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外科疾病。 讲义：简而言之，最重要的

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目录

1. 食管疾病
2. 胃和十二指肠疾病
3. 大肠和直肠疾病
4. 胰胆系统器官疾病
5. 地方性和散发性甲状腺肿
6. 乳腺癌
7. 阑尾炎

简要解剖和生理特征。 食管分为三个部分：颈段、胸段和腹段。 它的总长度平均为25厘米。食道仅在颈部区域和膈肌区域固定，其余部分在垂直和横向方向上都具有相当大的活​​动性。 它具有三个狭窄处：在初始部分、在气管分叉处以及在穿过隔膜的过渡处。

颈部食管的血液供应是由甲状腺下动脉的分支进行的，在中间三分之一处 - 来自直接来自主动脉的支气管和不成对的小食管动脉，下方 - 来自左胃动脉的食管分支和膈动脉。

在食管区域，肝门静脉与上腔静脉之间有静脉吻合。

食道的生理功能主要由自愿和非自愿行为组成。

研究方法. 除了普遍接受的临床方法外，食道病理学还使用特殊的研究方法：透视、射线照相、X射线摄影、食道镜检查、气腹造影。

有关食道的综合数据， X光检查 建议按以下顺序进行：

1）颈部、胸部和腹部器官的X线检查；

2）用1-2口液体钡悬液对贲门区域和胃黏膜的缓解进行研究；

3) 用液体钡悬液检查咽部和食道；

4）“pneumorelief”的研究 - 食道的双重对比;

5）用厚钡悬浮液研究食道壁的蠕动轮廓；

6)研究食道黏膜的缓解情况。

在 食管镜检查 您可以检查整个食道黏膜，以及胃的心脏和心脏下切片，确定出血源、憩室的存在、肿瘤、取肿瘤部位进行活检，使用相机附件，您可以获取黑白和彩色照片。

食道疾病分类

1.畸形。 这些包括闭锁、先天性狭窄、先天性特发性扩大、心功能不全（或霰粒肿）、食道重复、胃未降。

2.食道异物。

3.食管功能性疾病（食管贲门失弛缓症、贲门痉挛、食管运动障碍-食管痉挛）。

4.食道憩室。

5.食道烧伤。

6.食管良性肿瘤和囊肿。

7.食道癌。

在绝大多数观察中，畸形在儿童时期就表现出来并被诊断出来，因此他们是儿科外科医生的常客。

功能性疾病

根据病理生理学基础，食管功能性疾病包括食管及其括约肌机制的各种病变，并通过独特的临床和放射学表现表现出来。 这些食管疾病的常见临床症状是吞咽困难。

随着吞咽时的心脏痉挛和食道管的松弛，打开贲门的重要功能失效。

心脏痉挛分为三个阶段：第一阶段是不稳定的贲门痉挛，第二阶段是高血压阶段，第三阶段是失张力阶段。

长期病程，如果不是化学或热损伤（酒精、辛辣、咸味、酸菜、热食等）引起的疾病，也不易演变成贲门瘢痕性狭窄。作为心脏扩张过程中食管壁的明显撕裂。

这类患者使用金属 Stark 型心脏扩张器或气动扩张器。心脏痉挛的心脏扩张器治疗具有令人满意的长期效果，但需要反复加强治疗。

已经提出了多种手术治疗心脏痉挛的方法：心胃成形术、心脑成形术等。应用最广泛的是B.V.彼得罗夫斯基手术——带蒂膈肌瓣贲门整形术。

食管憩室

食道管腔以其壁的囊状突起的形式有限扩张。

憩室的分类是基于它们的定位和发生机制。

在憩室形成的早期，没有观察到特征性症状。 然后，随着憩室扩大（II-III期），出现特征性的临床表现：由于憩室迅速充满食物，食道受压，出现吞咽困难。 吞咽食物时，患者按压颈部、向不同方向倾斜头部、做出作呕动作等。当袋子排空时，情况明显改善，患者可以再次吞咽食物。 但部分食物残留在憩室中，停滞并分解，口腔出现恶臭，并出现消化不良症状。

诊断 憩室放根据临床表现，主要是X线检查。 食管镜检查提供了额外的数据。

治疗憩室的根本方法是手术。 手术受憩室 II 期和 III 期的影响，尤其是复杂的。

异物

大多数情况下，异物会因匆忙进餐而意外进入食道。 其中绝大多数是各种骨头、假牙和其他物品。 临床图片 疾病取决于异物的大小、形状和性质，取决于其在食道中的位置和停留时间，对食道的损害程度。

最简单、最容易且完全安全的诊断方法是食管 X 射线检查 - 非造影 X 射线和造影增强检查。

在可能的情况下，使用食道镜检查，在此期间可以通过食道镜从食道中取出异物。

如果尝试通过食道镜取出异物不成功，则有必要使用食道切开术。

消化道烧伤

消化道被酸和碱烧伤是一种严重的病理学，其死亡率很高（10 - 20%）。 摄入腐蚀性物质后，不仅食道、胃受到影响，而且肝、肾、肾上腺等器官的功能和结构因神经营养紊乱而受到破坏，并因毒物吸收而中毒，组织腐烂产物的吸收，以及化脓性感染的增加。

在烧伤的临床过程中，分为三个时期：急性期、低症状期（恢复期）和结果期。

急性期通常在 10 天内表现为剧烈疼痛、吞咽困难、毒血症、发热、内脏功能障碍。

低症状（恢复）期从烧伤后第 2 - 3 周结束时急性疼痛综合征消除和吞咽困难障碍减少开始。 但这是一段想象中的复苏时期。

结果期的特点是烧伤和中毒的持续后果的发展，以食道瘢痕狭窄、坏死后肝硬化、慢性食道炎、纵隔炎、慢性肺炎、结核病恶化和持续性功能障碍的形式出现的内脏。

家庭用各种化学物质烧伤咽部和食道是很常见的。 儿童和成人都会发生酸碱中毒。 患者需要紧急医疗护理和适当的治疗。

为此，在中毒后的最初几个小时内，用温水（5-8升）充分清洗胃。

若遇酸类（醋酸、盐酸、硫酸等）中毒，可用2%普通小苏打或烧焦氧化镁溶液中和。 对于碱中毒（烧碱，烧碱） - 用水稀释一半的食醋溶液，1％柠檬酸溶液。

应在几天内 (3-4) 开具麻醉药品。 在违反心脏活动的情况下，给予咖啡因、cordiamine。

不建议诱发呕吐反射，如果出现，必须抑制。 将冰袋放在胃部。

治疗 采取措施时要考虑到中毒的严重程度和患者的一般状况。

为了对抗身体脱水并维持蛋白质平衡，静脉注射含 5% 葡萄糖的等渗氯化钠溶液（2-3 升）、聚葡萄糖蛋白、血液、血浆和血液代用品。 为患者开了富含维生素的营养饮食。 他们推荐黄油、鱼油、牛奶、奶油、生鸡蛋、橄榄油。

为了防止口腔、咽部和食道发生继发感染，需要使用大剂量的抗生素。 口腔和咽部的护理是必要的，对于酸中毒，需要使用碱冲洗；对于碱中毒，需要使用2%硼酸溶液。

在一般中毒症状消失并且急性炎症过程消退后，继续进一步治疗。 在较轻的烧伤病例中，建议在第 4 - 6 天开始食管探查或用管子引流食管管腔，在严重的烧伤病例中，建议在第 8 - 10 天开始。

当发生食道狭窄时，需要对患者进行手术。 在进行手术之前，外科医生必须知道食管的哪个部位受到影响，瘢痕狭窄发生了多长时间，以及胃是否有损伤，因为手术干预的选择取决于此。

人工食管形成手术的成功不仅取决于瘢痕狭窄的位置和范围，还取决于为形成人工食管的肠段供血的血管的解剖特征。

人工食道的形成是一个多阶段的手术​​，包括以下几点：

1）形成胃瘘，为患者提供临时营养；

2) 肠的动员和传导到食道的颈部；

3) 总肠与食道的连接；

4)在胃和肠之间形成吻合，同时闭合胃瘘。

食管癌

食道是最常受癌症影响的器官之一，因此食道癌的问题是俄罗斯外科医生关注的焦点。

食道癌的最早和主要症状之一是吞咽困难（吞咽困难）。 它与肿瘤生长的方向有关：外生性肿瘤生长时，吞咽困难的出现速度比内生性生长快。 在收集病历时，要注意新出现的吞咽障碍正在缓慢但稳步发展的事实。

在疾病发作时，大多数患者的一般状况仍然令人满意，尽管有些患者在出现吞咽困难时体重减轻。

食道癌的其他主要局部症状包括吞咽食物时胸骨后面的疼痛和不适。 这是由于肿瘤附近的食道发炎壁的创伤和痉挛造成的。 早期的局部症状还包括吞咽热食时胸骨后面的饱胀感。

当肿瘤生长并压迫返神经时，出现声音嘶哑，表明癌症已发展到晚期，且已定位于上食管。 不同部位食管癌的常见症状是疲惫和进行性体重减轻。

在肿瘤发展的晚期阶段，特别是在存在转移、严重贫血、白细胞减少、白细胞计数向左移动以及血液中的中性粒细胞毒性颗粒的情况下。

在早期 诊断 食道癌，一个决定性的地方属于X线检查。 在食道的某个区域出现痉挛使人们怀疑存在病理过程并不得不重复 X 射线研究。

根据 X 线检查，可以判断病变的范围和肿瘤相对于食管壁的定位。 在不清楚的情况下，需要进行彻底的食管镜检查。

食管癌手术治疗普遍接受的方法是食管切除术，广泛应用于外科手术。

禁忌 食管癌根治性手术治疗：

1）颈部和锁骨上淋巴结的远处转移；

2) 参与支气管、返神经和膈神经、交感神经干的癌变过程；

3）由于器质性心脏病和高血压导致的心血管活动失代偿。

为了进入胃的心脏部分和食道的下部，目前使用以下方法：胸膜、经胸膜-腹膜、腹膜、经腹膜-胸膜。 如果肿瘤已扩散到胃底，则使用小肠环进行旁路。

LECTURE No. 2. 胃和十二指肠疾病

解剖和生理特征。 胃（胃室）位于上腹部区域，主要位于左季肋部。 其容量为 1,5 - 2,5 升。

胃的功能是多方面的，其中最重要的是消化。 胃中食物的机械、化学和酶促加工对整个消化过程具有重要的生理意义。

胃参与水盐代谢、造血，具有自主行动能力，与中枢和自主神经系统、内分泌腺密切相关，结构复杂，包括腺体和肌肉器、抽吸器、血管和神经编队。

胃由以下部分组成：心脏、胃底、体部、胃窦和幽门。

胃壁由浆膜、肌层、黏膜下层和黏膜组成。 浆膜穿过邻近器官，形成胃的韧带装置。

在身体的区域和胃的底部，有大量的产生盐酸和胃蛋白酶的主细胞和壁细胞。

胃窦内有幽门腺，可产生粘液，此外，胃窦细胞还会产生胃泌素激素。

胃的血液供应由腹腔干的分支进行：左胃、肝和脾动脉。 来自胃的所有静脉血都流入系统 v。 portae，静脉与同名动脉相邻。

胃受交感神经和副交感神经纤维支配，形成胃外神经和壁内神经丛。

根据淋巴流动的方向，胃表面分为与淋巴结相关的区域，这些区域位于供应胃的血管：

1）冠状动脉的领土；

2) 脾动脉区域；

3）肝动脉的领土。

胃和十二指肠消化性溃疡

胃和十二指肠的消化性溃疡是胃肠病学的主要问题之一。

在检查这些患者时，以下内容是必要的：仔细收集病史、胃分泌阶段检查、ph 测定、胃动力测定、透视、纤维胃镜检查、纤维十二指肠镜检查。

根据部位，十二指肠溃疡、胃幽门部溃疡、胃小弯溃疡、胃贲门部、其他部位（胃大弯、食道、小肠）、吻合口消化性溃疡和小肠被观察。

根据胃分泌的性质，有两期（神经反射和神经体液或胃窦）分泌减少的溃疡，两期分泌正常，第一期分泌正常，第二期增加，第二期分泌增加。第一阶段和第二阶段正常，两个阶段的分泌增加。

在疾病的过程中，溃疡是简单而复杂的。 后者伴随着结缔组织部分增加的增殖性硬化过程（老茧溃疡），渗透，穿孔，出血，恶性肿瘤，幽门狭窄和胃部畸形以及排空受损。

治疗 胃和十二指肠的复杂消化性溃疡可操作。 本病的手术治疗有绝对和相对适应症。

绝对适应症包括溃疡穿孔（穿孔）、无法阻止的出血、器质性幽门狭窄伴胃排空障碍、怀疑胃溃疡转化为癌症。

相关适应症 - 具有渗透性且无愈合倾向的硬性溃疡、再出血性溃疡、伴有严重限制或丧失工作能力的消化性溃疡病、3至5年缺乏治疗效果、幽门溃疡、溃疡胃大弯和后壁、贲门部位，为最常恶变的部位。

目前，在胃和十二指肠溃疡的外科治疗中，采用三种手术方法——胃肠造口术、胃切除术和迷走神经切断术。

肠胃造口术 （实施胃肠吻合术）。 这个手术的本质是在胃和空肠之间创造一个信息，让食物从胃进入小肠，绕过幽门和十二指肠。

在现有的肠胃造口术方法中，目前使用的是前结肠和后结肠肠胃造口术。 在第一次手术中，小肠被带到横结肠前的胃并缝合到胃的前壁。 为了避免小肠的传入和传出循环之间的“恶性循环”，根据布朗的说法，应用了肠间吻合术。 在第二次手术中，将小肠在横结肠后面缝合到胃后壁。

在消化性溃疡病中实施胃肠吻合术的一个适应症是由于患者的一般状况不佳而存在切除胃的禁忌症时幽门的瘢痕狭窄。

切除胃。 包括切除部分胃。 根据胃切除部分的体积，分为三分之一切除、一半切除和三分之二切除。 切除整个胃（贲门和穹窿除外）称为次全切除，而将胃连同贲门和幽门完全切除称为全切除或胃切除术。

有两种主要的操作方法：根据 Billroth-1 (B1) 和根据 Billroth-H (B2)。

迷走神经切断术。 在许多诊所，在消化性溃疡的手术治疗中，与胃切除术一起，将迷走神经手术与炭疽和引流手术结合使用。 此类手术的目标是保留全部或几乎全部胃储库而不复发溃疡，减少盐酸分泌的增加。

有五种类型的迷走神经切断术：

1) 双侧茎；

2）前阀杆，后选择性；

3）前选择，后阀杆；

4）双边选择性；

5)壁细胞近端选择性或选择性迷走神经切断术。

迷走神经切开术也用于引流手术 - 胃肠造口术、幽门成形术、胃十二指肠造口术等。

幽门狭窄

幽门狭窄应理解为胃幽门部分的病理变化，导致其管腔变窄并破坏胃内容物的正常排空。

最大的临床意义是瘢痕性幽门狭窄或十二指肠初始部分的狭窄，其中内容物从胃的排出受到干扰。 幽门持续狭窄通常在消化性溃疡多年后发展。

中 溃疡性狭窄分为三个阶段：代偿（或相对）、亚代偿和失代偿。

在代偿期，幽门狭窄没有任何明显的临床症状。 这类患者的一般情况通常很少受到影响。 他们注意到上腹部有一种沉重和饱胀的感觉，主要是在一顿大餐之后。 部分患者有酸味，有时呕吐。 胃内容物检查显示分泌过多。 在这个阶段，幽门狭窄的诊断是困难的。 胃的 X 射线检查似乎是高渗的，造影剂的疏散及时进行。

在亚代偿阶段，胃部的沉重感和饱胀感加剧。 与胃蠕动增加相关的阵发性疼痛变得更加严重。 由于食物在胃中滞留时间过长，会出现难闻的嗳气，并伴有“臭鸡蛋”的气味。 有时会出现剧烈呕吐，这会缓解症状，因此患者会尝试自行催吐。 客观检查显示，大多数患者在空腹时，胃内会出现“泼溅声”，并且有明显的蠕动。 此阶段的特点是全身虚弱、疲劳、消瘦、食物消化率下降、呕吐和水盐代谢受损。 从放射学上看，对比物质的排出明显减慢；6-12 小时后，其残留物仍在胃中，但 24 小时后通常不再可检测到。

由于幽门狭窄失代偿，胃肥大的肌肉不再能够完全排空胃，尤其是在大餐时。 它停滞较长时间并进行发酵。 胃伸展，发生所谓的胃扩张。 临床症状逐渐加重：上腹胀满感持续时间较长，然后几乎恒定，食欲减退，出现酸嗳气，有时有恶臭。 有时，由于进入肠道的液体流量急剧减少，会出现极度口渴。 只有少量胃内容物进入十二指肠。 过饱的胃开始通过呕吐而排空，呕吐物中含有前一天或几天前吃过的食物残渣，在严重的情况下，甚至一周或更长时间。

有些患者由于肠道内食物和水分摄入不足而出现便秘，而另一些患者则由于病理发酵产物从胃进入肠道而出现腹泻。

患者水盐代谢紊乱，利尿减少，血液和尿液中的氯化物含量降低，导致血液变稠，与消化不良、消瘦、贫血的真实状态不符。 肾血流受损导致蛋白尿和氮质血症。 神经肌肉兴奋性发生变化，出现产科手、锁颌和全身抽搐（胃痉挛）的症状。

客观检查显示患者体重减轻，皮肤干燥，容易聚集成褶皱。 有时可以通过腹壁触诊到膨胀、下垂的胃。 博阿斯将这种情况描述为“胃部紧张”。 有时可能会注意到胃部的痉挛性蠕动，肉眼可见并被附着的手感觉到。

诊断 通过X射线检查确定失代偿性幽门狭窄。 由于胃肌张力丧失，蠕动功能急剧下降，最终丧失。 对比物质穿过丰富的胃内容物，落到底部，以宽碗或新月形的形式积聚在胃的下部，具有宽的上部水平水平，在其上方可以看到所谓的中间区- 胃中液体内容物的或多或少宽阔的灰色层。 对于严重失代偿性幽门狭窄，24小时后，在某些情况下，几天、一周甚至更长时间后，胃中会发现造影剂肿块。

治疗 对于失代偿性和亚代偿性幽门狭窄，手术切除胃。 术前准备同胃、十二指肠穿通性溃疡患者，加用盐酸酸化的开水洗胃，每日2次（早晚）。 术后患者的处理与老茧穿透性溃疡相同。

幽门痉挛。 这一过程的实质是由于幽门长期痉挛所致。 为了区分幽门痉挛和幽门狭窄，需要使用鉴别诊断技术。 X线检查前3-5天，用0,25%奴佛卡因溶液对患者进行双侧肾周阻滞，皮下注射0,1%阿托品1毫升，每日2次，并洗胃。 通过这种诊断技术，可以消除幽门痉挛的症状。

胃和十二指肠穿孔溃疡

在临床过程中 胃和十二指肠溃疡穿孔进入游离腹腔 I. I. Neymark 通常区分三个阶段：休克、想象中的健康、腹膜炎。

在所有腹部器官的急性疾病中，没有一种像胃和十二指肠穿孔性溃疡那样剧烈、突然发作的疼痛。 腹部疼痛难忍，“匕首”，引起剧烈的腹部休克。 患者面色常有惊恐，满身冷汗，皮肤苍白，可见黏膜。

患者的体位总是被强迫的，最常见的情况是臀部内收到舟状缩回的紧张“板状”腹部。

胃不参与或很少参与呼吸行为。 呼吸类型变得胸式、浅、急促。 除了疼痛之外，还会出现腹膜刺激。 Shchetkin-Blumberg 症状呈明显阳性。 疼痛很快蔓延到整个腹部，尽管许多患者表示疼痛是突然从上腹部开始的。 绝大多数患者都会出现气腹症状，这是通过叩诊（肝浊音消失是 Spizharny 症状阳性）或放射学检查确定的。

在诊断胃和十二指肠穿孔性溃疡时，溃疡病史非常重要，但在某些患者中可能不存在，并且穿孔发生在明显完全健康的状态（“无声”溃疡）。

胃十二指肠穿孔性溃疡必须与急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻等类似“急腹症”的腹膜外定位疾病（胸膜肺炎、心肌梗塞、肝肾绞痛等）相鉴别。 .

胃溃疡和十二指肠溃疡穿孔的患者应在诊断后紧急手术。

目前，对于胃和十二指肠穿孔性溃疡，采用两种手术方式：胃切除和穿孔缝合。 在某些情况下，会进行全胃切除术。

胃切除的指征:

1）从穿孔到入院的时间不应超过6-8小时；

2）穿孔前有溃疡病史；

3) 令人满意的一般状况，没有严重的伴随疾病；

4) 患者年龄为 25 至 59 岁；

5）腹腔内无脓性渗出物和大量胃十二指肠内容物。

胃切除术的禁忌症:

1）因入院晚而出现晚期广泛性腹膜炎的现象；

2) 老年伴随心血管功能不全、肺硬化和肺气肿。

溃疡闭合的适应症:

1) 边缘柔软、无炎性浸润的急性苯扎尼溃疡；

2）由于广泛的急性腹膜炎引起的严重全身状况；

3）青春期单纯性溃疡穿孔；

4）年老，如果没有消化性溃疡的其他并发症（狭窄、出血、溃疡癌变的风险）。

急性胃十二指肠出血

胃十二指肠（胃肠道-十二指肠或胃肠道）出血可能在完全健康时突然发生或伴有先前的疾病。 这些是许多疾病的可怕并发症，通常是致命的并发症。 临床图片 急性胃十二指肠出血主要取决于其病因和失血程度。

胃十二指肠出血的最初迹象：全身无力、头晕、皮肤和黏膜苍白、心动过速、心悸和血压下降。 在某些情况下，可能会出现意识丧失相对较短的虚脱：脸色苍白，皮肤变得蜡质并被冷汗覆盖，瞳孔放大，嘴唇发绀，脉搏微细，频繁，有时甚至无法计算.

