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耳鼻喉疾病。 讲义：简而言之，最重要的

目录 / 讲义、备忘单

文章评论

目录

1. Исследование уха. Отоларингологический осмотр. Аномалии развития уха (Исследование уха. Отоларингологический осмотр. Аномалии развития уха)
2. Болезни наружного уха (Фурункул наружного слухового прохода. Диффузный гнойный наружный отит. Перихондрит наружного уха. Экзостозы наружного слухового прохода)
3. 中耳疾病。 急性输卵管炎。 急性浆液性中耳炎
4. Болезни среднего уха. Острый гнойный средний отит
5. 乳突炎。 粘连性中耳炎
6. 内耳疾病。 迷路炎。 耳硬化症
7. 内耳疾病。 梅尼埃病。 感音神经性听力损失
8. 中耳和内耳化脓性疾病的并发症
9. Травматическое поражение уха (Механические повреждения. Повреждения ушной раковины. Повреждения барабанной перепонки. Повреждения слуховых косточек. Перелом височных костей. Отоликворея. Инородные тела уха
10. Заболевания носа и околоносовых пазух. Травмы носа и околоносовых пазух (Травмы носа и околоносовых пазух неогнестрельного характера. Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух. )
11. Заболевания носа и околоносовых пазух. Инородные тела носа и околоносовых пазух (Инородные тела носа и околоносовых пазух. Носовые кровотечения)
12. 鼻腔疾病 (Искривление перегородки носа. Кровоточащий полип перегородки носа. Передний сухой ринит. Перфорирующая язва перегородки носа. Воспалительные заболевания полости носа. Острые риниты. Острый катаральный (неспецифический) ринит)
13. Заболевания полости носа. Хронические риниты. Атрофические риниты. Вазомоторный ринит (Хронический катаральный ринит. Хронический гипертрофический ринит. Атрофические риниты. Вазомоторный ринит (нейровегетативная и аллергическая формы))
14. Воспалительные заболевания околоносовых пазух (Острые синуситы. Хронические синуситы)
15. Риногенные глазничные и внутричерепные осложнения (Глазничные осложнения. Внутричерепные осложнения)
16. Острые воспалительные заболевания глотки (Острый фарингит. Ангина)
17. Хронические заболевания глотки (Гипертрофия миндалин. Хронические воспалительные заболевания)
18. Инородные тела и повреждения глотки. Аномалии развития глотки (Повреждения глотки. Аномалии развития глотки)
19. Заболевания гортани. Инородные тела гортани (Острый ларингит. Хронические ларингиты. Повреждения гортани)

第 1 讲。耳朵的研究。 耳鼻喉科检查。 耳朵异常

1. 耳朵检查。 耳鼻喉科检查

外部检查显示耳廓畸形，乳突区域肿胀，充血，耳朵分泌物，面部神经受损时面部表情受损，耳屏区域淋巴结肿大，乳突，耳廓下方，术后疤痕，外耳道入口状况。

在触诊时，注意到炎症和病理变化部位组织的疼痛、体积和稠度。

使用正面反射器和耳漏斗进行耳镜检查。

反射器对准薄膜，以便在左眼闭合和睁开时光束不会改变其位置。

检查右耳时，用右手将耳漏斗轻轻插入耳道软骨部分的初始部分，左手轻轻向后拉耳廓（左耳耳镜检查，反之亦然） ) 成人向上和向后，幼儿向下。 这会拉直耳道，并且可以看到隔膜。

为了更好地观察膜，建议没有经验的医生使用耳棉支架或 Voyachek 的阁楼探头去除耳道中的分泌物（硫、表皮结痂、干脓）。

在耳道中，分泌物（脓液，血液）的存在，软骨或骨骼部分的壁肿胀，变窄。

在耳镜检查过程中，注意鼓膜的识别点 - 锤骨柄、短突、光锥、前后锤骨皱襞。 注意到膜的颜色（通常是珍珠灰色，中耳炎 - 不同程度的充血）。

使用光学漏斗或阻抗计确定膜的位置（缩回、膨胀）和移动性。 在存在穿孔的情况下，注意其大小、形状、边缘性质（慢性中耳炎、瘢痕边缘）和象限的定位（前上、前下、后上和后下）。 有边缘和边缘穿孔。 其中第一个，膜组织保存在鼓膜附近，第二个到达骨骼。

表征颜色、气味（胆脂瘤中的腐烂奶酪）、稠度、从中耳排出的程度、穿孔时鼓腔粘膜的状态。 对于边缘穿孔，主要在膜的弹片部分，使用 Voyachek 阁楼探头进行探测以确定骨龋齿和胆脂瘤。 彻底清洗耳道和鼓腔后，可以更好地评估耳镜检查数据。 对耳朵排出的分泌物进行细菌学检查，以确定病原体及其对抗生素的敏感性。

2.耳朵发育异常

耳廓的先天性畸形通过外观缺陷在视觉上确定 - 巨耳症（体积增大）、小耳畸形（体积减小）和耳廓突出。

这些缺陷通过操作来纠正。 当耳朵突出时，会从耳后褶皱处取出一个椭圆形的皮瓣。

在伤口缝合过程中，将耳廓向上拉至乳突皮肤的边缘。

在整形手术的帮助下消除了大耳症和小耳症。

耳廓的其他畸形包括色狼的耳朵（以点状向上拉长的壳）、达尔文结节（卷毛上的突起）、猕猴的耳朵（卷毛的光滑度）等。

在卷曲的上升部分，在耳屏上方，由于第一鳃裂未闭合，存在先天性瘘管。 黄色粘稠液体或脓液可能来自它们。

当瘘管被阻塞时，瘘管周围的皮肤会发炎，并且可能会出现囊肿。 在外耳畸形的手术治疗中，有时会使用塑料耳廓假体。

外耳道闭锁（融合）可能伴有中耳和内耳发育不全，表现为听小骨缺失、中耳和内耳骨融合伴耳聋或听力损失。

闭锁是膜软骨和骨的，部分的和完全的。 22% 的患者听不到耳语和口语或在耳廓处感觉到，30% - 在 1-2 m 的距离内。

传导性听力损失在 40-60 dB 水平，骨导正常，气-骨间隔为 30-40 dB。

80% 的人有严重的听力损失，14,8% 的人有耳聋。 主要组由具有 II 级和 III 级听力损失的患者组成，具有非常严重的发育不全形式 - 具有 IV 级。

在 Schüller、Mayer、Stenvers、磁共振成像和计算机断层扫描的颞骨射线照相的帮助下，揭示了中耳和内耳的变化。

信息最丰富的是计算机断层扫描，它可以让您识别耳道闭锁的结构、鼓室的状态、听小骨、耳蜗线圈的数量等。

对听管进行对比射线照相以确定其通畅性。 进行彻底的听力逻辑检查。

儿童的双侧听力损失和耳聋会导致言语和智力发展受到侵犯。 此类儿童的命运直接取决于听力和语言手术和聋人教育矫正的可能性，因此他们需要更早手术，在 3-5 岁时，如果是单侧病理，则在 10-14 岁后手术。 XNUMX年。

Хирургическое лечение заключается в создании стойкого наружного слухового прохода по типу радикальной операции уха с тимпанопластикой, предполагающей ревизию слуховых косточек, лабиринтных окон, слуховой трубы, в создании тимпанальной полости с неотимпанальной мембраной. При показаниях делается любой вариант тимпанопластики, стапедопластика или фенестрация горизонтального полукружного канала. В каждом случае операция является индивидуальной и сложной, поэтому целесообразно проводить обследование и лечение больных, прежде всего детей с пороками развития уха, тугоухостью, в квалифицированных клиниках отоларингологии или челюстно-лицевой хирургии (пластика ушной раковины).

讲座编号 2. 外耳疾病

在外耳炎性疾病中，有局限性和弥漫性外耳炎。 在第一种情况下，我们谈论的是煮沸，在第二种情况下，我们谈论的是一大群细菌、真菌、病毒来源或皮炎的炎症性疾病，其特征是严重的过敏反应。 弥漫性中耳炎包括外耳炎、耳霉菌病、湿疹、皮炎、丹毒、疱疹和外耳软骨膜炎。

1、外耳道疖

外耳道疖被认为是局限性外耳炎，它只发生在耳道的膜软骨部分，那里有毛发和皮脂腺。

病因、发病机制

大多数情况下，葡萄球菌感染是由于用指甲或各种物体挖耳朵时的皮肤外伤，以及由于中耳流出脓液而导致的。 耳道疖是由于某些疾病（糖尿病、维生素缺乏症）引起的一般疖病的表现。

诊所

以耳朵剧烈疼痛为特征，放射至眼睛、牙齿、颈部，有时甚至遍及整个头部。 疼痛取决于炎症浸润对软骨膜的压力，软骨膜紧密焊接在皮肤上，并富含敏感的神经纤维。 下颌运动、咀嚼、触摸耳屏和拉动耳廓会加重疼痛。 在这方面，使用狭窄的漏斗仔细进行耳镜检查。 疖位于耳道的任何壁上。 听力没有改变，但是当耳道阻塞时，就会发生传导性听力损失。 疖可以通过吸收浸润物自行消退，或者更常见的是通过在耳道中打开脓疱来消退。

最初，在脓疱顶部注意到一个黄点，然后形成一个脓核，然后确定一个火山口形开口。

鼓膜没有改变。 组织浸润可延伸至腮腺区、耳廓后表面和乳突区。 通常，根据疖的位置，触诊耳廓前、下和后的淋巴结肿大和疼痛。

体温通常是低热的。 该病的平均病程为7天。 由于感染通过圣托里尼裂缝，前壁或下壁的疖可能因流行性腮腺炎而复杂化。 反复疖子可能与糖尿病有关，因此需要进行尿液和血液检查以检测糖含量。

鉴别诊断

对于严重的耳后淋巴结炎，疔疮与乳突炎相鉴别，乳突炎​​是急性中耳炎的并发症。 它的不同之处在于鼓膜的变化和听力下降，以及乳突炎的一个特征性症状——耳道后骨壁的突出。

疖位于耳道的软骨部分。 通过在封闭耳道后面引入一个薄漏斗，疖恢复听力。 有时，仅通过对患者的动态观察和颞骨的 X 光片才能区分这些疾病。

治疗

发病时用抗菌药：青霉素500IU每日000次肌肉注射或氨苄青霉素、苯唑西林、安必奥6g每日0,5次，红霉素或四环素4IU每日100次内服。 将浸泡在000%硼酸酒精中的耳达引入耳道，打开疔疮后，引入浸泡在高渗氯化钠溶液和青霉素诺伏卡因溶液中的耳达。 分配乙酰水杨酸，安乃近。 物理治疗方法提供了良好的效果：UHF、SHF 和 UFO。

当表现出周围组织浸润，局部淋巴结炎和疖子合并腮腺炎时，很少采用手术治疗疖子。

在局部浸润麻醉下用眼部手术刀在杆尖端区域打开疖。 扩大切口后，取出化脓性棒，将含有高渗氯化钠溶液的turunda引入耳道。

对于复发性疖病，建议使用自血疗法，啤酒酵母，一般UVI。 在某些情况下，会开具自体疫苗、葡萄球菌类毒素。

2. 弥漫性化脓性外耳炎

耳道皮肤的化脓性炎症也延伸到耳道的骨部、皮下层，并且常常到达鼓膜。

病因、发病机制

弥漫性中耳炎的病因是外耳道皮肤因机械、热或化学创伤、化脓性中耳炎、流感、白喉而感染。

有助于引入皮肤感染浸渍。 体内代谢紊乱和过敏表现有利于感染的发展。

诊所

外耳炎以急性和慢性形式发生。 在急性期，可观察到弥漫性充血、耳道壁浸润、耳镜检查时疼痛和耳屏受压。

该过程在软骨部分更明显，但延伸到骨骼部分和鼓膜，导致耳道变窄。 注意到瘙痒、脱落的表皮分泌物和带有腐臭气味的脓液。 对于流感，在耳道壁上观察到出血性囊泡，对于白喉，很难形成肮脏的灰色纤维蛋白斑。

在外耳炎的慢性病程中，症状不太明显，但耳道皮肤增厚，鼓膜浸润。

鉴别诊断

彻底清洗耳朵后，将外耳炎与平均值进行区分。

外耳道炎不会损害听力。 排除外耳道疖疖后，应重点鉴别弥漫性化脓性外耳炎与湿疹性、真菌性和病毒性中耳炎。

为此，耳朵的分泌物被播种在菌群及其对抗生素的敏感性上，这是一项关于真菌的研究。

治疗

除了富含维生素的辛辣和辛辣菜肴外，还规定了饮食。 进行脱敏治疗。 为此，可以开具以下药物：他维吉尔、苯海拉明、哌泊芬、克拉汀以及钙制剂。

在该过程的急性形式中，耳朵用温热的 3% 硼酸溶液、0,05% 呋喃西林溶液清洗。 瘙痒时，开具 2-5% 白汞软膏或 1-2% 黄色氧化汞软膏，含 1% 薄荷醇的桃油。

使用 3-5% 的硝酸银溶液、1-2% 的亮绿或亚甲蓝酒精溶液进行润滑。 一个好的效果是使用氢化可的松乳剂、1%强的松龙软膏、羟考特、1%合霉素乳剂。 超高频、微波和紫外线辐射与药物治疗相结合。

在慢性形式中，葡萄球菌类毒素、抗噬菌素和疫苗是有效的。 多粘菌素 M（0,5-1% 软膏或乳剂）用于抑制铜绿假单胞菌。 对于顽固性、难治性弥漫性外耳道炎，使用激光治疗和 X 射线治疗。 为了增加身体的抵抗力，开具了自血疗法和多种维生素。

考虑到微生物群对它们的敏感性，抗生素和磺胺类药物仅推荐用于深度和慢性脓皮病。

3、外耳软骨炎

外耳软骨炎是累及外耳皮肤的软骨膜的弥漫性炎症。

病因、发病机制

软骨膜炎是由感染引起的，最常见的是铜绿假单胞菌。 病原体在机械性创伤、根治性手术期间的外耳道整形手术、热损伤（烧伤、冻伤）、耳疖、有时是流感和肺结核期间渗透。 有化脓性和浆液性软骨膜炎。

诊所

耳廓区域出现疼痛、肿胀和充血，逐渐覆盖其整个表面，但不包含软骨的耳叶除外。

随着软骨和软骨膜之间的化脓和脓液积聚，注意到触诊时的波动和疼痛。 体温升高。

然后软骨通过化脓过程熔化，死亡，壳发生瘢痕变形。 浆液性软骨膜炎不如化脓性那么剧烈。

鉴别诊断

软骨膜炎与丹毒和血肿相鉴别。 对于丹毒，充血不仅覆盖了贝壳，还覆盖了它的耳垂，并且还经常延伸到外耳之外。

血肿多发生于外伤后，位于耳廓上半部前表面区域，呈紫色，触诊不痛，体温正常。

治疗

在疾病的初始阶段，进行局部和一般的抗炎治疗。

当检测到铜绿假单胞菌时，青霉素无效。 分配多粘菌素 M（1% 软膏或乳剂），内四环素、烯菊酯或土霉素 250 IU 每天 000-4 次，红霉素 6 IU 每天 250-000 次，链霉素 4 IU 每天 6 次肌肉注射。

用5％的碘酊，10％的青金石涂抹贝壳的受影响部分。 物理治疗以 UVI、UHF 或微波的形式进行。 在一些慢性病例中，使用 X 射线治疗。

化脓时，平行于耳廓轮廓做一个宽的组织切口，去除软骨的坏死部分，用勺子刮出脓腔，然后将含有抗生素的拭子注入其中。

每天都会做敷料。 如果耳廓长期变形，就要进行整形手术。

4.外耳道外生骨疣

Экзостозы представляют собой костные образования, являющиеся следствием остеодистрофических процессов височной кости. Экзостозы растут медленно, часто бессимптомно в виде экзо- и гиперостозов.

随着耳道闭塞，出现耳鸣、听力损失，中耳炎中硫或脓的排泄过程受到干扰。

观察到两种形式的外生骨疣——有蒂的和扁平的。 带蒂外生骨疣起源于耳道骨部分的外环。 它们通过耳镜检查和放射线照相术诊断，通常是偶然发现。 在局部浸润麻醉下，用扁平凿子很容易敲除茎外生骨疣。 没有注意到复发。

扁平外生骨疣通常占据耳道壁的几乎整个长度。 有时它们在鼓环区域形成，导致鼓腔壁增厚。 扁平外生骨疣是多发的，使耳镜检查变得困难。

移除它们的决定是谨慎的，因为手术是创伤性的，并不总是会产生积极的结果。

该操作部分在耳道后面进行。 外生骨疣的组织致密，用凿子去除它们需要施加力，这可能会损害中耳和面神经的结构。

讲座编号 3. 中耳疾病

中耳疾病代表了临床和社会上最重要的群体。 它们经常影响成年人，尤其是儿童。 这些疾病的结果是听力损失，导致社交活动和职业健康减少。

此外，中耳疾病会导致致命的颅内并发症。

耳朵正常功能的条件是通过听管进行良好的通风，而这又取决于上呼吸道的状况。

有急性和慢性中耳炎，并由渗出物的性质 - 浆液性和脓性。 中耳疾病很少是原发性的。 在大多数情况下，它们是在上呼吸道炎症过程的背景下发展的，特别是在存在导致耳部通气障碍的因素的情况下：腺样体、鼻息肉、鼻中隔弯曲、鼻甲肥大、鼻窦炎和其他疾病。

炎症经历三个阶段：改变、渗出和增殖。 急性中耳炎按渗出物性质分为粘液性、浆液性、化脓性、出血性和纤维蛋白性。 化脓性炎症总是导致膜穿孔的形成。 对于化脓性中耳炎，有明显的渗出物，粘液渗出物逐渐转变为浆液，然后转变为脓性。 炎症的严重程度、其发生率和结果取决于听觉管功能障碍的程度和持续时间、微生物的毒力、人体的抵抗力和反应性。

1. 急性输卵管中耳炎

急性输卵管-中耳炎的特征在于炎症渗出阶段的粘液形式。 由于鼓腔内没有游离渗出物，在这种中耳病变中，主要作用是听管中的炎症过程，导致其功能受损，鼓腔出现中度炎症。

病因

急性耳管炎的病因是上呼吸道感染扩散到耳道和鼓室。 耳道感染最常见于急性呼吸道病毒病、流感，以及儿童猩红热、麻疹、百日咳、白喉和其他伴有上呼吸道粘膜炎的感染。 病因是病毒、链球菌、葡萄球菌。

发病机制

听管、鼻咽和鼻腔呼吸区的黏膜被圆柱形纤毛上皮覆盖，含有许多粘液腺，听管的鼻咽口区域含有淋巴组织，所以上呼吸道发炎迅速扩散到听管和鼓腔。

由于听觉管的炎症，其功能受到侵犯：通风，引流，压力功能和保护。 违反这些功能的原因是永久性的和暂时的。

永久性原因包括腺样体赘生物、下鼻甲后端肥大、慢性鼻炎、后鼻孔等息肉、鼻中隔偏曲、鼻咽部肿瘤，可关闭听管的鼻咽口，干扰其通气功能。 临时原因包括上呼吸道的急性炎症。 输卵管中耳炎的原因可能是飞机上升和下降过程中以及潜水员和潜水员的潜水和上升过程中大气压力的突然变化。 飞行员的气管炎和水手的耳鼻炎可能具有输卵管炎的特征。 对来自外部的压力增加的耐受性较差，因为空气更难以通过压缩的听管进入鼓腔。

患有输卵管中耳炎的听觉管的功能由于其粘膜的炎症和管壁的不断关闭而受损。 违反鼓腔的通风和负压，可能会出现渗出液，其中含有高达 3% 的蛋白质和较少的纤维蛋白。 在由感染引起的急性输卵管-中耳炎中，外渗不会延长和明显，因为会发生炎症的渗出阶段。 渗出物稀少，具有粘液性质，这使我们有理由将急性输卵管-中耳炎视为中耳炎症，主要是听管的病理学。

没有形成鼓腔内液位的游离渗出物。 注意到鼓膜颜色暗淡和收缩。

诊所

在急性呼吸道病毒感染期间或之后，患者主诉单侧或双侧永久性或间歇性听力损失、耳鸣。 耳朵充血可能是由于大气压差未得到补偿（例如，在飞机上飞行后）。 鼓膜回缩明显，特征为锤骨柄明显缩短，短突向外突出，光锥变形或消失，前后锤骨褶皱更明显。

由于耳淋巴流体动力学的变化，听力会降低。 使用阻抗测定法，确定鼓腔中的负压。

鼓膜轻度充血，在鼻粘膜彻底充血后，可以吹出耳朵。 急性肾小管炎的一个特征是吹灭耳朵后听力恢复。 有时患者自己会在打哈欠或擤鼻涕时注意到听力的周期性改善。

治疗

主要关注听管通气功能的恢复。 为此，每天开 3 次长效血管收缩剂滴鼻剂（sanorin、naphthyzin、galazolin、tizin、nazivin）。 抗组胺药（tavegil、suprastin、diazolin）有助于减少粘膜肿胀。 对急性呼吸道病毒性疾病进行对症治疗。 在仔细地对下鼻甲的粘膜和听管口进行止血后，耳朵被吹了。 在物理治疗方法中，推荐使用 UHF 和鼓膜肺按摩。

通过适当的治疗，急性输卵管中耳炎通常会在几天内消退。 随着病程的延长，有必要对鼻旁窦进行 X 线检查以排除急性鼻窦炎。

2.急性浆液性中耳炎

急性浆液性中耳炎以浆液性渗出性炎症为特征。

病因

急性浆液性中耳炎的病因最常见的是上呼吸道感染，该感染通过听管进入鼓腔。 这通常发生在急性呼吸道病毒感染、流感和其他伴随呼吸道炎症的疾病期间。 中耳炎的病原体是病毒、葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌。 在儿童中，引起中耳炎的原因有麻疹、猩红热、百日咳、白喉等。浆液性中耳炎往往病程较长，尤其是儿童，这取决于病原体的性质和毒力，中耳的形态功能状态以及生物体的免疫生物学抗性。

发病机制

上呼吸道的炎症过程延伸到管道的粘膜并进入鼓室。 耳道粘膜被浸润，纤毛上皮部分死亡，发炎的壁关闭，通气和引流功能受到干扰。 鼓室中的负压导致静脉淤滞和漏出液的出现，然后是浆液性渗出液。 粘膜被淋巴细胞浸润。 鳞状上皮化生为圆柱形上皮，被杯状分泌细胞所取代，粘液腺分泌丰富的秘密。 鼓室出现游离液体。

这种液体可能是粘液性、浆液性或凝胶状，细胞很少，通常是无菌的。

听管功能正常时，秘方可溶解或排入鼻咽部，但较厚且粘稠，多组织成结缔组织瘢痕。 粘合过程会导致持续性听力损失。

诊所

当头部位置改变时，听力会下降，耳朵有噪音，有时还会有疼痛，以及耳朵里有输液的感觉。 耳镜检查时，根据半透明液体的颜色，可观察到鼓膜呈黄色、乳白色、褐色或蓝色。 有时，渗出液具有当空气通过听管进入时形成的泡沫状气泡的形式。 当它部分充满鼓腔时，液位可以看作是一条深灰色的线。 通常，由于最初看似有利的中耳炎病程，通过鼓膜的秘密半透明症状被忽视。 体温正常或低热。 由于膜的缩回或突出以及声音传导装置的活动性降低，会出现传导性听力损失。 在迷路窗区域存在液体的情况下，骨骼和组织的传导会恶化，并且高频的音调感知也会受到影响。 随着鼓腔内液体的消失，听力得到改善，骨骼和组织的传导性得以恢复。

治疗

治疗主要包括消除上呼吸道的急性炎症现象，以使听管功能正常化，并通过经管或经鼓室途径从鼓室排出病理秘密。 在没有明显的身体一般反应的情况下，不开抗生素和磺胺类药物，因为它们会导致耳朵炎症过程更加缓慢和秘密增厚。

使用血管收缩剂滴鼻剂（sanorin、galazolin、naphthyzin、nazivin、tizin、imidine）。 不能使用含有抗胆碱能药和减少粘液分泌的普通感冒药片，如 rhinopront 或coldact，因为这也会使秘密更粘稠，难以从鼓腔中清除。

建议先用血管收缩剂润滑听管口，然后用收敛剂（1-2% 硝酸银溶液或 2% 丙炔醇溶液）。

蛋白水解酶（胰蛋白酶、胰凝乳蛋白酶 - 每 1 毫升等渗氯化钠溶液含 2-1 毫克）通过耳管通过耳金属导管引入鼓腔，这有助于稀释分泌物。 为了改善耳道的引流功能，需要引入糖皮质激素。 为了防止粘合过程，在后期引入了lidase。 通过电泳引入蛋白水解酶和酶是非常有效的。

使用耳器械或 Siegl 漏斗对鼓膜进行充气按摩可防止粘连过程的发展。 消除急性鼻炎后，通过Politzer 或使用耳导管对耳朵进行吹气。 使用 Luce 耳镜评估其有效性。 显示了抗组胺药（tavegil、suprastin、diazolin、claritin、苯海拉明）、多种维生素、乙酰水杨酸和症状剂的使用。

如果渗出液没有消退，耳道功能没有恢复，听力也没有提高，则采用外科手术方法从鼓膜腔内排出秘密——鼓室穿刺术、鼓膜切开术（穿刺术）或鼓室切开术带分泌物抽吸和导入药物进入鼓室。 鼓膜穿刺和鼓膜切开术在鼓膜的后下象限进行。 鼓室穿刺作为单一干预措施使用，但有时会重复进行。 鼓膜切开术后，将聚四氟乙烯或聚乙烯分流器插入鼓膜的开口处，其形状类似于具有突出边缘的线轴。 也可用 7-8 毫米长的聚乙烯管对鼓室进行分流。 通过分流器，将秘药反复从鼓室中吸出，并注入药材。 通常的鼓膜抽吸穿刺术也是合理的。

预防

预防急性浆液性中耳炎包括预防上呼吸道急性炎症性疾病和耳鼻喉器官的手术卫生。

第 4 讲。中耳疾病。 急性化脓性中耳炎

Острый гнойный средний отит. Острый гнойный средний отит является достаточно частым заболеванием. У взрослых он составляет 25-30 % патологии уха.

