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手术手术。 讲义：简而言之，最重要的

目录 / 讲义、备忘单

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目录

1. 手术简介。 外科教学（手术通道、手术技术、手术类型）
2. 基本手术器械（刀片、剪刀、电外科器械、冷冻外科器械和装置、组织分离超声波装置、手术中的激光、止血器械）
3. 止血方法（临时和最终止血方法。确定性止血方法组。伤口血管结扎。动脉结扎。侧支循环。大血管受伤的一般外科手术措施。临时修复方法. 进行血管缝合的规则. 机械血管缝合的原理和优点 )
4. 四肢的手术。 损伤四肢神经和肌腱的手术。 截肢（神经损伤手术。肌腱损伤手术。截肢）
5. 头部区域的地形解剖学和外科手术（颅顶的地形解剖学特征和一些手术技术。面部的地形解剖学特征及其对该区域手术技术选择的意义）
6. 颈部地形解剖与外科手术（颈部三角形、颈部筋膜、血管、器官。颈部伤口初次外科处理的特点）
7. 乳房的外科手术和地形解剖（乳房的地形解剖和外科手术。胸腔器官的手术入路。胸部器官的病理状况和手术技术。胸部穿透伤期间心包和心脏的损伤）
8. 疝气。 他们的起源地。 疝气手术的原理和技术（疝气及其发生部位。疝气手术）
9. 手术进入腹部器官。 腹部器官手术（腹部的临床解剖学。进入腹部器官。腹部闭合性损伤和伤口）
10. 盆腔器官的地形解剖和外科手术）
11. 地形解剖学和化脓性手术（化脓性过程沿原发体腔起源筋膜扩散途径的地形解剖学特征。化脓性过程扩散的次要途径）
12. 内窥镜手术（内窥镜手术的概念和发展历史。什么是腹腔镜检查。腹腔镜检查的适应症。腹腔镜检查的技术。腹腔镜检查的禁忌症。腹腔镜检查的利弊。腹腔镜检查后的治疗方案）

外科手术简介。 操作学说

外科手术（外科手术科学）研究外科手术的技术。 地形（外科）解剖学 - 人体各个区域器官和组织关系的科学，研究它们在人体表面的投影； 这些器官与未移位骨形成的比例； 器官形状、位置和大小的变化取决于体型、年龄、性别、疾病； 器官的血管化和神经支配，它们的淋巴引流。 基于现代解剖学和生理学的成就，外科手术发展了合理暴露器官并对其施加一定影响的方法。 地形解剖按区域描述器官的分层排列和关系，使您可以确定受影响的器官，选择最合理的操作通路和接收。

1672 年，意大利外科医生兼解剖学家 B. Jeng 撰写了第一部关于操作和地形解剖学的著作。作为一门科学的地形解剖学的创始人是杰出的俄罗斯科学家、解剖学家和外科医生 N. I. Pirogov。 1867 年，在他的倡议下，外科手术和地形解剖学系首次出现在圣彼得堡军事学院，该系的第一任负责人是 E. I. Bogdanovsky 教授。 在 V. N. Shevkunenko、V. V. Kovanov、A. V. Melnikov、A. V. Vishnevsky 等人的著作中，地形解剖学和外科手术在我国得到了特殊的发展。

根据 N. N. Burdenko 的说法，手术期间的外科医生应遵循三个主要规定：解剖可及性、技术可行性和生理允许性。 这意味着了解地形解剖学，以便在对血管和神经损伤最小的情况下进行解剖学上的切口； 外科手术选择对受影响器官最合理的干预措施，生理学以预测手术期间和手术后可能出现的功能障碍。

研究外科手术和临床解剖学的主要方法之一是在尸体上独立工作，它可以让您考虑器官和组织的关系，还可以教您根据特定的局部特征（发生深度，方向）识别解剖对象肌纤维、器官的相对位置、筋膜的结构等）。d）。 但是在尸体上工作并不能提供必要条件的掌握 - 停止受损血管的出血，因此有必要对活体动物进行手术干预，并按照所有麻醉要求进行。 对活体动物进行工作可以掌握止血的技能和技术，处理活体组织的能力，以及评估手术后动物的状况。

近年来，由于计算机图形学的发展，已经可以对复杂解剖区域的三维图像进行建模，并在手术干预的各个阶段从不同角度再现它们。

任何操作都包括两个主要阶段：操作访问和操作接受。

1. 在线访问

手术通路是外科医生通过病理过程暴露受影响或受损器官的那些行动。 在线访问必须满足一定的要求，可以分为定性和定量。 对手术入路进行定性评估的标准是： 广度； 到操作对象的最短距离； 顺应主要血管和神经的方向； 手术伤口边缘的良好血液供应（有助于快速愈合）； 与感染病灶的距离。

访问的广度对于确保外科医生的行动自由是必要的。 它取决于许多因素：患者脂肪组织的发育程度（皮下和肌间）； 器官位置的深度，需要修改其他器官； 拟议行动的性质和复杂性。 当进行最小通路时，手术创伤减少，美容效果更好。 但是如果出现严重的并发症和患者死亡的可能性很高，他们会求助于大通道，因为通过小通道，外科医生将无法建立准确的诊断，因为他将无法检查邻近器官，也不会完全清除胸腔或腹腔等处的积液。由于组织弹性而试图以机械方式扩大手术通路会导致组织损伤、血管受压并恶化伤口愈合的结果。 但过大的通路不仅创伤大、难看，还会导致术后形成血肿、伤口化脓、化脓。 为了通过小通道获得良好的概览，有必要确保患者在手术台上的最佳位置。 使用现代手术台的设计，可以通过为患者身体提供适当的位置或使用滚轮系统，使手术器官更靠近，这不仅是更好的手术干预所必需的，而且还可以减少组织张力，因此在闭合伤口时缝合线的爆发。 为了减少缝线的爆发，需要在麻醉下对患者进行良好的放松手术； 使腱膜的解剖比皮肤切口的长度多一点，因为肌腱实际上不会拉伸； 使用镜子、牵开器和牵开器。 如果手术对象位于伤口中心，则可以均匀拉伸伤口的机架或螺钉牵开器，但如果手术对象移位到伤口角落，则应使用钩子或钩子打开伤口。镜子，直观地控制伤口的可见度。

必须考虑的是，访问应该通过最少的层数，沿着最短的距离到达器官。 为了实现这一目标，切口必须位于器官的投影区域。 此外，外科医生必须考虑到形成通路边缘的组织必须在手术后很好地融合，即它们必须有良好的血液供应。 由于血液供应不畅，伤口的边缘长时间一起生长。 因此，为避免伤口分叉和内脏脱出，老年人、肿瘤患者和严重慢性病患者不宜使用此类通路。

通道不应位于身体受感染（污染）的区域附近。 不遵守此要求可能导致术后化脓性并发症。

手术入路的定量评估基于 A. Yu. Sozon-Yaroshevich 制定的标准。 客观评估操作访问的标准如下。

操作轴。 这被理解为连接外科医生的眼睛和手术伤口最深点（或手术干预的最重要对象）的线。 最常见的是，手术动作的轴线沿着手术伤口的锥体的轴线通过，或者是伤口腔侧壁之间的角度的平分线。 使用该标准的先决条件是外科医生在特定位置检查手术对象，而不会失去对视觉器官的控制最重要的手术对象。 操作动作轴的方向是相对于正面、矢状和水平面确定的。 因此，使用适当的术语（顶部-底部、前-后、外侧-内侧）和相对于伤口孔平面的度数对手术动作的轴线方向进行定性分析。 使用立体定向方法执行操作（例如，在大脑结构上）是定量评估操作动作轴方向的经典示例（以度为单位）。 立体定位方法是一组技术和计算，可以非常准确地将套管（电极）引入大脑的预定、深层结构。 为此，必须有一个立体定位设备，将大脑的条件坐标点（系统）与设备的坐标系统进行比较，准确地确定脑内标志物的解剖结构，以及大脑的立体定位图谱。

研究浅表伤口或将器官移至表面的伤口中的操作作用轴是没有意义的。 然而，在狭窄的手术伤口中，当手术器官保留在相当深度时，这个标准的作用是很大的。 手术动作轴的方向值决定了外科医生看到手术对象的角度以及他必须依次解剖、打开手术对象的层。

操作动作轴的倾斜角度。 该术语是指手术动作的轴线与手术区内患者身体表面（伤口孔的平面）所形成的角度。 手术动作轴线的倾斜角度决定了外科医生观察手术对象的视角。 如果角度为 90° 并且外科医生直视手术对象，则为手术创造了最佳条件。 实践证明，当这个角度小于25°时，操作困难，最好做一个结合操作对象投影和伤口孔径的新通路。

操作角度。 这个角度是由手术伤口的锥形壁形成的；它决定了外科医生的手指和器械在伤口中的活动自由度。 即这个角度越大，越容易操作。 当手术动作的角度大于90°时，手术很容易进行，就像器官在表面上一样。 当角度从 89° 到 26° 时，伤口中的操作不会造成任何特别困难。 角度为 15-25°，操作困难。 当角度小于15°时，几乎不可能进行操作。 应该记住，如果手术伤口的边缘是由软组织形成的，那么在钩子、牵开器的帮助下，它的几何特性可以得到显着改善。 改善伤口特性的方法之一是调动相应部位的器官。 如果伤口的边缘是由刚性元件（颅顶骨、肋骨、胸骨等）形成的，那么改善手术动作角度参数的可能性就会受到限制。

伤口深度。 该术语是指伤口的上孔和下孔的平面之间的距离。 伤口的深度由圆锥的轴线（也是手术作用的轴线）决定，或者由手术作用角度的平分线决定。 这是从伤口孔平面到介入对象的手术作用轴线的一部分。 伤口的深度决定了外科医生的手指和器械操作的难易程度。 使用常规器械时，伤口深度不应超过 150-200 毫米。 为了表征伤口的深度，可以使用伤口深度指数，定义为伤口深度与上孔径值的比值，乘以 100。

古典意义上的进入区是手术伤口底部的区域。 以绝对值衡量，它的信息量不是很大。 同时，上孔径与伤口底部的数值之比具有指示性。 如果数值之比约为 1:1，则这表明伤口的形状为圆柱或井状，并表明访问的合理性。 这个比例必须根据伤口的深度进行调整。 如果伤口上部孔径的面积比下部孔径的面积大很多倍，这表明切口过长，介入对象的位置相对较浅。

现代技术（视频内外科设备）允许在对腹壁或胸壁进行最小切口后，引入微型电视镜头和强大的光源，以便对腹腔和胸腔的几乎所有器官进行修正或干预。

在这些情况下，可视区域将比伤口孔径（穿刺孔）的面积大很多倍。 该比率表明低创伤性手术方法。

在线访问的选择应考虑以下条件。

1. 患者的体格（体质）。 脂肪组织的发育程度起着重要作用。

2. 正在执行的操作的特点。

3. 手术风险。

4. 患者前次手术后有大疤痕。 一方面，从预防新疤痕和从美容的角度来看，通过切除现有疤痕进行访问更有利可图。 然而，当切除疤痕时，涉及该疤痕的血管或内脏可能会受损。 此外，由于倾向于形成瘢痕疙瘩，切除会导致结缔组织的更大增殖。

5. 伤口感染的可能性。 患者存在感染的伤口，或者担心结肠造口术、气管造口术、膀胱瘘会成为手术后的感染源，因此有必要尽可能地寻求手术通路。

6. 化妆品方面的考虑。 为了达到最佳效果，您应该注意肌肉运动的幅度和方向（进行切口，使其始终与这些运动的方向垂直）； Langer 线的方向（即胶原蛋白和弹性纤维的路线，切口平行于这些线）； 皮肤褶皱和皱纹的过程和方向； 手术区域的地形和解剖特征。

7. 遵守爆破规则。 为符合 ablastics，使用从外围接近肿瘤的方法，分离解剖的健康组织，使用电刀，激光或等离子手术刀。

8.怀孕的存在。 子宫应远离手术通路，以免过早刺激； 应根据怀孕时间考虑子宫对器官的移位。

2、运营接待

手术接收 - 对手术干预对象的直接行动，旨在去除改变的器官或病理焦点。 执行一项手术技术涉及切除器官或部分器官、恢复胃肠道通畅、恢复通过相应血管的血液或淋巴液流动等一系列动作。对手术技术有一定的要求，应该是激进的，最小的创伤，如果可能的话，不流血； 最小限度地破坏身体的重要活动，确保最好地消除疾病的原因。

手术技术的激进性被理解为最彻底地去除病灶，通常不仅针对受影响的器官，而且例如针对恶性肿瘤、局部淋巴结甚至邻近器官的一部分。

在进行操作时，通过彻底的顺序止血来确保手术干预的无血性。 在某些情况下，建议预先结扎参与该区域血液供应的大动脉和静脉干。 这是在头部和面部的复杂手术中完成的，产生颈外动脉的初步结扎，其分支供应颌面部和颅顶。

手术后保持（或恢复）器官功能很重要。 它规定在手术后必须将特定器官及其功能的恢复纳入手术计划。

操作访问和接收的要求存在很大争议； 几乎不可能全部遵守。 通常，一次操作访问对应于一次操作接收。 有时两次访问对应于一次操作接收。 令人感兴趣的是从一个通路执行多种方法或患者在手术期间经历多种通路和手术技术的情况。

3. 操作类型

有几种类型的操作辅助工具。

紧急（紧急，紧急） - 立即根据生命迹象进行。

计划 - 在检查患者，建立准确的诊断，长期准备后进行。 与紧急手术相比，择期手术对患者的危险较小，对外科医生的风险也较小。

彻底 - 彻底消除疾病的原因（病理焦点）。

姑息性手术并不能消除疾病的原因，而只是为患者提供暂时的缓解。

选择的手术是可以针对给定疾病进行的最佳手术，并且在当前医学科学水平上给出最佳治疗效果。

在这种情况下，必要性操作是最好的选择； 取决于外科医生的资质、手术室的设备、病人的情况等。

此外，操作可以是单级、两级或多级（单级、两级或多级）。 一阶段手术——在一个阶段，采取所有必要措施来消除疾病的原因的手术。 两阶段手术是在患者的健康状况或并发症的风险不允许在一个阶段完成手术干预的情况下进行的，或者，如果有必要，让患者为手术后任何器官的长期功能障碍做好准备手术。 多阶段手术广泛应用于整形和重建手术以及肿瘤学。

近年来，由于预期寿命的增加，患有多种外科疾病的患者人数呈增加趋势。 诊断的改进、手术技术的改进以及麻醉学和复苏领域的进步有助于扩大联合（同时）手术干预的适应症。 在针对各种疾病的两个或多个器官的一次手术干预期间执行联合（或同时）手术。 延长手术的特点是由于病理过程的特征或阶段，一个器官疾病的手术入院量增加。 联合手术需要增加对影响邻近器官的一种疾病的手术治疗量。

外科手术的评估。 评估基于操作的结果。 它们分为即时和远程。 即时结果取决于手术台上的死亡率以及手术后未来几天和几周内的死亡率。 即时结果的质量很大程度上取决于外科医生本人。 长期结果取决于手术后数月和数年的患者状况。

讲座#2

基本手术器械

任何手术都包含三个要素：组织分离、出血控制和组织连接。 为了执行这些操作，使用了许多设备（工具）。 几乎在所有手术中使用的主要工具可以根据其用途分为四组：用于分离组织的工具（刀、剪刀等）； 止血器械（夹子、结扎针）； 辅助工具（镊子、挂钩、镜子等）； 用于连接组织的工具（带针的持针器、订书机、订书机等）。

1.刀片、剪刀

组织的手术分离是基于皮肤、皮下组织、肌肉层等依次逐层分离的原理。机械分离组织的仪器是最古老、种类最多的。 切割元件是以楔形形式制成的刀片，具有一定的锐化（锐化）角度，其值取决于目的。 用于切割软组织的刀片具有12°至25°的锐角； 用于软骨解剖 - 从 30° 到 35°； 用于切割骨组织 - 40°。 磨刀角度越小，刀越锋利，失去锋利的速度也越快。 手持手术刀的方式主要有三种：弓形、书写笔形和餐刀形。 穿刺时，手术刀刀片应与组织表面成 90° 角，进行解剖时，应与组织表面成约 45° 角。 刀片的切削刃可以是不同的形状：直的、弯曲的、闭合的圆形。 在一般外科手术中，最常使用腹部尖头手术刀（带有可拆卸刀片的手术刀很普遍）； 截肢刀。 专用刀具的品种也很多。 为了防止腐蚀，手术刀由高碳钢制成，并涂有一层铬和镍。 工具的切削刃没有防腐蚀保护，需要经常保养。

剪刀是另一种类型的手术器械，旨在分离组织或分离它们的部分。 它们有两个刀片，当沿相反方向移动时，它们会切割组织。 有两种类型的手术剪：铰接式和断头式。 铰链式剪板机的工作原理是两个楔子，当它们在切割点相互通过时，它们与尖端紧密接触。 通常它们用于切割厚度较小的层。 为方便在较深的伤口中工作，剪刀的工作部分可以垂直弯曲（Richter）或扁平（Cooper）。 断头台式剪板机的刀片在特殊导轨中一个在另一个之上移动。 它们用于切割肋骨，肋软骨等。剪刀的磨刀角度通常对应于70-85°。 在外科手术中，通常使用钝头剪刀。 只有不断控制每个分支的运动才能使用剪刀方便，只有正确握住剪刀才能做到这一点：IV 指的指甲指骨必须插入剪刀的右环：III 指靠在指示锁（螺丝）的环上。 与手术刀一样，剪刀由带有防腐涂层的高碳钢制成。

目前，越来越多地使用高科技方法进行组织分离，与传统使用刀或剪刀相比具有许多优势。 这些包括电外科、冷冻外科设备、使用超声波、等离子流或激光进行组织解剖。

2. 电外科设备

1907年，美国人Lee De Forest设计了一种使用高频交流电解剖组织的装置。 在俄罗斯，用于手术治疗肿瘤的电流在 1910-1911 年开始使用。 在军事医学院。 电外科是基于将电能转化为热能。 高频电流用于切割和凝固组织。 为了在凝固模式下工作，使用了高频调制（脉冲）电流。 为了在“切割”模式下工作，使用未调制的低压交流电。 当电极尖端靠近组织但不接触组织时，电外科切割的效果最佳。 如果电极具有锋利的边缘，则组织切割会更有效，从而确保最大的能量密度。 低血管化组织（脂肪组织）具有相对较高的组织阻力，因此对此类组织的解剖需要更高的功率。 为了解剖血液供应良好的组织（肌肉、实质），最小功率就足够了。 根据施加高频电流的方法，可区分以下方法： 单极（外科医生的工作工具是有源电极，而无源电极在手术区域外提供与患者身体的电接触；在解剖部位产生热量）由于电极尺寸不同而导致的组织区域）； 双极（发生器的两个输出都连接到有源电极，热效应在两个电极之间的有限空间内进行）。

3. 冷冻手术器械和装置

该方法的本质是通过其快速的局部冷冻来消除病理形成。 冷冻手术设备的工作部分是快速冷却的尖端。 通常，沸点为-196°C的液氮、氟利昂（-12°C）等用作冷冻剂。带有接触尖端的冷冻仪器只能被视为点冷源. 因此，不可能冷冻大量的病理性肿瘤，冷冻手术技术的可能性仅限于仅去除小的病理结构。 由于水在高冷却速率下的不同性质，组织中会出现热机械应力，组织结构变形并形成位移和裂缝，沿着病理病灶的边缘最为明显，这是由于其中冻结区可以以一种“冰球”的形式去除。 冷冻治疗期间的局部血流几乎不会改变。 冷冻手术方法已在肿瘤科、眼科、皮肤科、泌尿科、直肠科等领域得到应用。局部冷冻是立体定向神经外科的主要破坏方法之一。

4. 用于组织分离的超声波装置

这种设备在大多数情况下是基于将电流转换为超声波（磁致伸缩或压电现象）。 磁致伸缩换能器的工作是基于由铁、镍、它们的合金和一些其他材料制成的物体在交变磁场中周期性改变其尺寸的能力。 在超声手术中，使用仪器，其切削刃以 10-100 kHz 的频率和 5-50 微米的幅度连续波动。 超声波对组织的作用机制是基于高频振动导致细胞间键的机械破坏这一事实； 以及空化效应（在短时间内在组织中产生负压，导致细胞内和细胞间液在体温下沸腾；产生的蒸汽导致组织分离）。 由于蛋白质变性，也会发生凝血。 由此产生的凝血膜非常坚固，以至于现代超声波手术刀甚至可以在没有事先结扎的情况下切割大（高达 7-8 毫米）的血管。 在隔离和切除疤痕、切除肿瘤、打开炎症灶以及进行整形手术时，最适合使用超声波刀。 此外，超声波刀可用作超声波探头，用于寻找组织中的金属和其他异物（即，它是根据回声定位原理工作的）。 这不需要与对象接触。 特别适合在骨骼上工作。

通过等离子流进行组织解剖的基础是当高强度电流通过惰性气体（氩气）的高速射流时形成等离子流。 产生的等离子射流的功率通常约为 100 瓦。 装置的机械手是可互换的金属圆筒，带有尖头部分和直径为 2 毫米（凝结器）或 0,6 毫米（破坏器）的喷嘴，它们在福尔马林蒸汽中预先消毒。 在处理肌肉、肺组织、解剖实质器官组织、切口期间受损血管和导管的直径不超过 1,5 毫米（凝血效果）时，效率最高。 直径超过 1,5 毫米的容器和管道必须缝合或夹住； 在胃和肠手术期间，等离子手术刀用于切割中空器官的壁。 对组织的等离子效应伴随着紫外线辐射和原子氧的释放，这有助于对伤口进行额外的消毒。 此外，等离子流具有明显的镇痛作用，可让您治疗手术伤口的任何部位，并且不会对修复过程产生不利影响。

5. 手术中的激光

激光手术刀的作用机制是基于这样一个事实：单色、相干光束的能量会急剧增加身体相应有限区域的温度，并导致其瞬间燃烧和蒸发。 在这种情况下，对周围组织的热效应会延伸到非常短的距离，因为聚焦光束的宽度为 0,01 mm。 在激光辐射的影响下，组织的“爆炸性”破坏也由于一种冲击波的影响而发生，这种冲击波是在组织液瞬间转变为气态的过程中形成的。 激光辐射的生物作用的特征取决于其许多特征：波长、脉冲持续时间、组织结构、组织的物理特性。 考虑手术中使用的主要激光器的特性。

波长为 1064 nm 的激光。 辐射穿透相对较深，可达 5-7 毫米。 在高于 43°C 的温度下，蛋白质分子被不可逆地损坏（变性），组织死亡，经历热凝固； 在温度高于 100 °C 时，水开始蒸发； 在温度高于 300 °C 时，会发生燃烧，释放出燃烧产物并沉积在火山口表面。

激光操作过程中通过形成弹坑、孔洞或切口对组织的破坏称为消融，其发生的条件称为激光的消融模式。 在低辐射功率和短期暴露下，组织加热相对较小，仅发生凝固或熔化（亚消融模式）。

波长为 3 到 10 nm 的激光以类似的方式作用于软组织。 这些激光器通常以脉冲模式运行。 它们最常用于皮肤美容手术。

与其他激光器组相比，波长为 300 nm 的准分子激光器具有最高的功率。 能量被软组织和硬组织的非水成分集中吸收，包括 DNA 蛋白质。 暴露于其中时的热损伤区域为几微米。 止血效果较弱。

波长为 578 和 585 µm 的铜蒸气激光器具有有趣的特性。 皮肤对他来说是“透明的”，感知辐射的物质是黑色素和血红蛋白，这为治疗血管瘤等提供了独特的机会，具有极佳的美容效果。

由于其高凝血和止血特性，激光已在手术内窥镜检查中得到广泛应用。 使用激光手术刀可以方便地打开中空腹腔器官的管腔、切除肠道、形成肠间或胃肠道吻合口，而手术最关键的时刻是在“干燥”的场地上进行的。

在肿瘤患者中，由于激光束的凝固和消融作用，恶性肿瘤细胞扩散到手术区域外的风险降低了。 激光伤口的愈合伴随着最小的炎症反应，这极大地改善了美容效果。

6. 止血器械

以夹子、结扎针等为代表，最常用的是各种类型的止血钳。 最常见的是椭圆形钳口钳 (Peana)、带槽口的直锯齿钳口 (Kocher)、无齿槽口直弯钳口 (Billroth)、蚊式钳口 (Halsted)。 锯齿状夹子比其他夹子更牢固，但会刺穿被夹住的组织。 以与剪刀相同的方式握住止血钳。 只有手指的这个位置，您才能准确地将夹子对准您想要的位置。 抓住血管或组织时，尽量使夹子与物体保持垂直。 夹具的尖端应尽可能自由。 叠加的夹子不应不必要地移位、被其拉动等。在拧紧结扎线的第一圈后取下夹子。 为了在手术中止住小血管的出血，透热凝固的方法已变得普遍。

辅助器械以各种镊子、钩子、镜子、牵开器等为代表。大多数情况下，手术中使用三种类型的镊子：解剖镊子、外科镊子和棘爪。 它们在抓脸颊的装置上有所不同。 在解剖镊子的脸颊上有钝的横向凹口（用于处理脆弱的组织），手术镊子有锋利的牙齿（用于固定粗糙的结构），爪子有带小齿的圆形爪子。 镊子的长度为 15 厘米至 20 厘米或更长。 建议用拇指抓住镊子的中间部分，一侧用拇指，另一侧用食指和中指。

用于连接组织的器械由带有针头、订书钉、订书机等的持针器代表。外科手术器械有多种形状、尺寸和截面。 它们用于连接或缝合组织和器官。 现代手术针配备的不是普通的眼睛，而是有弹性的燕尾开口，几乎可以自动插入缝线。 最常用的用于缝合大部分粗糙织物的切割针由三部分组成：与针座的二面着陆点的眼相邻的眼和以点结束的工作三面切割部分。 为了在缝纫过程中固定针，使用了牢固固定针的特殊工具 - 持针器。 这样就可以在伤口或腔的深处进行缝合，而无需用手接触组织。 缝合心脏、血管和肠道时，经常使用无创针。 这些针的一端被磨尖，另一端有一个间隙，线牢固地卷入其中。

最常见的持针器是 Hegar 持针器（带环形手柄）和 Mathieu（带弧形手柄）。 通常，将针握在靠近眼睛的位置，以便至少有 2/3 的针长度（从尖端数起）是自由的。

讲座#3

止血方法

有以下类型的出血：根据出血来源 - 动脉，静脉，动静脉和毛细血管（实质）; 在血流方向上，区分外部和内部； 根据发生时间，有原发性和继发性之分。

大动脉干损伤对受害者来说是危险的：由于失血，有死亡的威胁，肢体远端可能坏死。 为了阻止动脉出血，使用了各种方法，但其中没有通用的方法。 有必要清楚地知道使用一种或另一种止血方法的适应症，以便自信地掌握可用手段的整个库。

1. 暂时和最终止血方法

随着大动脉出血的发展，最好的方法是完全止血，但如果无法做到这一点，则使用暂时止血的方法，无需特殊工具，快速且易于使用。

它们被用作最终止血前的紧急第一阶段。 暂时止血的一种方法是用手指将动脉压到受伤部位上方的骨头上。 用手指将动脉压在骨头上止血的可能性取决于： 动脉的浅表位置（外科医生的手指和动脉之间不应有密集而有力的肌肉）； 靠近动脉的骨头的位置，就在它的正下方。 然而，并非在所有地区都发现了这种地形和解剖特征的组合。 手指可能压迫动脉的部位：在颈部，颈总动脉可压在VI颈椎横突上的颈动脉结节上。 在锁骨上窝，锁骨下动脉可压在第一肋前斜角肌的结节上。 在腋窝内，腋动脉可以压在肱骨头上。 股动脉在腹股沟韧带下被压至耻骨前支。 要正确地对动脉进行数字压力，您需要了解相关区域的地形解剖：动脉的位置、受压骨头的区域以及动脉的特征。肌肉、筋膜、神经血管束等的关系。这不仅决定了位于动脉投影线与下面骨骼相交处的动脉压力点，而且还决定了手指压力的矢量，它可以让你可靠止血，避免并发症。 用手指按压动脉止血的缺点是该方法只能应用很短的时间。 因此，指压只能作为应急措施，第一阶段，之后需要到最后止血或使用其他方法，例如可以使用止血带。 现代标准止血带是一种弹性橡胶条，带有用于以按钮形式收紧和固定的装置。 在没有标准止血带的情况下，可以使用临时腰带、围巾、毛巾等。止血带贴在伤口上方（近端），尽可能靠近伤口，因为通过循环压缩组织止血带几乎完全消除了其应用部位以下血液循环的可能性。 但是，在选择止血带的应用位置时，有必要考虑一些地形和解剖特征。

它被认为是对只有一根骨头（肩膀，大腿）的肢体部位最合理的施加。 将止血带应用到有两块骨头（前臂、小腿）的肢体部分效果较差，因为这些区域的一些血管，尤其是下部，位于骨头之间，并且停止出血并不总是有效的。 使用止血带的优点包括速度和易用性。 一个显着的缺点是止血带可以使用有限的时间（不超过 2 小时）而不会出现并发症的风险：肢体远端坏疽，由于受压导致神经麻痹，所以-称为止血带休克，由于代谢产物对身体的急性中毒，在去除止血带后发展，在止血带下方的受损和缺乏血液供应组织中积聚。 暂时止血的方法还可以包括使用单独的敷料袋将紧绷的纱布绷带施加到伤口上。

在受害者被送到可以为其提供合格手术护理的机构后，有必要进行最后的止血。

2. 最终止血方法组

习惯上区分几组最终止血方法：机械（结扎）； 物理（电凝和热凝）； 生物（止血海绵、生物组织填塞物等）； 化学品（过氧化氢、三氯化铁溶液等）； 在最终止血的方法中，一个特殊的地方是在血管缝合的帮助下恢复受损主动脉的完整性。

3. 伤口血管结扎

大多数情况下，为了最终止血，使用在血管末端结扎，伤口中的血管结扎。 在大多数情况下，一根结扎线系在血管末端。 当停止大动脉出血时，可以使用两条结扎线。 血管结扎手术始于对伤口的广泛解剖，这必须沿着神经血管束的过程进行。 只有在用止血带或手指按压暂时止血后才能进行组织解剖。 在找到受损动脉的末端后，将夹子夹在上面。 在这种情况下，夹子是重叠的，因此它的末端是容器轴线的延续。 用镊子将止血钳夹在动脉末端后，需要从周围的脂肪和结缔组织中仔细挑选1-2厘米长的区域，如果动脉隔离得当，它的管壁就会变得暗淡无光。 通过正确使用结扎线，可以检测到动脉末端的脉动以及施加在其上的结扎线。 通过在伤口中结扎动脉来可靠地止血的条件是在动脉的中央和外周端都必须进行结扎。 即使动脉末梢没有出血，在手术过程中仍需要找到并结扎，因为一段时间后可能会再次出血，尤其是在运输过程中，由于血压升高，以及在撕脱期间血液替代疗法的背景下，肢体运动期间仍然存在脆弱的血栓。 因此，结扎伤口中的血管后，必须固定肢体。 在某些情况下，不可能在伤口中结扎血管：当它位于元素之间关系特别复杂的地形和解剖区域时，血管末端难以到达或可能隐藏在骨孔中.