胃十二指肠出血的主要症状之一是咖啡渣样的血性呕吐（吐血），伴有胃和食道出血，极少数情况下会伴有十二指肠出血。 这种呕吐通常发生在出血开始后数小时（有时在 1-2 天后），此时胃部充满血液。 在某些情况下，它可能不存在，并且血液以柏油样粪便的形式从胃肠道释放。 最常见的情况是十二指肠出血或胃轻微出血（如果胃能够通过张开的幽门排空血性内容物）。

像咖啡渣一样的血腥呕吐是由于胃中形成盐酸血红素而引起的，而柏油样粪便（黑便）则是由于肠道中血红蛋白（在酶的影响下）形成硫酸铁而引起的。

急性胃十二指肠出血发病后24～48小时内的血液检查结果（红细胞数和血红蛋白含量）并不能反映真实的出血量，不能作为病情严重程度的标准。条件。 在这种情况下，需要考虑血细胞比容指标和循环血量（CBV）。 血容量及其成分的测定是确定胃十二指肠出血时失血量的可靠方法。

诊断急性胃十二指肠出血的重要客观数据对胃和十二指肠进行了紧急 X 线检查，不会加重患者的病情，在诊断上是有效的，并且在绝大多数患者中给出了明确的想法出血的来源。

纤维胃镜检查和纤维十二指肠镜检查越来越多地用于胃十二指肠出血的鉴别诊断。 纤维胃镜检查在识别胃黏膜急性浅表病变方面发挥了特殊作用，其中 X 线检查不是很有效。

选择性血管造影对于识别出血原因非常有价值，其价值不仅限于确定出血源位置和持续出血事实的能力。

胃十二指肠出血患者在外科医院收治时，医生必须查明出血的原因、出血来源及其定位，是否已经停止或继续，并考虑采取必要的措施来阻止它。

病历、实验室、放射学和内窥镜研究方法有助于解决第一个问题。 为了评估患者病情的严重程度，解决战术问题，使用胃探查。 通过胃管分配血液表明正在进行胃出血，胃中没有血液表明胃出血已经停止。

所有胃十二指肠出血患者均应在外科医院住院治疗。

对于止血疗法，使用增加血液凝固的药物和减少出血区域血流的药物。 这些活动包括：

1）肌肉和静脉分次给药血浆，每20小时30-4毫升；

2) 肌肉注射 1% 维卡索溶液，每天最多 3 毫升；

3) 10%氯化钙溶液静脉给药；

4）氨基己酸（作为纤溶抑制剂）100%溶液5毫升在4-6小时后静脉滴注。

止血剂的使用必须通过凝血时间、出血时间、纤溶活性和纤维蛋白原浓度来监测。

最近，与一般止血疗法一起，胃局部低温的方法被用于止胃十二指肠出血。 进行内窥镜检查时，会夹住或凝固出血血管。

当食管曲张静脉曲张出血时，最有效的方法是使用带有 Blakemore 肺泡的食管探针。

在急性胃十二指肠出血的综合措施中，重要的一环是输血以弥补失血。 除了补偿失血外，输血还能增强身体的防御能力，刺激补偿机制。

紧急手术治疗适用于不停止出血。 然而，手术治疗的有效性在很大程度上取决于引起胃十二指肠出血的病因的确定。

胃手术后的晚期并发症

消化性溃疡病胃切除后的晚期并发症称为胃切除术后综合征或手术胃疾病。

近年来，对胃切除术后综合征的治疗问题进行了深入而全面的研究。 确定中枢神经系统的功能变化、循环血浆的体积、内分泌腺的功能、血清素和缓激肽的交换。

A. A. Shalimov 和 V. F. Saenko 的分类被认为是最完整和有区别的：

1. 功能障碍：

1) 倾倒综合征；

2）低血糖综合征；

3) 胃切除术后乏力；

4）小胃综合征、传入袢综合征（功能性起源）；

5）食物（营养）过敏；

6) 胃食管和空肠或十二指肠胃反流；

7) 迷走神经切断术后腹泻。

2.器质性病变：

1) 溃疡复发，包括胃病、佐林格-埃利森综合征、胃肠道瘘引起的溃疡；

2) 传入袢综合征（机械起源）；

3）吻合；

4）瘢痕畸形和吻合口狭窄；

5) 操作技术错误；

6）胃切除术后伴随疾病（胰腺炎、小肠结肠炎、肝炎）。

混合障碍，主要合并倾倒综合征。

胃癌

在整个胃肠道中，癌症最常影响胃部。 据统计，它发生在大约40%的癌症部位。 目前，X 线检查在胃癌诊断中的可能性已显着扩大，这与新方法和新技术（顶叶造影、双重对比、多位置检查、X 线摄影等）的使用有关。 .

癌前疾病。 需要特别注意所谓的癌前疾病，包括慢性胃炎、胃溃疡和胃黏膜息肉病。 通过积极的临床检查和治疗措施，您可以在预防胃癌方面取得真正的成功。

TNM对胃癌的国际临床分类 与结肠癌相同。

V. V. Serov 考虑以下形态形式：

1) 以外生扩张性生长为主的小龙虾：

a) 斑块癌

b) 息肉病或蘑菇状癌症（包括由胃息肉发展而来的癌症），

c) 溃疡性癌症（恶性溃疡）； 胃癌的原发性溃疡形式（碟形或碗形）；

2) 以内生浸润性生长为主的癌症：

a) 浸润性溃疡癌，

b) 弥漫性癌症；

3）内生混合生长模式（过渡形式）的小龙虾。

Savitsky A.P. 的小症状综合征包括：

1）对环境、工作失去兴趣、冷漠、精神抑郁、疏离；

2）患者在过去几周或几个月内出现全身无力、疲劳、工作能力下降；

3）进行性减肥；

4) 食欲不振、厌恶食物或其某些类型（肉、鱼）；

5）所谓的胃部不适现象 - 失去对所吃食物的生理满足感，胃部饱胀感，上腹部沉重，嗳气;

6) 持续性或生长性贫血。

临床图片 胃癌还取决于它的位置。 因此，对于幽门癌，幽门狭窄的临床表现是典型的，出现呕吐。 吃完早餐后，患者有一种上腹部沉重的感觉，晚餐后加重，因为不是所有的食物都从胃中排出。

胃贲门癌可能长期不会出现，但随着胃入口的环形浸润和向食道的过渡，出现吞咽困难的症状，症状多种多样。 在某些情况下，患者在剑突区域吞咽时抱怨食物潴留，起初这种延迟是暂时的，然后变得更加持久。

在 鉴别诊断 有必要更广泛地进行食管镜检查，这在特别困难的情况下可以提供宝贵的服务。

目前，如果没有禁忌症，胃癌的治疗完全是手术治疗。 因此，每个被诊断或怀疑患有胃癌的患者都应该进行手术。

根据肿瘤的位置，E. L. Berezov 建议使用四种类型的胃切除术：简单，即胃的简单切除术、次全切除术、全次全切除术和全切除术。

LECTURE No. 3. 大肠和直肠疾病

简要解剖和生理特征

冒号 由升结肠（包括其初始部分）和盲肠、横结肠、降结肠和乙状结肠组成。 后者进入直肠。 正常情况下，结肠呈灰色（小肠呈粉红色），并且具有特殊的肌肉层排列 - 存在纵向肌带、突出物和大网膜附属物。 结肠的直径为4-5厘米。

升结肠 （升结肠）位于腹部右侧，比降结肠更靠近中线，右（肝）曲位于右胁肋。 升结肠上方及前方覆盖肝右叶，右曲内侧与胆囊底部接触。

横结肠 （横结肠）从肝曲第10肋软骨水平的右肋骨区域开始，从右到左略微倾斜方向向上到左肋骨区域。 在这里，在第 9 肋软骨或第 8 肋间隙处，它终止于结肠的左弯，进入降结肠。

降结肠 （结肠下降）起始于左侧（脾）曲的顶部，沿腹部后壁下降，位于其后表面，无腹膜覆盖，位于左肾外侧部分和腰方肌的前面肌肉，到达左髂骨嵴的水平，并进入下一部分 - 乙状结肠。

乙状结肠 （结肠乙状结肠）是降结肠后的肠系膜部分。 它位于左髂窝，从上方开始，横向位于回肠嵴后缘的水平。 形成两个环后，向右（中间）向下，弯曲越过边界线，进入小骨盆腔，在第三骶椎水平处进入直肠。

直肠 由直肠乙状结肠、壶腹和肛门组成。

结肠和直肠的血液供应由肠系膜上动脉和下动脉的分支进行。 静脉以不成对的主干形式伴随动脉，属于门静脉系统，结肠的神经支配由肠系膜上、下丛的分支进行。

与结肠相关的淋巴结沿动脉分布，分为盲肠和阑尾淋巴结和结肠淋巴结。

结肠疾病有以下几种：

1）良性肿瘤（息肉、脂肪瘤、肌瘤、肌瘤、血管瘤）；

2) 憩室；

3) 非特异性溃疡性结肠炎；

4) 先天性巨结肠；

5) 癌症。

检查大肠的方法. 结肠疾病属于直肠科，直肠疾病也属于直肠科。 因此，建议考虑一起研究结肠和直肠疾病患者的方法。

为了成功检查结肠和直肠，有必要在前一天准备好肠道。 紧急适应症的检查无需特殊准备，只需清洁灌肠即可。 首先，在前一天晚上进行灌肠，然后在检查当天的早上7-8点进行灌肠。 为了准备前一天晚上进行结肠 X 光检查，患者不允许进食。 凌晨 5 点，他接受了清洁灌肠。

直肠检查的特殊方法包括外部检查、手指检查、直肠镜检查、乙状结肠镜检查、X 射线检查、顶叶造影、结肠镜检查、肛门括约肌功能检查、粪便学分析。

外部检查。 当患者提出相关投诉时，在所有情况下都需要对会阴肛门区域进行详细检查。 检查最好在患者的膝盖肘位置进行，注意皮肤状况，皮肤和肛门周围有无肿胀，发红，浸渍或损伤，是否有外痔、黏膜脱垂或直肠各层、肿瘤、直肠旁瘘管。

手指研究。 这是最简单、最方便和最安全的方法，应该适用于每一个抱怨疼痛、直肠异常分泌物或该器官功能障碍的患者。

用直肠镜检查。 患者以膝肘位进行检查，仰卧位，双腿抬起，或侧卧位，臀部内收至胃部。 可以目视检查肛门及直肠下部，在8-10深度查看肛裂、内痔、息肉、肿瘤、溃疡、伤口、异物、直肠阴道瘘、粘膜变化等病理过程。厘米。

乙状结肠镜检查。 乙状结肠镜检查用于直肠疼痛、肛门出血、疑似恶性或良性肿瘤、便秘和腹泻（尤其是血液和粘液）、狭窄、溃疡、直肠阴道、膀胱直肠瘘和其他适应症，以及没有任何投诉，即出于预防目的以检测无症状疾病，特别是在食品和儿童机构的工作人员中。 必要时可使用乙状结肠镜进行活检，并从肠黏膜取材进行播种、涂片和镜检。

X 射线检查。 它是识别结肠癌的一种有价值的诊断方法。 结合临床资料，保证及时诊断本病的成功。

对比早餐、对比灌肠、粘膜缓解研究、“双重对比”方法——成熟的 X 射线检查的阶段。 它们不应被视为替代或竞争方法。 然而，在所有这些方法中，最大比例是对比灌肠，该灌肠是在屏幕控制下进行的，并通过前腹壁进行触诊检查和放射线照片。 造影剂灌肠是明确肿瘤位置的最佳方法；它有助于外科医生选择手术入路、剖腹手术中的定位以及制定手术干预计划。

在对结肠癌患者进行 X 射线检查时，主要关注以下 X 射线症状：粘膜松弛的变化、结肠壁的硬度和填充缺陷的存在。

结肠镜检查。 它可以识别结肠中的病理变化，这是一种附加的和最终的诊断方法，因为在手术结肠镜的帮助下，可以从结肠的任何部分获取组织学检查材料。

良性肿瘤

息肉。 它影响结肠的所有部分，最常见于年轻时。 随着息肉数量的增加，它们的恶性可能性增加。

息肉和息肉病的临床表现取决于其数量、位置、分布和结构特征。 对于单个息​​肉，该疾病可以无症状；对于腺瘤性息肉，出现混有血液和粘液的稀便。 患有息肉病时，经常会出现腰部疼痛和便秘，当息肉病局限于乙状结肠时，会出现排便不完全的感觉。 此类患者体重减轻、面色苍白、贫血。 在乙状结肠镜检查中，可以看到各种形状、大小和颜色的西格玛息肉。 X 射线检查给出典型的细胞图像，即多个充盈缺损。

脂肪瘤。 它们的特点是持续时间和无症状病程。 在某些情况下，它们具有宽阔的基底，通常被正常的粘膜覆盖。 脂肪瘤可以通过前腹壁触诊。 它们表面光滑，活动自如，常引起急性或慢性肠套叠。 X 线检查会提供有价值的数据，但有时只能在手术过程中确定诊断。

纤维肌瘤和血管瘤。 很少见于结肠。 血管瘤可产生持续性或间歇性，有时在排便时大量出血，这可导致严重贫血。 如果血管瘤位于乙状结肠，那么通过乙状结肠镜检查和纤维结肠镜检查，在黏膜的苍白背景下，可以看到从黏膜下层突出的葡萄状血管形成。

上述结肠良性肿瘤的诊断最常建立在手术台上。

憩室

结肠憩室是获得性有限的袋状扩张，主要发生于 40 岁以上的人群。 它们更常见于乙状结肠，较少见于结肠的其他部分。 憩室经常发生炎症 - 憩室炎。

憩室炎可引起并发症：肠梗阻、化脓、瘘管、出血。 对于憩室炎，痉挛性疼痛是典型的，通常是便秘，腹泻较少。 通常会出现体温升高、虚弱、血液中的白细胞增多、粪便中混合有脓液、粘液和血液。 在寒冷时期，在憩室的识别中，主要的位置是X射线检查，它给出了一个特征图。

非特异性溃疡性结肠炎

非特异性溃疡性结肠炎是一种病因不明的疾病，其特征在于结肠和直肠出现炎症过程、出血、溃疡、出血、粘液和脓液。

有许多理论试图解释非特异性溃疡性结肠炎的病因和发病机制：传染性、酶学、内分泌学、神经源性、心理应激学说、消化道学说、大胶原蛋白病学说、过敏学说或自身免疫攻击学说。

随波逐流 溃疡性结肠炎有急性（严重、暴发性）和慢性（持续性、复发性）形式。

根据症状，非特异性溃疡性结肠炎有四个阶段：

1）直肠出血（猩红血），大便正常，无粘液（“痔疮”和“肛裂”阶段）；

2）两周后，便血增多，粘液大量，大便频繁（“感染医院”阶段，或痢疾）；

3）第二个月出现中毒增加、腹痛、体温升高等现象；

4）发病第三个月，大便次数增多（一天10-80次），大便恶臭，呈带血的刺激性液体，持续的里急后重，患者不整洁，情绪低落，有皮下组织枯竭，皮肤和粘膜苍白，带有黄疸色，体温过高，心动过速，腹胀，舌干，少尿，白细胞增多，白细胞配方向左的嗜血细胞移位，低蛋白血症，低钾血症，低钠血症，低白蛋白尿。

肠外表现 - 关节炎，结膜炎，神经性皮炎，皮炎，肛门坏疽性脓皮病。

并发症 非特异性溃疡性结肠炎：

1) 特异性 - 对皮肤、关节、眼睛的伤害；

2）相关 - 违反血液学图像，水和电解质平衡，小肠吸收，血液凝固系统的变化;

3）手术：

a) 结肠穿孔；

b) 大量肠道出血（通常是直肠乙状结肠角）；

c) 急性中毒性结肠扩张（中毒性巨结肠）；

4）肛门直肠区域的病变 - 狭窄，瘘管，肛裂。

慢性非特异性溃疡性结肠炎的并发症：结肠狭窄、癌变、出血。

为了诊断非特异性溃疡性结肠炎，需要使用特殊的研究方法 - 乙状结肠镜检查、冲洗镜检查、结肠镜检查、抽吸活检。

在乙状结肠镜检查中，在疾病的高峰期，会出现“粘膜哭泣”的症状，接触性出血，大量出血，脓液，肉芽过度生长（假性息肉），在晚期 - 粘膜光滑，肠道变形。 结肠镜检查给出了相同的图片。

Irrigoscopy 在疾病发作两个月后提供数据。 结肠无腔，缩短，盲肠拉至肝角，无黏膜缓解，假息肉（晚期）。

抽吸活检确定肠黏膜炎症。

非特异性溃疡性结肠炎必须与克罗恩病、肺结核和癌症相鉴别。

为 治疗 非特异性溃疡性结肠炎需要饮食（每天 6 次流食，​​对于非常严重的患者 - 禁食）。 食物应经过良好的热处理和机械加工，并富含蛋白质和维生素。 应排除碳水化合物、牛奶和罐头食品，并限制脂肪的摄入量。

肠外营养提供消化道的机械性和功能性休息。 它弥补了肠塑性物质的缺乏，减少了患者的疲惫，增加了身体的整体抵抗力，减少了毒血症、菌血症、贫血、维生素缺乏症，改善了水电解质和蛋白质的代谢。 肠外营养的效果取决于所用药物的生物活性、氨基酸的平衡。

最好使用通过酶解血纤维蛋白或酪蛋白获得的蛋白质制剂，其中腐殖质和氨气较少。 它们必须保留在体内，被肝脏和小肠充分利用。 引入的蛋白质是一种能量构建材料，可减少低蛋白血症、肠道松弛并增加组织再生。

静脉注射电解质：钠盐、钾盐、钙盐、镁盐、氯盐、磷盐、铁盐； 皮下注射 - 维生素 A、B、C 每日剂量的三倍。

激素疗法可消除肾上腺功能不全、抑制过敏性炎症并减少毒血症。

在严重的情况下，氢化可的松每 50-100 小时肠胃外给药 6-12 毫升，持续 10 天。 然后他们改用口服泼尼松龙（每天 20 - 30 毫克，持续 2 - 3 个月，最后一周 - 每天 5 毫克）。

他们还进行旨在消除菌群失调的治疗。

局部治疗 - 锰灌肠剂、玫瑰果油、洋甘菊沙棘。

肠道多处穿孔，中毒性巨结肠，大量出血，需要紧急手术。

计划手术治疗的适应症：疾病的急性形式，一个月内不适合保守治疗； 持续 3 年并伴有出血的慢性连续形式； 结肠某一部分的狭窄，是在非特异性溃疡性结肠炎的背景下发展起来的癌症。

手术治疗分为两个阶段：

1）根据布鲁克切除回肠造口术的结肠次全切除术；

2) 第一阶段后 3-6 个月用消毒的 sigma 和直肠进行回肠乙状结肠吻合术。

结肠癌

结肠癌是继胃癌、食道癌和直肠癌之后的第四大常见癌症。 与结肠和直肠相比，小肠受到的影响较少。

结肠癌是一种相对良性的癌症。 通过及时诊断和充分治疗，治疗结果可明显优于胃癌。 癌症影响其所有部门，几乎相同的右侧和左侧，横结肠相对较少。

临床课程. 结肠癌的特征是许多症状，这些症状也是腹部器官以及腹膜后间隙其他病理过程的特征。 结肠癌没有特定的迹象。

结肠癌最常见的症状包括：

1）伴有一些胃肠道疾病的疼痛（便秘、稀便）；

2) 贫血和中毒，但没有可触及的肿瘤，有时 X 线数据为阴性；

3) 类似痢疾或结肠炎的现象（稀便、粘液、便血）；

4）部分或完全肠梗阻；

5）类似痔疮的现象（反复出血，取痔疮）。

结肠癌分为疾病时期：

1 无症状期（疾病的潜伏期）。

2. 肠道疾病时期：

1) 起初没有明显侵犯肠道通道，包括通过 X 射线检查或在手术台上检测到的肠腔代偿性狭窄；

2) 严重的肠道通畅障碍：

a) 中度（长时间延误）；

b) 相对不完整；

c) 急性（完全）。

3. 一般违规时间：

1）肠道疾病；

2) 无肠道疾病。

国际分类 （第 6 次修订）。 此分类适用于胃肠道的所有器官：

T - 原发性肿瘤。

TX - 评估原发性肿瘤的数据不足。

TO - 未确定原发性肿瘤。

T 原位 - 浸润前癌。

T1 - 肿瘤浸润肠壁至黏膜下层。

T2 - 肿瘤浸润肠壁的肌肉层。

TK - 肿瘤浸润肠道过度张力部分的浆膜下层或组织。

T4 - 肿瘤从脏层腹膜发芽或直接扩散到邻近器官。

N - 区域淋巴结转移。

NX - 评估区域淋巴结状态的数据不足。

NO - 没有区域淋巴结转移的迹象。

N1, 2, 3 - 淋巴结有转移。

M - 转移到远处器官。

MX - 确定远处转移的数据不足。

MO - 没有区域淋巴结转移性病变的迹象。

Ml - 有远处转移。

国内分类

I期 - 肿瘤体积小，局限，位于结肠黏膜层和黏膜下层，无区域转移；

II期——肿瘤不超出肠管，较大，但不超过半圆形，无区域转移，或大小相同或更小，附近淋巴结有单个转移；

III期 - 肿瘤过程占据肠道半圆以上，萌发整个肠壁或邻近腹膜，有转移； 任何大小的肿瘤，有许多区域淋巴结转移；

IV期 - 一种广泛的肿瘤，生长到邻近的附近器官并具有多个转移，或具有远处转移的任何大小的肿瘤。

诊断。 在诊断结肠癌时，需要考虑到病史、外部检查、触诊、乙状结肠镜检查、结肠镜检查、X 线检查以及粪便的明显和潜血检查等数据。

收集病史时，需了解患者是否有肠梗阻症状，如有，是如何发展的，是否有腹部短暂阵发性疼痛，是否有咕噜声、腹胀等。有必要查明粪便的形状、大便紊乱的原因、直肠是否存在病理性分泌物。

大多数结肠癌患者外表健康，但疾病在贫血背景下​​进展的患者除外，贫血是右半结肠癌的特征。 较快地消瘦导致肠梗阻的表现。

肿瘤位于左半结肠时，局部肿胀，可见蠕动，并伴有隆隆声，有时甚至在远处也能听到。 在某些情况下，这可能会导致飞溅的噪音，这表明盲肠中存在大量停滞的液体，部分在升结肠中。

触诊在结肠癌的诊断中非常重要，其成功与否不仅取决于排便的程度和前腹壁肌肉的松弛程度，还取决于肿瘤的解剖位置。 结肠固定部分（升结肠和降结肠）的肿瘤，缺乏腹膜后层，更容易触诊。

对于远端结肠的狭窄癌，“奥布霍夫医院的症状”（空的扩张的直肠壶腹）通常是阳性的。 阴道和直肠联合检查有助于区分肠道定位肿瘤与来自生殖器的肿瘤。 通过直肠进行指检，可以确定道格拉斯间隙和盆腔组织中的转移灶。 彻底清洁肠道后应触诊腹腔。