急性化脓性中耳炎更常见于儿童，尤其是婴幼儿。

病因

中耳的急性炎症过程是由链球菌、所有类型的葡萄球菌和肺炎球菌引起的。 此外，中耳炎可由病毒、真菌、绿脓杆菌、变形杆菌、大肠杆菌等引起。

发病机制

急性中耳炎主要在急性呼吸道病毒感染或其他传染病的背景下发展，是它们的并发症。 对于它的发生，一般的和局部的诱发因素是非常重要的。

由于体温过低、维生素缺乏、过度劳累和其他综合因素导致身体整体抵抗力下降，导致急性呼吸道病毒感染的发展，并伴有上呼吸道各个部位的炎症过程，包括鼻咽部。 听管咽口及其粘膜的炎症性水肿会扰乱中耳的通气。 它创造了一个阻力最小的地方，因为鼓室内持续的负压会导致鼓室粘膜和乳突细胞肿胀。 对病毒血症背景的局部抵抗力降低导致耳朵发炎。 对于流感、猩红热、麻疹，这些疾病的病原体是耳朵炎症过程的原因。 这种感染途径称为血源性。 中耳发炎的一个常见原因是鼻咽部的微生物群，它通过听觉管 - 通过输卵管途径进入中耳。

随着鼓膜损伤，感染可经鼓膜感染。 在极少数情况下，急性中耳炎是由于感染从颅腔或迷路逆行扩散而发生的。

急性中耳炎的发生是由鼻子和鼻窦的慢性疾病促进的，这些疾病侵犯了覆盖听管鼻咽口的腺样体的呼吸和保护功能。

中耳炎可能发生在鼻腔的各种手术后，以填塞（尤其是背部）和扁桃体切除术结束。

黏膜炎症发生在中耳的各个部位——听管、鼓腔和乳突，但在鼓腔中，黏液肿胀、小细胞浸润和动脉充血最为明显。 其中上皮层的厚度增加了15-20倍。 渗出液积聚在腔内，先呈浆液性，然后呈脓性。

流感中耳炎的渗出物是出血性的。 上皮肿胀和大量渗出物破坏了听管的引流功能，导致鼓膜向外突出，鼓膜壁熔化并穿孔，内容物向外释放。

大量粘液脓性分泌物逐渐变少，呈脓性状。 耳朵化脓停止后，鼓膜穿孔可能会愈合，但耳朵充血仍会持续一段时间。

恢复的标准是正常的耳镜图像和听力的恢复。

诊所

Острый средний отит характеризуется бурным развитием и выраженной общей реакцией организма. Температура тела повышается до 38-39 °C. Число лейкоцитов в крови достигает 12 х 10⁹- 15 x 10⁹/升

在急性中耳炎的临床过程中，分为三个阶段：预穿孔、穿孔和修复。

穿孔前阶段的特点是疼痛综合征。

耳朵深处会感觉到疼痛，并且有多种程度的疼痛（刺痛、射击、无聊、悸动）。

疼痛是由于鼓膜腔粘膜的浸润以及渗出液在其中积聚而发生的，舌咽神经和三叉神经的分支可以感知到这种情况。

它通常会辐射到牙齿、太阳穴、整个相应的半个头部，并在吞咽、咳嗽时加剧。

下一个症状是耳朵充血，由于炎症和耳膜和听小骨的活动受限而产生噪音。

根据声音传导障碍的类型，客观地注意到听力损失。

有时，对于病毒性中耳炎，内耳也会受到影响，这也表现为对声音感知的侵犯。

耳镜检查有客观症状。 首先，出现鼓膜回缩，伴有光锥缩短，沿锤骨柄和膜的径向血管注入血管。

然后有限的充血变得弥散，膜的识别点消失。

它突出并且通常被白色涂层覆盖。 有时乳突触诊和叩诊有疼痛感，这是由于其黏膜肿胀所致。

Перфоративная стадия наступает на 2-3-й день от начала заболевания. После прободения барабанной перепонки боль стихает и появляется гноетечение из уха.

总体健康状况改善，体温降低。 起初，分泌物丰富，性质粘液脓性。 起初，它们可以通过部分穿孔从鼓腔中出来，与脉搏同步。

在耳镜检查期间从它们反射的光线会产生一种称为脉动光反射的效果。 穿孔本身的轮廓通常是不可见的。

几天后，分泌物减少，变成脓性。 平均 10 天观察到化脓。

修复阶段。 在疾病的正常过程中，耳朵化脓停止，鼓膜穿孔独立形成疤痕。

主观症状全部消退，鼓膜充血逐渐消失。 然而，在 5-7 天内，仍观察到鼓膜回缩和耳朵充血。 未来的听力损失只会周期性地发生。 听力通常会在以后恢复正常。

这些现象与听管通气功能的逐渐恢复有关。

真菌性中耳炎 它主要由念珠菌属的酵母样真菌和曲霉属的霉菌真菌引起。 疼痛综合征没有表现出来，患者担心耳朵充血。

鼓膜上有白色或俗气的斑块，可见深褐色或黑色斑点。 之后，耳道内出现脏灰色粘液脓性分泌物，有时带有腐臭味。

耳分泌物的真菌学检查有助于明确诊断。

病毒性中耳炎（出血性）最常见于流感。 对鼓膜和耳道邻近皮肤进行耳镜检查时，会出现充满血液的红蓝色小泡。

在没有鼓膜穿孔的情况下，这些囊泡可能是耳道中血性分泌物的来源。 病毒性中耳炎可导致阁楼孤立性病变。

有时耳迷路也会受到影响。 然后是听觉和前庭障碍。 疼痛综合征在很大程度上表现出来。

并发症

并发症包括：

1) образование стойкой сухой перфорации барабанной перепонки;

2）转变为慢性化脓性中耳炎；

3）粘合工艺的发展；

4）化脓性乳突炎、迷路炎、脑膜炎、脑脓肿、小脑、鼻窦血栓和败血症的发生。 有时，这种疾病会立即呈现出缓慢、持久的特征，并伴有轻微的一般症状。

不发生鼓膜穿孔，在鼓腔内积聚粘稠的秘密，​​难以消除。

通常，这之后是鼓腔中的粘附过程，这会导致粘附性中耳炎。

鉴别诊断

急性化脓性中耳炎最常与外脓性中耳炎和耳道疖相鉴别。

它与这些疾病的区别在于鼓膜穿孔、中耳化脓和传导性听力损失。

对于外耳炎，尤其是耳道疖，当耳廓被拉回时会出现疼痛。 根据 Schüller 的颞骨 X 光片有助于诊断中耳的病理学。

在所有急性化脓性中耳炎病例中，都要进行耳朵分泌物的细菌学检查。

治疗

中耳炎的治疗是根据临床过程的阶段及其形式进行的。

在第一阶段，疼痛综合征得到缓解，耳管的引流和通气功能得到改善，以及抗炎治疗。

将麻醉剂滴入耳朵（5% 的石炭酸甘油溶液或 20% 樟脑醇溶液）。

内含规定的止痛药、退热药和镇静剂（安乃近、氨基比林、乙酰水杨酸、苯巴比妥）。 滴鼻剂应具有长期而明显的血管收缩作用。 为此，每天使用 3-4 次 sanorin、naphthyzin、galazolin 及其类似物。 不太优选使用血管收缩药膏。 来自没有血管收缩作用的草药（松醇）的油基滴剂只能作为一种额外的补救措施。

抗菌治疗从任命青霉素抗生素开始（苄青霉素 500 IU 每天 000 次肌肉注射或 ampioks 6 g 口服每天 0,5 次）。 同时，使用了脱敏剂。

晚上在耳朵上显示半酒精压缩，白天显示 - 温暖的绷带。 在鼓室没有渗出物的情况下，可以使用 UHF 治疗。

耳内压缩的作用通过引入外耳道的纱布 turunda 很好地发挥作用，用 3% 的硼醇润湿。

在第二阶段（穿孔），麻醉酒精滴剂、压缩和 UHF 被取消。 继续抗生素治疗和脱敏治疗，在鼻子中使用血管收缩剂滴剂。 在对耳朵排出物进行细菌学检查后，开具对病原体敏感的抗生素。

对于葡萄球菌菌群，指示使用红霉素。 如果可能，避免使用耳毒性抗生素（链霉素、氨基糖苷类）。 如果怀疑是真菌性中耳炎，则在真菌的菌丝体上进行涂片。

局部治疗的主要任务是为鼓腔脓性分泌物流出提供有利条件。 为此，每天进行 2-3 次耳朵干洗，然后将纱布 turunda 引入外耳道。

Turunda 可以干燥以吸收分泌物，但最常见的是用防腐剂或抗菌溶液润湿。

为此，使用了 20% 的磺酰钠溶液、3% 的过氧化氢溶液、淡粉色的高锰酸钾溶液、呋喃西林溶液和氢化可的松乳剂。 这些资金以滴耳剂的形式开给患者。 不建议在中耳炎第二阶段开始时使用硼酸酒精，因为它通常会刺激鼓腔粘膜和剧烈疼痛。

当鼓室炎症消退时，它不仅可以用作杀菌剂，还可以刺激修复过程。 一些患者不能耐受硼醇。 在这些情况下，您不应该使用它。

可以使用青霉素-新卡因肉耳阻滞剂。 它包括将 250-000 IU 的苄青霉素钠盐溶解在 500 ml 000% 的 novocaine 溶液（或 3% 的三美卡因溶液）中，引入耳后区域。 通过正确施用溶液，观察到外耳道后壁和上壁的皮肤变白。

如果没有发生自发性鼓膜穿孔，耳朵疼痛加剧，体温继续升高，膜的突出增加，然后用特殊的矛形穿刺针在后下腹进行穿刺。

在存在脑膜炎或其他中耳炎并发症的情况下，紧急腹腔穿刺术作为紧急情况进行。 最好在肉鼓膜新卡因阻断后进行。

真菌性耳炎的治疗是用抗真菌抗生素（制霉菌素或左旋霉素）结合咪唑类杀菌剂（硝基芬净、canestene 或两性霉素 B）的局部应用进行的。

流感穿孔性中耳炎按一般规则治疗。 该过程通常仅限于对鼓膜外层和耳道皮肤的损伤。 在这种情况下，大疱没有打开。

耳道皮肤用oxolin软膏润滑。 如果内耳受到影响，则需要对急性感音神经性听力损失和前庭疾病进行重症监护。

在中耳炎的第三阶段，取消抗生素，停止洗耳和滴耳液。 继续进行减敏治疗。

穿孔消失后的主要关注点是听管通气功能的恢复。 为此目的，血管收缩剂继续用于鼻子，但用软膏代替强效滴剂。 恢复 UHF 治疗。

耳朵是根据 Valsalva 或 Politzer 吹的。 如果怀疑鼓膜腔粘连，则进行鼓膜呼吸按摩和耳内脂质酶离子电渗疗法。

第 5 讲。乳突炎。 粘连性中耳炎

1. 乳突炎

乳突炎是急性化脓性中耳炎最常见的并发症。

它发生在炎症从乳突细胞（细胞）的粘膜传递到骨髓炎发作的骨组织时。

对于原发性乳突炎，病理过程立即发生在乳突，而不影响鼓室。

继发性乳突炎发生在急性化脓性中耳炎或急性化脓性中耳炎之后。

病因

乳突炎的病原体与引起急性化脓性中耳炎发展的微生物相同。 在 52% 的病例中，播种了多种菌群，其中包括普通变形杆菌、铜绿假单胞菌和链球菌，在 48% 的病例中是金黄色葡萄球菌。

发病机制

在大多数情况下，乳突结构充气型患者在急性中耳炎末期发生乳突炎。

许多因素促成了该过程向骨骼的转变。 这些包括：

1）感染的高毒力；

2）由于各种慢性疾病（糖尿病、肾炎）导致的身体整体抵抗力降低；

3) 渗出液难以从鼓腔流出；

4）乳突洞入口出现阻塞，阻止渗出液从胃窦流出；

5）急性中耳炎治疗不合理。

在这些不利因素的存在下，该过程的粘膜粘液样肿胀，小细胞浸润和循环障碍，导致细胞充满浆液性脓性，化脓性或血性脓性渗出物。

然后发生骨炎 - 细胞之间的骨桥参与该过程。 由于破骨细胞和成骨细胞拮抗过程并行运行，因此可以在细胞之间的分隔变薄之前观察到它们的增厚。

乳突骨桥的破坏导致在其中形成充满脓液的共同腔。 过程中有脓胸。

有时，病理性颗粒的形成过程在细胞中占主导地位。

阑尾脓胸只有在脓液为自己形成某种流出路径时才会显现出来。 可以同时形成多种脓液流出方式。

诊所

更常见的是在急性中耳炎结束时观察到乳突炎。 骨头分解需要一定的时间。 通常从急性化脓性中耳炎发作起经过 2-3 周，然后，在临床表现有所改善的背景下，耳朵的疼痛和化脓再次恢复，体温升高，整体健康状况恶化。

听力下降。 有时由于脓液从中耳流出而没有化脓。 触诊或敲击乳突时会出现疼痛，更常见于胃窦和心尖区域。

根据过程中炎症的严重程度和软组织的浸润情况，可以观察到组织的糊状、耳后褶皱的光滑度和耳廓向前突出。

При отоскопии наблюдается гноетечение. Гной становится более густым, поступает в слуховой проход порциями под давлением (возобновляется пульсирующий световой рефлекс). После удаления гноя он вновь накапливается в большом количестве в слуховом проходе (симптом резервуара). Барабанная перепонка инфильтрирована, может иметь медно-красный цвет. Патогномоничным симптомом мастоидита является нависание задневерхней стенки слухового прохода в костном отделе вследствие периостита.

在这个地方，有时会形成瘘管，脓液通过该瘘管进入耳道。

为了确认乳突炎，根据 Schüller 对颞骨进行 X 光检查。

在 X 光片上，可以注意到乳突细胞的阴影、骨膜炎的骨壁增厚或变薄，以及桥的破坏，直至形成带有脓胸的空腔。

有时有乳突炎潜伏期伴浆液性中耳炎。

由于症状的所有不确定性，仍然存在听力损失，耳朵隐隐作痛，有闷热感以及中耳炎症史。 鼓膜变色和浸润，但甚至可能完好无损，因为穿孔要么没有发生，要么已经闭合。

与外耳道后壁的悬垂相比，仅注意到它与膜之间的角度的平滑度。 对于缓慢的乳突炎，骨炎通常以肉芽的生长为主，没有明显的化脓过程。

并发症

乳突炎可并发迷路炎或各种颅内并发症，其中最常见的是乙状窦血栓形成和小脑或大脑颞叶脓肿。

感染通过接触传播。 还有面神经周围麻痹。

治疗

乳突炎的治疗通常是手术。 乳突炎初期的保守治疗对应于急性中耳炎的积极治疗。 大量的抗菌和抗炎治疗与频繁的耳朵如厕和药物的引入相结合。

2. 粘连性中耳炎

鼓室中存在渗出液或渗出液，伴有长时间的听管功能障碍，会导致粘连过程，形成粘连和疤痕，限制听小骨、鼓膜和迷路窗的运动。 粘膜的这种增生反应及其随后的纤维化被解释为粘连性中耳炎。

因此，粘连性中耳炎是几种耳部疾病的不利结果。 尤其是急性浆液性中耳炎，不伴有耳膜穿孔，粘液不能通过听管独立排出，形成所谓的粘耳。

在鼓膜穿孔自发闭合后，急性化脓性中耳炎中听觉管功能恢复的长时间延迟也有助于炎症渗出物残余物进入瘢痕组织。

治疗不充分的急性浆液性中耳炎也可能变成粘连过程。 通常，慢性化脓性中耳炎中的渗出物最终导致在鼓室，特别是在阁楼区域形成疤痕和粘连，有时将其与中鼓室完全分开。 粘连性中耳炎分为穿孔性和非穿孔性。

发病机制

当鼓腔内压力长期降低时，黏膜肿胀并被淋巴细胞浸润，形成成熟的结缔组织。 炎症渗出液或渗出液被组织成纤维带。

这导致中耳腔内形成粘连、粘连、钙化和骨化。 听小骨周围的粘膜透明化，以及鼓膜、听小骨和空腔内壁之间的粘连，导致中耳的声音传导系统受限或完全不动。

阁楼过度生长、迷宫窗区域瘢痕组织的形成、导致马镫强直和圆窗不动的明显粘合过程称为鼓室硬化。

鼓室硬化是上皮下层的病变，表现为结缔组织的透明变性。

这种组织的永久性迹象是粘膜和骨骼的退化，以及钙化。 有两种类型的鼓室硬化：

1）硬化性粘膜炎；

2）破骨性黏膜骨膜炎。

去除鼓室硬化病灶后，通常会在其位置形成肉芽和疤痕。

三分之一患有中耳慢性炎症的患者在鼓室有鼓室硬化斑块。

它们通常位于通风不足且炎症反应更明显的狭窄空间区域（在洞穴入口区域，前庭窗口，听小骨，尤其是马镫上）。

诊所

粘连性中耳炎的特征是持续性进行性听力损失，有时伴有低频耳鸣。 耳镜检查显示某些区域的鼓膜暗沉、增厚、变形或萎缩，伴有回缩、石灰沉积和没有纤维层的薄活动疤痕。

在浆液性中耳炎和输卵管中耳炎后，有粘连性中耳炎，耳镜图像几乎正常，听力严重下降。

在研究期间使用气动漏斗 Sigle 对鼓膜移动性的典型限制。 吹灭耳朵并不能明显改善听力。 耳管的通气功能经常受到干扰。 混合型听力下降，主要违反声音传导。

在疾病的长期过程中，迷路窗的活动受限和听觉感受器的退化促进了骨传导的恶化。 Gellet 对镫骨强直的经验可能是负面的，就像耳硬化症一样，在其他粘连性中耳炎的情况下，它是不确定的。

С помощью импедансной аудиометрии определяются пониженное давление в барабанной полости, ограничение подвижности барабанной перепонки (тимпанограмма типа В) или при обширных рубцах - ее гиперподатливость (тимпанограмма типа D).

不记录马镫的声反射。 在听觉管的对比射线照相的帮助下，确定违反其通畅性。

治疗

首先，消除造成侵犯和阻碍听管功能恢复的原因。 然后通过吹气、向其中引入各种药用物质（利酶、氢化可的松乳剂、胰蛋白酶）、超高频治疗、在鼻子中局部应用血管收缩药物和口服减敏剂来恢复听管的功能。 在氦氖激光器存在的情况下，通过插入耳导管的光导照射听管壁。

为了增加粘连的弹性并减少粘连的数量，利达酶（0,1 克干物质在 1 毫升 0,5% 的新卡因溶液中稀释）、胰凝乳蛋白酶（1 毫升以 1：1000 稀释）、氢化可的松乳剂通过鼓室穿刺。

L酶可以通过耳内电泳或耳后鼓膜注射给药。

这些药物的引入与鼓膜的振动按摩或使用 Sigle 漏斗的肺按摩相结合。

对于粘连性中耳炎、鼓室硬化，在没有保守治疗效果的情况下，进行手术治疗。

预防

预防粘连性中耳炎是及时充分治疗中耳炎性疾病。

第6讲。内耳疾病。 迷路炎。 耳硬化症

1.迷路炎

迷路炎是一种内耳炎症性疾病。 大多数情况下，该疾病是中耳炎的耳源性并发症。

其他并发症，如脑膜源性和血源性迷路炎，则不太常见。

脑源性迷路炎主要发生在流行性脑脊髓膜炎背景下的幼儿。

从蛛网膜下腔到迷路的感染通过耳蜗导水管或内耳道传播。 炎症呈脓性并迅速发展，导致突发性耳聋。

前庭症状可能被脑膜炎的表现所掩盖。 它们清楚地表达在一个片面的过程中。

血源性迷路炎发生在各种感染性疾病中，可呈浆液性、化脓性和坏死性。 浆液性迷路炎比化脓性脑膜源性迷路炎发展更慢。

由于炎症的严重性，没有观察到听觉和前庭功能的完全抑制。 化脓和坏死过程在迷宫中不利地进行。 坏死是由毒素和血管血栓形成的直接作用引起的。

传染病中的迷路炎可以在继发性脑膜炎的背景下发展为传染病的并发症。

在这种情况下，它的起源极难确定。

急性和慢性化脓性中耳炎均可发生耳源性迷路炎。

病因和发病机制

耳源性迷路炎的病原体可以是中耳炎中耳中发现的所有类型的多态菌群。

迷路炎是在微生物群的高毒力生物体的总体和局部抵抗力下降的背景下发生的。

在急性化脓性中耳炎中，迷路炎发展的有利因素是鼓室排出物流出困难和压力增加。 在化脓性渗出物的影响下，耳蜗圆窗膜和马镫基部环状韧带膨胀，变得可以渗透毒素。

从鼓室排出分泌物的进一步延迟会导致耳蜗圆窗膜的融化和脓液渗入迷路的外淋巴空间。

慢性化脓性外耳炎可导致外侧半规管突出处的迷路囊破坏，并在其骨壁形成瘘管。 管瘘也可能发生在先前因慢性中耳炎而手术后腔内有炎症的患者身上。

瘘管周围形成保护性肉芽壁。 在慢性化脓性中耳炎中，迷路瘘发生在海角区域和马镫底部的情况要少得多。 随着慢性中耳炎的进展，炎症从迷路的骨囊转移到膜迷路，发展为弥漫性化脓性迷路炎。

由于骨迷路内衬的骨内膜肿胀并且其扩张的血管变得可渗透血浆，因此严重的炎症导致外淋巴压力增加。

外淋巴中出现少量细胞成分，主要是淋巴细胞，以及纤维蛋白。

浆液性纤维蛋白炎症的发展有时会导致迷路内压力增加，以致耳蜗圆窗膜破裂，中耳感染会渗入迷路。

化脓性渗出液由白细胞（主要是中性粒细胞）组成。 炎症过程传递到膜迷路，导致听觉和前庭受体死亡。

诊所

耳源性迷路炎的临床表现包括听觉和前庭功能受损的症状，并取决于其临床形式。

分配局限性、诱导性、弥漫性浆液性和弥漫性化脓性迷路炎。

有限的迷宫。 在迷路瘘形成之前，局限性迷路炎的第一个症状是头剧烈转动和身体倾斜时发生的头晕。

在这些患者中，可能会检测到躺着的眼球震颤。 听力损失不能完全归因于迷路炎，因为慢性化脓性中耳炎本身会导致明显的混合性听力损失。

从外侧半规管瘘管形成的那一刻起，受累耳朵的加压性眼球震颤表现为局限性迷路炎。

它通过耳屏测试或在如厕时用棉绒探针接触瘘管来检测，并可能伴有头晕、恶心。

有时仅在手术中才发现覆盖有肉芽的瘘管，而在术前期间，无法检测到加压性眼球震颤。 前角瘘管或镫骨足板无加压性眼球震颤。

诱发迷路炎。 以这种形式，迷路刺激的症状表现为对患病耳朵的自发性眼球震颤，头晕和病理性自主反应。 这些症状的出现与鼓室中急性化脓性炎症产物通过其窗户对迷路的毒性作用有关。 尚未观察到迷宫本身的炎症反应。 听力损失也可以通过毒性影响来解释。 诱发迷路炎的发病机制类似于急性中耳炎时鼓室脓液流出困难，导致儿童脑膜炎的发展。

通过鼓膜穿孔或穿刺引流将鼓腔卸载后诱发迷路炎的现象消失。

如果这没有发生，那么迷宫中就会发生炎症反应。 根治性耳部手术后可能发生诱发迷路炎。

浆液性弥漫性迷路炎。 对于浆液性迷路炎，混合型听力下降，主要是声音感知损伤。 在浆液性迷路炎的初始阶段，注意到前庭器官受体的刺激，然后是它们的抑制。

自发性眼球震颤首先指向患病侧，然后指向健康侧。 迷宫的刺激现象可以观察几天。

随着中耳炎症过程的及时消除，迷路的听觉和前庭功能的完全或部分恢复是可能的。

化脓性弥漫性迷路炎的特点是临床表现生动。

迷路中的化脓性炎症迅速导致听觉和前庭受体死亡。

迷宫的刺激阶段是短期的，持续数小时。

在此期间，听力急剧下降，并且在患病耳朵的方向发生自发性眼球震颤。

注意到严重的头晕、恶心和呕吐。 患者采取水平姿势。 在迷路抑制阶段，眼球震颤改变其朝向健康耳朵的方向。

手的偏转和双手对眼球震颤的缓慢部分的过度反应是一种和谐的反应。 当眼球震颤的强度降低时，患者已经可以起床。

站立和行走时，也偏向眼球震颤的慢速成分。 迷宫式共济失调的一个特征是头部转向一侧时身体偏离方向的变化。

在急性化脓过程消退后，可以观察到缓慢的弥漫性迷路炎。

随着疾病的有利结果，迷路随后生长成肉芽并转化为纤维和骨组织。 随着化脓性迷路炎的不利过程，可能会发展为迷路性化脓性脑膜炎或脑脓肿。

迷宫的死亡通过用巴拉尼的棘轮对另一只耳朵的消音而缺乏哭声的感知来证明，以及在消除迷宫中的炎症后进行的定性热量测试的阴性结果和鼓室。 体温低热，甚至正常。

治疗

对于迷路炎，进行复杂的治疗。

由于耳源性迷路炎是急性或慢性化脓性中耳炎的并发症，首先消除中耳化脓灶。

急性中耳炎的卸荷手术是鼓膜穿刺术，慢性中耳炎的卸荷手术是耳根治术。

在存在乳突炎的情况下，进行乳突手术。 指定脱水剂、抗菌剂和解毒剂。

大剂量使用抗生素，伴有化脓性迷路炎 - 静脉注射。

迷路切开术的适应症是小脑迷路性脓肿。

在这种情况下，病灶被移除，并且容易进入通常位于迷宫附近的脓肿。

预防

预防耳源性迷路炎是及时诊断和合理治疗中耳化脓性疾病。

在存在迷路瘘的情况下，及时的手术干预有助于保持听力并防止有限的迷路炎转变为溢出的迷路炎。 在出现迷路症状的情况下，急性化脓性中耳炎和慢性中耳炎恶化的患者需要紧急转诊到医院。

2. 耳硬化症

耳硬化症是一种主要影响迷路骨囊的营养不良性耳部疾病，表现为马镫强直和进行性听力丧失。

病因和发病机制

据信该疾病以常染色体显性方式遗传。 在 40% 的携带各种遗传缺陷的个体中发现了耳硬化病灶。 还有一种观点认为，耳硬化症是一种体质异常，表现为机体间质的劣势。

许多人认为耳硬化症的发展与代谢紊乱有关，代谢紊乱是基于内分泌腺的功能障碍。 特征是怀孕期间耳硬化症的进展。

尽管耳硬化症被认为是一种耳部疾病，但它会导致许多身体系统（骨骼、血管、自主神经、内分泌）出现异常，并表现为相应的临床症状。

骨迷路囊的变化始于髓质空间。 由于血管周围破骨细胞的活性增加，骨组织脱钙，并形成有限的松质骨病灶，其中含有过量的富含血管的骨髓空间。

这个阶段的耳硬化症被称为活跃期。 随后，新形成的未成熟海绵状骨第二次被吸收，并在成骨细胞的帮助下变成成熟的板层状骨。

诊所

在对患者进行检查时，要注意疾病的逐渐发展，通常是双侧听力损失、怀孕导致的女性听力损失以及亲属是否存在耳硬化症。

在耳镜检查中，由于纤维层变薄，外耳道和鼓膜的皮肤萎缩，耳道皮肤的敏感性降低。 耳道很宽，不含硫，很容易受到伤害。 通过萎缩的鼓膜，听小骨清晰可见，有时前海角的粘膜充血，表明该过程有明显的活动。

