中伴随呕吐或液体滞留而导致缺盐或等渗脱水； 任何起源的过热或换气过度 - 缺水。 由于细胞内钠潴留和钾丢失，没有脱水临床症状的中毒伴随着细胞内过度水合和低钾血症。 诊断由对孩子的客观检查结果确认。 然而，在治疗过程中，一种类型的脱水可能会被另一种类型所取代，这极大地使临床表现的评估复杂化。 因此，最终诊断是基于实验室研究的结果。 血浆钠浓度或血细胞比容的正常值决不能证明患者没有脱水，正如并非所有类型的脱水都表现出血液浓缩的全部三联征。 患有胸腹腔化脓性炎症性疾病和胃肠道畸形并伴有II-III度营养不良的儿童的脱水不会发生高蛋白血症。 该病理中的总血清蛋白水平可能正常或处于年龄标准的下限。 在这种情况下确认血液浓度是高血细胞比容。 相反，如果在贫血的背景下发生等渗或缺盐脱水，则红细胞数量和血细胞比容不会增加，只有高蛋白血症具有诊断价值。 只要身体能够维持稳定的血流动力学，就可以说是脱水代偿阶段，失代偿随着循环障碍的出现而发生。 对于等渗和低渗（缺盐）脱水，失代偿的迹象是动脉低血压、肢端发绀、体温过低和少尿。 失代偿仅在脱水时发生，相当于体重减轻 10%。 如果术前没有减少中毒和水电解质失衡的现象，那么在干预过程中对失血的敏感性增加，末梢血流不足加剧，预后恶化。脱水、中毒、增加对缺氧和麻醉药物的敏感性。 在这方面，术前准备中毒的任务减少到使患者体温正常化，改善外周血流量和降低脱水程度。 这些任务通过输液治疗得以解决。 在这种情况下，输液治疗的目标顺序应如下： 1）提供与缺水程度相对应的液体量； 2) 通过细胞膜的电解质运输正常化来减少能量不足，并在含有胰岛素的浓缩葡萄糖溶液的帮助下预防细胞内水肿； 3) 使用低分子量血浆替代品改善血液流变学和解毒作用； 4)血液酸碱状态正常化。 术前钾缺乏通常不会得到纠正，因为这需要很长时间。 此外，在这一点上，肾功能受损的程度以及钾相对过量的危险性并不总是很清楚。 考虑到脱水程度和孩子的年龄，计算患者在术前消除水和电解质缺乏所需的液体量。 对于外科疾病中最常见的等渗或缺盐脱水，计算基于血细胞比容值。 列线图的下半部分显示了根据患者的血细胞比容纠正术前缺水所需的液体量（升）。 水平刻度对应于血液浓度百分比或患者血细胞比容与正常年龄相关血细胞比容之间的差异。 液体的体积确定如下：体重的直接刻度连接在列线图的上下部分与刻度的交点处，对应于红细胞比容的差异，以及所需的液体体积以升为单位确定。 为了确定每日对水和电解质的需求，将患者年龄或体重的垂线恢复到列线图中间部分与错误曲线的交点。 从这一点开始，画一条平行于底部的水平线，并在相应的垂直列中，列出对水和电解质的生理需求、呕吐导致的病理性损失、肠麻痹、高热、呼吸困难和获得补充用于解毒的液体体积。 如果在技术上无法确定血细胞比容或没有血液浓缩的实验室迹象，则术前期间的液体量为体重的 2-3%（20-30 毫升/千克）。 注射溶液的成分取决于血流动力学状态和脱水阶段。 在循环失代偿的情况下，输注开始于输注容量药物：血浆（10 ml/kg）、10% 白蛋白溶液（10 ml/kg）或流变多糖（20 ml/kg）。 剩余体积以 10% 葡萄糖溶液和胰岛素（1 单位 - 5 g）的形式给药。 由于中枢血流动力学指标正常且中毒多于脱水，因此用 hemodez 组 (10 ml/kg) 的低分子量血液替代品代替了容量制剂。 在这些情况下，输注从浓缩的葡萄糖溶液开始。 是否需要校正酸碱状态取决于引入碱性溶液后进行的实验室控制结果。 仅当标准血液碳酸氢盐低于 15 mmol/L 时才应开始治疗。 在临床实践中，1,3-5%的碳酸氢钠溶液用于治疗代谢性酸中毒。 对于 2 个月以上的儿童，建议使用碳酸氢钠的高渗溶液。 剂量按公式计算：5%碳酸氢钠溶液的毫升数等于体重乘以缺碱量的一半。 对于 2 个月以下的儿童，应谨慎使用高渗碳酸氢盐溶液。由于肾渗透调节功能不成熟，该年龄段的儿童对血清渗透浓度的紊乱比对活跃血液反应的紊乱更敏感。 1,3%（生理性）碳酸氢钠溶液的剂量（毫升）等于新生儿体重（公斤）乘以碱差的两倍。 如果不进行实验室控制，则应非常小心地使用碱化溶液。使用它们的绝对适应症是：末梢循环不足，皮肤苍白，出现大理石花纹；伴有动脉低血压的“白斑”症状；少尿症，由于肾脏传入小动脉痉挛而发生。 在这些情况下，碳酸氢钠的处方剂量为每 0,12 k0,25 儿童体重 5-7 g 干物质或 5-1 ml 1% 溶液。 尽管输注碳酸氢钠相对有效，但代谢性酸中毒治疗的成功主要取决于旨在恢复受损血液循环和肾功能的措施。 在这种情况下，输血和低分子量血液替代品、神经节阻滞药物发挥了重要作用。 未进行术前代谢性碱中毒的纠正。 在治疗呼吸衰竭期间消除酸碱状态的呼吸障碍。 需要注意的是，以上所有计算公式都是有条件的。 因此，必须根据实验室数据的动态和临床情况进行补液治疗。 如果在治疗的影响下，患者的利尿增加，尿比重降低，血压稳定，血液浓缩和高钠血症消失，则选择适当的补液量。 如果脱水迹象持续存在，则应增加注射溶液的体积。 输液治疗、使外周血流量和肾功能正常化的措施有助于消除伴随中毒的发热。 此外，给患者开出退热药和精神安定药：肌肉或静脉注射 5% 氨基比林溶液（1 ml / kg）、50% 安乃近溶液（0,1 ml / kg）和 2,5% 哌泊芬溶液（0,1- 0,15 毫升/公斤）。 如果45-60分钟后没有效果，重复注射退热药与氟哌利多（0,25％溶液 - 0,05-0,1 ml / kg）。 对这组患者来说，术前准备的持续时间非常重要。 在术前阶段，应该只开始治疗中毒、脱水和发热。 必须考虑到完全标准化的愿望可能会不必要地延迟操作准备。 术前阶段的任务是消除低血容量，改善外周血流量，防止患者体温进一步升高。 这些问题可以在3-4小时内解决。 创伤性休克背景下的术前准备 创伤性休克的治疗 创伤性休克的治疗是急诊外科术前准备工作中难度最大的任务之一。 然而，抗击创伤性休克的成功取决于它开始的时间。 在儿童中，很少观察到创伤性休克的经典画面。 孩子越小，勃起期和休克期之间的差异就越不明显。 以同样的可能性，在循环功能不全的临床症状的背景下，可以发现精神运动性激越或嗜睡。 即使儿童有严重的伴随损伤，血压也能长期保持正常水平，尽管一般情况很严重，心动过速、苍白、有时皮肤出现大理石花纹、嘴唇和甲床发绀、四肢发冷、并表达少尿。 通常，由于肺循环中的循环障碍引起的呼吸衰竭症状会出现。 一方面，损伤严重程度与患者临床状况之间的差异，另一方面，中枢血流动力学指标“令人满意”显然是早期创伤性休克的最典型特征。 在没有适当治疗的情况下，一段明显的健康状态突然被血流动力学失代偿所取代。 儿童的后者比成人更难治疗。 因此，儿童越小，休克预后越不利，应考虑动脉低血压。 由于儿童期创伤性休克临床症状较少，其分类应考虑损伤的性质和严重程度、血流动力学状态和治疗效果。 这更加必要，因为从实际的角度来看，在发生动脉低血压之前做出休克的诊断是很重要的。 儿童创伤性休克有四个严重程度。 轻微休克（一）。 最常见于肌肉骨骼系统损伤（超过两块骨头的损伤，不包括骨盆骨折），腹部钝性创伤而不会损伤内脏。 从受伤的那一刻起3小时内，患者在血液循环集中阶段坚定地维持休克门诊。 这个阶段的特点是精神运动性激越或抑郁，收缩压在正常年龄范围内或增加 20 个单位，脉压降低，脉搏紧张，心动过速高达 150 次/分钟，有时心动过缓。 皮肤苍白、寒冷、发绀、粘液和甲床。 中心静脉压 (CVP) 通常高于正常值。 循环血量 (VCC) 减少了正常年龄的 25%。 呼吸性碱中毒，代谢性酸中毒，碱缺乏平均高达 6 mmol/l，少尿。 治疗效果在2小时内显现。 中度休克 (II) 通常伴有骨盆骨损伤、广泛的软组织损伤并伴有明显的组织压碎、肢体之一的外伤性截肢、腹部器官的孤立损伤、胸外伤伴肋骨骨折和肺挫伤。 从受伤的那一刻起的第一个小时内，从血液循环集中阶段快速过渡到过渡阶段。 在过渡阶段，孩子的行为受到抑制。 收缩压降低，但不超过正常年龄的 60%。 脉搏微弱充盈，其频率超过年龄标准的150次/分。 有气短。 皮肤苍白，明显的肢端发绀。 CVP 低于正常值。 BCC 减少 34-45%。 代谢性乳酸酸中毒与碱缺乏平均高达 9,5 毫摩尔/升。 红细胞比容增加。 少尿。 治疗效果在两小时内出现，但有一个反复恶化的起伏过程。 严重休克 (III) 是典型的胸部和骨盆合并和多发性损伤、多处肢体的外伤性截肢、大血管干出血。 从受伤的那一刻起的第一个小时内，血液循环的分散阶段就开始了。 这个阶段表现为收缩压下降到正常年龄的 60% 以下。 舒张压未确定。 脉搏细，心动过速，脉率超过 150 次 / 分。 皮肤呈淡紫绀。 呼吸频繁，浅浅。 CVP 低于或高于正常值，取决于心力衰竭的程度。 BCC 减少了 45% 以上。 呼吸性酸中毒。 碱缺乏的代谢性酸中毒在14-20 mmol / l的范围内。 红细胞比容增加。 出血组织增多 无尿。 治疗效果在治疗开始后两小时出现，或者根本无法获得。 临终休克 (IV) 与临终状态的诊所。 休克过程的严重程度决定了治疗措施的强度并决定了预后。 血流动力学障碍的阶段允许在其治疗的每个特定阶段评估患者的状况，并在当前情况下制定病原学证实的治疗计划。 创伤性休克的治疗应该是复杂的，需要重症监护和及时的手术干预，这是最重要的抗休克措施。 创伤性休克手术干预的适应症根据损伤的性质而有所不同。 任何严重程度的休克紧急手术都适用于腹部外伤，内脏器官受损和出血； 伴有外出血或脑受压症状的外伤性脑损伤； 伴有脊髓损伤症状的脊髓损伤； 肢体脱离和损伤，破坏大血管和神经干的完整性； 胸部受伤，疑似心脏受伤； 胸膜内出血; 大量压碎肺组织； 开放性瓣膜或张力性气胸； 胸腹伤口。 闭合性和开放性骨折不需要紧急手术干预，不会并发大量软组织、血管和神经损伤； 骨盆骨折，形成骨盆和腹膜后血肿； 有气胸或血胸的穿透性胸部伤口适合保守治疗。 在这些情况下，只有在将患者从休克中移除后才能进行操作。 重症监护的复杂程度取决于血流动力学障碍的阶段，在此期间开始抗休克措施。 血液循环集中阶段： 1) 暂时或永久止血； 2）酒精酮-沃卡因（曲美卡因）对骨折区域或整个神经干的阻断； 3) 受伤肢体的固定； 4）在没有怀疑颅骨或腹部器官受伤的情况下，可以给予患者麻醉镇痛药（omnopon，promedol 1％溶液 - 0,1 ml /年生命）; 5)吸入甲氧氟烷镇痛。通过将 0,05% 芬太尼溶液的剂量减少至 0,25 ml/kg，可以实现神经麻痹镇痛。指示中枢抗胆碱能药物（阿米齐、苯咪舒）； 6) 静脉输液从任何中等分子量或蛋白质血液替代品（聚葡萄糖、聚乙烯醇、血浆、白蛋白等）开始。在紧急情况下，建议首先给予含有胰岛素（20ml/kg）、维生素B5和辅羧化酶的6%葡萄糖溶液； 7）第一次静脉穿刺时，需要采血以确定患者的组别和Rh因子，测试个体相容性。 在收到这些研究的结果后，他们转而为患者输血。 内出血或外出血停止条件下的中分子和蛋白质血液代用品的总血容量至少应为15-20毫升/公斤。 这个剂量必须在两小时内输完，至少1/3的体积必须是罐装血； 8) 需要根据 CVP 的动态控制血液替代（逐渐降低到正常值，即 8 cm H2O（0,78 kPa）和平均每小时利尿（最多 1 年 - 20-25 毫升，3-5 年 - 30-40 毫升，6-14 年 - 50-60 毫升）。 最后，通过皮肤苍白消失、指甲和嘴唇发绀、在正常血压和红血值（红细胞、血红蛋白、红细胞比容）的背景下出现心动过速来评估输血的充分性； 9）对可疑病例，输液治疗最终效果尚不明确，特别是中心静脉压持续偏高，肺循环出现充血征象时，宜给予神经节阻滞药物。神经节溶解术后血压下降是进一步输血的指征； 10）根据适应症决定手术的问题，如需要紧急干预，手术与开始输血、止痛、治疗呼吸衰竭同时开始。 血流动力学紊乱的过渡阶段： 1）损伤器官的固定和麻醉按照与血液循环集中阶段相同的原则进行； 2) 输液治疗从任何中等分子或蛋白血浆替代物开始，然后尽快过渡到单组输血。 在出血停止的情况下，两小时输药总量不少于25-30ml/kg，罐装血至少占总量的一半。 如果患者没有胸部受伤，则在治疗的第一个小时内，他需要输注碳酸氢钠（4% 溶液 - 5 ml / kg 体重）； 3）血液替代充分的临床和实验室迹象与血液循环集中阶段相同； 4）血压正常后，如果怀疑输血是否充分，有肺循环停滞的迹象，每小时利尿减少，则需要使用神经节溶解剂，如果反复低血压则输血； 5）中心血流动力学正常化后，建议患者输注甘露醇（10-15％溶液 - 10 ml / kg）; 6）必须指定B组维生素复合物； 7) 需要单次给予氢化可的松 5-10 mg/kg，特别是有动脉低血压倾向； 8) 应开始抗生素治疗； 9) 与手术干预有关的策略与血液循环集中阶段的策略相同。 血液循环分散阶段： 1）立即输血开始治疗：最初为O（C Rh（-），随后过渡到引入与患者的组和Rh因子相对应的血液。输血速度应为30-40 ml / min。如果在最初的 15-20 分钟内，不可能从治疗中获得积极的效果，然后输注速度应通过输注到第二个静脉加倍。将液体引入第二个静脉开始于 4% 的溶液碳酸氢钠 (5 ml / kg) 和低分子量血浆替代品 (10 ml / kg 然后将血液也注入该静脉。输血和血液替代品的总剂量取决于患者病情的动态，但是，停止出血，应至少为 40 毫升/公斤。每 0,5 毫升血液中加入 10 毫升 100% 氯化钙溶液）和直接输血为宜，每 100-150 毫升血液 1000-1500 毫升； 2）在没有输血的初始效果的情况下，在过渡到第二静脉输注的同时，患者应在神经镇痛或羟丁酸钠麻醉的背景下进行机械通气。 在机械通气期间，最好使用 20-30 厘米水柱负压的主动呼气。 艺术。 (1,96-2,94 千帕); 3）肾上腺皮质激素（adreson，氢化可的松 - 10-15 mg / kg）的早期引入（在第一分钟内）; 4) 在开始输液治疗并将儿童转移（如有必要）进行机械通气后，使用传导麻醉或骨折部位阻滞对受伤肢体进行固定（无需重新定位）； 5) 考虑到每小时利尿，需要对膀胱进行永久性导尿。 根据血压、中心静脉压、每小时尿量和循环血量的比值监测治疗效果，然后选择合适的治疗方案； 6）输注4％碳酸氢钠溶液（5毫升/千克）和浓缩葡萄糖与胰岛素和维生素（20％葡萄糖溶液 - 5毫升/千克，每1毫升该溶液25单位胰岛素，B族维生素，还有C - 150毫克）； 7) 关于手术干预的策略与之前的阶段相同。 LECTURE No. 3. 肺部和胸膜的急性疾病 需要紧急护理的呼吸道损伤是多种多样的。 这些包括先天性肺组织畸形（大叶性肺气肿、先天性肺囊肿）、肺和胸膜炎症性疾病（伴有肺内和肺胸膜并发症的破坏性肺炎）。 临床上，每种病理状态都表现出特定的特征。 对于畸形，呼吸衰竭的迹象是特征性的，其程度可能不同。 在炎症性疾病中，除了呼吸衰竭外，通常在很大程度上表现出身体中毒的迹象。 肺胸膜并发症的诊断通常很困难。 对于破坏性肺炎的肺部病变尤其如此。 正确认识病理过程、其性质、患病率决定了手术治疗的及时性和数量。 干预范围很广：从穿刺到肺段切除术，或者在极少数情况下切除受影响的肺。 尽管手术治疗存在差异，但患者术后管理的原则在一定程度上是相同的：除了对抗呼吸衰竭、胸膜腔和气管支气管树的卫生外，它们还提供抗菌、恢复和刺激治疗。 只应强调，病理过程的多样性决定了使用各种治疗形式的适应症，这些适应症基于对每个患者的个体方法。 1.肺部畸形。 大叶性肺气肿 先天性肺叶性肺气肿很少见。 它是由于各种来源的内收支气管狭窄中的肺泡间隔破裂（肺叶支气管畸形，过度生长的粘膜部分阻塞，异常定位的血管压迫）的结果，或者是血管缺陷的结果。肺实质的发育（纤维发育不良，胶原化）。 对于大叶性肺气肿，肺叶变大、被空气拉伸、紧张且不塌陷。 结果，肺的其余部分被压缩，不参与呼吸。 肺上叶最常受累，中叶和下叶较少。 临床图片 大叶性肺气肿表现为气短，常伴有呼气时间延长、发绀、气短、咳嗽。 症状的严重程度取决于支气管阻塞的程度。 根据临床病程，大叶性肺气肿应分为急性和慢性。 大叶性肺气肿的急性病程通常在儿童出生后的头几个月（通常在出生后不久）观察到。这种疾病表现为呼吸衰竭迹象的进行性增加。 孩子的一般情况很严重，皮肤苍白，发绀； 可见点状皮下出血，嘴唇发绀。 确定呼吸急促，辅助肌肉参与呼吸。 胸部呈桶状。 叩诊病灶侧肺野可见高度中耳炎，听诊无呼吸音。 心脏的边界转移到健康的一侧。 心音低沉。 X 射线数据对于肺叶气肿的诊断具有决定性的重要性。胸部 X 线平片显示，受影响的肺部部分急剧肿胀，在高空气背景下有中、大口径血管分支的阴影。肺部邻近区域塌陷。肿胀的肺叶部分侵入胸部的另一侧，移位纵隔并形成纵隔疝。 除了通常的临床和放射学方法外，支气管造影和支气管镜检查有助于在疾病的慢性形式中建立正确的诊断，其中确定了肺叶支气管的狭窄、肺部健康部位的支气管移位和收敛. 在大叶性肺气肿的急性病程中，其他额外的诊断研究方法通常是不可能的，因为儿童一般状况的日益恶化需要立即进行手术治疗。 慢性大叶性肺气肿极为罕见。 在这种情况下，呼吸衰竭的现象会缓慢增加，身体会适应已经发生的变化并进行补偿。 这种疾病通常在预防性检查或 X 射线检查中被发现。 鉴别诊断 大叶性肺气肿应与肺囊肿、膈疝相鉴别。 对于肺囊肿，该疾病的临床表现可以是急性或慢性的，并伴有呼吸衰竭的迹象。 X 射线数据有助于做出正确诊断。 X 光片上的肺囊肿看起来像圆形的明确定义的气腔，没有大叶性肺气肿的网状结构特征。 然而，基于临床和放射学数据的鉴别诊断通常非常困难。 最后，在手术过程中和对药物进行组织学检查后，揭示了这种情况下病理过程的性质。 新生儿窒息性膈疝与急性大叶性肺气肿相似。 在有疑问的情况下，最终诊断是在使用造影剂进行 X 射线检查后做出的。 对比位于胸膜腔的肠袢使得膈疝的诊断毫无疑问。 治疗 在所有情况下，先天性肺叶性肺气肿的治疗都是手术治疗。 在疾病的急性过程中具有严重呼吸衰竭的临床表现，应根据紧急适应症进行手术。 在慢性病程的情况下，以有计划的方式进行干预。 术前准备。 患者准备手术的量和持续时间取决于临床表现的性质。 在急性病例中，术前准备仅限于几 (2-3) 小时。 病人被规定氧气，心脏药物，热身并转移到手术室。 手术治疗。手术干预的性质取决于病变的定位，最终是肺叶切除术。肺叶的切除是从第四或第五肋间的前外侧开胸入路进行的，患者处于半侧位。 从技术上讲，肺叶切除术是根据外科手术特殊指南中规定的规则进行的，对肺根的成分进行强制性的单独处理。 切除受影响的肺部分后，在胸膜腔内建立高度引流，通过单独的切口引入 - 沿腋中线在第 XNUMX-XNUMX 肋间穿刺。 手术通过逐层缝合开胸创面完成。 皮肤用尼龙线缝合。 术后治疗。 在最初的 24-48 小时内，胸膜腔内留有大量引流，以便主动抽吸渗出液。为了在术后即刻缓解疼痛，进行长时间的硬膜外麻醉。建议在最初的 12-24 小时内给予肠外输液手术后几个小时（10% 葡萄糖溶液和胰岛素，蛋白质制剂）根据孩子的体重和年龄。 在没有呕吐的情况下，干预后的第二天，孩子开始通过嘴喂食。 输血时要考虑红血试验的指标，以及从胸膜腔吸出的渗出液量。 为了防止肺部并发症（支气管树阻塞，肺不张），从手术后的第一个小时开始，患者被规定呼吸和咳嗽练习，碱性气溶胶。 如果这些措施无效，则通过抽吸秘密和将抗生素引入呼吸道进行直接喉镜检查。 从第 3-4 天开始，年龄较大的孩子开始走路。 肺不张的存在表明需要进行更剧烈的呼吸练习，这通常会导致这种并发症的完全消除，如果无效，则求助于气管支气管镜检查。 术后期间，患者接受广谱抗生素6-7天、维生素、氧疗、理疗和按摩。 第 7-8 天拆线。 2. 复杂的先天性肺囊肿 肺囊肿是一种相对罕见的儿童疾病，占各种非特异性肺病患者总数的 3,5% 至 5,5%。 囊肿有单个和多个。 多发性肺囊肿包括其多囊性病变。 右肺的囊肿比左肺更常见。 囊肿的大小差异很大。 它们可以是单腔或多腔，非常小，有时达到巨大的尺寸，几乎占据整个肺叶或肺。 如果囊肿不与气管支气管树（闭合）相通，则它们通常含有无菌粘液，无色、淡黄色或棕色。 与支气管相通的囊肿充满空气和受感染的液体。 在气囊的情况下，其中的液体通过引流支气管很好地排出。 所有肺囊肿通常根据其来源分为真性和假性，并根据临床病程的性质分为简单性和复杂性。在儿童中，真性囊肿（肺畸形）更为常见。通常，无并发症的囊肿不会在临床上表现出来，因此通常是儿童 X 射线检查期间偶然发现的。 大多数先天性肺囊肿是在出现需要紧急手术治疗的并发症时被发现的。 最常观察到溃烂和空气紧张的囊肿。 临床图片 每种并发症的特征在于临床表现的特定特征。 化脓的肺囊肿。 随着单个肺囊肿的化脓，疾病会迅速发展，孩子的一般状况急剧恶化，体温升高到大量，发冷和出汗。 检查时，患者注意到鼻唇三角区皮肤苍白，发绀。 呼吸急促，脉搏紧张。 物理数据取决于囊肿的大小、通过支气管的引流程度和其他因素。 囊肿定位侧可见叩诊音浊音区和中耳炎区，分别有炎症浸润、渗出液和空气积聚。 在这些地方听诊时，呼吸减弱，咳嗽后出现潮湿的粗罗音。血液变化表明急性炎症过程：白细胞增多并左移，血沉升高。 X 射线检查显示一个充满液体的空腔，其周围有炎症浸润。 随着脓性内容物的部分排空，囊腔内出现水平水平。 鉴别诊断 有必要区分感染的囊肿与肺脓肿和脓气胸。 感染的囊肿和肺脓肿的临床过程非常相似。 在放射学上，这些过程也难以区分。 肺囊肿的最终诊断可以在既往病史表明肺部存在气腔（之前在 X 射线检查中发现）或肺部重复化脓且位置相同的情况下做出。焦点。 脓气胸是在严重石棉肺炎的背景下发展起来的，是其并发症。 放射学上，空腔位于肺野的外边缘。 在有疑问的情况下，动态 X 射线检查有助于做出正确诊断，以及其他检查方法 - 断层扫描、支气管造影，这些方法可以揭示气道的正常结构和位置。 