普通外科。讲义：简而言之，最重要的

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手术感染并发症的预防。无菌，一般问题。消毒。外科医生手的处理（无菌。灭菌。根据 Spasokukotsky-Kochergin 方法处理外科医生的手）
手术感染并发症的预防。防腐剂及其类型。机械、化学、物理、生物防腐剂（机械防腐剂、物理防腐剂、化学防腐剂、生物防腐剂）
手术治疗的特点（手术治疗的阶段。术前阶段。手术准备。术后时期。术后并发症。预防和纠正方法。手术患者的检查）
外科手术（一般概念。手术适应症。操作风险）
麻醉。局部麻醉的一般问题。浸润麻醉。肋神经阻滞（局部麻醉的一般问题。局部麻醉的适应症和禁忌症。肋神经阻滞。作用机制。应用方法。主要适应症和禁忌症。浸润麻醉。作用机制。应用方法。主要禁忌症）
麻醉。局部麻醉的主要方法。静脉麻醉。肾周组织的封锁。脊髓麻醉（局部麻醉的基本方法。静脉麻醉。作用机制。应用方法。主要适应症和禁忌症。肾旁阻滞。作用机制。应用方法。主要适应症和禁忌症。脊髓麻醉。一般问题。作用机制. 应用方法. 主要适应症和禁忌症）
麻醉（麻醉方法的发展史。麻醉理论。麻醉。它的成分和类型。乙醚麻醉的阶段。麻醉的不同类型。麻醉的并发症。麻醉的特殊形式）
出血（分类。急性失血的临床。各种出血的临床表现。身体对出血的反应。止血）
输血及其成分。输血疗法的特点。血型归属（输血。输血的一般问题。血型归属。根据ABO系统确定血型的方法）
输血及其成分。供血者和受血者血液相容性的评估通过快速方法进行系统。对供体和受体的血液相容性进行生物学测试）
输血治疗的基本原理。血液替代品，它们对接受者身体的意义和作用机制（血液替代品。分类。输血液在体内的主要功能。输血的并发症。溶血性休克，对抗它。输血的非溶血性并发症。单独的综合症)
伤口（一般概念。分类。伤口过程的病理生理学。伤口处理的一般原则。各种类型伤口的病程特征和治疗）
化脓性感染的一般问题。手术化脓性感染的病因和发病机制。化脓性感染的治疗方法：保守治疗和手术治疗 (手术中化脓性感染的病因和发病机制。手术感染治疗的基本方法。保守治疗和手术治疗-一般概念)
化脓性炎症性疾病的治疗原则。一般和局部治疗方法。保守和手术治疗（化脓性炎症性疾病治疗的一般原则。局部治疗。一些化脓性疾病的切口）
腺体的化脓性炎症性疾病。乳腺炎。腮腺炎（急性乳腺炎的病因和发病机制。分类。急性乳腺炎的临床表现和诊断。用于疾病诊断的一般临床、实验室和仪器研究方法。急性乳腺炎的治疗方法。一般和局部、保守和手术急性腮腺炎的病因和发病机制分类急性腮腺炎的临床表现和诊断用于疾病诊断的一般临床、实验室和仪器研究方法急性腮腺炎的治疗方法一般和局部、保守和手术治疗方法）
肺部和胸膜的化脓性炎症性疾病。肺脓肿和坏疽
肺部和胸膜的化脓性炎症性疾病。化脓性胸膜炎-胸膜积脓手术治疗）
纵隔器官的化脓性炎症性疾病。化脓性纵隔炎（化脓性纵隔炎。病因和发病机制的一般问题。化脓性纵隔炎的临床表现和诊断。用于疾病诊断的一般临床、实验室和仪器研究方法。化脓性纵隔炎的主要治疗方法。全身和局部，保守和手术治疗方法）
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软组织的急性化脓性炎症性疾病。脓肿，痰的病因和发病机制问题。痰的临床表现和诊断。用于疾病诊断的一般临床，实验室和仪器研究方法。治疗痰的主要方法。一般和局部，保守和手术治疗方法）
软组织的急性化脓性炎症性疾病。丹毒。急性化脓性炎症性骨病（皮肤丹毒的病因和发病机制的一般问题。丹毒的临床表现和诊断。用于疾病诊断的一般临床、实验室和仪器研究方法。皮肤变化。主要丹毒的治疗方法一般和局部、保守和手术治疗方法骨髓炎是骨组织的一种急性化脓性炎症性疾病病因学和发病机制的一般问题分类、临床、治疗骨髓炎的临床表现和诊断一般临床、实验室和诊断用于疾病诊断的仪器调查方法治疗骨髓炎的一般原则一般和局部、保守和手术治疗方法）
手部化脓性炎症性疾病（手部化脓性炎症性疾病，病因和发病机制的主要问题。手部化脓性炎症性疾病的临床表现和诊断。用于诊断的一般临床、实验室和仪器调查方法疾病。疾病的临床形式。治疗化脓性疾病的一般原则手一般和局部，保守和手术治疗方法）
手术中的急性特定疾病。破伤风（破伤风的病因和发病机制的一般问题。破伤风的临床表现和诊断。用于疾病诊断的一般临床、实验室和仪器研究方法。治疗破伤风的基本方法。特异性和非特异性治疗方法）
浆液腔的急性化脓性炎症性疾病。腹膜急性炎症 - 腹膜炎（腹膜炎 - 腹膜的病因学和解剖生理特征的一般问题。腹膜急性炎症发病机制的一般问题。腹膜炎的临床表现和诊断。一般临床，实验室和仪器研究用于疾病诊断的方法。治疗腹膜炎的主要方法。一般和局部、保守和手术治疗方法）
皮肤的热损伤。皮肤烧伤的身体烧伤。治疗和纠正身体疾病与皮肤烧伤的原则。烧伤皮肤损伤的急救）
皮肤的热损伤。暴露于低温导致的皮肤损伤。冻伤（Frostbite。病因学。冻伤发病机制的一般问题，在低温影响下发生的身体变化。皮肤损伤程度的分类。暴露于低温时治疗皮肤损伤的一般原则)
创伤学基础。软组织损伤。软组织外伤的分类。压迫、瘀伤、扭伤、破裂。运输固定化的一般问题（软组织扭伤和破裂 - 暴露于损伤因素部位的主要形态学和临床疾病。扭伤和破裂的诊断和治疗的一般原则。运输固定化的基本问题。定义，规则实施运输固定化的行为、基本手段和方法）
创伤学基础。骨折（根据机制对骨折进行分类，碎片的相对位置的性质，对皮肤的损伤程度。骨折。用于诊断疾病的一般临床，实验室和仪器研究方法。急救对于疑似骨折。骨折治疗原则。治疗的一般原则 - 充分麻醉，重新定位和固定碎片在正确的位置）
脓毒症（一般规定。脓毒症的发病机制。外科脓毒症。脓毒症并发症。脓毒症的治疗）
肿瘤外科基础知识（总则。肿瘤分类。肿瘤的病因、发病机制。肿瘤疾病的诊断。肿瘤疾病的治疗）

讲座№ 1. 预防手术中的感染并发症。无菌，一般问题。消毒。外科医生手的治疗

1、无菌

无菌是一组旨在防止微生物污染手术伤口的措施。无菌原则是使用各种方法进行的：化学、物理、生物。必须认真、严格地遵守无菌原则，从病人与急诊科医生的第一次接触开始，与急诊医生接触。第一次接触的医生，面对伤口和受伤，必须提供急救，并尽快将病人送到医院。为防止感染进入伤口，应立即将无菌纱布绷带贴在伤口上。在外科医院中，正确的人员工作组织、正确的科室布局和彻底的理论培训是无菌原则的保证。外科医院无菌操作的主要任务是防止微生物制剂进入伤口。外科医生与伤口接触的所有器械、组织、材料和手必须是无菌的。除了防止伤口感染这种途径外，还必须防止通过空气传播的感染途径。

重点之一是医院的工作组织。在每个外科医院，各个科室都按照专业进行区分。这些科室包括胸外科、泌尿外科、心脏外科等。还有化脓外科。本科室应与其他科室、医务人员隔离，患者本人不得与其他科室患者接触。如果医院没有这样的科室，该科室应该有单独的手术室、操作室和更衣室供化脓性炎症性疾病患者使用。此类患者的医生、护士、用品和仪器以及病房应与其他患者分开。另外，众所周知，白天手术室空气中的微生物含量显着增加，因此在手术室工作时换上无菌衣服，使用无菌纱布口罩，帽子，完全限制微生物进入伤口的任何可能性。对于直接在手术区域附近观察手术进展的学生来说，遵守这些规则尤为重要。

2. 灭菌

这是一种旨在从手术前、手术后和手术期间与创面接触的材料、工具和其他物体表面清除活微生物及其孢子的方法。

敷料、内衣、缝合材料、橡胶手套应进行消毒（一些简单的门诊程序，如采血分析，可在一次性无菌手套中进行）和工具。有以下几种灭菌方法。

1. 沸腾（其持续时间取决于污染类型）。

2. 在特殊设备中使用流动蒸汽或在压力下供应的蒸汽进行处理 - 高压灭菌器（用于对受污染的敷料，亚麻布，长袍，鞋套进行消毒）。温度控制以各种方式进行。其中一种方法是将含有熔点相当于或略低于灭菌设备所需温度的物质的试管放入bix中。这些物质的融化表明已经达到灭菌所需的温度。

3、紫外线杀菌效果（用于手术室、更衣室、操作室的空气消毒）。

每天工作结束后，在清洁场所3小时后打开杀菌灯，如果白天病人流量大，建议白天进行灯治疗。

3. 根据 Spasokukotsky-Kochergin 方法治疗外科医生的手

手部治疗是最重要的无菌方法之一，它可以完全防止微生物进入手术区域。

使用此方法之前，先用肥皂和刷子洗手。外科医生的手在某个方向上用刷子小心地涂上泡沫。他们从手指的近端指骨开始处理手，首先是手掌，然后是背面。仔细处理每个手指和指间，观察指定的顺序。然后他们洗手腕：首先从手掌，然后从背部。前臂以相同的顺序处理。先洗左手，再洗右手，方法相同。这使您可以清洁手部皮肤免受白天在专业和家庭活动中受到的污染。将来，手部皮肤的处理是根据特殊技术进行的。第一阶段包括用 0,5% 的氨水处理双手。必须仔细观察外科医生手的处理顺序。将氨溶液放入两个盆中，根据所述方法在每个盆中依次处理双手 3 分钟：首先在一个盆中，然后在另一个盆中处理相同时间。之后，用消毒过的餐巾纸吸干双手，然后擦干。

第二阶段是用 96% 的酒精溶液按相同顺序处理手部 4-5 分钟。之后，外科医生戴上无菌手套，之后他只能接触手术区域。

特别注意在化脓外科工作的外科医生的手的处理。无菌控制应该特别彻底，为此不仅要在手术前治疗手，而且还要在检查化脓性伤口，对其进行操作，敷料之后进行处理。为此，请按照规定的方法用纱布拭子用 70% 乙醇润湿 3 分钟处理双手。

第 2 讲。预防手术中的感染性并发症。防腐剂及其类型。机械、化学、物理、生物防腐剂

1.机械防腐剂

防腐剂 是一套化学、物理、生物和其他措施，旨在破坏患者体内或伤口中的微生物。

机械防腐剂。 该方法基于从伤口机械去除微生物。旨在实现这一目标的主要操作是对伤口进行初级手术治疗。应尽快对所有患者进行。这使您可以显着清洁伤口中的微生物并防止伤口化脓性并发症。主要手术治疗如下。首先，用消毒剂清洁伤口周围的皮肤，进行局部麻醉，然后从伤口、组织中去除所有残留的无活力组织、骨碎片、异物、伤害射弹碎片、表面卡住的子弹、碎片去除伤口底部和边缘的碎屑。用无菌棉签擦干伤口并用消毒液清洗。经济地切除伤口的边缘，去除所有不能存活的组织。检查伤口底部，确定血管、神经干、肌肉是否受损。如果有损伤，则评估其程度，如果不能修复血管，则将血管结扎在伤口中。如果损伤不是那么明显，则进行血管缝合，恢复其完整性。同样，修复神经干，进行神经的一期缝合，缝合肌肉的边缘。如果伤口的初始处理及时（不迟于受伤后 24 小时）并且并发症的可能性可以忽略不计，则在缝合后立即进行缝合。这是原来的接缝。如果在手术治疗前受伤已超过 24 小时，则对伤口应用初次延迟缝合。在这种情况下，在伤口手术治疗后应用缝合线，但仅在 5 天后收紧，此时可能会化脓并发症很少，但在肉芽出现之前。如果伤口上已经有迹象可以怀疑感染的可能性（晚期清创、松弛的边缘或伤口底部呈灰粉色），则在第一次肉芽后才将伤口打开并缝合出现。这是延迟缝合。

物理防腐方法 以使用物理方法减少伤口微生物污染为基础。这些方法包括安装排水系统。已知治愈化脓性感染的主要条件是从病灶中去除化脓性渗出物。这显着缩短了恢复期的持续时间。大部分内容物在手术中被去除，但由于炎症过程不能立即停止，少量分泌物会在伤口中积聚一定时间。恢复越快，伤口中的引流装置安装得越正确。化脓手术的基本规则是创建两个切口 - 一个孔和一个反孔。第一个切口是在波动的位置创建的，另一个（可能有多个）是在伤口的下部创建的 - 为了从伤口底部最好地流出。引流管是安装在切口中的各种尺寸的橡胶条（根据伤口的大小）。在某些情况下（例如，胸膜积脓），将透明聚乙烯管形式的引流管连接到带有测量刻度的特殊透明玻璃容器上，这样可以判断流出物的数量和性质、严重程度炎症过程、治疗的质量和有效性。

一种众所周知的机械防腐方法，称为 米库利希的卫生棉条. 这种方法的本质是为从伤口中取出引流卫生棉条创造更有利的条件。这改善了内容物的流出，并有助于更准确地从伤口中取出卫生棉条。要制作 Mikulich 卫生棉条，必须将线缝到无菌多层纱布餐巾上。由此产生的壁龛充满了无菌棉签，必须及时取出，以免内容物流出效率下降。餐巾纸必须及时更换。

2.物理防腐剂

物理方法被认为是紫外线光谱辐射对伤口的影响，对伤口区域有杀菌作用。

在某些情况下，将无菌纱布敷料敷在伤口上以确保伤口内容物流出。如果纱布绷带用高渗氯化钠溶液浸渍，该方法的有效性会显着提高。沿着浓度梯度，伤口排出物（连同碎屑）进入敷料，从而显着改善伤口引流。

3.化学防腐剂

化学防腐方法以对细菌的生长和繁殖具有不利影响的多种化学物质为代表。此类物质包括例如磺胺类药物。

在化脓性手术中广泛使用过氧化氢作为防腐剂。其作用机制是混合的。

因此，过氧化氢进入伤口并以由小气泡组成的大量泡沫形式释放氧气，一方面对微生物产生不利影响并导致其死亡，另一方面有助于从化脓性伤口机械去除脓性内容物和组织碎屑。

4、生物防腐剂

生物防腐方法是目前最广泛有效的一类防腐方法。这些是抗生素——具有杀菌和抑菌作用的化学制剂，目前的重点是开发效率最高、副作用最小的抗生素。疾病早期可使用广谱抗生素，直至查明病原体。此外，这组试剂包括噬菌体、血清和类毒素。

防腐剂的作用方法是多种多样的。因此，使用防腐剂、磺胺类药物、抗生素的软膏很普遍。

LECTURE No. 3. 手术治疗的特点

1. 手术治疗的阶段。术前阶段

外科疾病的治疗明确分为三个阶段，例如：术前期、即刻手术期和术后期。

术前期 从患者到达住院治疗的那一刻开始（在择期手术中，部分活动可以在门诊阶段进行），到手术本身开始时结束。术前阶段本身由两个部分组成，通常（尤其是在急诊手术中）不能按时间划分。这是一个诊断模块和一个准备措施模块。在术前诊断阶段，应达到以下目标：明确基础疾病的诊断，最完整地收集伴随疾病的信息，了解患者器官和系统的功能，决定管理患者的策略，如有必要，明确制定适应症，决定即将进行的手术干预的必要量。

准备模块包括以下活动：治疗基础疾病的保守方法，旨在为手术做准备的受损身体功能的矫正，直接为手术做准备（术前用药，剃须等）。

为了最充分地满足在诊断阶段检查患者的所有要求，有必要遵守某种算法。滑动并通过：

1) 初步检查（对投诉、生活史和疾病史进行彻底分析，慢性患者从疾病发作开始追溯，急诊患者从发作开始追溯）；

2) 对患者进行完整的体格检查（触诊、叩诊、听诊根据所有要求）；

3) 必要的最低限度的特殊检查方法：血液和尿液生化分析、血型和 Rh 因子测定、凝血时间和凝血图、牙医检查、耳鼻喉科医生、治疗师咨询、泌尿科医生 - 男性，妇科医生 - 对于女性，所有 40 岁以上的患者 - 心电图。

通过计划的治疗，也可以进行额外的研究（以澄清伴随疾病的存在）。

术前持续时间 可以在非常广泛的范围内变化 - 从几分钟到几个月（取决于手术干预的紧迫性）。近年来，术前干预有减少的趋势。由于患者住院当天的费用很高，择期手术中诊断块的大部分活动都是在门诊阶段进行的。甚至整个门诊手术领域都在发展，但更多内容见下文。术前阶段的结果是写术前报告，其中应反映以下要点：诊断的基本原理、拟议手术干预的适应症及其范围、拟议的麻醉和患者必要的书面同意手术。

2. 手术准备

此处仅反映所有计划中的手术干预所必需的术前准备要点。

在这些措施的总体中，增加了一些特殊的方法（如甲状腺毒性甲状腺肿手术期间的代谢校正，结直肠手术期间的大肠准备）。

神经系统的准备。 患者先天地被认为处于神经症状态。一个人无论多么坚强，多么意志坚强，他的思绪总是会回到即将到来的手术中。他厌倦了以前的痛苦，经常有兴奋，但更多的时候是抑郁、抑郁、烦躁不安、食欲不振和睡眠不足。为了平衡这种情况的负面影响，您可以使用药物（使用轻型抗焦虑药和镇静剂），您必须严格遵守所有规则和要求，以及妥善组织计划外科部门的工作（患者未手术者应与已手术者分开放置）。

心肺系统的准备。 在心血管系统的正常活动期间，不需要特殊训练，但正确呼吸对患者来说是一项必需的技能，尤其是在预期对胸部进行手术干预的情况下。这将进一步保护患者免受可能的炎症并发症。如果有呼吸道疾病，一定要引起高度重视。在慢性疾病或急性疾病（支气管炎、气管炎、肺炎）的急性期，计划手术是禁忌的。如有必要，开具祛痰药，药物，抗生素治疗。这非常重要，因为院内肺炎有时会使整个外科医生团队的工作无效。如果患者的心血管系统活动有轻微的功能变化，则需要进行纠正（服用解痉药、β-受体阻滞剂、改善心肌新陈代谢的药物。）。如果心血管系统出现严重的器质性病变，则有必要对治疗师进行治疗，以最大程度地补偿受损的身体功能。然后进行综合研究，根据其结果，得出关于在这种情况下进行手术的可能性的结论。

目前有很大一部分是血栓栓塞并发症。因此，所有患者都需要检查凝血系统，有血栓栓塞风险的患者应予以预防（使用肝素及其制剂，以及阿司匹林）。

高危人群 - 静脉曲张患者、肥胖患者、违反凝血系统、被迫长时间卧床的肿瘤患者。通常，准备计划手术的人患有贫血（血红蛋白降至 60-70 g / l。）。有必要纠正这些违规行为，因为可能会观察到再生速度放缓。

消化系统的准备。 清洁口腔以消除可能导致口腔炎和腮腺炎的潜伏感染病灶。手术前对结肠进行卫生处理，包括机械清洁和化学治疗抑制微生物群落。就在手术前，实施了“禁止入内”的禁令，这意味着从手术当天早上开始不让病人吃东西和喝水。除非进行特殊的肠道准备，否则需要在手术前 12 小时进行灌肠。泻药尽量不开处方。为了增加身体对操作压力的抵抗力，有必要注意肝脏的代谢保护并增加其糖原储备。为此，使用含有维生素（抗坏血酸，B组）的浓缩葡萄糖溶液的输注。也使用蛋氨酸、腺苷蛋氨酸和 Essentiale。

泌尿系统的准备。 手术前，对肾功能进行强制性研究，因为手术后他们将不得不面对更高的要求（大量输液治疗，包括引入盐水和胶体溶液、葡萄糖溶液、血液制剂和成分、药物） .

为紧急手术做准备。 受伤（软组织损伤、骨折）和急性外科病理（阑尾炎、胆囊炎、复杂性溃疡、绞窄性疝、肠梗阻、腹膜炎）需要紧急手术。

为紧急行动做准备与为有计划的干预做准备有着根本的不同。在这里，外科医生的时间极其有限。在这些手术中，准备的持续时间由手术外科医生选择的战术算法决定。各种疾病的制剂性质也可能不同，但仍有共同点。紧急操作期间通常不进行灌肠，以免浪费时间。使用探针去除胃内容物。术前用药应尽快进行。在去手术室的路上准备好手术区域。

为老年人做手术做准备。 它按照与其他类别患者的准备相同的原则进行。只需要考虑伴随病理的严重性并在全科医生和麻醉师的帮助下纠正现有的疾病。即将进行的手术干预的量根据患者的一般躯体状况和他耐受所提议的麻醉的能力来选择。

为儿科患者的手术做准备。 在这种情况下，他们会尽量减少术前准备。所有可以在医院外进行的研究都是在门诊进行的。应该记住，儿童的支气管粘膜较松散，这使他们更容易发生呼吸道感染（支气管炎、肺炎）。

3.术后时期

这一时期在很大程度上决定了患者进一步的生活质量，因为恢复的时间和完整性取决于其过程（复杂或不复杂）。在此期间，患者的身体会适应手术产生的新的解剖和生理关系。这个时期并不总是一帆风顺。

按时间分配：

1）术后早期（从手术结束到7天）；

2）术后后期（10天后）。

术后持续时间 即使是相同类型的手术，也可能因患者而异。这完全取决于患者身体的个体素质和他对压力的反应特征。这解释了 Selye 的概念，他认为手术创伤是导致一般适应综合征 (GAS) 发展的最强压力。

OSA 的第一阶段，或焦虑阶段 （考虑到术后时期，称为分解代谢期），平均持续 1 至 3 天（取决于手术干预的严重程度）。压力会导致交感肾上腺和下丘脑-垂体-肾上腺系统的激活。这会导致糖皮质激素分泌增加，从而导致许多不同的效果。这是对中枢神经系统的刺激（体温过低、低血压、抑郁、肌麻痹）、细胞膜通透性增加、分解代谢过程的激活和（结果）营养不良、负氮平衡的发展。

阻力阶段，或合成代谢阶段，持续长达 15 天。在这个阶段，合成代谢过程开始占主导地位。血压和体温正常化，身体的能量和塑料储备增加和恢复。有一个活跃的蛋白质合成，修复过程被激活。

一些作者还区分了逆向发展阶段，即在分解代谢阶段受到干扰的身体功能的恢复。但并不是每个人都同意这个观点。合成代谢阶段顺利进入恢复期，或者，也称为， 体重恢复阶段.