4. 动脉结扎

整个动脉结扎不仅可以用作止血受损血管的方法，还可以用作在执行一些复杂手术之前预防出血的方法。 为了在整个结扎的目的下正确暴露动脉，有必要进行手术进入，这需要了解动脉的投影线。 需要特别强调的是，在绘制动脉投影线时，最好以最容易界定且不可移位的骨突为导向。 使用软组织轮廓可能会导致错误，因为水肿、血肿、动脉瘤、肢体形状、肌肉位置可能会改变，投影线会不正确。 为了暴露动脉，严格沿投影线切开，分层解剖组织。 这种访问称为直接访问。 它的使用可以让您以最短的方式接近动脉，减少手术创伤和手术时间。 但是，在某些情况下，使用直接访问可能会导致并发症。 为避免并发症，在距离投影线稍远的地方做一个切口以暴露动脉。 这种通道称为回旋处。 使用迂回方法使操作复杂化，但同时避免了可能的复杂化。 通过结扎动脉来止血的手术方法不包括从神经血管束的鞘中分离动脉及其结扎。 为了避免损伤神经血管束的元素，首先将新卡因注入其阴道以进行“液压准备”，并使用带凹槽的探针打开阴道。 在结扎之前，将动脉与周围的结缔组织仔细隔离。

然而，大动脉结扎不仅止血，而且还会显着减少流向肢体周围部位的血流量，有时肢体周围部位的活力和功能并没有明显受损，但更多是由于缺血，肢体远端发生坏死（坏疽）。 在这种情况下，坏疽发展的频率取决于动脉结扎水平和解剖条件，侧支循环的发展。

5. 抵押品流通

侧支循环一词被理解为在主干管腔关闭后，血液沿着侧支及其吻合口流入肢体的外围部分。 在结扎或阻塞后立即接管关闭动脉功能的最大侧支被称为所谓的解剖侧支或预先存在的侧支。 根据血管间吻合的位置，预先存在的侧枝可分为几组：连接大动脉盆地血管的侧枝称为系统内的，或迂回血液循环的短路径。 将不同血管池（颈外动脉和颈内动脉、肱动脉和前臂动脉、股动脉和小腿动脉）相互连接起来的侧支称为系统间或长迂回通路。 器官内连接包括器官内血管之间的连接（肝相邻叶的动脉之间）。 器官外（在肝门内自身肝动脉的分支之间，包括与胃的动脉之间）。 主要动脉干结扎（或被血栓阻塞）后的解剖学上已存在的侧支具有将血液引导至肢体（区域、器官）的外周部分的功能。 同时，根据经络的解剖发育和功能充足性，为恢复血液循环创造了三种可能性：尽管大动脉关闭，吻合口足够宽以充分保证组织的血液供应； 吻合口发育不良，迂回的血液循环不给周围段提供营养，出现缺血，然后坏死； 有吻合口，但通过它们流向周围的血液量很少，无法充分供血，因此新形成的侧支特别重要。 侧支循环的强度取决于许多因素：预先存在的侧支的解剖特征、动脉分支的直径、它们离开主干的角度、侧支的数量和分支的类型，以及容器的功能状态（在其墙壁的色调上）。 对于容积血流而言，侧支是处于痉挛状态还是相反地处于松弛状态非常重要。 侧支循环的功能通常决定了局部血流动力学，尤其是局部外周阻力的大小。

为了评估侧支循环的充分性，有必要牢记肢体代谢过程的强度。 考虑到这些因素并在手术、药物和物理方法的帮助下影响它们，可以在现有侧支功能不足的情况下维持肢体或任何器官的活力，并促进新形成的血流通路的发展. 这可以通过激活侧支循环或减少组织对血源性营养物质和氧气的吸收来实现。 首先，在选择结扎部位时，必须考虑现有侧枝的解剖特征。 有必要尽可能多地保留现有的大侧枝，并尽可能在它们离开主干的水平以下应用结扎线。 对于侧支血流具有一定重要性的是侧支从主干的离开角度。 血液流动的最佳条件是由侧支的锐角起源创造的，而侧支血管的钝角起源由于血流动力学阻力的增加而使血流动力学复杂化。 在考虑预先存在的侧支的解剖特征时，有必要考虑吻合的不同严重程度和新形成的血流通路的发展条件。 当然，在那些血管丰富的肌肉多的区域，也有最有利的侧支血流和侧支肿瘤的条件。 必须考虑到，当对动脉进行结扎时，会发生对作为血管收缩剂的交感神经纤维的刺激，并且会发生侧支反射性痉挛，并且血管床的小动脉连接会与血流断开。 . 交感神经纤维在动脉的外鞘中运行。 为了消除侧支的反射性痉挛并最大限度地打开小动脉，其中一种方法是在两条结扎线之间沿着交感神经纤维穿过动脉壁。 还建议进行动脉周围交感神经切除术。 通过将 novocaine 引入动脉周围组织或将 novocaine 阻断交感神经节，可以实现类似的效果。

此外，当动脉交叉时，由于其末端发散，侧支的直角和钝角变为更利于血流的锐角，从而降低了血流动力学阻力，改善了侧支循环。

6. 主血管损伤时的一般手术措施

失血伴随着血压的急剧下降，对侧支循环的恢复产生不利影响。 因此，受害者必须接受血液替代疗法，将血压维持在正常水平。 结扎部位下方动脉床的局部血液灌流可对侧支功能产生有益影响。 有必要保持四肢组织的适当温度状态。 最好将肢体保持在室温和血管结扎部位的局部加热以改善侧枝的功能。 但是受损的肢体不应该过热，因为这会导致组织代谢增加。 缺血性肢体的局部低温似乎很合乎逻辑，尽管没有足够的证据支持其在治疗伤员方面的积极作用。 为侧支功能和维持活力创造有利条件非常重要的是提供受伤肢体的其余部分（固定）。 动脉结扎后促进侧支循环发展的措施之一是同时将结扎线应用于伴随的静脉，以限制血液从该血管区域流出，使其与减少的流入一致。

7. 临时假肢的方法

为了在相对较短的时间内恢复血流，使用临时假肢的方法。 它用于股骨、腘窝或其他大动脉（至少 6 毫米）的伤口。 使用塑料管（聚氯乙烯、硅胶、聚乙烯等）或特殊的 T 形套管进行临时修复。 将用肝素溶液清洗过的塑料管插入受损动脉的远端和近端，用止血带固定。 如果使用标准 T 管，则肝素溶液和抗血小板药物通过其支刺注入动脉。 可以将带有临时假肢的受害者（通常在 72 小时内）运送到医疗机构接受专门的医疗护理。

从生理学的角度来看，恢复血管完整性并因此恢复肢体正常血液循环和营养的血管缝合线是理想的。 使用血管缝合线的适应症是：大动脉（颈动脉、股动脉、腘动脉、锁骨下动脉、腋窝）的损伤； 肢体撕脱具有再植的可能性。 在血管损伤中施加血管缝合的禁忌症是伤口化脓，受损动脉的广泛缺损。 此外，考虑到侧枝相对充足，对四肢的一对动脉（前臂、小腿的动脉）的损伤不认为是进行血管缝合的指征。 考虑到缝合动脉边缘有明显张力，会发生缝线喷发，动脉分叉端之间的距离不超过3-4cm.cm； 通过在最近的关节处弯曲肢体并将其固定在给定位置。

围绕圆周的血管缝合线，在其长度的三分之二以上完全破裂或违反圆周的情况下应用，称为圆形缝合线。 应用于不超过圆周三分之一的血管伤口边缘的血管缝合线称为横向缝合线。 目前，已知有超过 90 种不同的应用血管缝合线的方法。 应用血管缝合线的所有方法分为两组：手动缝合血管和机械缝合血管。

8. 进行血管缝合的规则

为了血管缝合的成功实施，必须遵守一定的规则和条件：广泛进入受损血管的部位； 保存缝合血管末端的血液供应和神经支配，仔细选择其末端。 如果在结扎时，血管末端与结缔组织分离，直到外膜被去除，则在应用血管缝合线之前，应保留血管末端周围的结缔组织，以免干扰其血液供应和神经支配。 小心保存从受伤部位附近血管延伸的侧枝； 小心、轻柔地处理血管壁。 为了暂时止血和固定血管，只能在其末端使用由弹性金属制成的特殊软夹具，或在分支之间具有可调节间隙的夹具。 为了减少这些夹子对血管壁的伤害，通常在器械的末端放置软橡胶。 在某些情况下，容器的末端被橡胶闸门夹住。 不遵守这个规则，血管壁和内壁的损伤会因为血栓的形成而导致失败。

下一条规则是对受损血管末端进行经济切除（“更新”）。 血管的压碎末端、受损的内膜以及多余的外膜都应该切除，因为这些组织含有大量的凝血酶，这有助于缝合后血管腔内形成血栓. 如果是冷兵器造成的伤口，每边最多 0,5 厘米的血管部分被切除，枪伤最多 10 毫米。 血管伤口边缘的切除应使用锋利的手术刀或剃刀进行。 不可能让伤口和血管壁变干，因为这会增加创伤。 应用血管缝合线时，要防止出现有利于血液涡流运动，减慢缝合部位血流速度的情况，从而导致血栓形成。 接缝线必须完全密封。 缝合血管的末端之间出现外膜是不可接受的，这会导致缝合部位的血栓形成。 在进行血管缝合之前，有必要切除通常悬挂在受损血管末端的外膜。 如果可能，缝合材料不应伸入血管腔并延迟血流。 然而，在实践中这很难实现，因此，缝合材料被用于不会导致均匀元素下沉和血液凝固的缝合材料（supramid、聚酰胺、sutralen等）。 在收紧缝线之前，小心地从血管连接端的管腔中取出血块，用肝素溶液清洗它们； 不应允许缝合部位的血管腔变窄，因为这会形成促进血栓形成的顶叶涡流。 为防止血管变窄，应使用缝合线，从其边缘向后退不超过 1 毫米。 有必要沿着血管壁边缘之间的接触线和缝合材料通过的地方小心地恢复密封性。 使用非常细的线和无创伤针在彼此相距 1 毫米的距离处进行缝合。 大多数现代手动血管缝合方法都是基于 A. 卡雷尔。 在将小夹子夹在容器上并刷新其末端后，它们的圆周被分成三个相等的部分。 沿着第三个边缘，使用无创伤针缝合支架，其张力将圆圈变成等边三角形。 在连接相应的支架并准确匹配容器端部后缝合三个直线段，并没有很大的技术难度。 通常，使用连续缝合线，确保在收紧时，血管末端的内膜很好地贴合。 在将血管缝合线应用于动脉后，其管腔内会顺畅地充满血液。 为此，首先小心地打开外围​​夹具，然后再打开中央夹具。 不能立即打开中心端，因为血管缝合部位可能会被剧烈的血流动力学冲击破坏。 如果检测到缝合线之间的血液渗漏，则用热盐水止血或应用单独的额外缝合线。

9、机械血管缝合的原理和优点

机械缝的原理是容器的末端穿过特殊的衬套，其内径对应于容器的外径。 然后在这些衬套上将容器的末端从里向外翻（喇叭形）。 容器的末端连接在一起，通过按压设备的杠杆，容器的喇叭形部分用金属夹缝合，类似于学校笔记本的纸张连接方式。 之后，只需将容器从夹子和衬套中释放出来。 机械血管缝合的主要优点是：确保内膜与内膜的良好贴合并密封缝合线； 血管缝合的速度。 但是，它也有一些缺点：该装置只能在足够弹性的血管上工作，其末端很容易扭曲； 血管壁的动脉粥样硬化变化及其钙化使机械缝合变得困难； 该装置的操作需要相对较大的操作通道和在相当远的距离上分配船只。

因此，通过使用结扎线来止血是一种相对简单且有效的方法，但是具有明显的缺点——肢体周围部分的血液循环受损。 更有希望的是通过恢复血管和血流的连续性来止血，但这种基于血管缝合的方法需要高技能的外科医生、特殊工具的可用性和血管缝合技术的掌握.

讲座#4

四肢手术。 四肢神经和肌腱损伤的手术。 截肢

1. 神经损伤手术

四肢神经受损的频率显着，尤其是在战时，并且趋于增加。 第一次世界大战中，周围神经损伤占所有损伤总数的3%。 在卫国战争期间，神经损伤的频率变得更高，达到了所有损伤的 8-10%。 在现代局部冲突中，周围神经受损的频率为 12-14%，这与火力的增加、具有显着爆炸力的新武器系统的产生有关。 同时，上肢神经比下肢神经受苦的频率高 1,5 倍。

神经损伤的类型

神经损伤分为闭合性和开放性。 对于闭合性损伤，神经外鞘的完整性得以保留。 根据损伤水平（在闭合性损伤中）神经形态变化的性质，脑震荡是有区别的，它是由于受伤的弹丸穿过远离损伤的组织时的侧面冲击力而发生的。神经；无法检测到神经干的形态变化，但观察到短期传导障碍。

神经挫伤发生在更严重的伤害弹丸或钝挫伤的影响下，并在躯干内部形成形态变化（出血、轴突拉伸、单根纤维或束断裂）。

同时，神经保持解剖连续性（眼睛看不到断裂）。 神经压迫是由异物、骨头碎片、神经旁血肿、止血带过度和长时间压迫肢体引起的。

如果在损伤后不久消除导致压迫的因素，传导障碍很容易恢复。 在神经受压的情况下，其中发生缺血，发生轴突萎缩，然后形成致密的结缔组织瘢痕，导致持续的传导障碍。 神经受压可能会在受伤后相当长的一段时间内发生，因为它涉及相邻的疤痕或老茧。

同时，传导障碍不会在受伤后立即出现，而是在一定时间后出现，并随着时间的推移而增加。 神经脱位是由于将其固定在骨槽上的筋膜桥受损所致。 由于反复脱位，外伤性神经炎随着结缔组织的生长和瘢痕形成而导致神经局部增厚。 神经扭伤通常是由于骨骼的脱位和骨折，伴随着肢体和神经干的剧烈拉伸而超出其弹性和可伸展性。

神经干的开放性损伤（伤口）伴随着外鞘和轴突的破坏。 神经损伤分为刺伤和枪伤。 神经的破裂或解剖中断可以是完全或部分的：在大多数情况下，部分神经中断发生在切向伤口，较少发生在“穿孔”伤口时，当一个小的伤害弹丸穿过神经干的厚度时. 完全断裂时，神经末端会发散并经常偏离其通常的位置，这种损伤会导致神经功能完全丧失。

当神经受损时，会出现运动、感觉、血管舒缩、分泌和营养障碍。

运动障碍表现为肌肉麻痹或麻痹、肌肉萎缩、张力降低以及肌腱和骨膜反射受损。 在偏远时期，相应关节的运动限制发展是可能的。

敏感性障碍表现为脱垂（感觉迟钝、麻醉）和刺激（感觉迟钝、疼痛）。

根据侵犯的严重程度，区分为自主区（仅由一根神经支配的区域）和混合区（由相邻神经的纤维支配的区域）。 营养失调是最严重的。 它们表现为指甲浑浊、条纹和脆性、表皮剥落、角化过度、指尖出现“冲突”与浆液性积液和肢体长期不愈合的营养性溃疡，更常见的是在支撑的地方，走路时受伤。

周围神经重建手术的基本原理

受伤后，伴随着神经纤维完整性的破坏，神经立即发生退化和再生过程。 这些现象是紧密联系和同步的。

众所周知，神经干排列越简单，其内的连接和结缔组织越少，再生越完全，神经干损伤越低，再生越快，越完全，因此，与对神经远端（下）部分的损伤（埃克佐德定律）相比，神经近端（高）部分的预后更差。

根据恢复的完整性，所有神经可分为三组：

1）再生能力最好的神经：桡神经和肌皮神经；

2）再生能力最差的神经：尺神经、坐骨神经和腓总神经；

3）具有中等再生能力的神经：腋窝、正中和胫骨。

缝合

受伤神经再生的主要条件之一是其末端之间没有分离，这需要在缝合线的帮助下进行比较。

第一次成功的实验证实了缝合末端后神经的再生可以追溯到 3 世纪上半叶。 属于弗洛雷诺。 根据手术时间的不同，主要干预措施有所不同，其中神经缝合与伤口的主要手术治疗同时进行； 延迟（早期）手术，其中神经在受伤后的最初几周内缝合，如果神经在受伤后 XNUMX 个月后缝合，则延迟手术。 对于干预的时机仍然没有明确的答案。

在以下情况下可以进行原发性神经缝合：

1) 经初步手术治疗后可缝合紧密的伤口；

2) 外科医生具备相应资格且有空闲时间工作的情况下； 是否可以在手术前对患者进行神经系统检查； 配备适当的手术室技术设备。

延迟缝合的优点是： 由具有周围神经系统手术经验的医生进行缝合； 在对患者进行合格检查后，在专门机构中进行缝合； 手术后感染并发症的风险较低； 确定必要的神经切除的边界更容易，因为此时已经在干内损伤区域检测到疤痕，并且在受损区域周围注意到神经外膜增厚，这有助于加强连接。

神经修复手术通常在局部浸润麻醉下进行。 这种麻醉方法可以让您清楚地识别最小的血管和神经分支，从而保护它们免受意外伤害； 在手术台上进行电诊断时与患者接触。

神经通路的选择是一个复杂的问题。 对于神经的主要缝合线，通常使用在伤口的主要手术治疗期间进行的通路。 对于延迟操作，必须在考虑受伤后发生的变化的情况下进行访问。

访问要求如下。 它们应该足够长以暴露健康组织内损伤部位上方和下方的神经，这使外科医生能够了解所有地形和解剖关系并评估损伤的性质和可能的结果。 优先考虑迂回或超投影方法，其中皮肤和筋膜的切口线与神经的投影不重合。 这可以避免在神经鞘和皮肤之间形成共同的疤痕。

周围神经手术的种类

周围神经的手术主要有两种：神经松解术和神经缝合术。

神经松解术的目的是使神经免受瘢痕粘连的压迫，并与之紧密融合。 手术以“急性方式”进行。 在进行手术并暴露健康组织内的神经后，将神经逐渐从疤痕中分离出来，同时使用眼镊和手术刀切除改变的周围组织。 然后以薄而致密的形式去除直接围绕神经的疤痕组织的残余物，避免损伤下面的神经束。

释放的神经干必须放置在肌肉之间特制的床上。 神经松解术可以在大约 50% 的病例中获得阳性结果（恢复神经传导）。 神经干重建手术的主要手术技术是神经缝合。 手术接收包括以下几点：分离神经，动员神经以消除其张力，切除受损区域，应用神经外缝线。

在使用理想的锋利器械（手术刀、安全剃须刀片）沿严格的横向方向在神经外膜下引入 2 ml 1% 的 novocaine 溶液后进行切除。 正确切除（切除充分）的一个指标是神经外膜和神经外膜血管的良好出血（用温盐水球止血）。

施加神经外缝合线的方式应确保神经不会扭曲，也不会围绕纵轴发生躯干内结构的移位。 另外，要保证收紧接缝时，束不被挤压、不弯曲、不弯曲。 沿着神经的外边缘和内边缘在严格对称的点处将第一根缝合线放置在神经外膜上。 针头的注射和穿刺沿神经进行，从边缘向后退2-3毫米（横向的缝合线更强，但它们可以压缩束）。

两端之间可能会留有小间隙，但不应超过 1 毫米。 神经末端之间的自由间隙将充满血肿，随后会形成结缔组织层，通过血肿和结缔组织，施瓦苏维氏细胞和新形成的轴突会生长。

近年来，已经使用了将钽钉应用于神经束膜的机械缝合线。 通过缝合伤口完成神经修复手术。 缝合创面前，需要从周围组织形成神经床，以防止神经干特别是缝合区出现粗大瘢痕粘连、受压和畸形。 为此，将缝合的神经放置在肌肉盒中的伤口中，使其被肌肉覆盖，并且不会与腱膜、筋膜和皮肤直接接触。

手术后，需要将肢体固定2-3周，用石膏夹板或夹板将关节上方和下方固定在神经干受力最小的位置。

2.肌腱损伤手术

肌腱缝合手术技术基础

在 Anders (1875) 和 Küster (1876) 报告成功缝合手指屈肌腱后，肌腱手术修复领域的科学研究开始于上个世纪。

在随后的几年中，肌腱手术沿着三个方向发展：

1）将撕裂的肌腱末端缝合在一起；

2) 用移植物对肌腱缺损进行塑料置换；

3) 瘫痪肌肉的肌腱与相邻肌肉或肌腱之一的连接（移植）。

肌腱损伤分为以下几类：闭合性损伤（皮下破裂）、开放性损伤、切伤、撕裂伤、枪伤。

当被切割物体（刀、玻璃）伤害时，肌腱会被切开或完全交叉。 当被钝物击伤时，会部分或全部撕裂（机器损坏、运输伤害）。 大多数情况下，手的肌腱受损。 由于其结构的解剖特征，手指屈肌腱和伸肌腱的手术治疗存在显着差异。 伸肌腱相对较浅，在相当长的时间内没有腱鞘，并且它们的末端在交叉时不会分开很远。 这为实施具有良好功能结果的主要缝合线创造了有利条件。

由于解剖结构的复杂性，在屈肌腱受损的情况下，尤其是在滑膜-肌腱隧道内，要确保手指功能的恢复要困难得多。

屈肌腱的主要缝合只能由合格的外科医生在医院环境中进行。 如果不存在这些情况，那么限制皮肤伤口的治疗并按计划在 2-2,5 周内缝合肌腱和神经更为有利，因为长达 3 周的闭合腱鞘不发生。

肌腱修复过程

肌腱修复过程在手术后立即开始并持续数周。 第1周，在末端的连接处形成不稳定的纤维母细胞粘连，即使是最轻微的拉力也无法承受。 在第 2 周，结缔组织迅速增殖和血管化。 到第 9 天，肌腱的末端通过仍然脆弱的胶原纤维连接起来，随着肌肉收缩的增加，这些纤维可能会断裂。 在同一时期，肌腱与周围组织之间出现瘢痕粘连。 第 3 周，肌腱末端之间的间隙被新形成的组织完全填满，结缔组织纤维变得类似于肌腱纤维。 在此期间，为主动运动的开始创造了条件。 与周围组织的粘连仍然很脆弱，当肌腱移动时很容易被破坏。 到第 4-6 周结束时，再生结束，连接强度达到标准。 新形成的肌腱组织最终形成的期限为2-4个月。

Yu. Yu. Dzhanelidze (1936) 制定了肌腱缝合的要求，至今没有改变：缝合必须简单易行； 缝合线不应破坏肌腱的血液供应，为此有必要在结和环中捕获最少数量的肌腱束； 接缝应提供平滑的肌腱滑动表面，其表面应保留最少数量的螺纹； 缝合线应牢固地固定末端并且不会使肌腱收缩；如果可能，应在肌腱上恢复筋膜或滑膜鞘。

肌腱用直径0,1毫米的丝、尼龙、尼龙和钽丝缝合。

通过伤口进入开放性损伤中的受损肌腱。 当伤口尺寸不足时，考虑到该区域的地形和解剖特征，通过额外的切口将其扩大。 特别地，横向定向的伤口通过从伤口的拐角向上和向下的切口方便地扩张。

对于闭合性损伤和延迟手术，切口应远离肌腱，并且为了避免滑膜-腱膜装置的广泛暴露，切口与肌腱的路线成一定角度。

神经缝合和肌腱缝合是专业手术，需要高素质的外科医生和手术手术的许多生物学规律和原则的知识。

3. 截肢

截肢是一项困难而复杂的手术，包括沿骨骼分离（去除）周边部分。 在关节间隙水平去除具有软组织交叉点的肢体称为脱臼。

截肢是肢解手术之一。 一个肢体被切除或部分缺失的人会变得残疾，在他人眼中是有缺陷的。 但在外科实践中，无论是在和平时期，尤其是在战时，这些干预都是必不可少的。 在和平时期，47% 的截肢是由于四肢血管疾病的并发症而进行的，43% 是由于外伤所致。 进行截肢手术的适应症分为两组：

1) 绝对（或主要）适应症，当肢体的外围部分不可行，但其中发生的过程不会威胁到受害者的生命时；

2）相对（或次要）适应症，当肢体的外围部分是可行的，但其中发生的过程威胁到受害者的生命。

绝对（主要）适应症：远端肢体坏死，供应血管阻塞引起的坏疽； 当无法再植时，将远端肢体分离。 但是，对于完全脱离后的肢体再植来说，条件是必要的，包括保持组织特别是主要血管的活力，外科医生的高素质，随访的可能性等。

肢体组织的综合损伤包括在同一水平上观察到以下情况的损伤：骨头或骨头的碎片； 所有神经血管束完全断裂； 破坏超过2/3的肌肉体积。 但如果肢体组织的其中一个元素没有被破坏（骨头被压碎，肌肉被撕裂，神经血管束完好无损），则需要对肢体周围部分的保存情况进行额外评估解决截肢问题，因为实验和临床证明，如果超过 2/ 3 的肌肉体积被破坏，那么侧支的数量就不足以为肢体周围部分提供足够的血液供应。 因此，要解决截肢问题，软组织（肌肉）的状况至关重要。 相对（次要）适应症通常是由于在以下病理条件下发生的中毒：厌氧菌感染（气性坏疽）； 急性化脓性炎症（例如，驱动器）具有发展为败血症的威胁； 慢性非特异性（例如慢性骨髓炎），特异性（骨关节结核）炎症过程，长期无法治愈并威胁内脏器官（肝脏，肾脏）的淀粉样变性; 四肢组织的恶性肿瘤； 四肢畸形（手的第六根手指），无法矫正的后天畸形。

手术前的重要一点是截肢水平的选择。

截肢水平是截断骨头的地方，它决定了残端的长度及其功能。

在不同外科学校的代表中，截肢的水平是不一样的。 鉴于所有的多样性，区分了两个主要方向：将截肢水平尽可能远离损伤部位或病理病灶。 通常，此类截肢是在战时进行的，是初步的（类似于伤口的初级手术治疗类型），并且在没有盲缝或残肢延迟缝合的情况下进行，因为将来许多受害者会被显示重新截肢或重建手术。

经过一系列的康复手术后，残肢就适合做假肢了；可以为它制作一个单独的假肢。

在和平时期，可以将这种方法用于截肢，并在残端组织上进行一次缝合。

在预先选择的“最佳”区域内进行截肢

截肢技术包括三个阶段。

第一阶段 - 软组织解剖;

第二阶段包括处理骨膜和切割骨头；

第三阶段是所谓的“残端厕所”，包括结扎肢体残端末端的血管和截断神经，以防止“幻痛”的发生；

第四阶段 - 手术以缝合伤口表面结束。

根据软组织的解剖方法，截肢分为不同的类型。 在此基础上，区分圆形截肢和拼凑截肢。

对于圆形截肢，用截肢刀垂直于肢体长度切割软组织，因此其横截面相似。 最好在单骨区域进行这些截肢。 在一些情况下，软组织截面平面相对于肢体的纵向轴线以一定角度定向。 同时，它的切口类似于椭圆。 这种类型的截肢被称为椭圆体截肢，很少使用，技术上比圆形截肢更复杂，而且收益微乎其微。

根据解剖肢体软组织的方法，用刀的一、二或三圈运动进行，圆形截肢分为：

1）一次性；

2）两阶段；

3) 三矩。

通常使用止血带进行手术以防止出血和失血。 截肢前不使用止血带，以防气性坏疽，因为止血带引起的组织缺血有助于厌氧菌的活化，取下止血带后，毒素会迅速进入血液； 硬化性血管病变，因为在止血带的作用下，动脉机械性损伤及其血栓形成随着远端残端缺血的发展而发生，在存在禁忌症的情况下，以及在近端肢体进行截肢的情况下（在大腿或肩膀的上三分之一）。 在动脉初步结扎后进行截肢，或者在动脉上施加手指压力。