有时会出现外耳道外生骨疣。 在大多数情况下，鼓膜外观正常。

可以观察到身体皮肤干燥、指甲脆、血管过度脆弱、巩膜发蓝、甲状腺和甲状旁腺、垂体和性腺的病理。

在病史中，注意到骨骼系统的脆骨、佝偻病、骨软化症和其他病理学。

在实验室血液测试中，发现钙和磷、蛋白质和糖的含量很低。 血清中胆碱酯酶活性的降低证明有利于自主神经系统的音调降低。 ACTH的含量增加。

通常，在 16-20 岁时会注意到听力障碍。 一个典型的症状是耳鸣，通常先有听力损失。

由于马镫强直导致的听力损失在不知不觉中发生，并持续多年。 可能会有一段时间的恶化，表现为听力急剧下降和耳鸣增加。

它们是在怀孕、分娩和困难经历期间女性荷尔蒙领域变化的影响下发生的。 很少观察到不利的疾病形式，其特征是感觉神经性听力损失的快速进展。

在疾病开始时，患者抱怨一只耳朵的听力损失。 根据临床病程，可区分鼓室型、混合型和耳蜗型耳硬化症，这与耳部迷路中耳硬化过程的扩散有关。

在耳硬化的鼓室形式中，注意到马镫足板的强直。 由于违反了声音传导，听力会降低。

耳硬化病灶扩散到耳蜗的圆窗并深入其中导致听力损失的感觉神经成分的出现，这是混合形式的耳硬化症的特征。

这种情况下的听力会因混合型而降低。 骨传导的恶化既与迷路窗的活动性受损有关，也与耳硬化病灶对耳蜗神经受体装置的直接影响有关。

保持对超声的正常灵敏度。

耳硬化症的耳蜗形式被诊断为音调听力下降，类似于声音感知的侵犯。

这可以作为鼓室形式连续过渡到混合形式，然后到具有长期病程的耳硬化症的耳蜗形式的结果观察到。 有时听力损失发展得相当快，掩盖了镫骨强直，这与耳硬化过程的活动增加有关。

治疗

鼓室和混合形式的耳硬化症的治疗是外科手术。

与手术是否方便有关的决定性重要因素是骨传导状态，通过音调听力图的骨-空气间隔进行评估。

骨传导听力损失高达 15 分贝和气导听力损失高达 50 分贝的患者是适合手术的人选。 手术治疗的禁忌症是骨营养不良过程的活跃低质量过程，包括“耳硬化症红”。

耳硬化症的保守治疗表明减少耳硬化过程的活动并减少耳鸣。

它主要用于耳硬化症或其不利病程的耳蜗形式。 显示限制盐分的牛奶素食饮食，富含维生素。

钙和磷制剂与长期摄入维生素 D 相结合，可用于压缩海绵状骨骼。₃. 对于激素紊乱，使用甲状旁腺素和睾酮。

耳硬化症患者在医生的动态监督下。

第 7 讲。内耳疾病。 梅尼埃病。 感音神经性听力损失

1. 梅尼埃病

美尼尔氏病被理解为一种非炎症起源的外周迷路综合征，它是由于耳部淋巴循环受到破坏而发展起来的。

通常，这种疾病的表现是典型的，以耳鸣、听力丧失、头晕、共济失调和自主神经紊乱（恶心、呕吐、皮肤苍白、冷汗）为特征。

在这种情况下，患者没有出现抽搐、意识丧失、脑部疾病或中耳化脓过程。

病因

梅尼埃病的病因尚未完全清楚。

发病机制

该疾病的发病机制是基于迷路淋巴空间中压力调节机制的破坏。 迷路内压力的增加使得在迷路的流体中难以进行声波，并且还损害了迷路受体的营养性。

由于迷宫中所有感觉细胞的急剧抑制，压力的周期性显着增加伴随着迷宫危机。

在这种情况下，抑郁症的外周迷路综合征自然会表现出来，其特征是听力损失和耳内噪音，以及病理性自发性感觉、躯体和自主前庭反应。

当一个或主要一个迷宫受到影响时，梅尼埃病的危机更为明显。

迷路内压力可能由于多种原因而增加，例如血管条纹过度产生内淋巴，通过内淋巴管的循环中断，以及内淋巴囊再吸收不足。 此外，由于外淋巴压力增加，迷路内压力可能会增加。 在迷路和颅内压升高的发病机制中，血管因素起主要作用。 其共同特征是自主神经系统调节血管张力的复杂机制、脑动脉结构的异常和不对称。 左右脑和迷路的血液供应不对称，由于威利斯环和侧支循环系统的功能代偿，可以在各种不利影响下表现出来：交感动脉周围神经丛的刺激，高血压危象，加重低血压，心理情绪压力。 当水盐代谢受到破坏和各种激素紊乱时，血管壁的通透性就会增加。

血管纹的复杂结构、内淋巴洗涤的耳迷路受体细胞的摄食习惯、各种淋巴介质的特定电解质成分、迷路中产生激素的细胞的存在决定了它对各种疾病的易感性增加体内的神经内分泌和血管调节。 如果这些疾病仅表现为外周迷路综合征，而没有中枢分离和病理前庭反应不协调的迹象，那么在这种情况下，我们可以谈论梅尼埃病。

将任何头晕或共济失调立即归因于梅尼埃病是不可接受的。

只有在耳鼻喉科医生、神经病理学家和治疗师对患者进行彻底检查以排除脑肿瘤、多发性硬化症、动脉粥样硬化、植物性肌张力障碍、高血压、低血压、颈椎骨软骨病等后，才能确定该诊断。

临床表现包括以下特征：

1) 反复发作性和阵发性病程；

2) 攻击的简洁性；

3）存在外周迷路综合征的所有迹象；

4) 出现迷宫式水肿和听力波动的迹象；

5）发作间期身体健康（前庭症状消失）伴有进行性听力损失；

6) 损害主要是一只耳朵。

该疾病始于一只耳朵的逐渐听力丧失，患者没有注意到，仅在第一次前庭危象时才被发现。 即使患者转向耳鼻喉科医生抱怨听力损失，在没有前庭症状的情况下，这与美尼尔氏病的发病无关。

患者在迷路发作时去看医生，其特点是耳鸣、听力丧失、全身性头晕、自发性水平旋转性眼球震颤向听力更好的耳朵方向、手的强直性偏差和过冲，以及与眼球震颤，恶心，呕吐，皮肤变白和冷汗相反的方向的身体偏差。 他们采取强制的水平姿势，闭上眼睛，尽量不要做出使他们的状况急剧恶化的动作，几乎没有接触，给人一种脱离环境的印象。

在疾病的可逆阶段，注意到听力损失的波动性（轻微的周期性恶化或听力改善），患者很少注意。

由于迷路内压力增加的不稳定性，会出现这种听力波动。 梅尼埃病的听力最初是由传导型受损，然后是混合型。

治疗

在发作期间，患者需要紧急护理，仰卧位轻柔运输。 严格卧床休息。 发作后，头部主动活动量逐渐扩大。

梅尼埃病的保守治疗旨在阻止迷宫危机并在危机后的即刻恢复迷宫的流体动力学。 预防措施几乎不可能预防梅尼埃病的发作。

迷路危象的缓解是通过肌肉注射 1 毫升 2% 普罗美多溶液或 2,5% 氨嗪溶液与 0,5-1 毫升 0,1% 硫酸阿托品溶液和 1-2 毫升 1 %溶液苯海拉明溶液。 Promedol是一种麻醉镇痛剂，可降低中枢神经系统的总和能力，并具有抗休克作用。

安定药氯丙嗪具有很强的镇静作用，可减少自发运动活动，抑制运动防御反射，并在保持意识的情况下降低对内源性和外源性刺激的反应性。

阿托品是一种M-抗胆碱能药，其作用与副交感神经兴奋相反，即副交感神经阻滞剂。 其中枢拟胆碱作用表现为肌肉张力的降低。 抗组胺药苯海拉明缓解平滑肌痉挛，降低毛细血管通透性，防止组织水肿的发展，还具有镇静作用，抑制自主神经节中神经兴奋的传导，具有中枢抗胆碱能作用。

进一步保守治疗的主要方向是消除代谢性酸中毒、脱水治疗和改善颅内血流动力学。 在静脉输注 5% 碳酸氢钠溶液的帮助下，可以增加血液的碱性储备。 在第一次输注期间，给予 50 毫升溶液，随后输注时，剂量增加至 150 毫升。 该课程包括 7 - 10 次输液。 可以使用三胺缓冲液代替碳酸氢钠。 其最大剂量不应超过每天 1,5 g / kg。

静脉注射10-20ml 40%葡萄糖溶液或肌肉注射1ml 1%呋塞米溶液可获得脱水效果。

糖皮质激素具有强大的抗水肿、抗休克和刺激作用。 应该注意的是，在梅尼埃病中，肾上腺皮质的功能有所降低，因此，使用糖皮质激素是不合理的。

建议静脉注射 60 mg 泼尼松龙，溶解在 200 ml 等渗氯化钠溶液中。 可将 10 ml panangin、5 ml 5% 抗坏血酸溶液和 3 ml cocarboxylase 添加到溶液中。

静脉注射200-400毫升的各种血液替代品（流变多糖、流变葡聚糖、甘露醇等）有助于改善脑血管的微循环。

在静脉输注泼尼松龙和血液替代品溶液结束时，注射 1 ml 呋塞米以去除体内多余的液体。

2.感音神经性听力损失

感觉神经性（声音感知）听力损失被理解为听觉系统从感受器到大脑皮层听觉区的损伤。 根据病理水平分为受体、耳蜗后和中枢（干、皮层下和皮层）。 划分是有条件的。 最常见的是感受器听力损失。

病因

感音神经性听力损失是一种多病因疾病。 其主要原因是感染、损伤、慢性脑血管功能不全、噪音振动因子、VIII 神经的神经瘤、梅毒、辐射暴露、内耳发育异常、怀孕期间的母体疾病、某些药物中毒、重盐金属、磷、砷、汽油； 内分泌疾病、酗酒和吸烟。

感音神经性听力损失可能继发于最初导致传导性或混合性听力损失的疾病。

发病机制

在传染病中，神经节细胞、听觉神经纤维和毛细胞都会受到影响。 脑膜炎球菌和病毒是嗜神经的，而其他病原体选择性地作用于血管，第三种是嗜血管和嗜神经的。 在感染因子的影响下，内耳的毛细血管血液供应受到干扰，主耳蜗的毛细胞受损。 伴有淋巴细胞、中性粒细胞、纤维分解和结缔组织形成的浆液性纤维蛋白渗出物可在听神经周围形成。 神经组织很脆弱，一天之内，轴柱、髓鞘和上游中心开始解体。 神经干中的慢性退行性过程导致结缔组织增殖和神经纤维萎缩。

流行性脑脊髓膜炎的耳聋和听力损失的基础是双侧化脓性迷路炎。

流行性腮腺炎会迅速发展为一侧或两侧的迷路炎或内耳血管受到影响，导致听力丧失、耳聋和前庭功能丧失。

对于流感，注意到病毒具有高度的血管和神经嗜性。 感染通过血行传播并影响毛细胞和内耳血管。 更常见的是单侧病理。

常发展为大疱性出血性或化脓性中耳炎。 因此，感染性疾病中听觉器官的病理主要定位于内耳受体和听神经。

在 20% 的病例中，感音神经性听力损失的原因是中毒。 其中，耳毒性药物居首位：氨基糖苷类抗生素（卡那霉素、新霉素、单霉素、庆大霉素、生物霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星）、链霉素类、细胞生长抑制剂（安道生、顺铂等）、镇痛药（抗风湿药）药）、抗心律失常药（奎那丁等）、三环类抗抑郁药、利尿剂（lasix等）。 在耳毒性抗生素的影响下，受体装置发生病理变化。 毛细胞首先在耳蜗的主线圈中受到影响，然后沿其整个长度受到影响。

听力损失在整个频谱中发展，但更多的是高音。 听力损失的创伤性起源包括各种起源的损伤。

听觉系统中枢部位受损的最常见原因是肿瘤、慢性脑血管功能不全、大脑炎症过程、颅骨创伤等。

梅毒性听力损失最初的特征可能是声音传导受损，然后是由于耳蜗和听觉系统中枢的病变引起的声音感知。

神经根性感觉神经性听力损失伴有 VIII 神经的神经瘤。

传导性和混合性听力损失的进展往往导致听觉感受器的损伤和感觉成分的形成，然后以感音神经性听力损失为主。 由于微生物、炎症产物和药物对内耳的毒性作用，以及听力器官与年龄相关的变化，慢性化脓性中耳炎、粘连性中耳炎中的继发性感觉神经性听力损失会随着时间的推移而发展。

在耳硬化症的耳蜗形式中，听力损失的感觉神经成分的原因是耳硬化病灶扩散到鼓阶，膜迷路中结缔组织的生长以及毛细胞的损伤。

诊所

在此过程中，听力损失的急性、慢性形式是不同的，并且是可逆的、稳定的和进行性的。

患者抱怨持续的单侧或双侧听力损失，其急性或逐渐发生，随着进展。 听力损失可以长期稳定。 常伴有主观高频耳鸣，耳鸣从轻微、周期性到持续、疼痛，有时成为患者的主要关注点。

治疗

区分急性、慢性和进行性感音神经性听力损失的治疗。 最初，治疗应旨在解决听力损失的原因。

急性感音神经性听力损失和耳聋的治疗应尽早开始，在神经组织发生可逆变化期间 - 作为紧急情况。 如果无法确定急性听力损失的原因，则通常将其视为血管源性听力损失。

建议静脉滴注药物 8 - 10 天（400 ml 流变多糖，400 ml hemodez，隔日一次）； 给药后立即滴注 0,9% 氯化钠溶液 (500 ml)，加入 60 mg 泼尼松龙、5 ml 5% 抗坏血酸、4 ml solcoseryl、0,05 辅羧化酶、10 ml panangin。 毒性感音神经性听力损失的促效剂是解毒剂：unitiol（5 ml 5% 溶液肌肉注射 20 天）和硫代硫酸钠（5-10 ml 30% 溶液静脉注射 10 次），以及组织呼吸激活剂- 泛酸钙（20% 溶液，每天皮下、肌肉或静脉注射 1-2 毫升）。

在治疗急性和职业性听力损失时，使用高压氧疗法 - 10 次，每次 45 分钟。 在再压缩压力室中，吸入氧气或卡波金（取决于大脑血管病理学的痉挛或麻痹形式）。

药物（抗生素、糖皮质激素、新卡因、二巴唑）通过耳后超声或耳内电泳给药。

在听力损失稳定期间，患者在耳鼻喉科医生的监督下，每年进行1-2次预防性维持治疗。

对于静脉滴注，推荐使用cavinton、trental、吡拉西坦。 然后在里面开具桂利嗪、多种维生素、生物刺激剂和抗胆碱酯酶药物。 进行对症治疗。

为了减少耳鸣，使用反射疗法，一种将麻醉剂引入腮腺区域的生物活性点的方法。 磁疗使用普通螺线管和局部或耳内电刺激进行，具有恒定的脉冲单极电流。 由于耳鸣难以忍受，保守治疗无效，只得采取鼓室切除术。

双侧听力损失或单侧听力损失和另一只耳朵的耳聋，阻碍语言交流，使用助听器。 当频率为 500、1000、2000 和 4000 Hz 的音调听力平均损失为 40-80 dB 时，通常需要使用助听器，并且在距耳廓不超过 1 m 的距离处可以感知对话语音。

社交性耳聋被认为是80分贝或更高水平的音调听力丧失，当一个人在耳廓附近没有感觉到哭声并且人与人之间的交流是不可能的。 如果助听器无效，交流困难或不可能，则教该人借助面部表情和手势与人接触。 它通常用于儿童。 如果一个孩子有先天性耳聋，或者在掌握语言之前就已经发展了，那么他就是聋哑人。

第8讲 中耳和内耳化脓性疾病的并发症

中耳化脓性炎症的独立形式是急性化脓性中耳炎、乳突炎、慢性化脓性上耳炎、中耳炎和化脓性迷路炎。 由于其不利的过程，脓肿可以在邻近的解剖区域发展，脑膜（脑膜炎）和脑物质（脑炎）的弥漫性炎症，以及身体的化脓状态。

病因

从主要感染源播种的微生物群落大多是混合的和不稳定的。

然而，球菌菌群最常见：葡萄球菌，链球菌，肺炎球菌和双球菌较少，变形杆菌和铜绿假单胞菌较少见。 并发症的发生和炎症反应发展的变化取决于感染的毒力。

发病机制

耳源性并发症的发病机制复杂且不明确。 除了微生物区系的毒力外，生物体的一般抗性状态也很重要。 最终，它们的比例决定了炎症反应的方向和严重程度。

植物群的毒性越强，炎症过程就越严重，身体就越难以抵抗其传播。

因此，在急性化脓性中耳炎中，可能会出现耳源性颅内并发症：脑膜炎、脑脓肿、脑膜脑炎和败血症。

颞骨的结构特征以及位于其中的中耳和内耳的结构也预先确定了发生并发症的可能性。 其中，阁楼粘膜的大量褶皱和口袋以及乳突的细胞结构是显着的，炎症显着阻碍了通风和引流。

急性化脓性中耳炎的并发症是乳突炎和迷路炎。 迷路炎也可在慢性化脓性中耳炎中发展，逐渐破坏颞骨。

硬脑膜阻碍感染扩散到颅腔，与血脑屏障一起，是颅内并发症发展的严重障碍。

然而，引起血管壁通透性增加的炎症有助于克服感染和这些障碍，炎症过程发生在大脑的硬膜和蛛网膜之间（硬膜下脓肿或局限性软脑膜炎），以及静脉窦腔（窦血栓形成）。

感染的进一步扩散会导致大脑或小脑颞叶形成脓肿，深度可达 2-4 厘米。所描述的感染扩散过程称为“持续传播”。

由于抵抗力降低和身体反应性改变，随着过程的普遍化，可能会出现颅内并发症：化脓性脑膜炎、脑膜脑炎或败血症。

当细菌及其毒素从鼓室进入血液时，儿童急性化脓性中耳炎的脓毒症会通过血行发展。 促成因素是儿童身体的高反应性，其保护性免疫反应的弱点，以及从鼓腔流出脓液的困难。

慢性化脓性中耳炎通过鼻窦血栓形成导致败血症。 该过程的阶段是静脉周围炎、静脉内炎、壁血栓形成、完全血栓形成、感染和血栓分解、败血症和败血病。

在每种耳部化脓性疾病中传播感染的方式都非常具体。 应注意感染传播途径可能不限于一种机制（接触、血源性、淋巴源性、淋巴瘤致源性）这一事实。

在急性化脓性中耳炎中，最常见的颅腔感染途径是通过鼓室顶部，主要是血源性感染。 排在第二位的是通过耳蜗窗和前庭窗环状韧带进入迷路的路径。

感染的血行播散到颈旁神经丛并从那里到海绵窦，以及通过鼓腔下壁进入颈静脉球部是可能的。

对于乳突炎，融化骨头的脓液可以侵入耳后区域，通过颈部肌肉下方的乳突顶部并通过其前壁进入外耳道。

此外，该过程可能扩散到颅腔至脑膜、乙状窦和小脑，并通过胃窦顶扩散至大脑颞叶。

慢性化脓性外耳炎除了颅内并发症外，还可能形成外侧半规管瘘，并可能发生迷路炎。

有时会出现相关的并发症。 它们最常见的是鼻窦血栓形成和小脑脓肿，以及脑膜炎和脑脓肿。 在这种情况下，讨论感染扩散到颅腔的阶段是合适的。

导致感染扩散至中耳和内耳结构以外的主要条件是脓性分泌物难以从鼓腔和乳突细胞流出到外耳道。

诊所

在颅内耳源性并发症中，首先是脑膜炎，其次是大脑和小脑颞叶脓肿，第三是鼻窦血栓形成。 败血症发生的频率较低。

脓毒症可能不会使鼻窦血栓形成复杂化。 儿童期最常见的并发症是弥漫性脑膜脑炎。

耳源性弥漫性化脓性脑膜炎或软脑膜炎是大脑软脑膜和蛛网膜的炎症，伴有化脓性渗出物的形成和颅内压升高。 由于膜的炎症和脑脊液压力的增加，炎症反应会扩散到大脑的物质。 发生脑炎。

患者一般情况严重。 意识模糊，谵妄。 患者仰卧或侧卧，头向后仰。

侧卧、头后仰、双腿弯曲的姿势称为“指点狗的姿势”。 头部的伸展和四肢的弯曲是由脑膜的刺激引起的。

体温不断升高到39-40°C或更高。 脉搏加快。

患者担心与颅内压升高有关的中枢性剧烈头痛、恶心和呕吐。 光、声或触摸患者的作用会加重头痛。

由脊髓后根受刺激引起的脑膜症状 - 颈部僵硬、Kernig 症状、上下 Brudzinsky 症状证实了诊断。

当出现巴宾斯基、罗索里莫、戈登、奥本海姆的锥体症状时，诊断出脑炎的发展，表明大脑皮层和脊髓前角的运动中枢受损。

При тяжелом течении поражаются черепно-мозговые нервы, раньше всех страдает функция отводящего нерва. В периферической крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз свыше 20 x 10⁹/л - 25 x 10⁹/l，增加 ESR。

化脓性脑膜炎由脑脊液的病理变化证实。 注意到它的压力增加（通常它是 150-200 毫米的水柱，脑脊液以每分钟 60 滴的速度流出针头）。 液体变得浑浊，细胞元素的含量增加到每 1 µl 数万个（细胞增多症）。

蛋白质含量增加（标准 150-450 毫克/升），糖和氯化物的量减少（糖标准 2,5-4,2 毫摩尔/升，氯化物 - 118-132 毫摩尔/升）。 播种脑脊液时，检测到微生物的生长。

耳源性脑膜炎与流行性脑脊髓膜炎不同，发展缓慢。 有时在儿童急性化脓性中耳炎中会出现暴发性脑膜炎。

大脑颞叶和小脑的耳源性脓肿发生在感染病灶附近。 与脓毒症中深部和对侧继发性脓肿相比，这些脓肿是原发性的。

在大脑的颞叶，脓肿通常呈圆形，而在小脑则呈裂隙状。

具有明确囊壁的光滑壁脓肿进展最顺利。 然而，包膜通常不存在，脓肿被发炎和软化的脑物质包围。

分配脓肿发展的初始、潜伏和显性阶段。

初始阶段的特点是轻微的脑部症状：头痛、虚弱、恶心和呕吐、体温过低。

其持续时间为 1-2 周。 此外，在潜伏期发展的2-6周内，未观察到明显的脑损伤症状，但患者的健康状况更经常发生变化。

注意到情绪恶化，冷漠发展，全身无力，疲劳增加。 表观阶段平均持续 2 周。

显性阶段的症状可分为四组：一般感染性、脑性、传导性和局灶性。 第一组包括全身无力、食欲不振、大便潴留、体重减轻。

体温通常正常或低热，血沉升高，白细胞增多，白细胞计数无明显变化。

体温可能偶尔不规则升高。

脑症状的特征是颅内压升高。 头痛、呕吐而没有先前的恶心、颈部僵硬、Kernig 的症状是特征。 与脑膜炎不同，由于延髓受压而导致心动过缓。

局灶性神经系统症状具有最大的诊断价值。

大脑颞叶的损伤（左 - 右撇子和右 - 左撇子）的特点是感觉和遗忘性失语。

由于感觉性失语和听力完好，患者无法理解对他说的内容。 他的演讲变成了一堆毫无意义的词。

这是由于颞上回中段和后段的韦尼克中心受损。 患者也无法阅读（失读症）和书写（失写症）。

遗忘性失语症的表现是患者描述他们的目的而不是物体的名称，这与由于颞叶和顶叶的下部和后部受损而导致的视听分离有关。

小脑脓肿的特征是肢体张力受损、共济失调、自发性眼球震颤和小脑症状。

对于脑脓肿，注意到中度嗜中性白细胞增多，白细胞公式向左移动，ESR 增加高达 20 mm/h 及以上。

CSF 在压力下流出，透明，蛋白质含量低，细胞增多（每 100 µl 最多 200-1 个细胞）。 随着脓液渗入蛛网膜下腔，继发性脑膜炎发展为相应的脑脊液图像。

脑结构的错位由回声脑图证实。

通过计算机断层扫描或磁共振成像确定脓肿的准确定位。

在无法进行后者的情况下，可以进行脑血管造影和肺脑造影，以及放射性同位素闪烁显像。

耳源性败血症。 急性中耳炎的感染泛化通常发生在原发性血源性感染中，而在慢性中耳炎中 - 最常见于乙状窦血栓性静脉炎之后。 不太常见的是，颈静脉球、横窦、岩上窦和岩下窦都受到影响。 血块的感染和分解导致化脓性感染渗透到血液中。 窦血栓形成并不总是导致败血症。

即使在感染的情况下，它的组织也是可能的。 对于窦性脓毒症，绝大多数病例的预后良好。

死亡率为 2-4%。 耳源性败血症有三种临床形式：败血症、败血症和细菌性休克。

脓毒症以小儿急性化脓性中耳炎为基础，以血源性为原发性，脓毒症反应发展迅速，但相对容易逆转。

这种形式的败血症主要以败血症和毒血症为特征。

随着阻力的显着降低和反应性的变化，可以观察到暴发性脓毒症。 他们的预后是不利的。

脓毒症的特征性症状是全身发热，伴有寒战，随后大量出汗。

白天可能会有几次这样的温度急剧上升和下降，因此每 4 小时测量一次体温。

在儿童中，体温经常不断升高。

注意到带有泥土色调的皮肤苍白。 由于弥散性血管内凝血 (DIC) 和肝脾肿大，导致皮肤发黄和巩膜黄疸。

血液变化包括严重的中性白细胞增多，白细胞配方向左移动，中性粒细胞毒性颗粒，ESR增加，低色素性贫血，低白蛋白血症和低蛋白血症增加。

治疗

耳源性并发症的治疗包括紧急消除耳朵和大脑中的化脓病灶，以及强化药物治疗。

耳鼻喉科医生在急性化脓性中耳炎、乳突手术 - 乳突炎和根治性手术 - 在慢性化脓性中耳炎和迷路炎中进行鼓膜穿刺术。 乳突和根治性耳部手术通过暴露中颅窝和后颅窝的硬脑膜以及乙状窦进行。

评估硬脑膜的状况（是否存在炎症反应、硬膜外脓肿）。 如果怀疑有硬膜下脓肿或大脑颞叶和小脑脓肿，则将脑实质穿刺至 4 cm 深度，同时穿刺乙状窦以诊断血栓形成。

脑组织脓肿最常沿针头打开，并将引流管引入伤口。

也可以通过穿刺和用消毒液清洗脓腔以封闭的方式进行卫生处理。 如果有脓肿囊，则与囊一起取出。

当在乙状窦中检测到血栓时，纵向解剖其壁并去除大部分血栓。 当血栓扩散到颈内静脉时，在颈部中三分之一处结扎。

重症监护包括引入大剂量的抗生素。

在收到耳朵分泌物、脑脓肿、血液、脑脊液的细菌学检查结果后，根据微生物群对它们的敏感性使用抗生素。

重症监护的其他领域是在利尿剂的帮助下脱水和解毒，各种血液替代品（rheopolyglucin，rheogluman，甘露醇等），糖皮质激素的溶液。

葡萄糖、抗坏血酸、B族维生素、抗组胺药和对症药物可以静脉内和肌肉内给药。

在乙状窦血栓形成的情况下，在凝血酶原水平和血液凝固时间的控制下，开具抗凝剂（肝素，每天 10 - 000 IU）。

对于耳源性败血症，需要输血、新鲜冷冻血浆的输血、血液的体外紫外线照射、血浆置换和血液吸附。

疑似耳源性颅内并发症的患者需紧急住院治疗，确诊后需紧急手术治疗。

及时诊断、急性化脓性中耳炎鼓膜穿刺、慢性化脓性中耳炎患者就诊观察和早期耳部卫生是预防耳源性并发症的有效措施。

第 9 讲 耳外伤

根据造成损伤的因素，耳朵损伤可能会有所不同。 最常见的破坏因素是机械的、化学的和热的。 损伤是浅表的（没有破坏骨骼）和深部的（有颞骨的裂缝和骨折）。

1.机械损伤

Othematoma - 软骨和耳廓软骨膜之间的出血。 血肿的原因是耳廓的损伤。 即使是轻微的耳廓损伤也会导致血肿。 它看起来像耳廓前表面紫色的半球形光滑肿胀，它可能是痛苦的，波动的。