为了术后顺利进行，第一阶段不要延迟非常重要，因为在这种情况下分解代谢过程占主导地位，再生受到干扰，从而为并发症开辟了道路。

此类疾病的实验室诊断：

1）由于钾的负平衡，其在尿液中的含量增加，在血液中的浓度降低；

2）与蛋白质分解有关，血液中的含氮碱基增加；

3）利尿减少。

在术后早期，患者通常会担心手术干预区域的疼痛、全身无力、食欲不振和经常恶心，尤其是在腹部器官干预后，口渴、腹胀和胀气（尽管有更常见的是违反气体和粪便排出），体温可以升高到发热数（最高38°C）。

4.术后并发症。预防和纠正方法

В 术后早期 （尤其是第一天），患者需要持续动态监测，以便及时识别和治疗任何类型的手术干预可能发生的并发症。自然，在紧急干预后，并发症的发生更频繁，因为手术是在完全未经检查的患者中进行的（通常处于生命功能失代偿阶段）。在并发症中应注意：

1）出血（这种并发症多发生在术后早期，但也可以在晚期观察到）。这是由于止血不足，或结扎线飞离血管。修复伤口并结扎出血血管；

2) 呼吸系统并发症（麻醉后呼吸系统疾病、肺不张、肺炎）。表现为呼吸急促，发绀，心动过速;

3）急性心血管衰竭（肺水肿）。表现为气虚、面色苍白、出汗、肢端发绀、心动过速、痰中带血、颈静脉肿胀。这种并发症的治疗是在复苏并发症的情况下进行的；

4）术后胃肠道麻痹。表现为恶心、呕吐、打嗝。为了防止这种并发症，如果有指征，肠系膜在术中用诺伏卡因的弱溶液浸润，患者在手术后早期被激活。在治疗中，采用硬膜外阻滞、肾周阻滞等措施，从药理学方法——prozerin的引入；

5）发展为肝肾功能不全。表现为黄疸、低血压、心动过速、嗜睡、嗜睡、利尿减少、恶心和呕吐的发展和进展；

6)血栓栓塞并发症。大多数情况下，它们发生在容易在下肢静脉形成血栓的患者（肿瘤患者、肥胖患者、静脉曲张、心力衰竭），血管和心脏手术后心房颤动（在心脏和其他血管）。为了防止这些并发症，根据特殊方案使用肝素及其低分子量类似物。

为 预防并发症 以下一般活动非常重要：

1）与疼痛作斗争。这非常重要，因为剧烈疼痛是一个强大的压力因素。它们可能导致术后第一阶段的延长；

2）改善外呼吸功能（呼吸练习）；

3）对抗缺氧和血容量不足（在适当的输液治疗的帮助下纠正水和电解质紊乱）；

4)早期激活患者。

В 术后后期 持续监测患者非常重要，因为并发症可能与身体对新的解剖和生理关系的适应不足或身体对手术创伤的反应不足有关。

5. 手术病人的检查

手术病人的检查有其自身的特点。很多时候，病人在检查还没有完全完成的时候就需要紧急治疗，但原则是：“没有诊断，就没有治疗”。只有从明确制定的诊断中，才能得出管理患者的战术算法，并明确定义手术的适应症、手术的性质和范围。在检查患者时，不应忘记诊断的基础是对患者的调查和体格检查。特殊的研究方法只起辅助作用。当然，我们应该努力确定患者的具体疾病，但我们不应忘记某些情况，例如急腹症、休克、意识丧失，甚至在病因明确之前就需要采取紧急治疗措施。对手术患者进行检查的一个重点是评估可操作性和操作风险。对患者的检查首先要明确患者的主诉（应尽可能全面地识别）。接下来，继续收集疾病的病历和生活的病历。应特别注意伴随疾病的存在。然后进行体格检查（检查、触诊、叩诊、听诊）。通常，在对患者进行询问和体格检查后，就有可能形成可能的诊断想法。

特殊研究方法的使用取决于特定患者的疑似疾病。这些研究方法证实或反驳了最初的诊断假设。除了必要的最低限度实验室检查（OAC、OAM、蠕虫卵的粪便检查、RW 的血液检查）以及生化血液检查、凝血图、血型和 Rh 因子、血液和尿液检查 α-淀粉酶。此外，在检查手术患者（尤其是化脓性病理）时，重要的是进行综合微生物学研究，包括显微镜检查、细菌学检查，以确定分离的微生物群落对抗生素的敏感性。

К 仪器研究方法 包括内窥镜、X 射线、超声波以及断层扫描（计算机和磁共振）。

内窥镜研究方法。

1.喉镜检查。

2.支气管镜检查。

3. 纵隔镜检查。

4.食管胃十二指肠镜检查。

5. 逆行胰胆管造影 (RCPG)。

6. 纤维结肠镜检查。

7.乙状结肠镜检查。

8. 膀胱镜检查。

9. 腹腔镜检查。

10. 胸腔镜检查。

X 射线研究方法。

1、微创：

1) 屏后透视；

2) 身体各部位的射线照相；

3) 断层摄影研究方法。

2. 侵入性（需要严格的适应症，因为它们会引起高比例的并发症）：

1）血管造影；

2）经皮经肝胆管造影（PCH）；

3) 瘘管造影；

4) 排泄性尿路造影；

5）术中放射学研究方法。

超声研究方法。

1. 扫描。

2. 回声定位。

3. 多普勒造影。

LECTURE No. 4. 外科手术

一、一般概念

手术是通过对身体器官和组织的生理和机械作用而采取的一组措施。手术分为流血和不流血（脱位复位、骨折闭合复位、内窥镜介入）。血液手术是在解剖皮肤和皮下组织时发生的外科手术。从形成的伤口，外科医生以锋利或钝的方式穿透组织到达病理焦点（改变的组织或器官）。

按目的对操作进行分类。

1.药用：

1）激进（在其帮助下将病理焦点从身体中完全去除）；

2）姑息性（由于这种手术，患者的生命得到了延长，但直接的病理病灶（肿瘤等）仍留在体内）。

2. 诊断（诊断性剖腹手术）。

手术也分为初级手术和重复手术（在同一器官上进行，出于同样的原因——再截肢、再剖腹、切除）。

根据所执行干预的性质对操作进行分类：

1) 去除病灶（切除干预）；

2) 恢复性和重建性；

3）塑料。

根据手术伤口的细菌污染程度对手术进行分类：

1）清洁（无菌）；

2) 非无菌的；

3）化脓性操作。

还有这样的事情 同时操作，即针对多种疾病（疝修补术和前列腺切除术）同时对多个器官进行多次手术干预的手术。

联合手术干预 - 这是一种借助各种器官的手术治疗一种疾病。例如，在对女性进行阉割的同时切除激素依赖性乳腺肿瘤。

手术干预可以是一阶段，即在手术过程中可以实现所有目标，也可以是两阶段（例如，肿瘤性大肠梗阻手术）和多阶段（重建手术）用于食道烧伤）。在后一种情况下，手术包括几个按时间分开的手术。

手术干预的阶段：

1) 操作访问。应该宽容。用一个形象的表达，“它应该尽可能大，尽可能小。” 此外，操作通路应该是解剖学和生理学的；

2）业务接待。切除器官（切除术）或其（部分）切除术；

3) 重建（实施吻合术等）；

4) 缝合伤口（通过所有层，或考虑到解剖结构 - 分层）。

2.手术指征。操作风险

根据需要进行手术的时间，手术的适应症可能如下：

1）紧急情况。操作必须立即完成。最轻微的延迟会导致更差的预后、更高的生活质量，在某些情况下甚至会导致死亡。需要紧急干预出血、中空器官穿孔、腹膜炎；

2）紧急。由于疾病的进展，不能长时间推迟手术。在紧急情况下，由于需要患者为手术做好准备并补偿受损的身体功能，因此不进行手术；

3) 计划好的。可以随时执行计划好的操作。它是在对患者最有利的时刻进行的，因为患者的状况不会引起任何特别的关注。

计划手术的适应症：畸形、使人衰弱的疼痛综合征、工作能力丧失或降低、预防性手术。

紧急手术干预是在对生命构成威胁的情况下进行的。

手术过程中患者的危险是手术创伤本身和与之相关的并发症（出血、腹膜炎等）和麻醉。与对患者存在这样的危险有关，重要的、绝对的和相对的手术适应症是不同的。只有在病人没有手术而死亡的情况下才需要手术，手术给了他真正的得救机会。在绝对指示下，操作是必要的，应该在短时间内进行，但可能会有延迟。在手术结果出现恢复（或好转），但该阶段的疾病不会对患者的生命构成真正威胁的情况下，相对应进行手术。根据相关适应症进行的手术干预仅对患者的手术风险微不足道且中等。

操作风险分为：

1) 无关紧要的；

2) 中等；

3) 比较适中；

4）高；

5) 紧急情况（仅出于健康原因进行干预）。

以下因素对于评估操作风险很重要：

1) 手术干预的数量和持续时间（第 1、第 2、第 3、第 4 类手术）；

2) 手术干预的类型；

3）基础疾病的性质；

4) 是否存在伴随疾病及其严重程度；

5）性别（对于男性，其他条件相同，风险更高）；

6) 年龄；

7) 麻醉师和手术团队的资质，手术室设备。

确定伴随疾病风险的最重要的是心脏病理学：冠状动脉疾病（包括心肌梗塞）、高血压、风湿性心脏病、肺心病、心律失常。

无论某种风险的程度如何，都有麻醉死亡这样的事情，即患者因麻醉而无法预料的死亡，与手术过程及其并发症没有直接关系。这种现象在每1次麻醉中观察到10例。

第 5 讲。缓解疼痛。局部麻醉的一般问题。浸润麻醉。肋神经阻滞

1. 局部麻醉的一般问题。局部麻醉的适应症和禁忌症

缓解疼痛 它是通过使用各种药物来关闭任何类型的敏感性，包括疼痛。麻醉可以是一般的（这种疼痛缓解伴随着意识的丧失）和局部的（在保持意识的同时在身体的某个区域产生麻醉）。局部麻醉下的患者保留感知正在发生的事情的能力，在某些情况下，他可以观察操作过程（最常见的是小型门诊干预）。对此，术前应与患者进行交谈，说明手术的大致过程和手法的意义，以激发患者对手术良好结果的乐观和信心。干涉。此外，在实施局部麻醉前，需要使用对中枢神经系统有镇静作用的特殊药物。在局部麻醉下进行的医疗干预的范围相当广泛，并且随着手术技术的不断改进和现代新药物的使用，它们的数量不断增加。此外，还有一组患者被展示使用局部麻醉。这些是老年患者，通常有各种合并症。此类患者的病情决定了全身麻醉并发症的风险，其严重程度超过了基础疾病的严重程度，因此这组人适合使用局部麻醉。

局部麻醉的禁忌症 是孩子的年龄，因为手术，即使是很小的手术，也会对孩子的心理产生重大影响。出现不充分反应的可能性使得有必要拒绝在一群患有精神疾病的人中使用局部麻醉。皮肤病，焊接到下层组织的大面积疤痕的存在是局部麻醉的禁忌症。另一组禁忌症是对麻醉剂有过敏反应史。此外，一个重要的禁忌症是内出血的存在，在这种情况下，停止内出血对于患者的生命适应症至关重要。

2. 肋神经阻滞。作用机制。应用方法。主要适应症和禁忌症

使用这种麻醉适用于肋骨骨折，以消除疼痛冲动，防止休克的发展，确保胸部有足够的呼吸运动，因为一根或多根肋骨骨折，疼痛可能非常严重，以至于受害者很难充分呼吸，即存在发生呼吸功能不全的风险。

应用该技术包括对受影响区域相对应的肋间神经的麻醉。由于肋间神经离开脊髓，即它们在痛觉的实现中起主要作用，因此需要在靠近脊柱的神经区域进行麻醉。根据它确定麻醉部位后，对皮肤进行麻醉，然后开出新卡因溶液，将针头推进直到它停留在肋骨上。然后针沿着肋骨表面滑动，首先向下（注射一半剂量的麻醉剂），然后向上（注射剩余的药物）。

禁忌症 对于这种麻醉以及其他类型的局部麻醉，注射部位存在皮肤疾病，疤痕使针头难以进入。

3.浸润麻醉。作用机制。应用方法。主要禁忌症

目前，浸润麻醉或紧密蠕动浸润法广泛应用于各种外科手术，如果实施得当，可产生非常好的镇痛效果，可用于各种外科手术。

其使用的一个例外是复杂冗长的操作。

申请方法

术前应根据患者的一般情况，按规定做好术前准备。由于这种麻醉方式会将大量的麻醉溶液引入体内，因此有必要首先澄清在既往史中使用麻醉剂是否有异常或过敏反应。在干预期间已经在手术台上进行了麻醉。

初步确定最短通路，并考虑到这一点，在皮内施用麻醉剂。通常这是低浓度的新卡因溶液。该物质的每个新部分都被注射到先前注射形成的结节的边缘，从而在未来切口的整个区域上形成柠檬皮形式的麻醉剂浸润。然后，将针头深入皮下组织，注入新的麻醉溶液部分。

皮下组织也渗透到整个切口区域。只有在此之后，才能用手术刀解剖皮肤和皮下组织。

接下来，考虑到它们的解剖结构，对肌肉层进行逐层浸润。由于肌肉位于筋膜病例中，溶液通过病例分布到药物紧密浸润的程度为所有神经干和神经末梢提供了足够的麻醉。重要的是给予足够量的药物直到达到预期效果。

这种麻醉方法的并发症很少见，并且与过敏反应、不遵守麻醉技术和药物过量有关。过量服用可解释头晕、头痛和虚弱、降低血压（直至出现虚脱）等症状。

禁忌使用这种类型的麻醉是由历史上对引入麻醉物质的过敏反应或过敏反应的发展决定的。

第 6 讲。缓解疼痛。局部麻醉的主要方法。静脉麻醉。阻断肾周组织。脊髓麻醉

一、局麻的主要方法

有多种局部麻醉方法可以让您在保持意识的同时麻醉应该进行手术的身体特定区域。这些是各种类型的麻醉，其中麻醉剂在骨内、静脉内、粘膜表面和传导麻醉以及硬膜外和脊髓类型的麻醉中阻断神经末梢——非常有效的现代方法。

2. 静脉麻醉。作用机制。应用方法。主要适应症和禁忌症

大多数情况下，这种类型的麻醉用于创伤学，因为它确保麻醉剂进入血管，从血管扩散到神经干，并麻醉整个肢体。通常，这种麻醉对于重新定位骨折中的骨碎片、减少脱位、大面积伤口的初次和二次手术治疗是必要的。该方法的一个特点是将血液循环与全身血流隔离，以排除麻醉剂进入其中并产生不良全身作用。为了实施麻醉，需要将肢体抬高几分钟，以尽可能排空肢体的血管。之后，必须在肢体上使用止血带以压缩供给肢体的动脉。止血带的替代方案可以是来自压力测量装置的袖带，将空气注入其中，直到达到超过动脉系统中的压力的压力，并在手术过程中保留。如果需要长期干预，应谨慎使用此方法。通常，四肢的手术干预或操作量很小；因此，静脉麻醉被广泛用于这些目的。另一个限制是需要小心、缓慢地移除袖带或止血带，以使物质缓慢进入体循环。否则，可能会出现头晕、恶心、虚弱甚至虚脱等不良反应。使用这种方法禁忌对新卡因或其他麻醉剂有过敏反应史。

3. 肾旁阻滞。作用机制。应用方法。主要适应症和禁忌症

在这种类型的麻醉中，将诺伏卡因或另一种麻醉剂溶液注入肾周组织，在那里扩散并影响神经丛——肾丛、太阳神经丛以及腹腔神经。结果，这些神经丛的神经支配区域的疼痛敏感性被关闭。这一点尤其重要并广泛用于休克等情况，其中传入疼痛冲动的排除是主要的致病措施之一，以及肾结石，肾绞痛的急性发作，也是疼痛的附加成分手术干预前的缓解。对小骨盆和腹膜后间隙的器官。在预先确定使用适应症后，他们决定是否需要单侧或双侧麻醉。

麻醉技术。

当用诺伏卡因或其他麻醉剂溶液穿刺针时，要引导的点是背部最长肌肉在一侧和第十二肋骨在另一侧形成的角度的顶部。在这个角的平分线上，向后退 1 厘米，找到一个点。此时（在一侧或两侧）皮肤被麻醉。然后，预先发送 novocaine 溶液，小心缓慢地将针头以直角向内推进。失败的感觉表明针已经进入肾周组织。为了确保，您需要将注射器柱塞拉向您。如果同时注射器中没有出现血液，则针头位于纤维中，在这种情况下，将注射诺伏卡因溶液。如果注射器中出现血液，则表明针头已进入血管。在这种情况下，针被带到正确的位置并重复尝试。由于严重错误和对地形解剖学的无知，这种方法的非常可怕的并发症是针进入肠腔。在这种情况下，感染进入盆腔和发展为腹膜炎的风险非常高。

禁忌和以前的案例一样，预防措施与药物过量的可能性和对它的过敏反应的出现有关。

4. 脊髓麻醉。一般问题。作用机制。应用方法。主要适应症和禁忌症

这是缓解疼痛的最有效方法之一。其作用机制与将麻醉溶液引入脊髓蛛网膜下腔有关。同时，脊髓后根被阻塞，麻醉部位下方的感觉和运动纤维被关闭。蛛网膜下腔麻醉的这种特性与在对神经支配中心位于横膈膜神经支配中心上方的器官进行手术干预期间不可能使用这种类型的麻醉有关。在这种情况下，关闭运动纤维会导致隔膜麻痹和呼吸停止。

为方便进入，患者应侧卧或侧卧，尽可能弯曲背部并将头部压在膝盖上。在这个位置，椎骨棘突之间的距离最大，这提供了正确的通道。通常，注射针头会导致背部反射性拉直。为了使患者保持在弯曲的背部位置，需要一名助手将患者保持在所需的位置（有时您必须求助于几个人）。注意力很重要，所有助手都必须严格遵守进行此类麻醉的医生的指示。由于麻醉的意义在于将针刺入蛛网膜下腔，因此需要仔细观察无菌和防腐的规则，以排除化脓性炎症并发症的发展。进针区位于腰椎Ⅱ、Ⅲ或Ⅲ、Ⅳ棘突间距离的中间。通常，在与IV腰椎棘突相同的水平，有一条连接髂前上棘的线。建议注射针头部位的皮肤用酒精仔细处理，然后用 novocaine 溶液麻醉，然后将针头严格沿身体中线插入棘突之间。产生旋转运动，缓慢注射针头，送出新卡因溶液。针落的感觉可能表明在蛛网膜下腔。为澄清起见，从针头中取出后观察针头流出的液体。如果是透明的淡黄色液体，很可能是脑脊液，那么针头插入正确并在蛛网膜下腔。如果血液从针中释放出来，则意味着穿刺不正确，将针取出，然后重复所有操作，将针插入其他棘突之间。麻醉前，将少量脑脊液注入针头，与新卡因溶液混合，然后注入蛛网膜下腔。为了避免脑脊液过期，穿刺部位用石膏密封。

第 7 讲。麻醉

1. 麻醉方法的发展史。麻醉理论

如果没有足够的麻醉，现代外科手术是不可想象的。外科手术的无痛性目前由称为麻醉学的整个医学科学分支提供。这门科学不仅涉及麻醉的方法，而且涉及在危急状态下控制身体机能的方法，这就是现代麻醉。在帮助外科医生的现代麻醉师的武器库中，有大量技术 - 从相对简单的（局部麻醉）到控制身体功能的最复杂的方法（低温，控制性低血压，体外循环）。

但并非总是如此。几个世纪以来，人们提供令人昏昏欲睡的酊剂作为对抗疼痛的手段，病人被击晕甚至勒死，神经干被止血带拉扯。另一种方法是缩短手术时间（例如，NI Pirogov 在不到 2 分钟的时间内从膀胱中取出结石）。但在发现麻醉之前，外科医生无法进行腹部手术。

现代外科手术的时代始于 1846 年，化学家 C. T. Jackson 和牙医 W. T. G. Morton 发现了乙醚蒸气的麻醉特性，并在全身麻醉下进行了第一次拔牙。稍后，外科医生 M. Warren 在吸入麻醉下使用乙醚进行了世界上第一次手术（切除颈部肿瘤）。在俄罗斯，F. I. Inozemtsev 和 N. I. Pirogov 的工作促进了麻醉技术的引入。后者的作品（他在克里米亚战争期间做了大约一万次麻醉）发挥了异常大的作用。从那时起，麻醉技术变得更加复杂和改进，为外科医生进行异常复杂的干预提供了机会。但是什么是麻醉睡眠以及它的发生机制是什么的问题仍然悬而未决。

已经提出了大量的理论来解释麻醉现象，其中许多理论没有经受住时间的考验，具有纯粹的历史意义。例如，这些是：

1) 伯纳德凝固理论 （根据他的想法，用于麻醉诱导的药物会引起神经元原生质的凝固和新陈代谢的变化）；

2) 类脂学说 （根据她的想法，麻醉剂会溶解神经细胞膜的脂质物质，并渗透到内部，导致它们的新陈代谢发生变化）；

3) 蛋白质理论 （麻醉物质与神经细胞的酶蛋白结合并导致其中的氧化过程受到破坏）；

4) 吸附理论 （根据这一理论，药物分子被吸附在细胞表面并引起细胞膜性质的变化，从而改变神经组织的生理学）；

5) 惰性气体理论;

6) 神经生理学理论 （最全面地回答了研究人员的所有问题，解释了在某些药物的影响下，通过网状结构活动的阶段变化，导致中枢神经系统受到抑制，麻醉的发展）。

同时，还进行了改进局部麻醉方法的研究。这种麻醉方法的创始人和主要推动者是 A. V. Vishnevsky，他在这个问题上的基础工作仍然无与伦比。

2. 麻醉。其组件和类型

麻醉 - 这是一种人工诱导的深度睡眠，排除意识、镇痛、抑制反射和肌肉放松。很明显，外科手术或麻醉的现代麻醉管理是最复杂的多组分程序，其中包括：

1）麻醉性睡眠（由麻醉药物引起）。包括：

a）关闭意识 - 完全逆行性遗忘（麻醉期间发生在患者身上的事件被记录在记忆中）；

b) 敏感性降低（感觉异常、感觉迟钝、麻醉）；

c) 适当的镇痛；

2) 植物神经阻断。有必要稳定自主神经系统对手术干预的反应，因为自主神经系统在很大程度上不受中枢神经系统的控制，也不受麻醉药物的调节。因此，麻醉的这一组成部分是通过使用自主神经系统的外周效应器 - 抗胆碱能药，肾上腺素阻滞剂，神经节阻滞剂进行的;

3）肌肉放松。它的使用仅适用于控制呼吸的气管内麻醉，但对于胃肠道手术和重大创伤干预是必要的；

4）维持生命机能的充分状态：气体交换（通过准确计算患者吸入的混合气体的比例来实现）、血液循环、正常的全身和器官血流量。您可以通过血压值以及（间接）每小时排尿量（urine debit-hour）来监测血流状态。不应低于 50 毫升/小时。通过血液稀释-血液稀释-通过在中心静脉压（正常值为60毫米水柱）的控制下不断静脉输注生理盐水来维持血流在适当的水平；

5) 将新陈代谢过程维持在适当的水平。有必要考虑患者在手术过程中损失了多少热量，并进行足够的加热或相反地冷却患者。

全身麻醉下手术干预的指征 由计划干预的严重程度和患者的状况决定。患者病情越严重，干预越广泛，麻醉适应症越多。在局部麻醉下对患者相对满意的状况进行较小的干预。

麻醉分类 沿药物给药途径进入体内。

1. 吸入（蒸气形式的麻醉物质供应到患者的呼吸系统并通过肺泡扩散到血液中）：

1）面具；

2) 气管内。

2. 静脉注射。

3. 联合（通常是用静脉注射药物进行诱导麻醉，然后再连接吸入麻醉）。

3. 乙醚麻醉的阶段

第一阶段

镇痛（催眠阶段，圆形麻醉）。临床上，此阶段表现为患者意识逐渐降低，但在此阶段并未完全消失。病人的讲话逐渐变得语无伦次。患者皮肤变红。脉搏和呼吸略有增加。瞳孔大小与手术前相同，对光有反应。这个阶段最重要的变化是疼痛敏感性，它实际上消失了。保留其余类型的敏感性。通常，在此阶段不进行手术干预，但可以进行小的浅表切口和减少脱位。