一期圆形截肢。 它包括以下事实：肢体的所有软组织以一个圆周运动被解剖到骨骼。 如果在同一水平上锯断骨头，则这种截肢称为断头台。

皮肤、皮下组织、自身筋膜、浅层和深层肌肉的收缩性在截肢的层面上是不一样的。

从表层到深层组织的弹性持续下降导致这样一个事实，即在它们的圆形相交后形成一个圆锥体，其顶部面向外围（远端）。 此外，它的顶部通常由突出的骨头锯末形成。 这导致随后形成一个尖锐的圆锥形残端，不适合假肢，这是一次截肢的主要缺点，但它用于军事领域，在大规模失败期间，在自然灾害和灾难期间。

一阶段截肢的优点包括：执行简单、速度快，因此建议对病情严重的受害者执行； 肢体有一个张开的横截面。 这确保了良好的组织通气。 这种截肢常用于气性坏疽。

单次截肢后形成的恶性残肢使得以后有必要在重新截肢的帮助下对其进行纠正。

两阶段圆形截肢。 两阶段截肢技术的一个特点是分两步圆形解剖软组织，这可以让您创建一定的组织“储备”来关闭残端并避免形成恶性残端。 第一点是在截肢刀的圆周运动中切割皮肤、皮下组织、浅层和自身筋膜。 在这种情况下，向近端方向收缩和移位的皮肤边缘用作下一阶段的指导。 第二点是沿着缩小的皮肤边缘，所有肌肉到骨骼都以圆周运动的方式进行解剖。

与一期截肢相比，两阶段截肢的优势在于可以在相对较高的水平上解剖肌肉和锯切骨骼，这使得由于皮肤的弹性而可以覆盖骨骼的末端，并且筋膜。 这很容易在远端肢体中进行，那里的肌肉质量相对较小。

通过形成所谓的“袖带”，也可以防止在两阶段截肢过程中形成尖锐的锥形残端。 为此，在第一时间之后，皮肤、皮下组织和自身筋膜与肌肉分离成一个块，并以“袖带”的形式卷起。

第二个力矩包括肌肉的交叉，这是在“袖带”底部的水平上进行的。

将“袖带”向下拉直后，肌肉的横切面和骨骼的锯末可以通过皮下组织的皮肤和软组织的浅筋膜在没有张力的情况下闭合。

三阶段圆形截肢。 俄罗斯杰出的外科医生 N. I. Pirogov 提出了三阶段圆锥圆形截肢术。 其目的是创建一系列足以为树桩提供可靠庇护的软组织。

截肢的第一时刻包括皮肤、皮下组织和自身筋膜的圆形切口。 由于弹性而减少的皮肤边缘是后续行动的指南。

二阶矩是沿所有肌肉收缩的皮肤边缘到骨骼的圆形相交，然后进行皮肤和浅表肌肉在近端方向的最大位移。

第三个时刻是沿着近端移位的皮肤边缘重复将肌肉圆形解剖到骨骼。

这种截肢的优点是可以用软组织闭合骨头的锯末，形成适合假肢的残端，而且这种截肢也比较简单。

但也有缺点：残端下表面形成术后瘢痕，使切除的下肢修复困难； 截肢是不经济的，因为当其顶点在近端形成锥形时，必须在相对于受伤部位更高的水平上进行切割（由于更高的截肢水平而缩短了残端）； 不可能在肢体的那些部分实施，其中骨骼由两块骨头组成。

拼凑截肢技术

从组织中切出舌瓣，随后闭合肢体残端的伤口表面。

皮瓣截肢分为单瓣和双瓣。

双皮瓣截肢分为等长或不等长皮瓣截肢（等长和不等长皮瓣截肢）。

对于所有类型的皮瓣截肢，皮瓣的长度应足以覆盖截肢水平的肢体横截面。 为了计算皮瓣的长度，使用周长公式，通过在截肢水平测量周长，根据皮瓣的数量及其比例，确定每个皮瓣的初始长度。 单皮瓣截肢的皮瓣长度应等于周长的三分之一，双皮瓣截肢的皮瓣长度应等于周长的六分之一。

当用不同长度的皮瓣进行双皮瓣截肢时，它们的比例可能不同，但它们的总长度应与截肢水平的横截面直径相对应。 在将皮瓣切割成原始（计算的）长度之前，由于其弹性，有必要对皮肤的收缩性进行校正；有专门的表格可以反映身体各个部位的皮肤收缩性。

使用表格数据，将每次收缩的相应厘米数添加到皮瓣的估计长度中。 重要的一点是选择皮瓣切除的表面，因为这决定了以下情况：术后疤痕不应位于工作表面上； 皮肤必须能够承受佩戴假肢时施加在其上的增加的负荷。

截肢组

根据皮瓣组成中包含的组织，截肢分为几组。

1. 筋膜塑料截肢。

在这种情况下，皮瓣的组成包括皮肤、皮下组织及其自身的筋膜。 它的优点是：可以对树桩的形状进行精确建模； 获得可移动的术后疤痕； 实施相对容易。

2. 肌萎缩性截肢，其中皮瓣的组成与皮肤、皮下组织、自身筋膜一起包括肌肉。 支持者认为，在皮瓣中包含肌肉有助于“快速修复”的积极结果，即在截肢结束后立即将受害者放在残肢上的临时假体上，其中包含在皮瓣中的肌肉发挥作用“天然减震器”。

而且，对于肌萎缩性截肢，由于血液和淋巴的良好微循环，伤口愈合更快，残端形成。

但根据其他作者的说法，在组合物中包含肌肉瓣会导致它们退化成粗结缔组织，形成一个锥形的、恶性的残端。

3. 骨膜切除术。

该方法在于骨膜也包括在皮瓣的组成中。

这种截肢术用于胫骨，特别是在儿童和青少年中，因为骨膜作为皮瓣的一部分确保末端融合，小腿骨骼成一个块，防止它们移位和不均匀生长。 在老年人中，骨膜包含在皮瓣的组成中增加了残端的支撑。

4. 骨性截肢。

皮瓣由覆盖有骨膜的骨碎片组成。 它们用于下肢，旨在制造一个可以承受整个身体重量的树桩，让患者更自由地使用假肢。

任何截肢后，残端长期无支撑，伴有残端末端因水肿、浸润、初期瘢痕形成等现象而引起交叉神经导体及其末端的刺激； 以及失去对骨锯末的支撑。

此外，没有骨膜覆盖会导致本体感觉敏感性受损，这在肢体运动的调节中起重要作用。

“树桩厕所”包括止血和治疗神经干。 血管在树桩末端结扎； 截断神经以防止“幻痛”。

血管结扎

血管结扎包括两个部分：大口径和中口径血管的结扎。 在不去除截肢前应用的止血带（弹性绷带）的情况下，利用对地形和解剖特征的了解并遵守伤口血管结扎规则，在肢体的横切面上找到主要动脉和静脉。 建议对大血管（股动脉、腋动脉）进行两次结扎以提高可靠性。 在较小的动脉上，一根就足够了。 血管，即使是大血管，都用肠线（即可吸收的缝合材料）绑起来。 丝绸用于运送受害者的情况，排除持续医疗监督的可能性。

第二点是小口径血管的结扎。 为此，请减弱止血带的压力，这会导致出现轻微出血和血管“标记”。 在这些情况下，应通过切片来应用连字。 良好的残端止血是预防血肿，可引起化脓、局灶性坏死、粗糙的结缔组织瘢痕。

治疗神经的方法

治疗神经的方法有很多，其主要目标是防止神经末端形成神经瘤。 神经瘤是再生生长的一种表现，属于“生理保护措施”的范畴。

影响被切断神经的方法有机械的、化学的、热的方法：克鲁格法，用夹子压碎神经，绷带远离压碎部位； 利文法——用碳酸冷冻神经残端； Foerster 方法 - 将 5% 福尔马林溶液引入神经束膜； Guedry 的方法，其中神经末端用热电灼等烧灼。

以下方法旨在减缓神经瘤的形成，直到截肢残端完全形成，以防止周围组织粘连和压迫神经瘤： Veer 方法，其中神经残端用神经外膜瓣闭合; Ritger 法——楔形切除神经末端，然后缝合边缘； Chapple 的方法 - 用神经外膜袖带闭合神经残端； Moshkovich 方法 - 将交叉的神经缝合到肌肉上； Bardengeier 的方法 - 从神经的末端部分形成一个环。 所提出的方法都不能防止神经末端形成神经瘤。

为防止神经瘤“生长”成术后疤痕，在进行残端如厕时，将每根神经截断至截肢水平以上2-3cm，以使截断神经时的损伤最小化，因此，结缔组织的生长不会导致大神经瘤的形成，通过安全剃须刀刀片的一次运动来截断神经。 在穿过神经之前，必须在神经外膜下注入 1% 的 novocaine 溶液。 在此操作之前，神经周围的组织被小心地分开到预期交叉点的水平。 为了防止残端的幻痛，所有神经都以所述方式缩短，包括皮肤神经。 截肢以缝合手术伤口结束，只有在怀疑气性坏疽的情况下，才不缝合残端。

对自身和浅筋膜进行缝合，确保形成可移动的术后疤痕。 缝合时使用肠线，皮肤除外。 可吸收缝合材料的使用减少了结扎线周围结缔组织的发育，并最终有助于形成可移动的术后疤痕。 缝合伤口，使疤痕尽可能不位于工作表面上。

一个成熟的邪教的要求

必须具有稳定的形状和尺寸； 应该是无痛的； 位于截肢水平附近的关节应保持正常活动性； 树桩的皮肤应该能够承受“停止”的负荷。

树桩的形状分为圆柱形、圆锥形、棒形。

树桩的形状非常重要。 截肢残肢在假肢中正常“贴合”并固定良好的主要条件是残肢与假肢套筒内表面的接触点数量最多。从这个角度来看，圆柱形树桩的形状是最有利的。

不适合做假肢的树桩被称为恶性的。 残端“恶性”的原因：位于“工作表面”上焊接在骨头上的粗糙、不可移动的疤痕、残端长度不足或过长、关节挛缩和强直、残端剧烈疼痛； 残端的慢性炎症过程； 截断肌肉的高位和骨骼末端从皮肤或疤痕“突出”，多余的软组织，肌肉附着在皮肤疤痕上，骨赘。 残肢的有用性，或者说它的“功能”，取决于截肢方法的正确选择以及对实施该技术的所有规则的遵守； 合格的术后期。

讲座#5

头部区域的地形解剖和外科手术

头部区域对各种类型的专家都很感兴趣：普通外科医生、创伤科医生、神经外科医生、耳鼻喉科医生、牙医、颌面外科医生、美容师、眼科医生和其他专家。 该区域具有许多地形和解剖特征，需要遵守执行外科干预的一般规则和一些特定要求。 头部分为大脑和面部部分（区域），具有显着的地形和解剖特征。 头部的髓质由从眉间沿眶上缘和颧弓到外耳道的线从前面划定。 沿着颞下嵴（颧弓水平的投影）、基底、乳突和颞上线至枕骨）将大脑部分分为颅顶和颅底。

在颅骨穹窿上，区分出一个不成对的额-顶-枕区，包括额、顶、枕区和成对的颞区。 颅顶还包括对应于乳突轮廓的乳突区域。

面部分为前部（中部）和侧部区域。 在面部的前部，有：

1）眼窝区（蒸汽房）；

2) 鼻子区域；

3）嘴部区域；

4) 下巴区域。

在面部的外侧区域，配对的腮腺咀嚼区和颊区具有最大的实际意义。

大脑和面部部分之间显着的地形和解剖学差异决定了在每个部分中进行外科手术的技术的特征。

1.颅顶的地形和解剖特征以及一些手术技术

额-顶-枕区皮肤的特点是相当厚且活动度低（枕区的皮肤比额区的皮肤厚）。

在颞区，皮肤薄且可活动，在上部，皮肤稍厚且活动性较差。 由于皮肤具有低位移，因此在颅穹窿区域伤口的初次手术治疗期间将其切除应该非常经济地进行。

由于将皮肤连接到腱头盔的结缔组织隔膜，皮下脂肪组织是细胞的。 组织的厚度很小，有时可达2厘米，有弹性的皮下脂肪组织是一种保护组织的减震器。 皮下脂肪组织的细胞结构决定了炎症过程的限制。

穿过额顶枕区皮下组织的血管和神经具有以下特点：

1) 相对于头顶（牙冠）的径向方向，它决定了伤口初次手术治疗期间或进入期间的切口线；

2）动脉的升程，考虑到软组织瓣的基部在进行骨整形环钻时应朝下；

3）主要动脉和静脉的浅表位置，将其壁固定在皮肤和腱头盔之间的结缔组织桥上；

4) 颈外动脉和颈内动脉分支之间存在丰富的动脉吻合网络，即使相对较大的动脉受损或合金化，这对于维持组织充足的血液供应也是必不可少的，也提供了条件用于良好的伤口愈合；

5) 浅（颅外）静脉和深（骨内和颅内）静脉之间存在吻合，影响化脓性软组织感染扩散到颅腔。

额顶枕部血管止血的方法是用手指将软组织压在颅顶骨上，然后依次缝合伤口周围的软组织和皮下组织中通过的血管。 ，应用止血钳，然后对血管进行合金化。

位于皮下组织下的腱膜头盔是额肌和枕肌的肌腱伸展，它通过结缔组织桥牢固地连接到皮肤。 疏松组织位于腱膜下方。 额顶枕区域的下一个特征是三层纤维：皮下、帽状腱膜下； 骨膜下。

与额-顶-枕相反，颞区覆盖着薄而活动的皮肤，皮下脂肪和浅筋膜位于其下方。 一条大的颞浅动脉穿过纤维，伴随着一条同名的静脉，下一层是颞筋膜，上面覆盖着相应的肌肉。 筋膜用两片附在颧弓上。 颞骨薄而脆弱。 骨与之间肌肉有纤维，颞区的特征之一是存在 4 层纤维：皮下、腱膜间（颞筋膜层之间）、帽状腱膜下、腋窝（颞肌和颞骨骨膜之间） ）。 随着该区域的痰液的发展，由于颞肌的炎症性挛缩，张口困难。 为了打开颞部的结节，切口是可能的：水平的，沿着颧弓的上边缘，沿着颞肌的附着线弓形（腋窝组织的深部结节）； 考虑到脓肿的位置以及面神经和颞浅动脉分支的方向，从耳屏（有浅表痰）放射状。

颅顶的骨骼在额-顶-枕和颞区具有不同的结构。 最薄的是颞骨的鳞片，里面几乎没有海绵状物质。 这块骨头非常脆弱，这预先决定了它在受伤时出现裂缝和骨折的最大概率。 成人的额骨，尤其是枕骨有时会达到 2,5 厘米的厚度。

颅顶骨的特征包括：

1）“拱形”结构，使颅骨拱顶具有特殊的机械应力抵抗力；

2）“三层”骨头，由外板（厚达1毫米）和内板（约0,5毫米厚）组成，中间有海绵状物质。 内板（玻璃体），颅骨受伤，是最先被破坏的板之一，通常比外板更大。 当内板破裂而外板保持完好时，通常会发生这种情况。 这些病变只能通过 X 射线检查来检测。 弓形静脉位于颅顶骨的海绵状物质中，是受伤和手术期间出血的来源。 为了止血，将用热盐水润湿的纱布拭子涂抹在骨损伤部位，以加速血液凝固和双倍静脉血栓形成，并用一块肌肉或骨锯末与血液混合而成的腻子进行“生物填塞”凝块，止血海绵。

在对颅骨及其内容物进行手术时，需要打开颅骨，这称为开颅手术。 有切除和整骨方法。 使用环钻的切除方法，使用特殊刀具应用一个或多个环钻孔，然后在颅内（脑内）焦点上方“咬出”或锯出所需大小的骨碎片。 手术完成后，在骨缺损处缝合软组织。

通过临时切除骨头进行成骨钻孔。 它是通过在包括骨膜的腿上形成骨瓣而产生的。 这允许在将骨瓣放置到位后在手术结束时闭合缺损。 同时区分单瓣、双瓣，其本质是先单独切出一个软组织瓣，由皮肤、皮下组织和腱甲组成，然后再切出第二个成骨瓣，提供形成骨瓣的动作自由度更大，但更费力且需要更多时间。

在对颅骨进行的外科手术中，特别有必要突出伤口的初级手术治疗。 这项手术是紧急手术，由于颅骨及其内容物（大脑）的解剖和生理特征，其技术不同于其他领域使用的手术。

颅骨伤口有两种类型：穿透性和非穿透性。 穿透性伤口是指对硬脑膜有损伤的伤口，不伴有破坏硬脑膜完整性的伤口属于非穿透性伤口。

硬脑膜将大脑的“内部环境”（含酒精的通道和空间、大脑自身的血管、蛛网膜和脉络膜）与外部隔开。 因此，颅骨穿透伤的预后总是非常严重，在这种损伤期间经常观察到严重的并发症。

硬脑膜不仅是髓质的保护屏障，它还通过创建结缔组织框架在大脑的空间固定中发挥重要作用。

2. 面部的地形和解剖特征及其对该区域手术技术选择的意义

面部区域由执行手术时必需的许多解剖学和生理学特征来区分。 这些包括符合美容要求，大量和大血管和神经的浅表位置，面部骨骼骨骼的复杂缓解，细胞空间的存在以及鼻旁窦感染的口腔和鼻腔。 选择面部切口方向特别重要的是面部神经分支的位置，它提供面部肌肉的神经支配。

面神经或其大分支的损伤导致相应的肌肉群麻痹、面部毁容、严重的功能障碍（眼球突出、流涎、发音障碍）。 面部茎乳孔的面神经出口点突出于耳垂底部，外耳道下方1,5-2厘米处。

进入腮腺唾液腺的厚度后，神经分成分支，在腺体囊中形成腮腺丛。 面神经的五组分支从后者（大鱼尾纹）出发，从耳屏呈放射状延伸至面部肌肉：

第 1 组 - 2-4 个颞支：向上并向前至眼眶上缘；

第2组——3-4个颧支：斜穿过颧骨中部至眼眶外缘；

第 3 组 - 3-5 颊支：横跨脸颊和颧骨下方至鼻翼和上唇；

第四组——下颌边缘支；

第五组——颈支：在下颌角后面向下至颈部。

面神经的分支穿过相应区域的皮下组织深层，因此，在解剖皮肤和皮下组织的浅层时，可以避免它们的损伤。

深切口，特别是在面部的外侧部分，从耳屏径向定向。

三叉神经分支通过其进入面部的开口投影在沿着轨道上边缘的内侧和中间三分之一的边界绘制的垂直线上。

对于眶上支 - 在轨道的上边缘； 对于眶下分支 - 轨道下边缘下方 0,5-1 厘米； 为颏支——在下颌下缘和牙槽缘之间距离的中间。

同时尽早对面部软组织伤口进行初步手术治疗；

当舌头受伤时，仅沿纵向缝合舌头的伤口起着重要作用，因为这是保留其功能的唯一方法。

许多静脉和静脉丛在感染和面部化脓病灶的传播中起重要作用。 随着这些静脉的血栓性静脉炎，感染可以沿着它们的吻合口扩散到颅内窦系统。 静脉血栓形成中血流方向的改变促进了这一点。 最常见的感染源是位于上唇区域的病变。 因此，在两条鼻唇沟和上唇之间，有时会出现所谓的“死亡三角”，对其软组织的操作必须格外小心。

面部骨骼（头骨的面部部分）代表其基础，即“轴承”结构。 颅骨面部骨骼的损伤（骨折）是严重的损伤，导致严重的畸形和许多功能的侵犯。 骨碎片的固定是在骨的手术治疗完成之后，但在缝合软组织之前进行的。

讲座#6

颈部的地形解剖和外科手术

1. 三角形、颈部筋膜、血管、颈部器官

颈部 - 上边界沿下颌下缘、乳突顶部和上项线延伸的区域。 下缘对应于胸骨颈静脉切迹、锁骨上缘以及连接肩胛骨肩峰突与第七颈椎棘突的连线。

在颈部的前部，与后额平面分开，有器官 - 气管，食道，甲状腺，神经血管束，胸导管位于颈椎中，穿过横突。 在颈后部，只有肌肉包围在密集的筋膜中并与颈椎相邻。

颈部三角形。 通过在舌骨体水平绘制的水平平面，前颈分为舌骨上区和舌骨下区。 位于舌骨上区的肌肉构成口腔的底部；该区域区分出三个三角形：一个不成对的颏下三角形，其两侧由舌骨和二腹肌的两个前腹组成； 由下颌下缘和二腹肌的两个腹部（前部和后部）形成的成对的左右下颌下三角形。 舌下区域被中线分为左右两侧。 在每一边，两个大三角形和一个矩形被区分。

内侧三角由正中线、二腹肌后腹、胸锁乳突肌前缘组成； 外三角——胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘和斜方肌外侧缘。 在这些三角形之间是一个矩形 - 胸锁乳突区。 在内侧三角形中，形成了两个三角形 - 肩胛骨气管和肩胛舌骨（颈动脉三角），因为颈总动脉及其分叉位于其中。

颈部筋膜。 V. N. Shevkunenko 院士给出了最清晰的描述，他提出了一种基于遗传研究方法的分类。

按起源，所有筋膜分为三组：

1) 起源于结缔组织的筋膜，由松散的结缔组织和肌肉、血管和神经周围的纤维压实而形成；

2) 肌肉来源的筋膜，形成于肌肉减少或肌腱扁平和拉伸的部位（腱膜）；

3）体腔起源的筋膜，由初级胚胎腔的内壁或初级肠系膜的减少片形成。

在这方面，颈部有 5 个筋膜。 颈部的第一筋膜 - 浅筋膜起源于肌肉，存在于颈部的所有部位。 在颈部的前表面，这个筋膜可以通过脂肪组织堆积成几个板来分层。 在前外侧部分，浅筋膜形成皮下肌肉的外壳，并与其纤维一起延伸至面部，并向下延伸至锁骨下区域。 在颈后部，许多结缔组织桥从浅筋膜延伸到皮肤，将皮下脂肪组织分成许多细胞。 皮下脂肪结构的这一特征导致该区域（有时）形成痈，伴随着纤维的广泛坏死，到达筋膜肌肉病例。 颈部的第二筋膜 - 其自身筋膜的表层 - 以致密片的形式围绕整个颈部，包括其前部和后部。 在下颌下腺、胸锁乳突肌和斜方肌周围，该筋膜分裂并形成一个鞘。 第二筋膜向前延伸的骨刺附着在颈椎的横突上，在解剖学上将颈部分为两部分：前部和后部。 由于存在致密的筋膜板，化脓过程孤立地发展，仅在颈部前部或仅在颈部后部。 第三筋膜（颈部自身筋膜的深层）起源于肌肉。 它是一个薄而致密的结缔组织板，伸展在舌骨和锁骨之间。 在边缘，该筋膜受肩胛骨-锁骨下肌的限制，靠近中线的是所谓的“颈部长肌肉”（胸骨舌骨肌、胸骨甲状腺、舌下甲状腺），形状类似于梯形（或帆）。 与覆盖整个颈部的第 1 和第 2 筋膜不同，第 3 筋膜的范围有限，仅覆盖肩胛-气管、肩胛-锁骨三角形和胸锁乳突肌下部。 第四筋膜（宫颈内）是形成主要腔内衬的组织的衍生物。 该筋膜有两层：顶叶和内脏。 内脏层覆盖颈部器官：气管、食道、甲状腺，为它们形成筋膜囊。 壁层围绕颈部器官和神经血管束的整个复合体，包括颈总动脉、颈内静脉和迷走神经。 在第四筋膜的顶板和内脏板之间，在器官前面，形成了一个狭缝状的细胞空间——内脏前（spatium previscerale，spatium pretracheale）。 在颈部第 4 筋膜的后面，在它和第 XNUMX 筋膜之间，还有一层纤维——内脏后（spatium retroviscerale）空间。 围绕颈部器官的第四筋膜在地形上不超过颈部的正中三角形和胸锁乳突肌区域。 在垂直方向，它继续向上到颅底（沿着咽壁），然后沿着气管和食道向下进入胸腔，其类似物是胸内筋膜。 由此得出一个重要的实际结论，即化脓过程可能会随着前纵隔炎或后纵隔炎的发展从颈部细胞空间扩散到前纵隔和后纵隔组织中（形成条纹）。 第五筋膜（椎前）覆盖毫米。 长颈椎位于颈椎前表面。 该筋膜起源于结缔组织。 继续横向，它与锁骨下动脉和静脉形成臂丛神经的外壳（筋膜鞘），并到达斜方肌的边缘。

在颈部血管受伤的情况下，筋膜病例通常作为血肿扩散的途径，在各种局部化痰的情况下，化脓性条纹的扩散。 根据筋膜片的方向、骨刺的形成以及与骨骼或相邻筋膜片的连接，颈部的细胞空间可分为两组：封闭细胞空间和开放细胞空间。 封闭的细胞空间由以下形式表示。 位于颈部第 2 和第 3 筋膜之间的胸骨上腱膜间隙； 下颌下腺的情况，通过分裂颈部的第二筋膜形成，其中一张连接到颌骨的下边缘，第二张连接到舌骨线； 胸锁乳突肌的情况（通过分裂第二筋膜形成）。 未封闭的细胞空间包括：位于气管前第 2 筋膜的顶叶和内脏层之间的内脏前间隙，从舌骨水平到胸骨的颈静脉切迹（在胸骨柄的水平，通过一个脆弱的横隔膜，与前纵隔分开）； 内脏后间隙（位于第 2 筋膜的内脏层之间，围绕咽、气管和食道，第 4 筋膜继续进入后纵隔）； 颈部神经血管束的筋膜鞘，由第四筋膜的顶板形成（顶部到达颅底，底部通向前纵隔）； 神经血管束的筋膜鞘，由第 4 筋膜在颈部外侧三角形成（穿入间质空间，然后到达锁骨下和腋窝区域）。

治疗颈部脓肿的主要原则是及时切开切口，使所有可以积聚脓液的袋子大开。 根据化脓病灶的位置，使用各种切口进行引流。 对于胸骨上腱膜间细胞间隙的phlegmon，建议从胸骨颈静脉切迹从下向上沿中线切开。 如果该过程延伸到锁骨上腱膜间隙，可以通过在锁骨上方做一个横向切口并从胸锁乳突肌外缘引入引流来应用反向开口。 在严重的情况下，可以穿过肌肉的一条腿（胸骨或锁骨）。 使用下颌下腺囊的phlegmon，切口平行于下颌边缘，低于3-4厘米。 在解剖皮肤、皮下组织和颈部第一筋膜后，外科医生以钝器深入腺体。 这种痰的原因可能是龋齿，其感染渗透到下颌下淋巴结。 对于颏下phlegmon，在二腹肌的两个前腹部之间做一个正中切口。 对于血管鞘的phlegmon，切口沿胸锁乳突肌前缘或锁骨上方平行，从胸锁乳突肌后缘到斜方肌前缘。 沿着肌肉的前缘或后缘切开胸锁乳突肌阴道的痰，打开一片第二筋膜，形成肌肉鞘的前壁。 可通过胸骨颈静脉切迹上的横向切口引流内脏前间隙的痰液。 沿胸锁乳突肌内缘从胸骨切迹到甲状软骨上缘切开内脏后腔的痰液。 咽脓肿通过口腔在波动最大的区域打开，患者处于坐姿。

地形和颈动脉通路

颈总动脉是位于颈部的主要动脉。 她与颈部下半部的迷走神经和颈内静脉一起被投射到胸锁乳突肌区。 略低于甲状软骨上缘的水平，动脉从肌肉前缘下方出现，分为颈内动脉和颈外动脉。 动脉的分叉位于甲状软骨切迹的水平，并投射在颈部的颈动脉三角中。 在这个三角形内，颈总动脉及其两个分支都最容易暴露。 经典的颈总动脉投影线是通过点画出的，上点位于下颌角与乳突顶点之间，下点对应于左侧胸锁关节，为位于右侧胸锁关节外0,5厘米处。 为了验证（识别）颈外动脉和颈内动脉，使用了以下特征：颈内动脉不仅位于后部，而且通常位于颈外动脉的外侧（向外）； 分支离开颈外动脉，而颈内动脉在颈部没有分支； 暂时夹住分叉上方的颈外动脉导致搏动消失 a. 颞浅肌和a. 面部，很容易通过触诊确定。

应该记住，在受伤的情况下，30% 的病例强行结扎颈总动脉或颈内动脉会因严重的脑循环障碍而导致死亡。 同样不利的是分叉血栓发展的预后，有时会因选择不正确的颈外动脉结扎水平而发展。 为了避免这种并发症，颈外动脉上的结扎必须在其第一分支的起点上方 - a。 上级甲状腺。

胸淋巴管颈部的地形图

在交感神经切除术、胸间质切除术、锁骨上淋巴结切除术、颈总动脉内膜切除术中观察到胸导管颈部的损伤。 侵犯胸导管完整性的主要临床表现是乳糜泻 - 淋巴液流出。 消除乳糜泻的措施是填塞伤口或结扎受损导管的末端。

近年来，已使用在受损胸导管末端与颈内静脉或椎静脉之间进行淋巴静脉吻合的手术。 通常沿着胸锁乳突肌的内侧边界进入和隔离胸导管以修复损伤或进行导管插入和引流。 应该强调的是，胸导管的颈部很难进入直接检查。