对于多囊肺的化脓性炎性病变，如果感染发生在早期，疾病会变得长期并经常恶化。 孩子的一般情况逐渐恶化，中毒现象越来越多，病人筋疲力尽，体温升高。 检查儿童时，在病变一侧显露坚硬的胸壁，不参与呼吸活动。 心的边界没有改变。 肺野上方的敲击 - 杂色图片：肺音区域与中耳炎和浊音交替。 听诊确定有大量大小不一的湿啰音。 X 射线显示多个不同尺寸的薄壁气腔，具有水平水平。 纵隔器官无明显移位。 多囊肺化脓应与脓肿性肺炎和支气管扩张相鉴别。 破坏性肺炎的病程特点是发病迅速。 X 射线显示肺部特征性的浸润性（随后出现脓肿）变化。 对于支气管扩张，疾病的病程是慢性的，伴有周期性恶化，伴有脓痰。 X 线和支气管造影显示所有肺叶均出现变形、扩张的硬质支气管。 然而，正确的识别往往是极其困难的。 有时甚至组织学检查也不能明确最终诊断。 气密性肺囊肿在临床上表现为严重呼吸衰竭，经常发生窒息。 儿童身体发育落后 严重的临床表现是肺囊肿，传入支气管中有瓣膜机制。 瓣膜的形成是由于支气管扭结、与囊腔的倾斜连通、粘膜肥大、痰液、粘液阻塞支气管。 通常，从生命的最初几天开始，这些孩子就会经历呼吸急促，所有辅助肌肉都参与其中。 即使在休息时，它们仍保留着紫绀的皮肤。 尖叫和焦虑伴随着窒息发作。 这种情况可能会随着逐渐恶化而逐渐发展，但有时会突然出现。 在对病灶一侧的儿童进行临床检查期间，确定了一半胸部的呼吸动作滞后。 肺野上的敲击声本质上是鼓室的。 心脏边界向健康侧移动，听诊不到呼吸音 X光显示一个巨大的气腔占据了整个半个胸部，没有肺部模式，心脏和纵隔器官的阴影急剧转移到健康侧。 有纵隔疝的迹象 治疗 所有先天性肺囊肿均需手术治疗，但手术时机取决于病程、儿童状况。 同样的因素决定了术前准备的数量和持续时间。 术前准备取决于并发症的性质。感染的囊肿或肺部囊肿需要强化综合治疗，这是一种术前准备。这些患者的治疗措施旨在消除中毒和恢复治疗。 化脓腔的卫生是通过刺穿它，吸脓，用防腐剂溶液清洗和引入抗生素来进行的。 2-3天后再次穿刺囊肿（取决于渗出液的积累）。 同时，给患者开具引流位置的治疗练习。 由于传入支气管的引流功能不足，建议在综合治疗措施中包括反复气管支气管镜检查。 空腔的卫生程度由其内容物的作物控制。 通常可以完全抑制病原菌群的生长。 患者接受碱性气雾剂与抗生素和局部抗炎物理治疗。 由于可能形成持续的内部支气管瘘，因此不建议在建立被动或主动抽吸的情况下引流脓肿囊肿。 由于化脓病灶的康复，患者的中毒症状得到了减轻，这也通过强有力的一般强化治疗 - 输血，血浆，静脉输液，肠胃外给予维生素和大量抗生素治疗来促进。 对于巨大的拉伤囊肿，以及带有瓣膜机构的囊肿，使孩子因呼吸衰竭而脱离严重状况的紧急援助措施是刺破囊肿。 降低肺内压可以显着改善患者的一般状况，并成功地进行紧急手术干预。 手术治疗。 手术的程度取决于病理过程的性质。 应该记住，对紧张的囊肿患者进行麻醉有其自身的特点：在人工呼吸过程中将空气强行注入肺部和囊肿会导致气腔压力增加，从而导致肺通风明显恶化。 有一个恶性循环——尽管进行了剧烈的人工呼吸，但缺氧仍在继续增长。 这种并发症可以通过在患者插管之前用开放的针头刺破囊肿并将针头保持在其腔内直到开胸手术的那一刻来预防。 对于单个囊肿，手术可以减少为开胸和囊肿剥落。 操作技术。 胸廓切开术是根据一般规则用前外侧切口进行的。 肺从囊肿上方的粘连中分离出来，仔细解剖胸膜，然后逐渐将肺从囊壁上剥离下来。 将囊肿与周围肺组织连接的纤维束切割并结扎。 囊肿基底部的股特别多，这里有相当大的血管和与囊肿相通的一根或多根支气管分支可以通过。 它们用丝绸结扎。 肺边缘的出血区域被肠线包裹着。 如果无法摘除囊肿，则根据一般规则进行肺叶切除术。 取出胸膜腔内的囊肿后，引流 24-48 小时。 多囊肺的手术范围取决于病变的范围。 通过肺叶定位，手术简化为肺叶切除术。 在整个肺囊性变性的情况下，进行全肺切除术。 肺切除术后胸膜腔的引流不是强制性的。 但是，在创伤性手术后或对支气管缝合的可靠性有疑问时，最好引入引流 36-48 小时，在此帮助下被动抽吸渗出液。 术后治疗。 基本上，接受肺囊肿手术的患者的治疗与大叶性肺气肿患者的治疗没有区别。 去除先前感染的囊肿后，应特别注意抗生素治疗。 术后伤口的仔细护理也是必要的 - 日常敷料，缝合治疗，紫外线照射。 在接受全肺切除术的儿童中，去除引流后，残留的胸膜腔充满移位的纵隔和组织性血凝块。在这些情况下，预防腔内感染和胸膜脓胸的发生尤为重要，因此仔细的抗生素治疗具有特殊的意义。 通过静脉输注血液、血浆、持续氧疗系统地对抗中毒和呼吸衰竭。 这些儿童需要药房观察和定期疗养。 讲座№4。食道畸形。 食管阻塞 各种食道疾病发生在所有年龄组的儿童中。 大多数情况下，紧急手术干预的需要与先天性畸形和食道损伤有关。 不太常见的是，紧急护理的指征是由于门静脉高压症的食管扩张静脉出血。 食道畸形是经常导致儿童在出生后头几天死亡或严重并发症的发生而破坏进一步发育的疾病之一。 在紧急手术的众多先天性食管缺陷中，那些与未经紧急手术矫正的儿童生活不相容的类型是令人感兴趣的：先天性阻塞（闭锁）和食管气管瘘。 食管阻塞 先天性食管梗阻是由于其闭锁所致。 这种复杂的畸形形成于胎儿宫内生命的早期阶段，并且根据研究，发生率相对较高（每 3500 名儿童中，有 1 名出生时患有食道病变）。 闭锁时，多数情况下食管上端盲端，下部与气管相通，形成气管食管瘘（90-95%）。羊水和婴儿出生后吞咽的液体不能进入胃，与粘液一起积聚在食管上盲囊中，然后反流和误吸。食管上段存在瘘管会加速误吸 - 吞咽后，液体部分或完全进入气管。孩子很快就会出现吸入性肺炎，胃内容物通过下段食管气管瘘进入气管会加剧病情。出生后几天，因吸入性肺炎而死亡。这些孩子只能通过紧急手术纠正缺陷才能挽救。 治疗先天性食管阻塞的成功结果取决于许多原因，但最重要的是 - 及时发现闭锁。 早期开始特殊治疗可降低误吸的可能性。 在孩子出生后的最初几个小时（第一次喂食前）做出的诊断将预防或大大减轻吸入性肺炎的病程。 临床图片 表明新生儿食管闭锁的第一个最早和最一致的迹象是口鼻排出大量泡沫状分泌物。 如果在通常吸出粘液后，粘液继续大量快速积聚，则应增加对食管闭锁的怀疑。 粘液有时呈黄色，这取决于胆汁通过食管远端段的瘘管进入气管。 在所有食管阻塞的儿童中，到出生后第 1 天结束时，可以检测到非常明显的呼吸系统疾病（心律失常、呼吸急促）和发绀。 肺部听诊由大量不同大小的湿罗音决定。 当上食管与气管相通时，出生后立即诊断为吸入性肺炎。 腹胀表明远端食管和气道之间存在瘘管。 如果在妇产医院首次发现闭锁的间接迹象，应通过探查食道来确认或拒绝诊断。 对于闭锁，自由推动的导管在食道近端段袋的顶部水平（距牙龈边缘 10-12 厘米）延迟。 如果食道没有改变，那么导管很容易通过更远的距离。 必须记住，在某些情况下，导管可能会发育，然后会产生关于食道通畅的错误印象。 为了明确诊断，导管被带到超过 24 厘米的深度，然后不可避免地在孩子的嘴里发现它的末端（如果有闭锁）。 食道的第一次进食障碍很明显。 所有喝过的液体（1-2 小口）立即倒回。 喂食伴随着呼吸的急剧侵犯：新生儿变蓝，呼吸变得浅薄，心律失常，它停止了。 这些现象发生在每次喂食期间。 紫绀逐渐加重。 肺部听诊有大量大小不一的湿啰音，右侧较多。 孩子的一般情况逐渐恶化。 凭借详尽的完整性和可靠性，诊断是基于使用造影剂的食道 X 射线检查进行的，该检查仅在外科医院进行。 获得的数据是术前检查的必要部分，可作为选择手术干预方法的指南。 疑似食管闭锁儿童的 X 线检查从胸部 X 线平片开始（仔细评估肺部状况非常重要）。 然后，将一根橡胶导管插入食道上段，吸出粘液，然后用注射器将 1 ml 碘化醇通过同一导管注入食道。 大量碘化油的引入会导致不良并发症 - 食道盲上段溢出和吸入造影剂填充支气管树。 照片是在孩子的垂直位置以两个投影拍摄的。 X光检查后的造影剂被小心吸出。 禁止使用硫酸钡作为造影剂检查患有任何形式闭锁的新生儿的食道，因为在本研究期间它可能进入肺部，导致肺不张。 在孩子的一般严重情况下（入院晚，早产 III-IV 度），您不能使用造影剂进行检查，而只能将细橡胶导管引入食道（在 X 的控制下） -射线屏幕），这将使您能够相当准确地确定闭锁的存在和程度。 应该记住，粗略地引入低弹性粗导管时，食道盲口段的柔韧薄膜可能会移位，然后对阻塞的低位置产生错误印象。 当用造影剂检查时，食管闭锁的一个特征性放射学症状是食管上段适度扩张和盲端。 在侧位 X 光片上更准确地确定闭锁的水平。 胃肠道中存在空气表明下食道和呼吸道之间存在吻合。 可见的盲肠上部和胃肠道中没有气体表明远端食管和气管之间没有瘘管的闭锁。 然而，这种影像学发现并不总是完全排除远端食管和气道之间的瘘管。 瘘管的狭窄管腔被粘液塞堵塞，这阻碍了空气进入胃部。 食管上段和气管之间是否存在瘘管可以通过将造影剂通过瘘管进入呼吸道来进行放射检测。 这种检查并不总是有助于发现瘘管，在这种情况下，瘘管仅在手术期间发现。 鉴别诊断 需与产伤、吸入性肺炎等引起的新生儿窒息、孤立性气管食管瘘、膈疝“窒息性绞窄”等进行鉴别诊断。在这种情况下，可以通过探诊排除食管闭锁。 治疗 手术干预的成功取决于对缺损的早期诊断、术前准备的及时启动、手术方式的合理选择和术后正确的处理。 许多合并缺陷对预后有显着影响。 早产儿的治疗极其困难；这类新生儿的肺炎发展迅速，抵抗力降低，并且对手术干预有特殊反应。 术前准备。 手术准备从妇产医院确诊的那一刻就开始了。 孩子不断被给予湿化氧气、抗生素和维生素 K。 至少每 10-15 分钟将大量分泌的粘液通过插入鼻咽的软橡胶导管小心吸出。 绝对禁止经口喂食。 根据为新生儿提供的强制性连续供氧和定期从鼻咽吸痰的规定，将患者运送到外科部门。 手术室继续为手术做进一步的准备，主要是努力消除肺炎现象。 准备的持续时间取决于孩子的年龄和一般状况，以及肺部病理变化的性质。 出生后12小时内入院的孩子不需要长期的术前准备（1,5-2小时就够了），此时将新生儿放入加热的保温箱中，不断给予湿氧，吸出粘液每 10-15 分钟对口腔和鼻咽进行一次检查。 给予抗生素、心脏药物和维生素 K。 出生后出现吸入性肺炎症状的儿童在出生后 6-24 小时准备进行手术。 孩子被放置在一个加热的培养箱中，处于一个升高的位置，并持续供应加湿氧气。 每 10-15 分钟，从口腔和鼻咽吸出粘液（孩子需要一个单独的护理站）。 通过长期准备，每 6-8 小时通过呼吸支气管镜或直接喉镜从气管和支气管中吸出粘液。 引入抗生素、强心剂、开具碱性溶液和抗生素的气雾剂。 入院较晚显示肠外营养。 随着孩子的一般状况明显改善和肺炎临床表现的减少，术前准备停止。 如果在术前准备的前 6 小时内没有明显成功，则应怀疑上段和气管之间存在瘘管，粘液不可避免地会进入呼吸道。 在这种情况下继续术前准备将无济于事，有必要进行手术干预。 食管闭锁手术是在气管内麻醉下进行的。选择的手术应该是建立直接吻合。然而，后者仅在食管各段之间的间隙不超过1,5厘米的情况下才有可能（如果上段位置较高，则只能用特殊的吻合器进行吻合）。 由于技术困难和术后缝合线可能喷发，食管段组织的高张力吻合不合理。 在体重小于 1500 g 的新生儿中，进行多阶段“非典型”手术：延迟吻合，初步结扎食管-气管瘘。 根据临床和放射学数据，几乎不可能确定各段之间的真实距离。 最后，这个问题只有在手术过程中才能解决。 如果在开胸手术期间检测到各段之间有明显的分离（超过 1,5 厘米）或下段较薄（达 0,5 厘米），则执行两阶段手术的第一部分 - 下段的食管气管瘘切除段并将食道的上端带到颈部。 这些措施可防止吸入性肺炎的发展，从而挽救患者的生命。 创建的下食道造口术用于喂养孩子，直到手术的第二阶段 - 从结肠形成人造食道。 食管吻合口的手术 胸膜外通路技术。 左侧孩子的位置。 右手固定在抬起和缩回的前部位置。 以滚筒形式卷起的尿布放置在胸部下方。 切口从乳头线到肩胛骨沿V肋的角度进行。 仔细结扎出血血管。在第四肋间仔细解剖肌肉。沿着切口上下3-4根肋骨慢慢剥离胸膜（首先用手指，然后用潮湿的小凝灰岩）。使用特殊的小型螺旋伤口牵开器，其钩子上缠有湿纱布，将胸腔伤口的边缘分开，然后用Buyalsky压舌板（也缠有纱布）牵开覆盖胸膜的伤口。肺在前。纵隔胸膜从食管上方剥离至穹顶，向下至膈肌。 测量段之间的真实分离长度。 如果解剖关系允许您创建直接吻合，则继续动员食道段。 动员食管节段的技术。 找到食道的下段。 参考点是迷走神经的典型位置。 后者在内部被移除，食道相对容易与周围组织隔离并放在支架（橡胶条）上。 食管下段在短距离（2-2,5 厘米）内活动，因为其显着暴露会导致血液供应受损。 直接在与气管相通的地方，食道用细线绑起来并穿过它们。 用碘酊处理树桩。 切断食道短残端（靠近气管）的线头。 通常不需要额外缝合气管瘘。 只有较宽的管腔（超过 7 毫米）才表明在残端上应用一排连续缝合线。 食道自由下端的第二根线暂时用作“支架”。 食管的上段是通过在手术开始前通过鼻子插入其中的导管找到的。 将缝合线应用到盲囊的顶部，为此将其向上拉，剥离纵隔胸膜，并用湿的tupfer小心地向上隔离。 口腔部分具有良好的血液供应，可以使其尽可能高地活动。 用剪刀仔细解剖与气管后壁的紧密粘连。 如果上段与气管之间有瘘管，则将后者交叉，用无创针双排连续边缘缝合在气管和食道中形成的孔。 食道的活动部分被线拉向彼此。 如果它们的末端自由地相互落后（在早产儿 - 1,5 厘米的情况下，分离可达 1 厘米），那么它们开始形成吻合。 吻合技术。 创建吻合是手术中最困难的部分。 困难不仅与食管段之间的分离有关，而且还取决于远端段的管腔宽度。 其管腔越窄，缝合难度越大，其萌出和术后吻合部位发生狭窄的可能性就越大。 由于食管闭锁的解剖选择多种多样，因此使用了各种创建吻合的方法。 无创伤针用于缝合。 通过以端对端方式连接食道段进行吻合。 第一排单独的丝线缝合穿过食道下端的所有层和上段的粘膜。 第二排缝合线穿过食管两段的肌肉层。 这种方法最大的困难在于将第一排缝合线强加在极薄而脆弱的组织上，以最轻微的张力将其切开。 吻合术用于食管段和宽下段之间的小距离分离。 要连接食道的末端，您可以使用特殊的接缝，例如包裹。 四对这样的线，对称地叠加在食道的两段上，首先用作支架，食道的末端被拉起。 接近它们的边缘后，将相应的线系好。在系缝线时，将食道的边缘向内拧。用第二排单独的丝线缝合加强吻合口。这样的缝合线可以在一定的张力下进行吻合。不用担心用线割破器官的脆弱组织。 食管斜向吻合技术显着降低了缝合部位狭窄形成的可能性。 根据 G. A. Bairov 的说法，双食管造口术是两阶段手术的第一阶段，包括消除食管气管瘘、切除食管口段至颈部以及从其远端段建立瘘管以供喂养孩子在术后期间。通过下食管造口开口进入的乳汁在喂养后不会流出，因为在此手术期间贲门括约肌仍然保留。 下食管造口术的操作技术。 在确保无法进行直接吻合后，继续动员食管段。 首先，尽可能长时间地隔离上段。 在存在气管瘘的情况下，穿过后者，并用连续边缘缝合线缝合食道和气管中的孔。 然后动员下段，系在气管处，并在两根结扎线之间交叉。几根单独的丝线缝合在气管处的短残端上。 迷走神经在内部被移除，食道被小心地与隔膜隔离。 钝器（打开引入的Billroth夹）扩张食道口，拉起胃部，在贲门部周围解剖腹膜（注意迷走神经的闭合位置）。 之后，让孩子仰卧，用右侧正中切口进行上剖腹手术。 动员的远端部分通过扩张的食道进入腹腔。 在中线左侧的上腹部区域，在腹壁的所有层上做一个横向切口（1 厘米）。 将活动后的食道插入形成的孔中，使其高于皮肤至少1厘米，其壁从内侧用几根缝合线固定在腹膜上，从外侧缝合到皮肤上。 一根细管通过抽出的食道插入胃中，用一根丝线固定在食道突出部分周围。 腹壁和胸口的伤口缝合得严严实实。 手术以切除食道上段结束。 术后治疗。 手术的成功很大程度上取决于术后时期的正确进行。 为了在手术后的第一天进行更彻底的护理和仔细观察，孩子需要一个单独的护理站和持续的医疗监督。 孩子被放置在一个加热的保温箱中，让身体处于一个抬高的位置，不断地提供加湿的氧气。 继续引入抗生素、维生素 K、C、B，在胸部开出 UHF 电流。 手术后 24 小时，进行胸腔对照 X 光片。 在手术一侧检测到肺不张是气管支气管树卫生的指示。 在手术后的最初几个小时内，孩子可能会逐渐出现呼吸衰竭，这需要紧急插管和辅助呼吸（从气管吸出粘液后）。 几个小时后，孩子的病情通常会有所改善，可以将导管从气管中取出。 吻合后的重新插管应非常小心，并且只能由具有新生儿重新插管经验的临床医生进行。 将管而不是气管错误地引入食道有可能使吻合口的缝线破裂。 氧压疗法有积极作用。 在同时恢复食道连续性后的术后期间，儿童接受1-2天的肠外营养。 正确计算儿童胃肠外给药所需的液体量非常重要。 喂食第一天的单次液体量不应超过5-7毫升。 在接下来的几天中，逐渐添加母乳和葡萄糖（每种 5-10 毫升），使每日液体量在手术后一周结束时达到年龄标准。 通过探针喂食是在孩子直立的情况下进行的，这样可以防止新生儿通过功能缺陷的心脏括约肌引起液体反流。 通过简单的课程，探头在第 8-9 天被移除。 9-10天后通过用碘醇进行X射线检查来监测食管的通畅性和吻合的状况。如果没有吻合口失败的迹象，您可以开始用角或勺子喂食。第一次喂食时，给孩子喂 10-20 毫升 5% 葡萄糖。然后 - 母乳剂量是新生儿通过管子喂养时摄入量的一半。 在接下来的几天里，每次喂奶的奶量每天增加 10-15 毫升，逐渐达到年龄和体重的标准。 体液不足可通过每日分次给药 10% 的葡萄糖、血浆、血液或白蛋白溶液进行肠胃外补偿。 这样可以避免新生儿体重明显下降。 在第10-14天，先将孩子放在胸部5分钟，然后进行对照称重。 从喇叭喂孩子。 在此期间，所需的食物量是根据孩子的体重计算的：它应该在新生儿体重的1/5到1/6之间波动。 逐渐增加对乳房的附着时间，并在第 4 周开始时改为每天 7 餐。 由于可能通过食管造口开口喂养，对接受两阶段食管成形术第一部分的儿童的术后管理存在一些差异。 新生儿的胃体积小，在瘘管形成过程中由于创伤而损害其运动功能，因此需要分次喂养，并逐渐增加所给予的液体量。 从术后第 7 天开始，胃的体积增加很多，可以通过食管造口缓慢注入多达 40-50 毫升的液体（总液体的 3/4 补充母乳和 10 %葡萄糖溶液）。 从第 10 天开始，他们改用正常剂量的每日 7 餐。 在干预后的最初几天，需要仔细护理颈部和前腹壁的瘘管。 后者尤其需要频繁更换敷料、使用防腐剂进行皮肤处理以及暴露于紫外线下。 插入胃中的薄橡胶引流管在 10-12 天内不取出，直到下食管瘘完全形成。 然后仅在喂食时插入探针。 术后第10-12天拆线。 在体重稳定增加后（第 5-6 周），儿童出院（过程简单）。 如果新生儿进行了双食管造口术，则应教孩子的母亲正确的瘘管护理和喂养技巧。 外科医生和儿科医生在门诊的基础上对孩子进行进一步的监测。 在孩子被送到手术的第二阶段 - 创建人工食道之前，每个月都应该进行预防性检查。 术后并发症主要发生在同时进行食管整形手术的新生儿中。 最严重的并发症应该是吻合缝合失败，根据文献，在 10-20% 的手术患者中观察到这种情况。尽管产生胃造口、纵隔和胸膜腔引流，但由此产生的纵隔炎和胸膜炎通常是致命的。 随着早期发现吻合缝线的分歧，有必要进行紧急开胸手术和双食管造口术。 在某些情况下，在建立直接吻合后，会发生气管食管瘘的再通，表现为每次尝试通过口腔喂食时剧烈咳嗽。 使用造影剂检查食道时会发现并发症（碘醇流入气管），最终诊断是通过亚麻醉气管支气管镜检查。 通过创建胃造口术和引流纵隔进行治疗（纵隔炎现象增加）。在炎症变化消退和瘘管最终形成后，需要进行第二次手术。有时再通与狭窄相结合在吻合区域。 在同时进行食道吻合后，所有儿童都应接受药房观察至少 2 年，因为在此期间可能会出现晚期并发症。 在一些儿童中，手术后1-2个月会出现剧烈咳嗽，这与吻合口和气管区域的粘连和疤痕的形成有关。 进行理疗措施有助于摆脱这种晚期并发症，通常在 5-6 个月大时消除。 在手术后长达 1-2 年的时间内，可能会出现吻合口区域的食管狭窄。 这种并发症的治疗通常不会造成困难：几次探查（在食管镜检查的控制下）导致恢复。 在极少数情况下，保守措施不成功，这是对狭窄食道重复开胸和整形手术的指征。 第 5 讲。食管气管瘘。 食道受损。 食管穿孔 1.食管气管瘘 食管和气管之间存在先天性吻合而这些器官没有其他异常的情况很少见。 缺损主要有XNUMX种变体，其中以短而宽的瘘管病程为主。 瘘管通常位于较高的位置，在第一胸椎的水平。 食管和气管之间存在瘘管，由于吸入儿童吞咽的液体而导致肺炎的快速发展。 未经识别和未经治疗的瘘管通常会导致儿童死亡。 只有狭窄的吻合口有时会出现轻微的症状，在这种情况下，患者可以存活很长时间。 临床图片 食管-气管瘘的临床症状大多数在孩子第一次喂养后出现，但其强度取决于畸形的变体。 通常，在新生儿期不会检测到狭窄而长的瘘管。 这些婴儿在喂食时偶尔会出现剧烈咳嗽。 父母并不重视它们，因为在孩子的某个位置喂食可以使他免于癫痫发作。 孩子经常得肺炎。 在宽而短的瘘管的情况下，喂养新生儿几乎总是伴随着咳嗽、发绀和口中的泡沫状分泌物。 这些孩子很快就会患上吸入性肺炎。 进食后，肺部湿啰音增多。 以直立姿势喂养孩子可减少乳汁通过瘘管流入气管的可能性，减少咳嗽发生率，且不伴有紫绀。 第一次喂食时会出现一个大的吻合口，其中两个器官在一定距离处就像一个共同的管子一样。 每一口液体都会引发咳嗽。 呼吸衰竭时间延长，伴有严重紫绀。 由于严重的肺炎和广泛的肺不张，一般情况会逐渐恶化。 X线检查对食管气管瘘的诊断有一定的意义。 