第二阶段

激发阶段。在这个阶段，患者失去意识，但运动和自主神经活动增加。患者不对自己的行为负责。他的行为可以与处于极度陶醉状态的人的行为进行比较。病人的脸变红了，所有的肌肉都绷紧了，颈部的静脉肿胀。在呼吸系统方面，呼吸急剧增加，可能因换气过度而出现短暂的停止。唾液腺和支气管腺的分泌增加。血压和脉搏率上升。由于呕吐反射增加，可能会发生呕吐。

通常，患者会出现不自主排尿。这个阶段的瞳孔扩张，他们对光的反应被保留。乙醚麻醉时这个阶段的持续时间可达12分钟，其中以长期酗酒和吸毒者的兴奋最为明显。这些类别的患者需要固定。在儿童和妇女中，这个阶段实际上没有表现出来。随着麻醉的加深，病人逐渐平静下来，开始下一阶段的麻醉。

第三阶段

麻醉睡眠阶段（手术）。正是在这个阶段，所有的外科手术都在进行。根据麻醉深度，麻醉睡眠有几个级别。他们全都完全没有意识，只是身体的全身反应各有不同。鉴于此阶段麻醉对手术的特殊重要性，建议了解其所有级别。

证据 第一级，或保留反射的阶段。

1. 仅表浅反射消失，保留喉和角膜反射。

2.呼吸平静。

3. 麻醉前水平的脉搏和血压。

4.瞳孔稍窄，对光反应活泼。

5.眼球移动顺畅。

6.骨骼肌状况良好，因此，在没有使用肌松剂的情况下，不进行该水平的腹腔内手术。

第二级 主要表现为以下表现。

1. 减弱然后完全消失的反射（喉-咽和角膜）。

2.呼吸平静。

3. 麻醉前水平的脉搏和血压。

4. 瞳孔逐渐扩大，与此同时，他们对光的反应减弱。

5.眼球不动，瞳孔居中。

6. 骨骼肌开始放松。

第三级 具有以下临床特征。

1.没有反应。

2. 呼吸只因横膈膜的运动而进行，因此浅而快。

3.血压下降，脉搏加快。

4. 瞳孔扩大，对通常的光刺激几乎没有反应。

5. 骨骼肌（包括肋间肌）完全放松。因此，下颌经常下垂，舌头的回缩和呼吸停止可以通过，所以麻醉师总是在此期间将下颌向前移动。

6. 病人过渡到这种麻醉水平对他的生命是危险的，因此，如果出现这种情况，有必要调整麻醉剂的剂量。

第四级 以前称为 agonal，因为这个级别的有机体状态实际上是至关重要的。任何时候，由于呼吸麻痹或血液循环停止，死亡都可能发生。患者需要一系列复苏措施。这个阶段麻醉的加深是麻醉师资质不高的一个指标。

1.所有反射消失，瞳孔对光没有反应。

2. 瞳孔放大到最大。

3.呼吸浅，急剧加速。

4.心动过速，脉细，血压明显降低，可能检测不到。

5. 没有肌肉张力。

第四阶段

停药后发生。这一阶段的临床表现与全麻浸入时的临床表现相反。但是，它们通常进行得更快，并且不那么明显。

4. 某些类型的麻醉

面罩麻醉。 在这种类型的麻醉中，气态麻醉剂通过特殊设计的面罩供应到患者的呼吸道。患者可以自己呼吸，或在压力下供应气体混合物。进行面罩麻醉时，需要注意保持气道通畅。为此，有几种方法。

1. 将头向后仰，置于后屈位。

2. 下颌前移（防止舌头回缩）。

3. 建立口咽管或鼻咽管。

面罩麻醉很难被患者耐受，因此不经常使用——用于不需要肌肉放松的小手术。

优点 气管内麻醉. 这是为了确保肺部持续稳定通气，并防止吸入物阻塞气道。缺点是此过程的复杂性较高（在有经验的麻醉师在场的情况下，这个因素无关紧要）。

气管内麻醉的这些品质决定了它的应用范围。

1. 误吸风险增加的手术。

2. 使用肌肉松弛剂的手术，尤其是胸腔手术，其中可能经常需要对肺部进行单独通气，这通过使用双腔气管插管来实现。

3. 头部和颈部的手术。

4. 将身体侧翻或俯卧的手术（泌尿外科等），其中自主呼吸变得非常困难。

5. 长期手术干预。

在现代手术中，很难不使用肌肉松弛剂。

这些药物用于气管插管、腹部手术期间的麻醉，特别是在肺部手术干预期间（双腔气管插管仅允许一个肺通气）。它们具有增强麻醉其他成分作用的能力，因此当它们一起使用时，可以降低麻醉剂的浓度。除麻醉外，它们还用于治疗破伤风、喉痉挛的紧急治疗。

对于联合麻醉，同时使用几种药物。这可以是几种用于吸入麻醉的药物，或者是静脉和吸入麻醉的组合，或者是使用麻醉剂和肌肉松弛剂（当减少脱位时）。

结合麻醉，还使用影响身体的特殊方法 - 控制性低血压和控制性低温。在控制性低血压的帮助下，可以减少组织灌注，包括在手术干预区域，从而最大限度地减少失血。控制低温或降低全身或部分身体的温度会导致组织需氧量减少，这允许在有限或关闭血液供应的情况下进行长期干预。

5. 麻醉并发症。特殊形式的麻醉

特殊形式的麻醉是 神经镇痛 - 联合使用抗精神病药（氟哌利多）和麻醉药（芬太尼）来缓解疼痛； - 镇痛 - 使用镇静剂和麻醉药来缓解疼痛。这些方法可用于小型干预。

电镇痛 - 电流对大脑皮层的特殊影响，导致大脑皮层在 α 节律中的电活动同步，这也是在麻醉过程中形成的。

麻醉需要专业麻醉师在场。这是一个复杂的过程，对身体的功能造成非常严重的干扰。通常，正确执行的麻醉不会伴随并发症，但即使有经验丰富的麻醉师也会发生。

数量 麻醉并发症 非常大。

1.喉炎、气管支气管炎。

2. 呼吸道阻塞 - 舌头回缩、牙齿进入、假体进入呼吸道。

3.肺不张。

4. 肺炎。

5.违反心血管系统的活动：虚脱、心动过速、其他心律紊乱直至颤动和循环停止。

6.插管时的创伤性并发症（喉部、咽部、气管的伤口）。

7.违反胃肠道运动活动：恶心、呕吐、反流、误吸、肠麻痹。

8. 尿潴留。

9. 体温过低。

10. 脑水肿。

第 8 讲。出血

1。分类

出血被定义为血液渗透到血管床外，当血管壁受损或通透性受损时会发生这种情况。许多情况都伴有出血，如果失血量不超过某些值，这是生理性的。这些是产后月经出血和失血。病理性出血的原因多种多样。在败血症、坏血病、慢性肾功能衰竭的最后阶段和出血性血管炎等疾病和病理状况中观察到血管通透性的变化。除了损伤引起的血管破坏的机械原因外，血管的完整性可能由于血流动力学因素和血管壁本身的机械特性的变化而受损：系统性动脉粥样硬化背景下的高血压、动脉瘤破裂。血管壁的破坏可能是病理破坏过程的结果：组织坏死、肿瘤腐烂、化脓性融合、特定的炎症过程（结核病等）。

出血有几种分类。

看起来像血管出血。

1. 动脉。

2. 静脉。

3. 动静脉。

4. 毛细管。

5. 实质。

根据临床表现。

1. 外部（来自血管的血液进入外部环境）。

2. 内部（从血管渗出的血液位于组织（有出血、血肿）、中空器官或体腔）。

3. 隐藏（没有清晰的临床表现）。

对于内部出血，还有一个额外的分类。

1. 组织渗血：

1）组织出血（血液以无法从形态上分离的方式渗入组织。发生所谓的浸渍）；

2）皮下（瘀伤）；

3) 粘膜下层；

4) 蛛网膜下腔；

5) 浆膜下。

2. 血肿（大量血液流入组织）。它们可以通过穿刺去除。

根据形态图。

1. 间隙（血液通过间隙扩散）。

2. 间质（血液流出伴随组织破坏和空洞形成）。

根据临床表现。

1.搏动性血肿（血肿腔与动脉干相通）。

2. 非搏动性血肿。

还分配腔内出血。

1. 血液流入身体的自然腔：

1) 腹部（腹腔积血）；

2）心袋腔（心包膜）；

3）胸膜腔（血胸）；

4）关节腔（关节积血）。

2.血液流入中空器官：胃肠道（GIT）、泌尿道等。

出血率。

1.急性（来自大血管，几分钟内大量失血）。

2. 急性（一小时内）。

3. 亚急性（白天）。

4. 慢性（几周、几个月、几年内）。

到发生的时候。

1. 初级。

2. 次要的。

病理分类。

1. 由于血管壁的机械破坏以及热损伤导致的出血。

2. 因病理过程（肿瘤腐烂、褥疮、化脓性融合等）破坏血管壁而引起的腐蚀性出血。

3. 糖尿病性出血（违反血管通透性）。

2. 急性失血临床

血液在体内执行许多重要功能，主要是为了维持体内平衡。由于血液在体内的运输功能，气体、塑料和能量材料的不断交换成为可能，进行荷尔蒙调节等。血液的缓冲功能是维持酸碱平衡、电解质和渗透平衡. 免疫功能也旨在维持体内平衡。最后，由于血液的凝血和抗凝血系统之间的微妙平衡，其液体状态得以维持。

出血诊所 包括局部（由于血液流出外部环境或流入组织和器官）和一般失血迹象。

急性失血的症状 是所有类型出血的统一临床体征。这些症状的严重程度和身体对失血的反应取决于许多因素（见下文）。当一个人失去所有循环血液的一半时，致命失血被认为是这样的失血量。但这不是一个绝对的说法。决定身体对失血反应的第二个重要因素是它的速率，即一个人失血的速率。由于大动脉干出血，即使失血量较小，也可能发生死亡。这是因为身体的代偿反应没有时间在适当的水平上发挥作用，例如，慢性失血量。急性失血的一般临床表现对于所有出血都是相同的。有头晕，虚弱，口渴，眼前苍蝇，嗜睡的抱怨。皮肤苍白，出血率高，可观察到冷汗。直立性崩溃，晕厥的发展是频繁的。客观检查显示心动过速、血压下降和小充盈脉搏。随着失血性休克的发展，利尿减少。在红血分析中，血红蛋白、红细胞比容和红细胞数量减少。但这些指标的变化仅随着血液稀释的发展而观察到，并且在失血后的最初几个小时内信息量不是很大。失血临床表现的严重程度取决于出血速度。

有几个 急性失血的严重程度.

1. 循环血容量（BCC）不足 5-10%。一般情况比较满意，脉搏有所增加，但充盈充足。动脉压 (BP) 正常。检查血液时，血红蛋白超过80克/升。在毛细血管镜检查中，微循环状态令人满意：在粉红色背景下，血流快速，至少 3-4 个循环。

2. BCC赤字高达15%。中等严重程度的一般状况。 110分钟内心动过速高达1。收缩压降至 80 mm Hg。艺术。在分析红血时，血红蛋白从 80 降低到 60 g / l。毛细血管镜检查显示血流快速，但背景苍白。

3. BCC赤字高达30%。患者一般情况严重。脉搏呈线状，频率为每分钟 120 次。动脉压降至 1 毫米汞柱。艺术。毛细血管镜检查，背景苍白，血流减慢，60-1 个循环。

4. BCC赤字超过30%。患者处于非常严重的、通常是濒死状态。外周动脉脉搏和血压消失。

3、各类出血的临床表现

只有当 外出血. 通常，对于外部出血，诊断并不困难。当动脉受损时，血液会以强烈的脉动射流涌入外部环境。猩红的血。这是一种非常危险的情况，因为动脉出血很快会导致患者严重贫血。

静脉出血，通常，其特点是不断流出深色血液。但有时（当大的静脉干受伤时）可能会出现诊断错误，因为血液的传输脉动是可能的。静脉出血很危险，可能发生空气栓塞（中心静脉压 (CVP) 低）。在 毛细血管出血 受损组织的整个表面（如露水）不断流出血液。尤其严重的是损伤实质器官（肾、肝、脾、肺）时发生的毛细血管出血。这是由于这些器官中毛细血管网络的结构特征。在这种情况下，出血很难停止，并且在对这些器官进行手术期间，它会成为一个严重的问题。

有各种类型 内部出血 诊所是不同的，不像外部诊所那样明显。

确定失血量的方法

有一种通过临床体征初步确定失血量的技术（参见“急性失血临床”一章）。

Libov 的方法用于外科手术。干预期间患者失血量定义为使用的所有纱布垫和纱球质量的 57%。

通过血液比重确定失血量的方法（根据 Van Slyke）。血液的比重是使用一组含有不同稀释度的硫酸铜溶液的试管来确定的。将分析的血液依次滴入溶液中。液滴不下沉并停留一段时间的稀释液的比重被认为等于血液的比重。失血量由以下公式确定：

录像机 \u37d 1,065 x (XNUMX - x),

其中 Vkr 是失血量，

x - 血液的一定比重，以及根据 Borovsky 公式，考虑到血细胞比容和血液粘度的值。

这个公式对于男性和女性来说略有不同。

DCCm = 1000 x V + 60 x Ht - 6700；

DCCzh \u1000d 60 x V + 6060 x Ht - XNUMX,

其中 DCKm - 男性循环血不足，

DCC - 女性循环血液不足，

V - 血液粘度，

Ht——血细胞比容。

该公式的唯一缺点可以认为是在失血后的早期帮助确定的值有一定的不准确性，此时尚未发生代偿性血液稀释（血液稀释）。因此，对失血量的估计被低估了。

4.身体对出血的反应

成年人的身体含有大约 70-80 毫升/公斤的血液，并不是所有的血液都处于持续循环中。 20% 的血液在储库（肝脏、脾脏）中。循环量是不在沉积器官血管中的血液，大部分包含在静脉中。全身全血的15%经常在动脉系统中，7-9%分布在毛细血管中，其余的则沉积在静脉系统中。

由于血液在体内发挥稳态功能，所有生理机制都旨在防止其功能受到破坏。

人体对失血的抵抗力很强。自发止血有全身和局部机制。局部机制包括受损血管的反应，这是由于其机械特性（由于血管壁的弹性特性，它收缩并关闭内膜旋入血管腔）和血管舒缩反应（反射性痉挛）。船舶以应对损坏）。常见的机制包括凝血和血管血小板止血机制。当血管受损时，会触发血小板聚集和纤维蛋白凝块形成的过程。由于这些机制，会形成血栓，从而关闭血管腔并防止进一步出血。

所有机制都旨在维持中心血流动力学。为此，身体试图通过激活以下机制来维持循环血液量：血液从储存器官中排出，血流减慢，血压降低。同时，主要通过主要血管维持血流（优先向重要器官 - 心脏和大脑供血）。当集中供血机制开启时，微循环受到严重影响，微循环床血流紊乱早在临床可检测到的大循环障碍迹象之前就开始了（应该记住，血压可能正常但会下降高达 BCC 的 20%）。违反毛细血管血流会导致器官实质的血液供应中断，缺氧和营养不良过程的发展。微循环状态的适当指标是诸如尿液借记小时之类的临床指标。

根据 Gulyaev 的说法，对出血的一般反应分为四个阶段。这些是安全（直到出血停止）、补偿（血流集中）、修复（由于组织液和淋巴液进入血流而导致的血液稀释）和再生（由于有形成分的再生而恢复正常的血细胞比容）阶段。

5. 止血

临时停止方法。

1.指压（主要针对动脉出血）。一种立即止血的方法。让我们买时间。不幸的是，用这种方法止血是非常短暂的。动脉指压部位：

1) 颈动脉。胸锁乳突肌的内缘在甲状软骨上缘的水平。动脉压在VI颈椎横突上的颈动脉结节上；

2）锁骨下动脉。对手指压力的抵抗力较差，因此，可以通过将手臂在肩关节中尽可能向后移动来实现血流限制；

3）腋动脉。它被压在腋窝至肱骨。按压的位置大概在毛发生长的前缘；

4) 肱动脉。压在肩骨上。按压的大概位置是肩部的内表面；

5）股动脉。压在耻骨上。大概按压的地方是腹股沟韧带中、内三分之一处的交界处。

2. 使用滚轮（动脉）使肢体在关节中的最大屈曲：

1）压力绷带（用于静脉、毛细血管出血）；

2）止血带。它用于近端动脉出血的损伤部位，远端用于静脉出血。使用止血带治疗动脉出血，最多可使用 1,5 小时。如果此后仍需要使用止血带，则将其溶解 15-20 分钟，然后再次使用，但要用到另一个地方；

3) 夹住伤口中的血管（有动脉或静脉出血）；

4) 临时关节成形术（在不久的将来没有足够的最后一站机会的情况下出现动脉出血）。仅对患者强制肝素化有效；

5) 受凉（伴有毛细血管出血）。

最后停止方法。

1. 结扎伤口中的血管。

2. 整个血管的结扎。

3.血管缝合。

4. 血管移植。

5.血管栓塞。

6. 血管假体（以前的方法用于损伤大血管而止血，主要来自小动脉干）。

7.激光凝固。

8.透热凝固。

如果出现大量出血并伴有严重的止血系统疾病（DIC、消耗性凝血病等），列出的止血方法可能还不够，有时需要额外的治疗措施来纠正它们。

生化方法 对止血系统的影响。

1. 影响整个身体的方法：

1）输血成分；

2) 血小板量、纤维蛋白原静脉注射；

3) 静脉冷沉淀；

4）氨基己酸肠外和肠内（作为胃出血，特别是糜烂性胃炎的止血方法之一）。

2. 局部影响的方法。它们用于涉及损害实质器官组织并伴有毛细血管顽固性出血的手术：

1) 用肌肉或网膜填塞伤口；

2）止血海绵；

3）纤维蛋白膜。

第 9 讲。输血及其成分。输血治疗的特点。血型隶属关系

1.输血。输血的一般问题

输血是外科手术患者治疗中常用且有效的方法之一。在各种情况下都需要输血。

其中最常见的是急性失血，这可能会在受伤、受伤和骨折期间对血管造成创伤性损伤。出血不仅可以直接损伤血管，还可以发生闭合性损伤，腹部闭合性损伤尤其危险，其中可能会出现一些器官脱离，脾脏破裂，并伴有剧烈出血。内脏穿孔可发生出血，是多种疾病的并发症，如胃和肠的消化性溃疡、溃疡性结肠炎，此外，出血是肿瘤疾病的并发症。

见证输血是出血时发生的一些情况。这些是失血性休克、贫血、与失血相关的手术干预、复杂分娩过程中的大量失血。通常，由于免疫学原因可以输血，因为血液中含有大量免疫血细胞、体液因子。在这方面，严重的传染病也是输血的适应症。

全血及其成分（血浆、红细胞质量）和血液替代品都需要输血。

可以从献血者那里获得全血，必须仔细筛查以排除肠外传播的疾病，其中目前最重要的是艾滋病、丙型肝炎和乙型肝炎。从献血者那里获得的血液会针对这些疾病进行检测，确定其所属的群体根据 ABO 和 Rhesus 系统是固定的。在包装上，记录了采血日期、献血者姓名、有效期和所属团体。

血液储存只能通过防止其凝结来进行，为此，将柠檬酸钠添加到血液中。柠檬酸钠与全血的比例为1:10。血液在严格规定的温度下储存在特殊的冰箱中。输自己的血只有在特定情况下才会进行——这是给产妇输自己的血。

必须严格遵守输血的基本规则：供血者的血液和受血者的血液必须与ABO系统和Rh的群体相匹配，并且具有个体相容性。

2. 血型

目前，ABO 系统被认为是普遍接受的。它是根据个体血型中凝集素和凝集原的含量来分配的。人体内一种或另一种血型形成的依赖性是由基因决定的。

I（O）血型的人，红细胞中没有凝集素，但血清中有凝集素（α和β）。 II（A）血型的主人血清中有凝集原A和凝集素β。 III（B）血型的人红细胞中含有凝集素B，血清中含有凝集素（α）。最后，最稀有的血型 - IV (AB) - 在红细胞中含有两种凝集素，但在血清中不含凝集素。当同名凝集素与凝集原（例如，A 和 α）相互作用时，这是可能的，例如，当将 III 组接受者的 II 组血液输给供体时，红细胞会发生凝集（胶合）反应. 这些血型是不相容的。目前认为，输血应根据ABO和Rh系统的血型完全匹配，以及供血者和受血者血液的生物学相容性来进行。

3.根据ABO系统确定血型的方法

为了进行这项研究，需要标准血凝血清 I (O)、II (A)、III (B)、IV (AB)，并且血清的前三个变体应分两个系列呈现。

血清必须适合使用，因此必须检查其是否符合血清标签上注明的有效期，目视确定其状况。如果血清混浊、含有杂质、薄片、悬浮液、已变色，则不应使用。

血清被认为是适合使用的，如果它是透明的，安瓿有一个标明其主要特性的标签（系列，有效期，所属团体，根据所属团体的颜色标记），安瓿没有损坏，没有打开。

需要一个干净的盘子，它必须分为四个部分，注意每个特定血型的对应关系、划痕针、无菌棉签、干净、干燥、无脂肪的载玻片和酒精。根据标记，在盘子上滴一滴每种血清。然后用酒精消毒的棉签处理左手无名指指垫的皮肤。在划痕器的帮助下，皮肤被刺穿，去除第一滴流出的血液（酒精和组织液的混合物会扭曲研究结果）。下一滴血是用载玻片的一角采集的，对于每一滴血清——用干净的玻璃载玻片一角。为了进行研究，将一滴血以 10:1 的比例添加到一滴血凝血清中。然后，轻轻转动并摇动板，使血液混合。凝集通常以清晰可见的薄片损失形式出现。为澄清结果，将等渗氯化钠溶液加入液滴中，然后以足够的可靠性评估结果。

研究的先决条件之一是遵守温度制度。

最佳温度为 20 - 25 °C，因为已经观察到低于 15 °C 的冷凝集，这严重违反了该样品的特异性，并且在高于此区间的环境温度下，凝集反应的速率急剧减慢。

第 10 讲。输血及其成分。供受者血液相容性评价

1. 根据 ABO 系统对属于某个组的血液检查结果进行评估

如果一滴血清I(O)、III(B)发生血凝，而血清II(A)不发生血凝，两种血清的结果相似，则说明所研究的血液属于根据 ABO 系统的 III (B) 组。

如果血凝在血清 I (O)、II (A) 中发生，但在血清 III (B) 中不发生，这意味着根据 ABO 系统，研究中的血液属于 II (A) 组。

但是，当任何研究的血清和两个系列都没有发生血凝时，这种情况也是可能的。这意味着研究的血液不含凝集原，根据 ABO 系统属于 I (O) 组。

如果所有血清和两个系列都发生凝集，这意味着测试血清同时含有凝集原（A 和 B），并且根据 ABO 系统属于 IV 组（AB）。

2. Rh系统。用表达法研究Rh系统所属组的血液

众所周知，除了 ABO 系统之外，血液中某些抗原的存在（或不存在）可以根据其他分类将其归为不同的组。

因此，Rh 系统血管原的存在可以将此类人分类为 Rh 阳性，而将其不存在 - 分类为 Rh 阴性。目前，他们在输血时，都坚持按照Rh系统只输同组血液的原则，以避免输血后并发症的发生。

根据Rh系统确定血型的表达方法。为进行这项研究，需要根据 ABO 系统拥有属于 IV (AB) 组的标准抗恒河猴血清、培养皿、等渗氯化钠溶液、30% 的流变多糖蛋白溶液、干净、干燥的，无脂肪载玻片。首先，有必要用流变多糖蛋白溶液稀释标准的抗恒河猴血清，并将其滴在培养皿上。此外，将一滴不含抗体的 IV (AB) 组血清应用于培养皿。血液采样的执行与确定 ABO 系统时描述的方法类似。使用载玻片的角度取一滴血，加入一滴血清中并轻轻混合。从另一个角度取一滴添加到另一种血清中并混合。 4分钟后评估初步结果，然后每滴必须加入一滴等渗氯化钠溶液，2分钟后评估最终结果。如果在两滴中均未观察到凝集片，则表明测试血液为 Rh 阴性。如果两种血清都发生凝集，则不能认为研究结果是可靠的。最后，如果抗-Rh 血清发生凝集，而另一种对照没有发生凝集，则认为该血液为 Rh 阳性。