治疗

小血肿可以自行消退，也可以在用碘醇溶液润滑并使用压力绷带后消退。 在血肿没有逆向发展的情况下，将其穿刺，吸出内容物，引入几滴5％的碘醇溶液，并施加压力绷带。 当指示时，重复穿刺。 如果它们不成功，则打开血肿并排出。 随着化脓，软骨膜炎的发展，切口是用刮除肉芽，死组织，用抗生素清洗，排水并用压力绷带施加的。 考虑到菌群对抗生素的敏感性，抗生素是非肠道处方的。 在软骨骨折的情况下，设置碎片并应用建模压力绷带。

2、耳廓受损

瘀伤、肿块、割伤、昆虫叮咬会导致耳廓的表面损伤。 耳廓部分或完全脱离。

治疗

用酒精清洗伤口周围的皮肤，在局部麻醉下进行主要的美容缝合，并使用无菌绷带。 破伤风类毒素皮下注射。 抗生素是肌肉注射或磺胺类药物。 在没有化脓的情况下，伤口按原意愈合。 当伤口化脓时，几天后拆线，按照化脓手术的规则进行治疗（自古听起来是这样的：“哪里有脓，就打开那里”）。 对于深（刺伤和切开）伤口，耳廓撕脱，进行初步手术治疗，去除异物，非活组织，然后缝合伤口。 新卡因麻醉是用青霉素产生的。

3、鼓膜损伤

鼓膜损伤是由于在对耳朵的打击、跌倒、打雪球、跳入水中、违反压缩和减压规则时密封闭合导致耳道压力增加或减少的结果在潜水员、沉箱工人、爆炸造成的气压伤，以及在压力室中治疗患者时。 如果颅底、颞骨金字塔发生骨折，鼓膜的完整性可能会被破坏。

耳朵剧烈疼痛、噪音和听力下降。 通过耳镜检查，可以观察到鼓膜出血、鼓膜腔内血肿、耳朵出血和外伤性穿孔直至鼓膜完全缺损。

治疗

如果耳道内有血性分泌物，医生会在棉架或抽吸装置的帮助下小心地对耳朵进行干洗，以观察鼓膜。 然后将无菌干燥的turunda引入耳道。 由于可能的感染，严格禁止将滴剂引入耳朵并清洗它。 肌肉注射抗生素以预防中耳炎，如果发生，则使用治疗，如急性化脓性中耳炎。

小的创伤性穿孔通常会自发地被疤痕组织所取代。 对于大的新鲜干燥穿孔，建议将卵羊膜（膜）贴在鼓膜上，通过它，上皮和表皮可以像桥梁一样再生，关闭穿孔。

4.听小骨损伤

听小骨的损伤可能与鼓膜完整性的破坏相结合。 锤骨骨折，砧骨，脱臼，马镫基部板的位移发展。

如果耳镜和显微镜检查没有发现听小骨的损伤，那么就很难做出诊断（传导性听力损失取决于声音传导装置整个电路的状态）。 对于完整的鼓膜，当检测到 D 型鼓室图（鼓膜顺应性过度）时，可以使用鼓室图检测听骨链的断裂。 随着鼓膜穿孔和听小骨的侵犯，其病理学的性质在手术过程中最常被识别 - 鼓室成形术。

治疗

根据听小骨和鼓膜外伤的性质，进行各种类型的鼓室成形术，以恢复中耳的声音传导。

5. 颞骨骨折

颞骨有纵向和横向骨折。

纵向骨折对应于颅底的横向骨折。 颞骨金字塔的纵向骨折，可能是鼓膜破裂，因为裂缝穿过鼓室顶部，外耳道的上壁。 有一个严重的情况，从耳朵出血和酒漏，听力损失。 可能会出现面瘫。 颞骨的 X 光片证实骨折或裂隙。 在没有外伤的情况下颅底和颞骨金字塔的骨折，但由于颅腔感染的可能性，脑脊液从耳朵流出被认为是开放性损伤。

横向骨折。 由于颞骨横向骨折，鼓膜通常不受影响，裂缝穿过内耳肿块，因此，听觉和前庭功能受到干扰，并检测到面神经麻痹。 耳朵没有出血或酒漏。

颞骨骨折的一个特别危险是当感染从中耳和内耳进入颅腔时可能发生颅内并发症（耳源性硬脑膜炎和脑炎）。

注意患者的严重情况，自发性前庭反应（头晕，眼球震颤，手部偏移，动静平衡紊乱，恶心和呕吐），耳液漏耳出血时敷料上出现双点症状，听力损失或听力丧失，面神经麻痹，脑膜和局灶性脑症状。

治疗

急救包括停止耳朵流血，为此，用无菌头巾或棉花填充耳道，并使用无菌绷带。 患者仰卧运输，确保不动。 在医院，随着颅内压升高，进行腰椎穿刺。 随着大量出血和颅内并发症的迹象，对中耳进行了广泛的手术干预。

颞骨外伤的预后取决于颅底骨折的性质和神经系统症状。 大面积受伤往往会在受伤后立即导致死亡。 在受伤后的几天里，死因是血肿压迫大脑。 恢复很少完成。 头痛、头晕、听力丧失或耳聋仍然存在，通常伴有癫痫样发作。

6. 耳漏

耳漏通常会自行消退。 随着持续的白酒，对中耳进行手术，暴露硬脑膜并使其缺损与颞肌的可塑性。

持续性面瘫需要手术减压。 暴露颞骨中神经的骨管，并打开其神经外鞘。 当神经破裂时，缝合边缘或进行神经成形术。 手术应在神经出现不可逆退行性变化之前进行（不迟于受伤后 6 个月）。

7.耳朵异物

外耳道异物多见于游戏时将各种小物塞入耳朵的儿童。 在成人中，异物可能是火柴的碎片、卡在耳道中的棉花片。 有时在梦中，昆虫进入耳朵。 症状取决于外耳异物的大小和性质。 表面光滑的异物不会损伤耳道皮肤，长时间不会出现症状。

其他物体通常会导致外耳炎出现伤口和溃疡表面。 堵塞异物的症状之一是传导性听力损失和耳鸣。 由于耳道部分阻塞，听力不会恶化。 昆虫在耳朵中移动时会引起不愉快、痛苦的感觉，尤其是在耳膜区域。

在尝试取出异物的过程中，如果进行粗暴、不成功的医疗操作，可能会损坏鼓膜和中耳。

异物的识别不会对耳镜检查和探查造成困难。

治疗

通过用温水或来自容量为 100-150 毫升的珍妮特注射器中的呋喃西林溶液清洗耳朵来去除游离异物。 在鼓膜穿孔或化脓性中耳炎的情况下，建议使用 Woyachek 的腹部探头或钩子将其移除。 不建议用镊子或镊子取出异物，以免将异物推入耳道深处，损伤鼓膜。 通过将 70 度的酒精或液体无菌油滴入耳朵，然后将它们洗掉，可以杀死昆虫。 通过滴入酒精减少体积后去除肿胀的异物。

当异物楔入耳道或进入鼓腔时，如果无法以通常的方式清除，则需要进行手术治疗。 在局部或全身麻醉下，做耳后软组织切口，分离，解剖后皮肤壁，取出异物。

第10讲。鼻子和鼻窦疾病。 鼻子和鼻窦损伤

鼻子受伤是人体最常见的损伤之一。 损伤的性质由作用力的大小、作用的方向和外伤物体的特性决定。 受伤的面部组织很容易感染形成化脓性血肿、痰和静脉道血栓形成。 枪伤通常会造成更严重的伤害。 常伴有邻近区域的损伤，需要相关专家参与伤员的救治。

1. 非枪击性质的鼻子和鼻窦损伤

非枪击性质的鼻子和鼻窦损伤可以关闭和打开。

外鼻钝器外伤伴有鼻衄、鼻眼周围血肿、外鼻畸形、呼吸和嗅觉障碍。 在严重的情况下，损伤会影响鼻子的深部和邻近区域的骨骼结构。 通常，在钝击时，除了鼻骨外，眼眶的骨骼结构及其内容物也会受损。 在这些情况下，鼻子会合并受伤。 眼球受到不同程度的伤害。

额骨钝性外伤导致额窦前壁骨折，临床表现为凹陷，常与外伤物类型相对应。 额窦的损伤，特别是在鼻根区域和眼眶内壁的损伤，可能伴随着对额鼻管完整性和功能的破坏。

对鼻根施加强烈的直接打击会导致非常严重的联合损伤，即所谓的额-基底（或额-面部）损伤。 在这些情况下，对皮肤的损害可能最小，外鼻和内鼻的骨骼以及相邻的骨形成有许多骨折。 外部鼻子可能被粗略地向内压。 形成深额鼻褶皱。 筛窦迷路严重受损，向后移位，有时移位到相当大的深度。 在这种情况下，蝶骨的结构也可能受到损伤。

筛骨及其筛板受损导致嗅觉丧失，面部出现皮下气肿，表现为肿胀和捻发音。 空气也有可能进入颅腔（脑积气）。 在某些情况下，这些骨折会形成瓣膜，导致空气危险地注入颅腔。

蝶骨区域的骨折可能伴有颈内动脉壁的损伤。 如果受伤后没有立即死亡，则可能会发展为由外膜损伤引起的动脉瘤。 受伤后 2-3 周，可能会出现突然严重的流鼻血，流进鼻咽并与由此产生的动脉瘤的夹层有关。

诊所

在鼻骨骨折的情况下，外部检查可以确定外部鼻子的畸形，表达到某种程度。

鼻子和面部邻近区域的软组织肿胀和肿胀。 血肿逐渐增加，这使得难以评估畸形的程度和重新定位鼻骨。

鼻子和脸上的软组织肿胀也可能是由皮下气肿引起的，在触诊时，皮下气肿被定义为轻微的噼啪声。 后者是鼻旁窦受损的明确证据，主要是筛迷路。 触诊鼻骨和软骨骨折可检测骨软骨捻发音。 鼻骨骨折的诊断通过 X 射线检查确认。

面部软组织血肿通常伴有眼睑区域和眼眶周围的出血（眼镜的症状）。 在这些情况下，有必要进行 X 射线检查，因为这种症状可能是颅底骨折的唯一迹象。 为了说明诊断，显示了腰椎穿刺。 脑脊液中存在血液表明蛛网膜下腔出血，并且有利于颅骨骨折。

鼻筛骨折可能伴有鼻液漏，当头部前倾时会更加明显。 在受伤后的第一天，鼻涕溢的症状是双斑的症状。 鼻出血停止后，鼻液溢的分泌物变淡，与血管舒缩性鼻炎的分泌物相似。

鼻中隔软骨和骨部分的骨折伴随着血肿的形成。 打击后流出的血液通常会剥落两侧的软骨膜和粘膜。 血肿的症状是鼻呼吸困难、鼻音。 用前鼻镜检查，可以看到一侧或两侧的中隔初始部分有一垫状增厚，呈鲜红色。 血肿倾向于化脓和脓肿。 在这些情况下，头痛可能会加剧，体温升高并出现寒战。 鼻中隔血肿化脓的进一步发展充满了四边形软骨的融化，随后是鼻后部的回缩和颅内并发症。

治疗

对没有骨折的瘀伤的援助可能仅限于在受伤部位（最初几个小时内）用冷敷止血和让受害者休息。 鼻出血严重时，需行前环填塞术，无效时还应行后鼻填塞术。

Основной метод лечения переломов костей носа и других костей черепа - репозиция с последующей фиксацией их отломков. Оптимальными сроками репозиции костей носа считаются первые 5 ч после травмы или 5 дней после нее. Это связано с развитием выраженного отека окружающих мягких тканей, затрудняющего определение правильности расположения репонированных фрагментов. Репозиция производится обычно под местной анестезией (как то смазывание слизистой оболочки 5-10 %-ным раствором кокаина или 2 %-ным раствором дикаина с добавлением 2-3 капель 0,1 %-ного раствора адреналина на 1 мл анестетика и инфильтрационная анестезия в области перелома 1-2 %-ным раствором новокаина).

碎片的减少应在患者仰卧位进行。 在重新定位鼻骨后，它们的固定是必要的。 在所有情况下，都会对鼻子的两半进行环形填塞，以固定外鼻的减少骨骼和变形的鼻中隔碎片。

当鼻中隔血肿形成时，通过用粗针进行测试穿刺证实，在局部麻醉下进行手术治疗。

Переломы верхнечелюстной пазухи, не сопровождающиеся нарушением зрения и значительными повреждениями стенок пазухи и глазницы, подтвержденные рентгенологическим исследованием, лечатся консервативно. Пункция верхнечелюстных пазух в первые 2 суток после травмы с целью установления факта гемо-синуса и для удаления излившейся крови не желательна. Однако, если на 3-4-е сутки после травмы появляются признаки воспаления (повышается температура тела, увеличивается отек и болезненность в области проекции пазухи и нижнего века), следует думать о переходе гемосинуса в пиосинус. В этом случае не следует откладывать пункцию верхнечелюстной пазухи. После удаления патологического содержимого и промывания пазухи изотоническим раствором или раствором фурациллина в ее полость вводятся антибиотики. Назначается общая антибиотикотерапия. Повторная пункция производится в соответствии с клинической динамикой.

筛骨纸板的骨折可能伴有其中一根筛动脉的损伤。 该动脉出血会导致眼眶压力增加、眼球突出和循环障碍，这可能会在数小时内导致失明。 及时引流内侧眶旁切口并松散填塞眶组织可以挽救视力。

为了对抗酒漏和防止颅内并发症的发展，患者被规定严格卧床休息 3 周。 病人在床上的姿势是半坐姿。

规定限制液体摄入和干食。 定期进行腰椎穿刺以降低颅内压。

可取的，特别是在受伤后的第一周内，延长鼻子的环形填塞。

规定了一般和局部抗生素治疗。 如果在 3-4 周内没有消除白酒，则提出了关于脑脊液瘘的手术可塑性的问题。

对于额窦骨折，进行手术治疗。 前壁的凹陷骨碎片保持与软组织的连接，被小心地重新定位。

在额基底骨折患者的治疗中，神经外科医生和其他相关专家的参与是强制性的。 只有当患者病情稳定时，才可以进行手术治疗。

2. 鼻子和鼻窦的枪伤

鼻子和鼻窦的枪伤可分为三组：

1）不渗入鼻腔和鼻窦；

2) 穿透性伤口，损害鼻腔和鼻窦的骨形成；

3) 合并损伤与邻近器官和解剖结构（颅腔、眼眶、耳朵、颌面部）的损伤。

枪伤最重要的特征是具有所有特性的伤口通道。 弹片伤口会造成更严重的伤害。

此外，重心不稳定的子弹也会造成重大伤害。

形成面部颅骨的许多骨壁和结构也会影响伤口通道的性质。 入口和出口孔的存在表示贯穿缠绕，并且入口的尺寸通常小于出口的尺寸。

在穿过软组织和骨骼的致伤弹丸卡在伤口通道中的情况下，他们说的是盲伤。

孤立的鼻子和鼻窦盲伤并不是特别危险。 子弹或碎片穿过面部骨骼的软组织和骨骼，卡在其中一个鼻窦中，导致其化脓性炎症。

鼻子和鼻旁窦的枪伤对生命的危害要大得多，相邻区域受损——颅腔、眼窝、颅底和翼腭窝。

这种联合伤害的危险是由于这些区域的重要器官和结构的位置。

盲目枪伤中的小异物往往会包裹起来。

大型异物，尤其是位于重要器官附近的异物，通常会导致进行性并发症。

在对枪击源异物的诊断中，使用了各种 X 射线排列、线性和计算机断层扫描。

鼻腔以及伤口通道可用于引入不透射线的探针，这有助于在异物的定位中导航。

考虑到去除异物的困难，以及发生危险的功能性和其他（视觉、颅内）并发症的可能性，V.I. Voyachek 提出了一个应遵循的方案，以确定手术去除异物的指征。

该方案基于四种主要组合。 所有异物分为：

1) 易于检索；

2）难以恢复；

3）引起任何疾病（根据这些身体引起的反应）；

4）不引起任何障碍。

有四种组合：

1) 容易接近，但会导致混乱， - 必须移除；

2) 易于访问，但不会引起障碍 - 在有利条件下指示移除；

3) 难以触及，但不会引起障碍 - 手术要么是一般禁忌，要么是在进一步受伤过程中出现威胁伤员的危险时进行的；

4）难以触及，但伴有相应功能的障碍 - 指示提取，但由于操作的复杂性，必须特别注意进行。

第11讲。鼻子和鼻窦疾病。 鼻子和鼻窦内的异物

1. 鼻子和鼻窦的异物

大多数情况下，异物出现在儿童身上。 在成人中，异物在随机情况下进入鼻子。 较大的异物仅在精神病患者身上发现。

鼻子和鼻窦的异物可能是枪伤的结果，当被冷兵器或一些家用物品击伤时，其尖端固定在鼻腔的骨组织中，会折断。

Инородные тела, введенные через преддверие носа, обычно находятся между нижней носовой раковиной и перегородкой носа. Инородные тела, попавшие в полость носа другим путем, могут локализоваться в любом месте. Инородное тело, не извлеченное в ближайшее время, постепенно обрастает грануляциями. Выпадающие вокруг него углекислые и фосфорнокислые соли кальция образуют носовой камень - ринолит.

Ринолиты могут быть самой разнообразной формы и величины и иногда образуют как бы слепок полости носа.

诊所

异物反射性地进入鼻腔会导致打喷嚏、流泪和流鼻涕。 渐渐地，反射消失，身体适应异物。 鼻子中存在异物会导致以下症状：

1）单侧鼻塞；

2）单侧脓性流鼻涕；

3）单侧头痛；

4）流鼻血。

诊断

异物的存在有助于建立病史、鼻镜检查、探查和射线照相。

异物周围形成出血性肉芽、鼻道变窄和脓性分泌物可以模拟其他疾病。 在鉴别诊断中，年龄很重要：异物在儿童中更为常见，由于发育不全而引起的鼻旁窦炎症是一个例外。

治疗

在最近的案例中，去除异物并不是特别困难。 有时可以通过擤鼻涕去除（最好在此之前滴入血管收缩剂）。 如果这个过程不成功，那么在鼻粘膜的消肿和麻醉后，可以使用器械去除异物。 最适合此目的的是一个钝钩，它插入异物后面，并在反向运动期间捕获并移除它。

尝试用镊子去除异物可能会导致将其推入鼻子深处。 在固定（麻醉剂的影响）之前需要去除活体异物，或者在有水蛭的情况下，将 10% 的食盐溶液倒入鼻腔，这将导致其收缩。 只有通过手术才能去除非常大的异物，手术的体积取决于异物的大小和位置。

2.流鼻血

流鼻血的原因分为局部和一般。 局部原因包括：

1）鼻子和鼻窦损伤；

2）鼻中隔前部粘膜的萎缩过程，伴有结痂的形成，其去除会侵犯血管壁；

3）鼻和鼻窦恶性肿瘤；

4）良性肿瘤（血管瘤、血管纤维瘤）；

5）鼻腔异物。

流鼻血的常见原因：

1）动脉高血压和动脉粥样硬化；

2) 上呼吸道急性感染性病变，主要是病毒来源；

3) 脓毒症（慢性脓毒症）、中毒，包括酒精；

4) 内脏疾病（肝硬化、慢性肾小球肾炎、心脏缺陷、肺气肿、肺硬化）；

5) 在青春期女孩、卵巢功能受损的女孩和妇女中观察到的植物神经和内分泌血管病变，伴有妊娠后半期中毒、替代性（替代性）流鼻血和月经延迟；

6) 脚气病和脚气病；

7) 大气压下降，身体过度劳累和过热。

大多数情况下，流鼻血发生在鼻中隔的前下方，这与该区域血液供应的特殊性有关。

供应鼻中隔的动脉的末端分支正是在这个地方结束的。 动脉和静脉网络在这里形成了几层脉络丛，很容易受伤。

从鼻腔的后部（颈外动脉的盆地）观察到最严重的出血。 在高血压和动脉粥样硬化患者中更常观察到该区域的出血。

对于鼻部损伤，出血通常发生在上部，由筛前动脉（颈内动脉盆地）供应。

诊所和诊断

如果鼻中隔前下方出现出血，前鼻镜检查很容易发现。

由于鼻腔深处出血，在大多数情况下无法确定出血的来源。

流鼻血可能会突然发生。 有时会出现前驱现象（头痛、耳鸣、头晕、全身无力）。 通常一侧出血。 出血的强度不同 - 从小到大量，大量。 最严重、危及生命的是所谓的信号性流鼻血，其特点是突然、持续时间短和流出大量血液。 出血自发停止后，会出现严重的虚脱。

信号流鼻血是鼻腔大动脉血管完整性受到破坏的迹象，面部骨骼的骨骼，严重创伤的颅底，剥落性动脉瘤，腐烂的恶性肿瘤。

这种流鼻血是患者在医院紧急住院的指征。

在某些情况下，鼻血和下呼吸道出血以及食道和胃出血之间存在鉴别诊断的问题。 肺部出血的血液呈泡沫状，出血伴有咳嗽，胃出血 - 黑色，凝块。 应该记住，流鼻血时吞咽血液会伴有呕吐，呕吐物中混有胃内容物，呈深棕色的凝固血块，就像胃出血一样。 然而，猩红的血液沿着后壁流淌，证实了鼻血。

治疗

如果鼻中隔前部出血，应用鼻翼的手指将流血的半边鼻子压在鼻中隔上止血。 考虑到鼻子，最好另外放入足够的棉花块 - 干燥或用 3% 的过氧化氢溶液润湿。 患者不应将头向后仰，因为这会压迫颈部的颈静脉，出血可能会增加。

如果列出的措施仍然不成功，他们求助于前鼻填塞，如果其不充分，则求助于后鼻填塞。 最著名的方法是 Mikulich、Voyachek 和 Likhachev。 在鼻出血的情况下，所有类型的鼻塞最好在用 5-10% 的可卡因溶液或 2% 的地卡因溶液对粘膜进行初步麻醉后进行。 然而，在持续出血期间，这并不总是可能的。 根据患者的情况，填塞可以坐位或卧位进行。

根据 Mikulich 的说法，前鼻填塞。 它执行得最快最简单。 相应的鼻孔被鼻平面扩大。 用1-2厘米宽和70厘米长的纱布绷带制成的棉塞，用凡士林油浸渍，在镊子的帮助下插入鼻腔，深度为6-7厘米。

有必要确保引入卫生棉条的器械沿鼻子底部指向choana，而不是指向其鼻弓。 患者的头部不应向后倾斜。 逐渐将整个卫生棉条按照“手风琴”原理从下往上放入鼻腔，直至密密麻麻填满对应的半个鼻子。 卫生棉条的多余部分被剪掉，剩余的一端缠绕在棉花上。

后鼻填塞。 当所有其他方法都用尽后，才采用这种止鼻血方法。 鼻咽后部的纱布拭子是预先准备好的并进行消毒的。 卫生棉条的最佳尺寸应与折叠在一起的拇指末端指骨相对应。 卫生棉条用两条粗而结实的线交叉系在一起。

局部麻醉后，将橡胶导管通过鼻出血的一半插入口咽部，在镊子的帮助下将导管末端从嘴中取出。 两条线都系在导管的缩回端上。 当导管通过鼻子被带回时，由于系在上面的线，卫生棉条被插入鼻咽，紧紧地拉到后鼻孔。 保持线处于拉紧状态，进行前鼻填塞。 填塞物通过用弓形将线系在棉花或纱布“锚”上结束，如有必要，可以收紧移位的鼻咽卫生棉条。 卫生棉条的第三根线无张力地放置在面颊和下颌牙龈之间，其末端用一条胶布固定在面颊或卫生棉条一侧的耳朵区域。 对于这条线，在初步解开或切割弓并移除前部卫生棉条后，将卫生棉条从鼻咽部移除。

需要用抗生素以及止血制剂浸渍鼻咽拭子。 它应该像其他卫生棉条一样用凡士林油润滑。

为避免感染，将拭子在鼻腔中保存 2 天。 卫生棉条在鼻腔和鼻咽中停留的时间较长，会导致鼻窦炎和中耳炎的发展。

所有类型的鼻腔填塞都是通过施加水平的，或者，如果鼻子后部受伤，则使用垂直的吊带状绷带来完成。

止鼻血的手术方法。 它们用于治疗无效的填塞和反复流鼻血。

为了消除鼻中隔粘膜的血管，使用了各种硬化剂（0,5-1ml 5%的盐酸奎宁溶液）。

大多数情况下，随着鼻中隔前部反复流鼻血，出血区域的粘膜脱落，然后是填塞物。

如果鼻出血的来源是筛动脉（颈内动脉的分支），则可能在出血侧的筛迷路鼻内开口。

晶格单元打开后产生的空腔被紧紧堵塞。 如果来自颈外动脉池的持续性出血，可以通过上颌窦夹闭上颌动脉。

在通过整个主血管结扎止鼻出血的方法中，最常见的是结扎颈外动脉（前提是出血来自属于其池的血管）。

颈外动脉结扎是一项严重的外科手术，需要医生做好充分的手术准备并了解颈部的解剖结构。 一种常见的颈外动脉入路是沿着胸锁乳突肌的前缘。

应该记住，在患有某些一般疾病的患者中，鼻出血是由于违反了体内平衡而发展的。 对此，在局部采取止血、弥补失血措施的同时，必须努力消除引起流鼻血的原因。

第十二讲 鼻腔疾病

1. 偏斜的隔膜

鼻中隔偏曲是最常见的鼻科疾病之一。

经常变形的原因可能是面部骨骼发育异常，以及佝偻病、受伤。 由于鼻中隔由各种软骨和骨骼结构组成，上下受到面部颅骨其他元素的限制，所有这些成分的理想和综合发育极为罕见。

鼻中隔曲率的变化是非常不同的。 可能向一个方向或另一个方向移动，S 形曲率，脊和尖峰的形成，前四边形软骨的半脱位。 大多数情况下，在单个骨骼和四边形软骨的交界处观察到变形。 在四角软骨与犁骨和筛骨垂直板的交界处形成特别明显的曲率。