对绝大多数临床不清楚的结肠肿瘤病例进行结肠X线检查的各种方法给出了明确的答案，使X线检查在其他方法中居于首位。 这项研究不仅可以诊断结肠癌，还可以将其与其他被认为是癌前病变的疾病区分开来。 结肠癌可能先于与腺瘤性息肉相关的多个绒毛状肿瘤。

不仅对疑似结肠癌的病例进行 X 线检查，对于病因不明的长期肠道疾病以及不明原因的严重中毒、贫血和消瘦症状的患者也应进行 X 线检查。

在结肠癌的实验室研究方法中，重要的是检查粪便中是否有明显的血液混合物和是否存在隐藏的血液（Gregersen、Weber反应），同时患者不应吃肉3至4天。

但需要注意的是，粪便潜血可伴有胃十二指肠消化性溃疡、溃疡性结肠炎等疾病。 此外，如果肿瘤没有破溃，则粪便潜血反应呈阴性。

鉴别诊断。 结肠癌必须与：

1）动态性肠梗阻；

2) 结肠的特定炎症过程（结核病、放线菌病、牙龈瘤）；

3) 非特异性炎症过程（阑尾浸润、憩室炎、溃疡性结肠炎）；

4）结肠良性肿瘤（息肉、纤维肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤）；

5）胆囊和肝脏的肿瘤和炎症过程；

6）肾脏疾病（肿瘤、移动和马蹄形肾）。

治疗。 结肠癌仅通过手术治疗。 它包括广泛切除肠道的受影响区域和具有区域淋巴结的肠系膜的相应部分。

如果结肠癌没有并发急性肠梗阻，而外科医生因紧急原因被迫进行手术，那么患者会根据个人特点进行仔细的术前准备。 饮食在术前准备中非常重要。 食物应该是高热量、富含维生素、少量纤维（切碎的煮肉、奶汤、黄油、鸡蛋、果汁、奶油、大米、纯巧克力、饼干、干饼干）。 所有难以消化和粗糙的食物都被排除在食物之外——土豆、卷心菜、蘑菇、水果等。

为了消除身体脱水和低蛋白血症，静脉输注血液、血浆、多聚葡萄糖、盐水。

B. L. Bronstein 建议在手术前系统性地服用 8% 硫酸镁溶液 10 汤匙的泻药 15 至 12 天。 湖每天（大约 6 剂）。 这种泻药不会使人衰弱。 单次大剂量泻药是禁忌且危险的。 手术前夕，早晚进行清洁灌肠。 为了减少肠道发酵，在手术前后服用苯萘酚和沙洛尔，并在手术前两天服用抗生素。

术后患者的妥善管理在很大程度上决定了手术的结果。

手术后立即进行点滴输血（220ml），然后使用添加维生素的等渗氯化钠溶液中的5％葡萄糖溶液。 最初 2 - 3 天，需要服用麻醉药物、阿托品和心脏药物。 预防流行性腮腺炎要严格遵守口腔卫生。 从第二天起就可以在床上活动，并采取一切措施预防术后肺炎。

肠道功能值得特别关注。 为了畅通无阻地排出气体并防止结肠内压力升高，使用了来自甘油和颠茄的蜡烛，将气体出口管插入直肠。 一些外科医生在手术结束时进行数字括约肌拉伸。

如果患者处于疾病的转移阶段，则除了手术治疗外，还使用化学疗法（通常以辅助模式）。 他们使用著名的甲基尿嘧啶、甲氨蝶呤，以及现代希罗达、多柔比星（蒽环类）、紫杉醇（紫杉烷）等。这些药物通过手术过程中特别留下的引流管通过静脉内和腹膜内进入腹腔。 在肝转移中，药物被注射到肝脏的圆韧带中。

痔核

痔疮（静脉曲张痔疮） - 痔丛静脉曲张，伴有出血，疼痛，炎症，痔疮脱垂等临床症状。 然而，并非所有这些症状都同时出现。

有内痔和外痔之分。 第一个从内部静脉丛发展而来，第二个从外部静脉丛发展而来。 然而，在某些情况下，两个丛都参与了痔疮的形成。

痔疮的发展是在不知不觉中开始的。 肛门逐渐出现发痒或发痒的感觉，有时还会有沉重感和异物感。 当静脉扩张达到显着值时，肠腔变窄，排便时会出现剧烈疼痛，迫使患者尽可能长时间地避免排便。 所有这些都会导致静脉壁被破坏并导致出血，然后痔疮脱垂。 该疾病正在进入全面发展阶段。

V. R. Braitsev 区分了四种脱垂程度：

1）节点仅在排便过程中脱落并自行返回；

2）节点在尖电压下脱落，但不自行复位；

3) 节点在行走时脱落并保持在这个位置，直到它们被设置到患者身上；

4）节点不断脱落，减少后又脱落。

脱出的痔疮封闭肛门开口，妨碍正常排便，导致头痛、嗳气、呕吐、厌恶食物，有时腹胀、尿频或尿迟、发热、脉搏加快。

出血是痔疮典型且常见的表现之一。 出血主要是由内痔引起的。 它最常发生在排便期间，此时肛环松弛并且痔静脉中的压力增加（无痛）。 痔疮出血期间的失血量差异很大，从大便上几乎不明显的彩色条纹或卫生纸上的少量污迹到一条小溪。 反复大量出血会导致患者贫血和严重疲惫。

然而，直肠出血不仅可能由痔疮引起，还可能由息肉、直肠及其上覆部分结肠癌、慢性溃疡性直肠炎、肛裂等引起。直肠出血是求救信号，因此应对患者进行彻底检查。 在诊所中，有必要使用直肠窥器检查肠道。

除了出血，痔疮的周期性炎症恶化也是可能的。 有时炎症性水肿表现为痔疮呈大的、圆形或椭圆形的肿瘤形式，在肛门周围突出。 大多数情况下，在一些挑衅性的时刻（饮酒、辛勤工作等）后会出现恶化。

除了局部现象外，痔疮还有一般症状 - 工作能力下降或丧失，失眠，头痛，神经系统疾病，贫血。

A. N. Ryzhykh 提供最简单、最实用的 痔疮的临床分类:

1）外：

a) 结的形式；

b) 结节血栓形成；

c) 以边缘的形式；

2）内部：

a) 出血；

b) 周期性恶化（或处于恶化阶段）；

c) 随着节点的丢失；

d）直肠黏膜脱垂；

3）结合 - 外痔和内痔。

治疗 痔疮可以保守和手术。

对于简单的痔疮，保守治疗减少为使用合理的饮食和系统的肛门厕所。 食物要多样化，蔬菜和奶制品，热量高，维生素充足，还需要黑面包，以防止患者便秘。 从饮食中应排除酒精饮料，这会导致痔疮恶化。 排便后坐凉浴是有用的，重要的是要实现每日软便。

药物治疗旨在消除痔疮的个体症状。 为此，为患者开具止血剂、镇痛剂、防腐剂、抗炎剂和收敛剂。

硬化剂种类繁多，其中应用最广泛的有纯酒精、奎宁脲（苯并合剂）、5%油包酚、杀静脉曲张剂、sombradekol等。

手术治疗痔疮的适应症是反复出血，反复发炎和痔疮脱垂，肛门经常刺激和瘙痒，淋巴结和粘膜脱垂而无炎症。

痔疮手术采用 Subbotin 和 Sklifosovsky、Milligan - Morgan 的方法进行，从外到内对应钟盘数字 3、7、11 的点处切除痔疮，缝合和结扎血管肛周皮肤粘膜伤口的蒂和缝合。 此方法不会导致复发。

痔疮血栓性静脉炎患者急性期的痔切除术更有效，尤其是与酶和抗凝剂合用。

为了预防痔疮，必须注意与便秘作斗争。

直肠炎

直肠炎是直肠黏膜的急性或慢性炎症。

急性直肠炎的特征是直肠疼痛、烧灼感和饱胀感、频繁排便、分泌液体粘液、浆液-血液，有时还混有脓液。

慢性直肠炎可以从急性发展而来，在某些情况下独立发展。 慢性直肠炎有卡他性和溃疡性形式。

在 治疗 急性直肠炎，患者需要休息，清淡低渣饮食。 局部，将 50 毫升 0,5% 的衣领醇或橄榄油溶液注入直肠。

在慢性直肠炎中，应每天用高锰酸钾、硝酸银（1：5000）的弱溶液清洗直肠。

水下灌肠用于治疗直肠炎、慢性便秘、结肠炎、肥胖、女性内生殖器官的某些疾病和肝炎。 根据灌肠的适应症，使用氯化钠、矿泉水、普通开水（38 - 39°C）等渗溶液，并添加精油或药物。 在加热至 35 - 37 °C 的水浴中对患者进行灌肠。 对于水下灌肠，需要 25 - 30 升液体，以 1 - 2 升的份数注入直肠。 该过程持续不超过 30 分钟。 用于水下肠道灌洗的液体供应管道系统和排泄物水流经的管道必须与填充浴缸的水密封。 在一个收集冲洗水和排泄物的特殊漏斗中，会产生负压，有利于从肠道中排出。

肛门裂开

肛裂（fissura ani）是肛管黏膜的裂口状破裂，通常位于其后壁。

疾病的发作可以是难以察觉的、渐进的或急性的、突然的。 患者担心会阴、膀胱、骶骨、臀部、大腿内侧有灼热感、压力、扩张、直肠内异物的存在以及疼痛。 排便后不久疼痛就会出现并持续数小时。

90% 的病例中肛裂位于白线后壁，个别病例 (10%) 位于肛门前壁（女性更常见）。 肛管侧壁无裂纹。 3%的病例中，肛管后壁和前壁会出现两条裂纹。

肛裂的长度为0,5-2厘米，深度为0,3-0,5厘米。

引起便秘裂缝、痔疮。 在这种情况下，肛管的黏膜会破裂，从而暴露受毒素影响的神经。 随着毒素的长期作用，会发生直肠括约肌的神经炎和痉挛，这不会使裂隙愈合。

随着裂缝，排便时和大便后都会出现剧烈疼痛。 有时会释放出孤立的血滴。 部分患者怕大便，限制食量，进而导致便秘。 急性裂隙（长达 3 个月）之后会变成慢性裂隙。 对于慢性肛裂，肛门疼痛比急性肛裂要轻一些。

33% 的慢性裂隙有远端结节，3% 的病例有息肉形式的近端结节。

治疗方法： 温水坐浴、洋甘菊微灌肠、麻醉痔疮栓剂。 根据Recomye拉伸直肠括约肌，注射方法使用Schnee混合物（5％索夫卡因 - 0,1毫升，酚酞 - 0,2克，浓度为70％的医用酒精 - 1毫升，桃油 - 8,7克）。 用0,5%奴佛卡因溶液麻醉后，距肛环1,5厘米处，在裂口底部注射0,5～2,0毫升Schnee液，此处纤维发生变性，一个月内疼痛消失。 此外，还使用酒精-奴佛卡因阻断剂。 将 0,5% 奴佛卡因溶液（50 毫升）注入裂缝下方，并沿整个长度注入浓度为 90% 的医用酒精（1 毫升）。 该过程每 7 - 10 天重复一次。 广泛使用含有 0,5% 奴佛卡因溶液（50 毫升）的微灌肠剂。

在保守治疗三个月内没有效果的情况下，当慢性裂隙以溃疡的形式出现时，当存在边界结节和瘙痒时，需要进行手术治疗。

根据 Gabriel 的说法，裂口的手术不是以三角形的形式，而是以 3 × 3 厘米大小的“球拍”的形式进行。不进行括约肌切开术，在某些情况下，通过切口切除慢性裂口括约肌的外部，这样就不会留下疤痕组织。

伤口在 3-4 周内愈合。 患者于第 8-9 天出院。

急性直肠炎

急性直肠旁炎称为直肠壁及周围组织的所有急性化脓性病变。 相同的概念包括位于肛门皮肤和粘膜下的直肠旁溃疡、肛门和肛周脓肿。

原因 急性直肠旁炎的发生是指固体粪便通过强直闭合的肛管时发生的损伤（反复的表面擦伤、裂缝或撕裂）。 直肠会阴部过度拉伸、便秘、黏膜松弛以及长期腹泻都会导致直肠撕裂和擦伤。

痔疮，肛裂，直肠狭窄，各种病因的直肠炎（卡他性，溃疡性，痢疾，伤寒，淋病，肺结核）等疾病促进了直肠旁炎的发生。

直肠旁炎的病原体是变形杆菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧杆菌、厌氧革兰氏阳性杆菌。 感染可能非常不同（化脓性和厌氧性）。

急性直肠旁炎的分类基于化脓性积聚的解剖位置。 区分：

1）皮下直肠炎，或肛周脓肿；

2）坐骨直肠（ischiorectal）；

3）盆直肠（pelviorectal）；

4）直肠后（retrorectal）；

5）直肠黏膜下脓肿。

皮下脓肿比其他形式的急性直肠旁炎更常见。 脓液积聚在肛门两侧的皮下组织中（肛周脓肿）。 如果脓肿位于肛门的最边缘，则称为边缘或边缘，如果在肛门前面 - 会阴，在后面 - 肛后。

皮下直肠炎表现为急性，体温升至38-39°C，有时观察到寒战，患者抱怨肛门疼痛，排便加重。

检测到皮肤局部肿胀和充血，通常在肛门边缘。 直肠指检会非常疼痛。 做出诊断后，需要进行紧急手术 - 打开并引流脓肿。

就发生频率而言，坐骨直肠旁直肠炎排在第二位。 临床上 该病表现为臀部或会阴深处有沉重感和钝痛，体温升高至38～40℃（常伴有寒战），患者日渐无力，食欲不振，失眠。 排便时，会阴深处疼痛加剧，有时出现尿潴留。 局部观察到相应臀部轻度肿胀。 当按压时，会感到深深的疼痛。 从肛门一侧（即右侧或左侧臀部）第一次疼痛开始 3 - 6 天后，出现广泛的组织肿胀，按压时疼痛。 皮肤通常呈正常颜色，但某些患者会出现轻微充血。 触诊显示深层的面团感和疏松的组织浸润。 波动是检测不到的；只有在脓肿突破皮肤后才会出现，此时皮肤会充血。

对病变一侧的直肠进行手指检查，发现直肠壁有疼痛的压实，有时脓肿充满整个坐骨直肠窝，在肠腔中观察到该壁突出。

坐骨直肠溃疡，任其发展，最常通过臀部区域的皮肤爆发，很少会打开到管腔或通过抬高肛门的肌肉，渗透到盆腔 - 直肠空间。

坐骨直肠脓肿比皮下脓肿更常见，形成马蹄形或双侧直肠旁炎。

盆腔直肠旁炎中的溃疡位于同名的筋膜间隙，位于肛提肌和盆底腹膜之间。 这是最严重且最难识别的直肠旁炎形式，相对罕见（7,5%）。

基于直肠最后部分的粘膜的轻微损伤（微创伤），溃疡可能以淋巴方式发生。 在极少数情况下，继发于男性化脓性前列腺炎和精囊炎或女性子宫附件和阔韧带感染。

该疾病的临床症状：骨盆疼痛和沉重感，底部持续受压； 疼痛有时会放射至膀胱区域，女性则放射至子宫区域； 排尿次数增加，有时排尿结束时疼痛； 排便时疼痛轻微，有时不痛。

检查会阴部、肛门和臀部时，未发现任何疾病迹象。 臀部浅触诊无痛感，但用手指强力按压或按压患侧臀部会导致骨盆深处有疼痛感。

直肠指检显示直肠一侧侧壁急剧增厚，出现疼痛，位于提肛肌上方，即肛门上方 5 至 9 厘米。 有时，当脓肿位于右侧时，有急性阑尾炎的迹象。 有时脓肿会冲入膀胱、阴道甚至腹腔。

直肠后部脓肿的一个重要诊断体征是在尾骨尖端和肛门之间的会阴后部皮肤上的手指压力剧烈疼痛。

临床上，患者体温升高（37 - 38°C），全身状况恶化。 抱怨归结为一种迟钝的感觉，有时直肠下部有跳动的疼痛，而且很重。 排便总是加剧疼痛。 在外面，没有疾病的迹象。 诊断是根据直肠的数字检查做出的，在直肠的管腔中，在其中一个壁上确定了一个圆形的弹性疼痛肿瘤。

加布里埃尔表示，如果是浅表局部的原发性急性直肠旁炎，则需要进行根治性手术——切除脓肿的外壁以及受影响的隐窝。

对于深部（坐骨直肠、盆腔直肠、直肠后）急性旁直肠炎，为了消除内部开口，建议通过坏死切除术打开脓肿并通过内部开口穿过丝线结扎。

如果在深部定位的急性直肠炎手术中，将亚甲蓝引入脓腔，没有发现内孔，也没有可见到隐窝线的脓性通道，则可以将自己限制在宽弓形打开脓肿并引流腔。

急性旁直肠炎手术应在静脉麻醉或面罩麻醉下进行。

直肠瘘

在直肠瘘管下，有必要了解位于肛门附近的瘘管通道。 直肠瘘也被认为是直肠与邻近组织、盆腔器官或会阴-臀部区域皮肤之间的病理过程或异常交流。

直肠瘘的特点是经常复发。 直肠瘘手术后很大一部分复发取决于未检测到的内部开口的存在。

瘘管通道的形成分为以下几个阶段：

1）肛管黏膜上的感染门；

2）原发化脓病程；

3) 直肠旁脓肿；

4）直肠瘘。

直肠瘘是急性直肠旁炎的结果，其中一个摩根氏隐窝总是或多或少有明显的脓肿内部开口。

根据解剖位置，瘘管分为皮下-黏膜下、坐骨直肠、盆腔直肠、直肠后和直肠阴道。

关于括约肌 - 括约肌内、经括约肌和括约肌外。

根据瘘口的位置 - 完整（外部和内部），不完整（外部和内部），暂时复发的内部开口。

根据临床表现 - 简单、复杂（分支、延伸、条纹、浸润）、马蹄形和反复发作。

诊断 直肠瘘管从外部检查开始，检查确定瘘管外部开口的位置、外部开口的数量、分泌物的性质。 瘘管的外口离肛门越近，瘘管越容易。

通过触诊，可以识别出与瘘管走向相对应的绳索状绳索。 通过对直肠进行指检，可以发现瘘管的内部开口，该开口可以位于隐窝之一 - 前部、后部或外侧。

用腹部探头研究瘘管是强制性的，它有助于确定瘘管相对于括约肌的位置。 如果探头上方的组织厚度不超过 1 厘米，那么我们可以假设印花布通道的内或经括约肌方向。

在瘘管弯曲且探头未进入直肠腔的情况下，将 1% 的亚甲蓝溶液注入瘘管以确定瘘管内部开口的位置。

瘘管造影术用于复杂的瘘管，以阐明额外移动的方向、条纹、口袋的存在。

为 治疗 对于直肠瘘管，已经提出了许多手术干预措施。

对于皮下、粘膜下、括约肌内瘘，采用加布里埃尔手术——沿着瘘管探针进行解剖，并以小三角形的形式去除覆盖其的皮肤和粘膜。

对于经括约肌瘘，缝合伤口底部和交叉括约肌纤维的 Gabriel 手术也适用。

对于内开口周围有轻微瘢痕改变的括约肌外瘘，可以根据 Aminev、Blinnichev 进行整形手术或通过缝合括约肌切除瘘管。 对于具有大瘢痕变化、浸润、条纹的复发性括约肌外瘘，使用结扎法。

切除瘘管后，将穿过内部开口的丝结扎线暂时绑在括约肌纤维上，并缝合部分伤口。 结扎线从术后第9天至第15天开始，此时会阴伤口充满肉芽。

直肠息肉

直肠息肉是黏膜的良性肿瘤，位于茎或较宽的基部。 在大多数情况下，息肉是在直肠科医生接待处的诊所或医院中发现的。

在对直肠进行指检时，可发现高度为 7 - 8 厘米的息肉。较大的息肉（2 - 3 厘米）会导致直肠疼痛、不适、排出血液和粘液。 小息肉（0,3 - 0,5 厘米）通常不会以任何方式表现出来，而是在乙状结肠镜检查期间偶然发现的。

根据组织学结构，可区分以下类型的息肉。

简单 （增生） - 保留粘膜形态结构的小肿瘤，具有通常数量的腺体，但它们的数量在突出区增加。

腺瘤或腺体。 它们是茎或宽基部的粘膜增生，由衬有柱状上皮的腺体构成：

a) 增殖性息肉——在这组息肉中，可以观察到上皮的增殖，增殖上皮的细胞彼此紧密相邻。 在这种情况下，细胞核可以位于不同的水平，从而产生上皮多核化的图像；

b) 恶性息肉 - 在这组息肉中，有明显的细胞异型性迹象，这在腺瘤性息肉中产生了癌症的图像。 与真正的癌症不同，这组息肉几乎从不转移。

绒毛状肿瘤 - 外生性肿瘤，质地柔软，覆盖着大量绒毛。 大多数作者认为绒毛瘤是一种良性肿瘤，但恶性肿瘤的发生率很高（高达 90%）。

纤维瘤 - 间质中有大量血管的结缔组织肿瘤。

绝大多数作者坚持采用手术策略来治疗直肠息肉。 以目前肿瘤学的发展水平，治愈直肠息肉的唯一永久方法是手术切除。

手术干预的类型：

1）经肛门息肉切除术；

2）通过直肠镜电凝；

3）结肠切开术；

4）肠切除术。

直肠癌

在所有直肠肿瘤中，癌症是最常见的。 任何性别和年龄的人都患有直肠癌，但最常见的是 40 至 60 岁。

根据其定位，可区分肛门癌、直肠壶腹癌及其近端部分。

临床课程 直肠癌是多种多样的，它取决于肿瘤的位置、发展的阶段、恶性程度、有无溃疡。

国际临床和国内分类与结肠癌分类相似。

在疾病的初始阶段，无论癌症在直肠中的定位如何，都可能没有症状。

直肠癌的第一个也是最典型的症状包括肛门和骶骨不适、里急后重、便秘、腹泻交替、排便时隐隐作痛、血液和粘液（有时是血液和脓液）的释放。

如果肛门癌发生溃疡，就会释放血液。 随着括约肌的深入浸润，随着感觉神经的萌发，有时会出现剧烈的疼痛。 作为发生狭窄的标志，粪便的带状形状引起了人们的注意。 对于溃疡性癌症，患者会出现严重贫血，皮肤呈苍白黄疸。 盆腔区和骶骨出现持续剧烈疼痛，有时当肿瘤生长到盆腔组织或邻近器官——前列腺、尿道等时出现排尿困难。