3. 对供受者血液的相容性进行生物测试

最后，如果在 ABO 和 Rhesus 系统中发现供血者和接受者的血液匹配，则必须进行生物相容性测试才能进行输血。它从输血一开始就进行。连接好输血系统后，打开夹子，用喷射器注入约 20 ml 供血者的血液，然后合上夹子，仔细观察患者的反应 3 分钟。在临床实践中，供体和患者血液的生物不相容性很少见，但对受体的健康可能是非常危险的。如果观察到面部潮红、精神运动性激越、患者倾向于起床、行为不当、心动过速和呼吸急促以及血压下降，我们可以谈论它的存在。呼吸增加可能与缺乏空气的感觉相结合。这样的反应是 绝对禁忌症 用于将来自给定供体的血液输给给定接受者。然而，这并不排除将此人捐献的血液的其他部分用于其他患者。如果重复两次生物测试没有出现类似反应，则认为适合输血。持续输血，但在整个过程中，需要仔细监测接受者的状况，血压、体温、全身情况、呼吸频率和节律，评估脉搏的频率和质量，注意主观病人的感觉：热的感觉，缺乏空气的感觉，皮肤瘙痒，腰部疼痛，发冷等。这种对病人状况的监测是在输血后 4 小时内进行的，如果在此之后当输血没有反应时，则认为输血成功，进行无并发症。

第 11 讲。输血治疗的基础。血液替代品，它们的意义和对接受者身体的作用机制

1. 血液替代品。分类。输液在体内的主要作用

除了血液制品外，可能还需要输血替代液体才能进行充分的治疗。不同的条件需要不同的输液成分和作用机制。进行输血介质的输注是为了满足许多目标。

1. 补充密件抄送。 如果由于大量失血或其他来源的脱水（例如大量呕吐）导致循环血液量急剧减少，那么严重的血容量不足会导致休克等严重并发症的发生。此外，即使失血少且对输血反应良好，也不建议输血超过 500 毫升，因为这会显着增加输血后并发症的风险。为纠正低血容量和微循环障碍，需要输注血流动力学胶体溶液。最常用的低分子量葡聚糖-流变多糖的10%溶液。这种物质具有多种特性，主要是替代 BCC 缺陷、增加流变特性、通过减少血细胞聚集和降低其粘度来改善微循环的能力。该药物用于各种来源的休克，严重的中毒，中毒，严重的化脓性炎症性疾病（腹膜炎），用于治疗烧伤。该药物由肾脏排泄，因此，其使用禁忌症是严重的慢性肾脏疾病，尤其是伴有肾功能衰竭和心力衰竭的疾病，此时不建议将大量液体引入体内。

2. 排除体内毒素。 这样的任务出现在各种情况下，例如，工作中的急性和慢性中毒（在不遵守安全规定的情况下）和家中（通常有自杀目标），大剂量酒精及其替代品中毒，长期压迫综合征、烧伤病、败血症、严重化脓性-炎症和感染性疾病等病症，伴有大量有毒物质进入血液。在这种情况下，引入的输血介质旨在缓解严重中毒。 Hemodez 是一种低分子量聚合物化合物的水盐溶液。由于其化学结构，它能够结合有毒物质，稀释浓度并通过肾脏将其清除。与流多糖苷类似，该药不推荐用于患有严重慢性肾病的患者，尤其是伴有肾功能衰竭和支气管哮喘的患者。许多专家现在明确表示在此类患者中使用gemodez，称其为肾毒。

3. 营养功能。 许多药物的主要功能是肠外营养。

必须记住，只有在系统末端引入利尿剂溶液（例如 lasix（呋塞米））提供足够的输入液体量的强制利尿时，输血介质才能发挥有效作用.

2.输血并发症。溶血性休克，如何处理

输血引起的并发症可分为三组。

1.溶血。

2.非溶血性。

3. 输血引起的不同证候。

最严重且仍在发生的输血并发症应视为溶血并发症（主要是输血休克）。这种并发症是在输注其他血型的过程中发生的。同时，在血管床中发生大量红细胞溶血，释放的血红蛋白进入肾小管并堵塞它们，因为它沉淀在酸性尿液中。发生急性肾功能衰竭。

输血休克的主观迹象是严重的背痛、头晕、寒战、意识丧失。

临床表现以心血管功能不全的表现为主，收缩压可能降至 50 毫米汞柱。艺术。及以下。与此同时，观察到心动过速，脉搏是如此微弱的充盈和张力，以至于仅在中央动脉上确定。病人的皮肤苍白、冰冷，浑身是粘稠的冷汗。在肺部，可确定听诊干啰音（间质性肺水肿的迹象）。主要症状是肾功能衰竭，表现为尿量减少，小于 10 毫升。尿液混浊，粉红色。在实验室参数 - 氮质血症（肌酐升高，血尿素），高钾血症，酸中毒。

输血休克的治疗应分两个阶段。

1.在第一阶段，有必要在休克的第一个迹象时停止输血，将针留在静脉中：将通过它进行大量输液治疗：

1) 对于输液，使用晶体溶液（5-10% 葡萄糖溶液、林格洛克溶液、生理盐水）和影响血液流变学特性的药物（流变多糖、羟化淀粉溶液）。输液治疗的目标是将收缩压至少稳定在 90-100 mm Hg 的水平。艺术。;

2）还需要静脉给予泼尼松60-90mg，这将导致血管张力增加，维持血压，纠正免疫紊乱；

3) 用 0,25% 的 novocaine 溶液进行双侧肾旁阻滞，以维持肾内血流并缓解疼痛；

4）当血压稳定时，有必要使用利尿剂 - 静脉注射高剂量（240-360 mg）的 lasix - 以减轻急性肾功能衰竭的严重程度并防止其进展。 2. 在帮助输血休克患者的第二阶段，采取对症治疗组的措施，即仅在出现个别症状时才需要采取这些措施。该组包括：

1）指定抗组胺药；

2）心血管药物和兴奋剂的使用；

3）静脉内任命euffilin（10毫升2,4％溶液，缓慢）;

4) 纠正违反酸碱状态；

5) 如有需要，进行血液透析；

6）完全换血（目前很少使用）。

3.输血的非溶血性并发症。分离综合征

非溶血性并发症。

1.过敏反应。它们经常发生，因为血液是一种外来蛋白质产品，身体对其的反应是不可避免的。表现 - 皮肤上出现喷发性元素（荨麻疹，斑丘疹元素）。

2. 热原反应。这些是寒战，体温升高到发热的数字。如果发生这些反应，首先应给予脱敏药物，如抗组胺药（苯海拉明、suprastin）和糖皮质激素（泼尼松龙，剂量为 30 mg）。然后有必要给病人温暖（用毯子包裹，给热茶）。 15-20分钟后，可以停止反应。

3.更严重的过敏反应。与速发型超敏反应的发展有关。它们表现为温度升高（超过 39°C），出现大量皮疹，以及发生过敏反应，如 Quincke 水肿、呼吸道水肿和肺（过敏性休克）。

随着肺水肿的发展，临床表现出现急性呼吸衰竭的症状，听诊时肺部可闻及干湿罗音。这些情况已经危及生命，需要紧急重症监护，包括：

1）肠胃外引入大剂量脱敏药物（泼尼松龙60-90mg静脉注射）；

2) 静脉注射 10% 氯化钙溶液 10 ml；

3) 静脉注射 10 ml 2,4% 氨茶碱溶液（缓慢）；

4）对症治疗（止肺水肿，抗呼吸衰竭等）。

4. 感染性并发症（供体感染艾滋病、乙肝、丙肝、巨细胞病毒（CMV）等感染性疾病）、细菌性中毒性休克。

个别症状与输血有关。

1.大量输血综合征。如果身体的屏障系统无法应对献血的有毒产物，就会出现这种情况。

2. 低钙血症。由于血液防腐剂 - 柠檬酸钠 - 与钙结合。为防止出现这种并发症，每 400-500 毫升新鲜柠檬酸盐血液，应向接受者静脉注射 5 毫升 10% 的氯化钙溶液。

3、DIC的发展。

4. 心脏急性扩张（很少发生在强行输注大量血液及其制剂时）。

5.同源血证。严重的并发症。它很少通过与 ABO 组和 Rh 因子相匹配的输血而发展，而是取自大量不同的捐献者。这会产生免疫冲突。临床表现的特征是出现低血容量症状，血液检查中出血增加 - 血红蛋白水平降低，血小板减少症和红细胞减少症。治疗：恢复血液的流变学特性（流变多糖等），使用免疫抑制剂。

第 12 讲。伤口

1. 一般概念。分类

伤口 - 这是对组织和器官的损害，同时由于多种原因导致皮肤和粘膜的完整性受到破坏。

可以根据其立即确定伤口存在的经典迹象是：

1) 疼痛；

2）张开；

3）出血。

伤口分类。

按病因（取决于创伤剂的类型）。

1.手术（应用于手术室，无菌）。

2.随机。

取决于创伤剂的类型。

1. 切片。

2.刺。

3. 切碎。

4. 咬伤。

5. 瘀伤。

6. 粉碎。

7. 撕裂。

8. 枪声。

9. 燃烧。

10. 混合。

取决于伤口中微生物群落的存在及其数量。

1. 无菌。

2.微生物污染。

3.化脓。

与体腔有关。

1. 穿透。

2. 非穿透性。

取决于并发症的存在。

1. 复杂。

2. 简单。

导致并发症发生的因素是组织损伤的性质和程度、伤口中血块的存在、坏死组织的区域、异物、微生物群落、其数量和毒力。

伤口愈合的类型：

1) 主要意图（不化脓）；

2）次要意图（伤口化脓和肉芽发育的强制性阶段）；

3）结痂下。

伤口愈合的类型非常重要，因为它决定了伤口过程的临床过程和所有医疗策略。任何伤口都可以在没有化脓或化脓的情况下愈合。这一切都取决于许多条件的满足。

通过主要意图治愈条件。

1. 伤口没有高微生物污染。

2. 伤口内没有异物、血块和无活力的组织。

3、供血充足。

4. 伤口边缘精确匹配，无张力，无口袋。

5. 保护伤口边缘的神经支配。

6. 没有代谢紊乱（伴有失代偿性糖尿病）。

任何伤口都应符合这些条件，因为在这种情况下，治疗将花费更少的时间。

伤口过程的过程具有阶段性，外科医生早就注意到了这一点。已经进行了各种尝试来对伤口过程的阶段进行分类。根据 Pirogov 的说法，伤口会经历三个阶段——水肿、伤口清洁、肉芽形成。

根据卡利耶夫的说法，早期、退行性炎症期和恢复期是有区别的。

伤口过程阶段的现代分类是由 M. I. Kuzin 提出的。他强调了这些阶段：

1）炎症；

2) 增殖；

3）再生（疤痕）。

2. 伤口过程的病理生理学

炎症阶段。 伤口愈合的第一阶段。伤口愈合过程从在血浆凝血因子和血小板止血作用下伤口止血的那一刻开始。由于受损区域的血液供应受损和有机酸的积累，在伤口和周围组织中形成酸中毒。如果身体内环境的正常pH值是7,3，那么伤口的pH值可以降到5甚至更低。随着伤口过度酸化，免疫防御过程被破坏，但一般来说，伤口酸中毒本质上是保护性的，因为它阻止了微生物的活跃繁殖。组织酸度的增加导致它们的亲水性和毛细血管渗透性的平行增加。伴随酸中毒的发展，也会出现高钾血症。有一种活跃的渗出物进入伤口，这有助于其清洁。伤口边缘的同时水肿和肿胀导致它们会聚和对齐，因此炎症区域与环境隔开。同时，由于伤口壁上纤维蛋白的损失，伤口的边缘被胶合在一起，并进行了精确的比较。在伤口中，新陈代谢发生变化，新陈代谢过程转向分解代谢。同时，观察到炎症细胞（巨噬细胞、多形核白细胞、淋巴细胞）迁移到伤口中。这些细胞在炎症介质的作用下，将酶和生物活性物质释放到伤口中。蛋白酶促进无活力组织的裂解。氧化酶可防止毒素过度积累。超氧化物歧化酶导致活性氧的积累，对微生物有毒性作用。脂肪酶破坏微生物细胞的保护膜，使它们可用于其他保护因子的作用。同时，在伤口中也观察到血清保护因子的增加。在炎症阶段结束时，伤口会清除腐烂产物（如果有的话），顺利过渡到下一阶段。原意愈合时，这个阶段很短，需要2-3天，但当伤口原意愈合并化脓时，这个阶段可以持续一周以上。

增殖阶段。 从受伤那一刻起可持续长达 14-28 天。它的特点是制粒工艺占优势。肉芽是一种年轻的结缔组织，含有大量能够增殖的细胞成分。组织营养性改善，新的毛细血管长成新形成的组织，微循环过程改善，组织水肿减少。代谢过程再次转向合成代谢。

再生阶段。 根据伤口的愈合方式（主要或次要目的），通过从伤口边缘爬行上皮细胞（愈合发生在结痂或主要目的下）观察到伤口的上皮化，或形成粗糙的结缔组织疤痕（治愈是通过次要意图发生的）。

3. 伤口护理的一般原则

在处理意外伤口时，应注意确保伤口愈合是按原意进行的。这是由伤口的主要手术治疗提供的。

在急救阶段，必须止血，用无菌绷带封闭伤口。如果骨器有损伤，则进行夹板固定。在合格的医疗阶段，进行最后的止血，并对伤口进行手术治疗。伤口的手术治疗包括：

1）止血；

2）修复创腔，去除异物和无活力组织；

3）切除伤口边缘，用防腐剂治疗；

4）伤口边缘的比较（缝合）。

根据手术治疗的时间，有：

1) 初步手术治疗（从受伤的那一刻起最多 6 小时）；

2）延迟手术治疗（受伤后6-24小时）；

3）晚期手术治疗（伤后24小时后）。

在初次手术治疗期间，达到伤口将通过初步意图愈合的条件。但这并不总是可行和必要的。在某些情况下，让伤口自行愈合更为合适。切除伤口的边缘，不应该努力去除尽可能多的组织。有必要只去除那些不可行的，以便在没有强张力的情况下充分匹配伤口边缘（因为强张力会导致伤口边缘缺血，这使得愈合困难）。

第一次手术治疗的最后阶段是缝合伤口。根据应用的时间和条件，接缝被区分：

1）初级。它们在初次手术治疗后立即应用并收紧。伤口缝合得很严实。一期缝合的条件是从受伤开始不超过6小时，预防性抗生素治疗时可延长至24小时；

2）一期延迟缝合。在对伤口进行初步手术治疗后，将一根线穿过所有层，但不系紧。将无菌敷料敷在伤口上。随后，在没有炎症迹象、脓性渗出物的情况下，去除绷带并通过缝合缝合伤口；

3）二次早期缝合。在清洁并开始形成肉芽后，将它们应用于化脓性伤口。减少伤口的边缘，从而减小其大小并加速愈合；

4）二次后期缝合。叠加后形成疤痕，即切除。比较伤口的边缘。

化脓性伤口的治疗不同于没有炎症迹象的伤口的治疗。

化脓性伤口和急性化脓性外科疾病的积极手术治疗原则。

1. 伤口或化脓病灶的手术治疗。

2、用PVC引流引流创面，并用消毒液长期冲洗。

3. 早期伤口闭合一期延迟，早期二期缝合和皮肤移植。

4.一般和局部抗生素治疗。

5.增加机体的特异性和非特异性反应性。

4.各类伤口的病程特点及治疗方法

切开的伤口 （如果没有感染）通常总是按原意治愈，因为所有条件都满足了。切碎的、瘀伤的，尤其是撕裂的伤口是通过次要意图愈合的。因此，所有这些类型的伤口都通过进行初级手术治疗转移到切开的伤口。

咬伤。 动物造成的咬伤的一个特点是它们被大量的唾液污染。动物的唾液中含有大量的化脓性菌群，但其化脓过程与一般情况差别不大。猫咬伤也可能伴有过敏症状，因为猫的蛋白质是一种强烈的过敏原。结合咬伤和抓伤，可能会发展出一种特定的炎症性疾病，即猫病。人类咬伤，如果不治疗，是非常困难的。人的唾液中含有大量厌氧微生物，因此，如果发生炎症，就会腐败。此外，从人体分离出的微生物对许多抗生素具有抗药性。

枪伤。 伤害的严重程度取决于电荷的类型及其动能。枪伤的特征在于其中区分了几个组织损伤区域。

1. 弹丸形成的实际缠绕通道。包含弹丸本身、火药颗粒、粉末气体、衣物碎片、血块。

2.伤口通道周围的原发组织坏死区。它是由于子弹波的破碎作用而形成的。

3. 分子冲击区。这是一个细胞损伤区域，其中微循环受到干扰并出现坏死过程。这种情况可能是可逆的，但大多数情况下，事件会朝着不利的方向发展，坏死区会扩大。

枪伤处理的一个特点是沿着伤口通道的整个过程进行广泛的解剖并去除坏死组织。在和平时期，可以应用初级缝合线。在军事条件下，主要应用延迟缝合。

化脓的伤口。 根据伤口过程的阶段进行治疗。

1. 在炎症阶段，进行局部治疗：每天使用各种机械、物理和化学消毒方法制作敷料。当有指征（大量渗出）时，更频繁地进行敷料。固定受损区域，进行解毒和抗生素治疗。考虑到分离的微生物群落的敏感性，开具抗生素，在常温下疗程持续时间最长为 3 天。

2.增殖期，没有渗出液，伤口充满肉芽，局部治疗要轻柔一些。切掉敷料（以免损伤肉芽组织），不清洗伤口。将软膏引入伤口，促进组织再生（甲基尿嘧啶、actovegin）。进行主动物理治疗（UHF、激光和磁疗）。

3.在再生阶段，不建议积极治疗。

第 13 讲。化脓性感染的一般问题。手术化脓性感染的病因和发病机制。化脓性感染的治疗方法：保守治疗和手术治疗

1. 手术化脓性感染的病因和发病机制

在手术过程中和手术后违反无菌和防腐规则，可导致化脓性感染。通常，化脓性炎症过程发生在将病原体微生物引入伤口的部位。身体整体抵抗力的降低促进了炎症的发生和进展，这几乎总是在任何类型的外科医院的患者中观察到。糖尿病通常会将患者带到化脓性手术医院。化脓性炎症性疾病不仅可以作为外科手术的并发症发生，而且是患者就诊的主要原因。与任何其他疾病一样，任何局部化脓性炎症都与病因学因素、易感生物体和它们相互作用的环境条件相结合。

化脓性感染的病因可以是多种微生物。这些是葡萄球菌、铜绿假单胞菌、链球菌、大肠杆菌和其他一些，它们也会引起化脓性需氧组织炎症。这种感染是 非特异性. 伤口被泥土污染，深度闭合的伤口导致厌氧菌感染的发生，即感染，其发生的先决条件是氧气几乎完全不可能进入伤口。这种感染的一个例子是气性坏疽。

特异性手术感染 当白喉、破伤风、炭疽和其他一些病原体进入伤口时发生。此外，腐烂感染是孤立的。

病原体进入身体的细胞空间或空腔会导致细胞和生物活性物质的典型变化（白细胞迁移到炎症区域，血管壁的通透性增加等）。任何化脓性炎症都伴随着一般和局部感染症状的出现。局部症状包括以下五种：发红、疼痛、发热、肿胀和功能受损。这些症状的识别可以让您准确地确定外部定位的炎症。此外，还揭示了化脓性中毒的一些常见症状。这些包括发烧，通常呈现出忙碌的性格，虚弱，嗜睡，易怒，表现下降，嗜睡，头痛，食欲不振等等。如果存在传染病的一般症状，则可以怀疑炎症过程位于身体的器官和腔体中，无法直接检查。

2.手术感染的主要治疗方法。保守治疗和手术治疗——一般概念

化脓性炎症性疾病的一般治疗原则包括手术和保守治疗方法。

外科，作为一项规则，包括打开一个化脓的焦点，清洁它，用消毒剂清洗它，抗生素溶液，以及引流伤口。

保守方法 疾病开始时的治疗可能包括使用一些物理治疗方法，例如暴露于高频或红外辐射的浸润，使用抗炎药膏，口服和肠胃外使用抗生素，在患者病情严重的情况下，使用增加身体一般非特异性抵抗力的药剂、维生素、肠外解毒疗法。

第14讲。化脓性炎症性疾病的治疗原则。一般和局部治疗方法。保守治疗和手术治疗

一、化脓性炎症性疾病治疗的一般原则

在化脓性手术中，根据疾病的阶段和身体的一般状况，区分保守治疗和手术治疗。

保守治疗 在波动出现之前的炎症过程的浸润阶段进行，具有轻微明显的一般现象，小化脓灶，往往是有限的。保守治疗主要以一般措施为代表。通常它们受到的关注很少，因为医生忘记了炎症过程中涉及三个基本成分：微生物病原体、免疫力降低的易感生物以及它们相互作用的环境。因此，旨在刺激身体防御的影响与对抗传染性病原体的斗争同样重要。这些措施包括坚持卧床休息并伴有严重的疾病一般症状，如果炎症病灶在四肢上，则固定肢体。在影响的一般措施中，患者适当营养的组织被挑出来。尽管组织适当的营养有助于更快地恢复，减少药物对患者身体的负面影响，并有助于纠正身体的许多变化，但这方面并不总是得到应有的重视。疾病高峰期高热营养的一般原则：营养是多种的，部分的，少量的，在所有化脓性炎症性疾病中，蛋白质的量增加，因为它会随着渗出液流失（其严重程度可以由水平来确定生化血液测试中的总血清蛋白），碳水化合物的限制（因为它们促进细菌的生长和繁殖），脂肪（为了对胃肠道器官温和）。为了减少中毒的影响，特别是在长期发热的患者中，有慢性病的倾向，需要大量的液体摄入，尤其是蜜饯、新鲜水果的果汁饮料、玫瑰果肉汤。为了刺激身体的保护储备，使用生物刺激剂，例如木兰藤、人参。免疫能力的激活是在输注超免疫血浆的帮助下进行的。有时，为了解毒，静脉输注gemodez、葡聚糖（polyglucin、reopolylyukin）、葡萄糖与抗坏血酸和盐溶液。 Hemodeza 用于身体排毒，因为构成其成分的高分子化合物结合所有有毒物质并通过肾脏将它们从体内清除。 Polyglucin 和reopoliglyukin 属于葡聚糖（葡萄糖聚合物）。它们的作用机制与血液流变特性的改善、粘度的降低、血流的正常化以及从体内去除有毒物质有关。为了刺激免疫系统，可以进行自体输血。根据病情的严重程度，可以使用各种对症药物，因为在严重形式的化脓性炎症性疾病中，许多变化会影响许多器官和器官系统。

病因治疗包括抗生素治疗。在进行之前，有必要对病灶的化脓性分泌物进行研究（在营养培养基上接种）以验证病原体，以确定其对抗生素的敏感性。在进行抗生素治疗时，他们以过敏反应的存在和抗生素使用史的特殊性为指导；优选肌肉内或静脉内给药，可以局部使用药物，例如以软膏的形式。在没有足够效果的情况下，有必要改变抗生素，在没有关于该过程的病因学数据的情况下，立即使用广谱药物（头孢菌素、四环素、青霉素），或根据临床表现，对病原体作出假设。对于非特异性化脓性感染，所有这些都是完全正确的。在特定外科疾病的情况下，进行特定治疗 - 疫苗，血清，丙种球蛋白的引入，与病人接触或在历史上存在受污染的伤口，可以进行预防性疫苗接种。

2. 局部治疗

局部治疗包括保守和手术方法。

保守治疗方法 在脓肿形成之前的疾病开始时单独使用，以及与手术治疗结合使用，以实现更快和更有效的治疗。在浸润阶段对疾病的局部治疗包括使用物理治疗技术（如 UHF）暴露于该疾病，暴露于冷或热（压缩、加热垫）。一定要局部涂抹药膏，其中包括抗生素、磺胺类药物。