气管切开术是打开气管并随后将插管引入其管腔的操作，以便在呼吸道的覆盖部分阻塞的情况下提供立即进入肺部的空气。 第一次手术是由意大利人安东尼奥·布拉萨沃拉（1500-1570）进行的。 气管切开术的经典适应症：呼吸道异物（如果无法通过直接喉镜检查和气管支气管镜检查取出）； 喉部和气管的伤口和闭合性损伤的气道通畅性受损； 传染病（白喉，流感，百日咳，麻疹，斑疹伤寒或回归热，丹毒）中的喉部急性狭窄; 喉部狭窄伴特定感染性肉芽肿（结核病、梅毒、硬皮瘤等）； 非特异性炎症性疾病（脓肿性喉炎，喉扁桃体炎，假性哮吼）中的喉部急性狭窄; 由恶性和良性肿瘤引起的喉部狭窄（很少）； 气管环从外部受压，动脉瘤，颈部炎症浸润; 用醋酸精、苛性钠、硫酸或硝酸蒸汽等化学灼伤气管粘膜后的狭窄； 过敏性狭窄（急性过敏性水肿）； 需要连接人工呼吸器，人工肺通气，控制呼吸，以防严重外伤性脑损伤； 在心脏、肺和腹部器官手术期间； 在巴比妥类中毒的情况下; 患有烧伤病和许多其他不太常见的疾病。 气管切开术需要普通手术器械（手术刀、镊子、钩子、止血钳等）和一套特殊的器械。 后者的套装通常包括：气管切开插管（Luer 或 Koenig）、Chesssignac 的锋利单齿气管切开钩、用于推回甲状腺峡部的钝钩； 气管扩张器，用于在将套管（Trousseau 或 Wulfson）插入其管腔之前推动气管切口的边缘。 根据气管开口的位置以及与甲状腺峡部的关系，气管切开术可分为三种类型：上、中和下。 在上气管切开术中，第二和第三气管环在甲状腺峡部上方被切开。 第一环以及环状软骨的交叉处可导致气管或软骨膜软骨炎的狭窄和变形，然后是喉部的狭窄。 通过中间气管切开术，解剖甲状腺峡部并打开第三和第四气管环。 在较低的气管切开术中，第四和第五气管环在甲状腺峡部下方打开。 在手术过程中，患者可以处于水平位置，仰卧，肩胛骨下方放置一个滚轮，也可以是头部略微向后仰的坐姿。 操作者转向患者右侧（上部和中间气管切开术）或左侧（下部气管切开术）。 患者头部由助手托住，使下巴中部、甲状软骨上切迹中部和胸骨颈静脉切迹中部位于同一直线上。 切口严格沿颈部中线进行。 对于上部气管切开术，切口从甲状软骨中部水平向下 5-6 厘米。 颈部的“白线”沿探头解剖，位于气管前方的长肌肉向两侧生长。 在甲状腺软骨正下方，横向解剖第 4 筋膜的内脏层，将甲状腺峡部固定在气管上。 对于下部气管切开术，皮肤和皮下组织的切口从胸骨颈静脉切迹的上边缘开始，向上进行 5-6 厘米。 解剖颈部第2筋膜，将胸骨上腱膜间隙组织平复，必要时包扎，交叉位于此处的颈静脉弓。 沿探头切开第 3 筋膜，将胸骨舌骨肌和胸骨甲状腺肌分开。 峡部下方切开第四筋膜，峡部向上移位，露出第四至第五气管环。 在打开气管抑制咳嗽反射之前，建议用注射器将 1-1,5 ml 2% 的地卡因溶液注入其管腔。 可以通过纵向切口或横向切口来打开气管。 根据特殊适应症（如长期控制呼吸的患者），采用气管切开法，按照Bjork法切开皮瓣或切除一段壁形成“窗口”。 在气管的纵向解剖过程中，手术刀与气管表面呈锐角（不是垂直），腹部朝上，气管穿刺后从甲状腺峡部和从甲状腺峡部穿过 2 个环。由内向外，仿佛“撕开”墙壁。 这种技术可以避免对气管后壁的伤害，以及沿切口的整个长度解剖可移动的粘膜。 随着气管的纵向解剖，软骨的完整性不可避免地受到破坏，将来可能导致瘢痕畸形和气管狭窄的发展。

并发症：受损的颈静脉、颈动脉或其分支、甲状腺丛静脉、无名动脉以及甲状腺峡部受伤时出血； 粘膜的不完全解剖，导致其用插管剥落； “穿过”手术刀并伤及气管或食道后壁； 复发性神经损伤。 打开气管后，由于支气管反射性痉挛，可能会出现呼吸停止（呼吸暂停）。

甲状腺的地形解剖和外科手术

外科医生从上世纪末开始开展甲状腺手术。 在外国外科医生中，值得一提的是 Kocher (1896)，他详细开发了甲状腺手术技术。 在俄罗斯，第一次手术由 N. I. Pirogov 于 1849 年进行。甲状腺由两个侧叶和一个峡部组成。 外侧叶与甲状腺、环状软骨和气管的侧面相邻，达5-6个气管环的下极，不达胸骨上缘2-3厘米。 峡部位于气管前面，在其第四环的水平。 峡部的上缘有时会与甲状软骨的下缘接触。 腺体通过疏松的结缔组织和韧带与下层组织紧密相连，尤其是与喉部和第一气管环。 由于这种固定，它在吞咽过程中跟随咽部和气管的运动。 在吞咽时触诊腺体有助于检测甚至是小的肿大和密封，特别是在腺体的下部。 甲状腺外侧叶的后内侧与食管-气管沟相邻，返神经位于其中。 在这个区域，甲状腺肿瘤的脱落需要特别小心，因为如果复发神经受损，可能会出现失音。 颈部的神经血管束（颈总动脉、迷走神经和颈内静脉）与腺体外侧叶的外侧部分相邻。 在这种情况下，颈总动脉与腺体紧密接触，从而在其上形成纵向凹槽。 外侧叶接触食道的前外侧壁。 腺体的血液供应由颈外动脉和锁骨下动脉的分支进行。 来自颈外动脉的成对的甲状腺上动脉从后表面进入侧叶的上极，主要在腺体的前部分支。 来自锁骨下动脉（truncus thyreocervicalis）的成对的甲状腺下动脉接近侧叶的下极，主要为腺体后部提供分支。 在 4-10% 的病例中，甲状腺下动脉参与血液供应，直接从主动脉出发，进入腺体的下峡部。

最常见的甲状腺手术之一是甲状腺切除术。 最常用的手术技术是由 O. V. Nikolaev (1964) 开发的。 它被称为甲状腺次全包膜下切除术。 通过一个水平弓形切口在胸骨颈静脉切迹上方 1-2 厘米处沿横向皮肤皱襞之一进行手术进入，长 8-12 厘米（“衣领”切口）。 解剖软组织时，对血管进行彻底结扎。 由此产生的皮瓣，包括皮肤、皮下组织和浅筋膜，以钝的方式剥离并上下繁殖。 胸骨舌骨肌横向交叉。 在胸骨甲状腺肌下方和甲状腺筋膜鞘中引入新卡因后，将肌肉从中线移开，解剖颈部第 4 筋膜的顶板。 通过以钝性方式移动解剖筋膜的边缘，它们提供了通往甲状腺的方法并开始执行手术技术。 器官的分配从腺体的“错位”开始，通常从右叶开始，取决于上极或下极的情况。 释放右叶后，沿着探头（或在手指的控制下）穿过甲状腺峡部。 随着峡部的解剖，止血钳被依次应用。 较少情况下，峡部在夹子之间穿过，然后缝合其组织并收紧结扎线。 随后是在手指的控制下对腺体右叶组织进行“舟状”切除。 这个时刻需要彻底止血并施加大量夹钳。 通过用手指在腺体下方控制手术刀的移动，在被认为是“危险”区域的区域中留下一个狭窄的腺体组织板，因为它后面有神经和甲状旁腺。 腺体的剩余部分（几毫米厚的左右叶组织板）应该足以预防甲状腺功能减退。 腺体左实质的内侧和外侧边缘以两个瓣膜的形式相互缝合。 被切除的腺体床和剩余的残端被胸骨甲状腺肌覆盖。 然后缝合在进入过程中穿过的胸骨舌骨肌，并将缝合线应用于皮肤。

2.颈部伤口初次手术治疗的特点

颈部创面有以下特点：创面通道因组织位移大，曲折，创面内容物流出困难； 经常观察颈部大血管和器官同时受损； 喉、气管和食道的伤口不仅从外部感染，而且由于内容物而受到感染； 可能将血液吸入呼吸道，窒息。 伤口通道大开，切口方向根据伤口部位选择。 在颈部的中间部分，横向切口是优选的，在胸锁乳突肌区域 - 对应于其纤维方向的纵向切口。 在颈部的外侧部分，进行横向或斜向横向切口（沿着锁骨或锁骨下血管和臂丛神经）。 软组织被谨慎切除，因为疤痕可能会形成挛缩。 考虑到大血管和神经受损的危险，非常小心地切除了伤口深处的组织。 如果需要穿过静脉，则将其初步包扎以防止空气栓塞。 在颈部外三角进行操作时，应记住成人胸膜圆顶突出锁骨上方 3 厘米。 所有打开的蜂窝空间都被仔细排干。 喉部和气管伤口的手术治疗包括经济地切除受损组织和强制实施气管切开术。

用合成线用双排缝合线缝合受损的咽和食道，然后不仅引流食管旁和咽周围组织，还引流后纵隔。

讲座#7

胸部手术和地形解剖

胸区上缘沿胸骨柄上缘、锁骨、肩胛骨肩峰，再至第七颈椎棘突； 下缘下是指从胸骨剑突沿肋弓边缘，然后沿第十二肋下缘到第十二胸椎棘突的连线。

在考虑地形和解剖特征时，使用以下概念：胸部（由肋骨、胸骨和胸椎骨形成的骨骼框架）； 胸壁（包括胸部骨骼、肋间肌肉、肩带肌肉、上腹部肌肉、筋膜和细胞层的结构）和胸腔（由胸部前后和两侧界定的空间壁，膈下，胸腔上方与颈腔相通，内衬有胸内筋膜）。

胸腔内有三个浆液囊：两个胸膜和一个心包。 纵隔位于胸腔内的胸膜囊之间，其中放置了一个复杂的器官，包括心脏和心包、气管的胸段、主支气管、食道、血管和神经，周围环绕着大量的纤维。 带有圆顶的隔膜高高地伸入胸部，因此胸部的下缘明显低于胸腔的下缘。 结果，腹腔的一些器官（胃的心脏部分、肝脏、脾脏）被投射到胸壁的下部。 胸膜左右圆顶的顶部将位于锁骨上方，从而进入颈部区域。 在诊断颈部、胸部和腹部的复合损伤时，必须考虑这些解剖特征。

胸部的前表面和后表面沿腋中线有条件地分开。 在他们每个人有条件地分配 5 个解剖区域。 在前表面 - 前中线（由胸骨旁线限制在两侧）和成对的（左右）前上和前下（它们之间的边界沿着胸大肌的下边缘延伸）。 在后表面，有：后正中（横向由椎旁线限制），以及成对的后上和后下区域（后者之间的边界在肩胛骨角的水平上延伸）。 胸壁分为这些区域是由于骨基和软组织层结构的差异。

前上外侧区域包括发达的胸大肌和小肌，肌间纤维丰富，乳腺位于表层。 在锁骨和胸小肌上缘之间，在胸大肌下方，分离出锁骨三角。 在这个三角形中，筋膜叶（锁骨筋膜）下方是锁骨下动脉、静脉和臂丛神经。 当锁骨的碎片移位时，神经血管束与锁骨的紧密接近会导致动脉和静脉损伤。 在胸壁的下部，腹壁的肌肉（m.rectus，m.obliquus abdominis externus）附着在前面； 在肌肉的浅层后面是由背阔肌形成的，在其下方是前齿状肌和后齿状肌。 胸壁的深层肌肉主要由肋间外肌和内肋间肌代表，它们充满肋间。 在这种情况下，沿着从肋骨结节（靠近椎骨横突）到肋骨到软骨的过渡线的长度观察到肋间外肌。 在整个肋骨的软骨部分，它们被致密的纤维韧带（lig. Intercostale externum）所取代。 肋间内肌占据从胸骨边缘到肋角的肋间空间。 对于其余的长度（从肋角到脊柱），肋间内肌被肋间内韧带（lig. intercostal internum）取代。

胸壁供血和神经支配的主要来源是肋间神经血管束，穿过肋间内外肌间隙与肋骨下缘。 神经血管束沿肋间的位置不一样。 从椎旁到肩胛线，神经血管束大约在肋间内韧带和肋间外肌之间的肋间中间运行。 由于筋膜纤维编织在肋间动脉壁中，因此动脉在受损时不会塌陷，其管腔会张开，这解释了强烈的，有时是喷涌的出血。

从肩胛骨到腋中线，神经血管束位于肋间外肋间肌和肋间内肌之间，隐藏在肋骨下缘的后面，这有助于其在肋骨骨折中的损伤。 同理，穿刺胸腔时，针沿肋骨上缘穿过。 在腋中线前方，肋间神经血管束从肋沟出现并进入肋骨下缘附近的肋间空间。 受损时，肋间动脉会大量出血（在战场上死于胸部受伤的人中，多达 10% 死于肋间动脉出血）。 这是由于肋间动脉直接从主动脉中分离出来，其中有高血压； 动脉壁与肋间筋膜纤维的融合（因此，在受损的情况下，这些动脉不会塌陷）； 与胸内动脉的分支吻合，沿着胸骨边缘在胸内筋膜下穿过，这导致在每个肋间形成封闭的动脉环。 除肋间血管外，沿胸部内表面（靠近胸骨边缘）通过的胸内动脉和静脉也参与胸壁的血液供应。 后者常用于冠状动脉功能不全的心肌血运重建。

胸部的形状与胸腔内脏器的形状和位置相吻合。 在选择手术方法和检查患者时，要考虑乳房外部形状、肋骨方向、肋间隙宽度的个体差异。 胸短而宽，肋骨接近水平，肋间隙宽，上胸口小，上腹角达120°，心脏通常有一个“横”位，边界其中超过锁骨中线向左突出。 胸狭长，肋骨前倾，肋间狭窄，胸上部开口宽，上腹角约80°。 通常有一个“水滴形”的心。

1. 乳房的地形解剖和手术

乳腺位于女性的胸骨旁线和腋前线之间的 III-VI 肋骨水平。 胸部浅筋膜在第三肋间隙水平分为两片，形成乳腺的包膜，与锁骨融合并形成韧带。 乳悬杆菌。 囊发出刺突，刺突从乳头沿径向进入腺体小叶之间的深度。 通常有15到20个丁香。 与结缔组织隔膜平行，它们的乳腺排泄管也有方向。 腺体的结缔组织基质与覆盖乳腺的浅筋膜和皮肤有关。

乳腺的大小和形状取决于其功能状态和脂肪组织的数量。 值得注意的是，乳腺区域有几层纤维：在​​皮肤和浅筋膜之间； 在浅筋膜之间（腺体囊内）； 在浅筋膜下（腺囊后叶与其自身筋膜之间）。

母乳喂养时，乳房乳头区域的皮肤容易受损，可作为感染的入口。 后者深入结缔组织隔膜和排泄小管并引起乳腺炎症（乳腺炎）。 根据该过程在特定纤维层中的定位，可以区分以下形式的乳腺炎：前乳腺（皮下，在第一层纤维中）； 乳房内（在第二层纤维中）； 乳房后（在第三层纤维中）。 治疗化脓性乳腺炎的根本方法是打开脓肿。 如果发生前乳房和乳房内乳腺炎，建议在腺体前外侧表面放射状切口打开化脓腔，而不影响乳晕和乳头。 为了更好地流出脓性分泌物，通常会进行额外的切口（反向开口）。 对伤口进行彻底的数字修正，销毁所有跳线并打开条纹。 如果桡骨结缔组织小叶间隔完好，则保留； 否则，有必要通过做额外的径向切口来互连化脓腔。 脓腔用硅胶或 PVC 管排出，在某些情况下使用手套橡胶。 在存在多个分离的乳房内脓肿的情况下，每个脓肿都从单独的切口引流。 Bardengeyer (1903) 沿腺体下缘沿过渡皱襞的弓形切口对深部乳房内脓肿和乳房后痰液具有优势。 同时，在剥离浅筋膜后，腺体后表面覆盖着一层深浅的浅筋膜，被剥落，穿透到乳腺后组织。 腺体前表面皮肤无损伤，伤口愈合后沿皮肤过渡皱襞的疤痕几乎看不见。 化脓性乳腺炎的手术治疗与抗生素治疗和物理治疗相结合。

乳腺癌是最常见的恶性生长部位之一，在俄罗斯女性癌症发病率结构中排名第一。 发病高峰发生在50-69岁。

乳腺恶性肿瘤的生长伴随着邻近组织（皮肤，自身筋膜，肌肉，肋骨）的萌发，渗透到淋巴通道和淋巴结，首先在区域，然后在远处（肿瘤细胞转移），因此了解淋巴引流的方式很重要。 淋巴引流和肿瘤细胞扩散的最重要途径是腋窝途径。 淋巴液从乳腺流出和肿瘤细胞扩散到腋窝淋巴结是通过位于胸大肌下缘下第二肋骨水平的胸前淋巴结（左室结节）发生的; 通过位于胸大肌和小肌之间的Rotter淋巴结； 通过淋巴管，在大小胸肌的厚度； 通过位于肌肉内部、纤维之间的节点。 腋窝淋巴结，其数量从 10 到 75 不等，位于腋静脉并形成两组 - 前部和后部（一些作者区分五组：前部、后部、内侧、外侧、上部）。 淋巴在这里主要从乳腺的外侧部分排出。 淋巴液从乳腺的内侧部分流经血管，通过第一至第五肋间隙深入并流入位于胸内动脉和静脉的胸骨旁淋巴结。 从乳腺上部，淋巴流出发生在锁骨下和锁骨上淋巴结。 最后，从腺体下部，淋巴液流入腹膜前组织的淋巴结和血管，并流入膈下淋巴结。 区域淋巴结肿大是大多数乳腺癌患者的早期症状之一。 评估淋巴结的状态，以及确定肿瘤的大小和位置，可以让您了解肿瘤的可操作性。

目前，乳腺癌的治疗很复杂，包括手术、放疗和化疗方法。 然而，主导作用仍然是外科干预。 乳腺癌手术的基本原则：根治性（切除肿瘤和可触及的淋巴结）； 遵守 alastic 和 antiblastic 的规则。

在乳腺癌中，主要使用几种类型的手术干预：根治性乳房切除术； 扩大根治性乳房切除术； 保留胸大肌的乳房切除术； 乳腺切除术（扩大的扇形切除术，象限切除术）。 最近的研究表明，超根治性手术并没有明显的优势，但这并不是所有外科医生都认可的。

根治性乳房切除术包括四个阶段：进入； 切除健康组织内的乳腺肿瘤； 切除区域淋巴结； 缝合伤口。 皮肤切口应在距可触及肿瘤边缘至少 5-6 cm 处进行； 最常用的是椭圆形（梭形）切口，其上端突出于锁骨外侧三分之一处，下端位于上腹区，中线外侧。 Orr 的联合波浪形切口较少使用，而使用 Beck 的矩形切口。

解剖皮肤后，切口的边缘准备在内侧到胸骨中部，在外侧 - 到背阔肌的边缘，向上 - 到锁骨，向下 - 到上腹部区域. 准备好的皮肤上的纤维厚度不应超过 5-7 毫米。 第二阶段是基于破坏学的主要方法学原理之一——“手术干预的解剖案例”。 遵循这一原则，有必要在限制肿瘤扩散的适当筋膜鞘内进行手术。 考虑到乳腺的结构，该原则的实施包括切除单个乳腺块和肿瘤，即胸锁筋膜内的胸大肌。 块的隔离从胸骨开始，胸大肌的纤维在胸骨的附着点暴露并交叉。 这种技术不仅开始了肌肉的动员，而且还中断了从乳腺到胸骨旁淋巴结的淋巴流出路径。 然后将胸大肌尽可能靠近其在肱骨上的插入处横切。 接下来，沿锁骨下缘解剖胸锁筋膜，暴露胸小肌。 在胸小肌的自由边缘下，在其与肋骨相连的位置，将手指或探针带入，然后穿过肌肉，将整个组织块与胸壁分离。 第二阶段通过单块去除整个分离药物完成，或者不去除带有胸肌的乳腺块，就好像“悬挂”在继续进入腋窝的筋膜脂肪蒂上一样，继续进行切除所有区域（腋窝）淋巴结。 进行根治性乳房切除术时，不仅要切除肿大的淋巴结，还要切除位于沿静脉组织中的所有外部未改变的淋巴结。 在实践中，这可以通过从上到下 - 从锁骨到乳腺的单个块中以钝而尖锐的方式连续地从静脉中分离所有纤维以及淋巴结来实现。 在进行这种操作时，应尽可能避免腋静脉，因为对它的损伤不仅会导致出血，还会导致空气栓塞的发展。 此外，当将组织连同淋巴结从静脉中分离出来时，不应“骨架化”神经血管束的其余部分，因为淋巴管沿着腋动脉和臂丛穿过，提供从上肢流出的淋巴液. 必须切除位于胸大肌下方胸部前外侧壁的胸前 Zorgius 淋巴结。 考虑到抗爆药的原理，在乳腺癌中经常使用电外科手术方法。 为了改善从肩胛骨下角向外流出的伤口分泌物，需要做一个额外的皮肤切口，并将引流管深入腋窝。 之后，进行第四阶段的操作。 它包括闭合手术伤口。 如果可能的话，把伤口的边缘放在一起并缝合。 在伤口边缘沿其周边轻微拉紧的情况下，在皮肤上以棋盘格图案制作泻药切口。 如果无法收紧伤口边缘，则必须通过植皮将其封闭。 如果不仅在腋窝，而且在胸骨旁淋巴结中检测到转移，则根据 Urban-Holdin 进行扩大的根治性乳房切除术，这与 Halsted 乳房切除术的不同之处在于切除 I 肋骨水平的胸骨，II -V 肋骨距离胸骨肋关节 3-4 厘米，动员纤维并清除沿 a 的淋巴结。 和诉 胸廓内。

使用放射和化学疗法的联合治疗方法允许在疾病的早期阶段对乳腺癌使用创伤较小的手术。 这些包括保留胸大肌的乳房切除术和扩大的扇形切除术。

在保留胸大肌的乳房切除术中（根据 Pati 的说法），在进行皮肤切口并分离乳腺及其包膜和皮下脂肪组织后，形成的组织块向腋窝移位。 胸小肌从肩胛骨的喙突分离并切断。 之后，切除带有纤维的腋窝淋巴结，连同胸小肌和带有肿瘤的乳腺一起切除。 乳腺切除术（扩大扇形切除术，象限切除术）包括将乳腺扇形与锁骨下淋巴结和腋窝淋巴结一起切除。 考虑到小叶间筋膜间隔的位置，执行该扇区（象限）的切除，并遵守护套的原则。

2. 胸腔器官的手术通路

手术通路的要求是干预对象（器官、病灶）的解剖可及性和手术所有阶段的技术可行性。

所有进入胸腔器官的方法都分为两组：胸膜外和经胸膜。 当进行胸膜外通路时，纵隔解剖结构的暴露发生而无需胸膜腔减压。 进行这些通路的可能性取决于胸膜前缘和后缘的位置和比例。 肋胸膜到纵隔的过渡线在左右两侧的投影是不对称的。 右侧，前缘常起于胸锁关节，然后向下向内侧，经胸骨柄，至中线右侧，向右弯曲成弓形凹面。 它可以位于中线的右侧，也可以通过胸骨的左边缘附近。 右胸膜缘的位置与胸部结构的形状有关：胸宽指数值越大，胸膜右缘越靠胸骨中线越靠右。 在左侧，胸膜的前缘通常从左胸锁关节开始，然后沿着胸骨的左边缘延伸，直到第六肋软骨附着在其上。 此外，根据心脏边界的位置，这条线向下和横向延伸。 左边界的极端波动是它的位置要么在胸骨体的中间，要么在胸骨左边缘的左侧。 当比较左右肋纵隔窦的前缘时，可以注意到在顶部，到 II-IV 肋骨水平，这些边界相距较远，在 II-IV 肋骨水平它们接近彼此几乎到了接触点，IV肋骨以下再次分叉。 因此，可以区分前胸膜间隙的上下延伸及其狭窄的中间部分。 通过这些胸膜间隙，可以对前纵隔的器官和血管进行胸膜外通路，其优点是保持胸膜腔的紧密性，避免了典型的并发症。 显着的缺点之一是外科医生在胸膜囊之间的狭窄间隙中的行动受到限制。

对于经胸膜通路，打开一个或两个（使用所谓的经两胸膜通路）胸膜腔。 经胸膜通路可用于纵隔器官和肺部的手术。 进入胸腔器官时，胸壁上的切口方向可以不同。 在这方面，进入胸腔的器官和血管分为纵向、横向和合并。 根据在胸壁的哪个表面进行切口，有前外侧、外侧和后外侧切口。 此外，根据被解剖的组织，通过肋间隙（一侧和两侧）区分通路； 胸骨解剖通路（纵向、横向和联合胸骨切开术）； 联合方法，其中软组织沿肋间隙的交叉与胸骨切开术和肋骨交叉或与一根（或几根）肋骨的切除相结合。

为了进行纵向胸骨切开术，沿胸骨上方的中线切开皮肤，从胸骨柄上方 2-3 cm 处开始，在剑突下方 3-4 cm 处结束。 然后用锉刀解剖胸骨骨膜并将其移至切口线两侧 2-3 毫米。 在伤口的下部，将腹部的白线解剖几厘米，在胸骨后表面和膈肌的胸骨部分之间形成一个隧道（用手指，拭子） . 用 Buyalsky 的肩胛骨（或以其他方式）保护下层组织，进行纵向胸骨切开术。 胸骨解剖后，通过将蜡膏摩擦到胸骨的海绵状物质中来进行止血。 边缘通过螺钉牵开器向两侧广泛繁殖，同时尽量不损坏纵隔胸膜。 手术结束后，对胸骨边缘进行比较，并用特殊支架或强力缝合线固定。

允许对肺、肺根以及心脏和膈肌进行手术的经胸膜通路的一个例子是在第五或第四肋间隙水平的前外侧切口。 这是最常用的“标准”访问之一。 切口从胸骨旁线开始，沿肋间继续，到达腋后线。 在女性中，切口与乳腺相邻。 剥离胸壁浅层后，用钩子将伤口边缘移开，露出肋间肌和相应的肋骨，然后解剖肋间肌和胸膜。 为避免损伤肋间血管和神经，切口应靠近下方肋骨的上边缘。

接近胸骨时也需要小心：切口在没有到达边缘的情况下完成，用一根横指完成，以免损伤胸内动脉。 壁层胸膜与内部肋间肌同时解剖。 打开胸膜腔后，将牵开器引入伤口。 通常不需要边缘交叉。 在通路不足的情况下，有必要在结扎血管后穿过相邻肋骨的软骨。

通过侧向通路，胸腔沿 V-VI 肋骨从椎旁至锁骨中线打开。 横向肋间通路为胸部几乎所有部位的操作创造了良好的条件。 横向进入的缺点可以认为是患者在健康一侧的强制位置。

为了进行后外侧入路，将患者放在胃部或给予健康侧的位置，并向前倾斜。 软组织切口从 III-V 胸椎棘突水平开始，沿椎旁线继续至肩胛骨角水平（VII-VIII 肋骨）。 从下方将肩胛骨的角度变圆后，沿 VI 肋切开至腋前线。 依次将所有组织解剖到肋骨。 胸膜腔沿肋间或通过切除的肋骨床打开。 为了扩大手术通路，通常采用切除两个相邻肋骨的颈部。 后路入路是最具创伤性的，因为需要解剖一层厚厚的肌肉并经常切除肋骨。

胸骨横切术用于不仅需要暴露器官，还需要暴露纵隔和附近区域（头臂干、锁骨下动脉）的血管的情况。 它用于体外循环下的手术和复杂的重建手术和移植。 切口沿第四肋间从一侧的腋中线穿过胸骨到达对侧的腋中线。 绷带并在两侧胸内血管的结扎线之间交叉。 在解剖胸骨骨膜并用锉刀将其向上和向下推动后，使用胸骨切开术或 Gigli 线锯进行胸骨的横向交叉。 在整个切口中打开左右胸膜腔后，用牵开器展开胸骨边缘和肋骨。 通过双胸腔通路可以接近心脏和大血管的所有部分，但它非常具有创伤性。

目前常用的微创方法有：胸腔镜和视频内镜对胸腔器官和血管进行手术的方法。 胸腔镜检查通常用于诊断目的。 为了实施，有必要实施人工气胸，其中器械可以插入胸膜腔并进行操作。 胸膜腔内的压力达到大气压。 这需要第二肺的完整功能。 用套管针穿刺胸壁以引入胸腔镜通常在右侧沿腋后线的第三或第四肋间进行，在左侧 - 在沿腋前线的第二或第三肋间进行. 为了便于引入套管针并降低并发症（血管损伤）的风险，进行了胸腔穿刺术。 为此，在用于引入套管针的位置的肋间肌肉上做一个 2-3 厘米长的皮肤切口，在视力的控制下，将套管针管心针沿下方肋骨的上边缘垂直插入到胸部的表面。 在这种情况下，必须确保管心针面朝向肋间神经血管束。 取出管心针后，将胸腔镜插入胸腔，通过目镜检查胸腔。 通常使用诊断性视频胸腔镜检查，其中胸膜腔及其内容的近似放大图像显示在监视器屏幕上，并记录在数字和模拟媒体上，这使得可以针对病理病灶提供多方面的视觉评估。手术团队所有成员和其他专家的功能器官背景。

endovideo 技术的现代能力允许执行胸内手术的重要部分。 在这种情况下，根据建议的操作（干预对象），安装几个直径为 10 或 5 mm 的胸腔端口（用于插入胸腔镜和操纵器的特殊管）。