调查图片揭示了肺部病理变化的性质。 如果吸入性肺炎在临床和影像学上确定，特殊研究将推迟到肺部过程消退（肺炎的治疗是术前准备的一部分）。 在年龄较大的儿童中，当用液体造影剂检查食道时，可以通过放射学检测到瘘管。 孩子水平放置在 X 射线台上的屏幕下方。 造影剂由勺子提供或通过放置在食道初始部分的导管注射。 通常认为，用造影剂部分或完全填充支气管树表明存在吻合，后者通常不能在 X 光片上确定，因为 yodolipol 不能在宽而短的瘘管中停留。 通过屏幕仔细观察造影剂通过食道的通道，有时可以捕捉到造影剂通过瘘管进入气管的时刻。 食管气管瘘的临床和放射学数据可以通过食管镜检查确认。当插入食管镜并检查食管时，瘘管变得明显，小气泡随着呼吸从瘘管中冒出。 狭窄的瘘管在食管镜检查中通常不可见，它被粘膜皱襞掩盖。 只有通过气管支气管镜检查才能确定明显的瘘管病程，所有疑似食管气管瘘的儿童均在麻醉下进行。 随着支气管镜进入 8-12 厘米的深度，通常在气管分叉上方 1-2 厘米，位于软骨环的狭缝状缺损（瘘管）在其右后表面可见。 通过将 1% 的亚甲蓝溶液引入食道，通过瘘管进入气管，突出其轮廓，有助于识别瘘管。 鉴别诊断 新生儿期儿童的鉴别诊断很困难，如果孩子有产伤，并伴有吞咽行为或软腭麻痹，则需要排除食管气管瘘。 在喂食时，这些新生儿会周期性地出现咳嗽、呼吸节律紊乱和肺炎增加。 在这些情况下，用碘化醇对食道进行 X 线检查并不能明确诊断，因为在这两种疾病中，都可能发生将造影剂抛入（吸入）呼吸道（支气管造影）。 对于鉴别诊断，孩子仅通过插入胃中的探针开始进食。 吸入性肺炎消退后，进行气管支气管镜检查，这使您可以做出或取消食管气管瘘的诊断。 治疗 只有通过手术才能消除先天性食管气管瘘。 确诊后进行手术干预。 术前准备。 在发现食管气管瘘的临床症状后立即开始术前准备。 孩子完全不能通过嘴喂食 - 所有必要量的液体都通过管子注入胃中，每次喂食后都会将其取出。 从第一天开始，积极的抗肺炎治疗就开始了：抗生素。 氧气疗法，胸部超高频电流，含抗生素的碱性气雾剂，芥末裹敷，静脉注射血浆，维生素。 孩子在一个湿度很高的恒温箱里。进行几次氧压疗法。术前准备的持续时间各不相同：7-10天（直到肺炎消除或明显减少）。 先天性食管气管瘘的手术是在气管内麻醉和输血的情况下进行的。 孩子的位置在左侧。 操作技术。 婴儿最方便的通路是胸膜外。 在右侧的第四肋间（瘘管较高，建议通过颈部切口进入）。 覆盖有胸膜的肺向前和向内收缩，纵隔胸膜在食管上方脱落。 食道从与气管相通的位置上下移动 1,5-2 厘米。 在存在长瘘管的情况下，将后者隔离，用两条丝线结扎，在它们之间交叉，并用碘溶液处理残端。 在交叉的瘘道上，用无创伤针将一排浸入式丝线缝合到食道和气管上。 对于宽而短的瘘管，用剪刀小心地从气管上切下食道，然后用两排无创针连续缝合封闭产生的孔。为防止术后食道变窄，将后者缝合在横向（在手术前插入的导管上方）。 最难消除的是大型食管气管瘘，其中两个器官在一定长度（0,7-1 厘米）内有共同的壁。 在这种情况下，食管在与气管的交界处上方和下方被横断。 气管上形成的孔用两排缝合线缝合，然后通过创建端到端吻合来恢复食管的连续性。 将一根细聚乙烯管插入胃中以喂养婴儿。 通过胸膜外进入纵隔空间，将一根细（3-4 毫米）聚乙烯管带到食道缝合线区域（通过在第六肋间空间的单独穿刺）2-3 天。 胸腔紧闭。 通过经胸膜通路，缝合纵隔胸膜。 在穿刺过程中用注射器吸出胸膜腔内缝合胸壁后残留的空气（在对照 X 光片上检测到）。 术后治疗。 在术后期间，孩子继续接受积极的抗肺炎治疗，因为通常手术会导致肺部过程的恶化。 为患者创造一个抬高的位置，开具气雾剂，不断给予湿氧，使用抗生素，强心剂。 手术后第一天，将芥末膏贴在左侧胸部，从第二天开始，在肺部区域分配 UHF 电场。 根据适应症，进行支气管镜检查和粘液抽吸。 第一天，孩子需要肠外营养，然后通过手术过程中留下的细探针每 3 小时分次喂食。 根据孩子的年龄和体重计算液体量。 2-3天内，1/3体积的液体通过探针注入，其余为静脉滴注。 在第 5-6 天取出探针（在创建端对端吻合时，继续通过探针喂食 9-10 天）。 到第 6-8 天，孩子应该接受正常年龄标准的母乳。 从手术后的第 7 天到第 8 天，给年龄较大的儿童提供流质食物。 患者在肺炎现象消除后的第 20-25 天出院（此外，在婴儿中，应建立稳定的体重增加）。 出院前，使用造影剂对食道进行对照 X 射线检查。如果在以前的瘘管区域发现狭窄，则应进行一个探查过程，该过程不早于手术后一个月开始。 2.食道损伤。 化学烧伤 在儿童中，食管损伤相对罕见，主要是由于化学灼伤或器官壁穿孔（异物、器械）所致。 食道烧伤的严重程度及其病理变化的程度取决于儿童吞咽的化学物质的数量和性质。 当暴露于酸时，食管壁的损伤深度小于暴露于碱时。 这是因为酸中和组织的碱，使细胞的蛋白质凝固，同时带走细胞中的水分。 结果，形成了干燥的结痂，防止酸渗透到深处。 碱对组织的影响伴随着强草坏死。 没有结痂会导致腐蚀性物质深入渗透到组织中并对其造成损害。 食道烧伤分为轻度、中度和重度三种程度。 轻度的特点是粘膜受损，如脱屑性食管炎。在这种情况下，会注意到充血、水肿和浅表坏死区域。炎症过程消退并在 7-10 天内出现上皮化。由此产生的浅表疤痕具有弹性，不会使食管管腔变窄，也不影响其功能。 平均程度，病变较深。坏死扩展到器官的所有层。 3-6周后（由于坏死组织被排斥），伤口表面会覆盖肉芽，然后形成疤痕。疤痕变化的深度和发生率取决于食管壁损伤的严重程度。 重度烧伤表现为食管深部、广泛损伤，食管壁各层坏死，烧伤伴有纵隔炎。 临床图片 食道烧伤的临床表现取决于引起烧伤的物质的性质和食道的损伤程度。 从烧伤后的最初几个小时开始，由于出现休克、喉部和肺部肿胀以及中毒和肺痨等现象，儿童的病情很严重。 由于炎症迅速增长，会出现大量流涎，经常会出现反复和疼痛的呕吐。 从接触腐蚀性物质的那一刻起，口腔、咽部、胸骨后面和上腹部就会出现灼痛。 随着吞咽、咳嗽和呕吐动作的加剧，所有的孩子都顽固地拒绝进食和饮水。 炎症过程伴随着温度升高到很高的数值。 吞咽困难可以通过食管黏膜的疼痛和肿胀来解释。 在疾病的临床过程中区分三个时期。 第一个时期的特点是口腔、咽和食道的粘膜急性炎症，在接下来的几个小时里，肿胀和疼痛加剧，孩子拒绝进食，发高烧。 这种情况通常持续长达 10 天，然后改善，疼痛消失，肿胀减少，温度正常化，食管通畅恢复 - 儿童开始吃任何食物。 急性期逐渐进入无症状期。 明显的幸福感有时会持续长达 4 周。 烧伤后 3-6 周，开始形成一段疤痕。 逐渐地，食管阻塞现象增加。 在儿童中，发生呕吐，胸骨后疼痛。 在瘢痕形成期间使用造影剂进行 X 射线检查可揭示病理过程的性质、程度和范围。 治疗 食道受到化学灼伤的儿童需要紧急住院治疗。 在疾病的急性期，采取措施消除休克状态，并采取有力的解毒疗法，以防止或减轻毒物的局部和全身影响。为此，对受害者给予止痛药和强心药，通过管子冲洗胃。 根据苛性物质的性质，用 0,1% 的盐酸溶液（碱烧）或 2-3% 的小苏打溶液（酸烧）进行洗涤，体积为2-3升。 通常，引入胃管没有并发症。 抗休克措施的复杂性，除了引入强心剂和oinopon外，还包括静脉输注血浆、葡萄糖溶液、迷走神经颈部新卡因阻滞。 为防止肺部并发症，建议不断为患者提供湿化氧气和抬高的体位。 继发感染分层的可能性决定了早期使用抗生素治疗（广谱抗生素）。 洗胃不仅用于提供紧急护理，还用于烧伤后 12-24 小时。 这会去除胃中剩余的化学物质。 一个重要的治疗因素是使用维生素治疗激素和均衡饮食。 严重时小儿拒饮水拒水，静脉给予蛋白制剂和液体2～4天，以解毒和肠外营养。卡路里，冷冻食物，首先是液体（肉汤，牛奶），然后是捣碎的食物（蔬菜汤，白软干酪，谷物）。 从受伤后的第一天开始，儿童应通过嘴接受一勺植物油或凡士林油，它具有软化作用并改善肿块通过食道的通道。 直到最近几年，探查法一直被认为是治疗食道烧伤的主要方法。 区分早期或预防性探查和后来的治疗性 - 食道瘢痕性狭窄。 治疗策略取决于口腔、咽部和食道的烧伤程度。 为了识别和评估病变的性质及其患病率，进行了诊断性食管镜检查。 早期探查可防止食道瘢痕狭窄的形成。 Bougienage 从烧伤后的第 5-8 天开始。 仅使用特殊的软探条。 此时，食道壁的急性炎症变化消退，出现肉芽，孩子的一般情况有所改善，体温恢复正常。 Bougienage 在没有麻醉的情况下每周进行 1,5 次，持续 2-XNUMX 个月。 在此期间，孩子在医院。 然后他出院接受门诊治疗，每周开一次探条，持续 2-3 个月，接下来的六个月 - 每月 1-2 次。 在极少数情况下，严重且广泛的烧伤伴有纵隔炎，孩子不能进食。 为了防止筋疲力尽，他们采用了胃造口术，这对于器官的完全休息也是必要的。 这有利地影响炎症过程并促进再生。 只有在孩子摆脱严重的情况后，他们才能决定进一步治疗的方法。 通常，从第 5-7 周开始，开始尝试在食道镜的帮助下进行直接探查。 胃造口术的存在允许使用“螺纹探伤”。 及时、正确地治疗儿童食管化学烧伤，近90%的病例可取得良好的远期疗效。 烧伤后发生的食道瘢痕阻塞是肠移植食道整形手术的指征。 3.食道穿孔 儿童食道穿孔主要发生在由于瘢痕狭窄、尖锐异物损伤或器械检查期间的探查期。 高达 80% 的这些并发症发生在医疗机构。 这为他们及早承认和提供必要的医疗援助创造了有利条件。 然而，由于食道损伤在 XNUMX 岁以下的儿童中更为常见，因此很难及时诊断出并发症。 通常，主治医师认为食道穿孔与纵隔炎迹象的发展有关。 大多数外科医生通过纵隔结构的解剖特征来解释儿童这种并发症的极其严重的病程和预后。 临床图片 儿童，尤其是幼儿急性化脓性纵隔炎的临床表现是多变的，很大程度上取决于食管损伤的性质。 随着穿孔的缓慢形成，观察到与异物（硬币，骨头）的食道壁褥疮有关，周围组织逐渐参与该过程，这与炎症分界反应。 这导致了过程的一些划界，并且很难捕捉到食道受损的时刻。 这种情况下的并发症是通过结合快速发展的一般症状、身体和放射学数据来诊断的。 急性化脓性纵隔炎的首发症状之一是胸痛。 很难发现定位，只有在年龄较大的儿童中才能明确它位于胸骨后并在吞咽时加剧。 孩子对检查的抵抗力通常排除了使用“疼痛”症状进行诊断的可能性 - 当头部向后倾斜或气管被动移位时出现疼痛。 孩子变得不活跃，床上位置的任何变化都会因疼痛加剧而引起焦虑。 患者的一般情况正在迅速恶化。 出现呼吸急促。 该病常伴有持续咳嗽体温升高至39-40°C。 体格检查发现湿啰音，在某些情况下肩胛间隙敲击声缩短。 检查血液时，白细胞数量急剧增加，嗜中性粒细胞向左移动。 通常，X 射线研究方法证实了推定的诊断。 纵隔阴影的扩大、肺气肿的存在和造影剂检查通常可以让您确定食道的损伤程度。 儿童急性化脓性纵隔炎的食管镜检查通常不进行，因为对器官的额外创伤会使患者本已严重的状况恶化。 尖锐异物导致食道穿孔的儿童发生纵隔炎的诊断难度较小。 食道中存在尖锐物体的事实使我们能够考虑对器官壁的损害。 如果用器械取出异物是不可能的，患者的全身状况急剧恶化，出现胸痛，体温升高，则无需怀疑诊断。 X 射线数据有助于识别纵隔炎（异物的固定位置、纵隔阴影的扩大，有时其中存在气体）。 在这种情况下，需要立即手术切除异物。 器械穿孔食管通常发生在用于瘢痕狭窄的探查或食管镜检查期间。 由于食管壁受损时出现剧烈疼痛，诊断通常并不困难。 穿孔伴有休克现象：孩子脸色苍白，脉搏变弱，血压明显下降。 在移除探条并进行特殊治疗（止痛药、静脉输注氯化钙、血液、抗休克液）后，患者的病情有所改善，但胸痛仍然困扰着孩子。 纵隔炎的一般症状发展迅速：体温升高，出现肺炎，呼吸急促，血象改变，健康状况急剧恶化。 如果食道受损并且炎症局限于下纵隔，则会注意到剑突下的疼痛和腹膜刺激症状。 经常发现皮下气肿。 X 线检查在确定食管穿孔的诊断中起着主导作用。 直接放射学症状是：纵隔和颈部软组织中存在空气，以及造影剂渗漏到食道轮廓之外。 治疗 手术治疗从胃造口术开始。进一步的手术策略取决于食道损伤的性质和纵隔炎的程度。 食管中存在急性异物，导致穿孔和纵隔炎的发展，是紧急纵隔切开术的指征。 这种情况下的手术有双重目的 - 去除异物和引流纵隔。延迟手术干预会恶化术后期间的过程。 随着与异物在食道中长时间停留相关的穿孔（压疮）的缓慢形成，需要进行纵隔引流。 手术通路的性质取决于炎症的程度：根据 Razumovsky 的说法，上部部分通过颈纵隔切开术引流，根据 Nasilov 的说法，中部和后部下部通过胸膜外通路引流。 介入时无论采用何种引流方式，都必须避免纵隔内形成的粘连，在一定程度上防止化脓过程的扩散。 如果并发症的诊断相对较晚，并且孩子有形成的界限分明的脓肿，纵隔引流手术也是必要的，而且通常是有效的。 食道损伤和纵隔化脓过程的快速扩散通常会导致脓肿突破胸膜腔。在这种情况下，需要紧急开胸胸腔引流术。通常，我们必须应对食道极其严重的损伤，需要切除。 患有食管穿孔和纵隔炎的儿童的术后治疗需要坚持不懈并高度重视确定整个治疗措施。 手术后，孩子被放置在一个抬高的位置，不断加湿氧气。 止痛药在 4-6 小时后给药，点滴静脉滴注持续 2-3 天。 在第一周每天进行血液和蛋白质制剂（血浆、白蛋白）的输血，然后在 1-2 天后进行。 给孩子开了广谱抗生素（根据敏感性），6-7天后更换。 卫生棉条在 2-3 天后收紧，然后取下。 留置纵隔引流直至脓性分泌物停止。 食道瘘通常会自行闭合。 孩子正在接受物理治疗（例如，UHF）。 如果纵隔脓肿与胸膜腔相通且胸膜腔已引流，则应在主动抽吸系统中产生至少 5-7 厘米水柱的负压。 艺术。 （490-686 帕，或 0,490-0,686 千帕）。 在消除食管瘘和胸膜炎后，从胸膜腔中取出导管。 通过胃造口术给孩子喂食高热量食物。 在消除纵隔炎和食道伤口愈合后，开始通过嘴喂食（如果没有狭窄）。 纵隔炎完全康复至少 2 年后，可以进行食道整形手术（肠移植、切除）。 LECTURE No. 6. 门静脉高压症食管扩张静脉出血 门静脉高压综合征最严重和最常见的并发症是食管静脉曲张出血。 出血的原因主要是门脉系统压力升高、消化因子以及凝血系统紊乱。 食管扩张静脉出血可能是门静脉高压症的首发临床表现。 临床图片 初期出血的第一个间接迹象是孩子抱怨虚弱、不适、恶心和食欲不振。 体温升高。 突然大量呕血解释了孩子一般状况的急剧恶化。 短时间内反复呕吐。 孩子脸色苍白，抱怨头痛、头晕、昏昏欲睡、昏昏欲睡。 出现柏油样、恶臭的粪便。 血压降至 80/40-60/30 mmHg。 艺术。 检查血液时，发现贫血正在增加，循环血量急剧减少。 6-12 小时后，由于从胃肠道吸收血液腐烂产物，中毒会加重病情的严重程度。 鉴别诊断 儿童血性呕吐的症状不仅可能是由食道静脉曲张出血引起的。 为了确定出血的原因，记忆数据是最重要的。 如果孩子因门静脉高压综合征出血再次入院或因门静脉高压症接受手术，则诊断不成立。 如果出血是门静脉高压症的首发表现，则更难进行鉴别诊断，因为类似的临床症状出现在胃溃疡出血、膈肌食管开口疝、严重流鼻血后（患有Werlhof 病和发育不良性贫血）。 因慢性胃溃疡出血的儿童通常具有特征性的长期“溃疡性”病史。 大量出血极为罕见。 接受长期激素治疗的儿童急性溃疡也很少并发出血（穿孔更常见），但如果有适当的病史，诊断通常并不困难。 在膈肌食管开口疝的儿童中，间歇性呕血并不丰富，并不总是观察到“黑色”粪便的存在。 孩子的一般状况会在数月内缓慢恶化。 儿童通常会因不明原因的轻度贫血而到诊所就诊。 临床和放射学检查确定膈肌食管开口处存在疝气。 通过详细的病史采集和对患者的检查，可以阐明流鼻血后出现血性呕吐的原因。 治疗 在所有出血病例中，治疗措施应从复杂治疗开始。 在某些情况下，保守治疗会导致出血停止。 确诊后，给孩子输血。 输血量取决于儿童的一般状况、血红蛋白水平、红细胞计数、血细胞比容和血压。 有时需要 200-250 毫升，如果出现严重无法阻止的出血，第一天输血 1,5-2 升血制品。 有必要更频繁地采用直接输血，将其与保守输血相结合。 以止血为目的，给予浓缩血浆、维卡索、垂体后叶素； 内标氨基己酸、羟氨苄青霉素、凝血酶、止血海绵。 孩子被完全排除在经口喂养之外，给予肠胃外给药适量的液体和维生素（C 和 B 组）。 输注缓慢进行，因为血管床的急剧过载会导致再出血。 冰袋应放在上腹部。 所有儿童均开具广谱抗生素、解毒疗法。 为了对抗缺氧，通过鼻导管不断地给予湿化氧气。对于严重的不停止出血，包括激素治疗（泼尼松 1-5 毫克每 1 公斤儿童体重每天）。 为预防肝功能衰竭而患有肾内型门静脉高压症的患者需要服用 1% 的谷氨酸溶液。 4-6小时后成功保守治疗，一般情况有所改善。 脉搏和血压对齐并变得稳定。 孩子变得更加接触和活跃。 所有这些都表明出血已经停止，但尽管一般情况有所改善，但仍应继续采取治疗措施。 在没有反复出现血性呕吐的情况下，24-36 小时后取出滴注器，孩子开始喝冰镇的克非尔、牛奶和奶油。 逐渐扩大饮食，在第 3-4 天，从第 10-8 天开始，开出土豆泥、9% 粗面粉粥、肉汤 - 一个普通的餐桌。 每周进行2-3次输血，继续给予维生素。 抗生素疗程在第 10-12 天完成。 激素类药物被取消，逐渐减少剂量。 待患儿一般情况好转后，进行详细的生化验血、脾门静脉造影及眼压检查，以确定门静脉系统块的形态，以便选择合理的进一步治疗方法。 与指定的保守治疗一起，尝试机械止血。 这是通过将一个封闭的 Blackmore 探针引入食道来实现的，其膨胀的袖带会压迫食道的静脉曲张。 处方镇静剂以减少与食道中存在探针相关的焦虑。 如果在此期间采取的保守措施没有导致出血停止，则应提出紧急手术干预的问题。 出血高峰期手术治疗方法的选择主要取决于患者的一般情况，以及孩子是否较早进行门静脉高压手术或出血是门静脉高压症的首发表现之一。 对于之前因门静脉高压接受过手术（脾切除、器官吻合术）的儿童，手术简化为直接结扎食管静脉曲张或胃贲门。对于以前未因门脉高压综合征接受过手术的患者，手术的目的应是降低血压。通过减少食管静脉曲张的血流量来治疗门静脉。 这种操作不能被认为是激进的，而且，它有许多缺点。 在缝合静脉曲张时，可能会发生严重出血，食管切开术有时会并发纵隔间隙感染，化脓性纵隔炎和胸膜炎。 为了减少流向食管曲张静脉的血流，采用了改良的坦纳手术——在不打开胃腔的情况下缝合心前静脉。后者显着缩短了手术干预的时间（这在出血高峰期的手术中尤其重要），降低了腹腔感染的风险，并最大限度地减少了胃缝合失败的可能性。 对于以前未检查过门脉高压的儿童，可进行外科脾门静脉造影和脾测量，以解决疾病形式和干预程度的问题。如果检测到肝内阻塞，除了缝合胃的贲门部分外，合理的做法是同时进行器官吻合术：将大网膜缝合到脱包的肾脏和边缘切除后的肝脏左叶。明显脾功能亢进，则切除脾脏。给予抗生素后，将腹腔紧紧关闭。 术后治疗是手术前进行的活动的延续。孩子需要肠外营养2-3天。然后患者开始饮酒，逐渐扩大饮食范围（开菲尔、5%粗面粉、肉汤等）。到第 8 天，通常的术后表格就已确定。术后第4-5天取消激素治疗，第7-10天完成抗生素给药。每天（交替）进行血液和血浆输注，直至贫血消除。 术后第 14-15 天顺利，孩子们被转移到儿科诊所接受进一步治疗。 第7讲。膈疝。 心包疝 先天性横膈疝是横膈膜的一种畸形，腹部器官通过横膈膜上的自然或病理性孔洞，以及其变薄区域的突出进入胸腔。 根据疝孔的大小、位置、移位器官的数量和大小，呼吸、消化和心血管活动的功能会受到侵犯。 这一切都可以得到补偿，而且很长一段时间都不会被发现。 失代偿通常在出生后不久发生，或在年龄较大时发生严重并发症。 根据疝口的位置，先天性膈疝分为： 1）隔膜本身的疝气（假和真）; 2）裂孔疝（通常是真的）； 3) 膈前部疝 - 在胸肋三角区（洛里裂）和膈 - 心包区域的胸骨旁疝（真），在膈和心包存在缺陷时出现（假）。 膈膜穹窿发育不全（缺如）可视为膈肌本身广泛的假疝，松弛称为真疝，整个穹窿突出。 所谓真膈疝，是由于膈肌层和肌腱层发育不全，逐渐变薄，突入胸腔，形成疝囊。 胸段各层发育不全，伴随着各种形状和大小的贯通缺损的形成。 在这种情况下，腹部器官自由地进入胸腔，形成没有疝囊的假性膈疝。 1. 横膈膜本身的疝气。 复杂的膈疝假疝 在横膈膜的先天性畸形中，最常见的是横膈膜本身的假疝，而真正的横膈膜则较少见。 这些先天性膈疝组的临床过程、预后和手术干预技术彼此之间存在很大差异，尽管有时当出现类似并发症时，症状学和手术策略是相同的。 先天性横膈膜缺陷，腹部器官通过该缺陷进入胸部，通常分为三种类型：腰肋区狭缝状缺陷（Bogdalek 裂）、横膈膜圆顶的显着缺陷和发育不全 -没有隔膜的一个圆顶. 临床图片 在腰肋区域（Bogdalek 裂）存在狭缝状缺损时，通常会在孩子出生后的最初几小时或几天内发生膈肌假疝的急性病程。 在大多数情况下，疝气的表现是窒息和心血管功能不全的症状增加，这是由于肠袢胀气和胃进入胸腔而发展的。 在这种情况下，会出现肺部受压和纵隔器官移位——这种情况称为“窒息侵犯”。 在年龄较大的儿童中，由于膈肌缺损而移位的腹部器官可能受到真正的损害。 这些横膈膜假疝并发症的临床表现本身就有其特点。 “窒息侵犯”只能有条件地称为先天性膈疝的并发症。 如果中空器官移位到胸膜腔中发生在孩子出生之前，这是隔膜本身假疝的常见临床表现。 在生命的最初几个小时，肠袢和胃充满了气体，它们的体积急剧增加，胸腔器官的压缩增加。 由于狭窄的狭缝状缺陷，中空器官无法自行移回腹腔。 “窒息侵犯”最常见的迹象是逐渐加重的紫绀。 孩子变得昏昏欲睡，哭声微弱，周期性呕吐。 呼吸困难、浅表且相对罕见（每分钟 20-30 次）。 辅助呼吸肌参与明显，胸骨和假肋下沉。 