手术治疗 是化脓性炎症性疾病的主要治疗方法。在脓肿自发打开并从脓性内容物中清空后，可以从这些疾病中自我恢复。手术可以加快愈合过程。对于小的有限脓肿，panaritiums，轻微的一般现象，可以在门诊进行治疗。中等严重程度的疾病，相当大的脓肿和痰，蛀牙，内脏器官的化脓性炎症性疾病，位于面部的疖子是住院和在医院治疗的指征。医院有专门的化脓感染科室，或者在科室条件下有专门的化脓手术室和更衣室。在任何情况下，都应争取最大限度地隔离患者、场所、材料、人员、化脓性手术器械。只有认真遵守无菌和防腐的规定，才能防止感染进一步扩散，并确保早日康复。

根据化脓灶的大小，可以使用局部或全身麻醉。此类操作有一般规则。切口必须在波动最大的部位进行，始终考虑到解剖结构的位置：筋膜肌鞘、神经血管束。切口必须平行并从这些结构中退后。如果有不允许通过第一个切口清洁焦点的深条纹，则有必要进行另一个切口，确定其沿着位于条纹区域的手指的位置。打开病灶后，清除脓性渗出物、组织碎屑，用笨手指检查病灶以检测条纹。然后用抗菌物质，抗生素溶液清洗。手术结束后，伤口永远不会缝合得很紧；为了获得最佳的引流效果，必须有一个孔和反开口，通过它可以取出橡胶引流管，通过它可以排出内容物。最好沿着化脓性病灶的最低水平切开。敷料包括拆除引流管并更换新的，用消毒液清洗伤口，用含有抗生素的药膏填充伤口，并使用无菌敷料。可以使用蛋白水解酶，高渗氯化钠溶液 - 减少渗出的影响并改善脓液的流出。有时这种敷料必须反复进行，直到伤口出现肉芽，这表明已经恢复。

3.一些化脓性疾病的切口

痈应该用十字形切口解剖。

乳晕下型乳腺炎，当脓液位于乳头周围时，需要做一个乳晕旁切口，即在乳腺乳头周围做一个切口，如果乳腺组织厚度有脓肿，放射状切口平行于乳管的路线，以防止其损坏。乳房内：脓肿位于胸壁肌肉和乳房组织之间的纤维中。在这种情况下，切口是沿着乳房的过渡褶皱进行的。

对于化脓性腮腺炎，切口平行于下颌的分支。

在手部化脓性炎症性疾病的情况下，切口平行于神经纤维的位置（有必要记住正中神经的肌肉分支通过的 Canavela 禁区的位置，以及切口不做）根据手掌空间的地形位置。在手指上，在手指的每个指骨的两侧进行横向切口。

第15讲。腺器官的化脓性炎症性疾病。乳腺炎。腮腺炎

1.急性乳腺炎的病因和发病机制。分类

乳腺炎 是乳腺组织的化脓性炎症性疾病。最常见的微生物（该过程的病原体）是葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌。

对于这种疾病的发生，某些条件是必要的，其中最常发生在哺乳母亲的乳汁停滞时。传染原通过乳头（最常见）或乳管的裂缝渗入。血行感染途径极为罕见。

绝大多数病例的疾病是急性的，只是有时会变成慢性的。违反泵送，最常见于未经产妇女，会导致乳汁停滞。入侵后，微生物获得了良好的生长繁殖环境，发生浆液性炎症。这是该过程的初始阶段，即使通过保守治疗也可以逆转。随后，白细胞开始迁移到病灶，血管通透性增加导致血液的液体部分释放到组织中 - 渗出液。这些变化表明乳腺化脓性炎症的连续浸润和化脓阶段。通常，在这些阶段进行手术治疗。

通过定位，可以区分乳晕性乳腺炎，而炎症的焦点位于乳晕周围，乳房后 - 炎症位于乳房后空间，乳房内 - 炎症的焦点直接位于乳房组织中。

2.急性乳腺炎的临床表现和诊断。用于疾病诊断的一般临床、实验室和仪器研究方法

该病发展迅速。第一个症状与乳汁停滞有关，包括爆发性的剧烈疼痛，主要在一个乳腺中。这个腺体的乳汁分泌受到侵犯，它的大小增加，变稠。女性的整体健康状况正在恶化。有一般性质的主诉，包括发烧、发冷（通常在晚上加重）、表现下降、食欲不振和睡眠障碍。在一般血液检查中，注意到红细胞沉降率 (ESR) 增加，白细胞增多，白细胞公式向左移动。通常，这些变化的程度与炎症过程的严重程度相关。在检查患者时，注意到一个乳腺体积增加，局部发红和充血。如果在触诊期间确定的压实焦点没有清晰的轮廓，摸起来很热，很痛，那么，很可能，疾病处于浸润阶段。在触诊一组腋窝淋巴结时，可以注意到它们扩大、活动、没有焊接到皮肤上，它们可能是痛苦的，但它们上方的皮肤没有变化。当乳腺出现化脓病灶时，患者的一般情况明显恶化，发热可呈现出忙碌的特征，并表现出一般的主诉。当在乳腺中观察时，有一个发红的焦点，在其上确定软化（波动）。病灶侧局部淋巴结肿大，未与下层组织和皮肤焊接，疼痛。

3.急性乳腺炎的治疗方法。一般和局部、保守和手术治疗方法

手术治疗包括开放和引流病灶。根据炎症的定位，隔离乳晕旁、放射状切口和沿乳腺过渡皱襞的切口。清洗脓肿，去除渗出液，清洁所有条纹，消毒其腔，安装排水管。常见的治疗方法包括在生病期间严格禁止喂食（但必须挤出牛奶），使用抑制泌乳的药物。在验证疾病的病原体时，进行抗生素治疗，静脉注射抗生素。根据疾病的严重程度，有时需要进行解毒治疗、维生素治疗以及纠正水和电解质代谢。

4.急性腮腺炎的病因和发病机制。分类

腮腺炎 - 伴有腮腺唾液腺化脓性炎症的疾病。微生物病原体类似于其他形式的化脓性感染的病原体。感染可以直接通过排泄管（逆行方式）、通过淋巴方式（例如，化脓的牙囊肿）或通过血行方式（较少见）进入腺体。这种疾病的危险在于结缔组织分区的可能融化和炎症扩散到颈部的细胞空间，有时甚至是纵隔。也许是个别分支和面神经主干麻痹的发展。

5.急性腮腺炎的临床表现和诊断。用于疾病诊断的一般临床、实验室和仪器研究方法

疾病的发作通常是急性的。患者主诉虚弱、不适、嗜睡和化脓性中毒的其他表现。腺体脓肿的形成伴随着下颌下脸颊的浮肿，肿胀和发红。皮肤变得光滑，紧绷，在某些地方可以确定波动的症状，这里的皮肤最大程度地变薄了。触诊时，注意到剧烈疼痛。与水肿的发生及其扩散到周围组织相关的疼痛伴随着咀嚼、吞咽、张口，因此患者宁愿不说话，只吃流质食物。有了详细的图片，就可以在检查患者时做出诊断 - 腮腺炎患者的表现非常典型。由于脸颊的突出，脸的椭圆形变形。口腔检查时，可发现炎症一侧的面颊、软腭和咽部粘膜有些肿胀。在血液的一般分析中，白细胞增多，白细胞公式向左移动，ESR 增加是可能的。

6.急性腮腺炎的治疗方法。一般和局部、保守和手术治疗方法

正在进行住院治疗。患者需要确保该过程中涉及的所有肌肉和结构的其余部分。要做到这一点，完全禁止说话、咀嚼，允许流质食物，最好是一天几次，少量多次，最好是机械和化学备用，所吃的食物不应该是热的或冷的。在疾病的早期阶段（UHF 电流、热敷等）可以进行保守治疗。一定要进行抗生素治疗，考虑到微生物对它的敏感性。手术治疗适用于保守治疗无效，出现波动。切口是在确定软化的地方进行的，但是，严格考虑面神经的地形：手术的严重并发症之一是由于它们的交叉而导致其分支瘫痪。确保彻底修复伤口，去除所有条纹、组织碎屑、脓性分泌物，然后用过氧化氢溶液清洗并在切口部位安装多个引流管。每天清洗伤口和更换引流管。

第 16 讲。肺部和胸膜的化脓性炎症性疾病。肺脓肿和坏疽

1.肺脓肿、坏疽。病因和发病机制

肺脓肿 是肺组织化脓性炎症的有限病灶。肺部化脓性炎症最常见的病原体是金黄色葡萄球菌。它的特点是能够融化肺组织。当肺炎病灶化脓时可能会发生脓肿，尤其是当异物或呕吐物进入其组织时发生吸入性肺炎后，通常会在肺部发生脓肿，并且当感染通过接触进入时（稍微少见），例如，胸部有穿透性伤口。肺坏疽是其组织中无限的炎症过程。坏疽最常发生在身体抵抗力降低的个体、老年人、重病后虚弱、先天性或获得性免疫缺陷患者，此时炎症不会受到限制。

2.肺脓肿、坏疽临床表现

临床表现包括化脓性感染的一般症状和疾病的局部表现，并且在疾病过程中可以清楚地区分两个阶段，主观和客观体征不同。因此，脓肿形成时期的特征是出现高烧（主要在晚上），并伴有发冷。严重的化脓性中毒会导致虚弱、剧烈头痛、严重不适和睡眠障碍。胸部疼痛与胸膜参与该过程有关。疼痛通常具有刺痛的特征，吸入会加重。患者可能主诉咳嗽伴有少量粘液脓性或脓性痰。大的脓肿导致肺部呼吸表面减少，在体力活动时伴有混合性呼吸急促的出现，即使在休息时也有明显的过程。检查时，可以注意到呼吸运动频率增加，并且在呼吸动作中患病的一半胸部滞后于健康的一半。临床研究方法可以确定敲击声沉闷的区域和与之对应的声音颤抖增加的区域，并通过听诊确定减弱的气泡呼吸。脓肿形成后通常开口于支气管，或位于胸膜腔的胸膜下。如果第一种选择被认为是该过程的一个相对有利的结果，因为自然引流可以使腔几乎完全清空并且疾病以恢复结束，那么当脓肿进入胸膜腔时，疾病的进程会变得更更复杂。胸膜腔内脓液的积聚导致胸膜积脓的发展。当主诉满口排出大量脓性恶臭痰时，可能怀疑肺脓肿突破到支气管，之后患者几乎立即感到明显缓解。体温恢复正常，胸痛和呼吸急促减轻。临床检查方法可以在此期间通过触诊和听诊检测到鼓音 - 根据焦点粗湿罗音区域进行定位。在一般血液检查中，会发现化脓性炎症的典型变化。可以使用胸部 X 光检查的结果来确认诊断，胸部 X 光检查显示有限的空腔和液位。

肺部坏疽伴随着极其严重的身体中毒，并且在绝大多数情况下会导致致命后果的发展。一般症状非常明显。对病人的第一眼让我们认为病情非常严重。注意到严重的虚弱，几乎完全没有食欲，意识障碍是可能的。这种疾病很快导致呼吸衰竭的形成。呼吸急促明显，低氧血症导致皮肤弥漫性苍白或灰色发绀。咳出来的痰是出血性的。临床检查方法可以让您确定整个肺组织区域的沉闷敲击声。听诊显示整个肺部区域有湿啰音。

3.肺脓肿、坏疽的治疗方法。一般和局部、保守和手术治疗方法

由于肺坏疽的预后总是很严重，因此应尽快对患者进行检查和治疗。最初的任务是清洁，随后彻底消除化脓性炎症的病灶。为此，根据脓肿的位置，可以将其引流（如果它位于表面），或者使用工具（使用支气管镜）引流脓肿并在支气管内施用抗生素。

手术治疗 肺坏疽涉及切除肺叶（肺叶切除术）或整个肺（全肺切除术）。

保守治疗方法 通过支气管打开脓肿后，为改善引流，还可使用祛痰剂、稀释痰剂。目前，治疗此类疾病的主要方法是抗生素治疗。充分进行抗生素治疗可以显着限制患者因脓炎性肺病死亡的人数。在验证病原体的痰培养之前，最好使用广谱抗生素或对可疑病原体有活性的药物。优选抗生素的静脉内和支气管内给药途径。此外，患者应接受高蛋白质含量和碳水化合物限制的完全强化饮食。严重中毒解释了使用解毒药物的必要性，例如，静脉注射gemodez，输血。根据适应症，例如，在存在感染性毒性休克的情况下，可以使用心脏和呼吸兴奋剂。

第 17 讲。肺部和胸膜的化脓性炎症性疾病。化脓性胸膜炎 - 胸膜脓胸

1. 胸膜脓胸。病因和发病机制的一般问题。胸膜脓胸的分类

积脓称为脓液在体腔中的积聚。胸膜腔的炎症，其中积聚的渗出液本质上是脓性的，称为胸膜脓胸。脓胸的形成通常与感染因子以各种方式渗入胸膜腔有关。通常，当微生物直接进入胸膜腔受伤时，脓胸会发展。

炎症经常从位于胸膜附近的炎症病灶传递到胸膜腔。这发生在存在位于胸膜下的肺炎病灶、纵隔炎、急性胰腺炎、位于胸膜下的肺脓肿突破到胸膜腔的情况下。更罕见的是胸膜通过血行途径参与炎症过程，来自化脓性炎症的原发灶。

脓胸根据炎症的部位和程度分为有限和无限。局限性局限性脓胸分为心尖部（肺尖部区域）、基底部（肺膈面区域）、纵隔型（投射到肺内表面面向纵隔）、壁部（肺尖部）。投射到肺的侧面）。无限分为总、小计和小计。

像其他化脓性炎症过程一样，脓胸可以是急性和慢性的。随后，化脓性渗出物的再吸收伴随着胸膜片上纤维蛋白线的沉积，这可能伴随着它们的粘合和胸膜腔的闭塞。

2.肺脓胸的临床表现和诊断。用于疾病诊断的一般临床、实验室和仪器研究方法

急性脓胸 伴有全身和局部症状。疾病的发作是急性的：出现发烧，温度升高到显着值。无限脓胸伴随着中毒症状的出现：虚弱，头痛和嗜睡非常明显。参与胸膜过程导致胸部疼痛的出现，并因深呼吸而加剧。根据渗液量的不同，疼痛可能本质上是刺痛或表现为持续沉重感、胸部压迫感。此外，常有咳嗽伴有少量痰液的主诉。胸膜腔积脓引起肺组织呼吸表面减少，因此出现呼吸衰竭症状，症状的严重程度取决于化脓性炎症的严重程度和患病率。起初，体力消耗时会出现呼吸急促，但肺组织功能越差，呼吸急促的严重程度就越大，甚至在休息时也会出现。检查时，确定有明显的弥漫性灰色紫绀，患者通常采取强制姿势，抬高床头或坐着，因为在这种姿势下呼吸会大大促进。直接检查胸部时，会发现健康和患病的一半胸部在呼吸时不对称。故病者吸气时滞后于健者，肋间隙扩大而隆起。判断声音在炎性渗出处颤抖时急剧减弱或未察觉，叩诊呈沉闷的叩诊声。在肺的压缩渗出液上方确定鼓膜敲击声。由于纵隔器官经常因炎症性渗出而移位到健康侧，因此在它们上方确定了一个三角形区域，在该区域上确定了沉闷的敲击声。对脓性分泌物的听诊表明没有呼吸音，在压缩的肺部确定呼吸困难。一般血液检查显示一般炎症变化 - ESR 增加，白细胞增多，白细胞公式向左移动，有时会注意到血红蛋白水平下降。在血液的生化分析中 - 低蛋白血症，低白蛋白血症，异常蛋白血症。通常，可以确定纤维蛋白原（C 反应蛋白）水平的增加。 X线检查具有最大的诊断意义，它不仅可以确定化脓性炎症的存在和定位，还可以准确确定胸膜穿刺的位置。脓液积聚区域在 X 光片上被定义为均匀的黑斑，根据 Ellis-Damuazo-Sokolov 敲击线对应的阴影斜边界的存在，可以怀疑存在大量积液。在放射学上，从健康肺的一侧确定均匀变暗的三角形，健康肺是被炎症性积液取代的纵隔器官。

3.肺脓胸的治疗方法。一般和局部、保守和手术治疗方法

该病的治疗分为保守治疗和手术治疗。为获得更有效的治疗，应优先选择能够最快、最彻底清除胸膜腔脓性渗出液的外科手术。这是一种胸膜穿刺，可提供诊断（将分泌物播种在营养培养基上以确定对抗生素的敏感性）和治疗效果（去除渗出液、将防腐剂和抗生素引入胸膜腔）。除了被动之外，还有一种主动清洗胸膜腔的方法 - 胸膜灌洗，通过由两根管组成的系统进行，其中一根注入消毒液，另一根将溶液和渗出液排出送气。治疗的一个极其重要的组成部分是通过增加卡路里摄入来确保患者的适当营养，引入大量蛋白质以补偿其因炎症性渗出而损失。非常重要的是刺激身体的防御能力，为此需要服用维生素制剂，生物兴奋剂，例如人参酊，木兰藤。诊断为胸膜积脓后，应立即开始抗生素治疗：首先采用广谱抗生素，在明确微生物的敏感性后，按照抗生素治疗的原则开具必要的抗生素。严重的呼吸衰竭决定是否需要氧疗。最后，这种治疗的低效率和系泊物的形成是手术治疗的适应症 - 胸膜腔解剖和胸膜粘连去除。初步进行开胸手术，彻底清洁胸膜腔，用抗生素或防腐剂溶液清洗，并通过安装引流管完成手术。

第18讲。纵隔器官的化脓性炎症性疾病。化脓性纵隔炎

1.化脓性纵隔炎。病因和发病机制的一般问题

纵隔炎 - 纵隔组织的化脓性炎症。该疾病发生在炎症过程从位于紧邻的细胞空间（例如，颈部组织，食道穿透性伤口，胸膜化脓性炎症）或感染因子直接渗透的过渡期间，以防万一纵隔器官的损伤。

病因学。 引起纵隔器官炎症发展的病原微生物不是特异性的——它们可以引起任何局部化脓性炎症。首先包括葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。

2.化脓性纵隔炎的临床表现及诊断。用于疾病诊断的一般临床、实验室和仪器研究方法

在有穿透伤的情况下，当出现典型症状时，很容易怀疑纵隔炎的发生。在其他炎症性疾病的背景下诊断纵隔炎可能会造成一些困难。该疾病的经典图片的特征是胸部深处出现主要是急性、剧烈的钝痛、沉重感、饱胀感，并扩散到颈部和（分别是脓液定位区域）胸部的前表面或后表面。胸部受压和深呼吸会加剧疼痛。炎症扩大的纵隔器官压迫肺部导致出现强烈的混合性呼吸困难。一般炎症过程的迹象清楚地表现出来。它们可以在完全健康的背景下出现，也可以加入炎症性疾病的现有症状。常有大汗淋漓、发冷、体温升高。为了确认诊断，X 射线检查在很多方面都有帮助，这使得确定纵隔阴影在一个或另一个方向上的增加成为可能，有时是肺部受压。

3.化脓性纵隔炎的主要治疗方法。一般和局部、保守和手术治疗方法

这种疾病的治疗是按照化脓手术的基本规则进行的。因此，手术治疗包括确定到达病灶的最短路径、去除碎屑、组织残留物、脓液、用抗生素溶液清洗伤口和引流。可以通过在低压下注射抗生素溶液并随后通过另一根引流管抽吸来进行主动引流。有必要接种化脓性分泌物，确定微生物对抗生素的敏感性，并根据收到的信息开出必要的抗生素（最好是胃肠外给药）。在此之前，可以使用广谱抗生素。如果纵隔炎的原因是颈部、食道、气管的穿透性伤口，则首先进行手术以恢复受损器官的完整性。如果纵隔炎是颈部细胞空间的炎症转变，首先需要对感染的主要病灶进行消毒，仔细清除碎屑和可能的脓液。

第19讲。软组织的急性化脓性炎症性疾病。疖、痈

1.疔疮，痈肿。疖痈病因病机一般问题

这种疾病最常见于忽视个人卫生规则的人，皮肤正常菌群受到破坏的人，患有糖尿病（高血糖是许多微生物的极好滋生地），严重的患者慢性疾病。急性化脓过程通常会影响皮肤及其衍生物，并且根据病理过程中涉及的元素的性质，可以区分各种临床形式。不同之处在于疖子是毛囊、与其相邻的皮脂腺以及这些结构周围的组织的炎症。

痈同样是一个更广泛的过程，涉及多个皮脂腺、毛囊、周围组织，不仅涉及皮肤，还涉及皮下脂肪。这些疾病最常见的病原体是链球菌或葡萄球菌。然而，在某些情况下，痈必须与炭疽痈区分开来，炭疽痈是一种极其严重的传染病的重要症状。

2.痈疽疔疮临床表现及诊断。用于疾病诊断的一般临床、实验室和仪器研究方法

疖的形成和反向发展的整个过程通常不超过 5-7 天。多处疖子称为疖病。在疖头的中心是一根头发。疖本身最初是一个鲜红色的脓疱（脓肿），顶部有一个脓性的白色头部。在患者中，触摸时会引起令人不快的疼痛感，有时会出现轻微的瘙痒。

触诊时，在疖周围确定浸润。脓肿顶部先干涸，然后与脓液、毛发、坏死组织一起排出。必须警告患者切割、挤压和其他方法去除疖或痈的脓性内容物的危险，特别是在面部、头皮和鼻子上。微生物进入血液会导致严重的并发症，包括败血症和化脓性脑膜炎（脑膜炎症）。清洁后，伤口愈合（有时会形成小疤痕）。

导致痈发生的原因是一样的。痈的常见定位是头皮、颈部、背部、下背部。痈的出现伴随着更明显的一般现象。痈具有较大的尺寸，其形成的开始与直径达几厘米的浸润物的出现有关。浸润处的皮肤被拉伸、充血、有光泽。在它上面有多个发白的头。一段时间后，它们通常与坏死组织、毛干一起被拒绝。取而代之的是形成更明显的皮肤缺损，当充满肉芽组织并愈合时，会形成更明显的疤痕，通常代表美容缺陷，尤其是在身体的开放部位。

痈在休息和触诊时都更加疼痛。

出现痈和疔疮的一般主诉，但总是不如其他化脓性炎症过程明显：体温通常低热、不适、头痛、食欲下降。全血细胞计数反映化脓性炎症的非特异性迹象——ESR 增加、白细胞增多伴白细胞公式向左移动，有时还有贫血迹象。

3.治疗疖痈的主要方法。一般和局部、保守和手术治疗方法

治疗可分为一般和局部、特异性和非特异性。

К 常用方法 对患者身体的影响包括治疗方案的措施和适当的营养。首选方案是卧床休息，但如果无法做到这一点，则有必要尽可能限制身体活动。营养的热量应该足够高，但容易消化的碳水化合物应该是有限的，因为高血糖支持微生物的生命活动。为了增加身体对感染的抵抗力，需要引入比正常数量更多的富含蛋白质的食物。重要的是在饮食中引入富含维生素 C 的食物（如玫瑰果肉汤），以及使用多种维生素制剂、生物兴奋剂（如木兰等）。

局部治疗 根据疾病的阶段开具处方。在疾病初期，可以使用理疗程序。诊断后，有必要立即开始使用肌肉注射抗生素治疗（广谱抗生素），局部敷料使用含有抗生素的软膏。如果保守治疗方法无效，则有必要进行外科手术 - 根据无菌和防腐规则用十字形切口解剖地层。去除脓性分泌物和改变的组织，用抗生素溶液清洗伤口，并用抗生素或蛋白水解酶溶液将无菌敷料施加到伤口上。