用于胸腔手术的视频内外科方法的优点包括减少手术的侵入性（由于手术通路的侵入性降低）； 对胸腔器官进行全面翻修的可能性； 降低化脓性并发症的风险； 术后疼痛明显减轻。

然而，在某些情况下，特别是在肿瘤学过程中，内窥镜手术方法是禁忌的。 视频内外科设备可与传统开胸手术结合使用。 这种组合方法称为视频支持。 它结合了两种方法的优点。

3. 胸部器官的病理情况和手术技术

乳房手术最常见的原因之一是受伤。 它们不仅发生在枪支或锋利武器的直接撞击中：器官经常被胸部骨骼（肋骨、胸骨）的碎片损坏，这成为额外的损伤来源。

所有胸部损伤分为两组：

1）非穿透性——对胸内筋膜无损伤；

2) 穿透性 - 在与该筋膜相邻的地方对胸内筋膜和壁层胸膜造成损伤。

用于穿透伤口的伤口通道的方向可以不同。 最危险的是中线附近的矢状面损伤，因为在这些情况下，心脏和大血管（主动脉、腔静脉、肺动脉）经常受损。

治疗胸部穿透性伤口（包括外科手术）的方法旨在预防并发症（创伤性休克、出血、感染）和纠正发展中的功能障碍。

震惊。 由胸部穿透性伤口引起的休克病程以心肺疾病综合征的表现为特征。 休克的发展现象在血胸和气胸伤员中最为严重。 在这些情况下，会出现严重的呼吸障碍，从而导致气体交换的严重障碍。

抗休克措施旨在对抗呼吸系统疾病，消除疼痛因素，补偿失血，纠正新陈代谢；根据 Vishnevsky 的迷走交感神经阻滞被用作抗休克措施之一。

血胸。 胸膜腔内积血是心脏、肺血管、纵隔主要血管损伤内出血以及胸壁血管损伤的结果。 通常血胸与空气进入胸膜腔相结合。 这种情况称为血气胸。 血胸可以是游离的或（在存在粘连的情况下）有囊肿的。 分配小 - 肋膈窦内; 中间 - 到前面的 IV 肋骨的水平; 总 - 从隔膜到胸膜圆顶。 为了确定出血是停止还是继续，使用了 Ruvelua-Gregoire 测试：用穿刺针从胸膜腔中吸出几毫升血液，倒入试管中。 快速凝血表示持续出血，不凝血表示其停止。 随着出血停止，指示通过胸膜穿刺去除胸膜腔内的血液并引入抗生素。

由于肋间动脉和内乳动脉受损导致持续出血，需要紧急开胸手术。 实施后，继续修复胸膜腔，找到受损血管并对其进行结扎。

气胸。 这是胸膜腔内的空气积聚。 对于伤口性气胸，空气可以通过两种方式进入胸膜腔：通过胸壁上的一个洞，有穿透性伤口，伴有壁层胸膜损伤（外部气胸）； 通过受损的支气管（内部气胸）。 习惯上将气胸分为三种类型：闭合性、开放性、瓣膜性。 对于闭合性气胸，空气在受伤时进入胸膜腔。 这会导致患侧肺不张。 由于具有小尺寸的伤口通道的壁塌陷，壁层胸膜中的开口关闭，这导致胸膜腔与大气分离。

在没有出血（血胸）的情况下，闭合性气胸的伤员通常不需要手术干预：7-12 天后空气消退，肺扩张。

如果胸膜腔内有大量空气，尤其是气血胸，则需要通过胸膜穿刺去除血液和空气。

最危险的是开放性和瓣膜性气胸。

开放性气胸更常发生在胸壁裂开的伤口上。 这在胸膜腔和大气之间形成了自由连通。 更少见的是，当主支气管或气管受损时会出现开放性内部气胸。 开放性气胸会导致非常严重的情况，通常以受害者的死亡告终。 开放性气胸的急救包括在伤口上涂抹无菌封闭敷料、胶布、纱布敷料，用水润湿或浸油。 开放性气胸的手术治疗包括紧急手术闭合胸壁伤口和胸膜腔引流，目的是完全扩张肺。 手术从胸壁伤口的初步手术治疗开始，手术很少进行，只切除明显不能存活的组织。 在没有持续内出血迹象的情况下，不进行开胸手术并开始手术闭合胸壁缺损。

胸壁缺损的所有手术闭合和胸膜腔封闭的方法可分为两组：

1）缝合伤口；

2) 塑料闭合伤口。

开放性气胸胸壁创面缝合技术

伤口的简单缝合是用一个小缺陷进行的。

通过应用两排缝合线实现胸膜腔的密封。 第一行是胸膜肌肉缝合线，采用肠线缝合。 为了获得更大的力量，缝合线必须包括壁层胸膜、胸内筋膜和肋间肌。 当收紧缝线时，他们试图实现覆盖伤口边缘的壁层胸膜片彼此粘附。

第二排缝合线放置在胸壁的浅表肌肉上。 在这种情况下，希望第二排的接缝突出到第一排的接缝之间的间隙上，以实现更好的密封性。

三排针可以缝好几层肌肉。 缝合浅表肌肉时，必须将您自己的筋膜包括在缝合线中，通常使用合成线。

由于伤口边缘的肋间肌“不足”或无法将它们拉到一起并造成大面积损伤，通过用粗肠线缝合捕获相邻肋骨，使相邻肋骨更靠近软组织的残余物。 在这种情况下，最有效的是使用数字 8 形式的接缝（多粘贴接缝）。

下一步是动员胸壁。

胸壁缺损比较大，可以通过切除位于伤口上方和下方的一根或两根肋骨来活动伤口边缘。 在这种动员之后，通常可以将软组织聚集在一起，并用两排缝合线缝合开放性气胸。

闭合开放性气胸胸壁缺损的整形方法。 腿部肌肉瓣的整形手术，从伤口附近的肌肉中切除。 对于位于胸部下部的伤口，浅表肌肉很少，可以使用膈肌固定术 - 向上拉动膈肌并将其缝合到围绕整个周边的胸膜腔伤口的边缘。

Pneumopexy - 拉起肺部并将其缝合到伤口边缘。

瓣膜性气胸发生在伤口周围组织形成瓣膜时，吸气时空气通过该瓣膜进入胸膜腔，呼气时瓣膜关闭，不会从胸膜腔释放空气。 瓣膜性气胸常伴有支气管损伤（内部气胸），较少见于胸壁损伤（外部气胸）。 瓣膜性气胸和开放性气胸都伴随着胸膜肺休克的发展。 这种气胸，随着每次呼吸，胸膜腔内的压力不断增加，加重了临床表现。 瓣膜性气胸是胸膜腔减压和纵隔急剧移位的消除。 最简单的方法是用一根粗针沿锁骨中线在第二肋间穿刺胸膜腔。 在针套上应该有一个简单的橡胶阀，例如，由橡胶手套的切口手指制成。 该瓣膜用作一种乳头，可将空气排出胸膜腔，但阻止其进入胸膜腔。

胸壁受损时发生瓣膜性气胸的手术治疗包括在初次手术治疗期间从软组织中切除瓣膜，并在考虑开放性气胸时使用所述方法之一缝合伤口。

对于伴有支气管损伤的内部瓣膜性气胸，可以通过沿腋中线或后腋线插入第七至第八肋间的引流管主动抽吸胸腔积液。

气肿。 这是空气进入纤维，有两种类型：皮下和纵隔。 皮下气肿是由外部瓣膜性气胸形成的。 它不会造成危险，并在消除进气源后溶解。 纵隔肺气肿发生在空气从胸膜腔进入纵隔组织时，当气管或主支气管的分叉处因瓣膜机制的形成而破裂时，通过纵隔胸膜中的缺损。

积聚在纵隔纤维中的空气会导致心脏和大血管（主要是静脉）受压，呼吸困难。 治疗包括紧急引流前纵隔。 为此，在胸骨上窝做一个纵向或横向切口，外科医生从那里以钝的方式穿透前纵隔组织并引入引流（一个带有多个出口孔的粗管）。

缝合肺部伤口。 肺表面有浅伤口，为了止血，用带有合成线或丝线的细圆针进行几次间断缝合就足够了。 为了防止缝合线喷发，使用了 Tigel-Melnikov 技术，其特点是通过肺实质厚度沿伤口边缘初步保持“支撑”线，然后应用间断的缝合线。在它们外面缝合，穿过伤口底部。

随着肺组织的边缘损伤并伴有出血，进行楔形切除术。 为此，将两个止血钳夹在伤口两侧的肺组织上。 它们以一定角度相互重叠并在末端相遇。 沿着夹子的边缘向内，肺部的受影响区域以楔形的形式切除。 之后，通过夹子施加扭曲接缝，随着它们逐渐收紧，它们被小心地从接缝环下方移除并移除。

随着更大程度的破坏，肺的一个节段，一个肺叶被切除，甚至肺切除术。

4. 胸部穿通伤对心包和心脏的损害

心脏损伤分为两组：非穿透性 - 对心内膜没有损伤； 穿透 - 损害心外膜。 在非穿透性伤口中，有：孤立的心肌伤口； 冠状血管损伤； 心肌和冠状血管的联合损伤。

心脏损伤引起的出血通常是胸腔内出血。 随着心肌腔内出血，可能会出现心脏压塞。 急性心包填塞表现为贝克三联征（血压下降、中心静脉压急剧升高和心音减弱）。 对威胁性填塞的紧急帮助是心包穿刺。 用粗针进行穿刺。 使用马凡方法，在剑突下严格沿中线进行穿刺，将针从下到上移动到 4 厘米的深度，然后将其末端向后偏转。 根据 Pirogov-Delorme 方法，在胸骨左缘第 1,5-2 肋间，在胸骨后面的内侧方向上进行穿刺，深度为 XNUMX-XNUMX 厘米。

据 Larrey 介绍，针头被注射到左第七肋软骨附着点和剑突基部之间的角度，深度为 1,5-2 厘米，然后平行于胸壁向上偏转。 根据 Kurshman 方法，在第五肋间进行穿刺，从胸骨边缘后退 4-6 厘米。 针沿内侧方向（朝向心尖）穿过。

心脏损伤治疗的成功取决于：受害者到医疗机构的交付时间、手术干预的速度和重症监护的有效性。 近年来，不切开肋软骨沿胸骨左缘至腋后线的第四或第五肋间隙侧开胸已得到广泛应用。 打开胸腔后，在膈神经前用纵向切口广泛解剖心包。

修复心脏时，有必要检查其后表面和前表面，因为伤口可以穿透。 检查时应将左手手掌放在心脏顶部下方，并将其稍微“脱臼”到伤口中。 圆形（最好是无创伤的）针用于缝合心脏的伤口。 合成线用作缝合材料。 心室壁的缝合线应覆盖心肌的整个厚度，但线不应穿透心腔，以免形成血栓。 对于心脏的小伤口，使用间断缝合线，对于较大尺寸的伤口，使用褥式缝合线。 当缝合心室的伤口时，针的注射是以这样的方式进行的，即针的第二次运动立即捕获伤口的另一边缘。 缝合线被小心收紧，以免引起组织喷发。 在心肌之后，用罕见的单缝线缝合心包。

乳糜泻的治疗

乳糜胸是胸导管或其支流受损时胸膜腔内的淋巴液积聚。 乳糜胸的治疗方法分为保守治疗和手术治疗。 保守的方法包括反复穿刺胸膜腔并去除淋巴液。 淋巴漏和乳糜胸的手术治疗是从经胸膜（通常是右侧）开胸手术中进行，并用细丝结扎胸导管的末端。

胸部损伤导致食道受损的情况相对较少（0,3%）。 进入纵隔组织和食道内容物的胸膜腔导致化脓性纵隔炎和胸膜炎的发展。 在胸腔翻修过程中发现的食道穿透性伤口需要缝合。 在食道伤口的边缘用合成线缝合两排缝合线。 食道的伤口横向缝合以避免其管腔变窄。 手术以胸膜腔或纵隔引流和通过食道引入鼻胃管或应用胃造口术为患者喂食而结束。

胸膜脓胸

这是脓液在胸膜腔内的积聚，通常是由于脓液从肺脓肿渗入胸膜腔、支气管扩张化脓和塌陷导致伤员感染血胸、开放性气胸、纵隔肺气肿所致的肺炎焦点。 根据该过程的流行程度，区分游离脓胸或囊肿脓胸； 根据临床病程的性质，分为急性和慢性。

急性脓胸的手术治疗包括引流胸膜腔以去除脓性内容物并确保肺扩张。

急性脓胸最简单的手术治疗方法是通过穿刺胸膜腔去除脓液。 游离脓胸时，脓液在肋膈窦内积聚。 在这种情况下，穿刺在沿着肩胛骨或腋后线的第八肋间进行。

对于小的囊状脓胸，脓肿的定位是通过敲击和放射照相确定的。 穿刺部位选择在脓腔下缘附近。

局部麻醉下，将针头靠近下方肋骨上缘刺入，以免损伤神经血管束，然后深入穿刺，直至穿刺增厚的壁层胸膜时出现“失败”的感觉。

在慢性脓胸中，形成广泛的脓腔，周围有结缔组织生长、肉芽和纤维蛋白沉积物。 慢性脓胸的外科手术旨在排空化脓腔，去除粘连和病理性肉芽，消除腔。

讲座#8

疝气。 他们的原产地。 疝气的手术原理和技术

1. 疝气及其发生部位

腹前外侧壁疝是一种常见病（男性高达 7%，女性高达 2,5%）。 通常存在疝内容物的侵犯，这需要紧急手术治疗并且与计划手术相比伴随着更高的死亡率。

腹前外侧壁的界线为：肋弓上端及胸骨剑突处； 在腹股沟皱襞、耻骨结节和耻骨联合上缘下方； 在右侧和左侧，边界是连接 XI 肋骨末端和髂嵴的垂直线（Lesgaft 线）。 腹前外侧壁的基础是4对肌肉：左右两侧的外斜肌、内斜肌和横肌； 在腹直肌前面，有纵向纤维。 后面是拉直脊柱的肌肉。 所有这些肌肉形成一个环，腹部器官被包围在其中。 肌肉始终处于一定的音调中，在站立位置时更明显，在身体的水平位置时不太明显。 大多数腹肌在收缩时会缩小腹腔的体积，但支撑脊柱的肌肉除外。 肌肉中的肌腱桥，结合肌肉纤维力的应用点，确定应力矢量。 腹壁的肌肉张力与充满血液的实质器官和蠕动的空腹器官的弹性相结合，决定了腹内压的发生。 腹内压的数值范围为15-150毫米水柱，取决于腹肌的张力和腹部器官的状况。 腹内压有助于维持腹部器官的正常功能，激活腹腔中的血液和淋巴循环并执行许多其他功能。 可以这么说，根据一些外国作者的说法，至少 10% 的外科医院重症监护室的死因是所谓的腹内压升高综合征。 如果腹内压值长期升高，与腹壁的机械强度不对应，内脏可能会被“推出”腹腔外。 类似的现象可能发生在一次过度的体力劳动中，即腹部按压的“过度劳累”。

被壁层腹膜覆盖的内脏出口通过腹壁、盆底和膈肌的肌腱膜层的薄弱点发生。 重要的是要强调，对于疝气，超出腹壁的内脏必然被腹膜覆盖。 脏器通过壁层腹膜破裂离开腹腔的现象称为腹腔积液。 导致疝发生的因素非常多样，可以是普遍的（先天性腹壁肌肉无力、突然消瘦等），也可以是局部的（先天性或后天性腹壁“弱点”） . 在疝形成的所有因素和原因中，有必要强调两个：“诱发因素”（腹壁肌肉腱膜层存在“薄弱点”）和“产生因素”（急剧增加腹内压）。

疝突出的以下元素是有区别的。

1. 疝孔 - 腹壁层的缺陷，腹部器官通过它排出。 疝门可以有不同的结构，分为两组：简单和复杂。 简单的疝门看起来像一个环。 复杂的以腱膜间或肌间裂隙和通道为代表。

2. 疝囊 - 腹膜的壁层，从腹腔排出的内脏中推出。 在疝囊中，区分颈部、身体和底部。 颈部称为腹膜区域，位于门的水平，是腹膜腔与疝囊腔之间的解剖分界线。 疝囊扩大的部分称为体，其最后部分形成底部。

3.疝囊内容物。 它几乎可以是腹腔的任何器官，除了胰头。 大多数情况下，疝囊的内容物是小肠的大网膜和环，它们是活动性最强的器官。

腹部前外侧壁薄弱部位位于筋膜和腱膜有孔洞、结缔组织纤维之间或肌肉边缘之间的间隙处，以及肌肉腱膜“不完整”的位置。构成腹壁的层。 在肌腱膜层少或薄弱区一层一层的区域，形成简单的疝门（脐疝）。 当外环和内环相对位移时，在腹壁形成通道，形成复杂的疝门（腹股沟疝）。

薄弱区域的数量和大小因人而异。 它们的严重程度取决于体质、年龄、性别、肌肉健康状况和其他因素。 都可以有条件地划分为腹部白线处的孔洞和裂痕； 外、内斜肌和横肌的腱膜间隙； 运河（腹股沟，股骨）。

腹部的白线根据最宽部分的严重程度和位置水平而具有不同的形状。 白线有四种变化形式： 在肚脐水平延伸； 在肚脐上方有一个延伸； 在肚脐下方有一个延伸； 各级宽度均匀的白线。 最常见的是第一种和第二种形式。 女性的腹部白线总是比男性更宽，随着年龄的增长它会扩大：成年女性，50-60岁后的男性。 大约 20% 的腹部有宽白线的人腹部有 1-1,5 厘米大小的空隙。在 16% 的病例中，注意到腹膜前脂肪瘤，有时会突出到这些空隙中。 在前腹壁长期张力的影响下，形成白线的肌腱纤维可以伸展和分开。 结果，白线的缺口扩大，出现了新的缺口。 通常，这些间隙对应于通过血管和神经白线的位置。 随着裂缝大小的显着增加，腹膜前组织可以通过它们突出，然后与壁层腹膜一起形成疝气。 白线疝更常位于肚脐上方，其宽度较大，肌腱纤维较不密集。 特别重要的是脐环，大约位于白线长度的中间。 在宫内期，脐带穿过白线中的一个孔。 孩子出生后，它会以结缔组织疤痕闭合。 由腱膜纤维形成的开口边缘增厚并形成脐环。 在覆盖脐环的疤痕组织下，没有皮下组织，很薄的皮肤与疤痕组织融合在一起。 另一方面，腹内筋膜和壁层腹膜与瘢痕组织融合。 在大多数人中，脐环位于剑突基部与联合之间距离中点下方2-3厘米处。 在一半的人中（更常见于女性），肚脐向中线右侧偏移 0,5-3,5 厘米。 脐环的形状通常是椭圆形的。 男性的直径范围为 0,5 至 1,8 厘米，女性为 0,6 至 3,2 厘米。容易形成脐疝的解剖特征是： 脐筋膜（腹内筋膜的一部分）发育不良； 增加环的直径； 脐环区域存在腹膜憩室。

腹部外斜肌的腱膜呈网状结构，由强大的纵向（延续肌肉的方向）和较细的横向纤维组成。 纵纤维束之间形成间隙，在不同人身上表现不均。 间隙的数量和大小决定了腹外斜肌腱膜的强度。 腱膜结构有三种形式，强度不同。 在一种形式中，在 26,4% 的病例中观察到，沿着腱膜的整个长度，不仅纵向，而且横向纤维纤维都很好地表达，间隙狭窄或不存在。 在另一种形式中（高达 41%），横向纤维仅在某些地方表现出来，主要在内侧区域和腹股沟韧带上方。 在 32,6% 的病例中，腱膜结构的特点是横向纤维发育较弱和存在许多裂隙。 腱膜结构的个体差异是形成疝的易感因素，并迫使在疝手术干预期间使用加强腱膜的方法。

在相应直肌左右的上腹区，腹内斜肌腱膜边缘未达肋弓。 它从 IX 肋的末端延伸到直肌鞘的外边缘，在那里它是肌肉鞘壁的一部分，位于剑突下方手指“直径”处。 这样，在内斜肌腱膜上缘、肋弓和直肌外侧缘之间形成左右肋骨三角形。 它们是腹壁的薄弱点，因为它们的底部是横肌的腱膜，顶部被外斜肌的肌腱拉伸（腱膜）覆盖。 胁肋（无肌肉）三角形的大小因人而异，并且在老年人和老年时也会增加。

沿着横肌纤维到肌腱伸展的过渡线，也位于前腹壁相对薄弱的部分。 这条线呈新月形，被称为月球（或 Spigelian）。 在上腹部，横肌腱膜位于直肌后方，与内斜肌腱膜后板融合，参与直肌鞘后壁的形成。 肚脐以下，腱膜传至直肌前表面，与内斜肌腱膜融合，参与直肌鞘前壁的形成。 横肌肌肉部分向腱膜过渡的边界在不同的人中是不一样的。 在肋弓的边缘，它通常位于腹直肌的后面，在腹直肌的外侧边缘的内侧。 肌肉到腱膜的过渡线通常从剑突和脐之间区域的直肌外缘后面出来。 它的下端通常到达腹股沟韧带的内侧一半。 在上腹部较宽的人中，半月线在腹部上三分之二处从中线移开，在下三分之一处靠近。 对于腹部较宽的人来说，这条线从下段的中线相对移开，并在腹部的上三分之二处接近它。 在不利条件下，Spigelian 线可能是一个薄弱点，尤其是在腹壁相对较弱的下部。 Spigelian 线疝形成的诱发因素是沿血管和神经的间隙。 最恒定的弱点位于腹直肌外缘附近，肚脐下方2-5厘米。 横肌腱膜的纤维纤维重新分布，沿着道格拉斯弓线（linea arcuata ）。

对于疝气的出现特别重要的是腹壁的运河，这是其最薄弱的地方。 腹壁通道的特点是它们的恒定性； 管内存在相对较大的解剖结构（腹股沟管中的精索，闭孔管中的神经血管束）； “贯穿”腹壁缺损。

最常见的疝形成部位是腹股沟管（腹股沟疝占所有腹部疝的 63% 至 90%）。 在腹股沟管中，区分表层和内环以及腹股沟间隙，即腹壁中的实际管。 腹股沟管的外开口由腹外斜肌腱膜纤维形成，接近耻骨联合，分为两条腿。 其中一个（内侧）连接到耻骨联合的上边缘，另一个（外侧）连接到耻骨结节。 在腱膜纵纤维形成的斜三角裂的上外侧端，有明显的横弓状肌腱纤维。 它们被称为脚间。 在耻骨联合附近，内侧和外侧脚与在精索后面的第三脚相连。 它是对侧外斜肌腱膜纤维的延续，称为lig。 反射。 腹股沟浅环的第三条腿并不总是很明确。 腹股沟浅环的形状和大小取决于所有三个腿和脚间纤维的位置。 在大多数男性和女性中，它具有不规则的椭圆形或间隙的形状，很少是宽的，接近圆形。 男性的戒指宽度（水平直径）为 1 至 4,5 厘米，女性为 0,4 至 1,8 厘米。 戒指的高度（垂直直径）在男性中从 0,6 到 3 厘米不等，在女性中从 0,4 到 1,8 厘米不等。 通常，男性戒指的尺寸较大，并且在 34 岁后往往会扩大。 深腹股沟环，或腹股沟管的内部开口，在地形上对应于腹股沟外侧窝，位于腹股沟韧带中部上方 1-1,5 厘米。 它是腹内筋膜中的一个漏斗形开口，男性精索穿过该开口，女性则穿过子宫圆韧带。 精索和圆韧带不穿透筋膜，而是使筋膜内陷；在男性中，筋膜覆盖精索和睾丸，形成共同的阴道膜。 男性深腹股沟环的尺寸达到 7,8 和 12 毫米。 在女性中，它更窄，但高于男性（6,2 和 13,2 毫米）。 女性环的形状受子宫圆韧带功能的影响，该韧带支撑子宫，伸展腹股沟深环。 男性内环的大小也随着年龄的增长而增加。 在腹股沟疝的发病机制中非常重要的是内斜肌下边缘相对于腹股沟深环的位置差异。 在 15-17% 的情况下，观察到内斜肌边缘的高度位置。 在这种情况下，肌肉的边缘没有到达腹股沟环的上边缘。 同时，深腹股沟环没有被肌肉覆盖，这为疝气的形成创造了解剖学先决条件。 26%的腹内斜肌下缘部分覆盖腹股沟深环，57%完全覆盖腹股沟环，起到一种“皮瓣”的作用，阻止内脏排出。 腹股沟间隙的形状具有重要作用。 腹股沟间隙是腹股沟韧带内侧部分与腹内斜肌和腹横肌下缘之间的空间。 腹股沟间隙的形状取决于腹内斜肌和腹横肌下部纤维的方向。 如果这些纤维弓形弯曲在精索或子宫圆韧带上，则形成狭缝状（椭圆形）形状的腹股沟间隙。 这种形式的腹股沟间隙，在肌肉收缩时，它们形成的弧线变直，间隙的上缘接近底部，即 到腹股沟韧带。 腹股沟间隙变窄，腹股沟管闭合。 因此，执行“肌肉阻尼器”的功能，防止疝气通过。 在 32% 的男性和 14% 的女性中，腹部内斜肌的下纤维水平延伸，只有横肌的下边缘在精索或子宫圆韧带上方形成一个弧形。 这种腹股沟间隙的形状被描述为三角形。 使用这种形式，“快门”功能并没有完全实现。 最后，观察到变体，其中腹内斜肌和腹横肌都水平指向腹股沟韧带的内侧半部。 同时，腹股沟间隙的“闭合机制”完全不存在（发生在 5,2% 的男性中）。 众所周知，女性腹股沟间隙的狭缝状形状占主导地位，而男性则通常接近三角形。

作为抵抗疝形成的解剖结构非常重要的是腹内筋膜。 在 33,1% 的情况下，它由与腹横肌分开的肌肉和肌腱纤维支撑，特别是在腹壁的下部，有时（具有高腹股沟间隙）形成腹股沟管的后壁。 在这个水平，靠近腹直肌的外侧边缘，横筋膜通过腹内斜肌和横肌的肌腱腱膜拉伸得到加强，称为腹股沟镰刀或亨勒韧带。 腹股沟间隙呈过渡（椭圆三角形）形状，腹股沟镰刀仅由横肌腱形成，较薄。 腹股沟镰刀与腹内筋膜紧密融合，变得更厚更强。 腹股沟镰刀宽度0,5～3,5厘米，腹股沟沟呈三角形，腹股沟镰刀表现微弱，有时无。 Henle韧带的临床意义在于它以直接腹股沟疝限制内侧的疝环并加强腹股沟间隙的内侧部分。 腹股沟管后壁的外侧部分也被包裹在腹股沟深环内侧边缘的一束弓形肌腱纤维加强。 这些纤维称为中央凹韧带或赫塞尔巴赫韧带。 该韧带是腹内筋膜厚度中的一束纤维纤维，向上延伸到腹股沟内外窝之间。 韧带在形状上呈三角形，上部与腹直肌鞘的边缘汇合，外侧与腹股沟管内环的滚轮和腹股沟韧带汇合。 随着赫塞尔巴赫韧带的破坏或明显变薄，在外侧或内侧腹股沟窝之间形成信息。 因此，腹股沟管的后壁被破坏，导致腹股沟管变直形成斜腹股沟疝。 腹内筋膜的另一个实际显着形成（压实）是所谓的髂耻束或汤姆森韧带。 髂耻束是位于腹股沟韧带后方、平行且略低于腹股沟韧带的致密索。 Thomson 韧带的强度、其持续的严重程度和位于腹股沟韧带后面的位置使其可用作腹股沟疝根治手术的主要支撑结构之一。 此外，重要的是要强调它形成腹股沟疝气孔的下边界。 韧带在 90,12% 的病例中表达，并具有多层筋膜。 只有 9,1% 的 Thomson 韧带模糊不清，但在这些情况下，它的位置对应于腹内筋膜的一些增厚。

紧邻腹股沟管的是股骨管的内部开口。 它是有限的：前面是腹股沟韧带，后面是耻骨，外侧是筋膜纤维纤维，连接腹股沟韧带的内侧端和耻骨结节附近的耻骨骨膜。 这些纤维形成一个小而致密的三角形板，称为腔隙韧带。 在列出的结构之间，限制了股骨内环，有一个大淋巴结（Rosenmuller-Pirogov 结），带有传入和传出的淋巴管。 当疝气形成时，节点被“推出”床外，疝囊从阔筋膜层之间的大腿前表面伸出，成为股骨管壁。 股骨外环是阔筋膜浅表层的一个椭圆形开口，以后者的新月形边缘为界。 决定股疝形成可能性的“弱点”是管内开口，位于前腹壁与盆腔交界处蛹韧带下方。 从腹腔侧面看，股骨内环仅被一层腹内筋膜和顶叶腹膜覆盖，腹膜上有一个小凹陷——股骨窝（fossa femoralis）。 股骨内环的尺寸因人而异。 此外，在女性中，由于男性和女性骨盆的解剖学差异，开口更宽，位置更接近水平面。 这就是为什么股疝在女性中比男性更常见的原因之一。

腹膜前组织将腹内筋膜与壁层腹膜分开。 它在腹壁的不同区域表达不均，并随年龄而变化。 儿童腹膜前纤维表现不佳，在40-60岁时达到最大发育，尤其是女性，到老年时逐渐变细。 在成人中，在肚脐上方的白线和直肌后面观察到前腹壁上最小的腹膜前纤维层。 肚脐以下，腹膜前纤维较多，较松散，在耻骨上和髂骨区域发育最大。 向外和向后，腹膜前组织继续进入腹膜后。 松散活动的腹膜前组织有时会渗入腹前壁的筋膜裂隙和开口处，形成腹膜前温（脂肪瘤），使开口逐渐扩大，成为疝气发展的诱发因素。 在壁层腹膜上的各个凹陷处和凹坑处也观察到容易形成疝气。 在腹股沟韧带上方的前外侧腹壁下部的内表面，壁层腹膜形成数个凹坑和皱襞。 在腹部中线，从膀胱顶部到肚脐，有一根绳索伸展，这是一个闭塞的尿管的残余物。 腹膜上方以褶皱形式升高的高度称为中脐褶皱。 在中间皱襞和膀胱侧面的外侧，腹膜的两对内侧脐皱襞也延伸到肚脐，对应于闭塞的脐动脉的路线。 更外侧，同样在两侧，腹膜下方的下腹动脉上方通过其下方形成横向脐皱襞。 在腹膜皱襞之间，形成了成对的凹陷或窝：在正中和内侧之间 - 膀胱上窝； 在内侧和外侧褶皱之间 - 内侧腹股沟窝; 从外侧皱襞向外是外侧腹股沟窝。

外侧腹股沟窝具有最大的实际意义，因为它的位置对应于腹股沟深环。 内侧窝对应腹股沟间隙的中心，其投影与腹股沟管外口的投影重合。 在腹股沟韧带内侧端下方，耻骨水平支上方，腹膜也形成对应于股骨管内开口位置的凹陷。 还需要注意脐环区域的壁层腹膜憩室。 腹膜的凹坑和憩室，在大多数情况下，其位置与腹壁薄弱点的定位（突出）一致，在某些情况下，显然成为“施力点”，有助于形成疝气.