吸气时，上腹区域呈漏斗状收缩（更多在左侧）。 由于突出的肝脏，腹部很小，有些不对称。 在哭泣或试图喂孩子时，发绀会显着增加。 当孩子被转移到垂直位置并略微向疝气倾斜时，窒息现象会有所减少。 应该记住，如果怀疑有膈疝并发症，则不需要人工呼吸，因为它会使孩子的病情急剧恶化：腹部器官对胸腔的吸力增加，因此纵隔器官的移位和受压肺增大。 物理数据对诊断有很大帮助。 在疝气的一侧（通常在左侧），呼吸急剧减弱或听不见。 在年龄较大的儿童中，可以检测到微弱的肠道蠕动噪音。 另一方面，呼吸减弱到较小程度。 心音清晰，通常检测到右位心。 在孩子出生时，在通常的地方可以听到心音，但相对较快（1-2 小时）向右移动超过中线甚至乳头线。 膈肌圆顶缺失（发育不全）极为罕见，患有这种严重缺陷的儿童出生时已死亡或存活时间不超过 1 小时。 临床表现与上述膈肌急性假疝没有太大区别。 然而，呼吸和循环器官的功能障碍增加得如此之快，以至于很难在短时间内做出正确的诊断、运送到外科手术室并进行手术。 X 线检查对于明确诊断至关重要。 膈疝的主要症状是心脏边界的移位（通常向右）和在肺野中出现大小不均匀的细胞腔，对应于移位的肠袢充满气体。 在孩子出生后的最初几个小时内检查时，蛀牙相对较小，数量逐渐增加，然后逐渐变大。 有时，当胃移入胸腔时，可以看到一个大的气腔，呈梨形。 在腹腔内，肠袢略微充满气体。 仅在诊断有疑问时才需要使用碘醇进行的对比研究。 出于这些目的，新生儿通过管子将 5-7 毫升碘化油 (iodolipol) 注射到胃中，碘化油可以很好地扩散到胃壁上。 2-3 小时后复查可以显示造影剂通过小肠并显示其移位进入胸腔。 在某些情况下，X 射线检查可以诊断诸如先天性肠梗阻等伴随畸形。 同时，可以看到进入胸腔的单个肠袢急剧肿胀，伴有水平水平的液体或内收肠肠胀气。 侵犯假膈疝。 由于假性膈疝中存在“硬”疝孔，因此比其他腹腔梗阻疝更容易侵犯移位的腹部器官。 侵犯中空器官的特点是发病突然。 胃肠道急性阻塞并伴有呼吸衰竭的现象脱颖而出。 让您怀疑侵权的早期迹象是痉挛性疼痛。 婴儿突然开始担心，在床上翻来覆去，用手抓住肚子。 年龄较大的儿童表示胸部或上腹部出现疼痛。 攻击的持续时间和强度可能不同，通常每 10-15 分钟重复一次收缩。 在这两者之间，患者表现得相对平静。 一般情况逐渐恶化。 呕吐总是伴随着侵犯，发生在疼痛发作期间，经常重复。 在所有情况下都观察到椅子和气体的延迟。 只有在疾病开始时，有时才会出现稀便（侵犯上肠）。 侵犯一侧的胸部在呼吸时动作滞后； 显露：气短、发绀、心率加快。 腹部微缩，上腹部触诊有轻微疼痛。 叩诊和听诊取决于疝对侧纵隔器官的移位，患侧呼吸减弱或无。 在胸腔疾病开始时，经常听到响亮的蠕动噪声。 亚急性疝的儿童更常发生侵权。 在这方面，患者可能患有慢性肺功能不全、肺炎。 在检查过程中，医生应特别注意肺部的状况。 X光检查 X 线检查显示膈疝的典型症状：纵隔移位； 由于肠袢移动到胸腔，细胞腔的存在。 侵权造成的阻碍的特征。 是存在几个大的或多个水平的水平。 鉴别诊断 新生儿假性膈疝的鉴别诊断应与一些先天性心脏缺陷和脑部产伤，其中孩子的紫绀和全身虚弱有理由怀疑“窒息侵犯”。 然而，呼吸系统和 X 射线数据中没有特征性变化有助于做出正确的诊断。 在患有急性大叶性肺气肿或肺囊肿的新生儿中也观察到发绀的发作。 这种病例的临床症状对鉴别诊断帮助不大。 这些疾病以及膈疝的 X 线检查显示心脏边界急剧变化，但在急性肺气肿中，病变侧的肺野没有特征性的细胞结构，对应于气体肠袢的气泡。 肺囊肿表现为独立的大空腔，但与疝不同的是，有可见的闭合隔膜轮廓、正常的胃膀胱和腹腔中通常数量的肠袢。 消化道的对比研究有助于做出明确的诊断。 必须通过胸膜炎来鉴别假性膈疝的侵犯，对于葡萄球菌性肺炎，胸膜炎开始时很急，X 线照片不定，在年龄较大的儿童中是多腔的。 为了明确诊断，进行对比 X 射线检查就足够了。 显然，在怀疑绞窄性疝的情况下进行诊断性穿刺是绝对禁忌的。 治疗 先天性膈肌假性膈疝伴新生儿急性病程（“窒息性绞窄”）以及婴儿和较大儿童的绞窄现象是立即手术的绝对指征。 低估紧急手术干预的重要性会导致出现窒息（新生儿）或急性胃肠道阻塞症状的患者死亡。 紧急手术的术前准备是短期的。 新生儿被放置在氧气帐篷（couveuse）中，加热。 在某些情况下，如果严重缺氧并且窒息的影响增加，孩子会立即插管并开始进行控制呼吸。 在新生儿和出生后头几个月的儿童中，在某些情况下，腹腔壁的缝合困难，其尺寸不足，并且不包含缩小的器官。 在此类儿童中，应采用两阶段腹腔闭合术，以降低膈肌缝线的张力并降低腹膜内压力。 2. 复杂性真性膈疝 病程的性质主要取决于腹部器官移位到胸部的程度。 在某些情况下，疝门的尺寸很小，疝囊在很大程度上被拉伸并充满了进入胸膜腔的器官。 肺部受压，心脏和纵隔血管移位，严重损害其功能。 胃肠道的通畅性可能受损。 临床图片 真正的先天性横膈疝的急性病程发生在腹部器官完全移位到胸部的情况下，这通常在新生儿和儿童出生后的头几个月观察到。 在年龄较大的儿童中，如果横膈膜本身存在相对较小的缺陷和显着的疝囊，则可能会侵犯移位的腹部器官。 这些并发症的临床表现有一定的差异。 真正的疝气和膈肌松弛的急性病程通常在出生后的头几天表现为“窒息侵犯”的症状。 孩子的一般情况逐渐恶化，发绀增加，呼吸变得浅薄，缓慢。 腹部收缩，呼吸时上腹部下沉。 有呕吐。 然而，列出的症状不如假疝明显，并且不是那么恒定。 侵犯横膈膜本身的真正疝气极为罕见。 这主要是由于没有明确定义的（“硬”）疝孔或其显着直径。 对于有限的隔膜缺陷，侵权行为会突然发作。 临床表现为胸腹剧痛、呼吸衰竭和肠梗阻。 X光检查 X 射线检查可让您明确诊断。 图片显示肠袢进入胸膜腔，纵隔急剧向相反方向移动。 横膈膜本身的显着真疝及其松弛的一个特征性放射学标志是腹部阻塞的高位和自相矛盾的运动。 通过多轴透视，可以看到横膈膜呈细的规则弧线形式，胃和肠袢的气泡位于该弧线下方。 鉴别诊断 应进行鉴别诊断，如假疝的急性病程，伴有一些先天性心脏缺陷，脑部产伤和肺叶性肺气肿。 治疗 如果发生急性病程或侵犯膈肌本身的真正疝气，则需要紧急手术。 术前准备很少。 运输后对幼儿进行加热，给予必要的麻醉药物，并应用静脉输液机。 手术在气管内麻醉下进行。 经胸入路的孩子的位置在疝气的对面，剖腹手术 - 在背部。 由于疝囊的顶壁位置，通常会观察到所谓的滑动疝。 在这种情况下，更方便的是在移位器官上方以弓形方式解剖变薄区域，然后以钝的方式（连同部分疝囊）向下移动后者。 术后治疗。 在术后期间，新生儿被放置在加热培养箱中，并创建一个升高的位置（在孩子从麻醉中恢复后），开具湿化氧气。 第一天，每隔 2 小时，用细探针将积聚的内容物吸出胃外。 肠外营养24-48小时，2-3天后，为了刺激，输血20-25毫升。 口服喂养通常在术后第二天开始：每 2 小时 2 毫升葡萄糖溶液，与母乳交替。 通过静脉内给予葡萄糖溶液来补充体液不足，并且在移除滴注装置后，通过单阶段输血来补充。 如果没有呕吐，则从第 3 天开始增加液体量，逐渐达到年龄标准。 在第 7-8 天，将孩子应用于胸部。 年龄较大的儿童在第一天也被转移到肠外营养，然后开具含有足量蛋白质和维生素的液体术后表。 通常的饮食从第 6-7 天开始。 手术后的所有儿童都服用广谱抗生素以预防肺炎和心脏药物。 物理治疗（UHF 电流，然后是 KI 离子电渗疗法）从手术后的第二天开始进行。 治疗性呼吸练习从第一天开始，逐渐转向更积极的练习。 手术后，在手术台上进行第一次X光检查，同时确定横膈膜的站立水平和肺的扩张程度。 在 3-5 天内完成复查。 如果在此之前，临床检测到胸膜腔积液并且孩子的病情仍然很严重，则在手术后的第 2 天进行 X 射线检查。 在某些情况下，这有助于确定穿刺指征（存在大量积液）。 3.裂孔疝 食管裂孔疝通常称为腹部器官通过扩大的食管开口移位到后纵隔或胸膜腔中。胃移位，主要是向右移位。 临床图片 在患有膈肌食管开口疝的儿童中，通常在婴儿期就已经注意到反流，然后呕吐，这是永久性的。 结果，吸入性肺炎复发。 身体发育迟缓是特征，苍白，血红蛋白减少。 相对经常，患者会出现出血综合征：呕血、便血隐藏或可见。 大一点的孩子抱怨胸部咳嗽时发出隆隆声和疼痛。 侵犯食道口的疝气发生急性，上腹部出现强烈的痉挛性疼痛。 孩子变得焦躁不安，出现呕吐“喷泉”。 在呕吐物、粘液和食物中，有时会沾染血液，通常看不到胆汁。 当食道受到侵犯（扭结）时，每次啜饮食物后都会发生呕吐。 X 线检查可明确诊断。 X光检查 对疑似食管绞窄性疝的儿童进行了前后位和侧位图像，显示移位的胃部有气泡，中线一侧或两侧有大量水平水平的液体。 在某些情况下，无法确定气泡，因为移位和绞窄的胃充满了液体。 为了更好地定位病理学，有必要用通过口腔施用的造影剂的图像来补充检查。 该研究在通常的垂直位置进行，并在上腹部区域适度压缩的情况下躺下。 在食管升高的疝气中，造影剂进入绞窄部位上方的胃。在食管旁疝中，造影剂停留在膈肌上方的食管中。很少观察到肠袢通过食管环移位到胸膜腔中。 治疗 对于儿童食管开口绞窄性疝，通过经胸通路进行根治性手术。 4. 膈前部疝气。 复杂的膈-心包疝 腹部器官通过 Lorrey 裂或 Morgagni 孔进入胸骨后间隙的运动通常称为膈前疝。 有胸骨旁疝和束状心包疝。 临床图片 膈 - 心包膈疝的临床表现从孩子出生的最初几个小时或几天开始就很明显：持续发绀、呼吸急促、呕吐、焦虑。 在某些情况下，腹部器官通过膈肌和心包的肌腱部分的缺陷进入心囊，严重破坏了心脏的功能，以致发生剧烈心律失常或停止。 X光检查 X光可以做出正确的诊断，在两个投影的研究中，在心脏的阴影上有一层肠的轮廓。 治疗 膈肌心包疝手术在确诊后进行。 LECTURE No. 8. 脐带疝 脐带疝是一种严重的先天性疾病，至今死亡率为20,1%~60%。 临床图片 脐带疝具有典型的外在表现。 在出生后的第一次检查中，发现一个孩子在腹部中央有一个没有被皮肤覆盖的肿瘤状突起，从脐带底部发出。 突出物具有疝气的所有元素：由拉伸的羊膜组成的疝囊，由皮肤缺损和腱膜边缘形成的疝环，以及疝气的内容物 - 腹部器官。 缺陷分类：小疝（直径达 5 厘米，早产儿 - 3 厘米）； 2个中等疝气（直径达8厘米，早产儿 - 5厘米）； 大疝（直径超过 8 厘米，早产儿 - 5 厘米）。 所有疝气，无论大小，都分为两组： 1) 不复杂； 2）复杂： a) 腹部器官的先天性事件； b) 心脏异位； c) 合并畸形（发生在 45-50% 的儿童中）； d) 疝突出的膜化脓性融合。 简单的脐带疝气被湿润、光滑、浅灰色、拉伸的羊膜覆盖。在出生后的最初几个小时内，疝气膜非常透明，您可以看到疝气的内容物：肝脏、肠袢、胃和其他器官。 在某些地方，由于沃顿胶分布不均，膜变厚，通常积聚在疝囊顶部。 在脐血管（一条静脉和两条动脉）的入口处感觉到一个密集的圆形凹槽，羊膜沿着“疝环”的边缘直接进入前腹壁的皮肤。 过渡线呈鲜红色（皮肤毛细血管中断区域），宽度可达 2-3 毫米。 在某些情况下，皮肤以高达 1,5-2 厘米的环形形式在疝气的底部蔓延。 如果在妇产医院对孩子进行不专心的检查，这样的“脐带”可以与位于那里的肠袢一起绑起来。 小疝的内容物是肠子。 这种新生儿的一般状况不会受到影响。 中型疝充满大量肠袢，可能包含部分肝脏。 孩子来诊时通常病情严重，发绀严重，发冷。 脐带大疝气的新生儿，通常不能忍受从妇产医院运送，他们的病情被认为是严重或极其严重的。 在疝囊中，除了肠外，肝脏的很大一部分总是被确定的。 疝突出的体积明显超过腹腔的大小。 脐带疝的并发症具有特殊的临床表现，是先天性或后天性的。 最严重的并发症是疝囊破裂。 一个孩子出生时肠袢从腹腔中脱落。 在因此类并发症而入院的儿童中，主要有两类： 1）以改变的脱垂肠袢为特征的宫内先天性事件 - 它们被纤维蛋白斑覆盖，壁水肿，肠系膜血管扩张。 腹壁缺陷，通常很小（3-5厘米），边缘僵硬，皮肤部分进入脐带羊膜的残留物; 2）“产科”先天性事件，其与脐带大疝的孩子出生时胎膜部分破裂有关。 膜通常在疝突出的基部受损。 脱垂的肠袢相当有活力，没有明显的腹膜炎迹象（浆膜有光泽，干净，未确定纤维蛋白突）。 先天性事件的儿童通常在出生后的头几个小时内被送到诊所。 他们的总体状况非常困难。 心脏异位发生在脐带大疝的儿童身上。 缺陷的诊断很简单，因为在检查时，在羊膜下疝的上部清楚地定义了一个搏动的突起 - 一个移位的心脏。 大部分合并畸形不会改变新生儿的一般状况，也不需要紧急手术干预（面部裂痕、四肢畸形等）。 然而，一些伴随的先天性疾病使得手术治疗脐带疝变得困难或不可能。 在第一次仔细检查疝突出时，发现卵黄管逆向发育不完全（未闭合）：在脐残余物的底部检测到肠瘘，其粘膜内翻边缘呈鲜红色。其直径一般不超过0,5-1厘米，胎便周期性地从孔中释放出来，污染和感染周围组织。 膀胱外翻常合并脐带疝。在存在这些缺陷的情况下，腹壁几乎沿其整个长度不存在 - 在上部部分中，它由疝突出代表，其膜直接进入分裂的膀胱和尿道的粘膜。 先天性肠梗阻是最“阴险”的，从诊断角度来看，综合发育缺陷。 更常见的是由于十二指肠闭锁或中肠正常旋转受到破坏而导致高度阻塞。 出生后第一天结束时出现的持续性胆汁呕吐使人们有可能怀疑这种疾病的存在。 对于低梗阻，第一个迹象是胎粪潴留。 X 线检查可明确诊断。 严重的先天性心脏病会急剧恶化新生儿的一般状况，并可通过相应的临床症状来识别。 如果孩子出生后第一天没有进行手术，则不可避免地会发生疝囊表面膜的化脓性融化。在这些儿童中，疝气突出是一种肮脏的灰色化脓性伤口，有粘液分泌物和黑色凝块形式的坏死区域。 最初几天，炎症变化仅分布于疝囊（羊膜、沃顿胶）浅层，未检测到腹膜炎现象。新生儿的一般情况通常很严重，体温升高，中毒症状明显。血液检查显示白细胞明显增多，中性粒细胞左移，并伴有贫血。 X光检查 对患有脐带疝的新生儿进行 X 线检查，以明确疝突出内容物的性质并识别相关异常。 在孩子在垂直位置拍摄的两个相互垂直投影的调查照片中，肠袢和突出到疝突出的肝脏边缘的大小清晰可见。 用气体均匀填充肠袢可消除先天性梗阻。 胃和十二指肠中显示的水平水平为诊断高先天性梗阻提供了依据。 广泛的多个层次的存在表明低阻塞。 为了明确诊断，进行了虹膜造影。 治疗 脐带疝的主要治疗方法是立即手术。 孩子应该直接从产科医生手中转移到外科。 在出生后的最初几个小时内，疝气外壳不会发炎、变薄、变软 - 它们更容易通过手术治疗，肠道不会被气体拉伸，并且减少到腹腔中的创伤较小。 住院延误会导致儿童的一般状况恶化，疝膜严重感染，它们粘附到下面的器官，主要是肝脏。 手术治疗。 手术的主要目的是减少脏器进入腹腔，切除疝囊膜，闭合前腹壁缺损。 合理的手术干预方法的选择取决于疝气的大小、现有的并发症以及同时需要紧急矫正的这种合并畸形的存在。 术前准备工作应该从孩子出生的那一刻就开始。新生儿如厕后，立即将沾有温热抗生素溶液的湿巾涂抹在疝气突出处。 在先天性胎膜破裂和内脏器官破裂的情况下，后者用多层纱布敷布封闭，并用含抗生素的 0,25% 新卡因温溶液充分润湿。 孩子被包裹在无菌尿布中，并用加热垫覆盖。 皮下注射维生素 K 和抗生素。 入院后，患者被置于恒温培养箱中，并持续供应湿化氧气。 手术前，通过细管清洗胃。 将气管放置在直肠中。 准备时间不应超过 1-2 小时。在此期间，进行必要的研究，对患者进行热身，重新引入抗生素和强心剂。 患有疝气并伴有膜破裂的儿童，或已发现粪瘘，需要立即送到手术室并紧急开始手术。 干预前为所有患儿开具适当的麻醉药物制剂，并安装静脉滴注装置。在这组患者中，所有静脉输液，无论是术中还是术后，均应仅在盆内血管内进行由于在干预期间从下腔静脉流出可能会受到干扰，因此可能会干扰上腔静脉。 麻醉始终是气管内方法。在疝内容物浸入腹腔期间进行麻醉时会出现最大的困难。不应在疝气复位过程中腹内压增加时尝试切换为自主呼吸，因为这会使孩子的病情恶化，并且无法评估他对新情况的适应情况。 单纯性脐带疝的手术治疗有其自身的特点，这取决于疝突出的大小和形状。 新生儿脐带疝，腹腔发育正常，手术中从疝突出处减少内脏不会引起并发症，就像缝合腹前壁相对较小的缺损一样。 这些孩子接受了一个阶段的根治性手术。 患有中型疝气的新生儿大多接受一期根治性手术。 然而，在其中一些（尤其是早产Ⅱ度）中，由于腹腔相对较小，内脏器官减少，尤其是腱膜缺损的缝合，伴随着腹内压的过度升高。疝囊中存在部分肝脏。 疝气同时矫正可能性的客观标准只能是上腔静脉和下腔静脉压力动态的比较。 如果在浸入器官的过程中，下腔静脉的压力逐渐增加（为了测量手术前的压力，孩子在 5-6 cm），并且在上腔静脉（Seldinger 导管插入术）中的压力下降到零或也增加到下腔静脉的压力水平，则应尽量减少肠和肝进入腹腔的深度。 外科医生需要改变手术计划，以两阶段技术的第一阶段结束。 脐带大疝的新生儿的手术治疗存在很大困难，并且直到最近预后仍然非常困难。 这是因为这类儿童的腹腔非常小，在根治性手术中，疝气（部分肝脏、肠袢，有时还有脾脏）的内容物无法减少到腹腔内。 强制浸入内脏不可避免地会导致腹内压升高，并伴有严重的并发症： 1）膈肌和纵隔器官移位引起的呼吸衰竭； 2）下腔静脉受压，血液流出困难； 3）肠袢和胃受压，造成部分梗阻。 新生儿的这些并发症非常严重，通常会在手术后几小时到两天内导致死亡。 对此，小儿脐带大疝的治疗只能采用二期手术，避免了上述并发症。 重达1,5公斤（Ⅲ度）的早产儿，有中、大疝，需采用保守治疗方法。 只有在出现胎膜破裂和内脏器官发生并发症的情况下，才应尝试通过手术纠正缺陷。 脐带复杂疝的手术治疗是一项极其艰巨的任务。 通常，在出生后的最初几个小时内，患有宫内疝膜破裂和内脏器官破裂的新生儿被送往外科诊所。 由于发生腹膜炎和脱垂的肠袢冷却，这组儿童的病情极其困难。 手术干预的数量随着孩子身上发现的综合缺陷而变化。 由于存在卵黄管的不完全反向发育（未闭合），操作可能会很复杂。 在极少数情况下，由于脐带大疝气，消化道会出现多种合并畸形，这给计划手术干预带来了极大的困难。 手术方法的选择是单独进行的，但主要和强制性的原则是首先消除与儿童生命不相容的畸形。 术后治疗。 术后治疗的性质取决于孩子的一般状况、年龄和手术干预的方法。 在手术后的前 2-3 天，所有儿童都接受长时间的硬膜外麻醉，并建立一个抬高的位置。 不断向烧瓶中供应加湿的氧气。 开广谱抗生素（5-7天）、心脏药物（根据适应症）和物理治疗。 每周产生1-2次输血或血浆。 中小型疝气患儿术后6小时开始口服喂养（更严重的情况为10-12小时后），每10小时2毫升，每次喂养时添加5毫升。液体不足可通过静脉滴注补充。 2 天结束时，孩子应获得正常量（就体重和年龄而言）的母乳；在第 3-4 天涂抹在乳房上。第8-10天拆掉皮肤缝线。 二期手术Ⅰ期大疝患儿给予肠外营养48小时，从第3天开始，开始通过口给予5-7ml 5%葡萄糖溶液，然后挤出母乳每 2 小时 10 毫升。 考虑到儿童的体重，每日静脉注射液体总量不应超过特定年龄的剂量。逐渐增加母乳量，到第 8 天时，婴儿转为正常喂养（吸出的乳汁）。第 12-14 天涂抹在母亲的乳房上。 每天为儿童提供控制敷料和仔细的伤口护理。 根据手术伤口边缘的张力程度，在第 9-12 天拆线。 在对肠道进行手术干预的情况下，给孩子开出在新生儿肠道切除后指示的饮食。 在两阶段干预或根治性矫正的第一阶段，术后管理中最重要的问题是孩子对高腹内压的适应。 一系列措施促进了这种适应，其中包括氧压疗法、长时间的硬膜外阻滞和较晚开始喂养孩子。 大疝一期矫正后的早产儿，如果在手术台上出现下肢循环障碍体征，建议延长鼻气管插管2天。 由于隔膜的高位和其移动性的限制，它减少了死腔并减少了通风干扰。 氧疗应在相同的情况下进行，每 12-24 小时重复一次，持续 12 天。 术后并发症。 手术时疝膜内板（无血管腹膜）的损伤可导致粘连和梗阻的发展（通常在手术后 3-4 周）。 这种并发症可以通过从手术后第一天开始进行抗粘连治疗来预防。该并发症表现为孩子周期性的轻度焦虑。出现持续性呕吐。通过腹壁皮肤（疝突出）可以看到肠袢的蠕动。可能有粪便，但稀少，便停止了。特点是梗阻症状逐渐加重。胃肠道对比研究有助于确定诊断：口服碘醇长时间延迟（4-5 小时）表明存在梗阻。在这种情况下，需要进行剖腹手术并消除阻塞。 保守治疗。 保守技术包括一般强化措施和局部治疗。 强化活动。 严格按照规范喂养挤出的母乳。 从生命的第 8-10 天开始，当孩子足够强壮时，将它们应用于母亲的胸部（需要控制体重）。 如果孩子吸吮或呕吐缓慢，则通过静脉注射葡萄糖、血浆和维生素白蛋白溶液来补充体液不足。 从入院当天开始，开始使用广谱抗生素。 6-7天后需要更换抗生素，具体取决于播种脓性分泌物的结果和微生物的敏感性（从第2个疗程开始，施用制霉菌素）。 在出现肉芽并从坏死沉积物（15-20天）清除伤口后取消抗生素。 局部治疗。 孩子每天换药膏敷料和马桶疝出物。 由于膜破裂的危险，去除敷料和治疗伤口需要非常小心。 羊膜表面坏死区自发脱离，然后开始出现肉芽，从外围向中心发展。 用抗生素进行电泳和在用紫外线敷料期间对伤口进行照射有助于伤口的清洁。 出现颗粒后（治疗第 7-10 天），使用每日卫生浴。 边缘上皮化和瘢痕形成导致疝突出的大小减小。 这通过在治疗过程中使用的紧密包扎来促进。 伤口在孩子出生后的第 40-50 天愈合。 因保守治疗而形成的腹疝可在 XNUMX 岁后通过手术和两阶段手术消除。 第 9 讲。绞窄性腹股沟疝 嵌顿性腹股沟疝发生在不同年龄组的儿童中。 腹腔内脏器稍有张力即可进入疝囊。 由此产生的肌肉痉挛对它们返回腹腔造成了障碍。 应该注意的是，在年幼的儿童中，由于同样的解剖学和生理学原因，疝气经常会自发复位，而绞窄的器官很少会发生不可逆的变化。 在年龄较大的儿童中，腹股沟外环变厚，变得纤维化，并且当发生痉挛时，不会伸展，保持受限制的器官。 