第20讲。软组织的急性化脓性炎症性疾病。脓肿、痰

1.脓肿。脓肿病因和发病机制的一般问题

脓肿是一种由浸润性胶囊限制的结构，其内部有一个含有脓性渗出物的空腔。脓肿不会扩散到周围组织。脓肿可发生在身体的任何部位。

病因学。 该疾病的病原体可能是葡萄球菌，链球菌，大肠杆菌，较少见 - 其他微生物。脓肿的形成与微生物直接渗透到组织中有关，例如，与损伤、伤口、完整组织的注射或浸润化脓、血肿和类似形成、囊肿化脓有关。在某些器官中形成脓肿的条件是侵犯腺体内容物的流出和感染的附着。脓毒症会导致各种器官出现多处脓肿。脓肿表现为化脓性感染的局部和全身症状。脓肿自发突破进入细胞空间，体腔是不利的结果。为了恢复，有必要通过向外打开脓肿来清除脓肿中的脓肿。

2.脓肿的临床表现和诊断。用于疾病诊断的一般临床、实验室和仪器研究方法

该病通常急性起病。一般症状与其他类型的化脓性感染没有区别，包括发烧、不适、虚弱、头痛、食欲不振。局部症状表现为炎症的主要体征 - 发红，脓肿突出的疼痛，脓肿所在器官的充血，肿胀和功能障碍。

通常，投诉的存在与违反无菌和防腐规则的任何创伤影响或医疗操作有关。如果脓肿位于皮肤下方，则所有炎症迹象都可以很好地观察到。

脓肿的特点是波动的症状：脓肿发作后几天，其中心出现软化，这很容易通过腹部探头确定。

3.治疗脓肿的主要方法。一般和局部、保守和手术治疗方法

在疾病开始时，脓肿尚未形成，但有回忆资料表明其发生的可能性，允许使用保守治疗方法。

这些包括物理治疗方法、暴露于 UHF 电流。脓腔的存在是手术治疗的指征。

对于不同部位的溃疡，其原理相同。有时，对于小脓肿，进行穿刺并去除脓性渗出物。

将其播种在营养培养基上时，可识别病原体微生物及其对抗生素的敏感性。

之后，考虑到播种的结果，建议进行抗生素治疗。

穿刺后，将抗生素或防腐剂溶液注入脓肿腔内，最常见的是过氧化氢。有时，穿刺后，沿针头做一个切口以清洁空腔，去除条纹和碎屑，然后用抗生素溶液清洗空腔，干燥并安装引流管。每天更换引流管并对脓肿腔进行消毒。

4. 痰盂。痰湿病病因病机的一般问题

蜂窝织炎 - 细胞空间的化脓性炎症，这不会限制。与脓肿相比，Phlegmon 伴有更明显的一般症状。痰的病原体可以是导致脓肿形成的相同微生物。

Phlegmon的原因是多种多样的。为了解释发生的机制，有必要详细了解细胞空间的解剖特征及其与各种形态的关系。

因此，当脓肿侵入细胞空间、大面积血肿化脓、损伤和感染因子直接进入细胞空间时，就会发生痰。

在一个地方出现后，脓液开始沿着神经血管束通过细胞空间、肌肉的筋膜鞘扩散。这是非常危险的，因为它会导致其他器官和腔体出现炎症灶，并可能导致化脓性脑膜炎、败血症和腐蚀性出血的出现。

5. 痰饮临床表现及诊断。用于疾病诊断的一般临床、实验室和仪器研究方法

疾病开始急性，一般现象非常明显：虚弱，易怒，不适。发烧本质上是忙碌的，在晚上上升并伴有寒战。出现中毒症状：嗜睡，嗜睡，食欲不振，心动过速，呼吸运动增加，皮肤苍白。

该病的局部表现包括弥漫性充血、肿胀、酸痛。皮肤变得充血、发热。痰上方有明显的触痛和波动的症状。

6.治疗痰饮的主要方法。一般和局部、保守和手术治疗方法

治疗类似于先前描述的脓肿。不同之处仅在于需要立即进行抗生素治疗和手术治疗，以配合开孔和反向开口、清洁条纹、去除脓液和坏死组织。必须用抗生素或防腐剂溶液清洗伤口，应使用多个引流管以改善内容物的流出。如有必要，使用 hemodez、血浆输注、盐水溶液进行解毒治疗。

第21讲。软组织的急性化脓性炎症性疾病。丹毒。骨骼的急性化脓性炎症性疾病

一、皮肤丹毒的病因病机一般问题

丹毒主要影响皮肤，有时影响粘膜。丹毒的病原体是β-溶血性链球菌A群。众所周知，如果丹毒一旦发生并治愈，那么疾病复发的可能性就很大。丹毒通常位于身体开放区域的皮肤上：四肢、面部、颈部（这不排除身体其他部位出现丹毒）。该病的发生，需要病原体进入受损皮肤。这导致皮肤出现浆液性炎症。丹毒对他人具有高度传染性。根据病变的程度，可以区分该疾病的几种临床形式。这些是红斑（皮肤变红）、大疱（起泡）、粘液样和坏死形式。

2.丹毒的临床表现和诊断。用于疾病诊断的一般临床、实验室和仪器研究方法

根据疾病的形式，局部症状和一般症状的严重程度可能会有所不同。

红斑形式 丹毒有非常严重的皮肤充血等迹象，其轮廓不均匀且非常清晰，充血区域可以是任何大小，高于皮肤水平。主观上，患者将丹毒部位的感觉与荨麻烧伤进行比较，此外，他们注意到剧烈疼痛。在触诊时，可以注意到该部位肿胀、皮肤温度升高和触诊疼痛，但与疼痛不同，它位于红斑边缘的边缘。恢复后，这些变化会反向发展。

大疱形式 该疾病的特点是在充血部位的背景下出现充满浆液性渗出物的水疱，有时它具有浆液性出血的特征。

痰型丹毒位于皮下脂肪的真皮下，病原体导致化脓性炎症的发展。它在四肢上的定位与皮肤的轻微变化使得有可能将这种形式与通常的phlegmon区分开来。

患有多种合并症的营养不良个体的极度严重的疾病变异，表现为免疫力下降 坏死皮肤变化. 该疾病的一般症状是所有炎症性疾病的特征，根据其形式不同程度地表现出来。

3.治疗丹毒的主要方法。一般和局部、保守和手术治疗方法

住院的问题取决于病人的一般情况。对于红斑形式，在家中治疗是可能的。但无论如何，都要考虑到患者的高度传染性，这就解释了需要将患者安置在单独的房间并使用个人个人卫生用品的必要性。中毒程度（在病情严重的情况下）根据适应症确定解毒疗法。随着温度的显着升高，建议使用解热镇痛药。早期抗生素治疗可以让您从一开始就中断疾病的进展。可使用对链球菌敏感的药物，选自青霉素类（氨苄青霉素、苯唑西林等），最好是胃肠外给药。局部治疗严格按照医生的处方进行。可以使用抗生素软膏对疾病的大疱形式进行局部治疗。根据脓炎性疾病手术治疗的一般原则，该疾病的痰湿和坏死形式需要手术干预。

4.骨髓炎是一种骨组织的急性化脓性炎症性疾病。病因和发病机制的一般问题。分类、临床、治疗

骨髓炎 - 位于骨组织中的炎症过程。在这种疾病中，骨髓以及骨组织的所有组成部分，即骨膜都参与了病理过程。有时炎症会扩散到骨骼周围的软组织。

病因 - 所有化脓性炎症疾病常见的疾病的微生物病原体。它们引起非特异性骨髓炎。特定的骨髓炎可由梅毒的病原体结核分枝杆菌和其他一些病原体引起。病原体以各种方式进入骨骼结构。当病原体通过创面直接穿透骨膜时，在存在开放性骨折和不符合无菌和防腐规则的情况下，观察到微生物通过直接接触直接穿透。通过对骨骼的枪伤观察到病原体的接触渗透。

另一种渗透方式——通过骨髓——是通过血行途径进行的。它是在体内存在急性或慢性化脓性炎症病灶的情况下实现的。随着血液的流动，微生物剂可以被带入骨骼，而炎症则由内向外扩散。儿童最常受到骨髓炎的影响，因为骨骼的血液供应类型使他们容易被微生物侵入。

5.骨髓炎的临床表现和诊断。用于疾病诊断的一般临床、实验室和仪器研究方法

该疾病的临床表现取决于身体对引入传染源的反应。因此，这种疾病只能通过局部症状或身体所有器官和系统的明显反应来表现。

化脓性疾病的一般症状可在骨髓炎中显着表现：体温升高至发热数（晚上更多并伴有寒战），头痛，嗜睡，表现下降。根据温度，心脏收缩次数，呼吸运动频率增加，皮肤可能会出现苍白。主诉在基础疾病过程中加剧，或者这些主诉在炎症性疾病后不久出现。然后，提示血源性骨髓炎的发展。这种疾病的局部症状可能会在枪伤或四肢伤口化脓的背景下出现。局部症状表现为疼痛或沉重感，在骨头内爆裂。受影响的肢体肿胀，充血，炎症部位的皮肤可能很热，附近关节的功能受到严重干扰。患者千方百计保留患肢，沿肢体轴线轻敲是痛苦的。如果脓性瘘管在骨骼表面打开，则诊断变得更加明显，脓液与坏死骨片从中分离出来。

6.骨髓炎治疗的一般原则。一般和局部、保守和手术治疗方法

局部治疗包括产生脓液流出，清洁髓管并引流。一般治疗包括解毒、抗生素治疗、适当的饮食治疗、住院治疗以及强制固定患肢。

LECTURE No. 22. 手部化脓性炎症性疾病

一、手部化脓性炎症性疾病，病因病机的主要问题

手部化脓性炎症性疾病在人群中相当普遍。

他们的危险在于，如果治疗不及时，出现并发症的可能性非常高，其中甚至可能会出现部分、在极少数情况下会完全丧失手部功能。这非常重要，因为在这种情况下，专业技能会丢失，对于某些职业的人来说，有必要为另一种类型的工作进行再培训，有时可以分配一个残疾小组。

手病在从事体力劳动的人群中普遍存在，主要是各种类型的工人等。

诱发因素是违反个人卫生规则，导致致病微生物不断积聚在手上。基本上，这些是与其他化脓性炎症疾病的病原体相同的微生物，其中包括葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、变形杆菌等，人们对此没有给予应有的重视，也不会对其进行治疗。防腐剂溶液，不使用无菌敷料（与往常一样，有必要治疗此类伤口）。

特别有利于炎症发展的是伤口中存在异物（例如，碎片或玻璃碎片）。微生物可以通过意外注射渗入手指的软组织。

2. 手部化脓性炎症的临床表现和诊断。用于疾病诊断的一般临床、实验室和仪器研究方法

由于上述变化，典型的炎症反应会随着全身和局部变化的发展而发生。一般变化与其他化脓性炎症过程没有区别，其严重程度取决于炎症过程的程度和生物体的一般反应性。同时，有一个普遍的规律，这些疾病的手术治疗指征是发病后的第一个不眠之夜，与疼痛的严重程度有关。此外，体温升高（有时达到发热值），化脓性中毒的症状 - 头痛，虚弱，性能下降，冷漠，无力，食欲不振，嗜睡，或者相反，睡眠障碍。该病的局部症状包括炎症的局部体征：这是炎症部位的疼痛，触诊时疼痛最剧烈的部位有波动、充血、肿胀、炎症上方的皮肤摸起来发烫、轮廓光滑的犁沟和线条。检查时，注意到皮肤变薄、紧张、充血和发亮，摸上去很热。上面列出的症状是非特异性的，可以在任何临床形式的手部化脓性炎症性疾病中观察到。此外，每种疾病都有特定的症状。根据定位，可以确定某些区域参与病理过程和并发症的可能性。

3. 疾病的临床形式

有以下类型的重罪犯：皮肤的、皮下的、甲沟炎的、关节的、甲下的、骨的、肌腱的、指趾炎。

皮肤病房 - 所有重罪犯中最有利和最安全的形式。在这种情况下，分泌物积聚在表皮下，视觉上定义为充满脓液或出血性分泌物的气泡。其处理包括打开、用消毒液处理和应用无菌敷料。

皮下重犯 - 在皮肤下积聚以脓性为主的分泌物。同时，可能会注意到化脓性疾病的一般症状，但最常见的是轻微表现。患者最重要的抱怨是剧烈的射击疼痛，这给患者带来了很大的不便。当在手指的一个指骨（主要是近端）上观察时，确定了一个肿胀、充血的区域，当用腹部探头检查时，可以确定波动，注意到指间皮肤皱襞的平滑度。

甲沟炎 - 甲周滚轮发炎。在检查时，注意到它的肿胀，充血，肿胀，触诊疼痛和甲周滚轮区域的疼痛。

甲下区 在某些情况下，它发展为甲沟炎的并发症，在其他情况下 - 作为一种独立的疾病。在这种情况下，脓性分泌物积聚在甲板下，导致其摇摆，触诊远节指骨和甲板时疼痛，并最终导致其排出。

关节盘 当关节区域受伤并发生感染时发展。同时，疼痛，肿胀，肿胀和充血在受影响的关节区域最为明显，它处于弯曲位置，关节运动是不可能的。

骨盆是其他类型重罪犯的并发症，其中炎症过程延伸到骨骼。炎症流动缓慢，未见好转，一段时间后，从伤口流出以骨组织坏死片为代表的带有碎屑的脓性少量分泌物。

4.手部化脓病治疗的一般原则。一般和局部、保守和手术治疗方法

根据炎症过程所处的阶段，可以优先考虑保守和手术治疗方法。因此，在组织浸润的初始阶段，显示了有助于浸润物再吸收的措施。这些是物理治疗程序，特别是电泳，UHF。

在触诊炎症区时腹部探头很容易确定的波动阶段，根据化脓手术的基本规则进行手术操作：考虑到炎症区域的解剖和地形形成进行切口手（避免损伤神经分支），清除腔内的脓液和组织碎屑，清洗消毒液，并安装引流。考虑到分离的微生物区系对抗生素的敏感性，显示了抗生素治疗。对于甲下重罪犯，指甲板被移除，骨或关节，有必要仔细去除由坏死骨片组成的碎屑。然后将伤口引流。

第 23 课。外科手术中的急性特定疾病。破伤风

一、破伤风病因病机的一般问题

破伤风 - 一种特定的手术感染，表现为强直性肌肉收缩的典型症状，在最严重的情况下会导致患者因窒息而死亡。

有一般和局部破伤风，以及根据疾病严重程度的几种临床形式。破伤风杆菌是一种形成孢子的厌氧微生物。它能以不活动的状态（以孢子的形式）长期留在土壤中，受伤时进入人体。典型的是下肢受伤和土壤污染。很大一部分案件发生在敌对行动期间。病原体渗入体内后开始释放毒素：破伤风痉挛蛋白和破伤风溶血素。破伤风痉挛素引起痉挛和骨骼肌痉挛的发展，以及破伤风溶血素 - 红细胞溶血。和平时期破伤风发病率较低，儿童常规接种疫苗在这方面发挥着重要作用。破伤风的潜伏期为 4 至 15 天（有时可延长至 31 天）。与其他传染病一样，破伤风可以是轻度、中度、重度或极重度。

此外，还有一般破伤风（主要是一般形式 - 整个生物体的疾病，当身体的所有横纹肌都参与到从上到下或从下到上的过程中）和局部。

当毒素作用于身体的有限区域时，就会出现局部破伤风，例如其中一个肢体的破伤风。通常，这是受污染伤口所在的身体区域。必须记住，破伤风的局部表现通常先于其一般表现。除了急性破伤风，还有慢性和消除形式的破伤风，以及明显的破伤风。

2. 破伤风的临床表现和诊断。用于疾病诊断的一般临床、实验室和仪器研究方法

该疾病始于前驱期，其表现在许多传染病中很常见。这是全身不适、虚弱、头痛。

在疾病的这个阶段表明破伤风的主要迹象是受污染伤口附近和距离它很近的肌肉收缩。数小时后（有时甚至数天），一般症状加重：体温可达41℃，脉搏相应加快，出现剧烈出汗。

在一般破伤风的具体症状中，注意到出现抽搐抽搐，然后是身体横纹肌的强直性和阵挛性抽搐。破伤风的特征是面部模拟肌肉收缩，导致额头皱起，嘴唇露出微笑，眼睛露出痛苦。这种面部表情被称为讽刺性微笑。强直性抽搐变得越来越明显，然后它们获得了阵挛的特征。它们的出现受到各种非特异性刺激的促进，例如明亮的光线、响亮的声音。痉挛逐渐涉及身体的所有横纹肌。

在最严重的情况下，阵挛性抽搐具有角弓反张的特征，这意味着所有肌肉的收缩达到最大：手臂在肘和腕关节处弯曲，手握成拳头，躯干和下肢也伸展，身体仅靠后脑勺和脚后跟支撑。

3.治疗破伤风的主要方法。特异性和非特异性治疗

К 非特异性治疗 包括一些活动。首先，这是患者在专科医院的住院治疗，强制安置在单独的病房，窗户变暗并确保完全休息，因为任何非特异性影响（明亮的光线，响亮的声音）都可能导致他癫痫发作。根据患者的情况，可采用解毒疗法、抗惊厥疗法，包括肌肉松弛剂、巴比妥类药物、镇静剂。解毒疗法是通过输血血液替代液（hemodez，血浆）进行的，使用盐水溶液。电解质溶液 - 根据适应症。有时需要使用人工肺通气。一定要制作一个伤口厕所，清除所有化脓性坏死肿块，并用消毒液清洗伤口。操作以强制安装排水管结束。

К 具体治疗方法 破伤风包括使用抗破伤风血清和抗破伤风丙种球蛋白。

第 24 讲。浆膜腔的急性化脓性炎症性疾病。腹膜的急性炎症——腹膜炎

1. 腹膜炎 - 腹膜的病因和解剖生理特征的一般问题

腹膜炎 是一种带有渗出物的腹膜炎症，通常是急性的，伴随着所有器官和系统功能的显着变化，水和电解质代谢的严重紊乱，在没有适当治疗的情况下，通常会导致死亡。

腹膜的解剖特征

腹膜是浆膜。它有两张表 - 内脏和顶叶。内脏层覆盖腹腔内脏器官，从内侧看壁层与腹壁相邻。在片材之间包含确保片材相对于彼此滑动的最少量的液体。浆膜有大量受体，因此腹腔渗出液或纤维蛋白丝刺激受体，引起剧烈疼痛。腹膜提供新陈代谢和液体，具有从腹腔吸收液体和物质以及释放含有渗出液和纤维蛋白丝的液体的能力。这提供了腹膜的保护功能：纤维蛋白线的损失和网膜的参与导致腹腔炎症过程的限制。这种腹膜炎称为腹腔脓肿，如膈下脓肿、阑尾脓肿等。渗出液的性质与其他炎症过程一样，可能有所不同。这些是浆液性、脓性、浆液性脓性，有时是出血性和腐败性内容物。通常通过使用纤维蛋白线焊接腹膜片来限制某个区域的炎症。

病因

引起腹膜炎的微生物多种多样。这些包括葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌，但混合微生物群落占主导地位。除非特异性外，还区分特异性腹膜炎，例如，伴随身体结核感染的腹膜炎。对于腹膜炎症的发生，宏观生物体的变化是必要的 - 违反非特异性抵抗力。

微生物渗入体内的机制可能不同。在女性中，腹膜腔通过输卵管和阴道的开口与外部环境相通。这解释了感染渗透到女性生殖器官炎症性疾病中的可能性。

此外，感染渗透到腹部器官的急性炎症性疾病的腹膜腔 - 阑尾炎，胰腺炎，化脓性胆囊炎和胆囊脓胸，炎症性肠病，肝脓肿。通常，在这种情况下，空腔器官的化脓性炎症首先导致器官壁的通透性增加和微生物渗透并排入腹腔。

随着该过程的进展和缺乏足够的治疗，器官穿孔和大量脓性内容物渗入腹腔的可能性增加。

腹膜炎的另一个原因是内脏穿孔时感染内容物的渗透，最常见的原因是胃溃疡穿孔、感染的阑尾或胆囊破裂、溃疡性结肠炎、化脓囊肿破裂，例如肝脏和胰腺。这是极其危险的，因为当一个中空器官被穿孔时，一种毒性极强的微生物群落会进入腹膜，导致典型的炎症过程。

如果不遵守无菌和防腐规则或缝合不当，在外科手术后，感染原可通过腹部的穿透性伤口直接进入腹膜腔。在女性中，腹膜炎可能与妇科病理有关：非药物流产或异位（如输卵管）妊娠的并发症、女性生殖器官的化脓性炎症性疾病（如输卵管卵巢炎、附件炎、子宫内膜炎）。

腹膜炎可与一些治疗性疾病一起发生：系统性红斑狼疮、风湿病、一些血管炎。

通常，腹膜炎伴随腹膜的肿瘤病变 - 癌病发生。根据该过程的病因，腹腔渗出液可能具有浆液性、浆液性出血性、出血性、化脓性、腐败性等特征。

2.腹膜急性炎症发病机制的一般问题。腹膜炎的临床表现和诊断。用于疾病诊断的一般临床、实验室和仪器研究方法

疾病的发作表现为导致腹膜炎发展的疾病或病理状况的迹象。微生物撞击腹膜壁后，会发生典型的炎症反应，表现为炎症性渗出、充血、水肿、疼痛和体温反应。腹膜炎中的疼痛是最先出现的症状之一，并且具有特异性。其性质在于炎症渗出物对腹膜壁受体的刺激。

在疾病开始时，疼痛直接位于器官上方，该疾病导致腹膜炎的发展。疼痛非常剧烈，持续存在，解热镇痛药无法缓解，患者倾向于采取腹膜受摩擦和张力最小的位置。通常，患者仰卧，膝盖弯曲并拉到胃部，尽量保持静止。

腹膜炎症的客观症状，在出现任何腹痛症状时必须检查，是 Shchetkin-Blumberg 症状。

要检查它，你需要将手放在腹腔前壁并浸入腹腔，然后突然将其取出。如果患者感到疼痛，则症状为阳性。

由于腹膜炎症有限，这种症状只能在炎症区域呈阳性，例如盲肠阑尾炎症。如果患者经历如此剧烈的疼痛，甚至无法进行表面的近似触诊，则该症状被认为是非常积极的。体格检查可发现前腹壁肌肉局部或广泛紧张，伴有弥漫性炎症，可发现舟状肌回缩。

这种疾病最有利的结果，可能是身体明显的非特异性防御，是特定区域的炎症的限制。这是由于网膜的参与和纤维蛋白链的损失。

在炎症的初始阶段，可能会发生呕吐。起初，它本质上是反射性的，然后它可能与肠道的麻痹需要，毒素对胃的麻痹作用有关。这也解释了听诊时没有肠道蠕动的噪音。

除了导致腹膜炎发展的潜在疾病的症状外，还有一组与广泛炎症过程的发展相关的症状。这是一种发烧，体温升高到低热，心动过速。

对于腹膜炎的诊断，心动过速非常重要，因为这种疾病具有特征性症状 - 心动过速与体温之间存在差异。轻微发烧时，心动过速可能非常严重。通常会注意到频繁的呼吸，胃（或其一半）不参与呼吸动作。

在炎症开始时的腹腔镜检查中，腹膜看起来充血、水肿、增厚、无光泽，有时甚至粗糙。通常，这些变化最大程度地直接在炎症病灶区域上方表达。随后，渗出液开始在腹腔内积聚。渗出液含有大量蛋白质。

验血显示白细胞增多，最初并不显着，白细胞公式向左移动，ESR 略高于正常值。

生化血液检查显示总血清蛋白降低，纤维蛋白原，C 反应蛋白水平升高，内脏器官发炎，可能会注意到特定标志物的出现。

发病一天后，大量有毒物质进入血液。

由于暴露于有毒物质，血管壁的通透性增加，导致大部分血浆释放到组织中。这也有助于降低血液中的蛋白质水平。由于血管床的增加（血管舒张），存在显着的血流动力学障碍。

呕吐时大量失血，血液的液体部分从血管床流出，渗出到腹膜腔导致血容量不足。在这个阶段，麻痹性肠梗阻导致听诊时没有肠道噪音，肠道充满气体 - 敲击时出现鼓音，明显的腹胀，粪便排出受损。