在某些情况下，高位直肠癌可以给出急性肠梗阻的图片。

诊断 直肠癌是在指检、乙状结肠镜检查和 X 线检查的基础上放置的。

在数字检查中，在直肠癌可用的情况下，形成致密的稠度，特别是在底部和边缘，发现具有滚轮状增厚和压实边缘的溃疡。 对于高度定位的狭窄癌，注意到空安瓿的急剧扩张。 在某些情况下，可以确定直肠壁没有明确边界的浸润，手指上有血迹或血脓性分泌物。

在乙状结肠镜检查期间，您可以从改变组织的区域中取出一块肿瘤进行活检。

使用少量造影剂对疑似癌症的直肠进行 X 射线检查。 在这种情况下，显示出以下迹象：直肠壁僵硬和管腔变窄，没有粘膜皱襞，填充缺损，轮廓不均匀和模糊，肠在变窄部位上方扩张，直肠内没有蠕动运动受影响区域。

鉴别诊断 直肠癌应进行以下疾病：痔疮，肛周皮肤和肛管的结核性溃疡，梅毒和直肠息肉，良性肿瘤，局限性浸润性直肠旁炎，慢性直肠瘘，慢性肛裂，边缘结痂和致密的基底，慢性溃疡性直肠炎，慢性直肠阴道瘘。

目前为 治疗 直肠癌，使用各种类型的手术干预，包括根治性和纯姑息性。 手术干预方法的选择取决于肿瘤过程的发展（扩散）阶段及其位置的水平。

A. N. Ryzhykh 将直肠癌症手术干预分为三组：

1）姑息性手术，目的是在肿瘤保持完整的情况下，通过粪便瘘管（anus praeternaturalis）引出粪便团块；

2）保守手术——切除主要肿瘤灶（这些手术还不够彻底）；

3) 彻底广泛切除主要肿瘤样病灶和涉及该过程的淋巴结的手术。

术前和术后患者接受与结肠癌相同的治疗措施。

上皮-尾骨通道

这是一种先天性疾病，其特征在于皮下组织中存在衬有上皮的通道。

主要有不复杂和复杂的尾骨通道。

在 简单的上皮-尾骨通道 患者抱怨骶尾部区域持续隐隐作痛，尤其是在行走和体育活动时，臀间区域皮肤瘙痒和浸渍。 从视觉上看，严格地在第五骶椎水平的臀间皱襞中，有一个或多个孔，从孔中伸出一束又长又细的萎缩毛发。 如果有很多孔，那么它们都相互通信。 远离骶尾区域的孔，有时可以感觉到没有炎症的柔软的肿瘤样形成。 少量浆液或浆液性液体从孔中流出。

在 复杂的上皮-尾骨通道 在上皮 - 尾骨通道的基础上存在骶尾部区域的脓肿，发生在受伤后。 有不适，全身无力，发烧。 臀间区域局部有疼痛的肿胀和浸润，其上的皮肤呈蓝紫色或红色。 在后期，出现晃动。 在脓肿的边缘，严格地沿着臀间皱襞，总是有上皮-尾骨通道的主要开口。

也可能存在上皮-尾骨通道，伴有继发性脓性瘘管和条纹。

在独立或手术打开脓肿后，会出现暂时的改善，然后随着新脓肿的形成而恶化，然后出现带有条纹的额外瘘管开口。 随着疾病的长期病程，在骶尾部区域皮肤的疤痕和硬结的背景下观察到多个瘘管通道，在骶尾部关节水平的臀间皱襞中具有强制性的主要开口。 这是将该病与慢性直肠旁炎和其他骶尾部和会阴部化脓性疾病区分开来的主要鉴别症状。

区分上皮 - 尾骨过程 只有当上皮-尾骨道的主要开口位置不典型时，直肠瘘才是困难的。 为了明确诊断，将亚甲蓝注入通道的主要开口，该通道始终通过次要瘘管流出。

治疗 上皮 - 尾骨通道 - 一项相当艰巨的任务。 有许多不同的治疗方法。 每个人都放弃了保守的治疗方法。 现在，他们使用激进的方法对上皮-尾骨通道进行手术治疗。 所有外科医生都以同样的方式度过手术的第一刻。 它包括在亚甲蓝控制下切除健康组织内的上皮-尾骨道及其条纹和瘘管。 操作的第二部分以不同的方式执行。

无并发症的尾骨上皮通道和稳定缓解期继发性瘘管和流入的上皮尾骨通道采用盲缝合根治术。 有时在过程恶化期间也进行此操作，但同时通过仔细止血去除病理病灶，不留死角。

使用边界切口，将管道与继发性瘘管一起切除；组织瓣的切除深度应仅在骶尾关节区域到达骨膜，因为管道通过致密韧带固定在该位置。 伤口应该是舟骨，用垂直床垫缝合线缝合。 用酒精绷带包扎伤口。 每日伤口监测。 如果出现炎症，则部分缝合线会被移除。 如果伤口进展顺利，则在第10-12天拆线。

开放式治疗方法（根治性手术和伤口填塞）用于上皮-尾骨道的化脓性并发症。 在亚甲蓝控制下，切除所有病理组织，用骨勺刮出肉芽。 伤口用维什涅夫斯基的药膏填塞。

半开放式治疗方法（根治性手术，部分缝合伤口并在伤口中心留下引流）用于上皮 - 尾骨道的化脓性并发症，特别是在根治性切除后伤口非常大的情况下的病理组织。

最后，直肠病研究所诊所开发的半封闭治疗方法。 用 0,25% 奴佛卡因溶液进行局部麻醉，并用亚甲蓝标记瘘管、瘘管和渗漏，在探针的控制下，将瘘管、继发瘘管和周围疤痕少量切除。 如果出现肿胀并且瘘管远离臀间皱襞，则沿着瘘管再做一个切口。 结果是形成不规则形状的伤口。 接下来，用单独的肠线缝合伤口边缘至其底部，如下：将肠线结扎线穿过每侧皮肤伤口的边缘，从边缘后退0,6-0,8cm，然后将针插入沿着伤口底部中线的组织。 肠线没有系紧，而是固定在夹子上。 这种缝合线遍布两侧的整个伤口。 肠线先在一侧打结，然后在另一侧打结。

半封闭的治疗方法使皮瓣与伤口底部紧密贴合，消除了皮瓣下渗出液积聚的可能性，建立了良好的伤口引流，并且不会在皮瓣上产生张力。 伤口愈合时留下强烈的疤痕。

对于每个尾骨移动，您应该选择自己的操作。

肠梗阻

肠梗阻（肠梗阻）的特征是肠内容物在从胃到直肠的方向上的运动停止，是腹部手术中遇到的最可怕的综合征之一。

肠梗阻是一组以疼痛、呕吐、大便潴留、胀气、腹胀为特征的症状（综合征），并伴有多种不同病因和病程的腹部器官疾病。 肠梗阻的正确及时诊断对这一严重疾病的治疗结果具有决定性作用。

1、按发生机制分：

1）动态（功能）阻塞：

a) 痉挛；

b) 瘫痪；

2）机械阻塞：

a) 阻塞性（肿瘤阻塞、异物阻塞、粪便或胆结石、蛔虫缠结、粪便）；

b) 勒死（扭转、打结、内部侵犯）；

c) 混合形式的阻塞和绞窄阻塞（粘连、肠套叠）；

3）血管阻塞（肠梗塞）：

a) 肠系膜静脉血栓形成；

b) 肠系膜动脉血栓形成和栓塞。

2.根据临床病程：

1) 急性的；

2）亚急性；

3）慢性。

按学位：

1) 完成；

2）部分。

按阶段：首先 - 神经反射； 二是补偿和有机变革阶段； 第三个是终端。

动态肠梗阻. 基于其神经支配机制的功能性或器质性损伤，由于侵犯肠道的肌肉张力而发生动态肠梗阻。

痉挛性肠梗阻（痉挛性肠梗阻）。 它与肠道痉挛一起发生，可由多种因素引起：蠕虫入侵、粪便结石和其他异物从其管腔一侧刺激肠道； 腹部瘀伤，腹腔出血，血肿和腹膜后组织的化脓过程（肠道的机械刺激物）; 肾和肝绞痛，基础性肺炎，血和气胸，反射性地刺激肠道; 神经系统的功能性和器质性病变； 肠血管痉挛，痢疾。

痉挛性肠梗阻的许多因素可导致麻痹性肠梗阻。 因此，在吗啡、尼古丁、铅中毒的情况下，首先发生肠痉挛，然后发生麻痹或麻痹。

麻痹性肠梗阻（麻痹性肠梗阻）。 发生于肠道麻痹或麻痹。 这种类型的梗阻最常见的原因是腹膜炎、手术创伤（在对腹部器官进行手术干预期间）、流入腹腔的血液、尿液或胆汁。

机械性肠梗阻. 对于机械性梗阻，任何机械性梗阻都会破坏肠道的通畅性。 机械性肠梗阻的症状包括疼痛和消化不良综合征、血流动力学紊乱和水盐、蛋白质、碳水化合物代谢紊乱，以及与腹膜炎发展相关的复杂因素。

诊断 通过全面的病史采集、客观的临床检查、腹腔和胸腔的 X 射线检查、实验室血液和尿液检查发现。

根据对肠道血液供应的侵犯程度，机械性梗阻分为梗阻性和绞窄性。

临床图片 机械性肠梗阻非常多样化，取决于疾病的持续时间、梗阻的程度和类型、患者的个体特征（年龄、性别、疾病发生时的一般状况）。

阻塞程度越高，疾病越严重。

诊断和治疗。 在诊断肠梗阻时，既往史非常重要，因为梗阻不是健康人的随机疾病，但在大多数情况下，它代表另一种疾病的并发症或继发症状。 收集病史时，需明确患者是否有腹部外伤、腹部器官手术史，是否患有消化性溃疡、胆囊炎、阑尾炎，女性是否患有生殖器炎症性疾病。 所有这些数据可能导致患者患有粘连性肠梗阻的想法。 接下来，您需要注意肠道活动（是否出现便秘，然后腹泻）。

重要的是要了解患者在疾病发作前的时间和饮食，是否存在严重违反营养方式和质量的情况，或者在举重和其他身体压力时腹内压是否突然增加。

该疾病的发作是急性的或渐进的。 急性发作表明严重的闭塞或绞窄性梗阻或急性肠套叠。 患者指出疾病发作的确切时间。 随着慢性肠梗阻的恶化，这种疾病通常不会那么剧烈地开始。

肠梗阻的持续症状之一是痉挛性疼痛。 消失后，她又出现了。 疼痛的周期性和痉挛性质是由位于障碍物上方的肠袢的蠕动增加引起的，这与肠系膜的张力有关。

随着逐渐发展为梗阻形式的肠梗阻，疼痛综合征略有表现。 在疾病发作时，疼痛局限于上腹部或下腹部，左侧或右侧髂骨区域，随后会波及整个腹部并且最常向上放射。

肠梗阻的第二个几乎恒定的迹象是恶心，并伴有呕吐。 最初，由于对腹膜和肠壁的刺激，它具有反射特征。 粪便呕吐表明蠕动较深，对应疾病的晚期。 与肠梗阻的食物和酒精中毒不同，呕吐不会引起缓解的感觉，患者有一种再次发生的感觉。

肠梗阻的主要典型症状是大便和气体潴留。 在疾病发作时，肠淤滞可能取决于肠梗阻部位的反射现象，导致肠麻痹，尤其是大肠麻痹。

检查腹部时，需要注意其形态，一般或局部的胀气和前腹壁的不对称性。

在肠梗阻的初期，最接近梗阻部位的肠袢首先被拉伸。 它甚至可能有些突出（有限的胀气）——瓦尔的症状。 敲击时，可在腹部的该区域听到高位中耳炎的声音。 在某些情况下，由于肠袢的多重收缩，例如粘连，明显突出的拉伸袢是明显的，导致腹部不对称。

肠梗阻的一个重要体征是肠道蠕动，肉眼可见，其独立发生或在腹壁轻微刺激（例如触诊）后发生。 大多数情况下，蠕动的开始与疼痛的增加同时发生，而蠕动的结束与疼痛的减轻同时发生。 可见的蠕动也是肠梗阻的可靠症状。 蠕动在肠道肿瘤引起的慢性阻塞性梗阻中尤其明显，障碍上方的肠壁肥厚。

急性肠梗阻，尤其是绞窄性肠梗阻，触诊时会出现腹痛。 有时可以触诊梗阻源——肿瘤、肠套叠部位的压实物、引起梗阻的异物。

1922 年由 I.P. Sklyarov 首次描述的飞溅噪声对这种疾病有很大的诊断价值。

听诊不同高度的肠鸣音，其性质非常多样（浊音、噼啪声，有时类似于气泡破裂）。 肠鸣音的存在表明蠕动保留。 对于肠梗阻，肠鸣音与蠕动和阵痛的同时发生是特征性的。

随着腹腔腹膜炎的发展，沉默开始，您只能偶尔听到掉落的声音（Spasokukotsky 的症状）或罕见的高音蠕动噪声。

每个直肠的数字检查可以发现直肠空安瓿的气球样肿胀，“肛门张开”（奥布霍夫医院的症状）。

大多数情况下，发病时体温正常，随着腹膜症状的发展，体温可达37,5-38,5℃。

X 射线诊断是识别肠梗阻的重要工具。 不使用造影剂的腹腔全景透视和X线摄影在我国得到广泛应用。 这种方法不需要患者进行前期准备，每位医生都可以使用，简单安全。

肠梗阻的 X 射线迹象：胃肠道中气体的积聚和水平水平的液体出现，其上方有气泡，呈翻转的碗状，称为 Cloiber 碗。

在血液的实验室研究中，观察到由于其增稠、红细胞增多、血红蛋白增加、白细胞增多以及白细胞公式向左移动，血液的比重和粘度增加。

在诊断肠梗阻时，首先必须排除腹部器官的多种疾病 - 急性阑尾炎，胃和十二指肠溃疡穿孔，急性胆囊炎（结石性和非结石性），胰腺炎，伤寒性溃疡穿孔，绞窄性疝气（内部和外部）、宫外孕、女性生殖器官疾病。 还需要排除腹腔外器官的疾病，并给出类似于肠梗阻的临床表现：肾绞痛、急性尿潴留、中枢神经系统、肺和胸膜疾病、冠状血管硬化、铅中毒， ETC。

为 鉴别诊断 动态和机械阻塞，提出了一些治疗措施（阿托品、毒扁豆碱、吗啡）。 然而，影响动态梗阻发病机制的最有效和完全安全的方法是根据 Vishnevsky 的肾旁 novocaine 阻断和温水浴。

在大多数动力性梗阻病例中，采用上述措施后，患者会在10-15分钟内出现腹痛，30-45分钟后胃变软，然后开始排出气体并出现大便。 如果这些措施在 30 - 45 分钟内没有完全发挥作用，则给患者开虹吸灌肠。

虹吸灌肠除了治疗效果外，还具有诊断价值，因为阻塞的高度可以通过进入肠道的液体量来判断。

在某些情况下，患有急性肠梗阻的患者会因病情严重而被送往外科医院。 然后，在不浪费时间的情况下，在手术前立即采取一些措施来对抗血管功能不全：消除疼痛冲动，增加循环血液的质量，提高血压，此外，补充血液中缺乏的氯化物，以及，如果可能，产生解毒作用。

麻醉药物被广泛用于缓解疼痛。

防治急性血管功能不全的有效手段是输血，此外，宜输注多聚葡糖蛋白、血浆、水解素蛋白制剂、氨基血等。抗休克液的引入对防治血管功能不全。 咖啡因、肾上腺素、麻黄素等用于升高血压。

在肠梗阻中非常重要的是对抗水盐代谢的破坏。 为此，将生理盐水溶液与 5% 的葡萄糖溶液一起静脉注射。

大多数作者将肠梗阻的所有手术干预分为三组：

1）消除机械性肠梗阻的原因（肠扭转时解开、内陷时解套、绞窄粘连剥离、肠切除等）；

2) 实施各种吻合以绕过障碍物；

3）在障碍物位置上方实施肠瘘。

机械性肠梗阻的不同形式和类型

阻塞性障碍。 对于梗阻性肠梗阻，肠系膜及其神经血管装置没有受压，因此疾病开始时梗阻部位肠道的血液供应几乎不受干扰。 日后，肠管前段出现静脉淤滞，由于该段肠管过度拉伸，毛细血管通透性受到干扰，导致肠壁发绀和水肿。

阻塞性肠梗阻的原因可能是：

1）导致肠腔阻塞、蛔虫缠结、粪便和胆结石的肿瘤；

2）腹腔其他器官的肿瘤，从外部压迫肠道的炎症浸润；

3) 引起肠袢弯曲的粘连和股线；

4) 由于肠道溃疡过程（结核或其他）导致的瘢痕狭窄。

治疗 梗阻性机械性梗阻仅在结肠癌中起作用。 发展为急性肠梗阻，无肿瘤穿孔症状，应先行粪瘘，消除肠梗阻后再行根治性手术。

在消除肠道狭窄引起的肠梗阻时，手术干预的性质不仅取决于肠道狭窄的程度和狭窄的原因，还取决于狭窄的数量、位置和狭窄的长度。缩小。

如果怀疑有粪便，则进行保守治疗：虹吸灌肠，当粪便滞留在直肠时手动清除粪便。 如果保守治疗失败，则需要手术。

绞窄性肠梗阻。 由于绞窄性梗阻，肠系膜及其通过的血管和神经受到侵犯或压缩，导致血液供应急剧受损。 循环障碍的性质取决于肠系膜血管的损伤或受压程度以及疾病发作前的血管状态。 绞窄性肠梗阻包括肠扭转、结节、由内疝环中的粘连和股线引起的肠袢绞窄和先天性肠系膜缺陷。

倒置 （肠扭转）称为肠绕垂直于肠的轴（270°，360°）和肠系膜根线或多或少的旋转。 在肠袢之后，肠系膜被扭曲。

肠扭转发生的解剖学先决条件是存在足够长的肠系膜，肠系膜基部的宽度与其长度的比值（基部越窄，相应的内收肌和传出袢（腿）越接近）肠段均）。 因此，存在反转的起始位置。 在 病因学 扭转，毫无疑问，消化方面的原因也起了很大的作用。

最常见的绞窄性肠梗阻类型之一是小肠扭转。

小肠扭转的最早症状是一种急性的、难以形容的疼痛，多发生于上腹或脐部，较少发生于右半腹或下腹部。 此外，一个典型的早期迹象是呕吐前一天吃的食物。 最初，它具有反射特征，但由于受抑制的肠系膜神经干的刺激，它后来变得频繁、丰富并获得胆汁特征。 肠扭转程度越高，呕吐越早，越频繁，越多。

早期和永久性迹象还包括大便潴留和胀气。 在一些患者中，肠扭转发作后立即出现排便和排尿的错误冲动，有时在疾病的最初几个小时内，由于下肠内容物而发生排便行为，但这并没有缓解。

发病时腹壁不紧绷，浅表触诊无痛。 深触诊时会注意到疼痛，有时会触诊到肠袢的测试团。 腹腔倾斜部位的叩诊由游离积液决定。 在声学现象中，飞溅噪声是最具特征和最早的。

腹腔 X 线检查有助于确定小肠梗阻的诊断，并在一定程度上确定其水平。

上述症状不仅见于小肠扭转，也见于其他类型的小肠绞窄性梗阻。

在出现小肠扭转症状的情况下，有必要立即进行手术，而无需等待整个经典疾病的出现。

小肠扭转手术的体积和性质取决于受累肠袢的解剖变化和功能状态。 对于有活力的肠道，如果出现血管拱廊的蠕动和搏动，它们仅限于解开，有时还会额外剥离粘连，这会导致肠扭转。

如果有明显坏死迹象（肠浆膜黑色和暗淡，存在脓血性腹膜炎），则将肠连同肠系膜受影响部分一起切除，距肠系膜上方30-40厘米，受影响区域下方。

如果对肠道的生存能力存在疑问，他们会用蘸有温盐水的餐巾纸来加热肠袢。

乙状结肠扭转 是最常见的绞窄性肠梗阻形式，略高于小肠扭转的频率。 乙状结肠扭转的原因与肠道其他部位的扭转相同。

乙状结肠扭转要么发展迅速，伴有休克（急性型），要么逐渐发展，伴有便秘、肠痉挛，甚至部分梗阻（亚急性型）。 在大多数患者中，它比结肠上覆部分和肠道的扭转更容易发生，其发病、临床过程和结果取决于患者发病时的一般情况。

为 诊断 乙状结肠扭转的历史非常重要。 许多患者，尤其是老年人，过去曾经历过巨结肠和巨结肠特征的肠道疾病：持续性便秘与腹泻、腹胀交替出现。 在一些患者中，先前发生的乙状结肠扭转在保守措施的帮助下被消除，而在另一些患者中，则在姑息手术的帮助下被消除。

该疾病的急性形式的特征是腹部突然剧烈的痉挛性疼痛，通常没有确切的定位或定位在左半边，有时是休克，粪便和气体潴留，并伴有严重的腹胀。 通常，休克伴随着称为“黑色西格玛”的病例，代表该肠道急性发展的坏疽。

对于亚急性乙状结肠扭转，所有症状都不太明显。

乙状结肠扭转的早期征兆通常是腹部不对称，其中一个扩张的肠袢突出，位于从左上角到右侧的斜线（拜耳斜腹）。 初期脉搏变化不大，随着腹膜炎的发作变得更加频繁，大多数情况下体温正常。 可见的蠕动是罕见的，飞溅的噪音也是如此。

这种疾病的一个重要诊断措施是透视。

治疗 乙状结肠扭转，特别是其亚急性形式，有必要从保守措施开始（根据 Vishnevsky 的肾周新卡因封锁，洗胃，虹吸灌肠）。 在保守治疗无效的情况下，应考虑手术干预的问题。

肠结节 - 最罕见和最严重的绞窄性肠梗阻类型之一，因为在这种形式中，两个肠袢的肠系膜都受到结节的压迫，其中一个总是指小肠。

有四种主要的打结类型：

1）乙状结肠和小肠之间；

2）在小肠的两个不同环之间；

3）小肠与回盲角之间；

4）乙状结肠和回盲角之间。

结节最常发生在夜间，表现为严重的持续疼痛综合征。 同时，患者极度不安，在床上奔波，经常变换体位，很多人采取弯腰或屈膝姿势。 疼痛更常见于脐部或上腹区域，本质上是永久性的，具有周期性的放大。 大多数气体不会消失，也没有大便，尽管可能在最初的几个小时内。 面部和皮肤迅速呈土灰色，被粘稠的冷汗覆盖，出现肢端发绀，舌干。 腹部肌肉的紧张，在疾病开始时相当强烈，很快就几乎消失了。 由于快速发展的肠麻痹，听不到蠕动，肠袢没有穿过前壁。 大量积液积聚在腹腔中，将来，随着肠袢的坏死，腹膜炎的画面就会发展。