临床图片 婴儿绞窄性疝最常见的迹象是焦虑，这种焦虑发生在完全健康的过程中，并且是永久性的，周期性地加剧。 然而，这种症状经常被错误地评估，因为 38% 的案例中的侵权行为是在具有类似过程的其他疾病的背景下发生的。 此外，在一些孩子（通常是早产儿）中，焦虑可能是轻微的，并且孩子的行为 - 没有明显的干扰。 有时肿胀是第一次出现，由于新生儿腹股沟区域的小尺寸和明显的皮下脂肪层，可能会在一段时间内被忽视。 所有这些都使诊断复杂化，并导致对绞窄性疝的晚期识别。 在年龄较大的儿童中，侵犯的临床表现更为明显。 孩子抱怨腹股沟区域突然剧烈疼痛并出现疼痛肿胀（如果疝气在第一次出现时被嵌顿）。 在那些情况下，当孩子知道疝气的存在时，他会指出它的增加和减少的可能性。 侵权后不久，许多儿童（40-50%）出现单次呕吐。 大便和气体首先自行排出。当肠袢受到侵犯时，就会出现肠梗阻现象（70% 的观察结果）。 在极少数情况下，会注意到肠道出血。 侵权后最初几个小时内孩子的一般状况并没有明显受到影响。 体温保持正常。 在检查腹股沟区域时，会发现沿着精索肿胀 - 一种疝突出物，通常会下降到阴囊中。 在女孩中，疝气可能很小，检查时几乎看不到。 感觉疝气是剧烈的疼痛。 突起光滑弹性一致，不可还原。 通常，触诊到一条致密的绳索，进入腹股沟管并填充其管腔。 当儿童在疾病发作后（第 2-3 天）入院时，会发现以下情况：严重的全身状况、发烧、严重中毒、肠梗阻或腹膜炎的明显迹象。 局部出现充血和皮肤肿胀，与绞窄器官坏死和疝突出的痰液发展有关。 呕吐变得频繁，伴有胆汁和粪便气味。 可能有尿潴留。 鉴别诊断 首先，必须对急性发展的精索水肿进行鉴别诊断。 在这种情况下，准确的记忆数据很重要 - 水肿，肿胀逐渐发生，在几个小时内增加。 疾病开始时的焦虑很少表达，但在接下来的几个小时内，会出现绞窄性疝的一般症状。 呕吐很少见。 鉴别诊断的依据是触诊数据：肿块有水肿，有中度疼痛，呈椭圆形，上极清晰，突出的致密索不从其延伸到腹股沟管。 很多时候，急性发展的精索囊肿很难与绞窄性疝区分开来。 在这种情况下，诊断是在手术期间进行的。 精索的嵌顿交通性水肿有时会导致错误的诊断。 在这种情况下，从病历中得知男孩的腹股沟区域肿胀，并周期性地减轻（尤其是在早上），但在接下来的几个小时内变得疼痛和紧张。 与绞窄性疝相比，孩子没有肠梗阻的症状，并且确定了一条细绳，从肿胀进入腹股沟管。 在有疑问的情况下，应开具手术处方。 精索扭转（“睾丸扭转”）也表现为孩子突然的焦虑。 其他一般现象也可能发生（拒绝乳房，反射性呕吐）。 腹股沟区肿胀触诊剧烈疼痛，精索因扭曲而变粗，在腹股沟管内可触及，类似于疝囊的颈部。 很难区分新生儿的睾丸扭转和绞窄性疝，但这没有实际意义，因为这两种疾病都需要紧急手术干预。 早期和学龄前儿童（尤其是女孩）的腹股沟淋巴结炎有时无法与绞窄性疝区分开来。 不完整的病史、儿童在检查过程中的焦虑以及外腹股沟环触诊困难（组织浸润）提示绞窄性疝有炎症。 没有一般症状和梗阻现象并不排除侵犯子宫附件或肠壁嵌顿。 因此，对于腹股沟淋巴结炎的明显症状，即使是最轻微的绞窄性疝怀疑也应被视为立即手术的指征。 治疗 绞窄性腹股沟疝的存在是紧急手术的指征。 但需要明确的是，在出生后头几个月的儿童中，侵权行为通常发生在孩子哭闹、紧张或焦虑时，并伴有腹肌紧张，这在侵权机制中起主要作用。 侵犯时发生的疼痛增加了孩子的运动焦虑并加剧了肌肉痉挛。 如果你创造了疼痛减轻的条件，那么孩子就会平静下来，腹股沟管周围的肌肉会放松，疝气也会自行减少。 此外，幼儿的绞窄很少导致疝内容物坏死，然而，这种坏死可能发生，但不会早于并发症发生后的 8-12 小时。这使得一些外科医生建议非手术减少绞窄。儿童疝气（手动复位，反复洗澡，用乙醚冲洗疝气，给予麻醉）。 在婴儿中，绞窄性疝的治疗应遵循严格的个体化方法。 在新生儿和生命最初几个月的儿童中，绝对需要紧急手术： 1) 病历不明或自侵权起已超过 12 小时的情况下； 2）在疝突出区域存在炎症变化; 3）在女孩中，由于其附肢通常带有疝内容物，不仅被侵犯，而且被旋转，导致其快速坏死。 正常发育且没有严重合并症的大龄儿童应在诊断后进行手术。 保守治疗。 所有没有绝对手术指征的儿童，在入院外科医院时，都会进行一系列保守措施，为疝突出的自发减少创造条件。 给予患者单一年龄剂量的 pantopon，然后进行持续 37-38 分钟的温水浴（10-15 C）或在疝气区域放置加热垫。 渐渐地，孩子平静下来，睡着了，疝气自然减少。 据专家介绍，1/3 的婴儿出现非手术复位。 保守治疗不超过1小时，如果在此期间疝气没有缩小，则对孩子进行手术干预，采取的措施将是术前准备。 在麻醉开始前疝自发减少（或通过保守措施消除损害）的情况下，将孩子留在外科医院，进行必要的研究并计划手术。 术前准备。 有绝对手术指征的儿童无需接受特殊的术前准备。 例外是在疾病发作后（3-4 天）入院的患者。 由于腹膜炎和脱水背景下的中毒，这些儿童的一般状况极其困难。 在手术前，必须给这样的孩子静脉注射 10% 的葡萄糖溶液、输血以及解热和强心药物。 2-4小时后孩子病情明显好转，体温下降，再进行手术。 手术治疗包括消除腹股沟管的侵犯和根治性整形手术。 手术干预在全身麻醉下进行。 术后治疗。 给孩子开抗生素 2-3 天。 为了防止水肿，用绷带将阴囊向前拉，使用物理疗法（sollux）。 孩子的活动不受限制，术后第2-3天可以在床上翻身，自己坐起来。 患者被规定正常（按年龄）饮食。 出生后头几个月的孩子在手术后 5-6 小时涂抹在母亲的乳房上。 为防止婴儿伤口并发症，污染时应更换贴纸。 术后第5-6天拆线，第二天孩子出院。 在术后期间，有时在缝合区观察到浸润。 超高频电流的指定和抗生素疗程的延长停止了并发症。 随着儿童术后伤口化脓，一般情况急剧恶化，体温升高。 血液检查的数据（公式向左移动的白细胞）正在发生变化。 然而，局部变化最初表现为轻微的 - 轻微的疤痕浸润，有时阴囊肿胀。 如果您怀疑发生化脓，您应该（抗菌和修复措施除外）在第一天用腹部探针稀释伤口的粘合边缘并放置一个薄的橡胶刻度。 这通常足以消除并发症。 在某些情况下，需要拆除缝合线并稀释整个伤口的边缘。 学龄儿童出院后免课7-10天，免运动2个月。 随后，有必要对孩子的外科医生进行药房观察，因为在 3,8% 的病例中，疝气会复发，需要进行第二次手术。 LECTURE No. 10. 胃梗阻 儿童出生后最初几天的先天性胃梗阻可能是由幽门前区域发育异常或幽门狭窄引起的。其中一些异常会导致需要紧急手术干预的紧急情况。 1.胃幽门梗阻 位于幽门前部分的胃畸形是一种极为罕见的病理。 违反胃的通畅通常会导致闭锁和狭窄，最常见的是膜型。 根据分类，胃异常主要有三种类型：膜性、条索状和节段性黏膜发育不全。 对于所有类型的胃闭锁和狭窄，梗阻仅局限于黏膜和黏膜下层，肌膜和浆膜保持其连续性。 膜可以完全（闭锁）或部分（狭窄）关闭胃腔，在隔膜的侧面或中心有各种大小的孔：从一个针尖到一个大的，占据膜的一半以上. 后者的厚度范围从薄片到突出到胃幽门管中的厚折叠“肥大”壁。 膜的组织学检查显示胃粘膜改变，具有粘膜下层和单纤维形式的肌肉组织。 厚隔膜具有胃壁的结构。 临床图片 疾病症状出现的时间和强度取决于胃腔狭窄程度、儿童的一般状况以及是否存在伴随疾病。 胃幽门闭锁和失代偿性狭窄通常出现在生命的最初几小时或几天。 主要症状是大量呕吐胃内容物而没有胆汁的混合。 由于胃部过度伸展和频繁呕吐刺激其壁，经常会出现“出血症状”（咖啡渣颜色的呕吐物或血迹和粪便的柏油色 - 狭窄）。 在儿童中，胎粪通过足量。 频繁的呕吐通常会导致体重大幅下降（每天 0,25-0,3 公斤）。 检查发现上腹部肿胀，呕吐或抽吸胃内容物后消失。 触诊时，可以看到蠕动波和膨胀的胃的轮廓，通常下降到肚脐以下。 X光检查 X线检查是主要的诊断方法之一。 在垂直位置的腹腔检查X光片上，注意到一个大气泡和一个液位，对应于一个膨胀的胃，肠袢中没有气体。 有时会检测到“沉默的腹部”——整个胃肠道没有气体。 在存在类似的 X 射线照片的情况下，通常不需要其他研究方法。 一些外科医生建议将碘油引入胃中——在胃闭锁的情况下，会观察到幽门膜突出到十二指肠腔中。 婴儿出生后几天或几周可能会出现幽门前狭窄。 症状发作的时间取决于膜上孔的大小。 该疾病始于没有胆汁混合物的反流，变成呕吐。 很快呕吐就呈现出呕吐“喷泉”的特征，体重下降。 椅子变得更加稀缺。 检查发现上腹区域肿胀和扩张的胃有明显的蠕动。 X线检查对确立正确诊断有很大帮助。 孩子直立的腹腔 X 线平片显示胃中有大量液体，肠袢中有少量气体。 在这种情况下，进行了碘醇的对比研究，其中检测到碘醇在胃中的长期滞留。 并发症 先天性胃梗阻最常见的并发症是吸入性肺炎，这是由于将呕吐物摄入呼吸道引起的。 频繁呕吐会导致水和电解质代谢紊乱。 atrezirovanny 胃穿孔是可能的。 鉴别诊断 必须对出生后最初几天和几周内发生的疾病进行鉴别诊断，并伴有不含胆汁的反流和呕吐。 首先，这适用于胃输出段的畸形。 幽门狭窄。 如果后者的症状出现在孩子生命的第 2-3 周，则最难将此异常与胃的幽门狭窄区分开来。 这些疾病的临床表现极为相似。 在所有情况下，都需要使用造影剂进行 X 射线检查。 通常，该检查不能明确确定胃梗阻的原因。 在这种情况下，诊断是根据剖腹手术的数据进行的，其中一个应该非常小心并记住这种罕见的畸形。 否则，即使在操作过程中，也可能发生错误。 幽门痉挛。 由于这种病理情况，症状从孩子出生的第一天开始出现，因此有必要区分幽门痉挛与闭锁或失代偿性胃狭窄。 持续多次呕吐，导致孩子的一般状况受到侵犯并导致体重急剧下降，这不是幽门痉挛的特征。 此外，抗痉挛药物的有效性表明疾病的功能性质。 当障碍物位于 Vater 乳头上方时，十二指肠的先天性梗阻具有相似的临床和放射学图像。 通常最终诊断是在手术过程中做出的。 对于其他类型的先天性肠梗阻，呕吐物含有胆汁，这使得排除胃发育异常成为可能。 先天性膈疝在某些情况下表现为从孩子出生的第一天就开始呕吐，但呕吐物通常含有胆汁或血液。此外，X 射线对比研究有助于诊断，其中膈疝被证实胃的位置高于腹部梗阻水平。 治疗 确定先天性胃梗阻的诊断是手术的指征。 闭锁和失代偿性狭窄的术前准备通常不超过24小时，目的是恢复体内平衡、治疗吸入性肺炎或预防后者（2-3小时后吸出胃内容物）。如果出现狭窄，如有必要，手术准备时间可以延长几天。 术后治疗旨在纠正受损的水盐代谢，恢复胃肠道功能，预防和治疗吸入性肺炎。 在 2-3 天内，孩子接受肠外营养，这取决于患者年龄的体重、水和电解质代谢的侵犯、合并异常或并发症的存在。 如果患者在手术过程中在吻合部位下方有一个探针，那么一天后他们开始引入母乳（每 5 小时 10-3 毫升），每天每次喂奶增加 10 毫升母乳的量。 4-5天后取出探针并开始经口喂养。 孩子接受抗生素治疗、输血、血浆、白蛋白给药。 在肺炎的情况下，气雾剂每天最多使用 5-6 次。 理疗。 第 10-12 天拆线。 2.幽门狭窄 幽门狭窄的急性形式包括这种畸形的这种临床表现，其中疾病的症状突然开始并迅速发展。 临床图片 疾病症状出现的时间取决于幽门管狭窄的程度和身体的代偿能力。此外，幽门痉挛的分层也起着重要作用，这显然是导致该病快速发病和病程的原因。该疾病的最初迹象出现在几天到一个月的年龄之间。急性幽门狭窄的主要症状是“喷泉式”呕吐，在完全健康的中期突然开始。呕吐物不含胆汁；其量超过上次喂奶时吸出的乳汁量。通常，呕吐物具有停滞的酸味，这表明胃内容物滞留。在某些情况下，呕吐物中可以看到血丝。有时会发生相当严重的胃出血。长时间的、使人衰弱的呕吐会导致儿童的一般状况恶化和水盐代谢紊乱（低氯血症、异位症，有时还有低钾血症）。该疾病急性期的特点是孩子在几天内胃部完全梗阻。喂食变得不可能；喝几口牛奶就会引起呕吐。儿童在 1-1 天内体重减轻 2-0,4 公斤。排尿次数减少。大便潴留或出现消化不良的“饥饿”大便。 急性幽门狭窄患者入院时很少担心，贪婪地抓起奶嘴，但很快就出现严重呕吐。如果发病第2-3天就住院，则孩子病情较重，异位症状明显，体重下降较多。幽门狭窄儿童病情严重程度的一个指标是每日体重下降与出生体重的比值（百分比）。根据这种分类，该疾病分为三种形式：轻度（0-0,1%）、中度（0,2-0,3%）和重度（0,4%及以上）。患有急性幽门狭窄的儿童，体重减轻达6-8%。经检查，孩子对周围环境反应不佳，脸上表情痛苦。皮肤苍白，粘膜明亮干燥。囟门下沉。值得注意的是上腹部肿胀，呕吐后肿胀减轻或消失。当抚摸腹壁或喝了几口食物后，您可以注意到胃部蠕动的波浪。胃通常呈沙漏形状。这种症状是先天性幽门狭窄的持续症状，对于诊断非常重要。幽门狭窄的另一个症状特征 - 通过前腹壁触诊增厚的幽门 - 是可变的，因为不可能在所有儿童中确定它。 如果在生化血液检查中患有慢性幽门狭窄的儿童由于疾病症状的逐渐增加而有中度变化，那么在急性形式的患者（尤其是诊断较晚）中，会急剧增加在血细胞比容中，氯减少，代谢性碱中毒，有时是低钾血症。 蛋白质和蛋白质组分的变化很少见。 在尿检中，可以检测到微量的蛋白质、单个红细胞。 少尿明显。 X光检查 对疑似幽门狭窄的儿童进行 X 线检查具有决定性的诊断意义。 首先，在孩子的垂直位置进行腹腔的检查 X 光片。 同时，在膨胀的胃中发现了一个大气泡和大量液体。 肠袢中几乎没有气体，或者后者没有，然后他们进行对比研究。 在生命最初几天的新生儿中，碘油（5 毫升）用作对比剂，观察其通过胃肠道的情况。 超过 24 小时没有从胃中排空表明幽门区域有阻塞。 鉴别诊断 急性幽门狭窄的鉴别诊断应与幽门痉挛、胃梗阻、先天性高位肠梗阻、习惯性呕吐进行鉴别。 在生命最初几天的儿童中，由于治疗中使用了不同的策略，因此与幽门痉挛进行鉴别是最重要的。 应该记住，随着痉挛，疾病逐渐开始，反流是间歇性的，不会显着影响孩子的一般状况和体重。 此外，幽门狭窄的急性形式是如此严重和剧烈，以至于主治医师假定为“急性外科疾病”并将孩子转诊至外科。 在进行 X 射线检查以区分这些情况的情况下，应记住，对于幽门痉挛，胃排空在服用造影剂后 10 分钟开始，在 3-6 小时后结束。 先天性胃梗阻在临床和影像学上极难与幽门狭窄的急性形式区分开来。 通常在手术期间确定最终诊断。 先天性十二指肠异常，梗阻位于Vater乳头下方，通常通过胆汁染色的呕吐物和特征性的X线照片很容易与幽门狭窄区分开来。 在十二指肠梗阻的情况下，当梗阻位于 Vater 乳头上方时，诊断变得困难。 应该记住，对于先天性肠梗阻，呕吐通常从出生的第一天开始，而对于幽门狭窄，呕吐要晚得多。 触诊确定增厚的幽门和确定幽门管伸长和变窄的 X 线检查表明有利于幽门狭窄。 有时，残留在胃中的造影剂（幽门狭窄）可能会在 X 光片上显示为位于脊柱两侧的两个仓库，这与高位肠梗阻的 X 光片相似。 在这些情况下，侧位 X 线片有助于诊断——扩张的十二指肠通常位于胃的后方。 在出生后的头几个月，习惯性呕吐和反流在儿童中很常见，但这种胃功能障碍通常不会改变孩子的一般状况，不会导致体重下降。 治疗 急性幽门狭窄的唯一治疗方法是手术。 术前准备。 术前准备的持续时间和强度取决于孩子入院的时间和病情的严重程度。 手术准备和检查不超过 24 小时，旨在减少水盐代谢紊乱，以及治疗吸入性肺炎。 术前立即抽吸胃内容物。 通常，选择气管内麻醉作为麻醉方法。 术后治疗。 手术后3-4小时，如果胃或十二指肠粘膜没有损伤，则通过乳头给孩子7-10毫升5％的葡萄糖溶液，1小时后- 10毫升挤出的乳房牛奶，然后（在没有呕吐的情况下）每 2 小时服用 10 毫升牛奶。 随后，每天添加 100 毫升牛奶。 7-10 天后，将孩子涂抹在乳房上，然后改为每天 7 餐。 如果十二指肠粘膜受损，则在手术后 24 小时内开始喂食。 如果孩子继续呕吐，则牛奶的量会有所减少，并开具 1% 的 novocaine 溶液，每天 XNUMX 次，每次 XNUMX 茶匙。 考虑到血液检查的比较数据、孩子的体重和他的状况，通过肠胃外方法补充丢失的液体和盐分。 随着吸入性肺炎的出现，术前开始的积极治疗继续进行。 为了防止伤口感染和并发症的发生，使用抗生素（6-7天）。 规定了维生素治疗。 术后第 10-12 天拆线。 LECTURE No. 11. 先天性肠梗阻 肠道通畅的违反可能与各种先天性因素有关。 最常见的急性梗阻（新生儿）。 肠、肠系膜和腹腔其他器官的畸形可以为任何年龄儿童的周期性梗阻发作（复发性先天性梗阻）创造解剖学先决条件。 这些情况也需要紧急手术治疗。 急性先天性肠梗阻 急性梗阻最常见的原因是肠管本身的畸形（肠闭锁和狭窄）。 闭锁和次全狭窄在临床上难以区分。 急性先天性梗阻通常是由正常形成的肠管受压（外部型梗阻）引起的。 压迫可能由多种原因引起： 肠系膜血管定位不当（十二指肠更常被肠系膜上动脉压迫）； 腹膜粘连，腹腔肿瘤或囊肿，覆盖十二指肠降部的环状胰腺； 侵犯中肠的胚胎旋转。 胎粪性肠梗阻是先天性胰腺囊纤维变性的最早也是最严重的表现，它的情况有所不同。与其他类型的梗阻不同，胎粪性肠梗阻的肠管腔得以保留。梗阻是由于胎便改变而阻塞回肠末端所致。其扩张部分可在子宫内穿孔，导致粘连的发生。在某些情况下，肠道内容物进入腹腔会引起体内反应，表现为腹膜弥漫性小钙化。孩子出生后发生的穿孔伴随着腹膜炎的发展。先天性梗阻通常分为两组：高位，梗阻位于十二指肠或空肠的起始部分；低位，梗阻发生在小肠和大肠的远端部分。根据症状的总体相似性将解剖学上不同的异常合并为一组，使得早期正确的诊断以及病理生理学确定的术前准备成为可能。 高位先天性梗阻临床表现 高位先天性梗阻的临床表现通常从出生第一天开始出现，有时甚至在出生后的最初几个小时内出现。最一致和早期的症状是呕吐。十二指肠梗阻，出生后不久就出现呕吐，呕吐物量丰富，不含任何胆汁混合物，完全进入肠道。如果出现以下十二指肠梗阻。 Vateri 以及空肠起始部分存在阻塞的情况下，呕吐物会带有胆汁颜色。将新生儿放在母亲的乳房上后，呕吐变得反复且大量，超过了婴儿吸食的乳汁量。呕吐的频率和呕吐量根据梗阻的类型而有所不同。对于闭锁，它更加频繁、持续、丰富。有时呕吐物中混有血液。对于部分代偿性狭窄，呕吐发生在孩子出生后的第 2-4 天，通常不是在喂食后立即发生，而是在 20-40 分钟后发生，有时是在“喷泉”中。 高先天性梗阻的儿童通常有胎粪。 如果障碍物位于 p 上方。 Vateri，胎粪的量和颜色几乎正常，直到第3-4天才观察到它的排出。 梗阻较低，胎粪量少，稠度比健康儿童更粘稠，颜色呈灰色。 胎粪的这些特性与胆汁和羊水无法进入远端肠道有关。 对于闭锁和次全狭窄，通常在 1-2 天内有一次胎粪排出或少量多次排出，之后就没有了。 在患有多发性肠闭锁的新生儿中，没有观察到胎粪。 对于先天性扭转，胎粪会排出，但数量很少。 这可以通过以下事实来解释：在肠管大部分充满胆汁和羊水之后，在子宫发育的后期形成梗阻（肠扭转）。 在某些情况下，肠腔受压不完全的儿童在第 6-7 天可能会出现少量的过渡性大便。 先天性高位肠梗阻患儿第一天行为正常，后期可能出现嗜睡。 起初，新生儿会主动吸吮，但随着一般情况恶化，他拒绝母乳喂养。 特征是体重逐渐减轻（每天 0,2-0,25 公斤）。 从第 2 天开始，脱水现象就已经清楚地表现出来了。 由于胃和十二指肠膨胀，腹部上部（尤其是上腹部）肿胀。 在第一天，你可以看到蠕动的波浪。 大量呕吐后，上腹部肿胀减轻，有时完全消失。 下腹部有一些回缩。 触诊时，腹部柔软、无痛。 如果阻塞是由肿瘤或囊肿引起的，那么通常通过薄且有些松弛的腹壁很容易触及这些结构。 在某些情况下，在患有先天性肠扭转的儿童中，可能会在腹腔内触诊到具有模糊轮廓的凝块。 在高度阻塞的患者的血液中，会发生生化变化。 由于长时间呕吐，出现低氯血症，比例发生变化，K 离子量减少。-和 Na+。 在exicosis的背景下，注意到血液增厚：血细胞比容，血红蛋白增加，红细胞和白细胞数量增加。 X光检查 在识别先天性肠梗阻中，放射学方法极为有价值。 对放射数据的正确解释有助于了解梗阻程度、其性质，并且对于鉴别诊断是必要的。 对新生儿的研究首先是对腹腔的前后位和侧位投影进行检查，孩子处于垂直位置。 高度梗阻，放射学症状比较典型，正位影像显示两个气泡，液体水平水平，对应胃和十二指肠扩张，侧位影像也可见位于不同高度的两个水平水平。 气泡的大小不同。 由于肠道下面部分的通畅完全中断，因此无法检测到气体。 有时它在胃中也没有，然后放射学显示“沉默”的腹部。 在极少数情况下，部分代偿性狭窄和先天性扭转会在肠道内看到单个小气泡。 这种影像学图像与临床数据相结合的存在使我们能够将高度先天性梗阻的诊断视为毫无疑问。 但建议有此类梗阻的儿童进行钡剂灌肠以明确结肠的位置。 如果结肠部分填充造影剂，位于左侧，应考虑新生儿中肠扭转的存在。澄清阻塞的解剖原因对于正确计算术前准备时间是必要的. 鉴别诊断 高位先天性梗阻必须与一些具有相似症状的先天性和后天性疾病相鉴别。 幽门痉挛在出生后最初几天表现为呕吐，呈间歇性，量比先天性肠梗阻少，另外，幽门痉挛时呕吐物中不含胆汁。 然而，在十二指肠梗阻的情况下，p. 呕吐物中的 Vateri 胆汁也不会发生 X 线平片通常可以通过两碗高度阻塞的特征和肠道内没有气体的症状来明确诊断。 在梗阻的情况下使用造影剂进行 X 射线检查显示碘化醇部分保留在胃中，并自由进入十二指肠。 幽门狭窄的怀疑发生在患有先天性亚代偿性狭窄的儿童中，其中有部分肠道通畅。 持续呕吐、进行性脱水和消瘦、大便稀少、上腹胀满伴有可见的胃蠕动使这些疾病相似。 然而，用胆汁对呕吐物进行永久性染色可以完全消除幽门狭窄。 诊断通过 X 线检查确认：幽门狭窄有一个大气泡对应于扩张的胃，在肠的其余部分可见均匀分布的气体。 