腹膜炎症变化明显加重。这导致所有症状的严重程度增加。发烧本质上变得忙碌，脉搏变得更加频繁，特点是低充盈和紧张。动脉压降低。显着中毒导致出现腹膜炎的特征性外观。它由希波克拉底描述并获得了他的名字。这种病人的脸色苍白，眼睛凹陷，五官开始变尖，鼻子和颧骨明显突出在脸上。舌苔有厚厚的淡黄色涂层，干燥。

这种患者的病情可以评估为严重，面部表情痛苦，患者不情愿地回答问题。

疾病的下一阶段在疾病发作后 3 天出现。存在严重的血流动力学紊乱，身体所有器官和系统的活动受到破坏，在最后阶段可能导致多器官衰竭和死亡。

在这个阶段，病人脸色苍白，皮肤上布满了冷汗，可能有意识丧失、精神错乱。脉搏细，血压急剧下降。心脏听诊显示心音耳聋，各种心律失常。听诊时听不到肠鸣音。没有大便，但可能会注意到肠内容物的呕吐。排尿少，尿量减少。

3.腹膜炎的主要治疗方法。一般和局部、保守和手术治疗方法

绝对需要在外科医院紧急住院和手术治疗方法。如果入院时的检查表明存在腹膜炎，则有必要确定其原因。

腹膜炎发展之前的疾病、主诉和某些疾病的检查特征可以揭示病因。

在疾病的初始阶段，访问应该能够消除疾病的原始原因。如果患者因弥漫性腹膜炎的迹象入院，则进行正中剖腹手术，以提供进入腹腔所有器官的必要通道。治疗的最初目标是消除腹膜炎发展的直接原因。这是切除化脓性改变的阑尾、胆囊、化脓的卵巢囊肿、缝合胃或肠溃疡穿孔以及其他外科手术。然后有必要去除渗出液并对腹腔进行消毒。

通过安装排水管完成操作。此外，需要在术前、术中、术后纠正水盐电解质代谢紊乱。为此，进行了生理盐水的静脉输注、用于解毒的 Hemodez 溶液、用于改善微循环障碍的流变多糖苷溶液、血浆输注。将抗生素溶液注入腹腔（根据普遍接受的方案静脉注射抗生素）。在某些情况下，需要进行腹膜透析、血液透析。

第 25 讲。皮肤的热损伤。烧伤

1.烧伤皮损的一般问题。烧伤分类。取决于影响因素的皮损特征

烧伤 - 这是由于暴露于高温、浓酸或碱以及其他化学活性物质而对皮肤造成的损害。由于成年人的关注不足，经常会在幼儿中发现烧伤形式的皮肤损伤，在这种情况下，当用热（有时甚至是沸腾）的水、食物翻转盘子时，最常观察到烧伤。通常，类似性质的烧伤发生在日常生活中注意力不集中的成年人身上。使用化学活性和爆炸性物质时不遵守安全规定会导致职业烧伤。在战区的战士中发现了因接触各种类型的武器而导致的烧伤。有时在自杀企图期间会发生烧伤（食道烧伤）。当入侵者试图毁坏一个人的外表时，可能会导致烧伤。火灾期间被困在燃烧室中的人员可能会出现大面积烧伤。以下是烧伤中心的主要患者群体。

因此，根据病因，可区分以下烧伤组：暴露于高温空气、高温液体或固体、酸、碱和其他化学活性物质。根据皮损的性质，分为凝固性坏死和绞痛性坏死。

当皮肤表面暴露于酸、高温（超过 60°C）时，会发生凝固或干燥、坏死。这种情况下的损伤是表面的，皮肤上形成坚硬的深色外壳 - 结痂 - 轮廓清晰。烧伤的轮廓和形状与落在上面的酸渍相符。当皮肤暴露于碱、相对较低的温度 - 低于 60°C 时，会发生液化或湿性坏死。在这种情况下，损害比最初作用的碱更深，扩散范围更大。检查时，绞痛坏死看起来有所不同（取决于组织损伤的深度），但总是具有模糊、模糊的轮廓。

2.确定皮损深度

根据损伤的深度，分为深烧伤和浅烧伤。有一种分类，根据烧伤组织损伤的深度分为几个程度。

我学位 - 浅表烧伤，仅表皮上层受到影响，仅肉眼确定皮肤充血。主观上，有一种热的感觉，皮肤灼热。当皮肤白皙的人暴露在阳光下时，这种烧伤通常会发生。它们只需要保守的对症治疗并自行传播，不会留下永久性的皮肤变化。

二级学位 - 然而，除了充血外，浅表烧伤在暴露于该因子的部位还会出现带有浆液性内容物的水泡，这是由于表皮表层从下面的表皮层剥落造成的。主观上，注意到更明显的症状：烧灼感、发热、疼痛、受损区域的触诊 - 酸痛。这种灼伤在日常生活中最常见，有时会注意到这种严重程度的晒伤。治疗保守，禁止开水泡。

IIIA度 - 浅表烧伤，然而，注意到皮肤表层的坏死。这些烧伤在整个生物体的反应方面以及从它们恢复的持续时间方面都更加严重。然而，在这种程度下，皮肤上层自我修复的可能性仍然存在。

IIIB 学位 - 深度烧伤，整个真皮层的死亡与毛囊、汗液和皮脂腺有关。在检查烧伤时，确定对损伤区域疼痛刺激的敏感性。深度烧伤伴随着疼痛敏感性的丧失。需要在烧伤医院紧急住院以进行适当的局部（手术）和一般治疗。

四度 - 深度烧伤，不仅会损坏所有皮肤层，还会损坏皮下脂肪、肌肉组织甚至骨骼。

3.烧伤皮损区域。确定烧伤面积的“掌”法和“九”法则

为了确定烧伤面积，使用了几种方法。最简单、不需要额外工具且相当准确的方法是“手掌”法。经过一番研究，可靠地揭示了人手掌的大小相当于人体皮肤的1%。这样，通过比较烧伤的面积和手掌的大小，就可以确定确切的烧伤面积。确定烧伤面积的另一条规则也很简单——这就是“九”法则。众所周知，身体各部位的面积占皮肤总表面积的9%，会阴部除外，其面积为1%。总面积的9%对应于上肢、大腿、小腿和足部，以及头部和颈部。总面积的 18% 是身体的前表面和后表面。

4.皮肤烧伤损伤机体损伤的发病机制

目前，由于恐怖活动的不利形势，对烧伤疾病的诊断和治疗能力的需求非常重要。

烧伤病 是机体病理生理变化的复合体，其中最重要的是血流动力学紊乱，机体严重中毒。烧伤病的发展有几个阶段。其中第一个是烧伤休克。其发生的主要致病方面是身体严重脱水。它 低血容量性休克. 由于脱水，循环血量减少。血管床的体积与循环血量之间存在差异。此外，由于血液的液体部分释放到组织中而导致血液粘度增加，导致微循环受到破坏，血液滞留。发生血液循环的代偿性集中。临床上，如果在动态观察期间发现血压下降，则可能怀疑患者有烧伤休克（在发病前患有高血压且血压水平稳定的老年人中，即使在血压升高时也可能发生休克值 120/80 mm Hg. Art.），心率加快，呼吸急促，嗜睡，嗜睡。有必要对肾功能进行动态监测，因为在动态中观察到的尿量减少使得怀疑急性肾功能衰竭的发展成为可能。患者注意到口渴，在检查期间，注意到皮肤、粘膜和舌头的干燥。

如果烧伤休克成功停止，烧伤病程的下一阶段就会开始—— 急性烧伤毒血症. 它伴随着由于组织分解而形成的大量有毒物质进入血液。毒物吸收综合征伴随着发热的出现，其程度取决于病变的程度。此外，大量的毒素会影响所有器官和系统，严重干扰它们的活动。因此，心肌通过增加心率对中毒做出反应，听诊时会注意到音调耳聋。实验室参数的动态监测对于器官衰竭的及时诊断是必要的。下一阶段的败血症伴随着化脓性并发症的发展，背景是生物体的总体抵抗力急剧下降。

烧伤是传染性病原体渗透到体内的通道，化脓过程可以呈现任何特征，直至败血症。

5. 皮肤烧伤病变的身体疾病的治疗和矫正原则

治疗取决于损伤的程度、阶段和范围。一般认为治疗分为保守治疗和手术治疗，也分为局部治疗和全身治疗。治疗前，有必要对烧伤创面进行一次大便，用无菌棉签蘸温肥皂水处理创面周围。去除异物、衣服碎片、脱落的表皮，用无菌器械打开水泡。有一种治疗烧伤的开放方法。为此，有必要在房间内保持恒定的温度（以防止肺炎和其他并发症的发展，因为患者必须不穿衣服躺下）和最佳湿度。为防止出现化脓性并发症，患者应入住单独病房。对此类患者的护理应该非常彻底，有必要不断小心地拉直床单，以避免形成褥疮。烧伤的表面通常用抗菌药膏处理。根据烧伤的程度，需要进行充分的麻醉，严重者甚至使用麻醉性镇痛药，这将有助于减轻烧伤休克的病程。手术治疗在充分麻醉下进行。它适用于深度烧伤。在早期阶段，它包括去除坏死组织。深度烧伤是皮肤表层移植的指征。从免疫学的角度来看，为了避免排斥反应的发生，有必要使用您自己的皮肤表层作为供体，并使用特殊工具采集。皮瓣以某种方式切开，使其能够伸展，并应用于受影响的区域。在烧伤休克的预防和治疗中非常重要的是充足的液体输注。低血容量、中毒和血液增稠是输注血红蛋白、流变多糖、盐水溶液、血浆、白蛋白的指征。通常表示任命抗组胺药。

6.烧伤皮损的急救

如果烧伤是由于皮肤接触化学品而发生的，必须立即开始用冷水冲洗烧伤部位 15-20 分钟。通常这个时间足以从皮肤表面完全去除物质。热灼伤的急救方法相同。之后，有必要使用干燥、干净的绷带并咨询医生。禁止自行处理烧伤表面、刺破或切开气泡。

第 26 讲。皮肤的热损伤。暴露于低温造成的皮肤损伤。冻疮

1.冻伤。病因学。冻伤发病机制的一般问题，在低温影响下发生的身体变化。皮肤损伤程度分类

冻疮是一种皮肤病变，由与皮肤暴露于低温相关的血管微循环障碍引起。皮肤暴露在寒冷中会导致血管痉挛。这是一种可逆的现象，因此，如果一个人在几个小时后进入一个温暖的房间进行急救，血管痉挛逐渐被扩张代替，血液循环恢复，一周后冻伤的影响完全恢复. 然而，导致深度皮肤损伤的长期冻伤的情况有所不同。冻伤的深度分类与之前提出的烧伤分类相呼应。它们的共同点是受损后皮肤再生的可能性。

我学位 - 表面冻伤，其中，如上所述，皮肤的形态变化不会发生，所有发生的变化都是可逆的。它表现为皮肤变白，有时以刺痛的形式出现感觉异常，但是，由于没有观察到皮肤的坏死变化，因此完全保留了疼痛敏感性。当变暖时，血液循环的恢复伴随着冻伤部位疼痛或灼热的出现，有时会发痒。视觉上，发白和发绀逐渐被充血和轻微肿胀所取代。加热后，器官或肢体的所有功能都会完全恢复。

冻伤的急救是通过任何方式温暖肢体，例如使用温度逐渐升高的浴缸，从16°C开始。考虑到皮肤的敏感性和脆弱性降低，轻轻擦拭受影响的区域。这样的沐浴一直持续到肢体温暖，通常为40-50分钟，然后用酒精溶液处理皮肤表面并绝缘，之前用无菌绷带覆盖。建议给受害者热肉汤或茶，然后小心地盖上羊毛毯，以免热量散失。

二级学位 - 浅表冻伤，其中表皮表层受损。尽管如此，皮肤的完全恢复也会发生，但会更长一些（最多 10 天）。经检查，冻伤面积与I度冻伤无差异，但在变暖时，主观感觉更加强烈，疼痛，灼热和瘙痒会引起明显的不便，组织肿胀和充血持续数天. 这种程度的冻伤的一个重要特征是在病变部位出现充满浆液性内容物的水疱。气泡可以自行打开，但严禁在家中打开，因为发生化脓并发症的风险很高。打开膀胱后，皮肤看起来很薄，充血，有光泽，容易受伤，触诊非常痛苦。这种冻伤的治疗是保守的；打开后立即给它们贴上无菌绷带。您可以用含有防腐剂或抗生素的软膏包扎绷带。根据一般情况的违反情况，这些患者可以住院治疗以纠正体内平衡紊乱。

三级 - 这些冻伤被认为是很深的。区分这种损伤形式的形态学变化伴随着皮肤表层、真皮直至皮下脂肪的坏死变化。变化顺序如下：首先，低温对皮肤有长期影响。这伴随着血管痉挛，然后是微循环障碍和血管壁的变化。受热时，皮肤坏死，不再再生，形成肉芽组织，随后形成结缔组织瘢痕。加温后观察，冻伤处水肿严重，皮肤明显充血，部分地方可见发绀，有时可形成水泡，但与之前的程度不同，其内容物中混有血液。由于整个皮肤坏死，痛觉完全消失：如果在打开水泡后对皮肤产生刺激，则没有反应。此类患者在医院接受治疗。除了上面描述的一般原则的局部治疗外，还需要治疗微循环障碍。为了降低血液粘度，改善其流变学特性，静脉输注流变多糖，多糖，施用抗生素溶液以防止化脓性炎症并发症的发展，并使用肝素和曲妥钠来降低血栓的可能性。

四度 - 深度冻伤 - 暴露在低温下的最高程度的损伤。破坏因素的强度如此之大，以至于不仅在皮肤中发生坏死变化，而且在下面的组织中也会发生坏死变化。无法进行反向再生。对任何刺激的反应都消失了。肢体看起来发绀，皮肤摸起来很冷，主动和被动，关节运动是不可能的。加热肢体后，其颜色变为深紫绀，不仅在受影响的区域上方出现明显的水肿，而且在距最初受伤部位相当远的地方也出现了明显的水肿。皮肤可能会以含有深色出血内容物的水疱形式脱落。组织损伤达到最大强度，肢体坏疽发展。

2. 低温处理皮损的一般原则

一般治疗是根据上述原则进行的，同时考虑到患者的个体状况。当地的

保守治疗只能作为手术治疗的准备进行，这是根据损伤区域变化的发展时间进行的。因此，在冻伤一周后开始进行外科手术。首先进行尸检。这种手术是有症状的，因为它只消除了疾病的症状（组织肿胀）。坏死形成后，切除坏死组织，形成健康组织与死亡组织的分界线后，截肢。

第 27 讲。创伤学基础。软组织损伤

1.软组织外伤的分类。压迫、擦伤、扭伤、破裂。运输固定化的一般问题

区分开放（损害皮肤的完整性）和关闭（不破坏皮肤的完整性）对软组织的损害。本节重点介绍闭合性软组织损伤。其中有压迫、碰伤、扭伤、破裂等。

获得这组伤害的机制是机械因素的影响。

受伤。破坏因子暴露部位的主要形态和临床疾病。瘀伤的诊断和治疗的一般原则。

伤 - 这是一种闭合性软组织损伤，由不同强度的机械因素的影响引起。说到瘀伤，更正确的是指损伤的形态性质，而不是损伤机制。瘀伤不排除其他类型的损伤，例如骨折，因为这些损伤的机制通常涉及联合损伤。瘀伤的主要客观迹象是出血，通过其形状可以确定是哪个物体造成了伤害。出血的描述应考虑其位置、长度和宽度（厘米）、与任何解剖结构的距离、轮廓、形状、表面。通过出血的颜色，可以确定损伤的持续时间：这是由于红细胞的破坏和胆红素色素的连续转化。

瘀伤伴随着损伤部位疼痛等主观症状。对于小伤，疼痛不是很明显，只有当形成广泛的血肿时，疼痛才会剧烈。对于广泛的血肿，并发症可能是感染。瘀伤伴有受伤区域的水肿和肿胀。瘀伤的治疗主要是对症的，包括局部使用冷的和各种可吸收的乳液。大血肿被穿刺。

2. 软组织扭伤和破裂是暴露于破坏因素部位的主要形态和临床疾病。扭伤和撕裂的诊断和治疗的一般原则

拉伸和撕裂。 这些伤害也与机械因素的影响有关。这种类型的损伤是典型的肌肉和肌腱。大多数情况下，它们发生在运动员身上，但也发生在未受过训练的人身上，当他们承受很大的负荷时。肌肉和肌腱的扭伤和断裂都伴有疼痛，肿胀，肿胀，功能障碍等症状。它们的区别在于，破裂伴随着更严重的主观感觉，破裂时的疼痛极其剧烈，水肿和肿胀直接表现在损伤区上方，肌肉或肌腱的功能是完全迷失了。可以确定损坏区域上方的倾角。扭伤时，疼痛是隐隐的，不那么强烈，肢体的功能得以保留。

不完全损伤（拉伸）的治疗是保守的，类似于瘀伤的治疗（冷敷 - 局部，物理治疗方法 - 以加速恢复），破裂的治疗是外科手术，包括缝合肌肉或肌腱在最保守的位置肢体（最常见 - 屈曲）。随后，将肢体固定在功能有利的位置，直到完全恢复完整性。为了更彻底的恢复，建议采用理疗的方法，按摩和理疗锻炼。

3. 交通固定化的主要问题。实施运输固定化的定义、实施规则、固定资产和方法

固定运输 是一组旨在在运送到医院期间使身体保持不动的措施。运输固定广泛用于骨折、四肢血管出血、四肢神经干损伤和四肢长期受压。

可以使用标准轮胎或借助临时工具进行固定。标准夹板由 Cramer 的梯形夹板代表，其框架有效地建模用于固定上肢或下肢。

如果需要固定髋部骨折，则使用三个 Kramer 夹板。

Dieterikhs 轮胎用于固定下肢。它由相对移动的木板、胶合板鞋底和特殊紧固件固定组成。为了在颈椎受损的情况下固定，使用 Shants 项圈，其末端应靠在骨结构上 - 颞骨的胸部和乳突。这有助于有效固定，同时保护上呼吸道。

充气轮胎非常易于使用，其工作原理是基于强制空气产生的固定。它们是密封的外壳。

在可用的工具中，板、棍子，甚至树上的树枝，滑雪碎片都被使用。固定是在围巾、围巾、耐用材料的帮助下进行的。

在进行运输固定时，必须遵守一定的规则。必须固定两个相邻的接头。因此，如果前臂的一根或多根骨头发生骨折，则必须固定两个相邻的关节以进行固定。由于固定在坚实的基础上，因此有必要保护软组织免受损伤。为此，在轮胎和肢体之间，您需要铺设某种织物、衣服。如果受伤并伴有出血，必须在固定前暂时止血。必须记住，开放性骨折，肢体神经血管束受损的风险极高，因此，在固定过程中，严禁减少骨折，肢体远端部分小心地固定在原来的位置。位置。

第 28 讲。创伤学基础。骨折

1. 骨折按机制、碎片相对位置的性质、对皮肤的损伤程度进行分类

断裂是由机械作用引起的骨骼损伤，导致其完整性受到破坏。骨折根据破坏皮肤的完整性分为开放性骨折，其中骨碎片从内部损伤皮肤，检查时可以在伤口深处看到，闭合性，当皮肤没有损伤时，和骨折只能通过某些骨折迹象的存在来判断。根据损伤的性质，骨折分为横向、螺旋、粉碎、斜。根据 X 射线检查，这是通过骨远端和近端碎片的相对位置的性质来判断的。然而，骨折的性质可以通过损伤机制来假设，例如，直接机制，当外伤剂的影响垂直于骨的长度时，通常会导致横向骨折和扭曲（例如，根据这个原理的小腿骨折发生在脚固定并且身体旋转时）导致斜骨折。从高处坠落到骨头上的重物，例如桡骨，会导致粉碎性骨折。根据碎片移位的原理，区分有移位的骨折和没有移位的骨折。碎片的位移发生在作用在骨骼上的很大的力的情况下。碎片的位移可以是旋转的，并且可以沿着长度、宽度、轴发生。为了确定位移，有必要在 X 射线图像上绘制与远端和近端碎片的轴相对应的假想线。因此，如果这些线以某个角度相交，则这是沿轴的偏移（角度向外、向内、向后或向前打开），如果碎片彼此落后，则这是沿长度的位移，如果到彼此的两侧，则在宽度上发生位移。

2. 骨折。用于疾病诊断的一般临床、实验室和仪器研究方法

闭合性骨折 存在以下体征可怀疑：根据病史，可发现任何具有典型机制的损伤，之后患者会感到疼痛、肿胀、充血，有时还会出现功能障碍。这些是骨折的主要迹象。骨折时出现的疼痛非常剧烈、持续、酸痛。它直接定位在骨折部位，如果沿着肢体的轴线轻敲，骨折部位的疼痛会加剧。

由于周围组织肿胀，骨折部位立即形成肿胀。

在触诊和尝试移位远端和近端碎片时，可以确定摩擦肢体（捻发音）的紧缩，这是骨折的特征性迹象。骨折导致骨折部位肢体发生病理性运动，但为避免损伤软组织和神经血管束，应尽可能仔细确定该症状。有时，由于骨折，肢体的形状和构造会发生变化，这是肉眼可见的。有时会出现明显的功能损害，主动运动可能会完全丧失。碎片移位可能很危险，因为沿着肢体内侧延伸的神经血管束可能会被损坏。

为了明确骨折的性质，有必要确定肢体的敏感性和运动功能。与此相关的是需要将肢体运输固定在急救时的位置。比较肢体的长度时可以怀疑肢体骨折，有时碎片沿长度的位移导致受损肢体伸长几厘米。

有时骨折不伴有剧烈疼痛，甚至可能未被患者注意到，这通常与绝经期女性发生的骨质疏松症、糖皮质激素治疗的并发症和甲状旁腺病变有关。在骨肿瘤部位发生病理性骨折，骨组织变薄。

开放性骨折 伴随着上述所有症状的出现，伤口中存在骨碎片是骨折的可靠迹象。与闭合性骨折相比，这些骨折伴随着更多的并发症。这些包括对神经干和血管束的损伤、感染性并发症、对内脏器官的损伤、畸形愈合等。感染性并发症最常见于开放性骨折和伤口土壤污染，最不利的并发症是厌氧性破伤风感染的发展和气性坏疽。

推定诊断由救护队在现场、医院急诊科和急诊室进行。为了确认推定诊断，有必要至少在两个投影中制作 X 射线。通常需要正面（或正面）、侧面（或矢状）和 3/4 视图。 X 射线图像可以可靠地诊断骨折的事实，阐明其性质，这对于进一步的治疗策略极为重要。

3.疑似骨折的急救

如果伤者有闭合性骨折，严禁在现场进行复位。有必要进行麻醉，使用标准或临时方法进行运输固定，用无菌敷料封闭伤口，如有必要，止血并将患者送往专科医院。如果骨折闭合，则在运输固定后，将患者送往医院。