X 射线在肠的受限循环中观察到气体的存在和水平的液体水平。

唯一的方法 治疗 结节是一种早期的手术干预。 即使无法检测到血压和无法触及的脉搏，它也可以挽救患者的生命。

下面 内陷 了解将一种肠道引入另一种肠道。 大多数情况下，它沿着肠道运动发展，但有时以逆行（上升）的方式发展。 在实践中，小肠可以侵入小肠，小肠侵入大肠，粗肠侵入大肠。 回盲部肠套叠是最常见的。

连同内陷环一起，肠系膜也暴露出来。 由于该区域出现的循环障碍以及炎症性水肿，形成了肿瘤样形成，由肠壁的三个圆柱形层（简单肠套叠）组成。 区分内陷的头部（侵入肠的上边界）和它的颈部（外层进入中间的地方）。

除了急性肠梗阻的一般症状（急性发作的痉挛性腹痛、呕吐、腹胀、缺乏大便和气体、可见蠕动）外，肠套叠还有其独特的体征——可触及的肠套叠肿瘤和血性粘液。凳子。

疾病越严重，肠套叠内的血液循环受到的干扰越严重，沿肠道长度的渗透水平越低，越早出现血性分泌物。

临床课程 肠套叠可以是急性的、亚急性的和慢性的。 在儿童期，尤其是婴儿期，大多数肠套叠都很严重。

有肠套叠的腹部器官的全景 X 线检查显示梗阻的典型放射学迹象：水平水平（Kloiber 碗）和肠道中的气体积聚。

根据临床病程，肠套叠必须与急性阑尾炎、阑尾浸润、肠道肿瘤、结肠炎和蠕虫侵袭（后者主要见于儿童）相鉴别。

治疗 内陷操作。

粘连性肠梗阻。 急性弥漫性或局限性腹膜炎、腹部创伤和出血后会出现腹腔粘连和股线。 粘连性肠梗阻可发生在肠道的任何水平。 网膜通常与腹膜的术后疤痕或手术期间受伤的器官焊接在一起。

粘连性肠梗阻可以以绞窄、封闭和混合性肠梗阻的形式发生。 后一种形式是机械和动态障碍的结合。

在所有情况下，都需要手术。

LECTURE No. 4. 胰胆系统器官疾病

该区域的简要解剖和生理特征

肝 (hepar)位于上腹腔，与体中线不对称，大部分位于右胁肋和上腹区，较小的位于左胁肋。

肝脏呈楔形，其上、下、后表面有区别。 在腹腔中，肝脏位于腹膜中。 肝脏的上表面完全被腹膜覆盖，下表面仅在沟纹区域没有腹膜覆盖，后表面在相当远的距离处没有腹膜覆盖。

覆盖肝脏的腹膜通向邻近器官，并在过渡点形成韧带，除肝肾韧带外，均为双层腹膜。 这些包括冠状韧带、镰状韧带、左三角韧带、右三角韧带、肝肾韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带。

血液通过肝动脉和门静脉进入肝脏。

肝总动脉（a.hepatica Communis）通常从腹腔动脉出发，沿胰腺上缘位于腹膜后间隙，分为肝固有动脉和胃十二指肠动脉。 在许多人（30% 的病例）中，副肝动脉参与肝脏的动脉供血。 富含氧气的动脉血占进入肝脏的总血量的三分之一。

门静脉 (v. portae) 从几乎整个肠道、胃、胰腺和脾脏收集血液。 通过门静脉进入肝脏的血量达到该器官循环血量的2/3。 它富含在消化过程中构成合成基础的化学产品。

门静脉形成于胰腺后部，在头部过渡到腺体的边界处，对应于第 XNUMX 腰椎，其根部多为肠系膜上静脉和脾静脉。

肝静脉（vv。肝），在通过隔膜开口附近流入下腔静脉，执行静脉静脉从肝脏流出。

胆囊 肝胆（vesica folae）位于肝脏的胆囊窝，呈纺锤形或梨形，内含胆汁40～60毫升，长5～13厘米，基部宽3～4厘米。胆囊与腹膜的关系是可变的。 膀胱颈位于肝门并继续进入胆囊管。 胆囊的血液供应来自胆囊动脉（a.cysticica），它通常起源于肝动脉的右支。

胆管 - 外部胆管 - 是将胆汁从肝脏输送到肠道的管道系统。 它们的开始由来自两个肝叶的胆管（导管，肝）的两条主干组成，在肝门处以钝角合并，并由它们形成的肝总管（导管，肝共生）。 后者进一步向下和向右，直到它遇到胆囊管（导管，胆囊）。 肝总管和胆囊管的延续是胆总管（导管，胆总管），它保持导管的方向，即肝总管，并沿韧带的厚度和自由边缘延伸。 肝-十二指肠直至韧带与十二指肠的连接处。 此外，导管向下下降，从后面穿过十二指肠的水平部分。 接近十二指肠降部的内壁，胆总管斜穿它，单独或与胰管一起在壶腹（壶腹）顶部的肠腔开口。

胰腺 （胰腺）是一个长方形的棱柱状器官，位于腹膜后，几乎横跨腹腔后壁。

胰腺在消化和新陈代谢过程中起着重要作用。 它的外部分泌活动包括将胰液释放到十二指肠中。

由于碳酸氢钠的存在，胰液呈碱性反应（pH 8,4），是无色液体。 白天，胰腺分泌 1500 - 2000 毫升胰液，肝脏分泌 500 - 1200 毫升胆汁。

胰液的成分包括在消化过程中非常重要的酶——胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、麦芽糖酶、乳糖酶、蔗糖酶、核酸酶，以及少量的胰蛋白酶和肾素。

主胰管（Wirsungi 导管）从尾部到头部贯穿胰腺的整个长度，更靠近其后表面。 它是由腺小叶的小导管融合而成。 在胰头部，该导管与副管（duct、accessorius、s. Santorini）相连接，然后稍向下弯曲，与胆总管一起穿过十二指肠降部的后壁，通向法乳头，距胃幽门 2 - 10 厘米。

导管之间的关系。 Wirsungi 和管道。 圣托里尼岛可能非常不同。 胆管、胆总管与胰头的密切关系，胆总管与主胰管的各种关系，最后，它们与十二指肠的联系，对于了解病理过程的发展机制具有重要意义在胰腺、胆道和十二指肠。

在某些情况下，炎症过程可以从胆管转移到胰腺实质，而在其他情况下，炎症过程可以从胰腺转移到胆管。 奥迪括约肌在胆总管周围有强大的环形肌，在其角和胰管内有纵向肌纤维。 法特乳头壶腹周围还有由圆形和纵向肌纤维组成的肌肉组织。

正常运作的括约肌紧紧地关闭了两个管道的入口，从而防止内容物从肠道渗透。 括约肌功能障碍可导致胰腺炎的发展。

胆汁分泌是肝脏的特定功能。 通常，一个人每天会分泌 500 至 1200 毫升胆汁，但使用十二指肠探针可得到高达 4000 毫升的胆汁。 胆汁参与肠道消化：它有助于中和从胃进入十二指肠的食物粥的酸，分解（水解）和吸收脂肪和脂溶性维生素，对大肠蠕动有令人兴奋的作用。肠。

肝脏是一个复杂的生化实验室，在间质代谢中的作用是巨大的。 在肝脏中，来自肠道的门静脉血液供应的碳水化合物的主要部分被加工成糖原。 肝脏是一种屏障，分解产物（肠道毒素、有毒药物等）在这里被中和。

肝脏与肾脏有着密切的功能联系。 它可以破坏毒物，并且由于肝脏的抗毒功能，肾脏会排出较少的有毒产物。 因此，在某些疾病中，这两个器官往往同时或依次受到影响。

肝脏研究方法. 所有检查肝脏的方法可分为三组：实验室、放射和特殊。

- 实验室研究方法。 其中包括研究：

1）色素代谢（血液、尿液中的胆红素、粪便中的粪胆碱、尿中的尿胆素和胆汁酸）；

2）蛋白质代谢（凝血酶原的测定）；

3）血清酶——转氨酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶；

4）肝脏的排泄功能（溴磺灵试验）；

5）碳水化合物代谢（用半乳糖测试）；

6）脂肪代谢。

在肝脏病理学患者的临床检查中研究肝脏功能状态的实验室生化方法有助于明确诊断，确定病情的严重程度，病理过程的活动，并有可能更准确地评估有效性进行治疗并做出预后。

- 放射学研究方法。 气腹造影 - 将气体引入腹腔，然后对右侧膈下空间进行 X 线检查。

经脐肝门静脉造影是通过位于腹膜外的唤醒的脐静脉将造影剂引入门静脉系统。 这种方法也用于测量门内压力。 门静脉循环不变的情况下，门内压力平均为 120 - 180 mmH200O。 Art.，将其增加到水面 XNUMX 毫米以上。 艺术。 表明门脉高压。

测量门静脉内压力后，开始经脐肝门静脉造影。

经脐测压和肝门静脉造影可全面了解门静脉内压力的真实数字，并提供有关肝脏本身血管结构、门静脉主干、肝内和肝外吻合口和侧支的性质的更完整信息。

在特别困难的情况下，建议使用复杂的血管造影研究 - 经脐肝门静脉造影和测压结合脾门静脉造影和脾测压。

纤毛造影 - 腹主动脉分支的选择性血管造影。 最近，由于其诊断能力，它已越来越多地使用，其最常用的方法是根据 Seldinger 在局部麻醉下用 0,25% 的新卡因溶液通过股动脉穿刺。 纤毛造影可提供有关肝脏和脾脏的动脉供血状态的重要数据。

直接门静脉造影 - 将不透射线的物质引入肠系膜血管，使您能够阐明门静脉循环障碍的性质和程度（肝外和肝内门静脉床的状态），识别与脾门造影没有对比的侧枝，有助于确定手术干预的数量。

- 特殊的研究方法。 应用放射性同位素诊断方法研究肝脏的功能和结构。 放射性同位素扫描的任务之一是确定肝脏的定位以及各种肝内肿瘤相对于普遍接受的骨骼标志的地形位置。

流变图 - 当高频电流通过身体时，记录由心动周期中研究器官的血液供应变化引起的电导率波动的流变图。 电导率的波动由流变仪记录，其输出连接到心电图仪。 肝脏流变图随各种形式的弥漫性病变和局灶性病变而变化。

超声成像是利用超声波，基于超声波从组织或器官由于声阻不同而反射不均匀。

腹腔镜检查用于无法通过其他方法诊断肝病的情况。 现代腹腔镜配备了照片和电影摄影机。 在外科肝病学中，腹腔镜用于诊断肝脏的局灶性病变（肿瘤、囊肿）、胆囊癌以及黄疸的鉴别诊断。 腹腔镜不能代替试验性剖腹手术。

近年来，穿刺肝活检越来越多地应用于临床。 从肝脏获取活检材料的方法有以下三种：

1) 经皮或盲法活检；

2）腹腔镜控制下的活检（靶向活检）；

3) 手术或开放式活检。

检查胆囊和胆管的方法. 研究胆囊和胆管的特殊方法包括彩色十二指肠探查（Febres 彩色测试）和口服、静脉内或输液胆道造影。

使用彩色Febres测试进行十二指肠探查时，探查前14小时给患者口服亚甲蓝0,15克，期间禁止饮食。 D. Febres (1942) 发现口服亚甲蓝部分由肾脏排泄，部分由肝脏排泄。 当从肝脏排出时，它变成无色，但在胆囊中它再次变成色原并将胆囊胆汁染成蓝绿色，“A”和“C”部分具有通常的黄色。

对获得的胆汁部分（“A”、“B”、“C”）进行实验室和显微镜检查起着重要作用。

慢性胆囊炎胆道的 X 射线检查可以确定结石和非结石形式，以识别患有无功能（残疾）胆囊的患者。

胆囊造影基于生理机制：肝脏从血液中提取某些造影剂并随胆汁分泌的能力，以及胆囊将其浓缩在其内容物中的能力。 目前，对于胆囊造影，主要采用对比剂Bilitrast的口服途径。

胆道造影是一种 X 射线研究方法，其中不仅可以在 X 射线照片上获得胆囊的图像，还可以获得胆管的图像。

与胆囊造影一样，胆汁造影是基于肝脏利用胆汁从血液中排出有机碘化合物的能力。 对于胆汁造影，使用造影剂，具有高肝功能并含有大量碘（比利诺斯特、己二酮、胆汁素、endographin、bilivpetan 等）。

静脉胆道造影。 服用全部剂量后，每 15 分钟拍摄一次 X 射线图像，然后在 1,5 - 2 小时后拍摄一次。胆管造影在第 15 分钟进行，胆囊造影在 30 - 60 分钟进行。 给予 bilignost 后 1,5-2 小时观察到气泡阴影的最大强度。 患者服用两个蛋黄后，研究胆囊的收缩力。

肥胖患者应使用 20 毫升 50% 的双格拉芬溶液。 Bilignost 给儿童的剂量为每 0,1 公斤体重 0,3 - 1 克。

胆管造影是一种在将造影剂直接注入胆囊或手术台上的一个胆管后检查胆道的 X 射线方法（直接手术胆管造影）。

检查胰腺的方法. 胰腺疾病的诊断是根据病史、临床表现、物理、实验室、功能研究方法和放射学数据进行的。

A. A. Shelagurov 指出，胰腺各种疾病的主要症状是上腹部疼痛、消化不良、体重减轻、肠道疾病（便秘、腹泻）、发热、黄疸，有时会口渴，并伴有尿糖、多发性血栓、精神和神经系统。

胰腺功能研究的方法确定其外部和内部分泌的状态。

胰腺外分泌功能的研究主要基于确定血液、尿液和十二指肠内容物中由它分离的酶（L-淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、胰蛋白酶抑制剂）的量。 还要检查粪便中脂肪、氮和未消化的肌肉纤维的含量。

胰腺的内部分泌是用双负荷葡萄糖测定的，这种方法是由 Staub 和 Traugott 提出的。

用于研究胰腺疾病的 X 射线方法基于对胰腺本身的检查，或基于胃、十二指肠和肠道的间接迹象。

平片可以显示胰腺结石、胰腺钙化。

在胰腺的各种疾病的诊断中非常重要的是扫描、细胞学检查和腺体活检。

急性胆囊炎

急性胆囊炎是胆囊的炎症。

以下急性胆囊炎分类是最可接受的：

一、单纯性胆囊炎：

1.卡他性（单纯性）胆囊炎（结石性或非结石性），原发性或慢性复发性加重。

2. 破坏性（结石性或非结石性）、原发性或慢性复发性加重：

a) 多痰的、多痰的溃疡性的；

b) 坏疽；

二、 复杂性胆囊炎：

1.闭塞性（阻塞性）胆囊炎（感染性水肿、痰、脓胸、胆囊坏疽）。

2.有局部或弥漫性腹膜炎症状的穿孔。

3.急性、并发胆管病变：

a) 胆总管结石、胆管炎；

b) 胆总管狭窄、乳头炎、Vater 乳头狭窄。

4.急性胆囊性胰腺炎。

5.急性胆囊炎并发穿孔性胆汁腹膜炎。

急性胆囊炎的主要症状是疼痛，通常在健康状态下突然发生，通常是在进食后，晚上睡觉时。 疼痛局限于右侧肋骨，但也可扩散至上腹区，照射至右肩、肩胛骨、锁骨上区。 在某些情况下，在它出现之前，患者会在几天甚至几周内感到上腹部沉重、口苦和恶心。 严重疼痛与胆囊壁对其内容物增加的反应有关，这是由于炎症性水肿期间流出物受到破坏，胆囊管弯曲或胆囊管被结石阻塞时造成的。

通常会注意到心脏区域受到辐射疼痛，然后胆囊炎可能会以心绞痛发作的形式发生（Botkin 胆囊冠状动脉综合征）。 轻微的体力活动（说话、呼吸、咳嗽）都会使疼痛加剧。

有反射性质的呕吐（有时是多次），这不会给患者带来缓解。

触诊确定右上腹部有剧烈疼痛和肌肉紧张，尤其是胆囊区域的剧烈疼痛。

客观症状在所有形式的急性胆囊炎中的表现并不相同。 心率增加至每分钟 100 - 120 次，中毒症状（舌头干燥、有涂层）是破坏性胆囊炎的特征。 并发胆囊炎时体温可达38℃以上。

分析血液时，观察到白细胞增多、中性粒细胞增多、淋巴细胞减少和红细胞沉降率增加。

急性胆囊炎的具体症状包括：

1）Grekov - Ortner 的症状 - 出现在胆囊区域的敲击痛，手掌边缘沿着右肋弓轻轻敲击；

2) 墨菲氏症状——患者深呼吸时感觉到胆囊时疼痛加剧。 医生将左手的拇指放在肋弓下方、胆囊的位置，其余手指沿着肋弓边缘。 如果患者在到达高度之前因拇指下右季肋部急性疼痛而中断深呼吸，则墨菲症状为阳性；

3）Courvoisier的症状 - 胆囊的增加是通过触诊其底部的细长部分来确定的，该部分从肝脏边缘下方非常明显地突出;

4) Pekarsky 的症状 - 按压剑突时疼痛。 在慢性胆囊炎中观察到它的恶化，并且在胆囊炎症过程的发展过程中与太阳神经丛的刺激有关;

5）Mussi-Georgievsky 症状（膈症状）——右侧胸锁乳突肌两腿之间的锁骨上区触诊酸痛；

6) 博阿斯症状——第 IX-XI 胸椎水平和脊柱右侧 3 厘米处的椎旁区触诊时疼痛。 胆囊炎时该部位的疼痛与 Zakharyin-Ged 区域感觉过敏有关。

单纯性胆囊炎。 卡他性（单纯性）胆囊炎可以是结石性或非结石性，原发性或慢性复发性加重。 在临床上，它在大多数情况下平静地进行。 疼痛通常是隐隐作痛，逐渐出现在上腹部； 放大，定位于右侧胁肋。

触诊时，发现胆囊区域疼痛，并且还存在阳性 Grekov-Ortner 和 Murphy 症状。 无腹膜症状，白细胞数在8,0 - 10,0 - 109/l范围内，体温37,6℃，很少达到38℃，无寒战。

疼痛发作持续数日，但经保守治疗后消失。

急性破坏性胆囊炎可为结石性或非结石性，原发性或慢性复发性加重。

破坏在性质上可以是粘液性的、粘液性的溃疡性或坏疽性的。

患有蜂窝织炎性胆囊炎时，疼痛持续且剧烈。 舌干，反复呕吐。 巩膜和软腭可有轻微发黄，这是由于肝十二指肠韧带浸润和胆管粘膜炎症肿胀所致。 尿液呈深棕色。 患者仰卧或右侧卧，不敢改变背部位置，因为在这种情况下会发生剧烈疼痛。 触诊腹部时，观察到右季肋部区域前腹壁肌肉急剧紧张，并且该处也出现阳性 Grekov-Ortner、Murphy、Shchetkin-Blumberg 症状。 温度达到38°C或更高时，白细胞增多为12,0 - 16,0 - 109 / l，白细胞公式向左移动。 当炎症扩散到整个胆囊并在其中积聚脓液时，就形成胆囊脓胸。

有时粘液性胆囊炎会变成胆囊水肿。

在大多数情况下，坏疽性胆囊炎是粘液性胆囊炎的一种过渡形式，但它也可以作为一种独立的疾病以血管源性原发性坏疽性胆囊炎的形式发生。

诊所 起初它对应于痰炎，然后可能会出现所谓的想象中的幸福：疼痛减轻，腹膜刺激症状不明显，体温下降。 但同时，全身中毒现象增多：脉频、舌干、反复呕吐、五官尖。

原发性坏疽性胆囊炎从一开始就剧烈发展，伴随着中毒和腹膜炎的现象。

复杂的胆囊炎。 闭塞性（阻塞性）胆囊炎发生在胆囊管被结石阻塞时，最初表现为典型的胆绞痛，这是胆石症最典型的体征。 右肩部、肩胛骨、心脏区域和胸骨后面突然出现剧烈疼痛，右侧胁肋部突然出现剧烈疼痛。 患者表现不安，发作时出现呕吐，有时多发。 腹部可能柔软，同时触诊到剧烈疼痛、扩大和紧张的胆囊。

胆绞痛发作可持续数小时或 1-2 天，当结石返回胆囊时，它会突然停止。 随着胆囊管的长期阻塞和感染，会发展为破坏性胆囊炎。

穿孔胆囊炎伴有局部或弥漫性腹膜炎的症状。 胆囊穿孔的时刻可能会被患者忽视。 如果将邻近器官——大网膜、肝十二指肠韧带、横结肠及其肠系膜焊接到胆囊上，即过程受到限制，则会出现肝下脓肿和局部局限性腹膜炎等并发症。

急性胆囊炎并发胆管损伤，可出现胆总管结石、胆管炎、胆总管狭窄、乳头炎、法特乳头狭窄等临床表现。 这种类型的主要症状是阻塞性黄疸，最常见的原因是胆总管结石阻塞其管腔。

当胆总管被结石阻塞时，疾病以急性结石性胆囊炎的特征性急性疼痛开始，并伴有典型的辐射。 然后，几小时后或次日，出现阻塞性黄疸，并持续存在，并伴有严重的皮肤瘙痒、尿色深和变色（无胆汁）腻子样粪便。

由于感染的增加及其扩散到胆管，出现急性胆管炎的症状。 急性化脓性胆管炎的特点是严重中毒症状——全身无力、食欲不振、皮肤和粘膜黄疸。 右季肋部持续钝痛，照射到右半部背部，右季肋部区域沉重，沿右肋弓敲击时 - 剧烈疼痛。 体温呈缓解性升高，伴有大量出汗和发冷。 舌头干燥并有苔藓。 触诊时，肝脏肿大、疼痛、质地柔软。 注意到白细胞增多且白细胞公式向左移动。 在生化血液测试中，观察到血浆中直接胆红素含量增加和凝血酶原含量减少。 该疾病可能因危及生命的胆汁性出血和肝功能衰竭而变得复杂。

鉴别诊断。 急性胆囊炎必须与穿孔的胃和十二指肠溃疡、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性冠状动脉功能不全、心肌梗塞、急性肠梗阻、肺炎、胸膜炎、肠系膜血管血栓形成、肾结石伴右肾或右肾结石相鉴别。输尿管，以及肝脏疾病（肝炎，肝硬化）和胆道运动障碍。