鼻中隔变形，导致外呼吸功能受损，决定了在考虑鼻子功能时提到的许多生理异常。

在鼻腔本身，呼吸缺陷减少了鼻窦的气体交换，导致鼻窦炎的发展，并且空气难以流入嗅觉间隙导致嗅觉障碍。

诊所

临床上明显的鼻中隔弯曲的主要症状是单侧或双侧鼻呼吸阻塞。 其他症状可能是嗅觉、鼻、频繁和持续性鼻炎的侵犯。

诊断

它是在对鼻呼吸状态和鼻镜检查结果的累积评估的基础上建立的。 需要补充的是，鼻中隔的弯曲常常与先天性或后天性（通常是外伤性）起源的外鼻畸形相结合。

治疗

治疗仅是手术。 手术的适应症是通过一侧或两侧鼻子进行鼻呼吸困难。 鼻中隔手术也作为其他手术干预或保守治疗方法之前的初步阶段进行。

鼻中隔手术在局部或全身麻醉下进行。 隔膜邻近区域的粘膜损伤导致形成持续的、几乎无法修复的穿孔。 血腥的外壳沿着后者的边缘变干。 大的穿孔有助于萎缩过程的发展，小的穿孔会在呼吸时引起啸叫。

使用了对鼻中隔手术的各种修改，我们将考虑其中的一些。 第一种是根据 Killian 的鼻中隔根治性粘膜下切除术，第二种是根据 Voyachek 的保守性鼻中隔手术。 在第一种方法中，隔膜的大部分软骨和骨骨架被移除。 此操作的优点是比较简单且执行速度快。 缺点 - 在呼吸时观察到鼻中隔漂浮，缺乏大部分骨骼和软骨框架，以及出现萎缩过程的趋势。

在第二种方法中，只有那些无法修复并放置在正确中间位置的软骨和骨骼框架部分被移除。 通过四边形软骨的曲率，通过圆形切除术切除椎间盘。 结果，与其中一方的粘膜保持接触并获得活动性的椎间盘被设置在中间位置。

鼻中隔手术的保守方法是更复杂的手术干预。 然而，它们的持续时间长并且在手术后的最初几周内鼻腔中可能出现的中度反应现象在未来通过保持几乎完整的鼻中隔得到回报。

2.鼻中隔息肉出血

本病临床多见。 其特征是鼻中隔前部出现逐渐增加的息肉形成，容易出血。

病因

病因并不总是很清楚。 出现息肉的原因之一是在血管形成增加的区域用指甲损伤粘膜。 这种疾病在年轻人和怀孕和哺乳期间的妇女中更为常见，这表明内分泌因素可能在其形成中起着重要作用。 在形态学检查中，通常会观察到血管瘤，在更罕见的情况下 - 肉芽组织。

诊所

患者主诉：鼻呼吸困难，经常大量流鼻血，反复擤鼻涕，用手指触摸。 鼻镜检查允许您检测红色或紫红色的息肉形成。 息肉的茎通常很宽。 探查时，息肉很容易流血。

诊断基于病史和前鼻镜检查。

治疗

只能手术。 息肉应连同鼻中隔的邻近黏膜和软骨膜一起切除。

去除后，最好沿着伤口表面的边缘对粘膜进行电灼或冷冻，然后进行填塞。

3.前干性鼻炎。 鼻中隔穿孔性溃疡

前部干性鼻炎发生在鼻中隔前部，粘膜经常受到创伤的部位。

诊所

患者抱怨鼻子感觉干燥，鼻子前庭的结痂干燥，这导致需要去除它们。 在鼻中隔前部进行鼻镜检查，确定了一个有限区域的干燥、变薄的粘膜，它已经失去了正常的湿润光泽，覆盖着干燥的结痂。 然后在这个地方可能会出现鼻中隔的穿透缺陷。 穿孔通常很小，呈圆形。 它通常以干燥的结痂闭合，去除结痂可能会导致出血，以及喘息，用力呼吸时会很明显。

诊断

诊断基于病史和前鼻镜检查。

鉴别诊断

与结核病、梅毒和韦格纳病进行鉴别诊断。

治疗

基于与治疗萎缩性鼻炎相同的原则。

4.鼻腔炎症性疾病。 急性鼻炎。 急性卡他性（非特异性）鼻炎

急性鼻炎是一种急性鼻功能障碍，伴有黏膜炎症变化。

急性鼻炎可以是鼻腔的独立炎症，也可以伴随许多传染病。 在急性非特异性鼻炎的定义中，“粘膜炎”一词被广泛使用，其特征与其说是一种表面过程，不如说是一种病理状况，伴随着液体与黏膜表面的分离增加。

病因和发病机制

在急性鼻炎的病因学中，低毒力的腐生菌群、非感染性的各种因素，如机械和化学刺激物，很重要。

在急性创伤性鼻炎中，注意到鼻腔永久性微生物菌群的激活，其作用增加了由创伤引起的刺激。

在急性传染性鼻炎的发病机制中，降温因素起主导作用。 冷却有助于腐生菌群的激活和通过它获得致病性，导致纤毛上皮的纤毛运动减慢或完全停止。

结果，致病因子不会随着纤毛移动到鼻咽部，由于咽反射，它会与粘液一起吐出，或者当它进入胃部时，会暴露在胃液中，但会深入到上皮细胞中，引起炎症反应。

诊所

急性鼻炎的症状包括黏膜充血、鼻甲肿胀、感觉热、打喷嚏和流泪。 如果鼻甲明显增大，那么患者可能会感到鼻子完全堵塞的不愉快感觉。

鼻塞常常伴随着头部沉重感，前额隐隐作痛。 功能障碍表现为鼻呼吸、嗅觉、声音和分泌物的音色变化。

由鼻腔阻塞引起的呼吸困难导致从鼻腔感受器区域发出的保护性反射被排除。 患者被迫通过嘴呼吸，这导致下呼吸道粘膜炎症的发展。

在流鼻涕的第一阶段，鼻粘膜比正常情况更干燥（分泌不足）。 然后它被分泌过多所取代，首先以渗出液的形式出现，然后是更厚的粘液脓性分泌物。

在临床上，急性鼻炎分为三个阶段。 第一阶段（干燥阶段）的特征是鼻子感觉干燥、灼热、紧张。 粘膜充血，有干燥的光泽。 有打喷嚏、咳嗽。 鼻甲的体积显着增加，因此在前鼻镜检查中只能看到下鼻甲。 可以完全关闭鼻呼吸，导致嗅觉丧失和味觉下降。 说话时出现鼻音。 疾病发作之前可能会感到不适，虚弱，轻微发冷，体温略有升高。 第一阶段的持续时间为数小时至 1-2 天。

第二阶段（浆液性分泌物阶段）从大量完全透明的水状液体（渗出液）排出开始。 在此期间，灼热感和干燥感会减弱。

黏膜呈紫绀色，其水分含量增加，并且在下部和常见的鼻道中观察到排出量增加。 鼻甲水肿减轻，鼻呼吸改善。

第三阶段（粘液脓性分泌物阶段）发生在鼻炎的第3-5天，其特征是分泌物量逐渐减少，变得越来越粘稠。 鼻子的炎症变化逐渐减少。 急性鼻炎可持续 1 至 2-3 周或更长时间。 持续 2-3 天的流产过程也是可能的。

治疗

当出现不适的最初迹象时，建议进行全身保暖（洗热水澡）、喝 2-3 杯热茶、包裹和床上用品。 同时，口服乙酰水杨酸（0,5-1,0克）可刺激“垂体-肾上腺皮质”系统。 对反射区的各种影响也被广泛使用（长筒袜中的干芥末、热足浴、鼻子和面部、脚、小腿肌肉、下背部的红斑紫外线辐射剂量）。 然而，所有这些措施仅在疾病开始时才产生预期的结果。

卡他性鼻炎的药物治疗主要包括在鼻子中使用血管收缩药物和抗组胺药（苯海拉明、他维吉尔、苏普拉斯汀、二唑林）的任命。 在普通感冒的第一阶段服用血管收缩药是最合理的，此时粘膜明显肿胀，扰乱鼻腔呼吸和鼻窦气体交换。 服用这些药物超过8-10天会影响粘膜的血管舒缩功能。 存在发生血管运动性鼻炎的危险，纤毛上皮功能的恢复受到干扰。 将来，可能对任何注入鼻子的药物产生过敏反应，并可能发展为肥厚性和萎缩性鼻炎。

Хорошим сосудосуживающим эффектом обладают 0,5-0,1 %-ный раствор нафтизина, 0,05-0,1 %-ный раствор галазолина, 0,1 %-ная эмульсия санорина, а также 2-3 %-ный раствор эфедрина.

在鼻腔出现明显的炎症反应时，可以开出各种抗菌药物（2-5% 的衣领醇或丙炔醇溶液，20% 的磺胺酰基溶液，将磺胺和抗生素粉末注射到鼻子中）。 然而，抗生素和磺胺类药物浓度的升高会抑制纤毛上皮的功能，从而减慢愈合过程。

第13讲。鼻腔疾病。 慢性鼻炎。 萎缩性鼻炎。 血管运动性鼻炎

1.慢性卡他性鼻炎

慢性卡他性鼻炎是反复发作的急性鼻炎的结果。 由酒精中毒引起的鼻粘膜长期充血充血是一种心血管系统的慢性疾病，肾脏易患慢性鼻炎。 在疾病的病因学中，遗传先决条件、畸形、违反正常解剖关系导致鼻呼吸困难可能很重要。 慢性流鼻涕也发展为鼻咽和鼻窦病理学中的继发性疾病。

诊所

慢性卡他性鼻炎的症状与急性鼻炎基本一致，但强度要小得多。 患者抱怨从鼻子流出粘液或粘液脓性。 在寒冷中，鼻呼吸困难会加剧（就像从鼻子排出一样）。 通常有一个鼻子的一半交替充血。

通过鼻镜检查，可以确定黏膜弥漫性充血，通常带有紫绀色。 下鼻甲中度肿胀，使共同鼻道的管腔变窄。

慢性卡他性鼻炎可伴有嗅觉减退。 卡他性炎症从鼻腔转移到听管粘膜是可能的，随后发展为输卵管中耳炎。

诊断

疾病的诊断是建立在主诉、病史、前后鼻镜检查的基础上。

鉴别诊断

为了区分卡他性慢性鼻炎和肥厚性鼻炎，使用血管收缩剂对粘膜进行贫血处理。 鼻甲粘膜明显减少表明没有真正的肥大，这是肥厚性鼻炎的特征。 也可以使用腹部探查器对假性和真性肥大进行鉴别诊断。

在假性肥大的情况下，探头更容易将粘膜弯曲到骨壁。 对于真正的肥大，确定了一个致密的组织，它几乎不受施加在其上的压力的影响。

治疗

要消除引起慢性鼻炎发展的不利因素。 留在干燥温暖的气候中很有用，建议使用水疗和浴疗。

局部治疗包括使用 3-5% protargol（collargol）溶液、0,25-0,5% 硫酸锌溶液、2% 水杨酸软膏等形式的抗菌和收敛制剂。UHF 用于鼻子区域, 鼻内 UVI（石英管）。 预后通常良好。

2.慢性肥厚性鼻炎

肥厚性鼻炎的病因与卡他性相同。

诊所

肥厚性鼻炎的特点是持续性鼻塞。 复杂的鼻呼吸和大量粘液和粘液脓性分泌物。

嗅裂的阻塞导致嗅觉减退和进一步的嗅觉丧失。 将来，由于嗅觉细胞的萎缩，可能会发生必要的（不可逆的）嗅觉丧失。

患者声音的音色变成鼻音。

由于纤维组织压迫淋巴管，颅腔的淋巴引流受到干扰，导致头部沉重感、残疾和睡眠障碍。

治疗

肥厚性鼻炎的治疗主要是手术治疗。 如果鼻甲骨肥大，则进行粘膜下干预的一种选择。 由于下鼻甲的前端和后端或其下边缘肥大有限，这些部分被切除（耳甲切开术）。

这些手术干预通常在局部麻醉下进行（例如用 3-10% 的可卡因溶液或 2% 的地卡因溶液润滑粘膜，每 2 ml 麻醉剂和癌内给药加入 3-0,1 滴 1% 的肾上腺素溶液5 毫升 1-2% 的诺伏卡因溶液或 0,5% 的三美卡因溶液）。 手术以循环填塞结束。 2 天后取出卫生棉条。 然而，考虑到取出卫生棉条后可能会大量出血，尤其是在切除下鼻甲后端（后鼻甲切开术）后，可以在以后完全取出卫生棉条。 建议用抗生素溶液冲洗卫生棉条以防止感染。

3.萎缩性鼻炎

单纯性萎缩性鼻炎。 这种形式的慢性鼻炎可以是原发性或继发性的。 继发性萎缩性鼻炎是暴露于各种不利环境因素的结果。 在萎缩性鼻炎的发展过程中，各种损伤都在起作用，导致组织损伤和鼻腔供血。

萎缩的过程可以是局部的和扩散的。 干燥的主观感觉可能非常痛苦。

通过前鼻镜检查，鼻咽后壁清晰可见。 粘膜获得干漆光泽，并覆盖有干粘液结皮。 当该过程捕获嗅觉区时，就会出现嗅觉减退和嗅觉丧失。

在某些情况下，患者会注意到其他人无法捕捉到的难闻气味。

治疗

必须消除或减少有害环境因素的影响。 局部使用软膏和碘甘油进行治疗。 早晚，患者应用棉签将 Voyachek's diachilic 软膏注入鼻腔 10 分钟。 每周 2 次，医生或患者自己用碘甘油溶液润滑鼻粘膜。 这种治疗进行了2个月，每年重复3次。

Рекомендуется также вкладывание в нос ватных тампонов с маслом шиповника или облепихи на оливковом или персиковом масле в соотношении 1:3-1:4 или с добавлением масляного раствора витамина А (не более 50 000 ME). Уместен также пероральный прием витамина А и комплекса поливитаминов с микроэлементами (например, "Витрум").

奥森。 Ozena 的特点是慢性萎缩性恶臭鼻炎，其特点是整个粘膜深度萎缩，以及鼻腔和鼻甲的骨壁。 Ozena 的特点是释放出厚厚的秘密，干燥成恶臭的外壳。

迄今为止，该疾病的病因学和发病机制仍未得到充分阐明。 人体内克雷伯氏菌的植被模式证实了臭氧的传染性。 这是它在 ozena 患者中持续存在，而在健康人和其他疾病患者中不存在。 在 ozena 的发病机制中，作为隐性性状遗传的遗传体质特征、环境条件以及营养和营养不足发挥了重要作用。

诊所

Озена чаще всего развивается у лиц, имеющих хамепрозопию, т. е. у широколицых. Спинка носа у них обычно широкая и кажется как бы придавленной и расплюснутой, а носовые отверстия представляются обращенными кпереди и кверху. Такая форма носа нередко напоминает тот его вид, который наблюдается при некоторых формах врожденного сифилиса.

这种疾病通常在年轻时开始，女性更常患病。 绝经开始后，ozena的许多临床表现减少。

对于 ozena 患者，鼻腔粘膜严重萎缩，鼻甲大小减少，尤其是下部鼻甲的特征。 由于粘膜和鼻甲萎缩，鼻腔变宽。 通过前鼻镜检查，不仅可以看到鼻咽后壁，还可以自由看到耳管的咽口。 有时可见位于后上方向的蝶窦开口。 通常，在湖泊中，整个鼻腔都充满了硬壳，以至于在它们后面看不到粘膜甚至贝壳本身。 外壳散发出极其难闻的恶臭。 其实，在臭氧的所有客观症状中，恶臭应该是排在首位的，是一个持续存在的、最显着的客观症状。

治疗

通过用 2% 碳酸氢钠溶液、1% 过氧化氢溶液、0,1% 高锰酸钾溶液或盐水清洗鼻腔，去除鼻子上的结痂。

清洗时，请使用 Esmarch 马克杯或特殊的鼻喷壶。 为防止冲洗液进入耳道和鼓腔，患者应将头稍微向前倾斜，向冲洗过的一半鼻子的对面。 嘴巴微微张开，洗涤液从半个鼻子倒进去，从另一半流出来。

也可以使用 Gottstein 填塞物去除结痂。 用特殊的窄抹刀将几根纱布或棉签插入鼻腔，对两半鼻子进行填塞。

最好使用一些软膏（二乙酰，碱性）或碘甘油的卫生棉条 2-3 小时。当卫生棉条被移除时，恶臭的结痂消失，鼻粘膜的机械和药物刺激导致大量释放液体粘液。

去除结痂后，用diakhil软膏或碘甘油润滑鼻腔。

在治疗中，使用对克雷伯氏菌有活性的抗生素：链霉素、单霉素、新霉素、卡那霉素、氯霉素。

在大多数情况下，由于保守的无效，他们求助于治疗ozena的手术方法。

4. 血管运动性鼻炎（神经植物性和过敏性形式）

在神经植物性血管舒缩性鼻炎的发生中，主要作用是中枢和自主神经系统以及内分泌系统的功能变化。

反射效应也促进了血管舒缩性鼻炎的发展，特别是冷却、久坐不动的生活方式和药物治疗。

血管舒缩性鼻炎的过敏形式在暴露于各种过敏原时会发生，这取决于区分季节性和永久性（全年）形式。

发病机制

过敏性鼻炎的发病机制在于过敏原和组织抗体之间的特定反应，因此过敏反应的介质被释放，有助于疾病临床表现的发展。

诊所

神经植物性血管运动性鼻炎的临床：鼻呼吸困难，大量浆液或粘液分泌物，阵发性打喷嚏，鼻腔瘙痒和灼热感。

粘膜呈紫绀色。 在鼻镜检查过程中，鼻甲出现肿胀，当用腹部探头按压它们时，后者很容易将软组织弯曲到骨壁上而没有任何阻力。 用血管收缩药物润滑粘膜会导致壳快速收缩。 在攻击之外，鼻科图片可能具有正常外观。

季节性过敏性鼻炎（花粉热）诊所。 特征是急性发作具有明显的季节性。 在此期间，鼻腔、眼睛、结膜充血，有阵发性打喷嚏、瘙痒和灼热感。 发生几乎完全的鼻塞和严重的鼻漏，这导致鼻子前庭的皮肤浸渍。 初期黏膜剧烈充血，鼻腔内有大量透明液体。 以后，黏膜呈紫绀状，然后变苍白。 在此期间的患者中，经常注意到眼睛发痒，结膜充血，喉咙，喉部和皮肤发痒的感觉。 在某些情况下，可能会出现血管性水肿和喉部。 有各种不舒服的表现，头痛、乏力、睡眠障碍、发烧。 疾病的持续时间通常对应于植物开花的时期，并在它结束或患者改变过敏区域后自行停止。

永久性（全年）过敏性鼻炎的诊所。 这种疾病是慢性的。 定义了鼻甲所表达的浮肿。 粘膜呈苍白色。 在后鼻镜检查中，通常会注意到两侧的犁骨粘膜呈垫状增厚。 中鼻甲也水肿。 当用腹式探头检查鼻甲时，确定了它们的测试密度，这不允许人们感觉到壳的骨基质。 粘膜贫血通常不会导致鼻甲骨明显减少。 粘液显微镜检查显示大量嗜酸性白细胞。 血管运动性鼻炎的变应性形式的特征是粘液息肉的形成，它可以充满整个鼻腔，在某些情况下将骨壁推开并使外鼻变形。 通常有过敏性鼻炎与支气管肺病理的组合 - 哮喘性支气管炎和支气管哮喘。

治疗

血管运动性鼻炎的神经植物形式的治疗是消除引起这种疾病的各种原因。 还使用各种类型的癌内崩解。 建议采用积极的移动生活方式，硬化程序 - 在脚底上短期浇冷水。 不推荐系统地使用血管收缩剂。 针灸，对鼻腔反射区的影响也有运用。

过敏性鼻炎的治疗主要包括消除疗法、免疫疗法和药物疗法三个方面。 消除疗法的目标是消除过敏原。 在药物治疗中，最常使用苯海拉明、二唑啉、suprastin、fenkarol、tavegil、pipolfen。

相当广泛使用的是两种气溶胶局部抗组胺药 - histimet（levokabastin）和 allergodil（acelastin）。

外用皮质类固醇制剂以干或湿喷雾剂的形式使用：培根酶（二丙酸倍氯米松）、syntaris（氟尼缩松）、氟利松酶（丙酸氟替松）。

第 14 讲。鼻窦炎性疾病

更常见的是，大鼻窦会受到炎症过程的影响。

1.急性鼻窦炎

急性和慢性鼻窦炎的病因都是传染性的。 最常见的方法是通过将鼻窦与鼻腔连通的天然瘘管。 在急性传染病中，鼻窦感染可能通过血行途径发生。 在上颌窦炎的病因中，牙列的化脓性病灶也起作用，尤其是与窦下壁相邻的大小磨牙。 牙源性上颌窦炎最常见的原因是异物从口腔进入鼻窦：充填物、破碎的牙科器械碎片、牙根失效、鼻窦炎。 牙根肉芽肿、骨膜下脓肿、牙周病也可导致牙源性上颌窦炎。

急性呼吸道感染是急性鼻窦炎最常见的原因。 近年来，鼻旁窦的真菌感染变得相关。

发病机制

在急性和特别是慢性鼻窦炎的发病机制中，鼻旁窦的通气很重要，这是由鼻腔的解剖缺陷（如鼻中隔明显弯曲、中鼻甲肥大）以及先天性狭窄引起的鼻子 (leptorinia)。

当窦瘘闭合且粘膜水肿时，窦内的氧气含量会降低，二氧化碳含量会增加。 如果在鼻窦中产生脓液，氧气含量就会下降。 在有脓液的情况下，鼻窦中的氧气含量接近于零，而二氧化碳含量显着增加，pH 值降低。 氧气不仅被粘膜吸收，还被细菌和白细胞吸收。 所有这些都有助于慢性鼻窦炎厌氧菌感染的发展。

过敏过程和免疫缺陷在急性和慢性鼻窦炎的发展中起重要作用。

在急性和慢性鼻窦炎的发展中具有不小的重要性是由于不利的环境因素，例如冷空气，工业生产中有害气体的大气污染，破坏了粘膜的粘膜纤毛器的正常功能。 结果，纤毛跳动的抑制或停止发生，这导致鼻腔和鼻旁窦的感染发作延迟以及随后穿透粘膜的膜。

包括糖尿病在内的慢性疾病会导致急性尤其是慢性鼻窦炎的发展。

诊所

所有鼻窦炎的特征性症状是相应的半鼻充血（双侧过程 - 两半），鼻子有粘液或脓性分泌物，中鼻道或上鼻道存在化脓性通路，以及的嗅觉。

鼻窦炎的局部症状是由于该过程的局部化。 鼻窦炎的诊断基于对主诉的评估、疾病的病史、一般和局部症状的识别、放射诊断和仪器检查方法（穿刺、钻孔和鼻旁窦探查）。

急性筛窦炎。 格子迷宫是第一个暴露于任何不利环境因素的地方。 迷路各个部分的狭窄排泄管很容易与粘膜肿胀重叠，这有助于筛骨细胞结构中炎症过程的发展。

典型症状：发烧和头痛。 局部地，该疾病表现为疼痛感，位于鼻根区域和内眼角，触诊加重。 患者注意鼻塞，大量粘液脓性和脓性分泌物，嗅觉受损。 后者可以表现为嗅觉减退和嗅觉丧失，是由于嗅觉区肿胀（呼吸性嗅觉丧失）。 由于嗅觉神经受损，嗅觉丧失在本质上是必不可少的。

在前鼻镜检查中，确定中鼻道和中鼻甲区域的粘膜充血和水肿，确定中鼻道中脓液的积聚。 通过后鼻镜检查，也可以在上鼻道检测到脓性分泌物，因为在急性炎症中，筛迷路的所有细胞群都会受到影响。 如果由于粘膜水肿而未检测到化脓路径，建议对其进行贫血处理并在几分钟后重复鼻镜检查。 如果脓液排出不畅（脓胸闭合），可能会出现眼部症状。

急性上颌窦炎（鼻窦炎）。 同时，鼻窦炎患者担心头痛，定位在上颌窦的投影区域。 然而，在许多情况下，其分布在前额、颧骨和太阳穴中。 它可以辐射到眼眶区域，到上牙。

非常有特色的是当头部向前倾斜时，相应的半张脸的沉重感和感觉会变得更加强烈。 头痛与继发性三叉神经痛和由于黏膜水肿和吻合口阻塞导致的窦压力功能受损有关。

患侧的脸颊可能会肿胀。 鼻窦突出部位的触诊会增加疼痛。 面部以及眼睑严重肿胀是复杂性鼻窦炎的更多特征。 患者注意到鼻塞和粘液或脓性分泌物，以及炎症一侧的嗅觉下降。

前鼻镜检查可让您确定下鼻甲特别是中鼻甲的粘膜充血和肿胀。 中鼻道存在浆液或脓性分泌物是特征性的，这也可以通过后鼻镜检查确定。 在未检测到分泌物的情况下（与吻合口重叠的粘膜严重肿胀），还建议对中鼻道区域进行贫血处理，并将患者的头部转向健康的方向。 在这个位置，鼻窦出口在底部，脓液（如果有的话）会出现在中鼻道。

由于鼻甲水肿，与筛窦炎一样，可能会出现呼吸性偏侧和嗅觉丧失。 在嗅觉神经受到毒性损伤的情况下，嗅觉丧失可能是必不可少的。 在临床实践中，急性上颌窦炎和筛窦炎经常合并。

急性前额。 这种疾病，连同发热状态的一般症状特征，以强烈的、有时是急性的头痛为特征，主要位于前额，并且在受影响的鼻窦突出处有沉重感。

Percutere 疼痛也会增加，当抚摸皮肤时，可能会出现天鹅绒般的感觉，这在这种情况下表明存在骨膜炎的现象。 用手指按压眼球内角区域和额窦眶壁（最薄），疼痛几乎总是随着急性额窦炎而加重。 上眼睑经常肿胀，表现出某种程度。 根据排泄管的位置，脓性分泌物位于中鼻道的最前部。

急性蝶窦炎是蝶窦的炎症。 它还经常与筛迷路炎症有关，通常累及后部细胞（筛后炎）。 在急性蝶窦炎中，患者主诉严重的“裂头”头痛，通常放射至后脑勺和眼眶。

一个特征是沿咽后部的脓性粘液流动，这是在胃咽镜检查期间确定的。 前部深鼻镜检查可让您看到假想感染的症状 - 中鼻甲后部和鼻中隔的充血粘膜闭合，这表明筛窦迷路（通常在后部）的细胞受累过程。 在嗅裂区域的粘膜贫血和收缩后，可能会出现一条脓液。 后鼻镜检查显示鼻咽穹窿积脓，鼻咽粘膜和犁骨后缘充血水肿。 气味障碍是特征。

诊断

急性鼻窦炎的诊断基于主诉、病史、描述的症状和 X 射线检查的结果。 在放射图像上，急性鼻窦炎的特征是与炎症过程有关的鼻窦均匀变暗。 如果照片是在对象的垂直位置上拍摄的，那么如果鼻窦内有渗出物，则可以观察到液位。

诊断和同时治疗方法包括鼻旁窦的穿刺和探查。

治疗

单纯性急性鼻窦炎的治疗通常是保守的。 它可以在门诊和住院环境中进行。 多鼻窦炎，以及伴有严重头痛、面部软组织肿胀以及眼科和颅内并发症威胁的鼻窦炎，应在医院进行治疗。

与其他局灶性感染一样，急性鼻窦炎的治疗包括一般方法和局部方法的结合。 局部治疗基于鼻粘膜的贫血，可以使用官方血管收缩剂（naphthyzinum、sanorin、galazolin）进行。 更有效的是医生在中鼻通道区域使用 3-5% 的可卡因溶液或麻醉剂有针对性地涂抹粘膜 - 2% 的地卡因溶液和 3-4 滴 0,1%每1毫升药物的肾上腺素溶液。 粘膜的贫血及其体积的减少有助于鼻窦瘘管的扩张并促进渗出液的流出。 热疗程（sollux、透热疗法、UHF）也促进了这一点。 正确应用于面部的相应半边，压缩改善炎症过程区域的微循环，减少面部软组织和鼻腔粘膜的肿胀，恢复吻合和引流的通畅的鼻窦。 UHF 对血管疾病患者的耐受性很差，包括那些患有植物性血管肌张力障碍的患者。

上颌窦穿刺仍然是最常用的保守治疗方法之一。 其他保守治疗方法 - 额窦环孔穿刺、筛窦穿刺、蝶窦穿刺和探查 - 操作更为复杂，需要在固定条件下进行。

如果需要反复穿刺鼻旁窦，则使用永久性引流管，即在整个治疗期间插入鼻窦的薄聚乙烯或氟塑料管，从而避免患者进行不愉快的操作。

通过引入的引流管，用等渗或呋喃西林（1：5000）溶液系统地清洗鼻窦，并施用其他药物（通常是抗生素）。

可以通过移动的方法将药物溶液引入鼻旁窦。

使用这种方法，在手术抽吸的帮助下在鼻腔中产生真空。 它可以让您从鼻窦中清除病理内容物，在将药物注入鼻腔后，后者会涌入打开的鼻窦。

作为急性鼻窦炎患者的一般治疗，镇痛药，解热药，抗组胺药和抗菌药被开出。 青霉素的处方剂量为 500 IU，每天 000-4 次，以及其他作用范围更广的抗生素（tseporin、keflin、kefzol）。 抗生素的处方应根据从炎症病灶获得的微生物群落的敏感性进行调整。 磺胺类药物（磺胺二甲氧嘧啶、磺胺二甲嘧啶、比赛普醇）既可以独立开处方，也可以与抗生素联合开处方。

如果是牙源性上颌窦炎，应拔除相应的龋齿。 在这种情况下，可能会出现不希望的上颌窦开口。 由此产生的将鼻窦与口腔（口腔瘘）连接起来的通道可以自行关闭或在用碘酊反复润滑后关闭。 否则，他们会通过移动从牙龈软组织上切下的皮瓣来对瘘管进行塑料闭合。

2.慢性鼻窦炎

慢性鼻窦炎通常由反复发作且治疗不充分的急性鼻窦炎引起。

由鼻腔的解剖异常和病理过程以及牙齿疾病引起的全身和局部性质的不利因素的组合，例如身体反应性降低，鼻窦引流和通气受损，以及牙科疾病是必不可少的。他们的发展。

Разнообразие патоморфологических изменений при хронических синуситах, представляющее собой различные варианты экссудативных, пролиферативных и альтеративных процессов, определяет пестроту клинико-морфологических форм и трудности их классификации.