在这方面，他们在对疝气患者进行手术时，不仅要加强疝口，还要消除腹膜上的漏斗状凹陷。

2. 疝气手术

腹部疝的手术应该尽可能简单且创伤最小，但是，有必要确保根治性治疗，这需要对每个患者采取单独的方法（而不是像通常那样使用模板）。 手术成功的关键在于其无可挑剔的技术性能、最大程度的无菌性和细致的止血。

前腹壁疝的手术有条件地分为三个阶段：进入疝口和疝囊； 处理和切除疝囊； 消除腹壁缺损（疝环闭合）。

对疝根治手术的通路有以下要求：简单、安全； 疝管或疝开口的广阔视野的可能性。 除了直接进入，其中组织在疝孔区域直接分层切割外，环形交叉路口也用于手术实践。

疝囊的治疗和切除构成手术的第二阶段。 这个阶段包括几个连续的步骤。 首先，构成疝囊的壁层腹膜与周围组织仔细隔离。 这是使用所谓的“液压制备”方法实现的，即在疝囊壁周围引入 0,25% 的 novocaine 溶液，以促进壁层腹膜与相邻组织的分离。 随着疝囊颈部的不完全切除，壁层腹膜的一个口袋仍然存在，这有助于疝气的复发。 为了防止这种情况，疝囊的颈部与疝孔隔离。 接下来，对疝囊内容物进行审核，以确定疝内容物的病理变化，剥离粘连（切除具有绞窄性疝的器官坏死部分等）。 翻修后，缝合疝囊颈部并包扎以密封腹腔，然后将结扎处的囊切除。 切除疝囊后，从疝孔取出腹膜前组织。 然后进行手术的最后阶段 - 疝环的闭合（整形）。 有数百种方法可以关闭或加强疝环。

建议将它们分为三组：

1）简单；

2) 重建；

3）塑料。

加强疝孔的简单方法包括使用缝合线缝合现有腹壁缺损的手术技术。 它们只能用于相对较小的疝，它们的位置浅，疝环结构简单，组织弹性好。 一个例子是用于脐疝的 Lexer 方法，它包括在扩张的脐环周围施加荷包缝合线。 对于儿童的小腹股​​沟疝，使用简单的 Roux 方法，包括在外斜肌的腱膜处应用几条间断（或 U 形）缝合线，使扩张的腹股沟外环变窄。 腹股沟管未打开。 均指收疝口的张力法，不彻底，应用范围有限。

重建方法旨在改变疝孔的设计以加强它们。 可以使用筋膜和腱膜（筋膜-腱膜方法，复制）或同时使用肌肉和腱膜（肌肉-腱膜方法）进行重建。 根据Martynov的说法，腹外斜肌腱膜的复制用于加强腹股沟管的前壁。 根据这种技术，通过将沿腹股沟管解剖的腹部外斜肌的腱膜上缘缝合到腹股沟韧带上，然后将同一肌肉的腱膜下缘缝合到腹股沟韧带上，从而产生重复。 使用腹外斜肌腱膜时，必须牢记自身筋膜的前后板的存在，覆盖其相应的表面。 筋膜的纤维相互固定，筋膜板起到加强作用。 去除后，腹外斜肌腱膜的弹性和强度显着降低。 因此，在疝修补术中，在将腹部外斜肌的腱膜从覆盖它的松散纤维中钝性释放时，需要注意在去除纤维时不要破坏这些筋膜板。 筋膜腱膜重建方法的另一个例子是用于加强脐环的 Mayo 和 Sapezhko 方法。 使用 Mayo 方法，在整个白线宽度上用两个横向切口切开脐环，打开直肌鞘直到其内缘出现。 然后应用 U 形缝合线，使切口的下边缘位于上切口的下方。 使用第二排间断缝合线，将上腱膜边缘连接到下边缘。 这种方法的一个相对缺点是腹部白线的扩大和直肌的变形。 Sapezhko 的方法消除了这些缺点，根据该方法，疝孔被上下切割几厘米。 之后，缝合，在一侧捕获腱膜的边缘，在另一侧捕获直肌鞘的后壁，以在纵向方向上产生重复。 第二条缝合线将白线切口的剩余自由边缘与对侧直肌鞘的前壁连接起来。 另一种更常用的重建方法是用肌肉腱膜组织加强疝环。 在这种情况下，腹股沟管的前壁或后壁都会得到加强。 加强腹股沟管后壁的方法包括 Bassini 方法，其中打开腹股沟管并切除精索后面的疝囊后，在腹直肌及其鞘的边缘和骨膜之间放置缝合线耻骨结节，然后腹内筋膜与腹股沟韧带缝合腹内斜肌和横肌。 这消除了腹股沟间隙。 此外，加强腹股沟管后壁的方法包括 Kukudzhanov 方法，在此期间深腹股沟环变窄。 为此，根据 Ioffe 方法，将夹钳夹在腹股沟深开口内侧部分的上下边缘，在夹钳下方，使用带有细合成线的无创伤针，用扭线缝合孔到所需的直径。 用最后一针缝合精索鞘。 这种缝合技术可防止损伤腹壁下动脉，该动脉在腹股沟深开口内缘内侧 0,5 厘米处延伸。 然后在腹直肌鞘和库珀的耻骨韧带之间缝针。 通过缝合连接腹股沟镰和解剖腹膜内筋膜的上边缘与腹股沟韧带来完成疝孔的闭合。 加强腹股沟管后壁的另一种方法是 McVay 方法。 进行时，将腹内筋膜与内斜肌和横肌的联合肌腱一起缝合到库珀（耻骨）韧带上。 在以任何方式加强腹股沟管后壁时，都需要恢复和加强腹内筋膜，缩小管内环。 加强腹股沟管前壁的方法通常用于腹股沟斜疝。 根据 Bobrov 的方法，将内斜肌和横肌的自由边缘缝合到精索前的腹股沟韧带或子宫圆韧带。 然后连接在进入期间解剖的外斜肌的腱膜边缘。 根据 Bobrov-Girard 方法，内斜肌和横肌通过精索前的腹股沟管与腹股沟韧带缝合。 然后将第二排缝合线放置在解剖的腹外斜肌腱膜上缘和腹股沟韧带之间。 之后，将腱膜的下边缘放置在缝合到腹股沟韧带上，形成重复。 这种方法的缺点是腹股沟韧带上的多排针迹。 使用 Bobrov-Girard-Spasokukotsky 方法，为了加强管的前壁，将内斜肌和横肌的边缘与相邻的外斜肌的腱膜缝合到肌肉的腹股沟韧带上。 之后，与 Girard 方法一样，由外斜肌的腱膜形成重复。 在大多数情况下，腹股沟管前壁或后壁的肌肉腱膜强化可确保手术干预的彻底性，闭合腹股沟间隙。 这些重建方法的缺点是由于不同组织的连接，术后疤痕相对脆弱。 Kimbarovsky的接缝用于用一根线连接同名织物。 最有效的重建整形方法是结合使用肌肉和腱膜进行复制。 其中一种方法是多层疝修补术（Sholdis 方法）。 为此，为了加强腹股沟管的后壁，将腹内筋膜的外侧边缘缝合到内侧，在直肌鞘的后面，用第一次连续缝合（在原来用薄钢金属丝）。 该缝合线系在耻骨结节处，线的长端沿横向继续。 同时，腹内筋膜的外侧边缘与内侧边缘的后（面向腹腔）表面连接到内环。 然后将缝合线向相反方向转动，将腹内筋膜的内侧边缘缝合到腹股沟韧带直至耻骨结节，形成重复。 第二条连续缝合线从内环开始，将腹股沟内斜肌和腹股沟镰刀与腹股沟韧带正上方的外斜肌腱膜后表面连接起来。 这条缝线继续到耻骨结节，然后用同一根线再次缝合下一行，将内斜肌与外斜肌的腱膜连接起来，从上一行向耻骨结节方向后退一些到运河的内部开口。 将精索置于腹内斜肌上，将腹外斜肌的腱膜边缘缝合在其上，或从腱膜的叶子形成另一个重复。 手术通过缝合皮肤完成。 多层疝修补术的另一种方法是 Postemsky 方法。 这种方法涉及完全消除腹股沟间隙和创建具有全新方向的腹股沟管。 在这种情况下，精索向横向位移，从内侧缝合管内环。 为了使精索移位，有时会切断斜肌和横肌。 之后，将绳索沿上横向移动到所产生的切口中。 缝合精索下方的肌肉，使它们紧紧地但没有压迫地覆盖精索。 然后，从内侧，将内斜肌和横肌（腹股沟镰刀）的肌腱缝合到位于耻骨联合上表面的耻骨上韧带（库珀韧带），并在两个耻骨结节之间拉伸。 接下来，使用U形缝合线将腹内筋膜、斜肌和横肌以及腹外斜肌腱膜的上边缘分层缝合到髂耻道和腹股沟韧带。 外斜肌腱膜的下皮瓣以一式两份的形式固定在上皮瓣上。

第三组关闭疝孔的方法包括整形方法。 作为塑料材料，使用来自附近区域的椎弓根上的腱膜或肌肉瓣、自体真皮移植物、来自硬脑膜的保存的同种异体移植物和合成材料。 用于关闭疝门的合成材料（lavsan、fluorolone 等）被广泛使用。 合成网片长时间保持强度，很少引起排斥反应，并且在植入过程中与结缔组织一起生长良好。 人们认为，对于前腹壁的疝，将外植体放在肌肉下方，从后面以补丁的形式将其缝合到疝孔上会更有利。 在这种情况下，合成网代替了腹内筋膜的区域，该区域通常在这里变薄并且没有机械强度。 目前，新的合成塑料材料不断开发，许多制造商为典型手术生产现成的网片，很大一部分疝气修复（尤其是在国外诊所）使用腹腔镜技术进行。 然而，对于所有问题的严重性，复发问题远非最终解决方案。

讲座#9

腹部器官的操作通路。 腹部器官手术

鉴于腹部器官的外科干预在外科实践中占主导地位，因此有必要考虑腹部的临床解剖学和该区域的外科干预技术。

1. 腹部临床解剖

腹部的边界被认为位于顶部 - 肋弓和剑突，下方 - 腹股沟褶皱、耻骨结节和耻骨联合的上边缘。 但是这些结构只限制了腹部的前壁。 腹腔和小骨盆之间的边界是有条件的，并且对应于通过边界线绘制的平面。 由于腹腔和盆腔之间没有解剖屏障，因此在腹腔病理过程中形成的液体（脓液、积液、肠内容物）以及来自受损实质器官和血管的血液通常会流入小腹腔。骨盆，这会导致他的腹膜和器官内层的继发性炎症。

根据舍夫库年科的说法，两种极端的腹部形式以梨形区分，底部有不同的方向：底部向上； 底座朝下。

腹部第一形态对应胸部下开口较宽，腋中线水平X肋下点之间的距离超过髂前上棘之间的距离。

第二种形式与骨盆的宽入口相结合。 在这种情况下，X肋下点之间的距离小于髂前上棘之间的距离。

下胸廓宽而骨盆狭窄的腹部形状更常见于短形体质的人，其次（胸廓狭窄，骨盆宽） - 在具有长形体质的个体中。 对于短形体质的人来说，横膈膜的高位也是特征，据此，肝脏、横结肠、盲肠、小肠系膜根部的高位几乎是水平的。 , 小肠的袢位于接近横向的位置。

相反，在具有长形体质的人中，会注意到相对较低的站立隔膜。 同时，腹部器官的位置相对较低：胃大弯位置相对较低，贲门位置较高。 横结肠下垂。 肝脏常从肋弓下突出，盲肠下降到小骨盆腔内。 肠系膜根部附着线接近垂直方向，小肠袢靠近纵向。

在内脏的位置上，不仅观察到个体，而且还观察到与年龄相关的变异。 XNUMX岁以下的孩子，腹部上部相对较大，由于腹腔上层器官，特别是肝脏的相对体积，腹壁在上腹部突出。 , 比他们大得多，与成年人相比，较低的楼层更小。 在老年和经产妇中，垂直位置的胃通常在下部突出，而在俯卧位 - 在侧面，这与腹部压力的音调降低和一般内脏下垂现象有关.

腹部的形状在病理过程中会发生显着变化：积液，肠梗阻引起的肠袢肿胀，肿瘤，疝气等。

在研究腹部时，您需要了解以下概念。

腹壁是肌肉筋膜层，四面环绕着内部器官。

腹腔是由腹内筋膜排列的空间。

腹腔是一个衬有腹膜壁层的空间，它以袋子的形式包围着位于其中的器官。

腹膜腔是腹膜壁层和脏层之间的狭缝状空间，含有少量浆液。

腹膜前间隙 - 壁层腹膜和腹内筋膜之间的一层脂肪组织，这些筋膜衬在前腹壁上。

腹膜后空间 - 壁层腹膜和腹部后壁的腹内筋膜之间； 它包含器官和大血管（肾脏、胰腺、主动脉、下腔静脉等）。 考虑到腹壁，可以有条件地区分前外侧壁，从上方以肋弓为界，从下方以腹股沟皱襞为界，从两侧以腋中线的延续为界，后外侧壁以肋弓为界。上至十二肋，下至髂嵴，两侧至腋中线的延续。 前外侧壁是大多数进入腹部器官的区域；该壁的状态（疼痛、肌肉紧张、皮肤温度等）受内脏器官功能和病理变化的影响。 腹部的后壁主要由位于脊柱的肌肉形成。 从解剖学上讲，它是指腰部区域，通过该区域可以进入腹膜后空间的器官。

为方便起见，在检查患者时，习惯上使用条件线将腹部前外侧壁划分为多个区域。

其中两个是水平进行的 - 通过肋弓的下边缘和髂前上棘。 结果，区分了三个部分 - 上腹，腹腔，下腹。 然后沿着腹直肌的外边缘画垂直线。 因此，每个部门分为三个区域：

1）上腹部 - 在上腹部和胁肋区域（左右）;

2）胃 - 在脐部和侧面区域（左右）;

3）下腹 - 耻骨和腹股沟区域（左右）。

在腹部前外侧壁的每一个选定区域中，投影相应的腹部器官或其部门，但需要根据体质（体型）的特殊性、年龄和性别差异进行调整，器官的功能状态（充盈或排空，痉挛或麻痹等），检查期间的身体姿势。

2. 进入腹部器官

迄今为止，已经开发了许多进入腹部器官的选择。

腹部器官手术通路的一般要求。

第一个要求是对作为手术对象的腹部器官的良好视野，这是通过根据器官的投影打开腹壁来确保的。 切口的位置决定了到暴露器官的最短路径。 从皮肤表面到手术对象的距离，即手术伤口的深度，决定了或多或少的运动自由度和必要操作的性能。

此外，足够大小的切口（通路宽度）可提供所需器官的良好概览。 腹壁切口的长度应尽可能长，尽可能短。 切口应保证器官任何部门的可达性和及时接收的可行性。

访问的第二个要求是低创伤。

这意味着在进入腹部器官期间对腹壁肌肉腱膜层的损伤最小，如果可能的话，保留神经血管束，小心处理组织等。

腹部前外侧壁切口的第三个要求是切口的简便性和速度。

必须解剖的腹壁层数越少，切口就越容易和更快。 切口区没有大血管有助于满足这一要求，大血管的损伤会导致出血。

第四个要求是在正确方向上延伸切口的可能性（如有必要）（扩大通路）。

这可能是由于器官的位置不典型，在手术过程中检测到肿瘤生长超出“可及区”，检测到邻近器官的病理变化。 进入的第五个要求是手术伤口边缘的可靠闭合和良好愈合的可能性。

通常，腹壁在手术后分层缝合。 缝合层数越少，这个阶段的手术​​可以进行得越快，但疤痕的强度可能会不足，尤其是在低血管区。

选择通路时，有必要确定在腹壁的哪个部分进行切口是可取的。

为了暴露腹部器官，最常使用通过前外侧腹壁的通路。 通过这个区域，您可以以最短的方式接近腹腔的几乎所有器官。 此外，腹部前侧壁的大面积允许广泛的访问并提供沿所需方向延伸切口的可能性。

从侧面进入腹部器官的使用频率较低。 它们是不合适的，因为它们违反了广泛腹部肌肉的完整性。 此外，这些访问允许您仅对相应侧的器官进行操作 - 右侧或左侧。 它们用于对单个器官（脾脏、肝脏、大肠的右侧和左侧）进行手术。

非常罕见的是，腹部器官从后面暴露出来 - 通过腰部区域。 这个区域很小，受骨骼形成的限制——髂嵴、十二肋和脊柱，不允许大切口。 本科软组织较厚，进入腹部器官时，需打开腹膜后细胞间隙等。经腰部进入主要用于胰十二指肠、肾脏等手术。器官，部分或完全位于腹膜后间隙。

通过前腹壁进入腹部器官的所有通路可分为两组：

1）一般（通用）通路，允许暴露几乎所有腹部器官；

2) 对一个器官或一组紧密排列的器官进行手术的特殊通道。

在切割方向上，一组和另一组的通道分为四种类型：纵向，横向，倾斜，角（组合）。

一般纵向通路的典型代表是正中剖腹手术。 根据切口的长度和位置，可以区分以下类型的中位剖腹手术：上中位（肚脐上方）； 较低的中位数（肚脐以下）； 总中位数（从剑突到耻骨联合）。

通过中位全剖腹手术可以对器官进行最完整的概述。 通过上剖腹手术和下剖腹手术，分别为腹腔上层和下层的器官提供了更有限的通路。

正中剖腹手术具有以下优点：可以很好地观察大部分腹部器官； 当解剖组织不损伤肌肉时； 在进行正中剖腹手术时，它可以保持大血管和神经完好无损； 访问在技术上很简单——剖析了几乎三层：

1) 有皮下组织的皮肤；

2）腹部白线与与之相邻的浅筋膜；

3）壁层腹膜。 必要时可将上正中开腹向下延伸，下正中开腹向上延伸。

也就是说，特殊访问可以转换为一般访问。 全中线剖腹手术可以辅以横向切口或成角度的横向切口（这种方法称为成角度的方法）。

正中剖腹手术的缺点包括伤口边缘的融合相对较慢，这是由于沿白线的宽腹肌腱膜供血不足。 在术后期间，由于伤口边缘在横向上的牵引，缝合线承受了很大的负荷。 在某些情况下，这可能导致下层疤痕和术后疝的形成。

横向切口可以广泛进入腹腔器官。在肚脐上方 3-4 厘米处从一侧腋中线到另一侧的腹壁横向切口，可让您检查大部分腹部器官。 在这种情况下，位于腹部侧壁（结肠的上升和下降部分）的器官特别容易接近。 在上下部分（膈下空间，盆腔器官）操作有点困难。 但是，如有必要，可以通过解剖腹部白线来补充横向切口。 如果不需要对器官进行全面翻修，横向剖腹手术可能会在切口长度和执行水平（上横剖或下横剖）方面受到更多限制。

使用横向切口，对腹斜肌进行分层（解剖），并穿过腹直肌的一个或两个（Czerny's access）。 通过一些横向剖腹术，直肌可以分开（Pfannenstiel 的耻骨上入路）。

横向入路的优点：保留肋间神经血管束的完整性，因为切口平行于其路线； 通路可以很容易地延伸到外侧，几乎达到腋中线； 伤口的边缘长得很好，因为垂直于伤口长度的肌肉拉力相对较小。

横向接入的缺点：

1）相对有限的能见度 - 访问只能让您很好地检查一层（上层或下层）的器官；

2) 腹直肌解剖和随后恢复的复杂性。

特殊访问

1. 通过直肌鞘的纵向切口。

旁正中切口。 这个切口在腹直肌的内侧边缘进行，同时沿同一方向解剖她的阴道前叶。 这种切口的优点是由于腹直肌的“摇杆”位移和阴道前后层切口投影的不匹配，形成了强烈的术后疤痕。

经直肠切口（通过腹直肌厚度进入）。 切口平行于腹直肌外缘。 解剖肌肉阴道前壁，将其边缘向内缩回，然后解剖阴道后壁和壁层腹膜。 切口只能在有限的范围内进行。 当试图扩大通路时，从外侧接近肌肉的肋间神经受损。

2.斜切。

肋下斜切口广泛用于胆道和脾脏的手术。 切口从剑突向下和向外弯曲，平行于肋弓，离开肋弓 2-3 厘米。也可以在腹壁的其他部位进行斜切口，Volkovich-Dyakonov-McBurney 斜切.

如果需要扩大通路，则使用腹壁的角（组合）切口，有时，通过将纵向切口与倾斜切口“组合”，形成巨大的皮瓣，从而可以打开相应区域的广阔视野。 借助内窥镜手术设备进行的微创手术方法在现代手术中得到广泛应用，可确保微创和良好的美容效果。

腹部手术中进行的外科干预，根据执行的紧迫性，可分为紧急和计划。 可以针对疾病、术后并发症或腹部器官创伤进行紧急干预。

3.腹部闭合性损伤和伤口

腹部闭合性损伤和伤口一直是一个复杂的外科问题。 在腹部器官受损的情况下，需要准确快速的诊断、深思熟虑的手术策略和充分的治疗。 在和平时期的外伤结构中，闭合性腹部损伤占各类损伤的2-4%，死亡率为10-57,5%。 现代时期的特点是腹部受伤人数普遍增加，枪伤人数相对增加。 腹腔的所有损伤分为开放性和闭合性、穿透性和非穿透性。 腹部的非穿透性伤口应考虑对壁（通常是前外侧和后部）的损伤，而不会对腹膜造成损伤。 腹部穿透伤是伴有腹膜损伤的伤口。

闭合性病变存在显着的诊断困难。 临床表现的基础是休克、内出血（肝脏、脾脏、胰腺、肠系膜、肝脏破裂）和腹膜炎（打开中空器官的管腔时）的表现。 腹部穿刺、使用“探查导管”的腹腔穿刺术和紧急腹腔镜检查是识别腹部钝性外伤中内脏损伤的有效方法。

腹腔穿刺可见积液、血液。 1880 年，Mikulich 首次为一名疑似穿孔性溃疡的患者进行了手术。 如果渗出量超过 300-500 毫升，则检测穿刺过程中的渗出液。 进行腹部穿刺的典型位置是肚脐和耻骨联合上缘之间距离的中间。 如果怀疑小骨盆有积血，可以对女性阴道后穹窿或男性直肠前壁进行诊断性穿刺。 进行这些操作的地形和解剖学前提是腹膜片的位置，它从前腹壁到膀胱的上壁和后侧壁，然后（在男性中）覆盖直肠前壁，这是一个凹陷形成，称为excavatio rectovesicalis。 在女性中，从膀胱到子宫前表面的腹膜形成膀胱外膜腔，在子宫后面形成直肠外膜腔（道格拉斯空间）。 在这个空间的下部、最深处，形成它的腹膜与阴道的后穹窿接触，这使得进行诊断性穿刺以检测道格拉斯空间中的病理液体成为可能。 技术：处理完手术区域后，用 0,5% 的 novocaine 溶液麻醉腹壁的皮肤和深层。 用手术刀的尖端切开穿刺部位的皮肤。 穿刺是用套管针进行的，垂直于腹部表面。 诊断性穿刺的可能性受限于腹腔病理内容物的检测及其性质（血液、气体、肠内容物、渗出物）的确定，并且仅限于大量。 腹腔穿刺术具有更广泛的诊断可能性。 它在疼痛和肌肉保护最明显的地方进行，以及打击乐声音的沉闷。 腹腔穿刺的经典位置是中线肚脐下方 2-3 厘米。 在局部麻醉下，做一个1-2厘米长的皮肤切口，露出腱膜，在上面套上两个丝柄。 最后将腹壁向前拉。 用套管针在支架之间刺穿腹壁，取出管心针。 通过套管针，将导管插入腹腔的一个或另一个部分——右侧膈下间隙、右侧管、左侧膈下间隙、左侧管、左右肠系膜窦、小骨盆（“隆隆的导管”）。 随着导管移动，内容物被吸出。 为了提高诊断价值，可以将无菌溶液（200-400 ml）引入腹腔，然后进行抽吸。 使用诊断性腹腔穿刺术可以在闭合性腹部损伤的情况下自信地诊断内脏器官损伤，并决定是否需要紧急手术。

1960年代中期，除了腹腔穿刺术之外，腹腔镜在急诊手术中也得到了牢固的确立。 它不仅适用于闭合性腹部创伤，也适用于“急性腹部”临床表现不清楚的情况，以及用于确定器官损伤部位和性质的穿透性伤口。 在引入腹腔镜之前会实施气腹。 通常在中线肚脐下方 2-3 厘米处进行气腹针穿刺。 控制针头进入腹腔 - novocaine 在没有活塞压力的情况下从注射器通过针头自由流动。 进行充气后，插入腹腔镜。 考虑到临床表现来选择用于腹腔镜的套管针的引入位置，以便提供将腹腔镜带到所谓的损伤部位和易于观察的最佳角度。