胆道运动障碍必须与急性胆囊炎相鉴别，这对于外科医生治疗该疾病具有重要的实际意义。 胆道运动障碍是对其生理功能的侵犯，导致胆汁在其中停滞，从而导致疾病。 胆道运动障碍主要包括胆囊和胆总管下端闭合装置的疾病。

К 运动障碍 包括：

1) 失张力和低张力胆囊；

2）高血压胆囊；

3）Oddi括约肌的高血压​​和痉挛；

4) Oddi括约肌无力和功能不全。

在手术前使用胆管造影可以识别患者中这些疾病的主要种类。

如果在第二次或第三次施用硫酸镁后立即或仅在第二次或第三次施用硫酸镁后出现异常丰富的浓色胆汁流出，则十二指肠探查可以确定胆囊失张力症的诊断。

在患者胃部位置进行胆囊造影时，胆囊造影显示了一个松弛的细长膀胱的图片，该膀胱扩张并在底部产生更强烈的阴影，所有胆汁都在这里收集。

当诊断为“急性胆囊炎”时，患者必须紧急送往外科医院住院治疗。 急性胆囊炎的手术分为紧急手术、紧急手术和延迟手术。 紧急手术是出于健康原因进行的，明确诊断为胆囊穿孔、坏疽或蜂窝织炎，如果在发病后 24 - 48 小时内采取积极的保守治疗不成功，则需要进行紧急手术。

手术在 5 至 14 天后进行，急性胆囊炎发作消退，观察到患者状况有所改善，即处于炎症过程严重程度降低的阶段。

急性胆囊炎手术治疗的主要手术为胆囊切除术，根据适应症，辅以胆道外引流或内引流。 没有理由扩大胆囊造口术的适应症。

胆总管切开术的适应症 - 阻塞性黄疸，胆管炎，胆总管远端部分通畅性受损，胆管结石。

胆总管的盲缝合是可能的，对胆总管的通畅有充分的信心，通常是单颗大结石。 在远端导管通畅的胆管炎病例中，需要对胆总管和肝管进行外部引流。

实施胆道吻合术的适应症是对 Vater 乳头的通畅性缺乏信心，硬性胰腺炎，患者导管中存在多个小结石。 胆道消化吻合术可以由高素质的外科医生在吻合器官没有明显炎症变化的情况下进行。 在其他情况下，应限于胆道外引流。

术后患者的管理必须严格个体化。 10 小时后您可以起床；大约 12 至 XNUMX 天后您可以出院并拆线。

慢性胆囊炎

分类方式与急性相同。 治疗 进行手术时，根据 Fedorov、Kerr、上正中、经直肠的剖腹切口可作为手术通路。 腹腔镜胆囊切除术也越来越多地被使用。

胆囊癌和肝外胆管癌

为 胆囊癌 其特点是浸润性生长，在肝脏中快速发芽并转移到肝门区域的区域淋巴结，因此在大多数情况下无法手术。

在疾病的初始阶段，胆囊癌的症状并不常见。 它们出现在晚期，当触诊到致密、凹凸不平的肿瘤时，由于肝脏或肝门淋巴结转移压迫胆管而发展为恶病质或黄疸。

大多数情况下，胆囊癌的诊断是在慢性结石性胆囊炎手术期间进行的。

手术治疗：如果肿瘤没有扩散超过其极限，则切除胆囊，随着肿瘤在膀胱床上的萌发，进行肝切除术。

原发性胆管癌 在疾病发作的相对早期引起与胆总管阻塞相关的严重临床症状和与此相关的黄疸。 血液中的血红蛋白量增加。 粪便变色，其中对粪胆碱的反应为阴性。

有Vater乳头的肿瘤 胆管阻塞逐渐发展，胆汁停滞导致胆管和胆囊显着扩张，触诊增大、无痛、有弹性的胆囊（Courvoisier 阳性症状）。

手术治疗 原发性胆管癌是一个巨大的挑战。 通过经十二指肠途径切除Vater乳头或切除胆管并将其远端移植到十二指肠。

肝脓肿

肝脏中的化脓过程是由于感染从各个器官通过血行途径进入肝脏而发展的：更常见的是通过门静脉系统，血液从腹部器官通过门静脉系统排入肝脏，不太常见的是通过肝动脉一般化脓性感染。

当感染从邻近器官传播时，肝脏中也可能出现脓肿：由于胆囊脓胸侵入肝脏，胃或十二指肠溃疡侵入肝脏，用刀或枪击直接感染伤到肝脏。

在绝大多数情况下，当肝实质中只有一个位于包膜下的空腔时，就会发生所谓的孤立性脓肿。 在某些情况下，还有多个非交通性脓肿（体积小）。

化脓性肝脓肿的早期诊断非常困难，因为主要症状之一——肝脏肿大——通常出现得很晚。 在疾病的初始阶段，如果腹膜和胆囊不参与该过程，则触诊时肝脏几乎无痛。 需要考虑既往败血症、腹部器官化脓性病变等情况。

在疾病的初始阶段，患者主诉右侧胁肋、上腹区钝痛，受压加重。 疼痛放射至右肩、肩胛骨、背部，横膈膜活动受限，呼吸变得困难。

肝脏严重肿大的患者的步态会发生变化。 在床上，他们通常一动不动地右侧卧，双腿弯曲并靠近腹部。 晚上气温升至 38 - 40 °C。 K. G. Tagibekov 指出，在严重的晚期病例中，当化脓腔达到较大尺寸时，体温通常会升高，并伴随着剧烈的发冷，有时甚至是大汗淋漓。

对于长程的大脓肿，肝脏急剧增加，在触诊时会注意到疼痛。

如果长时间未诊断出肝脓肿，患者的体力很快就会枯竭 - 出现下肢畸形，腹部和胸部不对称。 局部，前腹壁肌肉有些紧张，触诊和敲击时右侧肋部和右侧胸部疼痛。

血液检查显示白细胞增多（18,0 - 20,0 - 10 9/l），白细胞公式向左移动。 脉搏通常很弱，通常达到每分钟 120 - 130 次。

它有助于确定诊断和 X 射线检查，其特点是三个主要体征：肝脏阴影增加、活动性增加和横膈膜升高。 目前，放射性同位素肝扫描技术已成功应用，在肝扫描上，脓肿表现为“静场”。

当脓肿位于肝前部时，进行腹腔内介入治疗；如果脓肿位于肝后上部，则通过经胸途径打开通往脓肿的通路。 手术在气管插管麻醉下进行。

肝脏肿瘤

所有的肿瘤都分为恶性和良性。

恶性肿瘤

1.初级：

1) 癌症：

a) 肝癌 - 来自肝细胞的肿瘤；

b）胆管瘤 - 来自胆管细胞的肿瘤；

c) 肝胆管瘤——一种含有两种类型细胞的肿瘤；

2) 肉瘤：

a) 血管肉瘤（肉瘤和内皮细胞）；

b) 肺泡肉瘤；

c) 梭形细胞肉瘤；

d) 圆细胞肉瘤；

e) 淋巴肉瘤。

2. 转移性：

1) 癌症；

2）肉瘤。

良性肿瘤

1.上皮：

1）良性肝癌；

2）良性胆管瘤（实性和囊性）；

3）良性肝胆管瘤。

2. 间质：

1）血管瘤；

2）血管内皮瘤。

原发性肿瘤以结节形式的大块癌症和癌性肝硬化（弥漫性癌性浸润）的形式发生。 根据 A. L. Myasnikov 的说法，75% 的肝硬化患者先于原发性肝癌发病。 BM Tareev 高度重视原发性肝癌起源的流行性肝炎。 此外，寄生虫病（尤其是弓形虫病）、慢性肝炎、胆石症、梅毒和酗酒导致原发性肝癌的出现。

病情逐渐发展，患者体重开始迅速下降，右侧胁部有疼痛、恶心、呕吐、腹泻，有时反而会出现便秘。 食欲下降，体温升高，出现黄疸。 在大多数情况下，右侧肋骨疼痛是一种疼痛，很少是阵发性的。 肝脏增大（有时达到耻骨），稠密，凹凸不平。 出现腹水，其原因很多见于门静脉的肿瘤血栓形成或其淋巴结受压； 在其他情况下，它的发生是由于肝硬化和癌病。

诊断 原发性肝癌是根据上述症状，触诊肿瘤，X光资料（胸部X光检查右侧膈肌圆顶：其高位、畸形）。

继发性肝癌的可手术性，如果它是从另一个器官萌发的结果，则取决于原发性受​​累器官的切除，前提是区域淋巴结没有转移。

当胃癌转移到肝左叶时，需要进行胃和肝左叶的扩大切除；当胆囊癌转移到肝脏时，需要进行肝脏楔形切除并切除胆囊。

在肝脏活体形态检查的现代方法中，使用腹腔镜检查和放射性同位素肝扫描方法，正电子发射扫描。

门静脉高压症候群。 它表征了当门静脉系统中的血流由于各种疾病而受阻时发生的复杂变化。

门静脉高压症候群的主要变化：

1）门静脉压力高，血流缓慢；

2）脾肿大；

3）食管、胃静脉曲张和出血；

4）前腹壁静脉扩张；

5）痔静脉扩张；

6）腹水。

门静脉高压症的分类

1.肝上阻滞门脉循环：

a) 心源性肝硬化高峰期；

b) Chiari 病（肝静脉血栓形成）；

c) Budd-Chiari 综合征（肝静脉水平的下腔静脉血栓形成，肝静脉上方的狭窄或闭塞，肿瘤压迫，疤痕）。

2.肝内阻断门脉循环：

a）各种形式的肝硬化 - 门静脉，坏死后，胆道，混合;

b) 肝肿瘤（血管性、寄生虫性、腺性）；

c) 肝纤维化（门静脉、瘢痕、创伤后、局部炎症过程）。

3.肝外阻断门脉循环：

a) 门静脉或其分支的静脉硬化、闭塞、血栓形成；

b) 门静脉或其分支先天性狭窄或闭锁；

c) 疤痕、肿瘤、浸润物压迫门静脉或其分支。

4、混合封锁门户流通的形式：

a）肝硬化合并门静脉血栓形成（原发性肝硬化，门静脉血栓形成并发症）；

b) 肝硬化门静脉血栓形成。

M. D. Patsiora 根据临床表现和肝门静脉循环状态区分门静脉高压症的三个阶段。

第一种是代偿（初始），其特征是门静脉压力适度增加，肝内循环代偿，脾肿大伴或不伴脾功能亢进。

第二种是亚代偿期，其中有高门静脉压力、脾肿大、食管和胃静脉曲张，伴有或不伴有出血，以及肝门循环明显紊乱。

第三种是失代偿，其中有脾肿大，食管和胃静脉曲张，伴有或不伴有出血，腹水，肝门和中央循环的严重障碍。

对于肝内门静脉高压症的临床特点是肝硬化。

肝外门静脉高压症主要表现为两种形式：

1）脾肿大伴或不伴脾功能亢进；

2）脾肿大伴脾功能亢进和食管静脉曲张。

第三种形式非常罕见 - 脾肿大伴脾功能亢进、食管静脉曲张和出血后出现的腹水。

保守方法中最常见的是使用 Sengsteikin-Blakemore 探针。

局部低温被认为是阻止食管和胃贲门静脉曲张出血的有效方法。

所有现代手术治疗门静脉高压症的方法可分为六大类：

1) 旨在降低门静脉压力的操作；

2）停止食管胃出血；

3）消除脾肿大和脾功能亢进；

4）消除腹水；

5) 旨在改善肝脏功能状态的手术；

6）联合作业。

К 胰腺疾病 包括：

1）胰腺损伤；

2）急性胰腺炎；

3）急性胆囊胰腺炎；

4）慢性胰腺炎；

5）胰腺囊肿；

6）胰腺癌。

胰腺损伤发生在腹部钝性创伤，形成包膜内破裂或胰腺实质撕裂和假性囊肿。

胰腺损伤与腹腔其他器官（胃、肠、肝、脾）的损伤相结合，在内部出血、坏死、急性创伤性胰腺炎、广泛性腹膜炎的背景下严重进行。

治疗 手术：缝合胰被膜，止血，引流腹腔。

急性胰腺炎

术语“急性胰腺炎”不仅是指胰腺的炎症，还包括其急性疾病，伴有腺体和脂肪组织的实质坏死，以及胰腺和腹膜后组织的广泛出血。

В 病因学 急性胰腺炎，以下因素非常重要：胆道疾病、胃和十二指肠疾病、饮酒、胰腺循环障碍、营养过剩和代谢紊乱、过敏、腹部创伤、化学中毒、感染和毒性因素。

这种疾病在富含脂肪和蛋白质的食物以及酒精摄入后突然开始。 领先的是腹部综合征（疼痛、呕吐、动态性肠梗阻）。

疼痛是急性胰腺炎最持久的症状之一，是所有形式的疾病所固有的。 极度疼痛发生在上腹区域、肚脐区域，放射到下背部、肩胛骨、肩膀，有时甚至是臀部。 腰带疼痛是这种可怕疾病的主要主观症状。

呕吐是腹部综合征的第二常见症状。 然而，它的缺失并不能排除急性胰腺炎的诊断。 大多数情况下，呕吐是持续的、苦涩的（与胆汁的混合物），有时是反复的和疼痛的，所以有些患者的呕吐比疼痛更严重。

从疾病一开始，舌头就被白色涂层覆盖，随着腹膜炎的发展，它变得干燥。

在对腹部进行客观检查时，可检测到最多的腹部综合征症状。

检查发现上腹部膨隆，肠麻痹，无蠕动。 触诊时，上腹区域有剧烈疼痛；未观察到前腹壁紧张。 Voskresensky、Kerte、Mayo-Robson 症状均为阳性。

Voskresensky 的症状 - 由于水肿的胰腺压迫主动脉，肚脐上方的腹主动脉没有搏动。

症状 Kerte - 肚脐上方 6 - 7 厘米处的横向疼痛和阻力，对应于胰腺的投影。

症状 Mayo-Robson - 左侧肋椎角疼痛。

胰心血管综合征包括许多表明心血管系统参与胰腺疾病程度的症状。 在这种情况下，出现全身发绀，大量出汗，全身特别是四肢凉爽，脉细，血压下降，即有严重虚脱的迹象。

在疾病开始时，脉搏正常，很少缓慢，然后加快，变弱。 在急性胰腺炎的严重形式中，观察到心律失常、心动过速并且血压降低。

在严重的胰腺炎中，横膈膜参与了这个过程，它的移动很困难，注意到圆顶的高度，呼吸变得浅而急促。 急性胰腺炎的早期主要症状是呼吸急促。

当涉及胰腺的急性炎症过程时，可以在血液中检测到其所有酶。 然而，由于许多医疗机构的一些技术困难，它们仅限于最容易获得的血液中L-淀粉酶的测定。 随着血液中含量的增加，L-淀粉酶从尿液中排出，很容易检测到。 必须重复进行 L-淀粉酶的尿检，因为尿失衡不会持续存在并且取决于急性胰腺炎病程的阶段。

急性胰腺炎患者的血象表现为白细胞增多、白细胞向左移位、淋巴细胞减少和嗜酸性粒细胞增多。

对于日常实践，接受以下胰腺炎和胆囊胰腺炎分类：

1）急性水肿，或急性间质性胰腺炎；

2）急性出血性胰腺炎；

3）急性胰腺坏死；

4）化脓性胰腺炎；

5）慢性——复发性和非复发性；

6）胆囊胰腺炎 - 急性，慢性和周期性恶化。

这些形式的急性胰腺炎中的每一种都有相应的临床和病理组织学图像。

胰腺急性肿胀 （急性间质性胰腺炎）。 这是急性胰腺炎的初期阶段。 这种疾病通常以上腹部明显的持续疼痛开始，这种疼痛通常是突然发生的，有时具有痉挛的特征。 大多数患者将自己的外表与大量摄入脂肪食物联系起来，疼痛非常严重，以至于患者尖叫并在床上跑来跑去。 通过双侧肾周阻滞或缓慢静脉注射 20 - 30 ml 0,5% 奴佛卡因溶液可以缓解疼痛。 通常，疼痛后会出现呕吐并且体温升高。

疼痛时，腹部参与呼吸动作，稍有肿胀，触诊显示上腹部肌肉酸痛和僵硬，无腹膜刺激症状。

尿液中 L-淀粉酶的含量通常达到 320 - 640 g/h/l，在某些情况下甚至更高。 检查血液时，白细胞数范围为8,0～12,0×109/l，白细胞公式无明显变化。

胰腺急性水肿常伴有胆囊炎症。

出血性胰腺炎。 发病时，出血性胰腺炎的临床表现与急性水肿的表现相似。 这种疾病开始时会出现剧烈疼痛，特征是向上、向左放射，然后伴有疼痛性呕吐。 一般来说，此类患者的一般情况很严重。 可见粘膜和皮肤苍白，中毒症状明显，脉搏快（每分钟100-130次），充盈无力，紧张，舌苔干燥，腹部肿胀，有轻微肌肉紧张在上腹部区域，Voskresensky、Mayo-Robson、Kerte 的症状呈阳性。 观察到动态肠梗阻。

胰腺坏死。 该病急性、严重。 它要么从胰腺水肿阶段过去，要么立即开始坏死。 胰腺坏死的特点是剧烈的中毒疼痛、虚脱和休克、积液引起的腹膜张力以及化学性腹膜炎的发展。

白细胞增多症明显伴随白细胞配方向左移动、淋巴细胞减少、ESR升高。 许多患者的尿液中有蛋白质、白细胞、红细胞、鳞状上皮，有时还有透明管型。 尿液中的 L-淀粉酶通常会达到很高的水平，但随着胰腺实质的广泛坏死，其含量会下降。

当该过程捕获胰腺的后表面时，很难确定胰腺出血性坏死的诊断。 同时，腹腔的症状不是很明显，因为该过程是在腹膜后发展的。 然而，在这些患者中，疾病以典型的局部疼痛和回缩疼痛开始，同时出现明显的中毒，尿液中 L-淀粉酶的含量增加，血液发生变化。 为了建立正确的诊断，需要对患者进行动态监测。

注意到以下胰腺坏死的迹象：

1）尽管使用双侧肾旁新卡因阻滞剂进行保守治疗，但腹膜刺激症状和疼痛增加；

2）尽管进行了保守治疗，但崩溃和休克状态加深；

3) 白细胞增多迅速增加（高达 25,0 - 109/l）；

4）血液和尿液中L-淀粉酶水平下降，全身状况恶化；

5) 血清钙水平进行性下降（脂肪坏死）；

6）血清中高铁血红蛋白的出现。

胰腺坏死病程严重。 死亡率为 27 - 40% (A. A. Shalimov, 1976)。

化脓性胰腺炎。 这是最严重的胰腺损伤形式之一，最常见于老年人和老年人。 化脓性胰腺炎可以单独发生，也可以进一步发展为急性水肿，以及当感染附着在其上时发生出血性坏死。 最初，临床表现包括急性胰腺水肿或出血性坏死的症状，然后，当感染时，出现明显的白细胞增多，白细胞配方向左移动，化脓性中毒和剧烈的温度波动。

因此，目前不仅可以诊断急性胰腺炎，还可以指示胰腺病变的形式，因为每种形式都有相应的临床和病理形态学特征。

鉴别诊断和治疗。 由于存在有时在患者严重全身状况的背景下出现的相同表现，因此很难将急性胰腺炎与腹部器官的其他急性疾病区分开来。

急性胰腺炎必须与急性胆囊炎、穿孔性胃溃疡、食物中毒、急性肠梗阻、肠系膜血管血栓形成、异位妊娠、急性阑尾炎、心肌梗塞相鉴别。

在治疗急性胰腺炎时，所有措施都必须针对主要的致病因素：根据Vishnevsky的说法，用0,25%奴佛卡因溶液进行肾周阻断，以影响神经感受器因素； 为受影响的器官创造生理休息 - 饥饿，胃内容物的吸入（通过鼻子的管子）； 抑制胰腺的分泌活性 - 皮下注射0,1%阿托品，1-4小时后6毫升； 静脉注射血液、血浆、聚葡萄糖-奴佛卡因混合物（聚葡萄糖素 50 毫升 + 1% 奴佛卡因溶液 20 毫升）至 3 - 4 升，以消除循环障碍。 抗酶治疗 - 三唑洛、tsalol、contrical（50 - 000 单位，有人建议每次给药最多 75 单位）、善宁、quamatel； 消除疼痛 - 普罗米多（不推荐吗啡，因为它会导致奥迪括约肌痉挛），苯海拉明000％ - 每天300 - 000次作为抗组胺药； 胰岛素 - 2 - 2单位，3%罂粟碱4 - 12次，硝酸甘油2 g舌下含片； 氨基己酸2%等渗氯化钠溶液静脉注射，3ml； 皮质类固醇激素 - 氢化可的松或泼尼松龙（静脉内或肌肉内 - 0,0005 - 5 mg）； 抗菌治疗，心脏（100% 毒毛花素 15 - 30 ml 0,05 次，0,5% corglicon 1 - 2 ml 0,05 次）。

当第 4 - 5 天病情好转时，可以给患者开表 5a，即热量有限的液体形式的食物，因为碳水化合物-蛋白质无脂肪的食物会减少胰腺的分泌。 通过口腔携带食物的碱也会抑制胰液的分离。

第8-10天，可以给患者开5号表，并建议分餐。 出院后1～2个月内禁食肥腻、油炸肉类、辛辣、酸味食物、调味品。

如果保守治疗无效，并且患者病情恶化，全身中毒增加，疼痛不会停止，或者相反，疼痛加剧，出现腹膜刺激迹象，血液和尿液中的 L-淀粉酶量仍然存在高或增加，即急性水肿如果胰腺坏死或化脓，则需要手术治疗。

手术包括以下步骤：

1) 正中剖腹手术（沿剑突至肚脐的中线切开）；

2）将胰腺进入网膜囊腔，最好通过胃结肠韧带（胰腺引流最直接、最方便的方式）；

3) 用电吸和纱布拭子清除腹腔渗出液；

4) 解剖覆盖腺体的腹膜；

5）用卫生棉条和橡胶管对填料袋腔进行排水。

并非所有作者都建议解剖覆盖胰腺的腹膜。

慢性胰腺炎

有复发性和原发性慢性胰腺炎。 A. V. Smirnov, O. B. Porembsky, D. I. Frid (1972) 指出与胆道疾病无关的慢性胰腺炎具有以下特征：