目前，B. S. Preobrazhensky (1956) 提出的慢性鼻窦炎分类仍然是最可接受的。 根据该分类，有渗出性（卡他性、浆液性、化脓性）和生产性（顶叶增生、息肉）形式的鼻窦炎，以及胆脂瘤、坏死性（替代性）、萎缩性和过敏性鼻窦炎。

对于渗出型，观察到淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞的弥漫性炎症浸润模式。 化脓性比卡他性和浆液性更明显。 在这些情况下，上皮变平，局部化生。 在最大炎症的病灶中观察到水肿。

在增生形式中，粘膜增厚比以前的形式更明显。 由于粘膜适当层的结缔组织成分的生长，病理变化在本质上主要是增殖性的。 注意到肉芽组织和息肉的形成。 一些区域的结缔组织的发育可以与其他地方的粘膜硬化和增厚相结合。 炎症过程延伸到其所有层，在某些情况下会影响骨膜层。 这导致骨膜炎，并且随着该过程的不利发展，导致骨髓炎。 由于粘膜硬化的发展和骨骼疾病情况下吸收过程的延迟，可能形成假性胆脂瘤，这是一种没有胆固醇包涵体的增稠粘液，含有大量白细胞，以及腐败的微生物。 假性胆脂瘤和干酪样肿块的积聚以及它们对鼻窦壁施加的压力导致骨吸收和瘘管的形成。 现在已经确定，这种形式的鼻窦炎也可能由于鼻窦的真菌感染而发展。

过敏性鼻窦炎占据了一个特殊的地方，它们与鼻腔中的类似过程相结合，被称为过敏性鼻窦炎（rhinosinusopathy）。 这种形式的特点是鼻窦（尤其是上颌骨）的形状呈圆形。 它们是粘膜的局部肿胀，通常被错误地称为囊肿。 在这些情况下，在上颌窦穿刺过程中，针头会刺穿这种囊状结构，将琥珀色浆液倒入注射器中，膀胱壁会塌陷。

这种假性囊肿和真正的牙源性囊肿之间的根本区别在于它只有一个由鼻窦粘膜形成的外上皮衬里。 假性囊腔是由于积聚在其厚度中的渗出液分裂其自身的粘膜层而形成的。

真正的牙源性囊肿还具有从牙周组织发出的内上皮膜。 假性囊肿（过敏性黏膜水肿）的大小可能会在脱敏治疗和使用糖皮质激素的影响下发生变化。

在 X 光片上（更好的断层照片），在牙源性囊肿的情况下，可以看到薄的、部分吸收的骨层勾勒出囊肿的轮廓。 它是由于发育中的囊肿使上颌窦下壁移位而形成的。

急性期以外的慢性鼻窦炎的临床症状不如急性鼻窦炎明显。 在某些患者中，工作能力可能会降低。 症状的性质及其严重程度在很大程度上取决于鼻窦炎的形式、过程的定位及其流行程度。 慢性鼻窦炎的头痛不太严重，可能是无限期的。 但是，在某些情况下，患者可以准确定位受影响鼻窦区域的疼痛。 鼻充血通常是中度的，在过敏性息肉病和真菌形式的鼻窦炎中更为明显，这与鼻粘膜的类似病变有关。 通常，患者会注意到嗅觉受到侵犯。

鼻涕的性质也取决于鼻窦炎的形式。 对于真菌感染，它们具有某些特征差异。 因此，霉菌病的分泌物通常是粘稠的，有时呈果冻状，呈灰白色或淡黄色。 对于曲霉病，分泌物呈灰色，可能有黑色斑点，可能很厚，类似于胆脂瘤肿块。 对于念珠菌病，分泌物类似于白色凝乳块。

对于真菌性鼻窦炎，通常会注意到受影响的鼻窦区域的神经系统疼痛。 与其他形式的鼻窦炎相比，面部软组织肿胀更常见，通常在上颌窦区域。

随着慢性鼻窦炎的恶化，临床表现类似于一个或另一个鼻窦损伤的急性过程，并且通常取决于是否存在并发症。

需要注意的是，慢性鼻窦炎在临床症状不够明显时，能否以无表现的潜伏形式发展。 这种状态表明在病理过程的发展中存在某种平衡——机体与疾病之间的平衡。 导致过度劳累和免疫机制耗尽，通常会导致某些（通常非常严重）并发症的发展。

慢性鼻窦炎及其表现形式的诊断基于临床和放射学数据。 X 射线以及 CT 和 MRI 研究是识别各种形式的慢性鼻窦炎的最重要的诊断方法。

它们还辅以鼻窦穿刺（trepanpunctures）和所获得内容的实验室研究（细菌学、真菌学、组织学等）。

在慢性鼻窦炎的诊断中，最难的是识别蝶窦的炎症——慢性蝶窦炎。

蝶窦位于颅底深部，在文献中被称为“被遗忘的窦”，其疾病的诊断需要经验和技巧。

蝶窦与间脑和其他重要的大脑结构和视觉通路的紧密连接决定了它的临床意义以及各种神经和营养不良的出现。

慢性蝶窦炎的症状多样且模糊。 在患者中，睡眠障碍、食欲不振、记忆障碍、头晕、感觉异常的出现、持续的低热状态和糖代谢紊乱都是可能的。 描述了一些需要紧急神经系统护理的严重疑病症患者的发展案例。

颅神经（嗅神经、视神经、外展神经）损伤、海绵窦血栓形成和脑膜受累是慢性蝶骨炎的常见并发症。

患者通常有双侧过程。 在 70% 的病例中，随着蝶窦的衰竭，其他鼻旁窦也参与炎症过程，发展为多鼻窦炎。

大多数情况下，与蝶窦一起，筛窦的细胞（通常在后方）和上颌窦也会发生炎症（A. S. Kiselev, T. A. Lushnikova, 1994）。 炎症过程中其他鼻窦的参与通常会降低蝶窦炎个体临床表现的严重程度并使其诊断复杂化。 然而，尽管慢性蝶窦炎的临床表现多种多样，但一项有针对性的研究可以揭示其三个特征性症状：头痛、沿鼻咽和咽后壁流出的脓性分泌物，以及只有患者才能感觉到的主观难闻气味. 头痛是慢性蝶窦炎的主要症状。 它的主要显着特征是永久性部位的投射，这是由于照射到头部的一个或另一个部位而产生的。 大多数情况下，疼痛会放射到顶叶、枕骨区域和眼眶。

蝶骨痛的一个特点是难以忍受。 有一种用箍挤压头部或在虎钳中找到它的感觉。 随着眼眶疼痛的照射，患者会体验到一种被描述为眼球撕裂或凹陷的感觉。 头痛是持续性的，剥夺了一个人的休息、睡眠，它们会降低记忆力、表现和对生活的兴趣。 在某些情况下，它们会使患者陷入昏迷状态，发展为抑郁和焦虑。

慢性蝶窦炎的头痛还有另一个特征——当患者在阳光下或在炎热的房间里时，头痛的出现或加剧。 另一个特征是夜间头痛的出现或加剧，大约在凌晨 2-3 点。 这可能是由于化脓性分泌物结痂干燥和鼻窦出口堵塞所致。

随着脓性分泌物的自由排出，头痛可能不会困扰患者，但是，可能会抱怨脓性痰沿着喉咙后部流动并且需要经常吐痰。 这在所谓的开放性蝶骨炎中观察到。 相反，如果病理内容物难以从鼻窦流出（即所谓的闭合性蝶窦炎），则头痛可能难以忍受。

关于蝶窦炎头痛特征的给定信息使我们能够将其视为蝶骨疼痛综合征。

疼痛综合征的确立决定了有针对性的诊断研究的进一步顺序。 它们包括识别与从蝶窦排出脓性分泌物引起的后果相关的症状。 鼻深部、鼻咽和咽后壁粘膜的这些继发性反应性变化可被认为是蝶窦粘膜综合征（A. S. Kiselev, V. F. Melnik, 1993）。

慢性蝶窦炎的第三个特征性症状是主观感觉类似于烧焦的纸的难闻气味。 气味的出现是由于脓性分泌物因流出不畅而停滞分解，蝶窦出口通向嗅裂附近区域。

对疑似蝶窦炎患者的下一步研究是对鼻旁窦进行 X 线检查，其中蝶窦成为主要关注对象。

作为诊断检查的最后阶段，可以通过自然瘘管对鼻窦进行诊断性探查。 如果由于鼻腔的解剖特征而无法进行，则采取初步手术（消除鼻中隔曲率，切开术）。 如果由于某种原因，鼻窦探查失败，则将其刺穿。 探查和穿刺的解剖标志是 Zuckerkandl 线。 起自鼻前庭梨状开口下缘的鼻前棘，经中鼻甲中部至蝶窦前壁中部。 鼻腔底部与 Zuckerkandl 线之间的角度约为 30°。 鼻棘到蝶窦前壁的距离为6-8,5厘米，只有在极少数情况下才会更长。

在操作过程中，应避免仪器方向较陡（存在损坏筛板的风险）和使用力。

探头通过出口孔进入鼻窦（或穿刺鼻窦前壁使针尖弯曲）的迹象是有落入腔的感觉和仪器不可能垂直移位，这似乎固定，不再握持时不会倒下（格伦沃尔德征）。 在用注射器抽吸时出现脓液或粘液，或在用等渗溶液清洗鼻窦时出现在清洗液中，则表明存在炎症过程。

应该注意的是，执行所描述的诊断程序需要在鼻子的深部有良好的定位和医生的高水平操作技术。

治疗

治疗慢性鼻窦炎的策略取决于疾病的临床形式。 随着慢性鼻窦炎的恶化，其渗出形式（卡他性、浆液性、化脓性）通常进行保守治疗。 在这种情况下，使用与治疗急性鼻窦炎相同的治疗手段和方法。

及时治疗慢性鼻窦炎的生产形式（息肉，息肉-化脓）。 无论慢性鼻窦炎的形式如何，在存在视觉和颅内并发症的情况下，主要方法应该是手术治疗。

对于息肉性鼻窦炎，结合鼻息肉，需要进行初步的鼻息肉切开术，这是使用息肉环进行的。 需要注意的是，在去除嗅区发出的息肉时，嗅丝可能会断裂，嗅球可能会从穿过筛板的分支上脱落，从而导致嗅觉丧失。

鼻旁窦的手术干预。 慢性鼻窦炎手术治疗的主要目标是组织条件以恢复受影响的鼻窦的正常功能。 为此，无论选择手术进入鼻窦或进入一组鼻窦（多鼻窦切开术），都会重新创建或恢复与鼻腔的受干扰的鼻窦吻合，提供其自由引流和通风。

迄今为止，为治疗鼻窦炎而提出的鼻旁窦手术干预有大量选择。 所有这些，根据方法，分为鼻外和鼻内。 鼻窦手术期间麻醉的性质取决于患者的年龄、他的一般状况、伴随疾病的存在、并发症和手术干预的数量。 麻醉可以是局部的或全身的。

为防止可能出现的并发症，尤其是在对鼻窦进行长期手术干预（多鼻窦切开术）后，在术后期间开具广谱抗生素 5-6 天，通常与磺胺类药物和制霉菌素、脱敏和镇静药物联合使用。 在某些情况下，建议使用 Trichopolum 或 Metagil - 对厌氧菌群具有促性作用的药物。

После удаления тампонов для нормализации рН полости носа в течение 2-3 дней желательно использовать щелочную мазь, необходимую для быстрейшего восстановления функции мукоцилиарного аппарата. Клиновидная пазуха (а также и другие вскрытые пазухи) в послеоперационном периоде промывается через канюлю теплым изотоническим либо фурацилиновым (1:5000) раствором.

第十五讲 鼻源性眼眶和颅内并发症

鼻子和鼻窦靠近眼眶和颅腔，决定了发生鼻源性眼眶和颅内并发症的可能性。

传染途径：

1) контактный путь: через дефекты костных стенок в результате остеомиелита либо через врожденные костные дефекты в церебральных и орбитальных стенках, граничащих с пазухами, а также в каналах зрительных нервов (так называемые дегисценции); гематогенный путь (по венам и периваскулярным пространствам);

2）淋巴途径（包括沿神经周围裂）。

1. 眼眶并发症

区分以下类型的并发症：

1）眼眶和眼睑组织的反应性水肿；

2) 眼眶和眼睑组织的弥漫性非化脓性炎症；

3）骨膜炎（osteoperiostitis）；

4）骨膜下脓肿；

5）眼睑脓肿；

6) 眼睑和眶壁瘘管；

7）球后脓肿；

8) 轨道的phlegmon；

9)眼组织静脉血栓形成。

此外，视神经炎、球后神经炎和视锥虫性蛛网膜炎等疾病分类也可以加入到这一分类中，实质上代表了一种疾病的不同阶段。

视觉障碍也可能由鼻旁窦囊肿样或空气膨胀引起。

诊所

眼眶并发症和视觉障碍表现为全身症状和局部症状，其严重程度取决于特定鼻旁窦的病理过程的性质、并发症的类型和病灶在眼眶本身的定位。

疾病的严重程度随着疾病的进展和眼眶病变化脓性变体的发展而增加 - 骨膜下，球后脓肿，眼眶痰。

眼眶和眼睑组织的反应性水肿，以及它们的弥漫性非化脓性炎症，尤其经常发生在儿童时期，伴有呼吸道感染背景下发生的急性筛窦炎。

在这种疾病中，临床上注意到眼睑区域皮肤肿胀和发红，睑裂变窄，结膜、眼睑和眼球充血和水肿。 在眼眶和眼睑组织发生弥漫性非化脓性炎症的情况下，可以观察到眼球水肿（甚至眼球突出），眼球向一个方向或另一个方向移位，具体取决于受影响的鼻窦的位置。

改善鼻旁窦病理内容物流出的治疗可迅速缓解这种眼眶并发症的症状。

骨膜炎（骨膜炎）。 有简单（非化脓）和化脓形式。 单纯性骨膜炎在临床上难以与反应性水肿和眼眶和眼睑组织的弥漫性非化脓性炎症区分开来。

观察到鼻窦卡他性炎症，化脓 - 脓胸。 临床表现为眼睑水肿和结膜血管注射形式的组织炎症浸润。

疼痛肿胀的定位取决于鼻旁窦炎症过程的定位，随着炎症过程的消除，骨膜炎的临床表现迅速消失。

化脓性骨膜炎更为严重。 它的特点是明显的全身反应：体温高、全身无力、头痛。 局部地，在轨道的一个壁上，形成疼痛的浸润，其中骨膜可以与骨分离，形成骨膜下（眶周）脓肿。

眼眶组织结构的解剖特征决定了脓液扩散的方向，脓液通常不会出现在眼眶内，而是向外，形成脓性瘘管。

瘘管形成后，骨膜下（眶周）脓肿的定位变得清晰。 对于额窦炎，这种脓肿的自发开口发生在眼眶上缘的中间或眼眶内上角区域，眼睑内韧带上方。 瘘管也可能位于那里，伴有筛窦炎症和上颌窦疾病 - 在下眼眶区域。

眶深部骨膜下脓肿更为严重。 这种并发症更常发生在后部格子细胞和蝶窦中的化脓过程中，以及脓液从上颌窦穿过其内壁的后部。 在这种情况下，可能会出现中央暗点、外展肌和动眼神经麻痹以及突眼的出现。

骨膜下脓肿是深部鼻窦损伤的结果，可能因球后脓肿和眼眶痰而复杂化。 随着脓液渗入球后组织及其随后的局限性，形成球后脓肿。 在微生物毒力高，机体抵抗力减弱的情况下，可能不会出现脓肿的限制，继而发展为眼眶痈肿。

眼眶结膜炎是所有鼻窦源性眼眶并发症中最严重和最危险的。 它的发展总是伴随着身体的剧烈一般反应：体温显着升高（高达39-40°C），头痛加剧，可能会出现恶心和呕吐。

眼眶疼痛增加，眼睛肿胀和充血增加，水肿变得明显。 总是有眼球活动受限的突眼。 也许是由于视网膜血液供应受损而导致失明。 眼眶 Phlegmon 可能先于其静脉血栓形成，表现为类似症状。

由鼻旁窦囊肿样变形（扩张）引起的视觉障碍可表现为眼球移位。

鼻窦囊肿样增大包括粘液囊肿和脓肿。 鼻窦囊性扩张的发展特点是鼻窦和鼻腔之间的吻合口闭合，因此无菌粘液（粘液囊肿）或含有低毒力菌群的脓液（脓肿）积聚在其中。

这种疾病发展的一个诱发因素是破坏了鼻窦与鼻腔吻合口的通畅性的损伤。 具有狭窄而长的排泄通道和开口的鼻窦最常受到影响。

该疾病表现为受影响的鼻窦体积增加和眼球移位，具体取决于过程的定位。

额窦受损时，眼球向下和向外移动，筛窦迷路受损 - 向外和向前，蝶窦受损 - 向前。 患者抱怨受影响的鼻窦和眼眶区域有沉重感。 在某些情况下，患者只关心越来越多的美容缺陷。

当疾病局限于筛骨区域时，泪管的功能被破坏，并伴有流泪。

触诊时观察到由窦囊性扩张引起的骨壁变薄，这是羊皮纸紧缩的症状。

也有可能在囊性扩大的窦的骨壁中形成缺陷。 然后鼻窦粘膜及其粘膜内容物脱垂到形成的缺损中。

应该注意鼻旁窦囊性扩张的另一个原因，这可能导致视力障碍直至完全丧失 - 空气膨胀。 鼻窦的这种气体扩大不称为积气，而是积气。 肺气肿是由于空气在颅腔中积聚而形成的空气肿瘤，违反了气动腔壁（鼻窦，乳突细胞）的完整性，通常发生在基底骨折的情况下头骨。

Pneumatosinus 的特征是任何鼻旁窦的空气扩张，其骨壁绝对完整。

蝶窦积气的三联征特征：

1）蝶窦气化增加，其上壁呈弓形变形，向上隆起，向颅侧移位；

2）保持鼻窦通风；

3）视神经萎缩引起的视力进行性下降。

治疗

鼻源性眼科并发症的治疗必须在医院进行，并有耳鼻喉科医生和眼科医生的参与，在某些情况下还需要其他专家的参与。

它应该是全面的，而且通常是相当紧急的，根据眼眶病变的性质和鼻旁窦的病理过程，涵盖广泛的活动。

如果急性鼻窦炎导致非化脓性眼眶并发症（如反应性水肿、眼组织弥漫性非化脓性炎症），则进行保守治疗，其中应包括通过有效引流对鼻旁窦进行主动卫生、抗生素和抗组胺药治疗。

具有相同的并发症，但由于鼻旁窦慢性炎症的恶化而发展，保守的治疗方法可以与保留的手术干预相结合。

如果眼眶化脓或存在视力障碍症状（特别是视神经炎或球后神经炎），无论鼻旁窦病理过程的性质如何，受影响的鼻旁开口都会扩大鼻窦和同时消除眼眶中的化脓是必要的。

粘液囊肿和脓肿的治疗是手术治疗。 由于额窦和筛迷路受损，鼻外眶旁和鼻内通路都是可能的。 蝶窦的相同病变需要通过鼻内经中隔通路将其打开，以保证卫生。 如果蝶窦积气导致视神经萎缩，还建议使用经鼻蝶窦经鼻中隔开口并仔细刮除粘膜。

2.颅内并发症

颅内鼻源性并发症是鼻子和鼻窦疾病最严重和最危险的后果之一。

在病因学中，呼吸道病毒感染起主要作用，引起慢性鼻窦炎的恶化并导致机体反应性降低和继发性病原菌群的激活。

在大多数情况下，并发症是鼻窦慢性炎症恶化的结果，只有 25% 是急性鼻窦炎的结果。

应该补充的是，许多以颅内并发症告终的慢性鼻窦炎以潜伏的、消失的形式发生，没有明显的临床表现。

颅内并发症可能是鼻子和鼻窦的枪伤和非枪伤的结果，也可能是外鼻（疖，痈）和鼻腔（鼻脓肿）区域的化脓过程隔膜）。

Прогноз риногенных внутричерепных осложнений всегда серьезен. В настоящее время при применении современных средств, включающих своевременное адекватное хирургическое вмешательство, активную антибактериальную терапию, а также терапию, корригирующую гемодинамические, ликвородинамические и гомеостатические нарушения, смертность заметно снизилась (до 5-10 %).