先天性膈疝有时伴有呕吐，这引起与高度先天性梗阻的鉴别诊断。 与新生儿先天性膈疝的阻塞相比，呼吸系统和心血管系统的功能障碍更为突出。 X 射线检查显示肠道移位到胸腔。 脑部产伤常伴有呕吐和胆汁混合物。 但是，胎粪的通过是正常的。 对于脑损伤，会出现中枢神经系统受损的症状。 X 线检查可明确诊断。 低位先天性肠梗阻临床表现 低位肠梗阻的主要症状之一是没有胎粪。 在引入气体出口管或灌肠剂后，新生儿体内只有无色粘液块突出。 呕吐出现相对较晚，在第 2 天结束时 - 在生命的第 3 天，并且通常与食物摄入无关。 呕吐物的数量各不相同（呕吐物通常很多，有时类似于反流），但总是有胆汁染色。 很快，呕吐呈现出胎粪的特征，并散发出难闻的气味。 孩子在出生后最初几个小时内的行为并不能成为怀疑病理的理由，但很快就会出现运动不安，新生儿踢腿，拒绝母乳喂养或吸吮非常缓慢并且不睡觉。一般情况迅速恶化，中毒症状加重，孩子变得昏昏欲睡、无力，皮肤呈灰黄色，体温可能升高（37,5-38°C）。 在检查时，即使在第一天，也会检测到均匀的腹胀，并且进展迅速。 呕吐后腹部的大小没有减少。 通过前腹壁，由胎粪和气体拉伸的肠袢形成轮廓。 它们的蠕动通常是可见的，这在后期没有被追踪，因为发生了肠麻痹。 敲击确定腹部所有部位的中耳炎。 听诊发现肠道蠕动的罕见聋噪声。 腹部触诊疼痛，伴有焦虑和孩子的哭声。 对于胎粪梗阻，有时（在出生后的第一天）可能会触诊到与被胎粪拉伸的回肠末端相对应的香肠状活动肿瘤。 如果由于囊肿或肿瘤压迫肠道而造成阻塞，那么可以很清楚地确定后者。通过直肠进行指检有时能够识别可能封闭骨盆入口的肿瘤。其他低位梗阻病例的检查并不能揭示病理情况。手指后面留下无色粘液。 回肠和结肠的闭锁可能会并发胎粪性腹膜炎，这是由于过度拉伸的肠道盲端穿孔而发生的。 同时孩子的一般情况急剧恶化，呕吐变得持续，体温升高。 前腹壁变得糊状，可见扩张的静脉血管网。 腹股沟和会阴部（尤其是阴囊）很快就会出现肿胀。 腹壁紧张。 只有对这种并发症的早期诊断才能对治疗的有利结果产生一定的信心。 X光检查 X 射线检查从腹腔的调查照片开始。 X 线片显示肠袢肿胀，多个水平不均匀（远端回肠和结肠梗阻）或多个水平较宽的大气泡（空肠或回肠梗阻，胎粪肠梗阻）。 如果怀疑低度肠梗阻，则使用注射器通过导管将水溶性造影剂注入直肠进行研究。 低梗阻时，X 光片显示充满造影剂的大肠急剧变窄。 梗阻部位上方的肠扩大部分穿孔通常通过腹腔内游离气体的存在通过放射照相检测。 鉴别诊断 对于低度先天性梗阻，动态性梗阻（肠麻痹）和先天性巨结肠有相似的症状。 必须排除这些疾病，因为在存在动态阻塞或先天性巨结肠的情况下进行错误的剖腹手术会导致孩子的一般状况急剧恶化。 麻痹性梗阻（相对于先天性）在严重的全身疾病（腹膜炎、肺炎、败血症、小肠结肠炎）的背景下逐渐发生，通常在孩子出生后 5-10 天。 肠麻痹中的梗阻现象表达不够清楚，不太经常。 从病史来看，孩子的胎粪正常排出，检查时通常有大便（在气管或灌肠后）。 通过直肠引入造影剂的 X 射线检查有助于鉴别诊断。 对于麻痹性梗阻，可检测到具有正常管腔的结构良好的直肠和乙状结肠。 从生命的最初几天开始，先天性巨结肠（急性形式）表现为没有独立的粪便。 与先天性机械性低位梗阻不同，通过保守的方法（腹部按摩、引气管、灌肠）可以相对容易地排出气体和粪便。 诊断的决定性是对比 X 射线检查，它揭示了大肠腔的扩张，这是先天性巨结肠的特征，并存在一个狭窄的神经节增生区。 治疗 先天性肠梗阻的治疗是儿童外科手术的一个复杂部分。 直到最近，死亡率仍然很高。 本病的预后主要取决于及时诊断、正确手术矫正缺损、合理的术前准备和术后管理。 术前准备严格单独进行。 对于高肠梗阻新生儿，术前准备的时间和质量取决于病情的严重程度、入院时间和并发症的存在。 如果在出生后的第一天确诊，则手术准备时间不超过 3-6 小时，并且仅限于一般措施（给孩子加热、引入心脏药物、氧疗）以及去除胃内容物通过一根细橡胶导管，该导管通过鼻子插入。 在所有情况下都需要从胃中吸出液体和气体。 导管留在胃中以在手术过程中连续抽吸液体。 入院晚（2-4天），除一般措施外，需在术前开始补偿因长时间呕吐而严重扰乱的水盐平衡。 此外，在这些儿童中，与相关肺炎的现象有关，经常表现出呼吸性酸中毒，这也需要纠正。 对孩子进行颈外静脉切开术或锁骨下静脉穿刺，并开始静脉输液（10% 葡萄糖溶液、蛋白质制剂 - 白蛋白、血浆）。 本组患儿术前准备时间为 12-24 小时，如果 X 线检查（虹膜造影）后怀疑有先天性肠扭转，则准备时间大幅缩短（3-4 小时），因为存在以下风险：肠坏死。 在进行液体治疗时，不应快速彻底地纠正水盐紊乱（直到获得正常的血液检查）。 术前阶段，儿童处于保温箱（28-32°C）中并不断接受氧气。如果出现吸入性肺炎，则应采取积极的抗炎治疗。手术准备的程度是根据一般状况的改善和生化血液参数正常化的趋势来判断的。 对于低度肠梗阻，术前准备通常不超过 2-3 小时，包括一般措施（温暖孩子、引入心脏药物、维生素、抗生素、洗胃），在严重的情况下（明显中毒、热疗）是旨在与这些条件进行激烈的斗争。 低位肠梗阻患儿术前准备时间短与早期出现的严重并发症有关：肠穿孔、腹膜炎。 术后治疗。 将患者置于温度29-3℃、湿度100%的恒温培养箱中，持续给予湿氧、强心药物和抗生素7-8天。 照顾因阻塞而接受手术的新生儿的一个特点是强制不断地从胃中抽吸内容物（每 3-4 小时），直到绿色液体停止排出。 对肠道的广泛操作会在几天内导致其运动性受到严重破坏。 在已经建立吻合口的情况下，其通畅性逐渐恢复，并且吻合口上方大量肠内容物的积累可能伴随缝合线发散。 为预防肠麻痹并更快恢复其功能，所有新生儿先天性肠梗阻手术均采用硬膜外麻醉。 在最初的 2-3 天，儿童完全接受肠外营养。 高位梗阻手术后第 3-4 天开始通过口腔喂食，低位 - 不早于第 4-5 天。 首先在 5 小时后分次给予挤出的母乳（7-2 毫升）（与 5% 葡萄糖溶液交替）。 奶量逐渐增加，到 8-12 天达到正常年龄。 在建立肠吻合后，显示通过口腔给予的液体量缓慢增加（由于形成的吻合功能不足）。 对于儿童，形成“卸载”Y形吻合后，术后第二天开始通过引流管输液（每3小时5-2毫升），并从第3-4天开始口服喂养。插入肠道近端（扩张）部分的引流用于定期（每 2-4 小时）抽吸停滞内容物，其减少表明吻合功能正常。这通常会在第 6-8 天注意到。然后移除排水管。 在通过嘴给予的液体量对应于年龄标准后，将新生儿应用于母亲的母亲的乳房。 从手术后的第一天开始，对太阳神经丛区域进行超高频电流，然后从第 5-6 天开始，进行碘化钾离子导入以防止粘连性阻塞。术后第10-11天切除前腹壁。 根据 Mikulich 的方法，肠造口术后对胎粪性肠梗阻患儿的处理具有一些特点。 每天两次将 5% 的胰酶溶液（7-5 毫升）注射到孩子排泄的肠道的传入端和出口端，持续 4-5 天，这有助于软化胎粪并机械去除胎粪。 前 3-4 天进行肠外营养，然后根据上述方案开始经口分次喂养。 同时，建议（V. Toshovsky 和 O. Vichitil）将 6 ml 的 0,5% 胰酶溶液（每天 5 ml）3 次注射到胃中。 未来建立饮食，需要在食物中引入大量蛋白质和维生素（尤其是维生素A），大幅限制脂肪。 术后并发症主要见于出生后较晚入院的儿童。最严重的并发症是腹膜炎，这是由于吻合缝线不足而发生的。 粪性腹膜炎发展如此迅速，以至于采取的措施（再手术、抗生素、一般强化治疗）很少成功。 因此，只有预防此类并发症，才是降低术后死亡率的有效措施。 吸入性肺炎是一种常见的严重并发症，主要发生在治疗的各个阶段都违反了管理此类患者的基本规则时。 专家建议并针对所有儿童术后采取的一系列措施旨在预防和治疗吸入性肺炎（持续抽吸胃内容物、强心剂、碱性气溶胶、湿化氧气、物理治疗）。 粘连阻塞。 这种并发症在术后期间很少观察到。 治疗从保守措施开始。 18-24 小时内治疗无效是手术干预的指征 - 形成旁路吻合或粘连分离（晚期阻塞）。 术后伤口边缘的发散和肠道膨出通常与早期拆线有关。 在这种情况下，需要进行紧急手术 - 逐层缝合腹壁。 LECTURE No. 12. 复发性先天性肠梗阻 部分儿童肠道和肠系膜畸形导致肠管腔不完全狭窄，功能受损，为周期性发生急性梗阻创造了先决条件。 这种情况也可能与腹腔先天性囊性形成和其他原因有关。由于身体的代偿能力减弱和孩子的饮食改变，这种疾病的最初迹象通常发生在出生后数月或数年. 复发性肠梗阻最常发生与回肠和结肠的先天性环状狭窄、“中肠”的正常胚胎转向的破坏、腹膜内疝的嵌顿和由囊性形成压迫肠腔有关。 所有类型的这种疾病都以症状不一致为特征，但梗阻的间歇性很常见。 在手术前很难确定先天性复发性梗阻的原因，但同时列出的每个组的临床表现和治疗都有一些特征。 1. 肠环状狭窄 临床图片 临床表现取决于狭窄程度及其定位。 在婴儿早期观察到小肠管腔明显变窄的梗阻的最初迹象。 孩子有周期性的焦虑、腹胀、呕吐。 椅子是罕见的，但独立，气体离开。 攻击是短期的，每天发生数次，有时频率要低得多。 孩子吃奶不好，体重增加很少。 逐渐地，疼痛的发作变得更加剧烈，出现大便潴留，一般情况恶化，孩子被诊断为肠梗阻被送往外科医院。 在检查患者时，会注意腹胀和腹部的一些不对称性。 可见蠕动通常是确定的。 听到肠道噪音，敲击声 - 中耳炎。 腹部轻微疼痛，未检测到肌肉紧张。 直肠指检，安瓿是空的，可能有少量粪便。 没有椅子，气体不会离开。 灌肠后，可能会出现暂时的改善，气体可以通过。 在狭窄肠腔急性完全闭合的情况下，腹胀更加明显，皮肤有光泽，触诊疼痛。 狭窄前部分的过度拉伸导致肠壁部分坏死和腹膜炎的发展。 X 光检查有助于做出诊断。 X 线平片显示上腹部有许多水平平面和小肠的充气袢。 仅在“光”期才可以使用造影剂进行研究。 由于在狭窄部位上方的长时间延迟，可以通过口腔给药，在系列研究中（每 2 小时一次）可以检测到硫酸钡的液体悬浮液。 在急性病例中，这样的研究是不可接受的。 结肠狭窄的存在出现在较大的年龄，通常在一年后。 最初，父母注意到经常大便潴留、呕吐、食欲不振、腹部增大和身体发育迟缓。 偶尔会有焦虑，腹胀加剧，但灌肠后有椅子，气体离开，孩子平静下来。 注意到慢性中毒现象。 在极少数情况下，肠道狭窄部分可能会被粪石或异物阻塞，然后出现急性梗阻的图片。 长时间较不明显的狭窄可能伴有非常差的症状：便秘，轻度疼痛发作，食欲不振。 随着年龄的增长，所在肠道上方肥大壁的代偿能力减弱，临床表现更加明确。 疼痛发作加剧，更频繁地重复，通常伴随着长时间的大便延迟。 胃逐渐增大，出现呕吐。 慢性中毒，低色素性贫血发展。 腹部触诊时，大肠因粪便而膨胀。 X光检查 影像学检查有助于诊断，造影剂显示狭窄前扩张和正常远端结肠。 在某些情况下，可以勾勒出变窄的地方。 治疗 在阻塞复发期间，指示紧急操作。 在气管内麻醉和输血下进行手术干预，进行正中剖腹手术。 2. 莱德综合征 临床图片 复发性中肠扭转的临床表现以其反复无常而著称。 大多数情况下，梗阻的最初迹象是儿童在出生后的最初几个月内出现呕吐和胆汁反流。 在某些情况下，该病多年无症状。 特征性疼痛发作可以是单一的、每天重复或间隔数月甚至数年。 在这样的孩子中，食欲通常会降低，他们的身体发育落后于同龄人。 有时最初的表现会被忽视，第一次发作时伴有明显的急性肠梗阻临床表现。 因此，腹部周期性阵发性疼痛和频繁呕吐表明反复梗阻与中肠宫内旋转受损有关。 在某些情况下，其中一次肠扭转的复发伴有明显的急性肠梗阻图像，突然出现阵发性剧烈腹痛，反复呕吐，大便和气体潴留。 孩子的病情急剧恶化，他在床上辗转反侧，采取了强迫的姿势。 面色痛苦，眼眸沉沉，脉搏细细。 塌陷状态发展。 在疼痛发作期间检查儿童时，上腹区域会出现一些肿胀，下腹部会收缩。 触诊轻微疼痛，未确定腹腔内没有形成。 直肠指检时，括约肌收缩良好，直肠壶腹是空的。 X光检查 最客观的数据，说到阻塞，是通过 X 射线检查获得的。 腹部平片（孩子的直立位置）显示两个水平水平的液体，对应于扩张的胃和十二指肠。 肠内有相对少量的气体。 对比研究可以明确诊断。 这种硫酸钡的口服悬浮液在胃底部积聚并勾勒出膨胀的十二指肠的轮廓。 几个小时后，钡以小部分分布在整个小肠中，其环以团块的形式出现。 在怀疑肠扭转的情况下，需要钡灌肠来定位盲肠。 如果后者位于高处，则可以想到 Ldd 综合征或异常固定的盲肠的十二指肠压迫。 在具有正常解剖关系的儿童中，大肠（S 形、横向、结肠、上行和盲肠）具有字母“P”的形状，在肝脾曲率中形成约 90 度角。 在患有 Ldd 综合征的儿童中，充满钡的乙状结肠位于更内侧，因此横结肠似乎缩短了，位置略低，并且它与降结肠之间的角度变圆并减小。 鉴别诊断 与伴有呕吐和腹痛发作的疾病进行鉴别诊断。 蠕虫感染是年龄较大的儿童相对常见的疾病，会引起腹痛。 肚脐局部疼痛。 在发作期间，有呕吐、恶心。 癫痫发作的简洁性、病史数据（儿童体内是否存在蠕虫等）、实验室检查（血液、粪便）和儿童检查通常有助于识别疾病的原因。 然而，在一些儿童中，蠕虫入侵期间的疼痛发作是如此强烈和持久，以至于外科医生有理由怀疑机械性阻塞。 在这种情况下，传统的保守措施有助于鉴别诊断。 随着蠕虫的入侵，疼痛停止，气体消失。有时由于蛔虫的存在引起的小肠痉挛并没有消失，疼痛仍然存在，不得不求助于剖腹探查术。 贾第鞭毛虫胆囊炎类似于反复梗阻，腹部出现阵发性疼痛。 然而，它们位于右侧肋骨、典型疼痛点的存在、肝脏增大、X 射线和实验室数据允许正确诊断。 治疗 复发性中肠扭转的治疗只能是手术治疗。 儿童的术前准备仅限于洗胃。麻醉 - 一般，插管法 3. 腹内疝 肠袢进入肠系膜、网膜或腹膜袋的缺陷（没有内脏从腹腔排出）通常被称为内疝，在儿童中通常是先天性的。 如果移位的肠袢被腹膜覆盖，形成一种疝囊，那么这种内疝称为真疝。 如果器官通过肠系膜开口移位或其他先天缺陷，则发生疝囊未覆盖的疝气，称为假疝。 在儿童中，主要发现十二指肠旁疝。 临床图片 腹内疝（真假）可以无限期地无症状，并且首先在成人或大龄儿童的肠梗阻中发现。 不排除新生儿期急性肠梗阻的可能。 然而，对于儿童腹内疝，反复梗阻的症状最为典型。 X光检查 X 线检查对识别腹内疝几乎没有帮助。 在极少数情况下，可以在调查图像上识别出小肠的充气环，这些环以规则的圆形团块形式集中（疝囊限制）。 为了明确诊断，您可以对结肠进行对比研究，该结肠具有不寻常的位置，围绕着充满小肠绞窄环的疝囊弯曲。 鉴别诊断 与其他类型的先天性复发性梗阻一样，鉴别诊断是针对伴有腹痛、呕吐和肠道不适的疾病进行的。 治疗 通常根据紧急情况进行操作。 术前先洗胃，开始静脉点滴输液。 术前准备的持续时间很短 - 它受到麻醉药物准备所需的时间的限制。 4. 囊性形成压缩肠腔 腹腔和腹膜后腔的囊肿，以及胃肠道的囊性倍增，在某些情况下使肠管的管腔变窄并导致反复梗阻的症状复杂。 这种并发症可以发生在任何年龄。 临床图片 在囊肿压迫肠腔的情况下，周期性地发生阵发性腹痛，在幼儿中无法检测到其定位。 大一点的孩子抱怨肚脐以下的疼痛。 发作时伴有呕吐、大便潴留。 在检查儿童时，由于突出的肿瘤样形成和可见的肠道蠕动，可以注意到腹部的不对称性。 浅表仔细触诊有时可以确定腹腔内有适度移动和疼痛的囊性肿块。 它的存在通过直肠的指检来确认。 由于其容易移位和与患者焦虑相关的困难，几乎不可能识别小尺寸的肠系膜囊肿。 然而，疼痛发作通常会自行消失，孩子会再次感到健康。 在疼痛消退期间，持续且正确进行的触诊检查通常会发现囊肿。 肠系膜囊肿，伴有相应肠袢的扭转，表现为急性肠梗阻的图片。 X光检查 在这种情况下，X 射线检查很少有助于识别疾病的真正原因。 鉴别诊断 复杂的囊肿必须与其他原因引起的机械性肠梗阻（慢性和急性）相鉴别。 由于相似的症状和外科医生的某种情绪，很难识别疾病的真正原因，外科医生没有考虑可能存在儿童罕见的囊肿。 然而，对病史数据（周期性疼痛、便秘、呕吐、腹部肿大）和临床症状（腹腔中存在囊性肿块、所谓肠套叠的非典型表现、蠕虫阻塞）的详细分析，一些放射学检查与复杂的肠系膜囊肿有关的发现应该令人担忧。 治疗 患有复杂肠系膜囊肿的患儿应在确诊后进行手术治疗。 手术干预方法的选择取决于囊肿的性质和患者的病情。 术后治疗。 所有儿童都接受肌肉注射抗生素、B 组和 C 组维生素、心脏药物（根据适应症）、头 2-3 天的氧气。 为了预防肺炎，给孩子抬高体位，进行理疗、呼吸锻炼、频繁翻身。 在呕吐的情况下，每天用温热的 1% 苏打溶液清洗胃 2-1 次。 如果在不破坏肠道完整性的情况下进行了 Ledd 手术或粘连分离，那么孩子在第 1 天结束时开始喝水。 为了预防疼痛和对抗肠麻痹，建议进行长期硬膜外麻醉（3-4 天）。 在进行肠切除或形成旁路吻合的情况下，孩子接受肠外营养 2 天。 补偿因慢性营养不良和手术过程中的损失导致的蛋白质缺乏非常重要。 血浆和白蛋白的给药量取决于年龄。 每周输血不超过 2 次。 应该记住，恢复所有类型新陈代谢的最佳方法是通过口腔，从第 2-3 天开始。 首先，孩子接受液体食物（肉汤、果冻、开菲尔、液体粗面粉、磨碎的苹果）。 然后逐渐扩大饮食并增加体积。 在没有并发症的情况下，从第 7 天到第 8 天可以步行。 第 9-10 天拆线。 卫生棉条在 6-7 天后收紧，然后在第 14-16 天逐渐拆除。 残留的空洞在用抗生素清洗后再次松散堵塞，3-4天后更换卫生棉条，防止外部开口闭合。 在第 2 个月末完成腔的消除。 在进行 Ledd 手术的情况下，在出院前进行 X 射线检查以确定盲肠的位置。 在大多数情况下，复发性梗阻的手术治疗成功结束。 LECTURE No. 13. 急性肠套叠 将肠道的某一段引入位于下方（或上方）的管腔称为内陷，同时在注射部位，肠道有三个圆柱体：一个外部和两个内部——肠套叠。 肠套叠的顶部通常称为头部，对应于内筒向中间的过渡。 肠套叠部分长度的增加仅由于外筒的拧紧而发生，肠套叠的“头部”保持不变。 内陷的推进伴随着“收紧”和侵犯内圆柱和中圆柱之间的肠植入部分的肠系膜（浆膜相互面对）。 在极少数情况下，会观察到“双”肠套叠，其中内陷复合物被引入下肠，形成 5 个圆柱体。 儿童肠道的引入主要是在经口方向等蠕动。 肠套叠是儿童最常见的急性肠梗阻类型，可发生在任何年龄。 在生命的第 1 个月，它很少被观察到。 在 80 个月至 10 岁的婴儿期，肠套叠最常发生（XNUMX%）。 出生后第二年约占肠套叠确诊病例的 XNUMX%。 1 岁以下儿童肠套叠的直接原因被认为是该年龄段饮食习惯的改变。 各种肠道疾病（消化不良、结肠炎）具有一定的重要性。在 XNUMX 岁以上的儿童中，肠套叠的机械性原因（息肉、憩室、肠壁肿瘤、狭窄）相对常见。 肠套叠可发生在肠道的任何水平。 大肠单独导入大肠和小肠导入小肠比较少见，主要见于1岁以上的儿童。 大多数情况下，引入发生在回盲角区域，这与婴儿期肠道该部分的解剖特征有关：盲肠和回肠的更大活动性，常见肠系膜的频繁存在，瓣膜发育不全Bauhinian 瓣膜的装置，回肠的直径与其壶腹之间的差异。 不仅临床表现、治疗措施，而且在一定程度上，疾病的预后都取决于初次引入的定位（阴道头的形成水平）和进一步进展的性质。 X. I. Feldman 肠套叠的分类可以被认为是最实用的： 1）小肠套叠（3,5%）——小肠进入大肠； 2）回结肠套叠（41%）——将回肠引入回肠，然后通过Bauginian阻尼器进入结肠（简单的回结肠套叠）。 随着肠套叠的进一步发展，结肠的盲区和更远的部分受累（双重、复杂的回结肠肠套叠）； 3）盲肠内陷（52,7%）——内陷的头部是盲肠底部。 阑尾和回肠末端被动缩回肠套叠柱之间； 4）结肠内陷（2,8%）——结肠进入结肠； 5) 罕见形式的肠套叠（孤立性侵犯阑尾、逆行肠套叠、多发）。 内陷期间肠道的病理变化取决于引入的位置及其持续时间。 临床和病理解剖学研究表明，小肠内陷，肠坏死通常发生在 12-24 小时后，而回结肠内陷（由于紫荆瓣区域的额外嵌顿），可预期坏死最初的 6-12 小时。只有失明 在结肠和结肠内陷中，循环障碍发展缓慢，肠壁坏死发生得更晚。 临床图片 急性肠套叠的临床表现取决于肠道的引入水平、儿童的年龄和发病后的时间。 由于在 1 岁以下的儿童中，肠套叠最常见于回盲角区域（盲结肠和髂结肠），因此这些形式在婴儿期的临床表现可以认为是典型的。 小肠和大肠套叠具有一些需要单独覆盖的症状特征。 逆行和多处内陷表现为通常引入相应定位的症状。 在许多情况下对疾病临床表现的分析不仅可以确定内陷的诊断，还可以建议给药形式。 在一定程度上，X 射线研究方法对此有所贡献。 盲肠和回肠肠套叠的临床表现。 这种疾病在完全健康的情况下急性开始。 突然，孩子开始紧张起来，用腿抽搐地尖叫。 脸色变得苍白，时而被冷汗覆盖。 大一点的孩子用手捂着肚子，倾向于采取膝盖肘的姿势，孩子在妈妈的怀里不能平静下来，拒绝母乳喂养。 疼痛发作通常是短暂的（3-7 分钟）。 伴随着呕吐和开始时一样突然停止。 孩子立即平静下来，他的行为变得正常； 吮吸妈妈的乳房，对玩具感兴趣。 几分钟后（5-10 分钟，有时 15-20 分钟），以相同的力量重复疼痛的发作。 再一次，孩子开始扭腿，尖叫，急切地担心，在床上或父母的怀抱中辗转反侧。 反复呕吐。 宫缩之间的“轻度”间隔逐渐变长，但孩子的总体状况逐渐恶化。 他变得昏昏欲睡，缺乏活力，对环境失去兴趣，拒绝食物。 反复发作逐渐失去其严重性，不伴有剧烈的运动不安。 疼痛的发生取决于肠系膜的损伤和张力，肠套叠区域的肠道剧烈痉挛。 蠕动的周期性增加，随后肠道运动功能的减弱（对突然的疼痛刺激的反应）解释了疼痛的痉挛性质。 它们的强度取决于内陷圆柱体对植入的肠系膜的压缩力及其张力程度。 随着水肿和循环障碍的增加，由于神经系统变化的发生和向腹腔方向内陷的限制，疼痛感会降低。 