1）由于胰腺内外分泌受到侵犯而导致内分泌代谢紊乱的快速发展；

2）急性期发生坏死性改变，继而形成胰腺假性囊肿；

3) 在胰腺导管和实质中相对经常观察到结石的形成。

慢性胰腺炎发病机制的一个重要因素是胰液流出受阻，胰管系统淤滞，各种血管病变起一定作用。 一些研究人员非常重视慢性胰腺炎发病中的代谢因素，另一些研究人员认为酒精中毒是导致其发生的最重要因素之一。

临床表现 慢性胰腺炎：

1) 疼痛综合征；

2）侵犯胰腺外分泌功能；

3) 侵犯岛状结构；

4）胆道高压引起的胰腺炎并发症的症状，胰腺囊肿和瘘管的形成，门静脉高压症等。

慢性胰腺炎的主要和最早症状之一是上腹部疼痛，放射至下背部、左肩、左肩胛骨、左肩带。 它可以是持续的、持续的、疼痛的，在吃脂肪、热或冷的食物后会加重，发生在晚上，通常类似于十二指肠溃疡的疼痛。 疼痛综合征也可以表现为反复发作的胰绞痛。 疼痛发作与胰液流出困难有关，这会导致胰管高血压。

触诊时，腹部通常柔软，上部和胰腺突出处疼痛。

除了典型的局部疼痛外，患者还会在进食后感到上腹部沉重感、嗳气、腹胀、大便潴留、便秘，有些患者还会出现消化不良、呕吐和食欲不振。

由于脂肪和蛋白质的消化和吸收受到破坏，肠道中营养和维生素的吸收不足以及胰腺分泌紊乱，尽管食欲得到保持甚至增加，但体重减轻。

在慢性胰腺炎中，可能会侵犯胰腺的内分泌功能，通常表现为糖尿病症状的发展，而较少表现为低血糖。

慢性胰腺炎背景下的糖尿病临床病程有其自身特点。 糖尿病的症状在疼痛发作几年后出现，这表明岛体损伤是继发性的。 慢性胰腺炎的并发症之一是胆汁性高血压综合征，主要表现为梗阻性黄疸和胆管炎。 胆管部分或完全阻塞可能取决于发炎和压实的胰头对胆总管远端的压迫，以及 Vater 乳头区域的阻塞（狭窄，石头）。

В 诊断 慢性胰腺炎非常重视胰腺内外分泌的研究。 这些研究包括：

1）通过检查腺体功能性休息状态和生理刺激作用下的胰腺分泌物来确定腺体的外部分泌物；

2）根据胰泌的消化能力分析外分泌的状态；

3）通过测定胰酶在初始状态和使用胰分泌兴奋剂后的血液和尿液中的胰酶“逃逸”现象来检测；

4) 检测胰腺岛状结构的功能不全。

单纯性慢性胰腺炎采用治疗性治疗，只有保守治疗失败或出现并发症时才采用手术治疗，是复杂治疗的阶段之一。

根据适应症，对解剖学和功能上与胰腺相关的器官进行手术干预 - 胆囊和胆管，法特乳头，胃肠道，腹主动脉大分支，自主神经系统，胰腺本身和它的管道系统。

手术干预的具体方法的选择取决于胰腺和邻近器官的解剖和功能变化的性质。

胰腺囊肿

大多数外科医生遵循以下分类：

1.假囊肿：

1）炎症来源（急性和慢性胰腺炎后）；

2）伤后——钝伤、穿通伤、手术室；

3) 与肿瘤有关；

4）寄生虫（蛔虫）；

5) 特发性。

2.真囊肿：

1）先天性——单纯性囊肿、多囊病、纤维囊性病、皮样囊肿；

2）获得性 - 保留囊肿（炎症来源，创伤后，继发性寄生虫（蛔虫病），寄生虫（棘球蚴，绦虫）;

3）肿瘤——良性（囊腺瘤）血管囊肿，恶性——囊腺癌、畸胎瘤。

假性囊肿 - 位于胰腺内部或上面的囊肿，内衬纤维组织。 囊肿内表面无上皮覆盖，内容物为胰液。

临床上，胰腺假性囊肿表现为上腹部或左侧腹部疼痛。 有恶心、呕吐、食欲不振。 部分患者无症状。

触诊由圆形、光滑的身体决定，有时在呼吸和触诊时会轻微移动。

胃肠道 X 线检查、带气腹后胰腺的断层扫描以及扫描有助于确定诊断。

在假性囊肿的手术治疗中，主要使用两种手术 - 囊肿的切除和引流（外部或内部）。

通过外部引流，将引流管引入囊腔，将囊壁缝合到腹壁。 通过内部引流，在囊肿和空肠之间进行吻合术，并进行额外的肠肠吻合术。

胰腺癌

胰腺癌可以是原发性的、继发性的——从胃、胆道癌症过程的转变，以及转移性的——食道癌、十二指肠癌和结肠癌。

胰腺癌的生长和扩散通过以下方式发生：

1) 当癌症侵袭十二指肠、胃、结肠和左肾时，在周围器官和组织中发芽；

2) 沿淋巴管，尤其是神经周围和血管周围。

肿瘤致密，压迫胰管，导致它们秘密地伸展，有时会出现保留囊肿。 随着肿瘤的生长，可能会发生胆总管受压或肿瘤生长，导致胆总管和覆盖的胆管和胆囊拉伸。 膀胱和胆管中的胆汁被吸收并充满分泌物（白胆汁）。

不同强度的疼痛（胰腺癌的早期症状）位于上腹部，蔓延至下背部。 伴有疼痛的同时，常伴有食欲不振，可有恶心、呕吐、粪便变色、尿液呈啤酒色。 一些患者出现瘙痒。 患者体重减轻。 疼痛和体重减轻之后是黄疸。

随着癌症在胰腺头部的定位，可能会出现 Courvoisier 的阳性症状。 在患者中，确定腹水，这与门静脉高压症或腹膜中癌性过程的扩散有关。

对于癌性病变，通常不触诊胰腺，仅在某些情况下在其突出部位可以触诊压实的腺体，有点疼痛。 与胃癌不同，左锁骨上区的淋巴结无法触及。

如果怀疑胰腺癌，X 射线检查可以提供该腺体受损的间接或直接证据。

对于这种疾病，使用姑息性和根治性手术。 姑息性手术旨在对抗阻塞性黄疸，以防止继发性肝脓肿的发生。

已经提出了大量的胆道吻合术：

1) 胆囊胃造口术；

2) 胆囊十二指肠吻合术；

3) 各种变体的胆囊吻合术；

4) 胆总管-十二指肠吻合术；

5) 各种变体的胆总管空肠吻合术。

根治性手术包括胰十二指肠切除术和胰尾切除术。

LECTURE No. 5. 地方性和散发性甲状腺肿

地方性甲状腺肿

这是一种全身性疾病，伴随着甲状腺的增加。 它在一定的地理范围内不断发生，并有自己的发展模式。

现在众所周知，地方性甲状腺肿与碘缺乏密切相关。 正如 A.P. Vinogradov 所指出的，地方性甲状腺肿发生在“生物地球化学省”，其特点是土壤、水、食物以及人体中的碘含量低。 同时，由于碘化甲状腺激素（甲状腺素、三碘甲状腺原氨酸）的合成不足，人体正常的代谢过程受到干扰，而碘化甲状腺激素是主要的碘浓缩物。

女性的地方性甲状腺肿比男性更常见，并且在甲状腺肿大的背景下发展。 在青春期、月经和怀孕期间尤其常见。 它的发展也受到不利的卫生和卫生条件的影响。

确定甲状腺肿大的方法之一是在吞咽期间对其进行检查。 吞咽时，可以确定甲状腺的外部形状、大小和稠度。

临床表现症状 地方性甲状腺肿主要取决于它的位置和大小。 气管相对常有向甲状腺肿位置相反的方向移位，这可以通过 X 射线检查确定。 大多数情况下，呼吸窘迫发生在甲状腺肿的胸骨后位置，其特征是转头时呼吸急促增加。 当甲状腺肿位于后纵隔时，由于食道受压，可能会出现吞咽困难（吞咽困难）。

对地方性甲状腺肿患者进行深入彻底的检查揭示了神经、心血管和生殖系统的一些常见疾病。 有低血压，因此，增加疲劳，虚弱，心悸，头晕。

大多数情况下，地方性甲状腺肿缓慢而逐渐地发展，然而，在某些因素（神经紧张、居住地改变、工作性质、伤害、分娩、流产、哺乳）的影响下，疾病的进展会加速。

地方性甲状腺肿可以从甲状腺功能正常变为甲状腺功能亢进，使甲状腺实质出血（进入囊肿或结节），进入恶性形式（最常见的是甲状腺癌）。

治疗. 地方性甲状腺肿的保守治疗主要在疾病的早期阶段进行，具有弥漫性甲状腺肿，特别是在儿童和年轻时。 对于需要手术治疗的个体，如果存在结节性甲状腺肿，这种治疗可被视为术前准备。

治疗地方性甲状腺肿最合理、最有效的方法是使用甲状腺激素（甲状腺素、三碘甲状腺原氨酸）或相应的激素药物——甲状腺素。

甲状腺素治疗从小剂量开始（0,025克，每天2次），然后在医疗监督下逐渐增加剂量，达到0,05 - 0,1克，每天2次。 获得临床效果后，减少治疗剂量，长期维持维持剂量。

当有颈部器官受压迹象（呼吸障碍、吞咽等）时，需要对弥漫性地方性甲状腺肿进行手术治疗，这种情况在甲状腺肿较大时更常见。 所有结节和混合形式的地方性甲状腺肿都需要接受手术治疗，因为它们不适合治疗性治疗。

散发性甲状腺肿

与地方病不同，它无处不在，与导致甲状腺增加的体内神经激素紊乱有关。

根据表现的一般症状，散发性甲状腺肿最常见的是甲状腺功能正常。 治疗 它与地方性甲状腺肿相同。

地方性和散发性甲状腺肿的外科治疗取得了一些进展。 对于结节性和混合型地方性和散发性甲状腺肿，应进行经济的甲状腺切除术。

弥漫性毒性甲状腺肿

这种形式有很多名称，要么基于描述它的作者的名字（Basedow's、Perry's、Grevs'、Flayani's disease），要么基于疾病的个体表现（甲状腺毒症、甲状腺功能亢进等）。

精神障碍在毒性甲状腺肿的表现中占据主导地位之一。 这些患者焦躁不安、挑剔、焦虑、胆小和优柔寡断。 甲状腺毒症患者的特征是兴奋性增加、易怒、易怒、情绪过度不稳定、情绪低落、怨恨、疲劳增加、无动机的情绪波动、无外部原因出现的忧郁发作，以及没有智力障碍。

根据参与治疗毒性甲状腺肿患者的许多作者的说法，神经精神疾病是由过量产生的甲状腺激素对整个神经系统的直接影响引起的。

患者的精神和身体表现明显下降。 他们无法长时间将注意力集中在任何主题上，他们很容易筋疲力尽，分心。 他们似乎有加速的思想流动。 患者会立即给出答案，即使他们是错误的。 大多数患者患有失眠症，睡眠时间短，令人不安，对他们没有足够的提神作用。

甲状腺毒症患者有眼部症状。 最常见（但可选）之一是眼球突出症。 除了凸出外，还有许多特征性症状，例如睑裂扩大（Delrymple 症状）、罕见眨眼（Stelwag 症状）、眼球向下移动时虹膜上方出现白色巩膜带（Graefe 症状） ), 近距离固定视力时眼球外偏. 距离 (Moebius 症状), 抬头时额头没有皱纹 (Geofroy 症状).

在一些患者中，心血管疾病脱颖而出，同时他们抱怨呼吸急促，心悸，即使轻微的体力消耗也会增加，兴奋。 心脏区域有间歇性疼痛、刺痛，无特征性照射。

患者感觉到颈部和头部的血管搏动。 老年人会出现心绞痛，疼痛会放射到左臂、肩胛骨和胸骨后面。 他们的心跳在休息和睡眠期间保持恒定。 脉搏可达每分钟120-160次。

如果原发性甲状腺毒症患者在动态观察过程中出现心房颤动，则其原因是毒性甲状腺肿。 然而，毒性甲状腺肿手术后，即使是在老年人中，心房颤动的原因是甲状腺毒症，在手术前用药物将其去除。

在没有冠状血管严重动脉粥样硬化的情况下，甲状腺毒症中心脏区域的疼痛不会因冠状血管血栓形成而复杂化。

V. G. Baranov, V. V. Potin 区分了三种严重程度的甲状腺毒症：

I. 轻度（SBI 9,4 ± 0,3 μg%）——症状轻，体重轻微减轻，中度心动过速（每分钟不超过100次），基础代谢率不超过±30%；

二. 中度严重程度（SBI 12,1 ± 0,4 μg%）——明显症状和体重减轻、心动过速（每分钟 100 - 120 次）、基础代谢率范围为 +30 至 -60%；

三、 重度 (SBI 16,3 ± 1,7 μg%) - 症状明显，体重迅速下降，体重明显下降，心动过速（每分钟超过 120 次），基础代谢率超过 + 60%。

无论甲状腺毒症的严重程度如何，Ⅲ级都包括其复杂的形式——心房颤动、心力衰竭、甲状腺毒症性肝损伤等。患者会出现肌肉无力、全身及其个别部位（眼睑、四肢、头部、躯干）颤抖。 特别的特征是伸出手臂时（手放松时）手指频繁地不自觉地轻微颤抖，这种颤抖随着兴奋、疲劳和甲状腺毒症过程的加剧而加剧。

体温调节被破坏；在严重的甲状腺毒症病例中，体温达到 37,6 - 37,8 °C。 温度是热神经症的。 患者不能很好地耐受热和热操作，在其影响下，甲状腺毒症会恶化。 此外，出汗量也会增加，严重时会导致患者白天或晚上都无法休息。

随着甲状腺毒症，各种代谢增加，特别是脂肪和水，脂肪燃烧强烈，身体失去大量水分。 所有这些都会导致体重急剧下降。 体重减轻通常是甲状腺毒症的最初症状之一。 如果在违反新陈代谢的情况下，蛋白质的分解同时增加，则患者会明显消瘦和虚弱。

出现的原因 儿童和青春期的毒性甲状腺肿与成人相同，但精神创伤在其中并不占如此重要的位置。 症状学 与成人相同。 然而，与肾上腺功能不全相关的症状首先出现——全身无力、疲劳、皮肤严重色素沉着、舒张压（最低）血压低，有时达到 0。

诊所 老年人的毒性甲状腺肿非常多样化，但其特征在于症状的更明显表现，即疾病的持续时间。 随着疾病的长期发展，神经系统、心血管系统和实质器官发生了显着变化。

结节性毒性甲状腺肿（毒性腺瘤）

该疾病的特点是在甲状腺的一个叶中形成单个结节，其大小达到III-IV级，功能活动急剧增加，而甲状腺其余部分的功能下降。 女性多见，老年人和中年人更容易患此病。

临床上 毒性腺瘤的特点是起病有点明显，逐渐显现出来。 其初期症状：全身无力、乏力、易怒、心悸、体重减轻。 然后疾病迅速发展：效率降低，头痛，出汗，心率加快，伸出双手的手指颤抖，皮肤水分增加。 中毒性腺瘤的眼部症状轻微或完全没有。

在检查其中一个叶前表面的颈部时，可触及圆形或椭圆形节点，有弹性，无痛，表面光滑，未焊接到周围组织，参与吞咽行为。

临床课程 毒性甲状腺肿很大程度上取决于是否主要参与某一系统的病理过程——神经精神、心血管等。身体的体质特征、患者的年龄、日常生活等因素也发挥着一定的作用。身体的外部和内部环境。

弥漫性毒性甲状腺肿的所有治疗方法应分为两组：药物和放射性碘治疗和手术治疗。 在某些情况下，治疗性治疗是一种术前准备的方法。 医疗有最后期限，如果无效，应该对哪些患者进行手术。

药物治疗。 治疗弥漫性毒性甲状腺肿，特别是其严重和中度形式，是一项相当艰巨的任务，因为许多重要器官和系统都参与了病理过程。

对于重度和中度疾病，治疗应在医院开始。

必须为甲状腺毒症患者提供 9-12 小时的深度睡眠，这是通过使用溴化物、催眠药来实现的。

溴化物用于治疗原发性甲状腺毒症，因为它们通过削弱烦躁的皮质过程对神经系统产生镇静作用。 治疗应从服用溴化物开始，每次一茶匙，每天 2 次（每天 0,1 克），如有必要，逐渐增加剂量至每天 1,2 克 - 2% 溴化钠（一匙，每天 3 次）。

在原发性甲状腺毒症中，已提出许多特定药物来影响中枢神经系统及其外周部分。 然而，就有效性而言，来自萝木植物的最广泛使用的生物碱是利血平，其具有拟副交感神经特性。 与溴化物一样，它通过激活来增强抑制性中枢冲动，但与它们不同的是，它通过选择性作用于皮层下中枢的方法。 每天服用 0,5 - 1 毫克的剂量，利血平相对较快地降低基础代谢、血压、减慢脉搏、缓解全身神经兴奋性、增加体重，但同时不是一种特定的甲状腺抑制药物。 与促甲状腺药物联合使用，可增强其疗效。

用于治疗 对于原发性弥漫性毒性甲状腺肿，建议使用不同剂量的碘。 每天 0,0005 - 0,001 克碘和 0,005 - 0,01 克碘化钾（通常以药丸或混合物的形式服用）对于不同严重程度的原发性甲状腺毒症非常有效。

促甲状腺激素（抗甲状腺）药物——Mercazolil 和高氯酸钾——广泛应用于临床实践。

Mercazolil 是一种非常有效的甲状腺抑制物质。 它减少了甲状腺中甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸的合成，因此在其功能亢进的情况下具有特定的治疗效果，导致基础代谢降低。

对于轻度和中度甲状腺毒症，每日 0,005 至 2 次服用 3 克 Mercazolil。 缓解甲状腺毒症的影响时，需要长期（长达几个月）每天服用0,0025-0,005克或每周2-3次维持剂量，直至产生持久的治疗效果。获得。

将Mercazolil与利血平（0,25 mg，每天2-4次）联合用于治疗弥漫性毒性甲状腺肿非常有效，在某些情况下，Mercazolil的剂量可以减少至0,005 g，每天2次。

高氯酸钾也是一种抗甲状腺（甲状腺功能亢进）剂。 其促甲状腺激素作用与抑制甲状腺积聚碘有关，从而抑制四碘甲状腺原氨酸和三碘甲状腺原氨酸的形成。 根据其促甲状腺作用，它不如 Mercazolil 有效。 它适用于疾病持续时间短的人的轻度和中度形式的毒性甲状腺肿。

禁忌症 开高氯酸钾治疗胃和十二指肠消化性溃疡。 治疗的有效性与患者个体对药物作用的敏感性有关。 治疗效果通常在第3-4周结束时出现。

对于轻度毒性甲状腺肿，前4-5周的每日药物剂量通常为0,5-0,75克（0,25克，每天2-3次），然后每天0,25克。 治疗时间为2-4个月。

对于中度毒性甲状腺肿，每天服用0,75 - 1克药物（0,25克，每天3 - 4次），持续4 - 5周，然后剂量减少到每天0,5 - 0,25克。 治疗持续时间为4-5个月。 每个疗程的药物总剂量为70-100克。

此外，在治疗弥漫性毒性甲状腺肿时，使用了各种药物来阻止这种疾病的表现（阻滞剂等）。

手术。 如果弥漫性毒性甲状腺肿治疗8至10个月仍不见效果，则需要手术治疗。 手术越早进行，受损的身体功能恢复得越快、越充分，代偿也就越快。 因此，毒性甲状腺肿的手术必须在各器官和系统出现失代偿之前进行。

治疗不成功的急性甲状腺毒症在治疗开始后不迟于 3 个月内进行手术。

目前，毒性甲状腺肿手术治疗的禁忌症已大大缩小。 近期发生心肌梗塞并伴有急性脑循环障碍后，该手术是禁忌的。 在各种部位的急性炎症性疾病中，有暂时的禁忌症。 毒性甲状腺肿患者的高龄不是手术治疗的禁忌症，但这些患者需要特别仔细的术前准备，应考虑可能的伴随疾病。

1933 年，O. V. Nikolaev 开发了一种极次全甲状腺筋膜下切除术，手术的激进程度达到了生理可接受的限度。 他建议在甲状腺肿最大突出的部位进行横向切口。

因此，通过甲状腺次全切除术，尼古拉耶夫手术的基本原则得以保留：肩部切口具有良好的美容效果，覆盖甲状腺的颈部肌肉不相交。 结节性毒性甲状腺肿是甲状腺的功能性肿瘤，只能接受手术治疗。

结节性毒性甲状腺肿患者需要与弥漫性毒性甲状腺肿一样彻底的术前准备，其持续时间和强度根据甲状腺毒症的严重程度单独确定。 使用单侧次全间质切除术。

甲状腺功能减退和粘液性水肿

甲状腺功能减退症是一种甲状腺疾病，由于其功能不足。

区分原发性和继发性甲状腺功能减退症。

原发性甲状腺功能减退的原因 可能会出现：

1）先天性发育不全或甲状腺发育不全（导致呆小病），多见于地方性甲状腺肿病灶（地方性呆小病）；

2）完全或部分关闭甲状腺功能（X射线照射、甲状腺切除术-完全切除甲状腺，更常见于恶性肿瘤）；

3）由于促甲状腺激素（天然和合成）因素的作用，甲状腺激素活性减弱；

4）由于甲状腺中的各种炎症过程，甲状腺的激素形成活性减弱；

5) 遗传决定的甲状腺激素生物合成障碍。

继发性甲状腺功能减退 与垂体促甲状腺激素 (TSH) 的作用丧失有关，后者可刺激甲状腺的功能。

临床表现 甲状腺功能减退症与甲状腺毒症直接相反。

患有甲状腺功能减退症的患者通常受到抑制，运动缓慢，其特点是思维迟钝以及记忆力和心理能力的减弱。 性生活淡漠，男性常有阳痿。 患者便秘。 心脏区域有压迫性疼痛。

治疗 甲状腺功能减退症主要基于甲状腺激素（L-thyroskin，euthyrox）的使用，可补偿甲状腺功能不全并使代谢过程正常化。 它只能在医生的监督和控制下进行。 治疗从小剂量开始，逐渐达到预期效果。

甲状腺癌

在所有甲状腺疾病中，癌症是诊断和治疗中最困难的问题，因为恶性肿瘤的临床独特性是由于在某些情况下其形式的特点是生长缓慢、病程持续和轻微的一般症状，而在其他方面，他们发展得很快。