4、骨折治疗原则。治疗的一般原则 - 充分麻醉、重新定位和将碎片固定在正确位置

医院骨折的治疗包括在所需位置重新定位和固定碎片的各种方法。治疗的一般原则包括适当的营养（吃富含钙的食物，如牛奶、白软干酪、酸奶油）和使用加速骨再生形成的药物。

为了充分麻醉，将 20-50 毫升引入骨折区域就足够了（根据损伤的严重程度，大骨骨折需要更大量的麻醉剂）。麻醉时，将针头直接注射到血肿处，然后将注射器柱塞拉向自身，如果注射器中出现血液，则将注射器中的内容物注射到血肿区域。麻醉后，可以重新定位。区分开放归约和封闭归约。如果骨折是开放性的，则直接在伤口中进行开放式复位。此外，开放复位的指征是在碎片之间插入软组织或骨碎片。闭合复位是通过沿肢体轴线牵引并控制其远端碎片进行的。为了重新定位，需要一名助手来握住近端骨碎片。根据通过 X 射线确定的骨折性质，对骨折块进行复位。因此，通过沿肢体轴线的牵引消除沿轴线的位移，沿宽度方向的位移 - 通过在与位移相反的方向上牵引远端碎片。通过沿肢体轴线牵引消除旋转位移，同时沿与位移相反的方向旋转其远端片段，同时保持近端片段。手动重新定位的有效性由 X 射线图像的结果控制。如果手动重新定位没有完全恢复轴，则有必要求助于硬件重新定位方法。可以通过应用将碎片固定在正确位置的石膏绷带来将碎片固定在正确位置。有硬件复位和固定的方法，不仅可以消除移位，还可以将碎片保持在正确的位置，直到形成骨再生。这些方法包括骨骼牵引，其中特殊的辐条穿过各种骨骼突出物，并在其上附加负载。在重新定位期间，肢体的正确轴线由近端骨折块确定。最大负荷用于股骨骨折。通过产生与碎片位移相反的推力来消除位移。固定方法包括闭合式和开放式接骨术。特种轮胎CITO、Ilizarov装置被广泛使用。骨折的有利结果可能是完全恢复骨骼的完整性并保留其功能，不太有利 - 融合骨折伴有部分功能障碍，形成假关节，骨折融合不当但保留了功能及其部分功能损失。不利的结果可能与不正确的治疗策略和身体的个体特征（如维生素缺乏、营养不良、糖尿病、严重的慢性疾病）有关，其中骨再生的形成减慢。

第 29 讲。脓毒症

1。一般规定

败血症 对所有医学科学和外科手术来说都是一个非常严重的问题。这种情况是由于感染发作突破进入体循环而发生的感染的普遍化。脓毒症是手术感染的自然结果之一，如果患者没有得到适当的治疗，并且他的身体无法应对高毒性病原体，相反，如果他的免疫反应的特殊性倾向于发生这种事件的发展. 在出现化脓性病灶和中毒迹象增加的情况下，应尽快采取消除局部感染的治疗措施，因为化脓性吸收性发热会在 7-10 天内转变为全面败血症。必须不惜一切代价避免这种并发症，因为这种情况下的死亡率达到 70%。

诸如脓毒症、化脓性脓毒症等术语被排除在命名法之外，现在无效。

入口处是感染部位。通常，这是一个受损组织区域。

区分原发灶和继发感染灶。

1.原发性 - 实施现场的炎症区域。通常与入口门重合，但并非总是如此（例如，由于脚趾的panaritium，腹股沟区域淋巴结的痰）。

2. 继发性，所谓的转移性或脓肿病灶。

脓毒症分类

根据入口大门的位置。

1. 手术：

1) 急性的；

2）慢性。

2. 医源性（由于诊断和治疗程序，如导管感染）。

3.妇产科、脐部、新生儿败血症。

4.泌尿外科。

5. 牙源性和耳鼻喉科。

无论如何，当知道入口大门时，败血症是次要的。如果无法识别主要病灶（入口处），则将脓毒症称为原发性脓毒症。在这种情况下，休眠自身感染的病灶被认为是败血症的来源。

根据临床表现的发展速度。

1. 闪电（导致几天内死亡）。

2. 急性（1 到 2 个月）。

3. 亚急性（持续长达六个月）。

4. 慢性脓毒症（长期波动的病程，在恶化期间伴有周期性发热反应）。

靠重力。

1. 中度严重。

2.重。

3. 极重。

脓毒症没有轻度病程。

按病因（病原体类型）。

1.革兰氏阴性菌群引起的败血症：大肠杆菌、蛋白质、假单胞菌等。

2.革兰氏阳性菌群引起的败血症：链球菌和葡萄球菌。

3.由厌氧微生物，特别是类杆菌引起的极其严重的败血症。

脓毒症的阶段。

1. 毒血症（IV Davydovsky 称之为化脓性吸收热）。

2.败血症（未形成转移性化脓灶）。

3. 败血症（伴随脓毒症病灶的发展）。

应该注意的是，随着时间的推移，作为败血症主要病原体的微生物的物种组成会发生变化。如果在 1940 年代最常见的病原体是链球菌，它让位于葡萄球菌，现在革兰氏阴性微生物的时代已经到来。

脓毒症的重要标准之一是从感染和血液的原发性和继发性病灶播种的微生物的物种均匀性。

2、败血症的发病机制

微生物仍然被认为是脓毒症的主要原因，它决定了它的进程，而病原体的毒力，它的剂量具有决定性的重要性（微生物的滴度应至少为每克组织 10：5）。患者的身体状态也应被视为影响脓毒症发展的极其重要的因素，感染的原发灶和继发灶的状态、中毒的严重程度和持续时间、机体免疫系统的状态等因素都是具有决定性的重要性。感染的泛化发生在对微生物制剂过敏反应的背景下。由于免疫系统状态不佳，微生物从原发病灶进入体循环。在主要焦点之前并由主要焦点维持的陶醉改变了有机体的一般反应性并形成了敏化状态。免疫系统缺陷通过非特异性防御因子（巨噬细胞-中性粒细胞炎症）的反应性增加得到补偿，再加上身体的过敏倾向，导致不受控制的炎症反应的发展 - 所谓的全身炎症反应综合征。在这种情况下，炎症介质在组织局部和体循环中过度释放，导致大量组织损伤并增加毒血症。毒素的来源是受损的组织、酶、炎症细胞的生物活性物质和微生物的废物。

主要焦点 不仅是微生物剂的恒定来源，而且还不断地保持致敏和高反应状态。脓毒症可能仅限于中毒状态和全身炎症反应的发展，即所谓的败血症，但更常见的是病理变化进展，败血症发展（以形成继发性脓性病灶为特征的病症）。

继发化脓性脓疱病灶 发生在微生物群落转移期间，这可能会同时降低血液的抗菌活性和破坏局部保护因子。微生物微梗死和微栓塞不是脓毒灶的原因。其基础是破坏了局部酶系统的活性，但另一方面，由此产生的脓毒症病灶导致淋巴细胞和中性粒细胞的活化，其酶的过度释放和组织损伤，但微生物定居在受损组织上并导致化脓性炎症的发展。当它发生时，继发性化脓性病灶开始执行与原发性化脓性病灶相同的功能，即它形成并维持一种醉酒和过度反应的状态。因此，形成了一个恶性循环：脓毒症病灶支持中毒，而毒血症又决定了形成继发感染病灶的可能性。为了获得适当的治疗，有必要打破这种恶性循环。

3. 手术败血症

外科脓毒症是一种极其严重的一般传染病，其主要病因是免疫系统功能受到侵犯（免疫缺陷），导致感染泛化。

根据入口大门的性质，外科脓毒症可分为：

1）伤口；

2）烧毁；

3) 血管生成；

4) 腹部；

5) 腹膜；

6) 胰源性；

7) 胆管生成；

8）肠道。

传统上，脓毒症的临床表现被认为是这样的迹象：

1) 存在原发性化脓性病灶。在大多数患者中，它的特征是显着的大小；

2) 出现严重中毒症状，例如心动过速、低血压、全身疾病、脱水迹象；

3）重复血培养阳性（至少3次）；

4）存在所谓的败血症（早晚体温差异大，发冷和大量出汗）；

5）继发感染灶的出现；

6）血象中有明显的炎症变化。

败血症的一个不太常见的症状是呼吸衰竭的形成，器官的毒性反应性炎症（最常见的是脾脏和肝脏，导致肝脾肿大的发展）和外周水肿。经常发生心肌炎。止血系统的违规行为很常见，表现为血小板减少和出血增加。

为了及时正确地诊断脓毒症，有必要对所谓的脓毒症伤口的迹象有充分的了解。它的特点是：

1）松弛的苍白肉芽，触摸时会流血；

2) 纤维蛋白膜的存在；

3) 伤口有少量浆液性出血或棕褐色分泌物，带有难闻的腐臭气味；

4）过程动力学的停止（伤口没有上皮，停止清洁）。

败血症最重要的迹象之一应该被认为是菌血症，但根据作物的不同，血液中微生物的存在并不总是可以确定的。在 15% 的案例中，尽管存在明显的败血症迹象，但作物没有生长。同时，健康人可能会出现短期的血液不育症，即所谓的短暂性菌血症（例如拔牙后，细菌可以在体循环中停留长达 20 分钟）。为了诊断败血症，尽管结果为阴性，但仍应重复血培养，并且应在一天中的不同时间取血。应该记住：为了诊断败血症，有必要确定患者患有菌血症的事实。

根据现代建议，可以做出手术败血症诊断的强制性诊断标准是：

1) 存在感染病灶；

2) 既往手术干预；

3) 存在全身炎症反应综合征的四种体征中的至少三种。

如果患者具有以下临床和实验室数据的复杂性，则可以怀疑全身炎症反应综合征：

1）腋温大于38℃或小于36℃；

2）90分钟内心率增加1以上；

3）外呼吸功能不足，表现为每分钟呼吸运动（RR）频率增加超过20次或pCO2增加超过32mmHg。艺术。;

4）白细胞超过4-12×109，或白细胞配方中未成熟形态的含量超过10%。

4.脓毒症并发症。脓毒症治疗

应考虑导致患者死亡的败血症的主要并发症：

1）传染性中毒性休克；

2）多器官衰竭。

感染毒性休克 具有复杂的发病机制：一方面，细菌毒素导致小动脉张力下降和微循环系统受损，另一方面，由于中毒性心肌炎而导致全身血流动力学受损。在感染性中毒性休克中，急性心血管衰竭成为主要的临床表现。观察到心动过速 - 每分钟 120 次及以上，心音低沉，脉搏微弱充盈，收缩压降低（90-70 毫米汞柱及以下）。皮肤苍白，四肢发凉，出汗的情况并不少见。排尿减少。通常，休克的先兆是体温急剧升高并伴有发冷（高达 40-41°C），然后体温降至正常值，休克的全貌就此展开。

根据一般规则进行休克治疗。

治疗的主要环节。

1.消除中毒。

2.化脓性炎症病灶的卫生和感染的抑制。

3.纠正免疫紊乱。

在许多方面，使用相同的措施来实现这些目标（如解毒疗法）

1、大量输液治疗。每天最多 4-5 升血浆替代溶液（neocompensan、gemodez、rheopolyglucin、羟基化淀粉）。在进行输液治疗时，应特别注意纠正电解质紊乱，改变酸碱状态（消除酸中毒）。

2.强制利尿。

3. 血浆置换。

4. 淋巴和吸血。

5.高压氧合。

6. 去除脓液。

为了感染病灶的卫生—— 局部治疗:

1）根据化脓性伤口治疗的一般原则去除脓液，坏死组织，伤口广泛引流和治疗;

2）使用外用抗菌剂（左旋美醇等）。

全身治疗：

1) 使用至少两种广谱或靶向药物的大规模抗生素治疗，同时考虑到分离病原体的敏感性。仅胃肠外使用抗生素（肌肉、静脉、局部动脉或内淋巴）。

2) 如果最初的培养没有生长，抗生素治疗会持续很长时间（数月），直到血培养或临床恢复呈阴性结果。可以使用多种方法来纠正免疫紊乱：引入白细胞悬液，使用干扰素，超免疫抗葡萄球菌血浆，在严重的情况下，使用糖皮质激素。免疫紊乱的纠正应在免疫学家的强制性咨询下进行。

为患者提供足量的能量和塑料基质占据了治疗患者的一个重要位置。日常饮食的能量值不应低于5000大卡。需要维生素治疗。特殊情况下，体弱者可输新鲜枸橼酸盐血，但使用新鲜冰冻血浆、白蛋白溶液更为可取。

随着器官衰竭的发展，按标准进行治疗。

第 30 讲。肿瘤外科基础

1。一般规定

肿瘤科 是一门研究肿瘤的发生（发生的原因和机制）、诊断和治疗、预防等问题的科学。恶性肿瘤因其重大的社会和医学意义而受到肿瘤学的密切关注。肿瘤疾病是第二大死因（仅次于心血管系统疾病）。每年，约有 10 万人患上肿瘤疾病，每年有一半的人死于这些疾病。现阶段，肺癌的发病率和死亡率均居首位，在男性中已超过胃癌，在女性中已超过乳腺癌。排在第三位的是结肠癌。在所有恶性肿瘤中，绝大多数是上皮性肿瘤。

良性肿瘤，顾名思义，不像恶性的那么危险。肿瘤组织无异型性。良性肿瘤的发展是基于细胞和组织成分的简单增生过程。这种肿瘤的生长缓慢，肿瘤的肿块不会生长到周围组织中，而只会将它们推回。在这种情况下，通常会形成假包膜。良性肿瘤永远不会转移，其中没有腐烂过程，因此，在这种病理情况下，不会发生中毒。结合上述所有特征，良性肿瘤（极少数例外）不会导致死亡。有一种相对良性的肿瘤。这是一种在有限腔体（例如颅腔）的体积中生长的肿瘤。自然地，肿瘤生长会导致颅内压升高、重要结构受压，从而导致死亡。

恶性肿瘤 具有以下特点：

1) 细胞和组织异型性。肿瘤细胞失去原来的特性并获得新的特性；

2) 自主的能力，即不受有机体调节、生长过程的控制；

3) 快速浸润生长，即肿瘤周围组织萌发；

4）转移能力。

还有一些疾病是肿瘤疾病的前兆和预兆。这些是所谓的专性（肿瘤必然在疾病的结果中发展）和兼性（肿瘤在很大比例的病例中发展，但不一定）癌前病变。这些是慢性炎症性疾病（慢性萎缩性胃炎、鼻窦炎、瘘管、骨髓炎）、伴有组织增生的疾病（乳腺病、息肉、乳头状瘤、痣）、宫颈糜烂以及许多特定疾病。

2.肿瘤分类

按组织分类 - 肿瘤生长的来源。

上皮。

1. 良性：

1) 乳头状瘤；

2) 息肉；

3) 腺瘤。

2.恶性（癌症）：

1）鳞状；

2）小蜂窝；

3) 黏膜；

4）裙边。

结缔组织。

1. 良性：

1) 纤维瘤；

2) 脂肪瘤；

3) 软骨瘤；

4) 骨瘤。

2.恶性（肉瘤）：

1) 纤维肉瘤；

2) 脂肪肉瘤；

3) 软骨肉瘤；

4）骨肉瘤。

肌肉。

1. 良性（肌瘤）：

1) 平滑肌瘤（来自平滑肌组织）；

2) 横纹肌瘤（来自横纹肌）。

2. 恶性（肌肉瘤）。

血管。

1. 良性（血管瘤）：

1）毛细管；

2）海绵状的；

3) 分枝的；

4）淋巴管瘤。

2. 恶性（血管母细胞瘤）。

神经组织。

1. 良性：

1) 神经瘤；

2) 胶质瘤；

3）神经节神经瘤。

2.恶性：

1) 髓母细胞瘤；

2) 神经节母细胞瘤；

3）神经母细胞瘤。

血细胞。

1. 白血病：

1）急性和慢性；

2）骨髓和淋巴细胞。

2. 淋巴瘤。

3. 淋巴肉瘤。

4. 淋巴肉芽肿病。

混合性肿瘤。

1. 良性：

1）畸胎瘤；

2）皮样囊肿；

3）错构瘤。

2. 恶性（畸胎瘤）。

来自色素细胞的肿瘤。

1. 良性（色素痣）。

2. 恶性（黑色素瘤）。

TNM 的国际临床分类

字母 T （肿瘤）在该分类中表示原发灶的大小和范围。对于肿瘤的每个定位，都制定了自己的标准，但无论如何 TIS （来自拉特。原位肿瘤 - “原位癌”） - 基底膜不发芽，T1 - 最小尺寸的肿瘤，T4 - 相当大的肿瘤，周围组织发芽和腐烂。

字母 N (nodulus) 反映淋巴器官的状态。 Nx - 区域淋巴结的状态未知，没有远处转移。 N0 - 证实淋巴结中没有转移。 N1 - 区域淋巴结中的单个转移。 N2 - 区域淋巴结多发性病变。 N3 - 远处淋巴结转移。

字母 M （转移）反映远处转移的存在。指数 0 - 无远处转移。索引 1 表示存在转移。

在病理组织学检查后也有特殊的字母名称（不可能在临床上设置它们）。

字母 R （穿透）反映了肿瘤穿透中空器官壁的深度。

字母 G （代）这个分类反映了肿瘤细胞的分化程度。该指数越高，肿瘤分化程度越低，预后越差。

根据 Trapeznikov 的癌症临床分期

我上台。 器官内肿瘤，无区域淋巴结转移。

二阶段。 肿瘤不长入周围组织，但有单个转移至区域淋巴结。

第三阶段。 肿瘤长入周围组织，淋巴结有转移。现阶段肿瘤的可切除性已经值得怀疑。手术不可能完全去除肿瘤细胞。

Ⅳ期。 肿瘤有远处转移。尽管认为在这个阶段只能进行对症治疗，但可以切除肿瘤生长的主要病灶和孤立转移灶。

3.肿瘤的病因、发病机制。肿瘤疾病的诊断

已经提出了大量的理论（化学和病毒致癌、脱胚发生）来解释肿瘤的病因学。按照现代观念，恶性肿瘤的发生是机体内外环境等多种因素共同作用的结果。最重要的环境因素是化学物质——随食物、空气和水进入人体的致癌物质。在任何情况下，致癌物都会对细胞的遗传装置及其突变造成损害。细胞可能会永生。随着身体免疫防御的失败，受损细胞的进一步繁殖及其特性发生变化（随着每一代新细胞的出现，细胞变得越来越恶性和自主）。细胞毒性免疫反应的破坏在肿瘤疾病的发展中起着非常重要的作用。每天，体内约有 10 万个潜在肿瘤细胞出现，这些细胞被杀伤性淋巴细胞破坏。

在原始细胞分裂约 800 次后，肿瘤获得临床可检测的大小（直径约 1 厘米）。肿瘤疾病的整个临床前病程需要 10-15 年。从检测到肿瘤到死亡（不治疗）还有1,5-2年的时间。

非典型细胞的特征不仅在于形态，还在于代谢异型。与代谢过程的颠倒有关，肿瘤组织成为身体能量和塑料底物的陷阱，释放大量氧化不足的代谢产物，并迅速导致患者筋疲力尽和中毒的发展。在恶性肿瘤的组织中，由于其快速生长，没有时间形成足够的微循环床（血管没有时间在肿瘤后面生长），因此，新陈代谢和组织呼吸的过程是受到干扰，会发展成坏死过程，导致出现肿瘤腐烂病灶，形成并维持中毒状态。

为了及时发现肿瘤疾病，医生必须具有肿瘤警觉性，即在检查过程中，仅根据微小的体征就需要怀疑肿瘤的存在。基于明显的临床症状（出血、剧痛、肿瘤崩解、腹腔穿孔等）做出诊断已经为时已晚，因为肿瘤在临床上表现为 II-III 期。对于患者而言，重要的是尽早发现肿瘤，在 I 期，患者在治疗后存活 5 年的概率为 80-90%。在这方面，可以在预防检查期间进行的筛查检查发挥了重要作用。在我们的条件下，可用的筛查技术是荧光检查和视觉检测外部定位（皮肤、口腔、直肠、乳房、外生殖器）的癌症。

肿瘤患者的检查必须通过对可疑结构的组织病理学检查完成。没有形态学证实，恶性肿瘤的诊断是站不住脚的。必须永远记住这一点。

4. 癌症治疗

治疗应该是全面的，包括保守措施和手术治疗。即将对肿瘤患者进行治疗的范围由一个委员会决定，该委员会包括一名肿瘤学家、一名外科医生、一名化学治疗师、一名放射科医师和一名免疫学家。

手术治疗可能先于保守措施，然后进行，但在不去除原发灶的情况下完全治愈恶性肿瘤是值得怀疑的（不包括保守治疗的血液肿瘤）。

癌症手术可以是：

1) 激进的；

2) 有症状的；

3) 姑息治疗。

激进行动 意味着从身体上完全去除病理病灶。由于以下原则的实施，这是可能的：

1) 塑化学。在操作过程中，有必要严格遵守消毒和无菌操作。手术的切除性是为了防止肿瘤细胞在健康组织中扩散。为此，在不影响肿瘤的情况下，在健康组织内切除肿瘤。为了检查切除后的脱细胞性，对切除后残留的表面印迹涂片进行紧急细胞学检查。如果发现肿瘤细胞，则增加切除量；

2）分区。这是去除附近的组织和区域淋巴结。淋巴结清扫量取决于该过程的流行程度，但必须始终记住，彻底清除淋巴结会导致手术后发生淋巴淤滞；

3) 抗胚层。这是对局部晚期肿瘤细胞的破坏，在手术过程中无论如何都会消散。这是通过用抗肿瘤药物切割病理病灶的周边，用它们进行区域灌注来实现的。

姑息手术 在不可能全面开展激进行动的情况下进行。在这种情况下，肿瘤组织阵列的一部分被移除。

对症操作 进行纠正与肿瘤节点的存在相关的器官和系统活动中出现的疾病，例如，在填充胃出口部分的肿瘤中实施肠造口术或旁路吻合术。姑息性和对症手术无法挽救患者。

肿瘤的手术治疗通常与其他治疗方法相结合，例如放射疗法、化学疗法、激素和免疫疗法。但这些类型的治疗也可以独立使用（在血液学、皮肤癌的放射治疗中）。术前可进行放疗和化疗，以减少肿瘤体积，去除病灶周围炎症和周围组织浸润。通常，术前治疗的过程不长，因为这些方法有很多副作用，并且可能导致术后并发症。这些治疗措施的大部分是在术后期间进行的。如果患者处于该过程的 II-III 阶段，则必须通过对身体的全身作用（化疗）来补充手术治疗，以抑制可能的微转移。已经制定了特殊方案，以最大限度地从体内去除肿瘤细胞，而不会对身体产生毒性作用。激素疗法用于生殖领域的一些肿瘤。

使用的文献列表

1. Avanesyants E. M.、Tsepunov B. V.、Frantsuzov M. M. 手术手册。米：ANMI，2002。

2. Arapov D. A. 厌氧性气体感染。 M.：医学，1977 年。

3. Bychenko D. Yu. Stolbnyak。 M.：医学，1982 年。

4. Gostishchev VK 化脓性脓毒症手术。 M.：医学，1982 年。

5. Gostishchev VK 普通外科实践练习指南。 M.：医学，1987 年。

6. Korzh A. A., Mezhenina E. P. 创伤学和骨科手册。基辅：健康，1980 年。

7. Kuzin M.I.，Harsan S.S. 局部麻醉。 M.：医学，1982 年。

8. Kurbangaliev S. M. 手术中的化脓性感染。 M.：医学，1985 年。

9. Mazurin M. F., Demyanuk D. G. 门诊手术。基辅：健康，1988 年。

10. Mazurin M. F., Demyanuk D. G. 手部急性化脓性疾病。基辅：健康，1981 年。

11. Malyarchuk V. I. 普通外科讲座课程。 M.：鲁登，1999。

12. Myshkin K. I., Franfurkt L. A. 教师外科课程的表格和图表。萨拉托夫，1991 年。

13. Saveliev V.S. 50 场外科讲座。 M.：Triada X，2004 年。

14. 手术手册。 /埃德。 Schwartz S.、Shiers J.、Spencer F. 圣彼得堡：彼得，2000 年。

15. Pods V. I. 临床手术手册。 M.：医学，1994 年。

16. Pods V. I.，Pods Yu. V. 普通外科。 M.：医学，1988 年。

17. Timofeev N. S.、Timofeev N. N. 无菌和防腐剂。列宁格勒：医学，1980。

18. Usov DV 普外科精选讲座。秋明。 1995 年。

19. 普通外科教科书。 /埃德。 Chernova V.N.M.：书籍，2003 年。

20. Khoronko Yu. V., Savchenko S. V. 急诊手术手册。顿河畔罗斯托夫：凤凰城，1999 年。

作者：Mishinkin P.N.、Neganova A.Yu。

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