在适当的条件下，使用视频内外科设备进行腹腔镜检查。 当确定内脏器官损伤和闭合性腹部损伤持续大量出血的诊断时，需要进行紧急手术。

外科手术首先在前腹壁切开并打开腹腔（剖腹手术）。 剖腹手术的确切定义是为诊断或治疗目的打开腹腔。 切口应提供检查腹腔所有部分的机会，并能很好地接近受损器官。 通常，在脐上方或下方使用正中切口（上或下中线剖腹手术）。 这个切口提供了进入腹部器官的最佳途径。 它操作简单，可快速穿透腹腔。 在手术结束时，缝合伤口非常简单。 因此，紧急腹部手术的基本规则之一是：快速进入腹腔并快速退出。 此外，能够轻松地将切口向上或向下扩展，必要时通过直肌的横向交叉点向右或向左扩展，这一点非常重要。 手术外科医生进一步行动的目的是确定病理变化的定位和性质，以及确定其严重程度。 对器官的检查称为修订。 首要任务是早期发现出血源和可靠止血。 在检查腹腔时，肠系膜、韧带和相对固定器官的位置的特殊性，其地形相对恒定，病理条件变化不大，可以作为自然标志。 应该首先考虑这样的地标，横结肠的肠系膜，它将腹腔分为上下两层。 右边的第一个是肝脏，上腹部 - 胃，左侧的胁肋 - 脾脏。 在肝右叶上方，与膈顶之间，有右膈下腔（肝囊），它向下和向右通入腹腔下层的右侧管。 左侧膈下间隙位于脾脏和胃底的上缘上方。 在脾脏下方，伸展着一条相对较宽的韧带——膈韧带，闭合脾脏的盲囊（saccus coecus lienis），将腹腔上层的左半部分与位于下层的左侧外管分隔开来。 在胃的前面，在其前表面和前腹壁的壁层腹膜之间，是胰腺袋（前胃囊）。 在胃前壁受伤或穿孔的情况下，后者的内容物可以沿着大网膜的前表面（网膜前间隙）排出并积聚在小骨盆的腹膜袋中（男性的spatium rectovesicale，Douglas女性空间），腹腔下层可能检测不到病理内容物。 在这种情况下，特别需要对骨盆袋进行特殊检查（引入电动吸头、控制纱布拭子）。 要了解器官的地形特征和外科医生在翻修过程中使用的技术，有必要提到胃后面的所谓填充袋（网膜囊）的存在，受腹膜片的限制。 后者被韧带限制在前面，形成一个小网膜（lig。 hepatoga-stricum, hepatoduodenale, phrenicogastricum), 胃后壁和胃结肠韧带 (lig. 肠胃炎）。 填料袋下壁为横结肠系膜。 从上面看，袋子被隔膜下表面的腹膜包围，从后面 - 被覆盖胰腺的壁层腹膜包围。 因此，袋子在所有侧面都是封闭的，并且仅通过相对较小的网膜开口（foramen epipioiicum Winslowi）与腹腔的其他部分相通。 后者位于 lig 后面。 肝十二指肠。 其上缘为肝尾状叶，背面为腹膜，自肝下表面通​​至右肾（lig. 肝肾），下肢。 十二指肠。 腹腔的下层包含小肠环，两侧和顶部被大肠的各个部分包围（右侧 - 盲肠，升结肠；顶部 - 结肠横穿体及其肠系膜；左侧 -结肠下降，变成结肠对称）。 升结肠和降结肠的外侧是腹腔的左右侧管。 位于升结肠和降结肠中间的空间被小肠系膜根部分为两个肠系膜窦，右侧由于肠系膜回肠末端的水平位置而相对封闭，左侧为沿着乙状结肠系膜进入小骨盆。 使用电吸或大纱布餐巾去除腹腔中的血液。 同时，在抽吸液体血液和清除凝块时，应注意积液的主要部位是右侧外管，血液进入的地方首先是肝损伤； 左侧外管和脾盲囊，脾破裂时充满血液。 肠系膜窦中存在血液或检测到腹膜后血肿表明肾脏受损，肠系膜上动脉或下动脉分支受损。 为了检查肝脏，有必要抬起肋弓。 用热盐水垫包扎伤口可以止住肝脏的持续出血。 大量出血时，您可以使用夹住肝动脉和门静脉手指的技术，它们作为肝十二指肠韧带的一部分与胆总管一起通过。 为此，应将左手的食指插入网膜开口，其前壁是肝十二指肠韧带。 韧带连同位于其中的肝动脉和门静脉一起在食指和食指之间受压（不超过 5-7 分钟），确保肝脏伤口的实质出血暂时停止，并允许您检查好吧。 为了更好地修复肝脏的凸面（膈面），将圆形和部分镰状韧带交叉。 难以接近检查，用一只手插入膈下空间直至位于额平面的冠状韧带检查膈表面的后半圆。 外科医生的任务是治疗肝脏伤口并最终止血。 伤口的治疗包括经济地去除无活力的组织、血凝块、异物。 1941-1945 年伟大卫国战争期间肝脏受伤时止血的常用方法。 是用纱布、肌肉或网膜填塞伤口。 网膜最常用，既作为隔离区域，也作为其供应腿上的瓣。 为了止血，将准备好的网膜部分插入伤口并用几根缝合线固定在伤口边缘。 认为不应该缝合深度为2-3厘米的浅表非出血伤口。 如果伤口位于凸面，则可以根据 Clari 进行肝固定术：用缝线将肝脏的游离前缘固定在第一肋弓边缘的壁层腹膜和肌肉上，将肝脏压向隔膜. 受损的胆囊通常会被切除。 在脾脏受损的情况下，目前建议采用各种保脏手术。 脾脏切除适应症：脾脏脱离血管蒂； 脾脏完全粉碎或多处碎裂； 脾脏损伤与其他内脏器官的多重创伤相结合； 最后，脾破裂出血，在用网膜填塞并缝合实质后不会停止。 检查、止血和必要时切除脾​​脏的技术如下。 检查在伤口中可见的脾脏表面的前端和部分。 将一只手插入左侧膈下间隙检查膈面和脾脏后端。 如果发现损伤，特别是在脾脏上缘和后端区域，应横向穿过左腹直肌扩大手术入路，必要时横向解剖腹横肌和斜腹肌. 脾实质出血明显时，用手指捏住其血管蒂或用弹性血管夹夹住它。 为了彻底修复器官，有必要调动脾脏并将其带入手术伤口。 为此目的，脾膈韧带以及胃脾韧带的一部分与胃的短动脉交叉在止血夹之间。 韧带的交叉处使您可以将脾脏与胰尾一起带入手术伤口并从各个方面进行检查。 在实质中存在单个裂缝的情况下，在喂食腿上使用网膜进行填塞并缝合脾脏，始终穿过伤口底部下方的线。 当脾极被撕下时，可以通过用网膜包裹创面并应用止血缝合线来进行器官切除。 U形缝线或Kuznetsov-Pensky型缝线可用作止血缝线。 如果需要，进行脾切除术。 在脾门区域，分离出动脉和静脉，并对这些血管进行强力结扎。 建议在尽可能靠近脾门的脾脏血管处结扎，以避免动脉分支的血流被排除在胰腺尾部坏死的胰腺尾部。 动脉和静脉必须分开结扎。 脾切除后，脾床通常会被引流。 在进行肝脏和脾脏检查时，有必要分别仔细检查右侧和左侧膈下空间，以识别膈肌可能的损伤（破裂）。 由于胸膜腔内的负压，腹部的活动器官可以被拉入胸腔。 器官摘除后，必须用两排缝合线缝合膈肌伤口。 胸膜腔在手术结束时引流。

腹腔下层出血的来源可能是肠系膜上、下动脉的分支。 受损的血管应小心捆绑，同时最好使用穿刺结扎线，以防止它们从流血的血管上滑落，即使是相对较小的血管。 在鼻窦底部，探查和检查肾脏。 操作范围由损坏的性质决定。 选择的方法是保留器官的手术，如果需要切除一个肾脏，不仅要确保还有一个，还要确保它的功能（排泄性尿路造影）。 肾脏手术结束后应缝合壁层腹膜。 腹膜后空间通过腰椎区域的切口引流。

在完成对实质器官的止血和外科手术后，他们将进行腹部中空器官的修复。 腹部中空器官（消化道）的检查按照严格的顺序进行，从腹部食道和胃贲门到直肠。 在检查开始前，建议通过将 0,25% 的 novocaine 温热溶液引入小肠系膜根部、结肠系膜和小网膜进行额外麻醉。 对中空器官的检查始于对胃前壁的检查，从心脏部分开始。 注意胃大、小弯的血管，评估其搏动情况，揭示浆膜下血肿等。 必须检查胃壁，胃壁向后转入网膜袋，不能直接检查。 为了修复胃后壁，有必要切开胃结肠韧带（lig. 胃结肠炎）。 这种技术可以让您将胃的大弯曲向前和向上，这不仅可以很好地观察后壁，还可以很好地观察整个填充袋。 应特别注意胰腺的状况，位于壁层腹膜下方，位于网膜囊后壁。 打开网膜袋时，必须记住，胃结肠韧带，尤其是左侧部分，经常与横结肠系膜的上表面接触。 因此，建议从韧带的中间部分开始解剖韧带并在其血管上使用结扎，进一步的操作应在放置在韧带下方的手指的控制下进行，以避免意外捕获供给横结肠的血管进入结扎和坏死的壁。 在检查了胃并进行了必要的手术协助后，外科医生开始对胃肠道的其他部分进行修复。 检查从十二指肠-空肠皱襞开始，对应于小肠的起点。 为了检测它，横结肠和大网膜应该被带入伤口，因此应该提供自由接近腹腔下层器官的可能性。 十二指肠空肠弯曲的地形是这样的，它位于脊柱左侧的横结肠系膜的根部。 视觉上，检测到腹膜褶皱（plica duodenojejunalis）。 从十二指肠-空肠弯曲开始，检查小肠的所有环，依次从腹腔中取出。 特别注意肠系膜边缘。 大的浆膜下血肿会被打开和排空。 检查特别困难的是肠道的固定部分 - 十二指肠，结肠的上升和下降部分。 十二指肠有一个腹膜内上部水平部分，与胃同时检查，以及腹膜后下降和下部水平部分。 十二指肠腹膜后部分的检查是从网膜袋一侧进行的，与胰腺的翻修同时进行，当检查十二指肠空肠弯曲时，也从腹腔下层一侧进行。 检查十二指肠，注意腹膜后间隙是否存在血肿，该区域腹膜后组织呈黄绿色浸润肿胀，有气泡。 如果检测到这些迹象，则有必要根据 Kocher 的说法动员十二指肠。 为此，用一个宽钝的钩子抬起肝脏的右叶，将胃的幽门部分向下和向左移动，拉动肝十二指肠韧带。 沿着十二指肠的右侧轮廓沿着过渡皱襞，从会阴孔的下边缘开始解剖壁层腹膜的一片叶子。 腹膜后组织明显分层，将十二指肠向左移动，使其后表面易于检查。

由于这部分胃肠道的地形和解剖特征，结肠的检查存在一些技术困难。 这尤其适用于升结肠和降结肠，因为它们不活动，与用于翻修的中线切口相距相当远，并且具有无法直接检查的广泛腹膜外区域。 对于升结肠或降结肠后壁的翻修，需要沿着肠侧壁的过渡皱襞在壁层腹膜上做一个切口。 将肠从纤维上剥离，将其向内侧移位并检查后壁。 必须记住，供应肠道的肠系膜动脉分支从内侧接近它，并且直接位于肠系膜窦内壁的腹膜下方。 此外，在肠的后面，由腹膜后筋膜和纤维与肠隔开，位于左右肾及其血管。

腹腔检查以盆腔器官的翻修结束，除了直肠外，还有膀胱，女性则是子宫。 膀胱或直肠腹膜外破裂的间接迹象是盆腔组织肿胀、腹膜下血肿。

在中空器官受损的情况下，它们的完整性得到恢复，受损区域与腹腔隔离，并在需要时引流。 尽管腹部损伤手术的性质、体积和复杂程度有很大不同，但都需要使用特殊的缝合线来恢复胃肠道的紧密性和完整性。 腹部手术中使用的所有类型的缝合线统称为肠缝合线。 目前，通常接受两排或两层 Albert 缝线，代表两种肠缝线的组合：穿过所有层 - 浆液、肌肉和粘膜 - 果冻缝线和浆液 - 浆液缝线兰伯特的。

更具生理性和前景的是单排肠缝线（浆液-肌肉-粘膜下缝线-Pirogov，肌肉-粘膜下层），广泛用于胃和小肠的手术。 根据 Mateshuk 的说法，当在中空器官的管腔内打结进行修改时，他们说的是缝合线。 现代手术姿势不能接受使用三排或扭曲缝合线连接中空器官。 除了上述在常规和内窥镜访问期间应用肠缝合线的方法外，还使用特殊装置来加速和自动化肠伤口边缘的缝合。 越来越多地使用肠缝合的显微外科技术。

通常在紧急手术中需要切除中空器官。 最常进行的胃和小肠切除术。 在决定切除时，应该记住切除区域的大小会影响手术的结果。 众所周知，切除一段长达50cm的肠段，伤员比较容易忍受，切除1m以上的肠段，死亡率很高。 肠切除术可分为几个主要阶段。 其中第一个是动员要切除的环，即 将所有适合肠系膜成分的血管与受损的血管结扎并去除肠袢。 手术的第二阶段是切除受损和活动的肠道部分。 通常，要执行此阶段的手术​​，有必要用特殊的肠括约肌对切除的肠部分进行界定。 以与肠长轴成 30° 角的方式施用牙髓，使得肠的自由边缘比肠系膜更大程度地被切断。 在括约肌之间进行切除部分肠道的切除，然后开始应用吻合术。 有 3 种类型的肠间吻合：端对端、侧对侧和端对侧。 最具生理性的是端对端吻合，但由于急诊手术的简单性和可靠性，更经常使用侧对侧吻合。 应用吻合后，无论其类型如何，都需要缝合肠系膜缺损。 肠切除的最后阶段应该以这样的方式进行，即缝线不会压缩穿过肠系膜的血管。 如果肠道的伤口无法缝合，并且有切除禁忌症（例如伤员情况极其严重），可以采用一种方法将受损的袢从腹腔中取出。 该手术包括将肠环移入腹壁伤口并围绕整个圆周缝合到壁层腹膜的事实。 在升结肠受损的情况下，选择的手术是缝合伤口，同时进行盲肠切开术以卸载受损区域。 在横结肠伤口的情况下，用三排缝合线缝合小缺损。 在提到粪瘘（结肠造口术、盲肠造口术、sigmostoma）和非自然肛门（anus praeternaturalis）等术语时，有必要详细说明执行这些手术的技术和它们的适应症的差异。 外科医生形成粪便瘘管，以隔离（从腹腔中取出）结肠的受损区域，或“卸载”（去除气体，部分去除肠道内容物）下方区域。 技术实施包括缝合现有伤口周围的大肠浆液覆盖层的腹膜。 同时，为了避免腹壁组织感染，建议将顶叶腹膜的边缘预先缝合到手术伤口周围的皮肤上。 对于粪瘘，部分肠道内容物被释放到外部（通过瘘管），部分通过肠道到达下面的部分（部分卸载）。 施加不自然的肛门时，手术的目标是通过腹壁伤口完全清除肠内容物，将肠的下面部分与肠内容物进入其中隔离。 这可以通过在切除后将肠的内收肌和传出端带到腹壁上来实现，或者通过形成所谓的“骨刺”来实现。 后者是肠壁在其弯曲部位的折叠，由外科医生在特殊缝合线的帮助下形成，这些缝合线应用于在肠系膜两侧相互接触的传入和传出环的壁. 与结肠造口术一样，将形成骨刺的区域周围的肠浆膜缝合到壁层腹膜。 术后 24-48 小时打开支链上方的回缩环壁，形成由 I 支管分隔的肠内收排端（双筒）开口。

另一种切除手术，经常在紧急情况和延迟和计划的订单中进行，是胃切除术（切除部分或全部胃）。

根据要去除的部分的体积，有：

1）全切除术（胃切除术），当整个胃被切除时；

2）切除3/4的胃；

3）切除1/2的胃。

根据执行的方法，主要分为两种操作类型：

1) Billroth-I 切除术；

2) Billroth-II 切除术。

在 Billroth-I 的切除过程中，胃和十二指肠的残端首尾相连。 在 Billroth-II 切除术中，胃的剩余部分与带到它的小肠相连。 第一种手术更具生理性，因为它保留了食物从胃到十二指肠的正常运动。 在 Hofmeister-Finsterer 改良的 Billroth II 切除术中，在通过韧带（胃结肠韧带、肝胃韧带）移动胃并同时结扎血管后，沿切除的右边界切除胃，并处理十二指肠残端。 在此之前，空肠的初始环被找到，并通过结肠系膜上的孔，被带到上层，进入网膜囊。 胃残端盖着大纱布餐巾，向左折叠。 继续关闭十二指肠的残端，将其浸入两个袋中并用第二排间断缝合线缝合。 然后进行胃切除和胃肠吻合术的实施。 沿切除的左边界线沿横切胃轴线的方向施加两个Kocher钳，用手术刀沿压碎的牙髓切下切除区域，沿胃残端上部缝合。从小曲率一侧施加的夹具。 将缩回的空肠环缝合到靠近浆膜肌缝线的未缝合部分，进行吻合并固定，使环的前端向上指向残端的小弯，并且大曲率的前端。 在 Billroth I 手术中，十二指肠按照 Kocher 的方式活动，直到切除的区域被切除，然后在胃和十二指肠之间进行端对端或端对侧吻合。

另一种常见的胃部手术是胃造口术（实施消化道胃瘘）。 它是在无法通过嘴摄取食物时产生的。 V. A. Basov 于 1842 年首次在动物身上演出。 Zedillo (1849) 对人体进行了第一次手术。 根据 Witzel 进行胃造口术时，在左侧进行经直肠切口。 胃的前壁被带入伤口。 在胃体沿其长轴的小弯和大弯之间的距离中部，靠近贲门部分，套上一根直径为0,8厘米的橡胶管，浸入由两折形成的沟中。胃壁，用5-7条浆膜肌间断丝线固定，在最后一条缝的左边，另一条以小袋的形式贴上，使其松散。 在其中，解剖胃壁，将橡胶管的末端插入深度为5厘米的孔中，并收紧荷包缝合线。 因此，橡胶管位于通向胃腔的通道中。 如果需要删除它，通道通常会自行关闭。

腹部外科最常见的手术是阑尾切除术。 1887 年第一次成功的阑尾切除术是由威廉·T·莫顿于 1890 年在俄罗斯由 A. A. Troyanov 完成的。 已经提出了许多操作选项。 在我国，最常见的是 Mac Burney-Volkovich 方法。 在髂前上棘与肚脐连线的中、外三分之一的交界处做一个长8-10厘米的切口，垂直于肚脐，上三分之一应在其上方，下三分之二——以下。 解剖外斜肌的皮肤、皮下组织、腱膜。 在腱膜下，腹内斜肌被愚蠢地推开，平行于纤维，更深 - 腹横肌，并用 Farabef 钩拉伸。 解剖腹部横筋膜，用纱布餐巾盖住伤口，切开由两个解剖镊子抬起的腹膜壁皱襞，将其边缘固定在餐巾纸上。 打开腹腔后，用板层钩拉伸伤口，开始寻找阑尾。 盲肠通过其位置、浅灰色和肌肉带（绦虫）的存在来识别。 阑尾被向上拉，使其整个肠系膜清晰可见。 该过程的肠系膜在连续应用的夹子之间进行解剖，直至其底部。 穿过肠系膜后，占领的区域被捆绑起来。 将丝质浆肌荷包缝合线应用到盲肠壁上，距过程底部 1,5 厘米，使其末端不收紧。 阑尾用夹子在其基部挤压，在挤压处套上结扎线，并切断其末端； 在结扎部位的远端，将夹子应用于该过程。 用解剖镊子夹住该过程的底部，将其在紧接应用夹下方的结扎处切断。 阑尾残端用碘烧灼，用解剖镊子浸入肠腔； 将小袋收紧，取出镊子后，将它们打结。 将拉丁字母 z 形式的浆液肌肉缝合线应用在荷包缝合线上，在切断荷包缝合线的末端后将其收紧。 盲肠插入腹腔。 腹腔干燥，必要时引流，伤口分层缝合。

讲座#10

盆腔器官的地形解剖和外科手术

描述性解剖学中的“骨盆”是指它的一部分，称为小骨盆，受髂骨、坐骨、耻骨以及骶骨和尾骨的相应部分限制。 在顶部，骨盆与腹腔广泛连通，在底部，它被形成骨盆横膈膜的肌肉封闭。 盆腔分为三个部分或地板：腹膜、腹膜下、皮下。

腹膜区域是腹腔下层的延续，并（有条件地）由穿过骨盆入口的平面划定。 在男性中，位于骨盆的腹膜部分，位于被腹膜覆盖的直肠部分，以及上部、部分后外侧和在小范围内的膀胱前壁。 从前腹壁到膀胱前壁和上壁，腹膜形成横向囊性皱襞。 此外，腹膜覆盖膀胱后壁的一部分，在男性中，腹膜通向直肠，形成直肠膀胱空间或凹口。 从侧面看，这个切口受到在膀胱和直肠之间前后方向伸展的直肠膀胱褶皱的限制。 在膀胱和直肠之间的空间中，可能有部分小肠袢，有时是乙状结肠，较少见的是横结肠。 在女性中，膀胱和直肠的部分与男性相同，大部分子宫及其附件、子宫宽韧带和阴道上部位于盆腔腹膜底。 当腹膜从膀胱到子宫，再到直肠时，形成两个腹膜空间：前部（膀胱子宫间隙）； 后部（直肠子宫间隙）。

当从子宫移动到直肠时，腹膜形成两个褶皱，沿前后方向伸展并到达骶骨。 它们被称为骶子宫褶皱，包含同名的韧带，由肌肉纤维束组成。 在直肠子宫空间，可以放置肠袢，在膀胱子宫空间 - 更大的网膜。 直肠子宫隐窝（女性腹膜腔的最深处）在妇科中被称为道格拉斯囊。 在这里，积液和条纹可以在骨盆腔和腹腔的病理过程中积聚。 上一课中提到的肠系膜鼻窦和运河促进了这一点。

腹腔下层的左肠系膜窦直接进入直肠右侧的盆腔。

右肠系膜窦由回肠末端部分的肠系膜与盆腔隔开。 因此，在右窦内形成的病理液积聚最初仅限于该窦的边界，有时会被包裹，而不会进入骨盆腔。

腹膜盆和位于那里的器官的检查可以通过前腹壁通过下剖腹手术或使用现代内窥镜（腹腔镜）方法进行。 内窥镜也可以通过阴道后穹窿插入。

在骨盆腹膜底的紧急手术干预中，异位妊娠并发症的手术是最常见的。 异位妊娠是育龄妇女内出血的主要原因之一。

在受干扰的异位妊娠中进入骨盆腹膜底可以是“开放的”（剖腹手术）或“封闭的”（腹腔镜检查）。

在第一种情况下，使用较低的中位数或较低的横向剖腹术进行访问。 进入伤口后，取出输卵管并确定其破裂的位置。 将 Kocher 钳夹在管子的子宫末端（在子宫角）。 第二个夹子捕获输卵管系膜。 剪刀从她的肠系膜上剪断了管子。 将结扎线应用于血管和管的子宫端。 使用圆韧带对管的残端（子宫角）进行腹膜化。 从腹腔中取出液体血液和血块。 对盆腔器官进行审核并缝合手术伤口。

第二层（腹膜下）被包围在腹膜和骨盆筋膜之间，它覆盖了骨盆底的肌肉。 在这里，在男性中，有膀胱和直肠的腹膜后（腹膜下）部分、前列腺、带有安瓿的精囊和输尿管的骨盆部分。

女性有与男性相同的输尿管、膀胱和直肠部分，还有子宫颈，即阴道的初始部分。 穿过腹膜下骨盆的髂内动脉和髂外动脉是髂总动脉的分支。 腹主动脉分为左右髂总动脉的部位多投射在腹前壁中线与髂嵴最突出点连线的交点处，但分叉水平常从 III 腰椎的中部到 V 腰椎的下三分之一不等。

各种血管手术方法（假体、分流术、血管内方法等）用于下肢动脉髂动脉或髂股动脉段疾病的手术治疗。

在妇科手术中，有时会出现需要结扎髂内动脉的情况。 根据适应症，可以有条件地区分髂内动脉的紧急结扎和计划结扎。 大出血、子宫破裂、臀部区域压伤，伴有上臀动脉和下臀​​动脉损伤，可能需要紧急包扎。 在即将到来的威胁大量出血的可能性的情况下，进行有计划的髂内动脉结扎作为初步阶段。

髂内动脉结扎是一项复杂的干预措施，具有一定的风险。 在对髂动脉进行结扎时，以及在对盆腔器官进行手术时，特别是在切除子宫及其附件时，严重的并发症之一是输尿管受损。 输尿管损伤的治疗几乎总是手术。 输尿管的主要缝合线很少使用，仅用于在手术过程中发现的手术损伤。 在初次手术干预中，它们仅限于通过肾盂造口术转移尿液和排尿。 受伤后 3-4 周后，进行重建手术。

在输尿管吻合术的操作过程中，受损的输尿管末端由几根间断的肠线缝合。 为了分流尿液，有时会使用将输尿管末端缝入肠道或将其移至皮肤（姑息性手术）。

盆腔区域输尿管损伤较低，应考虑输尿管膀胱吻合术，可采用多种方式进行。 这种手术需要很高的专业技术，通常在专科诊所进行。

由于尿潴留和无法进行导尿（尿道损伤、烧伤、前列腺腺瘤），可以进行膀胱耻骨上穿刺。 用一根长细针（直径 1 毫米，长度 15-20 厘米）在联合上方 2-3 厘米处进行穿刺。 如有必要，可以重复穿刺。

对于长期和永久的尿液分流，可以使用胸腔穿刺膀胱。 在胸外膀胱造口术中，在耻骨联合上方 3-4 cm 处穿刺膀胱，膀胱内充满 500 ml 消毒液。 取出管心针后，将 Foley 导管沿套管针套管插入膀胱腔，将套管向上拉至停止位置，并在套管针套管后用丝线结扎紧固定在皮肤上。

在耻骨上膀胱瘘的手术过程中，引流装置安装在膀胱内腔中。 进入膀胱 - 中位、耻骨上、腹膜外。 引流管周围的膀胱切口用双排肠线缝合。 膀胱壁固定在腹壁肌肉上。 然后缝合腹部的白线、皮下组织和皮肤。 引流管用两根丝线缝合到皮肤上。

骨盆的筋膜和细胞空间。 在小骨盆的细胞空间中发展的化脓性炎症过程特别严重。 为了引流腹膜下骨盆细胞空间中的脓肿，根据病灶的定位使用各种通路。 可以从前腹壁一侧或从会阴一侧进行引流。

要从腹壁一侧进入骨盆的腹膜下细胞空间，可以进行以下切口：

1）在耻骨上区域 - 到膀胱前空间;

2）腹股沟韧带上方 - 到膀胱旁空间，到parametrium。

可以使用切口进行会阴通路： 沿着耻骨和坐骨的下边缘； 通过肛门前的会阴中心； 沿着会阴股襞； 肛门后面。

骨盆的第三层被包裹在从上方覆盖骨盆隔膜的骨盆筋膜和皮肤之间。 它包含泌尿生殖系统的部分器官和穿过盆底的肠管的最后一段，以及大量的脂肪组织。 最重要的是坐骨直肠窝的纤维。

在地形上，骨盆的下部对应于会阴区域，其边界是前面的耻骨和坐骨； 从侧面 - 坐骨结节和骶结节韧带; 后面 - 尾骨和骶骨。 连接坐骨结节的线，会阴区分为前段-泌尿生殖三角和后-肛门三角。 在肛门会阴部有一块强大的肌肉可以抬起肛门，还有一个位于肛门外括约肌表面的肌肉。

颅窝的侧壁是： 外侧-内侧闭孔肌，筋膜覆盖它； 肛提肌的内-下表面，其纤维从上到下，从外到内朝向肛门。 坐骨直肠窝的纤维是皮下脂肪层的延续。

直肠周围组织（坐骨直肠窝组织的一部分）的炎症称为直肠旁炎。

根据定位，可区分以下类型的直肠旁炎：皮下黏膜下炎、坐骨直肠炎、盆腔直肠炎。 对于直肠旁炎，需要进行手术干预。 根据脓肿的位置进行引流切口。

低位黏膜下直肠炎可通过直肠壁张开。 对于皮下直肠炎，建议在肛门外括约肌接壤处做一个弧形切口，有时在肛门和尾骨之间沿会阴中线做一个纵向切口（直肠组织后面有脓肿）。

为了引流位于坐骨直肠窝深处的脓肿，沿坐骨分支切开一个切口，并沿颅窝外壁深入深入。

如果需要引流盆直肠腔，将肛提肌的纤维从指定的通道分层，并将粗引流管插入化脓腔。 盆腔直肠细胞空间也可以通过腹股沟韧带上方的切口从前腹壁一侧引流。 不太常见的是，对于坐骨直肠窝的引流，从大腿侧面通过闭孔进入。 为此，患者被放置在桌子的边缘，以进行会阴手术。 大腿向外向上缩回，直到细肌绷紧。 从腹股沟皱襞向下2厘米，沿该肌肉边缘切开7-8厘米长的皮肤和皮下组织，剥离皮肤和皮下组织后，向上牵拉薄肌肉。 相邻的短内收肌也向上收缩。 大的内收肌向下移动。 闭孔外肌钝分层并向两侧分开，在闭孔下内缘解剖肌肉。 排空脓肿后，将带有侧孔的弹性管插入坐骨直肠窝。

讲座#11

地形解剖和化脓手术

在大约三分之一的患者总手术队伍中观察到化脓性脓毒症或并发症；没有医生可以避免遇到化脓性疾病及其并发症。

化脓过程的扩散发生在皮下和肌肉间组织，沿着神经血管束的病例，沿着筋膜和筋膜裂，通过肌肉间隙等。

主要途径是在不破坏解剖结构和元素的情况下发生分布的途径，因为纤维在自然筋膜间和肌肉间空间中逐渐“融化”。 结缔组织，脂肪组织是脓液扩散的区域。 脓液沿次要通路的扩散伴随着解剖元素和结构的破坏，从一个相对封闭的筋膜鞘或肌肉间隙突破到相邻的筋膜间隙。 以下地形和解剖特征会影响任何肌肉群在化脓过程发展过程中的临床表现特征： 整个病例相对较大的内部体积之间的差异，其中包括一组肌肉（该体积达到几十立方厘米）以及筋膜和肌肉之间狭缝状空间的容量相对较小。 这预先确定了病例内的脓液量相对较少，以及局部炎症迹象（发红、肿胀、疼痛和功能障碍）的严重程度较弱，化脓过程的深度定位。 位于筋膜鞘中的肌肉富含血液和淋巴管，具有较大的吸收表面，决定了毒素的吸收和一般炎症症状的严重程度。 筋膜壳壁的显着厚度使得化脓过程几乎不可能从一个病例传递到另一个病例。 个别肌肉病例的例子是颈部筋膜鞘 - 用于胸锁乳突肌； 在大腿上 - 用于瘦肌肉，缝匠肌等。由于空间紧密且筋膜体积相对较小，在渗出和脓液逐渐积聚期间，内部压力增加，这可能导致供应肌肉的血管和神经受压，缺血性疼痛症状迅速加重。 在严重的情况下，肌肉缺血会进入坏死阶段。 筋膜病例的另一个地形和解剖特征是它们的大长度，这决定了化脓过程扩散的所谓“跳跃”性质，尽管肌肉病例是封闭的，但它们的壁上总是有孔神经血管束通过它接近肌肉（“肌肉门”）。 这些孔是“薄弱点”，脓液可以通过这些孔渗入相邻的筋膜病例。

一些特征性特征在化脓过程传播的主要途径上有所不同，化脓过程由肌腱扭伤（腱膜）和宽筋膜板形成，“替代”减少的肌肉。 最典型和具有实际意义的是手掌和足底腱膜。 它们的特点是：由纵向和横向强纤维纤维交织而成的蜂窝状结构。 在这种情况下，腱膜纤维之间的细胞（孔）具有各种形状和大小。 最大的（连合开口）用于从深层到表面的小血管通道，直径为 2-3 毫米。 这些腱膜的牢固连接是由许多与皮肤的结缔组织桥提供的。 这些跳线皮下脂肪组织被分成独立的细胞。 腱膜结构的显着特征决定了化脓过程在手掌和足底传播的可能方式的方向。 浅表脓性病灶（皮肤、皮下组织），脓液在腱膜上方皮下组织中的扩散受到结缔组织桥的限制，因此，首先是浆液性，然后是脓性渗出物，无法突破皮肤外部，向深度扩展，仿佛通过连合开口“落入” - 进入手掌和足部的腱膜下和腱下细胞空间。