临床、诊断和治疗

在临床实践中，以下颅内鼻源性并发症最为重要：蛛网膜炎、硬膜外和硬膜下脑脓肿、海绵体和上纵窦的窦血栓形成、脑膜炎和脑脓肿。

鼻源性蛛网膜炎比诊断出来的要常见得多。

它通常发生在没有明显临床症状的潜伏性鼻窦炎患者身上。

鼻旁窦的衰竭可以表现为粘膜的轻微顶叶增厚或透明度的轻微降低（所谓的X射线鼻窦炎），以及鼻炎的个别症状。

在蛛网膜炎的发展过程中，随着感染性发作，身体对大脑组织及其膜的腐烂产物的自动敏感性发挥了重要作用，这导致了增殖性和炎症的缓慢但渐进的过程过程。 蛛网膜炎发病机制中的一个重要环节是细胞和体液水平的免疫缺陷。

蛛网膜炎的病理变化被定义为一种增殖-渗出过程，它捕获了大脑、蛛网膜、血管和脑组织邻近区域的软膜。

结果，出现了两种主要的蛛网膜炎形态变异（粘连性和囊性），导致在一定程度上违反脑脊液的正常循环。

蛛网膜炎的临床表现取决于过程的定位及其流行程度。

基础性鼻源性蛛网膜炎，位于前颅窝，没有明显的局灶性症状，因此并不总是被识别出来。 患者抱怨前额和鼻梁部持续头痛，并伴有轻微头晕的感觉，尤其是在倾斜头部时。 经常在阅读时，鼻塞、咳嗽、长时间的身体、精神和视觉压力会加重头痛。

基础性鼻源性蛛网膜炎的一个特征是当眼球向上移动时眼睛出现疼痛感，这表明脑膜的反射性刺激。

随着眼睛的会聚，可检测到病灶侧眼部肌肉的轻微无力，这往往是局限性鼻源性蛛网膜炎的唯一客观神经显微症状。

脑部视交叉和视交叉池区域的基底蛛网膜炎局部化导致视交叉蛛网膜炎的发展。

视交叉性蛛网膜炎是基底蛛网膜炎最不利的变体。 临床表现以视觉障碍为主。

视力的逐渐下降与视野的同心变窄、牛的外观（通常是中央的）和色觉的侵犯相结合。 这很快导致患病者严重残疾和社会局限，其中以工作年龄的年轻人为主。

视力障碍通常是唯一显着的症状。 眼球运动障碍也可能发生，表明参与了 III、IV 和 VI 对颅神经的炎症过程。

播散性神经微症状也是可能的：轻度头痛、内分泌代谢紊乱、睡眠障碍。

大脑凸面蛛网膜炎通常位于侧裂沟区域。 在他的临床表现中，主要的地方是癫痫发作，以及单发和偏瘫。

后颅窝蛛网膜炎以高血压综合征为特征，表现为头痛、呕吐、头晕的发作。

鼻源性蛛网膜炎患者的治疗应该是全面的，包括对所有受影响的鼻窦进行手术清创，以及大量的抗炎、脱敏和脱水治疗。

消毒手术（多鼻窦切开术）最好尽早进行，直到视神经出现不可逆的萎缩变化。

对于鼻源性蛛网膜炎，鼻窦炎（多鼻窦炎）的临床和放射学症状通常不显着。

硬膜外和硬膜下脓肿 - 硬脑膜有限的化脓性炎症（有限的硬脑膜炎）。

通常，硬膜外脓肿发生在感染通过接触传播时，由于骨膜炎和鼻窦壁中的龋齿过程，例如在慢性额窦炎中，在筛窦炎和蝶窦炎中较少见。 最初，硬脑膜外层的有限区域出现炎症，获得化脓或坏死特征。

随着过程的发展，逐渐形成脓肿，位于骨骼和硬脑膜之间，受粘连和肉芽的限制。 根据化脓病灶的位置，硬膜外脓肿可能位于颅窝前部（伴有额窦炎和筛窦炎）和中部（伴有蝶窦炎）颅窝。

硬膜外脓肿的主要症状是头痛，可以认为是鼻窦炎的加重。 有时硬膜外脓肿是无症状的，并且是在受影响的鼻旁窦手术期间偶然发现的，这可以通过通向鼻窦的瘘管自由排空脓肿来解释。

如果脓肿的排空困难，它会逐渐增大，这可能导致出现容积过程的特征性症状并与颅内压升高有关：与食物摄入无关的头痛、恶心和呕吐、充血性视神经病灶一侧有乳头状突起，也有心动过缓。

对于硬膜外脓肿，可能会侵犯嗅觉，以及侵犯颅神经（外展神经、面部神经、三叉神经、舌咽神经和迷走神经）的功能。 结果，出现了相应的症状复合体：眼球向外缩回困难，面部肌肉无力，角膜反射减弱，软腭麻痹，表现为窒息和流鼻涕。

硬膜下脓肿是急性或加重慢性鼻窦炎的并发症。 它可以由于硬膜外脓肿通过硬脑膜扩散或炎症过程的血行扩散而发展。

硬膜下腔内形成的脓肿局限于弱分界轴，由蛛网膜、结缔组织和胶质细胞的粘连组成。 如果不治疗，这种脓肿的通常结果是感染扩散到脑膜表面并发展为弥漫性软脑膜炎，或脑组织感染并发展为脑内脓肿。

硬膜下脓肿不像硬膜外脓肿那样无症状。 症状的严重程度取决于过程的障碍程度。

颅内压升高的症状伴随着脑膜和脑物质受损的迹象。

在全身不适和发烧状态的患者中，血象有明显变化（白细胞增多，公式向左移动，ESR 增加）。

脊柱空间的压力适度增加，在通常无菌的脑脊液中，蛋白质和细胞的数量增加，这表明局部反应性炎症过程和脑膜的刺激。

硬膜外脓肿和硬膜下脓肿的治疗是手术治疗。 通过外部通路打开受影响的鼻窦，以暴露健康组织内的硬脑膜。

将发现的脓肿引流。 进行积极的抗生素治疗和其他药物治疗，类似于脑膜炎的治疗。

窦血栓形成。 炎症过程向静脉窦壁的转变导致窦性静脉炎的发展以及随后的血栓形成。 在鼻源性鼻窦血栓形成中，最常见和最危险的是海绵窦的窦血栓形成。

如您所知，海绵窦位于蝶骨体及其窦的上方。 它是一个复杂的静脉收集器，血液从各种静脉来源引流到其中。

因此，在前面，眼眶静脉流入海绵窦，依次与面部静脉吻合——额静脉、眶上静脉、角静脉和面部静脉。

翼丛静脉、筛静脉、翼腭静脉、咽丛、耳后静脉和枕静脉也流入该窦。

它与上、下岩窦相通。 海绵窦与颈内动脉、外展神经、滑车神经和动眼神经以及三叉神经的第一和第二分支接壤。 鼻窦的结构在很大程度上解释了其血栓形成的临床。

海绵窦血栓形成最常见于鼻疖、痈、蝶窦和筛后细胞疾病，以及颅内并发症。

在大多数情况下，海绵窦血栓性静脉炎是继发性的，是其他静脉血管静脉炎的延续，最常见的是眼眶和面部静脉。 然而，由于耳源性感染沿石窦扩散，有可能发展为海绵窦血栓性静脉炎。 海绵窦血栓形成的发展得益于其复杂的解剖结构，其显着特征是许多结缔组织桥，它们减缓了窦内血流的运动。

鼻窦血栓形成表现为一般脓毒症性质的症状：在患者的一般极其严重的情况下，间歇性发烧伴有剧烈的寒战和大量出汗。

危险是进入小块，然后进入受感染血块的全身循环。 结果，化脓过程的转移和在各个器官中出现新的化脓病灶是可能的。

除了一般的脓毒症症状外，海绵窦血栓形成的特征还在于由眼静脉循环受损引起的局部眼部症状。 它们可以是双侧的，但在病变一侧最为明显。 眼部症状表现为眼球突出，眼睑和结膜肿胀，水肿增加，角膜反射丧失。 由于眼眶组织的炎症病灶和动眼神经麻痹，眼球的运动变得有限或不可能。 违反视神经和视网膜的血液供应会导致视神经炎和失明。 前额甚至整个相应的半张脸也可以观察到停滞。

眼眶痰液引起的鼻窦血栓形成的一个显着特征是眼球受压时没有疼痛，其表现出类似的症状。 对于窦血栓形成，由于血栓扩散到另一半窦，也可能导致眼眶组织发生双侧变化。 海绵窦血栓形成常并发化脓性脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿，使疾病预后恶化。

上纵窦血栓形成是一种更罕见的并发症。 与其他颅内静脉窦一样，该静脉窦由硬脑膜复制形成，其前部与额窦后壁接壤，其静脉流入该窦。 这就是为什么上纵窦血栓形成最常发生于额窦炎。 感染不仅可以通过静脉窦的静脉血管通过血行渗透，还可以通过接触窦后（脑）壁的骨膜炎。

与任何窦血栓形成一样，上纵窦的疾病表现为一般的脓毒症症状。 脑部症状中，患者有头痛、意识模糊或意识丧失，还有脑膜综合征。

该疾病的局部症状表现为前额和牙冠的软组织肿胀。 上纵窦血栓形成以及海绵窦血栓形成可并发脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿和小脑脓肿，使诊断复杂化，加重疾病预后。

鼻窦血栓形成的治疗不仅需要抗生素治疗和受影响的鼻窦手术卫生，还需要积极使用抗凝剂。 如果鼻窦血栓形成是鼻疖或痈的并发症，他们会结扎面部或角静脉。

抗生素通过肌内、静脉内和动脉内给药（最好是三种抗生素）。 对于它们的血管内给药，通常在颞浅动脉和锁骨下静脉置管。

第16讲 咽部急性炎症性疾病

1.急性咽炎

急性咽炎是咽部各部位黏膜的急性炎症。 这种疾病更常伴有病毒和微生物病因（流感、腺病毒、球菌）的呼吸道感染。

患者抱怨咽部酸痛或疼痛、出汗、干燥、声音嘶哑，检查时咽部所有部位的粘膜充血，后壁粘稠粘液积聚，有时是出血性的.

一般症状 - 虚弱，发烧，不适 - 是由于潜在的疾病。 对于急性咽炎的治疗，建议在鼻子中滴入香脂油滴剂，将等量的沙棘油、凡士林和薄荷油混合，每天 3-5 次，温碱吸入，用 Lugol 溶液润滑咽粘膜口服甘油，镇痛剂，阿司匹林。

与白喉、猩红热、麻疹、风疹等传染病进行急性咽炎的鉴别诊断。

在急性咽炎中，建议从咽部采集棒状杆菌的拭子，必要时将患者住院到传染病医院。

2. 心绞痛

心绞痛是腭扁桃体和咽部粘膜的急性炎症。

心绞痛根据临床资料和咽镜图片分为卡他性、滤泡性、腔隙性、溃疡性膜性和坏死性。

心绞痛是一种常见的非特异性感染性过敏性疾病，主要由链球菌引起，其中局部炎症变化在咽部的淋巴结组织中最明显，最常见于腭扁桃体和区域淋巴结。

临床表现为卡他性、滤泡性和腔隙性扁桃体炎。

非特异性心绞痛

非特异性心绞痛 - 卡他性，当仅扁桃体的粘膜受到影响时，滤泡 - 对卵泡的化脓性损伤，腔隙 - 脓液积聚在腔隙中。 它通常由 A 组链球菌引起。

然而，有肺炎球菌性扁桃体炎、葡萄球菌性扁桃体炎和扁桃体炎，其病因是球菌混合菌群。 这种心绞痛有多种消化道心绞痛，由流行性链球菌引起。 通常，如果不道德的工人违反烹饪技术，就会引入微生物。

卡他性心绞痛影响扁桃体和足弓的黏膜，同时注意到咽部这些部位的充血，但没有突袭。

患者吞咽时感到疼痛，咽部有烧灼感。 有细菌或病毒病因。 体温低热，发烧较少见。

区域淋巴结可适度肿大。 该病持续3-5天。 治疗 - 用苏打水，鼠尾草冲洗，用碘甘油润滑扁桃体，服用阿司匹林。

卡他性心绞痛必须与急性咽炎区分开来，急性咽炎会影响整个咽部的黏膜，尤其是其后壁。

滤泡性扁桃体炎和腔隙性扁桃体炎是由相同的病原体引起的，并且在临床过程和身体的一般反应以及可能的并发症方面都相似。 不同之处在于对扁桃体的突袭形式不同。

对于滤泡性心绞痛，会发生滤泡化脓，并且死的白细胞会透过黏膜发光。 对于腔隙性心绞痛，炎症始于腔隙，脓液在腔隙积聚，然后从腔隙突出到扁桃体表面。

1-2天后，突袭遍及整个扁桃体表面，再也无法区分两种类型的扁桃体炎。 患者吞咽时感到剧烈疼痛，喉咙不适，拒绝食物。

颈部淋巴结急剧肿大，温度升至39℃甚至40℃。

在第 2 - 3 天，进行白喉鉴别诊断。 在第一次检查时，患者必须在白喉杆菌上进行涂片，尝试用棉刷去除菌斑。

如果斑块被去除，这有利于普通心绞痛，如果难以去除，并且出血侵蚀仍然存在，这很可能是白喉。

如有疑问，有必要引入抗白喉血清。

滤泡性和腔隙性扁桃体炎的治疗包括冲洗咽部、颈部半酒精敷布、开具镇痛剂、脱敏剂（苯海拉明、suprastin、tavegil）和肌内广谱抗生素。 建议患者节食。

由腺病毒引起的心绞痛以弥漫性急性咽炎的形式发展，尽管它也可能伴有扁桃体的突袭。 淋巴结的常见病变和非常常见的结膜炎合并是腺病毒感染的特征。

对于引起咽结膜热的 3 型腺病毒尤其如此。 流感病毒也给出了类似的情况，但在 10-12% 的病例中，它可以与链球菌扁桃体炎合并。

另一个地方的扁桃体急性炎症。 舌扁桃体心绞痛具有特征性症状 - 深部咽部疼痛，当您试图伸出舌头时疼痛会急剧增加。

诊断是通过使用喉镜的间接喉镜进行的。

鼻咽扁桃体心绞痛。 疼痛局限于鼻咽部，从鼻子释放出浓稠的粘液分泌物，并注意到急性流鼻涕。 通过后鼻镜检查，可以看到发绀的水肿扁桃体，有时伴有突袭，浓稠的粘液流下咽后部。

心绞痛是一种常见传染病的综合症

猩红热心绞痛可以以不同的方式进行。 最常见的是卡他性心绞痛和腔隙性心绞痛。

在猩红热的典型病程中，咽部周围软腭出现特征性发红，不超出软腭，颈部淋巴腺肿胀，舌苔白厚，随后出现当舌头呈现明亮的颜色时，它的清洁。

为了做出诊断，有必要考虑到疾病的所有症状，特别是乳突区域和四肢屈肌表面的猩红皮疹。

有严重形式的猩红热，以以下形式发生：

1）假膜性心绞痛，在扁桃体、咽、鼻咽甚至脸颊的粘膜上广泛形成纤维蛋白性渗出物，呈厚厚的灰色薄膜，紧密焊接在下面的组织上。 咽部周围有明显的充血，在疾病的第一天就已经出现皮疹。 这种形式的猩红热预后不良；

2）溃疡性坏死性心绞痛，特点是黏膜上出现灰色斑点，迅速转变为溃疡。 可能会出现深部溃疡，形成持续的软腭缺陷。 颈外侧淋巴结受到广泛炎症的影响；

3）坏疽性扁桃体炎，少见。 该过程始于扁桃体上出现肮脏的灰色斑块，然后是直至颈动脉的深层组织破坏。

伴有白喉的心绞痛可以以多种临床形式出现。 对于白喉，斑块超出了拱门。 对于心绞痛，特征是扁桃体内突袭分布的严格边界。 如果突袭蔓延到拱门之外，医生必须质疑非特异性扁桃体炎的诊断。 有一个简单的诊断测试。 用抹刀将斑块从扁桃体中取出并溶解在一杯冷水中。

如果水变得浑浊，斑块溶解，那就是喉咙痛。 如果水仍然清澈，并且斑块颗粒已经浮出水面，那么这就是白喉。

麻疹心绞痛在前驱期和皮疹期间在卡他的面具下进行。

Во втором случае диагноз кори не вызывает затруднений, в продромальном периоде необходимо следить за появлением коревой энантемы в виде красных пятен на слизистой оболочке твердого неба, а также пятен Филатова-Коплика на внутренней поверхности щек у отверстия стенонова протока. Течение ангины при коревой краснухе сходно с корью.

流感心绞痛以与卡他性相同的方式进行，然而，弥漫性充血捕获扁桃体、足弓、舌头、咽后壁。

丹毒是一种严重的疾病，通常与面部丹毒一起发生。 它以高温开始，吞咽时伴有剧烈疼痛。 粘膜呈鲜红色，边缘明显变红，似乎因水肿而涂漆。

土拉菌病心绞痛急性开始 - 寒战，全身无力，面部发红，脾脏肿大。

对于鉴别诊断，重要的是与啮齿动物（水鼠、家鼠和灰田鼠）或吸血昆虫（蚊子、马蝇、蜱）建立接触。

在大多数情况下，伴有兔热病的心绞痛发生在通过消化道感染时 - 在感染患者的 6-8 天潜伏期后饮用水、食物时。

另一个鉴别诊断标志是淋巴结的形成 - 颈部淋巴结包，有时达到鸡蛋的大小。

淋巴结可能化脓。 咽部的图片可能类似于卡他性或更常见的膜性心绞痛，被错误地诊断为白喉。

心绞痛伴血液疾病

单核细胞性扁桃体炎（传染性单核细胞增多症或 Filatov 病）在临床上可以以多种方式进行 - 从卡他性到溃疡性坏死性。 本病的病因尚未完全阐明。 临床上：肝脏和脾脏的增加（肝硬化综合征），淋巴结（颈部，枕部，下颌下，腋窝和腹股沟，甚至多淋巴结炎）的压实和疼痛的存在。

一种典型症状是在外周血中出现非典型单核细胞。

粒细胞缺乏性心绞痛与外周血中粒细胞完全或几乎完全消失有关，而在严重白细胞减少的背景下，单核细胞和淋巴细胞得以保存。 该疾病的病因尚未阐明，它被认为是多病因的。 该疾病与药物的过度和不受控制的使用有关，例如安乃近、锥虫酮、安替比林、非那西丁、磺胺类药物、抗生素、氯霉素、Enap。

临床表现通常很严重，包括急性败血症和坏死性扁桃体炎的症状，因为栖息在咽部的微生物属于机会性菌群，当白细胞保护被关闭和其他不利情况时，它们会致病并渗透到组织和血液。 病情较重，伴有高热、口腔炎、牙龈炎、食道炎。 肝脏肿大。 根据血液检查作出诊断：白细胞减少明显，每 1000 毫米白细胞低于 1 个³ 血液，没有粒细胞。 由于败血症、喉头水肿、咽部组织坏死伴有严重出血，预后很严重。 治疗包括对抗继发感染 - 开抗生素、维生素、喉咙护理（冲洗、润滑、用防腐剂、收敛剂、香脂溶液冲洗）、静脉输注白细胞团。 这种疾病的预后非常严重。

消化毒性白血病的特征在于，与粒细胞缺乏症不同，当只有粒细胞（中性粒细胞、嗜酸性粒细胞）从外周血中消失时，这种消失涉及所有形式的白细胞。 这种疾病与摄入一种特殊的真菌有关，这种真菌在田间未收割的越冬谷物中繁殖，并含有剧毒物质 - 点，即使是极少量的这种物质也会导致组织坏死、出血性溃疡等形式的接触性损伤影响整个胃肠道，甚至将粪便弄到臀部导致其溃疡。

毒物是热稳定的，因此面粉（烹饪烘焙食品、面包）的热处理不会降低其毒性。

从咽侧看，坏死性喉咙痛很明显，扁桃体看起来像灰色的脏破布，嘴里散发出刺鼻的恶心气味。

外周血中白细胞数最多为1000个或更少，而颗粒状白细胞完全不存在。 以高烧为特征，出现出血性皮疹。 早期治疗包括洗胃、灌肠、使用泻药、节食、静脉输注含维生素、激素、葡萄糖的盐水、输血、白细胞质量。

在心绞痛和坏死阶段，开具抗生素。 本病临床表现尖锐，预后不良。

急性白血病中的心绞痛发生的严重程度不同，具体取决于白血病的阶段。 心绞痛（通常是卡他性）的发作进展相对顺利，在明显健康的背景下开始，只有验血才能让我们在疾病的早期怀疑急性白血病，这再次证明了强制性验血心绞痛。

Ангины при развившихся лейкозах, когда число лейкоцитов крови достигают 20 000 и более, а количество эритроцитов падает до 1-2 млн., ангина протекает крайне тяжело в виде язвенно-некротической и гангренозной формы с высокой лихорадкой и тяжелым общим состоянием. Присоединяются носовые кровотечения, кровоизлияния в органы и ткани, увеличение всех лимфоузлов. Прогноз неблагоприятный, больные умирают через 1-2 года. Лечение ангины симптоматическое, местное, реже назначают антибиотики, витамины.

感染性肉芽肿和特定病原体的心绞痛

咽结核可以两种形式发生——急性和慢性。 在急性形式中，充血的特征是足弓、软腭、舌头的粘膜增厚，类似于喉咙痛，体温可达到 38°C 及以上。 吞咽时有剧烈疼痛，粘膜上出现灰色结节，然后溃疡。 特征性病史、其他形式的结核病的存在有助于诊断。

在结核病的慢性形式中，它更经常是溃疡性的，由浸润发展而来，通常没有症状。 溃疡边缘高于表面，底部覆盖灰色涂层，去除后发现多汁的颗粒。 大多数情况下，在咽后部观察到溃疡。 咽部过程的过程取决于许多原因：患者的一般状况，他的营养，方案，社会条件，及时和适当的治疗。

在急性粟粒型结核病中，预后不良，该过程发展非常迅速，在 2-3 个月内会出现致命的结果。

在链霉素问世后，咽部结核病及其其他形式的结核病的治疗已变得相对成功，链霉素以每天 1 克的速度肌肉注射，平均持续 3 周。 R 疗法有时会产生良好的效果。

喉咙梅毒。 一期梅毒最常影响腭扁桃体。 硬下疳通常是无痛的。

通常，在扁桃体上部的红色有限背景上，形成固体浸润，然后侵蚀，变成溃疡，其表面有软骨密度。 病灶侧颈部淋巴结肿大，触诊无痛。

原发性梅毒在数周内缓慢发展，通常在一个扁桃体上。

继发性心绞痛患者病情加重，出现发热、剧痛。 如果怀疑梅毒，必须进行Wasserman反应。

二期梅毒在感染后2-6个月以红斑、丘疹的形式出现。 咽部的红斑累及软腭、足弓、扁桃体、嘴唇、脸颊表面、舌头。 这个阶段梅毒的诊断是困难的，直到出现从扁豆粒到豆子的丘疹，它们的表面覆盖着带有淡淡油光的斑块，周围充血。

大多数情况下，丘疹位于扁桃体表面和足弓上。

梅毒的第三期以树胶的形式表现出来，这通常发生在疾病发作几年后。 更常见的是，在咽部和软腭后部形成牙龈。 首先，在咽黏膜明亮充血的背景下出现有限的浸润。 在此期间可能没有投诉。

随着进一步的过程，发生软腭麻痹，食物进入鼻子。 三期梅毒的病程变化很大，取决于牙龈的位置和发展速度，可影响面部颅骨、舌头、颈部主要血管的骨壁，导致大量出血，长入中耳。

如果怀疑梅毒，需要咨询性病专家以明确诊断并开出合理的治疗方案。

梭菌病。 病因是口腔内梭形杆和螺旋体的共生关系。 该疾病的一个特征性表现是腭扁桃体表面出现糜烂，覆盖着一层浅灰色，易于去除的涂层。

发病初期无主观感觉，溃疡进展，2-3周后吞咽时有轻微疼痛，病灶侧局部淋巴结可增大。

在此期间进行咽镜检查，发现扁桃体有很深的溃疡，上面覆盖着灰色的恶臭斑块，很容易去除。 一般症状通常不表达。

鉴别诊断需排除白喉、梅毒、扁桃体癌、血液病，需进行血液检查、Wasserman反应、白喉杆菌涂片检查。

很少，咽炎和口腔炎加入扁桃体的失败，然后疾病的过程变得严重。

治疗包括使用过氧化氢、10% 的 Berthollet 盐溶液、高锰酸钾冲洗。 然而，最好的治疗方法是每天 10 次用 2% 的硫酸铜溶液充分润滑溃疡。

在第三天已经注意到溃疡愈合的开始，这反过来也可以作为梅毒，血液疾病的鉴别诊断。 及时治疗预后良好。

咽部念珠菌病是由酵母样真菌引起的，通常发生在虚弱的患者或不受控制地摄入大剂量抗生素后，会导致咽部和消化道菌群失调。

咽痛、发热、咽部黏膜充血，出现白色小斑块，扁桃体、足弓、上颚、咽后壁上皮进一步广泛坏死，呈灰色斑块，后去除剩下的侵蚀。

有必要将疾病与白喉，梭菌病，血液疾病中的病变区分开来。 诊断是根据涂片材料的显微镜检查和酵母样真菌涂层进行的。 治疗包括强制取消所有抗生素，用弱苏打溶液冲洗咽部，用 Lugol 甘油溶液润滑病变。

这种疾病必须与咽真菌病相区别，咽真菌病是在扁桃体的腔隙中形成突出到表面的尖锐而坚硬的尖刺。 由于周围组织没有炎症和主观感觉的迹象，因此患者可能很长时间都不会发现疾病。 保守治疗无效。 通常，有必要切除受影响的扁桃体。

扁桃体旁脓肿

扁桃体囊与咽筋膜之间为扁桃体旁组织，在咽筋膜后侧方为咽旁间隙纤维。 这些空间充满了纤维，其中的炎症和最后阶段的脓肿形成决定了指定疾病的临床表现。 脓肿最常由非特异性菌群引起，是扁桃体感染扩散的结果。 该病起病急，吞咽时常出现一侧疼痛。

通常，扁桃体旁脓肿发生在恢复期喉咙痛后。 检查咽部时，扁桃体周围组织（拱门、软腭、悬雍垂）急剧肿胀和充血，扁桃体从壁龛突出，向中线移位。

平均约 2 天形成脓肿。 常见症状是虚弱、发热、脓肿一侧颈部淋巴结肿大。 注意到扁桃体旁脓肿的经典三联征：大量流涎，咀嚼肌肉紧闭和开放性鼻腔（由于腭幕肌肉麻痹）。

规定了脓肿的联合治疗：肌肉注射抗生素，考虑到吞咽和强迫禁食时的疼痛，阿司匹林，镇痛剂，颈部一侧（脓肿一侧）的半酒精压缩，抗组胺药。

同时进行手术治疗。 有前后脓肿（脓液积聚在扁桃体上极附近的前弓和软腭后面），后脓肿（脓液积聚在后弓区域），外部脓肿（脓液积聚在扁桃体囊和咽筋膜之间） ). 通常，麻醉是局部的——用 5% 的可卡因溶液或 2% 的地卡因溶液润滑粘膜。 餐巾缠绕在手术刀上，尖端突出不超过 2 毫米，否则颈动脉池的主要血管会受伤。

在后磨牙到舌头的距离中间的矢状平面上严格切开前脓肿，然后将钝探针或止血钳（Holsted）插入切口并分离切口边缘为了更好地排空脓肿。

去除脓液后，患者的病情通常会显着改善。 一天后，再次用夹子夹住切口边缘以去除积聚的脓液。 同理，经后弓切开后脓肿。 打开外部脓肿更加困难和危险，因为外部脓肿位于更深的位置并且由于有损伤血管的风险需要更加小心。 可以通过使用带有长针头的注射器进行初步穿刺来提供帮助，如果检测到脓液，则沿穿刺方向进行切口。 在咽部切开后，冲洗呋喃西林。 很少有咽后脓肿 - 咽后壁区域的脓液积聚。 在儿童中，这是由于成人咽后间隙存在淋巴结 - 作为扁桃体外脓肿的延续。

第17讲 咽部慢性病

1. 扁桃体肥大

在儿童中，咽部扁桃体有肥大的趋势，尤其是鼻咽部（所谓的腺样体）。 在青春期，扁桃体通常会萎缩，但腭扁桃体除外。 腺样体的临床和症状是由于其位于鼻咽穹窿的特殊位置，因此会阻碍或完全排除鼻呼吸、听管的通气，扰乱咽部的功能，对整体造成极为不利的影响。孩子身体的发育。

这种情况的特征是面部特征改变、张开嘴、鼻翼增厚、牙齿系统发育异常、睡眠障碍、咳嗽发作、扁桃体炎、中耳炎和肺炎的倾向。 除了主诉，既往病史、全身检查、后鼻镜检查对于诊断是必要的，但在儿童，尤其是年幼的儿童中是困难的。 V.I. Voyachek 建议，如果怀疑有腺样体，应进行前鼻镜检查，并初步对鼻粘膜进行充血（例如，用加唑啉或萘嗪溶液），而腺样体非常清晰可见，并且当患者发音时“ 3"，有软腭的运动来确定腺样体的下限。

检查腺样体有触诊法，医生站在坐着的孩子身后，左手固定头部，压在自己身上，右手食指检查鼻咽部。 肥大的多少由三个程度决定：

1）到犁刀的上边缘 - I度;

2）到中鼻甲 - II度;

3）到下壳和低于 - III 度。

Обязательны осмотр глотки, небных миндалин, отоскопия для суждения о функции среднего уха и состоянии барабанной перепонки. Консервативное лечение аденоидов различными маслами, 0,25 %-ным раствором азотнокислого серебра, терапия ультрафиолетовыми или лазерными лучами редко дают стойкий лечебный эффект. Операция аденотомия более эффективна, особенно при сопутствующей патологии лор-органов или легких. Производится чаще под местной аппликационной анестезией путем смазывания носоглотки специальной ватной кисточкой на зонде - ватодержателе. Помощник удерживает ребенка, предварительно обернутого в простыни для фиксации рук, на коленях. Хирург отдавливает шпателем язык и осторожно вводит под контролем зрения аденотом за мягкое небо в носоглотку, мягко упираясь в свод, затем быстрым скользящим круговым движением аденотома удаляет аденоиды. Затем глотку осматривают, осушают ватными шариками, иногда удаляют свисающие в ротоглотку фрагменты аденоидов. Как правило, кровотечение незначительное, останавливается самостоятельно, осложнения редки.