在疾病的最初几个小时内，孩子可能有独立的粪便。 通常，在灌肠后获得正常的粪便，在医生检查之前由父母给孩子。 但是，坐上椅子后，攻击的性质并没有改变。 发病数小时后，患儿大便有大量黑血，无粪便，但有粘液。 有时直肠的分泌物具有血性果冻状粘液团的特征。 在某些情况下，只有在灌肠后才能确定血液的存在。 应该注意的是，肛门粘液带血是肠套叠最重要的迹象之一。 典型的记忆数据允许出于某种原因怀疑肠套叠。 医生在检查孩子的过程中获得了同样有价值的诊断信息。 在疾病发生的最初几个小时内入院时，值班外科医生通常将一般状况评估为中度（28%）或重度（66%）。皮肤和可见粘膜颜色有些苍白或正常。舌质湿润，稍有白苔。脉搏频繁（每分钟100-120次），充盈满意。体温正常或低热。胃的形状正确，不肿胀。 通常观察不到可见的蠕动。 腹部触诊无痛，前腹壁肌肉张力未确定。 肠套叠最早和最持久的症状之一是在腹腔中存在肿瘤样形成，沿结肠可触及（对应于肠套叠的进展），更常见于右侧胁肋。 肠套叠触诊为细长的光滑滚筒，柔软的弹性稠度适度移动。 在大多数情况下，肠套叠的触诊或移位伴有轻微的疼痛感（儿童的短期焦虑，对检查的抵抗力）或导致剧烈疼痛发作的复发。 由于孩子的不安行为，在检查腹部时很难获得正确的诊断数据。 在这种情况下，有必要想办法让孩子平静下来。 您可以等待一段时间，直到疼痛发作过去并且患者入睡。 在极少数情况下（更常见的是检查不力），必须诉诸短期麻醉或通过引入短效肌肉松弛剂来放松腹壁肌肉。 应该记住，只有经验丰富的麻醉师才能使用松弛剂诊断肠套叠。 几乎一半的盲肠和回肠套叠患儿的腹部触诊可确定的辅助症状是实施过程中盲肠移位导致右髂区荒凉。 所有疑似肠套叠的儿童都应通过直肠进行指检。 这种简单的技术通常有助于诊断，使您能够发现肠套叠的一些特征。 如果孩子有梗阻，医生有时会注意到将手指插入直肠时括约肌明显松弛。 这种症状不是永久性的，但应在检查综合体中加以考虑。 对于内陷，直肠壶腹（空安瓿）中没有粪便是非常典型的。 由于肠套叠的位置较低，可以用指尖检测到植入肠的头部。 有时，通过双手检查，可能会触诊到通过腹壁简单触诊腹部无法确定的“肿瘤”。 在检查结束时，寻找弄脏手指或从肛门取出后出现的直肠斑点非常重要。 没有粪便的黑血和粘液的存在可以被认为是用手指检查直肠时获得的最可靠的肠套叠症状之一。 临床表现是肠套叠早期表现的典型（前 6-12 小时）。如果在此期间未做出诊断，则某些儿童的梗阻症状的严重程度开始变得平稳（第三阶段）。患者行为发生变化，担忧减少，哭声变弱，中毒、脱水现象增多。体温升至亚热水平。舌头干燥并覆盖有棕色苔藓。障碍现象明显消退。到患病第 2 天末至第 4 天开始时，婴儿的行为与肠套叠初始阶段的行为几乎没有相似之处。剧烈的周期性焦虑被对环境的完全冷漠所取代。中毒现象日益增多。体温升高，脉频，充盈无力。出现腹膜炎和肠麻痹的症状。腹部肿胀、紧张、没有大便、气体不排出。通过直肠指检，您可以获得肠套叠的特征症状（括约肌松弛、直肠壶腹部空、触诊肠套叠头部、被切除的手指后面有血液和粘液排出）。腹腔的平片显示多个水平水平 - 克洛伯杯。在较晚的初次检查中诊断肠套叠通常非常困难。 小肠套叠的临床表现有一些特征，具体取决于肠道神经营养性疾病的严重程度。婴儿开始着床的第一个迹象是严重的焦虑，并且通常是高声调的哭声。年龄较大的孩子抱怨剧烈疼痛。孩子的脸色变得苍白，并且通常会反复呕吐。焦虑和尖叫的持续时间各不相同（10-20 分钟）。然后患者稍微平静下来，但不会出现典型的“轻微”间隔，孩子不吃奶嘴，拒绝母亲的乳房，年龄较大的孩子注意到下沉，但疼痛并未消失。 片刻之后，强烈的焦虑再次出现，孩子尖叫着，采取了强迫的姿势。 反复呕吐，呕吐物被胆汁着色，有难闻的粪便气味。 疾病发作数小时后疼痛发作变得不那么持久和剧烈，但患者的一般状况逐渐恶化。 脉搏频，充盈弱，动脉压降低。 孩子变得昏昏欲睡，缺乏活力，有时会呻吟，体温升至 37,5-38 摄氏度。皮肤苍白，呈灰色。 大便长时间保持正常，12-24小时或更晚后出现直肠血性分泌物。 腹部不肿，柔软。 触诊时，肠套叠的触诊有一定的困难，因为它的位置不稳定（通常在肚脐中），它是可移动的并且通常尺寸相对较小。 腹腔检查因腹部持续疼痛而变得复杂，与此相关的孩子抵抗检查，积极拉紧腹部压力。 要在可疑病例中识别肠套叠，应采用短期麻醉。 通过直肠的指检提供的信息少于插入回盲角时的信息。只有直肠壶腹的荒凉和括约肌的一些松弛可以作为阻塞的间接迹象。 未确定肠套叠（即使是双手检查）。 从直肠取出手指后，通常会排出一些没有血液的粪便。 只有在后期阶段，您才能获得带有粘液混合物的深色（“高”）血液。 结肠套叠的临床表现。 与其他类型的内陷相比，大肠进入小肠的临床症状不太明显。 在年龄较大的儿童中观察到特别消失的症状，他们很少表现出一组典型的肠套叠体征。 在婴儿中，疾病始于轻微的短期焦虑。 一般情况不变，疼痛发作较为少见，可有单一呕吐。 父母并不总是对孩子行为的变化给予应有的关注，只有早期（在疼痛发作后的最初几个小时内）便血的出现才会让您去看医生。 在年龄较大的儿童中，疾病的发作可能会有所不同。 在检查病人时，总是可以感觉到内陷，它位于腹部的左上腹或左髂骨区域。 通过直肠进行手指检查通常可以确定肠套叠的头部。 大量的覆盆子色粘液和液体血液在被拔出的手指后面释放出来。 通常不存在粪便块。 在引入远端结肠的极少数情况下，肠套叠的头部通过肛门脱落。 脱垂肠的黏膜发绀，有些水肿，有出血区域。 阑尾孤立性肠套叠的临床表现类似于急性阑尾炎。 该病主要发生在4-5岁以上的儿童身上。 内陷的典型主要迹象要么不存在，要么没有明确表达。 孤立性阑尾内陷表现为右髂区疼痛，起初通常不是很强烈。 疼痛发作被短期缓解疼痛所取代。 然而，孩子并不能总是准确地表征这些“轻”区间，医生也没有给予应有的重视。 如果在最初的几个小时内，通过有针对性的调查，有可能确定阵发性疼痛，那么在几个小时后，它们就会变成永久性的。 这时，孩子的行为发生了变化，他拒绝进食，停止了这个年龄段常见的户外游戏。 总体状况长期令人满意。 体温正常。 呕吐通常是单一的。 大便正常，小便无痛。 舌质湿润、干净，或略带白色。 脉搏快，充盈满意。 腹部形状正确，参与呼吸，触诊各部柔软，右侧髂部有些疼痛。 部分患者右侧腹直肌有轻微张力，发病后期较明显。 在某些情况下，大龄儿童的 Shchetkin-Blumberg 症状为轻度阳性。 腰部触诊无痛。 直肠指检未发现肠套叠的特征性症状。直肠没有血性分泌物。 来自肠套叠儿童实验室研究的数据通常不代表显着特征。 X 射线研究方法 腹腔非对比检查 X 线片对确定肠套叠的诊断没有显着帮助，并且仅显示一些间接的梗阻迹象（大肠中没有气体，肠套叠导致的均匀阴影，小肠的几个袢在存在单一水平水平流体的情况下被气体膨胀）。 然而，在其他疾病中也可以观察到儿童，尤其是婴儿期的类似 X 射线照片。 肠套叠诊断的更有价值的数据由引入空气的结肠对比研究提供。 这种研究方法的一个适应症是对诊断有疑问或需要澄清内陷的类型，但仅限于使用保守治疗方法是可以接受的情况下（在婴儿中，仅在出生后的前 12 小时内）发病）。 鉴别诊断 必须与伴有腹痛，呕吐，直肠血性分泌物，腹腔内存在肿瘤样形成的疾病进行鉴别诊断。 在对患有肠套叠的儿童进行首次检查时，这些症状的各种组合常常被儿科医生错误地解释为痢疾、消化不良、阑尾炎和其他急性疾病的表现。 这主要是由于对临床表现的变异和内陷过程的特征了解不足，以及对患者的检查不完整。 很少有儿童被诊断出患有肠套叠或其他具有类似症状的外科疾病。 在婴儿中，肠套叠最常被误认为是痢疾。 在这种情况下，仔细收集的病历、对孩子行为的正确评估和客观的检查数据几乎完全排除了诊断错误的可能性。 对于痢疾，在完全健康的情况下发生的这种疾病的急性发作是不典型的，并伴有严重的腹痛发作，然后是“轻度”间歇，这是肠套叠的典型特征。 区分这些疾病，有必要仔细检查直肠的分泌物。 痢疾的特征是存在液体粪便和粘液，混有脓团，有条纹或血块。 对于肠套叠，带有粘液的黑色液体（有时大量）从肛门排出，但没有粪便。 在腹腔中可触及的圆柱形（香肠形）形成证实了植入的诊断。 用手指通过直肠进行检查通常会发现一些痢疾时括约肌的痉挛。 有了肠套叠，您可以用指尖感受肠套叠的“头部”。 在极少数难以诊断的情况下，需要使用其他研究方法：在麻醉下触诊腹腔，用空气对结肠进行对比 X 射线检查。 Henoch-Schonlein 病的腹部综合征常有类似于肠套叠的表现：突然发作的腹痛、呕吐和便血。 肠套叠的错误诊断，导致徒劳的剖腹手术，显着恶化 Henoch-Schonlein 病的预后。 更严重的后果是由未识别的肠道引入引起的，这在出血性血管炎中观察到。 Shenlein-Genoch 病的腹部综合征的特点是症状反复无常和不稳定，而肠套叠则持续存在并生长。 简单形式的腹部紫癜的临床特征可以被认为是患者一般状况的严重程度与疾病的局部症状之间的差异。 儿童可能会吐血，这在肠套叠中并不常见。 Henoch-Schonlein 病的肠道出血与粪便一起发生，而对于肠套叠，则存在血液和大量粘液是典型的。 还应考虑患者的年龄。 Henoch-Schonlein 病肠套叠最常见于 3 岁以后的儿童。 内陷的主要客观症状是在腹腔中存在移动且疼痛的香肠状肿瘤。 为了在躁动的患者中检测到它，应在短期麻醉下进行腹部触诊。 在年龄较大的儿童中，肠套叠通常必须与急性阑尾炎相鉴别。 当疾病发作时最典型的植入症状不存在时，就会发生这种情况。 年龄较大的儿童肠套叠的症状通常不如婴儿的典型病例那么明显，但是，一致的临床检查揭示了肠道引入的特征性迹象。 与内陷期间的阑尾炎相反，腹痛本质上是“轻微”间歇性的痉挛。肠梗阻的迹象（大便潴留、气体）也不是阑尾炎的特征。 对于肠套叠，腹部总是柔软的，而腹壁紧张是急性阑尾炎最常见的症状。 只有在患者入院较晚时，当患有肠套叠的儿童出现腹膜炎现象时，鉴别诊断实际上是不可能的，并且在紧急剖腹手术期间澄清了腹腔灾难的真正原因。 孤立性阑尾内陷伴有与急性阑尾炎相似的临床表现，通常会导致误诊。 阑尾炎常出现痉挛性疼痛发作，疼痛缓解时间短，该过程的引入可能伴有局部触诊疼痛和右髂区腹壁直肌紧张； 这种情况下的最终诊断是在手术过程中确定的。 肠套叠与梅克尔憩室消化性溃疡或肠血管瘤最困难的鉴别诊断。 在这些疾病中，肠道出血是首发和主要症状。 与肠套叠不同，出血之前没有疼痛发作，孩子保持冷静。 大一点的孩子不会抱怨疼痛。 出血通常非常严重，以至于很快就会出现急性贫血症状，而在肠套叠期间没有观察到。 梅克尔憩室溃疡或血管瘤分泌的血液不含粘液，这是肠套叠的特征。 腹腔触诊未发现香肠状肿瘤，在肠套叠期间几乎总能感觉到（在可疑情况下或当孩子担心时，在短期麻醉下进行触诊）。 X线检查对鉴别诊断帮助不大。 结肠息肉病常伴有大量出血。 然而，没有观察到这些儿童的疼痛综合征，粪便仍然是粪便，混合着猩红色或深色血液和凝块； 明显的贫血。 通过直肠、乙状结肠镜和虹膜造影检查手指可明确诊断。 被蛔虫球或肿瘤阻塞肠腔相对难以与肠套叠区分开来。 直肠没有出血，在某种程度上可以怀疑是否存在肠道引入，但是，对于小肠套叠，可能会长时间不带血。 腹腔中可触及的肿瘤的形状和稠度存在一些差异 - 在肠套叠期间，它是长方形，光滑，适度移动。 与内陷相反，腹腔的扭曲囊肿伴随着永久性的非强烈疼痛。 没有明显的肠梗阻症状（气体通过，大便正常）。 在疾病的最初几个小时，可以通过腹壁感觉到囊肿。 它与肠套叠的不同之处在于其圆形和剧烈疼痛。 后期出现腹膜炎现象，腹部无法触诊，给鉴别诊断带来严重困难。 这种情况下的错误诊断不会造成严重后果——这两种疾病同样需要紧急手术干预。 治疗 治疗肠内陷的主要原则可能是早期去内陷。 治疗措施的手术策略和方法取决于实施的位置和形式、入院时间和孩子的年龄。 有两种主要的去内陷方法 - 保守的和手术的。 这些非竞争性方法中的每一种都有严格的适应症和禁忌症，这取决于个人选择治疗方法的策略。 肠套叠的保守治疗比手术方法相对简单且无创伤。它基于在压力下引入结肠的液体或空气的套叠的机械作用原理。文献中有大量关于在 X 射线屏幕控制下成功使用钡悬浮液高位灌肠的报道。然而，该技术的使用相对困难，并且阐明肠套叠形式的能力有限，并且难以确定肠内产生的流体压力。 在这方面，最近，对于内陷的保守治疗，主要使用向结肠内定量空气注射。 作者推荐的方法使孩子免于剖腹手术和可能的术后并发症，减少了住院时间。然而，正如观察和文献数据显示的那样，保守治疗应该受到几个因素的限制。 1、从技术上讲，小肠套叠是不能矫正的。 通过直肠注入的空气（或硫酸钡悬浮液）的冲击力不会以足够的力作用于位于小肠中的内陷。 2. 由于肠套叠的紫荆瓣受侵犯及其水肿引起的回结肠植入，即使在孩子入院的最早日期，也没有采取保守措施。 只有在尝试保守治疗期间引入空气对结肠进行充分合格的 X 射线检查，才能建立这种形式的内陷。 3. 疾病发作 12 小时后或病史不清楚的情况下，保守矫直是危险的，因为肠套叠头部区域的肠道可能坏死。 在这种情况下，对引入传播的错误印象可能会导致严重后果。 在准确诊断盲肠结肠或结肠套叠的情况下，可以接受后期的保守治疗（最长 24 小时）。 4. 存在引起内陷的机械原因（息肉、憩室）时，保守治疗无效。 在这种情况下保守地实现矫直将不可避免地因疾病复发而复杂化。 由于机械性原因主要发生在 1 岁以上的儿童中，并且只有在手术期间检查肠道时才能确定是否存在息肉或憩室，我们认为在这个年龄段对肠套叠进行保守治疗是禁忌的。 5. 任何形式和定位的肠套叠复发都不应保守治疗，因为即使在婴儿中，再植入通常与机械原因的存在有关，必须迅速消除机械原因以防止疾病再次复发. 因此，对于早期入院（疾病发作后长达 12 小时）且肠套叠头部位于结肠中的婴儿，需要对肠套叠进行保守治疗。 只有在专门的儿科外科医院，并且只有在儿童肠套叠的临床和放射诊断和手术治疗方面有足够经验的外科医生才允许使用保守方法。 通过向结肠注入空气来保守治疗肠套叠。 在干预前 30-40 分钟，患者被皮下注射按年龄剂量的普罗美多和阿托品溶液。 矫直在 X 光室产生的肠套叠。 躁动不安的儿童使用一氧化二氮进行短期面罩麻醉。 孩子被水平放置在 X 光机的桌子上，空气被引入结肠。 临床上，内陷的矫正伴随着患者一般状况的显着改善。 孩子不再担心，心甘情愿地接过妈妈的乳房，很快就睡着了。 腹部触诊时，肠套叠不确定。 椅子会在 5-12 小时后出现。 部分扩张的特点是： 1) 保留 X 光片上的内陷阴影及其沿口腔方向的移动； 2）内陷阴影的轮廓和形状发生变化； 3) 盲肠充满空气，但小肠内没有气体。 在这种情况下，孩子继续担心，拒绝食物。 触诊有时可以确定肠套叠，其大小变小，定位不同（靠近髂区）。 不成功的去内陷尝试通过放射学检测到位于同一位置的原始大小和形状的内陷阴影的存在。 结肠的轮廓没有完全充满空气，小肠中的气体没有被追踪。 尝试保守矫直肠套叠失败后的临床表现与开始治疗前相比没有变化。 如果肠套叠的尝试不成功或部分矫直，则必须立即将孩子转移到手术室并进行手术干预。 肠套叠保守矫直后的患者管理不需要特殊的治疗措施。 患者被放置在恢复室进行观察。行为的最轻微变化（焦虑、哭闹、呕吐）需要外科医生对孩子进行仔细检查（疾病可能复发或检查肠套叠部分扩张）。 一个小时后，他们开始给病人喝水，如果没有呕吐，他们就按照他的年龄开出通常的饮食。 孩子们在 1-2 天内保守拉直肠套叠后出院回家。 父母被警告如果孩子出现焦虑，需要立即咨询医生。 术前准备应是短期的、密集的，针对每个患者单独计划。在极少数情况下，如果一般情况令人满意，则应仅限于一般手术措施 - 洗胃、麻醉药物准备。如果入院时孩子出现严重中毒、脱水、腹膜炎，则在2-3小时内进行手术准备，使全身状况得到改善。为此，进行静脉切开术并静脉注射 10% 葡萄糖溶液并开始止血。同时给予退烧药（体温38℃以上）。手术在气管内麻醉下进行，控制呼吸和保护性输血。 术后治疗。患者被安置在重症监护室，接受心脏药物、广谱抗生素和氧疗。所有儿童均需接受 4-5 天的长时间硬膜外麻醉，以预防和治疗肠麻痹。规定进行抗粘连物理治疗。 静脉滴注装置留置 1 天，如果需要肠外营养，则留置更长时间。 为了识别相对频繁的体温过高，每2小时测量一次孩子的体温，如果体温升高到38℃以上，就需要采取退烧措施。 在干预后 6 小时开始对手术结束并以去内陷结束的患者进行喂养。 母乳喂养的儿童每15小时20-2毫升母乳。一天后，在没有呕吐和一般情况好转的情况下，每次喂奶10-15毫升，到第4-5天与孩子的体重和年龄相对应的正常量。 这些天来，静脉注射丢失的液体量。 如果在第一次喂食后出现呕吐，则给孩子规定一天的肠外营养，每 3-4 小时洗一次胃，然后再开始分次喂食。 年龄较大的儿童，在解套术后6-8小时，可以喝温茶或葡萄糖30-50毫升，同时给予肠外营养。 从第2天开始，如果没有呕吐，开始流质饮食，2-3天后转入手术台，第6-7天开始正常饮食。 对于接受肠切除术的儿童，进行了三天的肠外营养，从第二天开始，他们可以喝有限量的液体。 然后开出液体术后表，并继续饮食长达两周。 术后时间不复杂，孩子在第 12-14 天出院。 术后并发症比较常见。其中大多数与儿童入院晚或外科医生策略错误有关。 由于从肠内陷段吸收有毒产物，在手术后的最初几个小时内出现高热。 在手术前和温度升高开始时及时采取预防措施，正确的药理和物理降温措施可以在几乎所有情况下消除这种严重的并发症。 在 1/3 的手术患者中观察到肠麻痹，这是由于内陷肠的广泛循环障碍、中毒以及在某些情况下腹膜炎引起的。 在晚期病例中，当孩子患有严重的肠麻痹时，需要系统地从胃中吸出停滞的内容物。 肠轻瘫专家认为肠造口术是禁忌的。 术后伤口的化脓。 在手术期间将橡胶毕业生引入皮下组织 1-2 天通常会限制广泛化脓的可能性。 然而，在某些情况下，尽管采取了保守措施，伤口仍会发炎。 出现：水肿，皮肤充血，孩子的一般情况恶化，体温升高。 在这种情况下，需要去除部分皮肤缝合线并使用吸引绷带。 炎症消退后，用胶带将伤口边缘拉到一起。 治愈是通过次要意图发生的。 在某些情况下，术后伤口化脓可导致肠道事件。 预防这种并发症的主要措施是对抗肠麻痹、抗生素治疗和物理治疗。 由此产生的事件表明在全身麻醉下进行紧急手术。 术后腹膜炎的发生是由于吻合口缝合失败或肠壁坏死，在解套过程中对其活力的评估不正确。 孩子全身情况逐渐恶化，体温升高，出现呕吐，脉搏变数，舌苔，干涩。 Exsicosis 和中毒发展。 肠麻痹加重。 在血液中，明显的白细胞增多，向左移动。 腹部紧绷，触诊时剧烈疼痛。 腹膜炎的诊断是第二次剖腹探查的指征。 在严重的一般情况下，需要进行短期的强化术前准备（输液、输血、退烧药）。 手术干预在气管内麻醉和保护性输血下进行。 术后期间，给予广谱抗生素（胃肠外和通过冲洗器进入腹腔）、物理治疗、系统洗胃和长时间硬膜外麻醉。 第14讲。粘连性肠梗阻 粘合过程伴随着腹腔的任何炎症或损伤。 任何剖腹手术，即使是在无菌条件下进行，也可能成为粘连形成的诱因，因为棉塞、手术器械不可避免地会损坏浆膜。粘连形成过程与腹膜产生粘合剂的能力有关腹膜受损或发炎时出现的渗出液。 如果没有感染，纤维蛋白以细丝的形式沉积在受损表面，渗出液的细胞成分发生进化，形成弹性纤维和胶原纤维，与纤维蛋白丝缠绕在一起，形成一个网。 网状物的表面覆盖着一层薄薄的间皮，因此腹膜覆盖恢复得非常快（在几个小时内）。 在那些有腹膜炎的情况下，粘连形成的过程较慢并且具有各种变态。 最初几个小时的渗出液中几乎没有纤维蛋白，到第 4-6 天它的增加是明显的。 炎症期间间皮的死亡释放血栓素，在其影响下，纤维蛋白原转化为纤维蛋白。 其他酶促过程导致弹性纤维和胶原纤维的形成，这些纤维沉积在受损的肠道表面上，形成精细的网状物，随后被间皮覆盖。 如果由于某种原因这些过程没有及时发生，那么病灶中就会出现肉芽组织，从而导致平面粘连。 术后肠麻痹促进了这一点。 在接下来的 5-7 天内，随着潜在疾病的良好进程，粘连通常会自发消退。 然而，消除平面粘连的过程可能会更长，然后其中一些会长成细细的毛细血管。 逐渐（到第 4-6 周）形成单独的索状粘连，其命运不同。 由于蠕动恢复而产生的大部分粘连被过度拉伸、变薄和萎缩。 不太常见的是，它们长成更大的血管、肌肉纤维、神经元件，并且它们的吸收变得不可能。 在术后期间，在大多数儿童中，粘连过程在生理框架内进行，不会引起并发症。 然而，在某些情况下（尤其是持续性肠麻痹），多处粘连将肠袢粘在一起，破坏了内容物的通过，为发生梗阻创造了条件，这属于闭塞性质。 当肠袢被密封到由此产生的腹腔炎症浸润（脓肿）中时，也观察到术后时期的类似并发症。 形成的索状粘连通常不会表现出来，但在一些儿童手术后数月或数年时，它们会导致绞窄性肠梗阻。 因此，急性粘连性肠梗阻应分为临床表现、手术策略和手术治疗方法有一定差异的两大类：早期粘连性肠梗阻 - 梗阻，在术后最初 3-4 周发展（肠袢扭结和通过多个尖峰压缩）； 晚期粘连性阻塞 - 绞窄 - 手术后数月和数年发生（剩余的绳状粘连对肠道的收缩和压缩）。 早期和晚期粘连性梗阻主要在腹部器官的各种急性疾病和损伤后观察到，与“计划”剖腹手术有关的情况较少发生。 大多数情况下，粘连性梗阻会使急性阑尾炎复杂化。 1.早期粘连性肠梗阻 早期粘连梗阻的发生可发生在术后不同阶段。 并发症发生的时间、其性质和基础疾病的病程之间存在一定的关系。 临床图片 在患有严重肠麻痹和腹膜炎的儿童中，术后最初几天会出现早期粘连性麻痹性梗阻。 由于患者全身情况严重，基础疾病症状明显，梗阻症状起初表现不明显，逐渐发展。 孩子抱怨腹部持续性疼痛周期性加重，与肠麻痹引起的疼痛没有太大区别。 逐渐地，疼痛变得抽筋、呕吐——更加频繁和大量。 如果将永久性探头插入孩子的胃中，则可以注意到吸液量的增加。 