当化脓过程通过手掌或足底腱膜的细网状结构扩散时，形成的脓肿具有“袖扣”或“沙漏”的形式。 同时，脓肿的浅表部分很小，并且受到皮肤和手掌（足底）腱膜之间的结缔组织桥的限制。 但脓肿深部广泛分布于手掌或足底腱膜下间隙，沿肌腱和神经血管束分布。 当脓肿以“袖扣”或“沙漏”的形式形成时，临床表现的特征之一是腱膜细胞投射的微弱“点”疼痛与一般情况的差异。患者，其严重程度是由于化脓过程在亚腱膜细胞空间中的扩散和发展中的中毒。

由于完全或部分肌肉减少而形成的化脓过程沿筋膜扩散的条件与腱膜的描述基本相似。

这种筋膜片在一个平面上的方向，通常平行于相应区域的表面，决定了痰液在整个筋膜宽度上的扩散，伴随着局部炎症症状的逐渐增加（“扩散”影响）。 与腱膜不同，筋膜板没有通孔，因此化脓过程通常不会超出相应的细胞层，并且在减少肌肉部位形成的筋膜在边缘固定到骨突起，这有助于从邻近地区划界脓肿。

N. I. Pirogov 在《动脉干和筋膜的外科解剖》一书中首先详细描述了血管旁化脓过程扩散的特征，并随后获得了“Pirogov 三大定律”的名称。

第一定律：所有血管鞘都是由“纤维”（根据 N.I. Pirogov）形成的，即致密的结缔组织，代表肌肉鞘壁（通常是背部）的两倍。

第二定律：在横截面中，结缔组织鞘具有三角形（“棱柱”）形状，这决定了其设计的特殊强度和刚度。

第三定律强调血管鞘与四肢骨骼的固定。 根据 N. I. Pirogov 的描述，阴道的一个侧面通常“与附近的骨头有中等或直接的联系”。 也就是说，它们具有相对较厚且非常坚固的壁，形成神经血管束通过的三面体空间，被松散的纤维包围。 由于刚性固定到下面的骨骼，病例沿肢体轴具有恒定的方向。

对于了解化脓性过程在血管旁病例中扩散的性质和一些临床表现有什么重要意义。

结缔组织病例的封闭性质、其壁的密度和与神经血管束元素的紧密粘附使得化脓过程有可能迅速传递到动脉、静脉和神经损伤的壁。 化脓性和化脓性坏死形式的动脉炎伴随着血栓的形成和动脉壁的破坏，这成为大动脉中危及生命的出血的原因。 当静脉壁参与该过程时，会发展为化脓性静脉炎和血栓性静脉炎。

1. 原发性体腔筋膜化脓过程分布的地形和解剖特征

原发性体腔起源的筋膜包括衬在体腔内部的筋膜，即“内筋膜”。 由于这些筋膜的遗传特性，与这些筋膜相邻的纤维层也具有相似的特征，这预先确定了化脓过程沿着腔内筋膜片平面广泛扩散（“扩散”）的可能性，并且有时从一个腔到另一个腔的过渡，也有可能不仅从上到下而且从下到上的方向形成脓条，这是由隔膜的呼吸运动的吸力作用促进的. 在次级体腔起源的筋膜下，应了解胚胎发育过程中内脏器官的胚胎系膜（结肠后筋膜、腹膜后筋膜（及其前、肾后片）。

炎症过程可位于腹膜后组织的不同层，根据地形，称为肾旁炎、结肠旁炎等。

化脓过程在指定的细胞空间中的扩散具有以下特征：

1）不仅相应器官（脂肪囊）周围的组织被破坏，而且沿着筋膜层的条纹进入另一个器官的旁器官组织的可能性，通常属于相同的解剖系统（例如，肾炎，扩散到输尿管周围和膀胱旁组织；

2）化脓过程很少超出筋膜层限制的层。

随着体腔（胸腔、腹腔、盆腔）中出现化脓性突起，沿筋膜层、神经血管束和体腔筋膜界定的腔外肌肉间隙的邻近区域可能会形成条纹。 这是通过受骨韧带和肌肉元素限制的解剖开口发生的。

2. 传播化脓过程的次要途径

化脓过程传播的次要途径包括由于解剖元素的破坏（化脓性融合）而形成的那些。 随着肌肉病例中脓液的积聚和压力的显着增加，最常见的是常见结缔组织壁的破裂和化脓过程从肌肉向血管容器的过渡。 V. F. Voyno-Yasenetsky 描述了关节囊的薄弱点，他发现在肌腱与关节囊紧密相邻的区域，由于纤维束显着减少，观察到其变薄。 特别是在距骨附近的拇指长屈肌腱区域，踝关节囊没有增强它的纤维束，肌腱直接接触踝关节的滑膜，这决定了化脓过程扩散过程中可能破裂的地方。

化脓性疾病的治疗基于综合方法。 几个世纪以来著名的经典规则“Ubi pus, ibi evacu”在抗生素时代并没有失去其相关性，而开放化脓灶、广泛引流是主要的手术技术。

治疗化脓过程的手术目标如下：消除化脓性坏死灶、限制化脓过程、预防并发症和对抗中毒。

手术从一个宽切口开始，在化脓病灶正上方进行，符合组织解剖的基本规则 - 保持主要神经血管束的完整性。 进行切口时，脓液被排出，化脓性坏死病灶被移除，并为流出（引流）创造条件，以限制过程的扩散，消除化脓性中毒和二次伤口愈合。 化脓病灶开口处的切口有一些特点：为了更好地流出伤口排出物，切口的长度应为深度的两倍； 在清空化脓病灶后，必须对伤口进行翻修，以检测和打开化脓条纹，同时保持将化脓腔与邻近健康组织隔开的结缔组织分区的完整性。 如果打开化脓病灶的主切口不能有效流出脓性分泌物，则有必要应用一个反向开口，通过重力或引流和引流系统从伤口最深处提供流出。 如有必要，可以应用几个反向开口。

讲座#12

内窥镜手术

一、内镜手术的概念及发展历程

在现代外科手术中，越来越多地使用借助内窥镜手术设备进行的微创手术方法。 内窥镜手术是允许通过精确的组织穿刺（腹腔镜、胸腔镜、关节镜和其他手术）或通过自然生理开口（纤维食管胃十二指肠镜检查、结肠镜检查、支气管镜检查、膀胱镜检查等）进行根治性手术或诊断程序的手术领域。 G. Kelling 于 1901 年提出了在不广泛解剖外皮的情况下对内部器官进行目视检查的想法。 他在一条狗的实验中进行了腹腔镜检查，在将空气吹入腹腔后将膀胱镜插入腹腔。 同年，来自圣彼得堡的妇科医生 D. O. Ott 报告了使用蜡烛、正面镜子和插入阴茎切开开口的管检查腹腔的情况。 1910 年，瑞典医生汉斯·克里斯蒂安·雅各布斯将这项技术应用于人体，并将“腹腔镜”一词引入实践。 内窥镜检查的进一步进展与光学的发展有关。 1929 年，德国肝病学家 H. Kalk 研制出用于腹腔镜的斜透镜；5 年后，活检钳被内置到腹腔镜中。 1938 年，J. Veresh（匈牙利）研制了一种保险柜并配备了弹簧闭孔针，用于应用气胸。 针头进入空腔后，弹簧加载的塞子覆盖针头，防止意外穿孔或损坏内脏。 目前，气腹针用于气腹。

1947年，R. Palmer提出了在吹气（气体注入）过程中控制腹内压力的原理，而德国妇科医生兼工程师K. Semm教授为此开发了一种自动吹气器。 在 1960 年代他还用腹腔镜替代了78%的开放式妇科手术，总体并发症发生率为0,28%，从而证明了腹腔镜的安全性和有效性。 在 1960 年代至 1970 年代。 当计算机断层扫描得到改善并且超声辅助活检变得广泛可用时，腹腔镜检查暂时失宠。 在苏联，腹腔镜检查在 1970 年代和 1980 年代普及。 主要作为诊断操作； 它的发展与由 V. S. Saveliev、O. S. Kochnev、V. S. Mayat 等人领导的外科团队有关。1977 年，De Kock 开始在部分腹腔镜支持下进行阑尾切除术。 由于在对疑似急性阑尾炎入院的年轻女性进行腹腔镜检查时，切除未改变阑尾的频率降低了 50%。

在一组日本工程师设计了一种光敏矩阵，可以将视频信号转换为传输到监视器，并将图像放大 30-40 倍，1987 年发生了内窥镜技术的革命，这使得开始表演成为可能激进的手术干预。 1987年，来自里昂的法国外科医生菲利普·穆雷（Philippe Mouret）进行了第一次成功的腹腔镜胆囊切除术。 1990 年代开始于世界范围内内外科手术的迅速普及。 今天，这种方法用于 90% 的胆石症手术和妇科手术。 胸腔镜手术、腹腔镜结肠和胃手术、疝气和血管外科手术发展迅速。 在 1990 年代中期。 腹腔镜干预已经普及并成为常规。

在俄罗斯，1991 年进行了第一次腹腔镜胆囊切除术。 宇 一 加林格。 此外，腹腔镜在 1970 年代广泛应用于临床。 促成了光纤、强大的“冷”光源、各种设计的工具和操纵器的创造。 现代视频综合体的设计为腹腔全景提供了机会，并在监视器屏幕上对器官图像进行了多次放大。 光学系统的高分辨率使得进行显微外科手术成为可能。 与开腹手术相比，内窥镜手术具有以下优点：创伤小，表现为术后疼痛减轻，生理功能恢复快（1-2天）； 住院时间短； 将残疾时间缩短 2-5 倍； 美容效果好（5-10毫米的穿刺痕迹无法与传统手术后留下的疤痕相提并论）； 经济效益（尽管手术成本较高，但由于节省药物，缩短住院时间和患者康复期，治疗更具成本效益）。 在大多数情况下，内外科干预的适应症与开放式手术的适应症相同。 内外科干预的禁忌症更为广泛。 这是由与气腹产生相关的腹内压增加、静脉回流减少和肺偏移所决定的。 气腹的生理变化在心血管和肺部系统的伴随疾病中具有临床意义，如果手术持续超过 2 小时，也会发生这种情况。 二氧化碳的吹入导致高碳酸血症和酸中毒，随后迅速消退； 充气引起的气腹减少静脉回流并减少心输出量。 下腔静脉盆地的静脉循环受到破坏。 气腹增加全身血管阻力并增加舒张压。 腹腔动脉血流受阻。 当隔膜抬起时肺被压缩时，残余容量减少和死腔增加。 相对禁忌症 阻塞性肺疾病； 心血管功能不全2-3度; 转移性心肌梗塞； 心脏和大血管的转移手术； 先天性和后天性心脏缺陷。 在这些情况下，无需实施气腹（使用腹腔提拉机）或传统的剖腹手术就可以进行手术。 弥漫性腹膜炎需要传统的腹部手术，需要仔细清洁腹腔的所有部分。 如果对诊断有疑问，用诊断性腹腔镜检查开始手术是有用的。 由于显着的粘合过程，以前的腔内手术可能成为引入套管针和通过内外科方法实施干预本身的障碍。 这很可能是在几次手术后。 严重凝血病的出血风险可能是并发症和随后转换的原因。 对于患有 3-4 度肥胖、脂肪组织层厚的患者，很难引入套管针。 为腹腔镜干预创造足够的腹内空间的障碍可能是妊娠晚期子宫增大。 然而，直到妊娠晚期，内镜阑尾切除术和胆囊切除术都已成功进行。 门静脉高压症，尤其是前腹壁静脉曲张，会导致出血风险显着增加。 个别操作的禁忌症很大程度上取决于专家的经验。

腹腔镜手术的准备与开放手术的准备。 如果出现技术困难或并发症，患者必须做好心理准备，以便立即进行剖腹手术。 减压的特点是将管子插入胃中，将导管插入膀胱。 由于清醒患者对充气时腹壁拉伸的耐受性较差，特别是在使用二氧化碳时，对腹膜有刺激作用，因此手术在麻醉下进行。

内外科手术需要特殊的、相当复杂和昂贵的设备和仪器。 该清单包括用于应用气腹的设备和仪器：用于供应气体和保持腔内压力恒定的电子腹腔充气器（吹气器）； 气腹针; 注射器 10 毫升; 望远镜（直式，视角为 30°，直径 10 mm；角形，视角为 45°，直径 10 mm）； 直径为 5,7 和 10 毫米的套管针； 电外科设备（止血设备 - 用于单极和双极电凝的组合电外科设备）； 光源和视频设备：功率至少为 175 W 的氙气光源、光纤光导、内视摄像机、彩色监视器、录像机或其他用于记录图像以供以后查看或分析的设备出现并发症时的手术； aquapurator - 一种用于将流体吸入腔体并将其注入腔体的装置； 直径为 5 mm 的套管； 带电介质涂层的电外科器械：环形、球形和 L 形电极、解剖器和剪刀、一组弹拨器械（手术和解剖夹、用于穿过和拉紧结扎线的器械、将夹子应用于管状结构）、用于穿刺的器械器官并进行活检。 所有设备通常都位于操作机架（移动机架）上。

手术团队的最佳组成：外科医生； 两名助理； 手术护士； 初级护士。

气腹的实施是腹腔镜检查的重要阶段之一。 将气体引入腹腔是必要的，以增加其体积并为移动器械和改善观察内部的条件创造必要的自由空间。 同时要记住，正是在气腹应用时，最常出现肠、网膜、血管损伤等并发症。 引入第一个（盲）套管针的安全性取决于这种操作的准确性。 为了引入腹腔，使用二氧化碳或一氧化二氮。 由于存在爆炸和火灾的危险，不建议使用氧气或空气。 优选二氧化碳。 他的选择是由可用性、低成本和二氧化碳不支持燃烧的事实来解释的。 二氧化碳在呼吸过程中快速释放，易于被组织吸收，具有较高的扩散系数，对预防气体栓塞具有重要意义。 胸腔镜检查不需要充气，因为框架功能和必要空间的维护由胸部本身执行。 然而，最好对支气管进行单独的插管，因为胸腔镜手术最好在肺塌陷的情况下进行。 对于实施气腹产生腹壁穿刺。 在选择穿刺点时，要考虑腹壁的地形和解剖特征，特别是血管、神经的位置以及瘢痕变化的存在。 位置很重要。 腔内形成的状态（肠袢腹胀、肿瘤的大小和定位等），以及主要血管（主动脉、腔静脉等）的地形变化。 典型情况下，最佳充气位置为腹部中线与脐环下缘的交点。 在这个水平上，在皮肤和皮下组织上做一个小切口，然后进行穿刺。 如前所述，为了实施气腹，使用了一种特殊的针——气腹针。 它的长度为 10 厘米。 其设计的一个特点是在没有来自外部的阻力并保护腹部器官免受损伤的情况下，存在一个从针尖伸出的钝的、有弹性的曼陀林。 曼陀林有一个内部通道，气体通过该通道进入腹腔。 当将气腹针插入腹腔时，可以观察到中空器官壁的损伤和血管的损伤。 为了防止它们，有必要在引入前立即确保气腹针的弹簧机构和曼德林的通畅状况良好。 牵引针头时，必须用食指和拇指握住针头，不要固定可移动的安全芯轴。 针头以恒定的力均匀地浸入组织中，直到感觉到穿过的效果和弹簧机构的咔哒声出现。 Veress 针连接到电子吹气装置，可让您客观地控制气体的引入，并在腹内压力临界值时自动打开警报。 气体引入可能出现的并发症：气体进入皮下脂肪、腹膜前组织、网膜、肠道、血管； 由腹内压急剧显着增加引起的并发症（血流动力学和呼吸系统疾病）。 皮下和腹膜前肺气肿很容易识别，不会对患者造成危险，容易诊断，不需要特殊治疗。 当气体吹入大网膜时，会形成气膜，并迅速消退。 将气体吹入肠腔是危险的，因为破坏了肠壁的完整性，从而威胁到腹膜炎。 将气体引入血管内腔会导致栓塞，从而导致致命后果。 通过严格遵守气腹针的引入规则，仔细控制其位置，可以避免这些并发症。 腹内压过度升高的血流动力学障碍是体内血液重新分布、下腔静脉受压导致心输出量减少和右心血流受损等原因。 呼吸系统的严重并发症之一是气胸，这是由于气体通过隔膜的先天性缺陷或在穿刺过程中受损而形成的。 如果发生张力性气胸，则需要用针或套管针穿刺胸膜腔并随后引流。 减少因向腹腔内注入气体引起的并发症的措施，以仔细控制注入气体的速率和体积，以及监测心血管系统的活动。 可以使用 laparolift（一种机械提升腹壁的装置），同时通过穿刺或微型通道（1,5-2 厘米），将框架插入腹腔，自动提升腹壁并创建一个工作空间。 在重复操作中，当腹腔内可能出现粘连过程，并且盲目插入针头和套管针会损坏内脏而造成危险时，可使用另一种（开放式）制造气腹的方法。 这需要进行显微剖腹手术。 在肚脐下方 2-2,5 厘米处对皮肤进行垂直解剖，同时暴露腹部的白线。 在未来的切口周围放置荷包缝合线。 在眼睛的控制下，腱膜和腹膜被打开。 将没有管心针的套管针插入空闲空间。 缝合线系好并开始充气。 由于这种技术，可以防止穿孔或损坏腹腔器官，在使用盲套管针插入技术时偶尔会发生这种情况。 在将气体注入腹腔后，引入腹腔镜套管针。 第一个套管针的引入是腹腔镜技术中最重要的一步。 执行时需要特别小心，以免损坏内脏或血管。 在引入套管针之前，确定在 piumoperitoneum 的帮助下创建的腹腔自由空间的高度。 为此，使用了 Palmer 测试：将一根 15 cm 长的针头连接到一个 20 ml 的注射器上，该注射器的活塞上的密封环已经被预先拆下。 注射器充满 5-10 ml 生理盐水，在垂直位置，针头沿腹部中线插入腹腔，从脐下切口向后退 1 cm。 当针头进入腹腔时，注射器中的液体在腹内压（气腹）的影响下推动活塞。 针头缓慢地向深处推进，直到活塞停止移动。 气腹的高度对应于针头浸入部分的长度。 插入第一个套管的最佳位置是脐环下缘与腹部中线的交点，对应于气腹针的进入点。 穿刺前，用爪子固定皮肤切口的外侧边缘，并由助手将其向前和向两侧提起。 因此，提供了前腹壁的额外弹性，并且腹膜腔的体积增加。 用右手抓住套管针，而管心针帽靠在手掌上，食指顺着套管针套，防止套管针急剧落入腹腔。 套管针的引入是以 Z 形运动进行的——首先，将套管针沿腹部中线沿耻骨联合方向插入皮肤切口，深度 1 厘米，然后移动管心针尖端向右。 在距中线 2-3 cm 处，将仪器转移到垂直位置，将腹壁穿刺到壁层腹膜。 之后，移除管心针，将带有照明器的望远镜插入套管，目测确定腹膜的自由区域并将其刺穿。 套管针的一个特殊功能是其套管中有一个特殊的阀门锁，可防止气体从腹腔逸出，但允许引入腹腔镜或远程操纵器。 取下管心针后，将带有照明器的望远镜目镜插入腹腔，连接到摄像机，检查腹腔。 审查首先对气腹针和套管针插入部位附近的空间进行研究，以排除对内脏器官的可能损伤和前腹壁血管出血。 然后，从右侧膈下空间开始，依次（顺时针）检查腹部器官。 如果需要对器官进行更详细的检查，还可以通过 XNUMX 毫米套管针额外插入一个夹子。 可以毫无困难地评估胆囊、结肠、盆腔器官、胃和肝脏的前表面的状态。 对于其他器官的详细检查，改变身体的位置并引入软钳机械手。 在确保没有并发症之后，他们着手引入其他用于器械和机械手的套管针。 随着额外套管针的引入，前腹壁的穿刺必须在​​上腹血管及其大分支所在区域之外进行。 为了确保机械手的方便操作，用于插入器械的套管针放置在彼此至少 12 厘米的距离处。 鉴于额外套管针的引入是在视觉控制下进行的（根据监视器上的图像），对内脏器官造成损害的风险很小。 最大的危险是上腹部血管的损伤。 在这方面，记住腹壁下动脉通常投射在腹直肌外缘的下腹区域是有用的。 在肚脐的水平 - 大约在直肌外边缘和内边缘的中间。 在 IX-X 肋骨水平，动脉主干接近腹部中线。 腹壁上动脉在第VII肋软骨和剑突之间的区域进入腹直肌鞘，沿肌肉后表面到达肚脐。 通常动脉从距剑突5-7厘米处的肋弓边缘下出来。 其特点是腹壁角越尖，腹壁上动脉从肋弓边缘下方的出口点越低，其躯干越靠近中线突出。 腹腔镜套管针对这些血管的损伤表现为从腹壁穿刺部位出血进入腹腔或出现腹膜前血肿增加。 严重出血时，腹壁切口扩大，沿着受损血管进行检测和缝合。 在少量出血的情况下，止血是通过沿着腹壁血管走行的套管针两侧的腹膜凝固来提供的。 为了避免损伤上腹血管，有时会在引入额外的套管针之前进行透光镜检查：用望远镜从内部照亮拟议穿刺区域的腹膜壁表面。

内外科手术中的组织解剖和确保止血是基于使用来自电外科发生器的高频电流。 电流施加到具有介电涂层的特殊工具上。 组织制备以切割和凝固模式进行。 在大型管状结构上使用结扎线、金属夹或订书机。 后者的范围每年都在扩大。 正是由于它们的出现，使得进行胃切除术、半结肠切除术等内窥镜手术成为可能。近年来，除了电流之外，用于止血和组织无血解剖的新型超声设备近年来也出现在外科医生的武器库中，允许在没有事先结扎的情况下穿过直径为 4 毫米或更大的动脉血管。

内镜手术的总死亡率为0,5%，并发症发生率为10%。 在 1-2% 的病例中观察到伤口感染，这是可以接受的，并且与使用开放技术进行的类似手术中伤口化脓的频率相当。 纵隔气肿或皮下气肿等并发症是在高压（高于 16 毫米汞柱）下形成气腹引起的。 它们易于自发吸收，很少导致心脏旋转或气管分叉处受压。 腹腔镜检查期间气胸的发生可能是由于膈肌伤口、大膈疝或肺囊肿自发破裂所致。 由于用气腹针直接刺穿血管，或由于气体栓塞压力进入血管裂开的管腔，在组织制备过程中受损，导致气体栓塞的发生。 这种非常罕见的并发症可能是致命的。 电外科损伤的特点是组织烧伤或低频电击。 特别危险的是肠道损伤，它可能会持续数天（直到穿孔的那一刻）仍未被识别并导致弥漫性腹膜炎的发展。 由于静脉回流减少和心输出量低导致的心血管衰竭可能导致心肺功能严重受损的患者出现气腹。 右肩手术后的疼痛可能是由于隔膜被二氧化碳刺激或在充气过程中快速扩张引起的。 疼痛是短暂的，会自行解决。 套管针可导致前腹壁血管或神经受损。 随着这些并发症的风险降低，有必要避免将器械握在腹直肌的投影中。 有时腹壁疝的形成发生在十毫米套管针的引入部位。

2.什么是腹腔镜

有时，尽管医生的资质、经验和患者的帮助很高，但确定对盆腔和腹腔疾病和病症的准确诊断会造成一些困难。 在这种情况下，进行诊断性腹腔镜检查，这是当今最常见的旨在检查腹部器官的现代诊断（在某些情况下是治疗性）程序之一。 腹腔镜检查是一种可操作的研究方法。 在腹腔做几个（通常是两个）小切口，然后注入空气。 通过一个切口，插入一个设备 - 腹腔镜（一根细管，一端有透镜，另一端有目镜；或者腹腔镜的一端可以连接到摄像机，图像从摄像机传输到操作过程中的屏幕），通过另一个切口插入一个机械手装置，以帮助医生详细检查内部器官，使它们移位。

腹腔镜检查是医生使用的一种方法，可以帮助他用自己的眼睛在视觉上检查腹腔的内部器官及其可能的变化。 此过程中的空气增加了专家的视野。 该程序的目的是建立准确的诊断。

3. 腹腔镜适应症

在妇科实践中进行腹腔镜检查的适应症是不孕症。 这种技术是一种快速、无痛地确定是否存在预防怀孕的生理疾病以及消除这些疾病的工具。 例如，所谓的输卵管阻塞是大约三分之一的女性不孕的结果，专家建议在腹腔镜检查的帮助下识别并同时消除它。

在异位妊娠的情况下，腹腔镜检查可以挽救输卵管，因此女性保留了怀孕和生育孩子的能力。

此外，腹腔镜广泛用于卵巢囊肿、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等内生殖器官炎症性疾病。 有必要对严重的继发性痛经进行腹腔镜检查。 在这里，手术不是为了诊断，而是为了直接治疗疾病。 与此同时，大约 80% 的继发性痛经女性在腹腔镜检查后病情得到显着改善。

4. 腹腔镜技术

由于腹腔镜检查本质上是一种外科手术，因此，在进行其他外科手术之前，需要在手术之前为患者仔细做好准备，其中包括：

1）一般临床验血（而且其结果仅在两周内有效）；

2）一般尿液分析和粪便分析；

3）根据医生的指征进行X光或透视；

4）心电图；

5) 内生殖器官超声检查；

6) 治疗师关于腹腔镜检查无禁忌症的结论；

7) 术前禁食8小时。

应特别注意治疗师的结论，因为尽管腹腔镜检查无害且安全，但与任何治疗方法一样，腹腔镜检查存在许多个体禁忌症。

在术前准备之后，在手术本身之前，进行术前用药程序，即向患者引入特殊药物，从而增强后续疼痛缓解。 之后，经验丰富的麻醉师进行全身麻醉（基本上，将带有呼吸混合物的特殊面罩贴在脸上）。 手术过程中的呼吸系统始终处于精心控制之下，并通过特殊装置确保其正常运行。

腹腔镜检查也可以在局部麻醉下进行，这个问题由每个患者单独决定。

手术开始时，腹腔充满了二氧化碳，这有助于抬高腹壁和进入内脏器官的最佳途径。

下一步是通过肚脐引入一根特殊的针，用它做一个小穿刺。 使用防腐剂对患者的整个腹部进行预处理，以防止细菌或其他微生物进入伤口。 还必须考虑到伤口是如此之小和微不足道，以至于在它之后绝对没有留下任何疤痕，这对任何女人来说都是重要的一点。

在腹腔内达到一定的气压后，外科医生会引入一种称为腹腔镜的特殊装置。 它的特点是直径小，并且有一个微型摄像头，可以在显示器上显示内部器官的视图，这有助于专家获得有关身体状态以及任何原因的最完整和最可靠的信息失败。

根据医生的建议，腹腔镜手术后，至少需要住院一天。 这种需要是由于需要控制女性的状况和康复过程。

5. 腹腔镜检查的禁忌症

腹腔镜检查的绝对禁忌症包括所谓的患者绝症（痛苦、痛苦前、临床死亡、昏迷）、心肺活动的严重障碍、败血症或化脓性腹膜炎。 相对禁忌症（即原则上可以进行操作，但存在一定风险的情况）：

1）极度肥胖；

2) 凝血障碍；

3）妊娠晚期；

4）一般传染病；

5）近期转开腹手术。

6.腹腔镜的优缺点

在现代妇科中，腹腔镜可能是诊断和治疗多种疾病的最先进方法。 积极的方面是没有术后疤痕和术后疼痛，这主要是由于切口小。 此外，患者不必严格卧床休息，恢复正常健康和表现的速度很快。 同时，腹腔镜手术后住院时间不超过2-3天。

该手术的特点是失血量极少，对身体组织的损伤极低。 在这种情况下，组织不会与外科医生的手套、纱布擦拭巾和其他方式接触，这在许多其他手术中是不可避免的。

结果，可能导致各种并发症的所谓的粘合过程形成的可能性被尽可能地最小化。 除其他事项外，腹腔镜检查的无疑优势在于能够同时进行诊断并消除某些病变。 同时，如前所述，子宫、输卵管、卵巢等器官尽管进行了手术干预，仍保持其正常状态并以与手术前相同的方式发挥作用。

腹腔镜检查的缺点通常是使用全身麻醉，然而，这在任何外科手术中都是不可避免的。 值得记住的是，即使在术前准备过程中，也明确了麻醉的各种禁忌症。 鉴于此，专家得出结论，全身麻醉对患者是安全的。 如果腹腔镜检查没有禁忌症，手术可以在局麻下进行。

7.腹腔镜后模式

腹腔镜检查后卧床时间不超过一天，虽然应患者要求可在医院住院 2-3 天，但出于医疗原因，这种情况很少见。 伤口愈合几乎不伴有各种痛感，因此无需使用强效止痛药，尤其是麻醉性镇痛药。

很多时候，患者都会担心腹腔镜手术后的避孕问题。 避孕药具是在咨询专家的基础上选择的。 同时，一些女性无缘无故地认为，手术后应该过一段时间才能怀孕。 一般来说，我们可以说腹腔镜手术后没有什么特殊的治疗方案必须严格遵守。 唯一需要做的就是仔细监测您的健康状况并定期接受合格妇科医生的检查。

作者：Getman I.B.

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