腭扁桃体肥大

腭扁桃体肥大在儿童中不太常见。 根据咽部的狭窄程度，有三种肥大程度：

1) 缩小 1/3 - I 度；

2) 缩小 2/3 - II 度；

3) 扁桃体沿中线接触 - III 度。 将肥大视为慢性扁桃体炎的征兆是错误的，但是，与正常扁桃体一样，肥大的扁桃体可能会受到慢性过程的影响。 扁桃体肿大伴有咳嗽、窒息、鼻音、呕吐反射增加，并伴有慢性扁桃体炎——频繁的扁桃体炎。 治疗有效。 在局部麻醉下，通过特殊的扁桃体切开术切除突出于弓形的部分扁桃体。 几乎没有并发症。

2.慢性炎症性疾病

咽部黏膜炎症反应迟缓，表现为间歇性疼痛感，咽部干燥不适，声音快速疲劳。 当暴露于家庭和专业因素时，通常会发生这种情况，包括酒精、吸烟、带有灰尘（尤其是水泥）的空气污染、腐蚀性化学品。 还注意到空气中放射性杂质的影响。

鼻子的病理学在这种疾病的发生中起着重要作用 - 鼻窦炎，鼻炎，大量脓性或粘液分泌物。 在检查咽部时，会发现后壁粘膜松弛性充血，中度干燥 - 通常是粘稠的粘液。

肥厚性咽炎的特征是咽后部的颗粒增加至扁豆粒大小（颗粒性咽炎）或侧脊（侧咽炎）。

萎缩性咽炎。 咽部的粘膜苍白，变薄，看起来像涂漆，腭扁桃体通常也萎缩。 这种疾病的病因尚未完全阐明，然而，这种相当常见的疾病发生在超过 20% 的女性和 5-8% 的男性中。 它表现为喉咙持续干燥，出汗，很少疼痛，运动时声音迅速疲劳，特别是在歌手、演员、讲师和教师中。

慢性扁桃体炎

慢性扁桃体炎是腭扁桃体的慢性炎症；如果其他扁桃体受到影响，则表明定位 - 慢性腺样体炎，舌扁桃体的扁桃体炎。 根据分类，可区分两种形式的慢性扁桃体炎：代偿性和失代偿性。 扁桃体提供局部和全身免疫反应，尤其是在儿童中。 值得注意的是，切除扁桃体的儿童更容易患上传染病。 客观症状是非永久性的：弓与扁桃体的焊接、肿胀、增厚、充血。 两个症状更可靠 - 腔隙中存在干酪样栓塞和区域（颈前）淋巴结增多。 慢性扁桃体炎的恶化总是以喉咙痛的形式进行。 慢性扁桃体炎患者的年龄几乎没有限制，患病的男女人数相同。 保守治疗：抗生素、磺胺类药物、脱敏药物、吸入、激素疗法、特殊混合物（恶臭、心绞痛）、用注射器上的细套管用生理盐水或抗生素清洗扁桃体陷窝、用紫外线照射扁桃体（所谓的管石英），扁桃体的激光照射。

这些方法不会产生持久效果，因此治疗慢性扁桃体炎的主要方法是手术 - 扁桃体切除术。

扁桃体切除术主要在局部麻醉下进行，较少在全身麻醉下进行。

用 2% 的地卡因溶液或 5% 的可卡因溶液润滑其中一个扁桃体的弓、咽后壁、舌根，然后在前弓区域沿过渡褶皱，用 1% 的 novocaine 溶液在扁桃体两极和它们之间的中间进行 XNUMX 次注射，扁桃体囊侧面进入扁桃体旁空间。

在这种情况下，扁桃体的进一步分离将以最小的困难进行。 用手术刀沿着上极的过渡褶皱切开，然后用特殊的锉刀将上极分离，与足弓分开，并在扁桃体间隙用胶囊分离。

下极用特殊环切断。 在扁桃体脱离期间出血，然后用纱布和棉球停止，用夹子将它们压在扁桃体壁龛上。 然后取出另一个扁桃体。

术后XNUMX小时严格卧床、禁食。 然后通过规定节食饮食来扩大治疗方案。

5-7天后出院门诊观察，解除工作7-10天。 扁桃体切除术的并发症很少见，除了扁桃体生态位出血 - 从 1,5% 到 5%。

通过在扁桃体壁中按压棉纱球，在壁龛中的血管上使用肠线缝合，或用特殊的针将太阳穴缝合在球上，或用过氧化氢、氨基己酸或止血剂缝合球来停止它海绵。

应该注意的是，颈动脉受损、刮刀缩回或扁桃体移入喉部会导致窒息。

这些并发症需要紧急护理 - 颈部主要血管结扎或喉镜检查去除喉部异物。

扁桃体切除术期间患者塌陷和昏厥并不少见，因此患者在手术前必须由全科医生和麻醉师检查。 在某些情况下，手术必须在气管内麻醉下进行。 操作技术是一样的。

第18讲。异物与咽部损伤。 咽部发育异常

异物是各种各样的物体，在呼吸或吞咽时会进入咽部。 异物在咽部的结果是不同的：可以咳出、吐出、吐出、在咽部自由躺而不伤黏膜、进一步移动成为喉部、气管和气管的异物。支气管、食道最后会损伤黏膜并进入软组织，最常见的是扁桃体、梨状窦、舌根。

小的刺穿异物，如细鱼骨，经常刺穿腭扁桃体，用咽镜可以看到，通常用镊子很容易取出。 使用间接喉镜和喉钳从喉咽部取出异物比较困难，如果失败，则使用直接喉镜。 如果异物同时损伤，则出现肺气肿和椎前细胞间隙水肿，则可能发展为纵隔炎等严重并发症。 此外，由于水肿，会出现咽后壁的悬垂，从而难以检查喉咽并在该区域进行操作。 作为一项规则，上述咽部的异物可以安全地取出，而不会导致急性窒息而死亡，就像喉部的异物一样。 例外的是在吞咽过程中卡在口咽部的大型异物，因为它们无法从会厌滑入食道，此时会厌关闭了喉部的入口。 如果这种异物不能用强烈的呼气或呕吐使患者咳出痰，则可能会发生意识丧失和死亡。

1、咽部损伤

咽部的伤口有内部和外部的区别。 通常，内伤与异物或随机物体有关（更常见于儿童）。 治疗策略 - 去除异物，抗炎治疗，节食。

咽部外伤发生于面部和颈部的切伤、刺伤或枪伤，并且根据伤口的位置和伤口通道的过程，其症状和严重程度不同，这决定了对其他器官的损害颈部、大血管和脊柱。

在咽部损伤的诊断中，除了咽镜检查外，外部检查、X光检查对于确定异物（如子弹、碎片、冷兵器碎片）和脊柱损伤具有重要意义。

治疗措施必须从止血开始。 在这里，如果鼻咽出血或通过伤口通道进行填塞（例如，当颈静脉受伤时 - 在下颌和茎突之间），可以成功地应用鼻咽填塞。 如有必要，他们还会结扎主要血管 - 外动脉甚至颈总动脉。

另一个重要问题是提供呼吸功能，损伤本身及其后果（血肿、水肿、炎症）都会损害呼吸功能。 在这里，可以应用减充血剂治疗，如果需要，可以进行气管切开术。

止血恢复呼吸后，需要对颈部伤口进行处理，清除可触及的有害异物。 患者的营养也应由医生提供，因为此类损伤最常见，需要将探针插入食道以防止食物和液体进入创面管 1-2 周。

2. 咽部发育异常

咽部发育异常非常罕见，不超过其所有疾病的 1%。 首先，这是软腭的不闭合，导致吞咽功能（食物和液体进入鼻咽和鼻腔）和言语功能（开放性鼻音）受到侵犯。 经检查，软腭中部有矢状裂，通常舌头缺失或相反，分叉。 这种异常的治疗是手术 - 软腭整形手术。

另一个发育异常与第二鳃裂未闭合和从颏上窝到软腭深处的分支管的形成有关。 这种通道在扁桃体旁脓肿的发病机制中具有一定的重要性。 这种异常没有其他病理表现。 类似的异常与较宽的运河以延伸到软腭厚度的过程的形式在脓肿的发展中也很重要。

第三种类型的异常与胚胎管未闭合以及成人颈部可能形成正中和侧向瘘管（囊肿）有关。 这些运河起源于咽部并延伸到下颈部。 中管——从舌根经舌骨体到达甲状腺。 它是非融合的并且形成颈部的正中囊肿。 另一根管起源于下咽部的梨状窦，沿胸锁乳突肌下行，可形成颈部外侧囊肿。 这两种囊肿都会在感染或颈部受伤后出现，此时会出现肿瘤样结构，无痛，可移动，体积逐渐增大。 此外，它通常会化脓并通过皮肤上的瘘管排空。 这是定期重复的。

这种病理的治疗是手术 - 去除颈部囊肿，在中位囊肿的情况下，需要切除舌骨体，否则可能会复发。

第19讲。喉部疾病。 喉部异物

可能是喉部异物的物体非常多样 - 从掉落的牙齿和食物到小金属物体。 它们可以自由放置或被引入喉部的软组织中。

根据异物的定位，异物的临床存在差异。 喉上层异物，包括前庭皱襞和心室眨眼，主要导致黏膜水肿，这里少见狭窄，仅在喉部心绞痛的情况下。 由于声带肌肉痉挛和声带闭合，位于声门水平的异物可导致急性狭窄。 这在儿童中尤其常见，因为他们的声门下空间变窄，异物不能像成人一样落入气管。

喉部和咽部异物的结果可能是咳嗽、作呕或剧烈呼气导致的自然排斥，必要时还需要间接或直接喉镜检查的帮助。 在其他情况下，当异物进入食道或进入气管，支气管时被吞咽。 在这种情况下，可能会因窒息而死亡。

如果异物落入气管，通常不会出现窒息的直接危险。 危险在于肺或叶支气管可能阻塞，继之肺不张。 通过气管支气管镜检查去除气管和支气管的异物。

1. 急性喉炎

急性喉炎是喉粘膜的炎症，通常在急性呼吸道感染中第二次受到影响，很少是独立的疾病，而气管粘膜总​​是有炎症。 首先是声音的失败（发声困难或失音）、出汗和喉部灼痛、咳嗽、发烧。 检查时 - 声带粘膜充血，喉部其他部位，有时 - 褶皱处有粘液。

发音困难的原因是皱襞的黏膜肿胀，眨眼的脑室组织肿胀，这会破坏皱襞的自由振荡。 失音发生在声带肌麻痹时，声门没有完全闭合，在发声时呈椭圆形。

对于流感，当声带粘膜下发生出血时，会观察到出血性喉炎。 在进行鉴别诊断时，有必要考虑咽部的状况，因为很少分离出白喉，麻疹，猩红热中的急性喉炎。 治疗急性喉炎的主要方法是吸入：碱性、碱性油、用单独的吸入器（例如 Bioparox）吸入，根据适应症、镇痛药、抗组胺药、维生素开具处方，很少使用抗生素。 对喉部氢化可的松的声泳或碘化钾电泳有很好的帮助，尤其是失音。 还可以借助喉部注射器输注各种药物混合物，该注射器具有特殊的长弯曲尖端。

Например, в равных частях берутся масло облепихи, ментоловое масло и щелочная смесь для ингаляций. Перед вливанием смесь эмульгируется добавлением 1-1,5 мл эмульсии. Под контролем непрямой ларингоскопии при фонации смесь наносится на голосовые складки. Прогноз благоприятный. Длительность заболевания 7-10 дней.

声门下喉炎（假性哮吼）。 这种类型的急性喉炎通常影响儿童。 这些特征可以通过儿童喉部的结构来解释——环状软骨和甲状软骨之间存在从喉部粘膜向外的松散纤维，随着青春期喉部的生长而消失。 这种纤维的特点是随着喉部炎症迅速（20-30 分钟）肿胀，这最常发生在夜间，当孩子处于水平位置时。 同时，孩子在恐惧中惊醒，四处乱窜，哭闹，出现喘鸣呼吸，声音清晰——“汪汪”的咳嗽声。 在检查喉部时，可以说有三层褶皱 - 声带，前庭和下方 - 声门下空间以第三褶皱的形式肿胀。 在假性臀部发作期间，应立即将孩子抱起，让他保持垂直位置，将双腿放低放入热水浴（42-45°C）中，吸入氢化可的松和加拉唑林的混合物，在胸部涂芥末膏，里面 - 抗组胺药。

咽部和喉部的检查是必要的，尽管儿童喉镜检查非常困难，有时会失败。 假哮吼本身并不危险，有时即使患者处于直立位置，即使不治疗，发作也会消失，不识别白喉和不按时注射血清是危险的。 颈部淋巴结肿大、声音嘶哑、流行病学数据（接触白喉患者、咨询传染病专家）支持白喉。

咽喉心绞痛（粘膜下喉炎）。 该疾病通常由具有机械和热损伤的普通菌群引起，或者由扁桃体的化脓过程转变为咽部过程。

喉心绞痛有三种形式：如炎性水肿、喉脓肿、喉结痈。

喉部水肿，一般情况略有不安。 喉镜检查发现玻璃体水肿区域，更常见于会厌和（或）杓状软骨区域。 吞咽不困难，中度疼痛，呼吸自由。 然而，如果水肿严重，声音和呼吸可能会出现中度障碍。

及时治疗效果好。 推荐使用阿司匹林、抗组胺药、颈部温热敷、脱水疗法，例如静脉输液（泼尼松龙 - 30 毫克，5% 抗坏血酸溶液 - 5 毫升，panangin 溶液，生理盐水 - 400 毫升，lasix - 1,5-2 毫升） .

治疗效果通常见效快，预后良好。 然而，在身体虚弱、免疫力下降的人中，可能会出现严重的并发症。

喉部脓肿。 症状与以前的疾病相似，但更加明显。 通过喉镜，不仅可以看到会厌和杓状软骨，还可以看到水肿扩散到会厌、梨状窦。 由于吞咽和发音时的剧烈疼痛，会出现流涎和失音。

发病 3-4 天后，形成的脓肿自发打开，缓解。 否则，用特殊的喉刀打开脓肿。 保守治疗与水肿性喉炎相同。

喉痰是一种非常严重且相对罕见的疾病。 该过程覆盖整个喉部的黏膜下组织。 在剧烈发烧的背景下，由于难以忍受的疼痛而观察到吞咽障碍。 呼吸问题浮出水面。 通过喉镜检查，确定喉所有壁的浸润和充血。

在不同的地方，脓性病灶可能会随着浓稠的黑色（出血性）脓液的释放而打开。 发烧伴随着高温发生，由于无法吞咽可能伴有脱水，因此，此类患者需要肠外营养和盐溶液（例如，bisols、trisols）的引入。 由于窒息的威胁，需要早期进行气管切开术。

抗炎治疗是密集的：大剂量的现代抗生素、激素、抗组胺药、镇痛药。

致命的结果很少见，但是，残疾通常以失音、喉瘢痕狭窄的形式发生，这需要手术干预，因为与其他因素（特定感染、损伤、异物）一起，喉痰可能是喉软骨软骨炎的原因。

除了外伤（钝器、急性、枪伤）外，一个常见的原因是气管插管长时间停留在喉部（超过 3-5 天）进行机械通气。 结果是喉部持续狭窄，需要手术治疗。

2.慢性喉炎

慢性卡他性喉炎的情况与急性相似，但可以消除症状。 通常，它们与慢性咽炎相结合，病程起伏不定。 原因 - 气管、支气管、肺部慢性炎症性疾病、鼻窦炎、血管运动性鼻炎、不利环境因素（频繁或持续降温、空气中的杂质、酗酒）。

在 100% 的吸烟者中，喉部受到影响（吸烟者的喉炎），但被动吸烟（在烟雾弥漫的房间中）也相当有害。 慢性喉炎表现为持续的发音困难、声音疲劳、声音嘶哑、声音变粗（吸烟者的声音）。

一种慢性喉炎 - 萎缩，与湖泊，咽病一起发生; 注意到粘膜变白和变薄。 治疗与急性喉炎相同，但预防措施具有决定性意义：拒绝冷食和不良习惯，消除工作和生活的不利因素，治疗肺部疾病。

肥厚性喉炎呈弥漫性且（更常见）局限。 弥散时，声襞不仅扩大，而且还被扩大的前庭襞覆盖，发声时前庭襞合拢，形成一种声音音色（“狗的声音”）。

局限性肥厚性喉炎更为常见。

1) 歌手结。 发生在声音使用不当的情况下，经常出现在发音错误的歌手（因此得名）、演员、讲师、教师和任何使发声装置过载的人身上。 声襞中、后三分之一的交界处有上皮和结缔组织过度生长，不大于小米粒。 声门没有完全关闭。

2) 厚皮症 - 在声带后部或杓间间隙中以结节和结节形式的有限增生。

3）声门下喉炎 - 声门下空间对称增厚（如假哮吼），没有窒息迹象，但只有声音的音色和响度发生变化。

4) Morganian 心室脱垂 - 它可以是单侧和双侧的，当在前庭和声带之间可见滚轮时，有时会遮盖后者以进行检查。 预防和治疗与上述慢性喉炎的形式相同。

喉的肌源性和神经源性麻痹。 喉部肌肉的功能可能会受到各种感染、损伤、声音劳损、先天性虚弱的影响。

在肌源性麻痹中，首先是内部声带肌麻痹。

褶皱在发声时不会闭合，它们之间会留下一个椭圆形的间隙，这通常发生在急性喉炎中。 外侧环杓肌损伤，声门前三分之二不闭合，呈不规则菱形，杓间肌麻痹，声门后三分之一不闭合一个三角形。 声门后肌损伤，声门唯一的扩张器，声带中部静止不动，声门仅因对侧肌肉而扩张。

呼吸时，声门呈直角三角形。 然而，声音的形成和呼吸不会受到干扰。 由于这些肌肉的双侧麻痹，存在窒息的威胁，需要进行气管切开术。

然而，这些声门扩张器的肌源性麻痹非常罕见，通常是由于对返神经的损伤，这是唯一支配该肌肉的神经，与具有交叉神经支配的缩肌相反。

喉返神经损伤的主要原因是主动脉病变、心肌肥大、纵隔肿瘤。 更常见的是，通过纵隔远低于右侧，到达主动脉弓水平的左侧返神经受到影响。 外科医生进行的 2,5-3% 的结构切除术伴有单侧、较少见的双侧返神经病变。

对于单侧神经损伤，皱襞首先位于中线，然后由于缩窄器张力的重构和受影响的皱襞横向移位三分之一的管腔而发生呼吸功能的补偿。 在发声过程中，健康的褶皱超出了矢状线，杓状软骨位于瘫痪的软骨后面。

单侧病变不需要治疗。 对于双侧病变，通常会进行气管切开术，然后在喉部进行手术，去除一到两个褶皱以消除狭窄（脊索切除术）。

喉部狭窄。 喉部和气管狭窄会导致严重的呼吸系统疾病（直至窒息而死）。 喉科只研究喉部和上部（颈部）气管的狭窄，而胸外科医生则处理胸椎区域的狭窄。

急、慢性喉狭窄的发病机制和临床表现均存在差异。 急性狭窄最常见的原因是喉前庭区域纤维水肿，闪烁窦，以及儿童 - 在声门下空间，较少见 - 由于异物。 喉扁桃体炎（粘膜下喉炎）是一种喉前庭很快开始肿胀的疾病，这是 Voyachek 扁桃体所在的位置。 水肿会增长得非常快：从几个小时到 2-3 天，甚至会导致突然窒息。 假性哮吼（声门下喉炎）只发生在儿童身上，因为他们的甲状软骨内半环的直径比环大得多，而且这个空间充满了松散的纤维。

水肿会在 15-30 分钟内出现，通常是在晚上睡觉时，当孩子呈水平姿势时。 真正的臀部 - 喉部白喉 - 是狭窄的第二个原因 - 喉部异物，因为由于粘膜坏死而在这里形成薄膜，阻塞了喉腔。

也有“外部”异物向外损伤粘膜，随后出现水肿或渗入喉腔和气管腔，使其变窄。

根据现有的分类，狭窄分为：

1) 声门完全闭合，速度快如闪电；

2）急性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，视声门的狭窄程度，分别可达管腔的三分之一，不超过管腔的三分之二和三分之二。

喉部慢性狭窄不分程度，因为这里的病人病情很大程度上取决于病人呼吸功能的代偿和适应机制，它们的可塑性，因此，同样的狭窄程度，病人的病情有很大的不同。

这可以清楚地看到气管狭窄，当运动时呼吸衰竭，患者呼吸急促，有时医生会用心力衰竭，血压升高，肺循环停滞来解释，而在患者中，纵隔肿瘤已经将气管压缩到了滚珠轴承杆的直径。笔，只有彻底的 X 射线检查才能揭示真正的原因。

喉部和气管慢性狭窄的病因是喉部和气管肿瘤、外伤、感染性肉芽肿（硬膜、梅毒和喉结核）。

对于代偿性慢性狭窄，很少进行气管切开术，除非增加了急性过程，导致水肿和声门显着变窄。

由于下喉（返）神经受损导致声带麻痹（单侧或双侧），会出现一种特殊类型的喉狭窄，尤其是经常发生在喉部切除术期间（发生在 2,5-4% 的手术患者中） ，这可以通过返神经穿过甲状腺来解释。 这种病变的其他原因是外伤，左侧返神经是梅毒性腹膜炎，因为这条神经绕过主动脉弓。

狭窄的治疗方法有保守和手术。 第一个包括治疗基础疾病和狭窄本身，通常是肠外使用药物：利尿剂，抗组胺药，激素。

对于暴发性狭窄，使用圆锥切开术 - 水平解剖连接甲状腺和环状软骨的锥形韧带。

它在脖子上很容易感觉到，当它被切开时，没有出血，因为没有肌肉和血管，而外科医生进入声门下空间。 暴发性狭窄发生在喉部在喉咽水平阻塞时，吞咽过程中大的异物卡住并将会厌固定在较低位置（他们说 - 人被窒息），或（更常见于儿童）异物进入声门，中间位置声带痉挛。 当威胁窒息的异物落入气管时，通常不会发生狭窄，但存在支气管阻塞和肺不张的危险。 用支气管镜取出异物。 如果一级急性狭窄很少进行气管切开术，那么相反，三级狭窄则绝对需要气管切开术。

急性二度狭窄需要经过慎重、平衡的分析，才能决定是否进行气管切开，一方面是为了避免对重要器官造成不必要的伤害，另一方面是为了不危及患者本身的生命。

气管切开术 - 在气管上的三个经典位置施加造口 - 在第 2 和第 3 个气管环之间（上）、第 3 和第 4 之间 - 中间、第 5 和第 6 之间 - 下。 在第一种和第三种情况下，甲状腺峡部向上或向下移位，在第二种情况下，峡部被切开。 气管切开术的技术很简单——从甲状软骨边缘向下切开一个皮肤切口，不要到达颈静脉切迹。 然后颈部的前部肌肉被直接分层，同时必须记住，分层应该正好沿着中线。

当接近气管时，甲状腺峡部被确定，向上或向下移动，或越过。 概述了气管切口的水平。 根据 V. I. Voyachek 的说法，切断了气管软骨环之间的韧带之一（横向气管切开术），使用鼻镜将气管切开管插入此处，伤口未完全缝合以避免颈部组织发生肺气肿.

管子上有一个用纱布固定在颈部的护罩，护罩下面放有一个带槽的纱布餐巾。 如有必要，管子通过吸力排空。 气管横切口是预防软骨环软骨炎。 还有一种方法是对喉部的两个软骨进行纵向切片（纵向气管切开术），然后引入管子。 在这种情况下，当没有管子不能提供足够的呼吸时，可能会发生软骨膜炎、移除管子、套管载体后造口长期不愈合。 根据 Björk 选择的气管切开方法是不成功的，当应用 U 形窗口并平行切割气管环和环状韧带，然后将皮瓣外展并用缝合线将其固定到皮肤上时。

做这样的切口是为了排除气管切开管的自发脱出，鉴于此，新的窒息危险。 这种切口导致气管U形瓣坏死，形成持续性瘢痕狭窄，需要进一步整形手术。

消除喉瘢痕狭窄是一项相当复杂的干预措施，有其自身的规律、可能性和困难。

3. 喉部损伤

喉部受伤相对罕见。 区分闭合性和开放性损伤，同时闭合性又分为内伤和外伤。 异物、医疗操作（例如，气管插管）会导致内伤。 这种伤害不会造成特别的危险，除了当预后变得严重时可能发生喉软骨软骨膜软骨炎的可能性。 外部闭合性损伤 - 瘀伤，喉部压迫，软骨骨折，舌骨，气管喉部撕裂。 这可能是由于在战斗中用硬物击打喉部而发生的 - 用手掌的边缘。

受害者经常失去知觉，发生休克，局部出血，皮下气肿，可能是浅表的，如果它扩散到喉咽组织，有窒息的危险，在这种情况下需要进行气管切开术。

除了外部检查、间接喉镜检查外，X 线摄影在喉损伤的诊断中具有重要意义（不仅用于检查软骨，还用于肺气肿通过内部细胞空间的扩散）。

喉挫伤，尤其是软骨骨折的预后总是很严重。 患者有窒息的危险，不仅是由于喉部狭窄，还可能导致气管和支气管被压塞并流出和流血，并且在接下来的几天中，由于感染的渗透可能会发展为纵隔炎。 在这种情况下，气管切开不仅可以恢复呼吸，还可以从支气管树中吸血。

此类患者的治疗仅在医院进行。 如有必要，在软骨明显压碎的情况下，进行喉裂以去除碎片，止血。 患者通过探针喂食。

喉部的开放性损伤分为三种类型——割伤、刺伤和枪击（子弹和弹片）。

割伤颈部时会发生割伤，通常在水平面（从耳朵到耳朵），同时根据割伤的高度，甲状腺-舌骨膜或锥形韧带被割伤。

在第一种情况下，伤口张开，喉咽清晰可见，呼吸不受影响，低切时，呼吸可能因血流而受到干扰。 只有在切断颈动脉的情况下，伤员的死亡才会很快到来。 如果这没有发生，预后取决于喉部和周围组织炎症的严重程度。

颈部的刺伤对喉部造成损伤，用细、窄、长的物体涂抹并留下狭窄的通道，当移除伤害物体时，颈部筋膜沿其长度方向阻塞通道（coulis 综合征），这有助于肺气肿的形成和纵隔炎的发展，因此必须解剖这样的通道。

任何起源的颈部损伤，特别是血管和神经损伤，都会出现休克，这也需要适当的治疗。

喉部的枪伤最常合并，因为颈部的其他器官也受到损害。 它们通常分为直通、盲通和切线。

对于穿透伤，伤人弹丸（子弹）会刺穿喉部的两壁并越过喉部，如果是盲伤，子弹将留在喉腔内，进一步进入咽部或气管。 如果是切线伤，子弹只会击中气管壁而不会撕裂它。

医疗措施分为两个阶段 - 紧急护理和随后的康复。 紧急护理包括提供呼吸、止血、治疗枪伤（如有必要，喉裂）、取出异物（致伤弹丸）、插入食物探针。 对于合并病变，有时需要其他专家参与提供紧急护理（例如，神经外科医生、颌面外科医生）。 修复阶段可能会很长，具体取决于损坏的程度。

作者：Drozdov A.A.、Drozdova M.V.

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