均匀的腹胀，典型的轻瘫，在某种程度上改变了它的特征 - 由于个别肠袢充满气体而出现不对称。 有时，可以通过腹壁追踪缓慢的蠕动。 听诊周期性地显示微弱的肠鸣音。 由于现有的腹膜现象，腹部触诊是痛苦的。 抚摸腹壁会增加蠕动并导致反复发作的疼痛。 没有独立的大便，虹吸灌肠后可以得到少量的粪便、粘液和气体。 X线检查有助于确认梗阻的诊断。 腹部平片显示扩张的肠袢中有多个水平水平和气泡。 在那些在强化抗麻痹治疗（长时间硬膜外麻醉）的背景下出现粘连梗阻现象的情况下，诊断非常容易。 干预后，孩子全身情况逐渐好转，麻痹现象开始消退，期间腹部绞痛、呕吐、不对称腹胀，可见肠蠕动。 他们停止通过气体。 听诊清晰的肠道杂音。 但机械性梗阻症状较明显的时期较短，肠麻痹进展。 应该记住，在粘连性梗阻发作的最初几个小时内，每次向硬膜外腔注射曲美卡因都会增加疼痛发作，并伴有呕吐，梗阻部位上方肠袢可见的蠕动明显恢复。 急性肠梗阻在相对温和的手术后的前 2-3 天内发生，这种情况极为罕见，手术是紧急或“按计划”进行的。 症状在通常的术后状况背景下突然出现。 孩子因腹部剧烈疼痛而开始尖叫。 有胃内容物呕吐。 检查时，腹部没有肿胀，有时可以确定其不对称和可见的蠕动。 触诊有点痛。 可听到周期性的肠鸣音。 没有椅子，气体不会离开。 在这种情况下，外科医生应该考虑由此产生的伴随疾病 - 绞窄类型的急性机械阻塞。 一种简单的早期粘连性梗阻，在腹膜现象消退和儿童一般状况改善期间（手术后 5-13 天）发展，表现最为明显。 孩子腹部突然出现阵发性疼痛，其强度逐渐增加。 呕吐出现，首先是食物块，然后是胆汁混合物。 检查腹部时，会发现由于肠袢扩张而导致腹部不对称。有时您会观察到明显的蠕动，并伴有疼痛发作。听诊时可听到响亮的肠鸣音。通过敲击，可确定肿胀肠袢区域的中耳炎。触诊可能伴有蠕动增加和反复疼痛发作。在发作间隔期间，腹部柔软且易于触诊。气体周期性地排出，粪便最初可能是独立的。 早期粘连梗阻的简单形式的特征是临床症状的增加。 几个小时后，一般情况明显恶化，呕吐频繁，孩子因一阵阵腹痛而极度担心。 有脱水迹象。 舌变干，苔白。 脉搏很频繁。 来自没有特征的血液和尿液测试的数据。 腹腔平片显示水平水平不均匀，没有特征性定位。 疼痛的发作可以自发结束，但更常见的是，疼痛的暂时停止被肠梗阻症状的重复所取代。 气体停止离开，没有椅子。 对于由炎症浸润引起的早期粘连性梗阻，相对缓慢的发作也是特征性的。 然而，阻塞现象通常伴随着孩子的一般状况恶化，体温升高。 在腹腔中触诊到疼痛的密集浸润。 验血结果表明化脓过程。 在极少数情况下，在患者没有明显的一般反应的情况下形成浸润，然后对儿童进行检查并结合阻塞现象可以诊断腹腔发生灾难的主要原因. 早期迟发性粘连梗阻发生在术后第 3-4 周，通常会使严重的长期腹膜炎复杂化。 这种情况下的临床症状通常是简单的早期粘连梗阻的特征 - 它们逐渐发展，周期性地加剧。 然而，成功接受手术或因急性阑尾炎、腹部外伤手术后出院回家的儿童可能会出现梗阻。 在这种情况下，梗阻通常伴随着剧烈的临床表现，可能是由于索状粘连造成的勒死。 治疗 早期粘连性梗阻的治疗需要根据儿童的一般状况、潜在疾病的发展、相关并发症以及自第一次手术后经过的时间采取个体化方法。 在所有情况下，治疗都从一套保守措施开始，作为术前准备，通常可以消除梗阻。 外科医生最困难和最负责任的任务是正确确定保守治疗的可接受条件，如果无效，则选择合理的手术干预方法。 在识别粘连性梗阻的最早迹象后开始保守治疗。在所有情况下，都停止经口喂养，并采取一系列措施来增强肠道蠕动，防止中毒和脱水，并增加身体的反作用力。保守治疗的强度和持续时间取决于儿童的一般状况、肠麻痹的存在和阶段，以及早期粘连性梗阻症状出现的时间。 如果在手术后的第一天出现并发症，同时存在腹膜炎和严重的肠麻痹 II-III 度，则保守治疗应主要旨在消除或减少梗阻的麻痹成分。 如果在术后期间，抗麻痹措施包括延长硬膜外麻醉，那么通常到孩子出现粘连性梗阻时，肠蠕动就会部分恢复。 在这种情况下，在通常的时间继续将三美卡因引入硬膜外腔，同时进行其他治疗措施：用 2% 苏打溶液清洗胃，进行虹吸灌肠，高渗盐水溶液和prozerin静脉内给药。 每 2,5-3 小时重复一次类似的复合物。 对于术后未采用长时间硬膜外麻醉的儿童，如果发生粘连性梗阻，保守治疗会更加困难。在这种情况下，治疗从刺破硬膜外腔并给予曲美卡因开始。同时洗胃，虹吸灌肠，并进行一般强化措施。只有在3-7次封锁后（7-12小时后），一般情况才会有一些改善，并且出现明显的肠道蠕动。同时，通过管子吸入的胃内容物的量有所减少。从此时起，在硬膜外阻滞的同时，给孩子服用增强肠道蠕动的药物（高渗溶液、普色林），继续洗胃和虹吸灌肠，即开始整个保守治疗过程。在存在机械性梗阻的情况下，这会导致出现肠梗阻的特征性症状 - 孩子开始定期担心，抱怨疼痛发作增加，出现腹部不对称，有时出现明显的蠕动。 对于有粘连性梗阻和严重肠麻痹的儿童，保守措施至少持续 10-12 小时。如果在此期间疼痛发作增加或保持相同强度，则规定进行手术。 如果全身状况明显改善，疼痛减轻，胃内容物吸出量减少，或虹吸灌肠后气体消失，则继续治疗 10-12 小时。反复出现梗阻症状需要手术干预。 在腹膜现象消退和儿童一般状况改善期间发生的早期粘连性梗阻也需保守治疗。 首先，病人用胃洗，放一个清洁剂，然后虹吸灌肠。 如果同时没有排出气体并且没有获得粪便，则开始长时间的硬膜外麻醉。 在引入三美卡因的“作用剂量”后，静脉注射prozerin，高渗盐水溶液，重复虹吸灌肠，洗胃。 由于肠蠕动的激活，所有这些活动通常伴随着一些疼痛的增加（有时是反复呕吐）。 但有1/3的患儿，经过2-3个疗程后，阻塞现象消退，在这种情况下，保守措施持续至18-24小时，可完全消除并发症。 如果在最初的 5-6 小时内保守治疗没有给孩子带来缓解或只有暂时的效果，则需要再次剖腹探查。 对于由于腹腔出现浸润而引起的局限性腹膜炎的早期粘连性梗阻，采用相同的策略。 如果在术后第3-4周出现梗阻，可能是肠梗阻的绞窄性，对此可以进行短期强化保守治疗。 病人用胃洗，放虹吸灌肠剂。 在极少数情况下，阻塞现象被消除，但通常情况没有改善，孩子被要求进行手术。 手术治疗。 手术干预的体积和性质取决于早期粘连梗阻的形式。 应该记住，分离多个平面粘连和同时“彻底”消除阻塞是最危险的操作。 在这种干预过程中，有组织的粘连和肠道的浆液覆盖不可避免的损伤，为粘连过程的快速扩散和梗阻的复发创造了条件。 同时，如果平面“新鲜”粘连没有受到损伤，那么通过积极的抗炎和理疗治疗，它们在儿童中的逆转发展相对较快。 因此，在早期粘连梗阻的情况下，最正确的手术干预是形成临时肠造口术，以期粘连吸收和肠道内容物正常通道的自发恢复。 早期粘连性梗阻手术在气管内麻醉和保护性输血下进行。 术后治疗。 所有儿童都接受了 4-5 天的延长硬膜外麻醉，并且在存在粘连性麻痹性梗阻的情况下，额外开具增强肠道动力的药物。 继续对基础疾病进行强化治疗。 肠外营养通过滴注到锁骨下静脉中进行。 从第 2 天开始，进行抗粘连理疗。 在进行肠造口术的情况下，每天要对伤口进行多次清洁，并用锌膏处理皮肤。 将无菌餐巾放在瘘管上（不要包扎），当它们变湿和变脏时会更换。 当出现正常大便时（肠道通畅恢复），瘘管被脂肪绷带覆盖并包扎。 更常见的是，肠造口术会自行关闭，在某些情况下，有必要通过手术消除肠瘘。 术后第 4-5 天，开始通过瘘管注入 5% 葡萄糖溶液（每 15-20 小时 2-3 毫升），然后增加液体量至 30-50 毫升。 待断肠恢复通畅后，每天3-4次通过瘘管缓慢引入100-150毫升营养液（肉汤、葡萄糖、乳膏），部分吸收。 孩子大便正常后出院。 诊所的父母都接受过适当照顾孩子的专门培训。 在转诊至手术 II 期之前，外科医生需要每 2-3 周进行一次重复检查。 2.晚期粘连性肠梗阻 晚期粘连性梗阻通常在孩子完全健康的情况下在转移开腹手术后数月或数年发展。 较少情况下，阻塞之前会出现腹部周期性疼痛发作或与粘连疾病相关的其他不适症状。 临床图片 孩子突然出现腹部剧烈的痉挛性疼痛。 很快就开始呕吐。 疼痛发作变得剧烈而频繁。 小孩子不时担心地尖叫，采取强迫的姿势。 没有椅子，气体不会离开。 腹部是不对称的，因为肠管有突出的肿胀袢。 蠕动清晰可见，随着抚摸腹壁而增加。 最初，腹部触诊无痛。 敲击是由移动的中耳炎决定的。 每个直肠的指检显示肛门括约肌有些松弛和直肠空的安瓿。 无色粘液或少量粪便可能通过手指后。 晚期粘连性梗阻患儿的一般情况因脱水、中毒和邻近肠麻痹而迅速恶化。 X光检查 X线检查有助于诊断。 腹部平片显示下部水平水平和低水平气体。 鉴别诊断 与其他类型的急性肠梗阻进行鉴别诊断。 病史数据（转移开腹手术）或在检查过程中发现的前腹壁术后疤痕通常可以让您正确解决阻塞原因的问题。 治疗 一般来说，晚期粘连梗阻的治疗应及时进行。 手术干预的延迟可能导致肠壁坏死，因为可能会绞窄索状粘连。 术前准备。 如果患者在梗阻症状出现后的最初 12 小时内入院，并认为其一般情况良好，则术前准备应同时作为梗阻的保守治疗。 规定洗胃、虹吸灌肠、prozerin，根据 A. V. Vishnevsky 进行双侧肾周新卡因阻滞。 如果在 2-3 小时的治疗期间腹部疼痛没有停止，没有获得大便并且没有排出气体，则对孩子进行手术。 在完全解决阻塞现象的情况下，将患者留在诊所进行积极观察和抗粘连治疗。 由于入院晚，孩子的一般情况通常很严重。 在这种情况下，开始强化治疗，旨在消除外泄和中毒。 安装静脉滴注装置。 同时进行临床和生化血液检查，确定酸碱状态。 根据适应症，规定了强心剂，氧疗。 产生洗胃和虹吸灌肠。 改善一般状况，减少中毒和脱水，让您继续手术。 术前准备不超过2-3小时。 术后治疗。 给孩子硬膜外麻醉 3-5 天（在存在 II-III 度麻痹的情况下，进行整个抗麻痹治疗），按年龄剂量开具激素（2-3 天），抗生素（5 -7 天）和心脏药物（根据适应症）。 在严重麻痹或肠切除的情况下，肠外营养需要 3-4 天。 所有儿童从第 2 天开始接受物理治疗（5 天 UHF 电流，然后用 KI 进行离子电渗疗法）。 从第 2 天起（如果手术未伴随肠切除术），允许患者饮酒并开具液体表。 患儿出院后，应进行抗粘连理疗和长期门诊观察。 第 15 讲。动态性肠梗阻 在儿童急诊手术中，动态性肠梗阻占据了一个特殊的位置，可能发生在手术干预后或伴随一些手术和其他疾病。 动态性肠梗阻的原因尚未阐明。 人们认为，动态梗阻的基础是对局部肠系膜循环的破坏，即调节肠道运动功能的外周和中枢神经装置的兴奋性变化。 肠道神经肌肉结构的共生状态是由于违反其壁的血液循环而发展的。 循环障碍可能是炎症过程（腹膜炎）、肠壁过度伸展、脱水和各种来源的低氧血症的结果。 由于炎症和水肿，神经装置会出现功能性损伤，然后是器质性损伤，随后肠道肌肉元素对运动调节的自然介质的敏感性降低。 肠道神经肌肉装置的兴奋性也随着电解质代谢（钾和钠缺乏）的病理和体温的变化而降低。 当动态性肠梗阻在疾病的临床表现中占据主导地位并且需要排除需要紧急手术干预的机械性梗阻时，可以将其视为一个独立的疾病学单元。 在儿童所有类型的肠梗阻中，动态性梗阻占8-11%。 习惯上区分动态肠梗阻的痉挛和麻痹形式。 1. 痉挛性肠梗阻 痉挛性肠梗阻比较少见。 通常其发生的原因是蠕虫入侵。 临床图片 痉挛性肠梗阻的临床特征是腹部剧烈疼痛的短期发作，没有特定的定位。 在绝大多数情况下，孩子的一般状况仍然令人满意。 体温正常或低热。 有时会出现一次呕吐。 气体通常会消失，没有大便，但这可能是正常的。 腹部不肿胀，对称，有时凹陷，触诊 - 所有部门都柔软; 在极少数情况下，可以确定痉挛性肠。 听诊清楚地显示蠕动噪声。 血流动力学没有变化。血液和尿液检查 - 没有病理学。 X光检查 腹腔 X 线检查仅具有鉴别诊断价值。 鉴别诊断 与机械性梗阻和肾绞痛进行鉴别诊断。 在急性和严重肠痉挛的情况下，有时难以排除机械性梗阻。 仔细收集的病史（表明存在蛔虫病）和客观检查数据（没有可见的蠕动、局部疼痛或肿瘤样形成）使我们能够考虑肠痉挛。 具有一定重要性的是腹腔的 X 射线检查，在机械性阻塞的情况下，它有助于识别疾病。 双侧肾旁阻滞或短期硬膜外麻醉可为诊断提供重要帮助。 阻断后疼痛的持续消失使得排除机械性肠梗阻成为可能，其中疼痛发作不会消失，而是经常加剧。 在有疑问的情况下，手术应被视为最后的手段。 与痉挛性梗阻相反，肾绞痛会伴随着剧烈的疼痛发作，疼痛集中在腰部区域，通常伴有典型的照射。 此外，排尿障碍和病理性尿液分析是肾绞痛的特征，X 线平片可发现结石影。 治疗 痉挛性梗阻的治疗通常包括保守措施。 给孩子开了镇痉剂、清洁灌肠剂，并在胃上放了一个加热垫。 在大多数情况下，这足以缓解疼痛。 在严重的情况下，根据 A.V. Vishnevsky 或延长（1-2 天）硬膜外麻醉进行多次双侧肾旁阻滞。 在检查孩子期间确定的痉挛性阻塞（蛔虫病等）的原因是适当治疗的指征（在外科医生的监督下）。 2. 麻痹性肠梗阻 麻痹性肠梗阻是术后最常见、最严重的并发症，在儿童急诊手术中具有最大的现实意义。 在存在腹膜炎的情况下（即使在消除了其起源之后），大多数情况下肠轻瘫在发展成系统性和局部疾病的复杂链中起主导作用。 麻痹导致的肠内压力增加会加剧肠壁的循环障碍。 肠内神经末梢的功能变化被其器质性损伤所取代。 肠腔中的液体，蛋白质，电解质流失，破坏了其中的吸收过程，导致血容量不足。 相应的中枢和外周血流动力学障碍。 肠壁的通透性增加，存在腹腔继发感染的风险。 脱水、菌血症关闭由此产生的恶性循环，这种恶性循环更难打破，自麻痹发作以来经过的时间越长。 术后肠麻痹保守治疗失败主要有以下原因： 1) 对伴随麻痹发生的全身性疾病及其在维持麻痹中的作用的评估不足； 2）对肠壁局部病理生理障碍的性质缺乏足够清晰的认识； 3）治疗不合理，忽视术后麻痹临床过程中全身和局部疾病的分期。 手术后发生的肠道运动功能的限制可能应该被认为是一种生物学上合理的反射保护反应，它是对腹膜和腹部器官神经末梢的细菌、机械或化学刺激的反应而产生的。 这种反射链不仅可以在高级反射中闭合。而且也存在于中枢神经系统的脊髓区域。显然，后者是肺炎、创伤和泌尿道炎症过程中肠麻痹发生的原因。 根据现代病理生理学观点，人们认为，无论导致肠麻痹的原因是什么，主要有两种相互关联的情况有助于维持它：周围神经器官的紊乱程度和肠壁微循环障碍的严重程度。 临床图片 I期在手术后立即发生。 在麻痹的这个阶段，壁内神经丛没有器质性变化； 肠壁的微循环变化是短暂的（小动脉和后小动脉痉挛，肠血管有动静脉分流）。 患者的一般状况、血流动力学和外部呼吸的指标、水和电解质平衡的变化是由于创伤和手术持续时间造成的，并且在失血补充的情况下没有威胁。 腹部适度、均匀肿胀；听诊时，全身蠕动音，强度不均，清晰可闻； 呕吐频繁（胃内容物较少）或罕见（十二指肠内容物混合）。 麻痹性肠梗阻的这一阶段可能先于痉挛阶段，但在术后患者临床上无法检测到。 二阶段。 由于更明显的微循环障碍，除了功能性外，周围神经装置也发生了器质性变化。 患者一般情况严重。 孩子烦躁不安，有气短、心动过速； 血压保持在正常水平或升高。 在水和电解质平衡的研究中，揭示了以下内容：低钠血症、低氯血症，在某些情况下会出现低钾血症； 与基线相比，BCC 减少至 25%，主要是由于血浆量。 腹部明显肿胀，听诊偶尔可听到缓慢的单一蠕动声； 经常反复呕吐十二指肠内容物。 第三阶段。 在麻痹的这个阶段，肠壁神经器官和腹部自主神经丛的形态变化占主导地位； 微循环改变的特点是前毛细血管麻痹性扩张和电容性静脉中血液的病理沉积。 患者的一般情况非常严重。 孩子们很少兴奋，更多时候是抑制。 注意到严重的心动过速和呼吸急促，收缩压降至 90 mm Hg。 艺术。 生化研究显示：与基线数据相比，BCC 减少 25% 至 40%，低钠血症、低氯血症、低钾血症、CBS 向代谢性酸中毒的转变（在一岁以下的儿童中，经常是代谢性碱中毒）。 腹部剧烈、均匀地肿胀，有时超过肋弓； 在听诊过程中，不可能听到整个长度的蠕动 - “哑胃”。 通过打击乐，最常确定斜坡处的沉闷； 后者更多是由于液体在拉伸环（“重肠”）的管腔中积聚，而不是它存在于自由腹腔中。 这一阶段的麻痹的特点是呕吐，混合了停滞的肠内容物。 II 期和 III 期肠麻痹通常是腹膜炎的表现，尽管迅速消除了其发生的根源，但腹膜炎仍在继续发展。 因此，晚期肠麻痹的治疗与腹膜炎的治疗几乎相同。 在患有任何病因的严重中毒症的儿童中发生的麻痹性肠梗阻的临床表现通常对应于该阶段的条件特征 鉴别诊断 与术后早期粘连性梗阻进行鉴别诊断。 机械性梗阻不同于其最初表现的麻痹严重程度（痉挛性腹痛、呕吐、气体和粪便潴留、肠蠕动增加）。 在粘连性梗阻发作 8 小时或更长时间后，如果没有或几乎没有可见的蠕动症状，则很难诊断出术后早期粘连性梗阻。 L. M. Roshal 在这种情况下建议使用造影剂造影。 结肠塌陷的存在表明机械性梗阻；其正常或扩大的直径使怀疑肠麻痹成为可能。 在复杂的情况下，为进行鉴别诊断，应采取一系列旨在恢复肠道运动排空功能的措施； 在反复硬膜外阻滞（2-3 次，间隔 2-2,5 小时）后，给孩子静脉注射年龄剂量的 prozerin。 有动力性梗阻，患者病情好转，呕吐停止，气体排出恢复，有时大便通畅。 机械性梗阻，采取措施后腹痛腹胀加重，呕吐增多，气大便不通。 治疗 麻痹性肠梗阻的治疗包括纠正全身性的体内平衡紊乱和对抗麻痹的局部表现。 在消除全身性疾病中，主导作用属于合理输液治疗。 治疗麻痹局部表现的措施可以有条件地分为三组。 1. 旨在被动排空停滞内容物的活动：不断探查胃部； 肠减压的操作方法是通过胃造口术、肠造口术、盲肠造口术探查肠道，通过直肠逆行插入探头。 2. 旨在通过直接激活其神经肌肉装置来增强肠道运动的活动： 1）在胆碱酯酶抑制剂（prozerin）、M-胆碱模拟物（aceclidin）的帮助下加强副交感神经支配的张力； 2）激活肠道平滑肌（垂体后叶素）； 3）加强局部反射：灌肠、肠道电刺激； 4) 通过静脉内施用氯化钠山梨醇、山梨醇的高渗溶液对肠道渗透压感受器的影响。 3. 旨在改善局部血流、中断来自炎症病灶的病理冲动流动和创造肠道“功能性休息”的措施： 1) 重复一次性肾周阻滞； 长期肾旁阻滞； 2) 将 0,25% 的新卡因溶液反复引入腹腔； 3) 神经节溶解剂的肌肉和静脉内给药； 4) 长时间的硬膜外阻滞； 5）高压氧合。 在晚期轻瘫的治疗中，只要内容物的停滞性质持续存在，持续经鼻胃插管是必不可少的。 有必要考虑每 6 小时的损失量，并在肠外营养期间充分补充。 只有在胃充血消除后才开始分次喂食流质食物并逐渐扩大饮食（考虑到潜在疾病和手术干预的性质）。 在患有 III 期轻瘫的儿童中使用 II 组措施只会加重病情，并最终可能迫使外科医生进行极其危险且不合理的再剖腹手术。 为了恢复受损的肠道功能，区域性植物阻滞（肾周、硬膜外）至关重要。 硬膜外阻滞的镇痛作用在预防性使用中最为明显。 在这方面，对于所有因腹膜炎、肠梗阻和其他腹部器官严重疾病进行手术的儿童，绝对需要进行长时间的硬膜外麻醉。 当对因腹膜炎进行手术的儿童使用长时间硬膜外麻醉时，II-III 期肠麻痹的影响在绝大多数病例中停止不迟于 2 - 3 天的开始。 长时间的硬膜外阻滞可在术后第一天恢复肠道的运动排空功能，从而在很大程度上防止中毒的增加。 硬膜外阻滞治疗术后麻痹的有益效果是由于以下因素： 1）长期的区域性交感封锁； 2) 麻醉和通过降低肌肉张力来降低腹内压； 3）增强肠道动力和早期恢复其运动疏散功能的明显效果。 很难高估任何这些因素的重要性。 然而，第一个是最重要的。 只有在硬膜外麻醉期间达到区域交感神经阻滞的情况下，才能指望对晚期轻瘫和腹膜炎的治疗发挥最大效果。 此外，与 A.V. Vishnevsky 提出的肾周阻滞的已知效果类比，硬膜外麻醉通过消除血管痉挛和改善肠壁和腹膜的微循环，积极影响腹部器官的炎症过程。 最大程度地阻断交感神经，最大程度促进副交感神经活动的激活，导致肠道蠕动增强。 为了在硬膜外麻醉期间实现区域交感神经阻滞（如果它用于治疗晚期麻痹），注射的麻醉剂必须阻滞 IV-XI 胸椎节段的根部 - 腹腔神经的形成部位。 如您所知，大、小和最小的腹腔神经构成了腹腔神经丛的交感神经部分——调节肠道营养和运动功能的主要自主神经中枢。 系统的 X 射线控制和治疗结果分析揭示了抗麻痹作用对插入硬膜外腔的导管末端水平的明显规律依赖性。 最理想的是导管内端的位置，引入硬膜外腔，在 IV-V 胸椎水平。 在 3 岁以下的儿童中，这可以通过在下胸部区域进行穿刺和导管插入来实现； 由于硬膜外腔体积小，注射的麻醉剂也会覆盖上胸段。 对于年龄较大的儿童，有必要在 VI-VIII 胸椎水平的硬膜外腔插入导管。 目前，在所有情况下，都对插入硬膜外腔的导管位置进行 X 射线控制。 为了在射线照相期间对导管进行对比，有必要以每 0,1 cm 导管长度 0,15-20 ml 溶液的速率将任何水溶性对比剂（urotrast、diolon、verografin）引入其管腔； 应优先使用不透射线的导管。 导管阴影的位置在直接图像上位于横突基部内侧，在侧部位于棘突基部之前，表明导管位于骨性椎管的投影中。 在引入“作用剂量”的三美卡因后没有出现脊髓阻滞症状表明导管位于硬膜外腔。 通过 X 射线确认导管在硬膜外腔适当水平（IV-VI 胸椎）的位置，在连续 6-8 次硬膜外阻滞后完全没有肠麻痹消退的迹象，我们可以假设发生需要重复手术干预的情况（机械阻塞）的可能性很高。 同样，该规定适用于在早期阶段临时解决后恢复肠麻痹的情况。 作者：Drozdov A.A.、Drozdova M.V.
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