根据世界卫生组织的数据，在过去的 20 年中，甲状腺癌的发病率明显高于其他类型癌症的发病率，但肺部恶性肿瘤除外。

甲状腺癌最常发生在 40 至 60 岁之间。

国际 TNM 分类（第 6 版）

T - 肿瘤。

T1 - 单面单节点。

T2——单边多节点。

T3 - 双侧或峡部节点。

T4 - 腺体外的肿瘤扩散。

N - 区域淋巴结。

NO - 没有转移。

N1a - 受影响侧的节点。

N16 - 双侧或对侧淋巴结。

M - 远处转移。

MO - 无转移。

M1 - 存在转移。

有原发性甲状腺癌，表现为以前未改变的甲状腺，继发性甲状腺癌，发生在结节性甲状腺肿的基础上。

结节性甲状腺肿患者应接受医疗监督。 如果长期存在的甲状腺肿突然开始增大，如果其中的一个或多个结节摸起来变得密集，或者结节达到1 - 1,5厘米大小，如果患者主诉吞咽困难，则怀疑其恶性退化总是会出现。 结节性甲状腺肿是一种潜在的癌前病变，因此所有结节性甲状腺肿都需要接受手术治疗。

以下临床症状是甲状腺癌的特征：

1）先前的甲状腺肿迅速增加，其稠度急剧压缩；

2) 先前正常的甲状腺（原发性肿瘤）迅速增大；

3）压实和结节（如果肿瘤在甲状腺肿的基础上发展，那么压实出现在孤立的节点之一，然后捕获整个腺体）；

4) 原有甲状腺肿的不动，随着该过程的进一步发展，甲状腺肿瘤变得不动。

肿瘤的不动和压实对呼吸和吞咽造成机械障碍，结果患者出现呼吸短促、吞咽困难、颈部静脉扩张。 后脑勺疼痛，运动神经麻痹，主要复发，霍纳症状（下垂、瞳孔缩小、眼内）。

治疗 甲状腺癌应该是复杂的 - 手术，放射治疗，长期使用L-甲状腺素（促甲状腺素剂量为2 mcg / kg）。

放射性碘治疗用于甲状腺髓样癌或疾病的转移阶段。 在这种情况下，开始治疗的主要条件是没有甲状腺组织（进行甲状腺切除术）。

自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺肿）

自身免疫性甲状腺炎（淋巴瘤性甲状腺肿，淋巴性甲状腺炎）于 1912 年由日本科学家桥本首次描述。 这种疾病是基于淋巴细胞对甲状腺实质的弥漫性浸润。

大多数情况下，50 岁及以上的女性会生病。

自身免疫性甲状腺炎患者的血清中含有甲状腺自身抗体，这些抗体的滴度非常高。

淋巴组织通常浸润甲状腺的两叶，但浸润从未延伸到甲状腺周围的组织。 淋巴组织破坏甲状腺的实质，被破坏的实质被纤维组织占据。

患者抱怨甲状腺颈部前表面增厚和酸痛，呼吸急促，吞咽时食物卡在食道中的症状，出现虚弱和全身疲劳。 触诊时，甲状腺密集，但与 Riedel 甲状腺肿不同。 温度经常升高，血液中观察到白细胞增多。

在疾病的初始阶段，观察到甲状腺功能亢进的迹象，很快就会被甲状腺功能减退的症状所取代。 在放射学上，在大多数情况下，气管和食道会变窄。

В 治疗 使用自身免疫性甲状腺炎，病原治疗或手术方法。

病原治疗旨在使用能够减少自身免疫刺激、对自身免疫过程具有抑制作用、减少或消除淋巴细胞或浆细胞对甲状腺的浸润的药剂。 这种作用是由一些激素制剂产生的，首先是甲状腺素，它的使用有助于自身免疫性甲状腺炎症状的消退和甲状腺缩小到正常大小。 通过这种治疗，患者的一般状况得到改善，血液中抗体水平降低，甲状腺功能减退症减轻。

该药物是单独处方的，初始剂量平均为0,1 - 1,15克，治疗持续数月或数年。

最近，糖皮质激素（可的松或泼尼松龙）和促肾上腺皮质激素已被广泛用于治疗自身免疫性甲状腺炎。

手术治疗的适应症：

1）颈部器官受压症状；

2）自身免疫性甲状腺炎与甲状腺肿瘤鉴别诊断困难；

3）怀疑自身免疫性甲状腺炎合并腺瘤或甲状腺癌。

在手术过程中，对甲状腺叶和峡部进行经济或次全切除。

第 6 讲。乳腺癌

流行病学

乳腺癌（BC）是女性最常见的癌症类型，在女性癌症疾病结构中居首位，1年在俄罗斯联邦占19,5%，且发病率不断增长。 每年约有 2005 例新诊断出这种疾病，每年约有 25 名女性死于该病 - 比任何其他癌症都要多。 它是 000 至 15 岁所有女性中最常见的单一死因。

解剖生理学

乳腺是依赖于腺激素的器官，是女性生殖系统的一部分，在整个激素复合物的影响下发育并开始发挥作用：下丘脑的释放因子、垂体的促性腺激素（促卵泡激素）和促黄体生成素）、绒毛膜促性腺激素、催乳素、促甲状腺激素、皮质类固醇、胰岛素，当然还有雌激素、黄体酮和雄激素。

由于胸内动脉（约60%）和腋动脉（约30%）的分支，以及肋间动脉的分支，乳腺的血液供应得以进行。 乳腺静脉与动脉伴行，并与周围区域的静脉广泛吻合。

从肿瘤学的立场来看，乳腺淋巴系统的结构非常重要。 从乳腺流出淋巴液的方式有以下几种：

1.腋下方式。

2.锁骨下方式。

3. 胸骨旁方式。

4. 胸骨后路。

5. 肋间方式。

6. 交叉路径沿皮肤和皮下淋巴管通过中线进行。

7.Gerota路径，1897年描述。当肿瘤栓子阻塞主要淋巴流出途径时，后者通过位于上腹部的淋巴管，刺穿两层腹直肌鞘，进入腹膜前组织，从那里进入纵隔，并通过冠状韧带 - 到达肝脏。

乳腺癌的主要发病机制

甲状腺功能减退形式 - 年轻人癌症（4,3%），发生在 15 岁至 32 岁之间。 特点：甲状腺功能减退、早期肥胖、12岁前月经、卵泡卵巢囊肿及组织增生常见。 预后不良，病程迅速，远处转移发展快。

卵巢 形式发生在 44% 的女性中。 该组的致病影响与卵巢功能（分娩、性活动、纤维腺瘤病）有关。 由于淋巴播散快、多中心生长，预后不良。

高血压-肾上腺 (39,8%) - 45 - 64 岁的患者，患有肥胖症、与年龄相关的胆固醇、皮质醇和高血压水平升高。 以子宫肌瘤、糖尿病、老化加剧的迹象为特征。 由于弥漫浸润形式的频率，预后是不利的。

老年或垂体 (8,6%) 发生在深度绝经期的女性中。 与年龄相关的特征性变化。 预后较好，过程局部化时间长，转移发展较晚，进展缓慢。

怀孕和哺乳期间的肿瘤. 由于催乳素和生长激素水平升高，预后极为不利。

根据 TNM 系统进行的国际乳腺癌分类（6 年第 2003 版）

T - 原发性肿瘤

Tx - 评估原发性肿瘤的数据不足。

那 - 未确定原发性肿瘤。

Tis - 浸润前癌：导管内或小叶癌（原位），或不存在肿瘤结节的乳头佩吉特病。

帕吉特病，其中肿瘤节点被触诊，根据其大小进行分类。

T1 - 最大尺寸达 2 cm 的肿瘤。

T1mic（微浸润） - 最大尺寸达 0,1 cm 的肿瘤。

- T1a - 肿瘤最大尺寸达 0,5 cm。

- Tib - 最大尺寸达 1 厘米的肿瘤。

- 抽动 - 最大尺寸达 2 厘米的肿瘤。

T2 - 最大尺寸达 5 cm 的肿瘤。

T3 - 最大尺寸超过 5 cm 的肿瘤。

T4 任何大小的肿瘤，直接延伸至胸壁或皮肤。 胸部包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但没有胸肌。

- T4a - 扩散到胸壁。

- T4b - 水肿，（包括“柠檬皮”），或乳房皮肤溃疡或腺体皮肤卫星。

- T4c - T4a 和 T4b 中列出的标志。

- T4d - 癌症的炎症形式。

N - 区域淋巴结

Nx - 评估区域淋巴结状态的数据不足。

N0 - 区域淋巴结无损伤迹象。

N1 - 病变一侧移位的腋窝淋巴结转移;

N2 - 相互固定的腋窝淋巴结转移，或在临床可检测到的腋窝淋巴结没有转移的情况下，病灶一侧的乳腺内部淋巴结中临床可检测到的转移。

N3 - 锁骨下淋巴结转移，腋窝淋巴结转移或不转移，或在腋窝淋巴结转移的情况下，病变侧乳腺内部淋巴结临床可检测到转移； 或患侧锁骨上淋巴结转移，伴有或不伴有乳腺腋窝或内部淋巴结转移。

- N3a - 锁骨下淋巴结转移。

- N3b - 病变一侧乳腺内部淋巴结的转移。

- N3c - 锁骨上淋巴结转移。

M - 远处转移

Mx - 确定远处转移的数据不足。

MO - 没有远处转移的迹象。

M1 - 有远处转移。

M1 类可根据远处转移的位置进行补充：肺 - PUL、骨髓 - MAR、骨骼 - OSS、胸膜 - PLE、肝脏 - HEP、腹膜 - PER、脑 - BRA、皮肤 - SKI。

乳腺癌的临床形式

1. 节点。

2. 弥漫浸润：

1) 水肿-浸润性；

2）炎症（炎症）：

a) 乳腺炎样；

b) 丹毒壳。

3. 导管癌。

4. 佩吉特的癌症。

节点形状。 在其他形式的乳腺癌中最常见 (75 - 80%)。 在早期阶段，肿瘤通常不会引起不愉快的主观感觉。 通常，唯一的抱怨是在腺体的一个或另一部分（最常见于上外象限）存在无痛性致密肿瘤样结构或压实区域。

在检查期间，评估了 4 类标志：

a) 皮​​肤状况；

b) 乳头和乳晕的状况；

c) 明显压实的特征；

d) 区域淋巴结状态。

通过检查，确定乳腺位置和形状的对称性，皮肤、乳晕和乳头的状况。 即使是小的（最大 2 厘米）肿瘤，也可以确定“起皱”的症状。 由于肿瘤位于中心位置，即使尺寸很小，人们也可以注意到乳头的回缩及其向一侧的偏移。

触诊时，您可以确定“最小”癌症 - 大约 1 厘米，这完全取决于肿瘤的位置。 由于 Kupffer 韧带的缩短，在最小尺寸的浅表或边缘位置，会出现“起皱”的症状，或肿瘤上的皮肤回缩。 触诊时的淋巴结通常无痛，没有清晰的轮廓，致密的稠度，与周围腺体组织一起活动受限。

皮肤肿胀和浸润 - “柠檬皮”症状，腺体组织各种变形，肉眼可见肿瘤上的皮肤回缩 - “脐化”症状，乳晕肿胀和乳晕变平乳头 - 克劳斯症状、皮肤萌发和溃疡、乳头回缩和固定等。注意到区域淋巴结转移性损害的迹象：存在单个致密、肿大、无痛的淋巴结或以企业集团。

转移期出现肿瘤中毒症状：虚弱、头晕、食欲不振等。出现其他器官损害症状：咳嗽、气短、腹腔和骨骼疼痛，需要明确诊断才能进行。确定疾病的阶段。

弥漫型乳腺癌

这些形式的共同特征是三元组：

1. 腺体的皮肤和组织肿胀。

2.皮肤充血和高热。

3.局部患病率显着，预后差。

水肿浸润性癌。 它的特点是存在无痛或轻微疼痛的密集浸润，没有明确的边界，占据了大部分腺体。 同时，乳腺肿大，皮肤水肿，充血成皱襞，难以组装，因淋巴管被肿瘤栓塞或压迫阻塞，看起来像“橘皮”由肿瘤浸润。 水肿在乳晕和周围组织上最为明显。 在腋下，经常确定密集的淋巴结，合并成一个团块。

炎性（炎性）癌症。 这种形式以乳腺炎样和丹毒为代表。 它们非常罕见，但通常会导致严重的诊断错误。

乳腺炎癌症。 与水肿浸润性癌相比，皮肤充血和体温过高的症状更为明显。 乳腺肿大、水肿、紧张、浸润、摸起来很热。 在腺体的厚度感觉到疼痛的浸润，其上方的皮肤充血，发绀。

丹毒癌。 丹毒样乳腺癌的皮肤急剧充血，由于肿瘤细胞通过毛细淋巴管和血管扩散，出现不均匀的扇贝状边缘，呈“火焰之舌”，即癌性淋巴管炎。 皮肤肿胀、充血和高热变得更加明显。

壳癌。 这是一种比较少见的形式，它进行了很长时间，麻木不仁。 贝壳癌的特征是腺体组织本身和覆盖它的皮肤都有广泛的肿瘤浸润。 该过程可以超越乳腺并扩散到胸部以及另一个乳腺。 它表现为起皱、压实和乳腺体积减小。 皮肤变化类似于贝壳：出现许多小的融合肿瘤节点，皮肤变得致密、色素沉着和移位不良。

导管内乳腺癌 最常见于导管内乳头状瘤，是一个微滤泡灶。 在初始阶段，唯一表明存在病灶的症状是乳头有血性分泌物。 由于肿瘤体积小、质地柔软，起初触诊无法确定。

佩吉特的癌症 - 导管内嗜表皮性乳腺癌，起源于乳头大泌乳管口。 佩吉特病有不同的临床病程：乳头和乳晕最常出现在前部，在乳头附近确定肿瘤的情况较少，乳头的变化是继发性的。

患者在乳头区域会感到烧灼感、刺痛和中度瘙痒。 初期，乳头和乳晕出现鳞屑、表面糜烂和不愈合裂缝。 乳头体积增大，变紧，乳晕也肿胀。 皮肤呈微红色，在某些地方呈颗粒状，好像没有表皮。

随着时间的推移，乳头变平、塌陷，并在其位置形成溃疡表面，然后该过程扩散到乳晕。 乳腺的外观发生变化：代替乳头和乳晕，形成溃疡的圆盘状表面，高于皮肤水平，边缘呈脊状。 未来，这个过程会以古怪的方式传播，捕获所有新领域。 在乳房组织中，已经可以清楚地触摸到肿瘤样形成。

乳腺癌的诊断

乳腺疾病的诊断基于对乳腺的检查、触诊、乳房 X 线照相术、超声、结节形成和可疑区域的穿刺以及点状的细胞学检查。

对于较大的癌性肿瘤，可以检测到以下症状：

1）脐带症状（由于与肿瘤有关的库珀韧带缩短）；

2）该部位的症状（起源相同）；

3）“起皱”的症状（起源相同）；

4）“柠檬皮”症状（局部区域淋巴管阻塞或皮肤深部淋巴管肿瘤细胞栓塞引起的继发性皮内淋巴淤积）；

5）肿瘤上的皮肤充血（特定淋巴管炎的表现）；

6）克劳斯的症状：乳晕皱襞增厚（由于乳晕下区淋巴丛肿瘤细胞损伤引起的水肿）；

7) Pribram 的症状（拉动乳头时，肿瘤在其后面移动）；

8) Koenig 症状：用手掌压平乳腺，肿瘤不消失；

9) Payr's 症状：左右两指捏住腺体时，皮肤没有聚集成纵向皱襞，而是形成横向皱襞。

区域淋巴结触诊。

乳腺摄影研究 - 一种高效的疾病识别和鉴别诊断方法，在乳腺癌的诊断中发挥重要作用。

癌症的主要放射学迹象：存在特征性肿瘤阴影。 大多数情况下，它是不规则的星状变形虫，轮廓不均匀，模糊不清，阴影呈放射状。 肿瘤节点可能伴随着通往乳头的“路径”，它的回缩，皮肤增厚。 微钙化的存在，即导管壁上的盐沉积。 它们存在于癌症和乳腺病中，甚至存在于常态中。 但是，它们的性质不同。 在癌症中，微钙化通常小于 1 毫米，类似于沙粒。 它们越多，它们越小，患癌症的可能性就越大。

导管成像 （乳腺造影或对比乳房造影）。 它是在将造影剂引入乳管后进行的。 它表明存在任何性质和颜色的乳头分泌物，但特别是具有大量和血腥的特征。

根据 乳房超声波检查 可以确定乳腺中的病理病灶、其定位、形状和大小。 然而，超声波仅对腺体组织发育良好的年轻女性有效。

细胞学诊断方法 乳腺癌允许您在治疗开始前判断过程，此时需要最可靠的临床诊断确认。

切口活检 - 取一块组织进行细胞学和组织学检查。 该过程在局部麻醉下进行。

诊断性部分切除 乳腺的用于不可触及的乳腺形成或无法使用其他研究方法验证该过程时。

治疗

乳腺癌的治疗方法有手术、放射疗法、化学疗法、激素疗法和免疫疗法。 取决于疾病的阶段、肿瘤生长的速度、浸润成分的严重程度、肿瘤周围组织的状况、患者的年龄、她的激素背景、免疫生物学状态、伴随疾病、一般状况等.，计划治疗，可以是根治性的和姑息性的，也可以是手术的、联合的和复杂的，当同时或依次使用各种治疗方法时。

手术治疗 至今仍是乳腺癌治疗的领导者。 用于乳腺癌的手术干预量不同：

1. 根据 Halsled W., Meyer W. 的根治性乳房切除术包括切除单个乳腺块以及胸大肌和胸小肌及其筋膜、锁骨下、腋窝和肩胛下组织以及解剖病例内的淋巴结.

2. 根据 Patey D., Dyson W. 的根治性改良乳房切除术，它与 Halsted 手术的不同之处在于它保留了胸大肌。

3. 单纯乳房切除术。 用胸大肌筋膜切除乳腺。 从肿瘤学的角度来看，它被认为是一种非根治性手术，因为它不会去除区域淋巴收集器。

4. 乳房根治性象限切除术是一种保留器官的手术。 手术包括将乳房部分连同肿瘤一起切除，胸大肌下面的筋膜、胸小肌或仅它的筋膜，以及锁骨下、腋窝和肩胛下组织连同淋巴结一起切除。

放射治疗. 这是一种局部影响肿瘤过程的方法。 它用于术前和术后期间。 术前放射治疗可降低原发肿瘤的恶性程度，因为其低分化成分的死亡，减少了肿瘤细胞的术中传播，剥夺了失活的肿瘤细胞植入照射区远处器官的能力，从而防止早期复发的发生。

为了实现这些目标，40 - 50 Gy 的总局灶剂量 (SOD)，在 4 - 5 周内向术后疤痕（或乳腺）输送 40 Gy 的淋巴引流区，被认为是足够的。

化疗和激素治疗。 与放射治疗不同，化疗是一种全身治疗方法，即能够影响身体所有器官和组织的肿瘤细胞。 为了降低育龄患者的雌激素水平，可采用双侧卵巢切除术、放射去势或促性腺激素释放激素。 这种激素的合成类似物 - 药物 Zoladex - 持续使用，由于抑制垂体释放黄体生成素，导致血清中雌二醇含量降低至与更年期女性相当的水平。 抗雌激素合成药物他莫昔芬（Nolvadex，zitazium）已在乳腺癌中广泛使用，其作用机制是基于该药物竞争性结合肿瘤细胞雌激素受体并阻止其与雌激素（主要是雌二醇）相互作用的能力。 目前，他莫昔芬的处方剂量为每天 20 毫克，持续 5 年。

为了降低此类患者的雌激素水平，可以使用药物 - 芳香酶抑制剂（Mamomit、Femara 等）

化疗标准为：6个周期的AC模式化疗（阿霉素+环磷酰胺）或ACF（阿霉素+环磷酰胺+氟尿嘧啶）或CMF（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）。

在低风险患者中，可能会推荐他莫昔芬或不给予额外的药物治疗。

新辅助化疗的标准是AC方案（阿霉素+环磷酰胺）。 目前正在寻找更有效的新辅助化疗方案。 为此，化疗药物组合包括顺铂、长春滨、紫杉烷类药物，以及全新药物希罗达和 Herzentin。

新辅助化疗的最佳方案是4个疗程。

当 HER-2/neu 在乳腺肿瘤中过度表达时，Herzentin 这种具有全新作用机制的药物是有效的。 Herzentin 建议与激素疗法和化疗联合使用。

免疫疗法. 众所周知，由于对肿瘤本身的免疫抑制作用以及治疗措施（手术、化学疗法和放射疗法）的结果，几乎所有癌症患者的免疫状态都受损。 因此，所有癌症患者都需要进行某种程度的免疫治疗。

第 7 讲。 腹疝

关于疝气的一般信息

腹疝 - 通过腹壁或骨盆的各种开口从腹部器官的皮肤下排出，覆盖着腹膜的壁层。

如果在受伤期间，前腹壁和壁层腹膜的肌肉破裂，并且腹腔的任何器官通过由此产生的缺陷脱落，那么他们就会说脱垂（脱垂）。

皮下事件（eventratio） - 腹膜，腱膜和肌肉上的缝合线发散，皮肤未打开伤口（手术干预后）。

有外疝和内疝。

外疝（腹外疝）是通过腹壁上的孔出来的突起。 这些洞通常是正常的解剖结构，通常充满脂肪组织，但它们可能由于各种外伤或疾病而发生。

按起源，腹外疝是先天性 (congenita) 和后天性 (acquisita)。

内疝（腹腔疝气） - 腹部器官进入腹腔或憩室（网膜囊、Winslowi 孔、十二指肠-黄腹隐窝等）。 膈疝也是内部的。

内部疝通常会导致肠梗阻的图片，并且如果不打开腹腔就无法进行研究。

疝气的构成要素是疝环、疝囊及其内容物。

疝孔是穿过腹壁厚度的天然裂隙和通道（腹股沟、股骨管等），以及因受伤或手术干预后获得的裂隙和通道。

疝囊是通过疝孔退出的壁层腹膜的一部分。 它们区分嘴、脖子、身体和底部。

疝囊的内容物可以是任何腹部器官：更常见的是小肠、网膜、结肠（大）肠等。

疝气按部位分类：腹股沟疝、股疝、脐疝、白线疝、剑突疝、侧腹疝、格林费尔特-莱斯加夫特腰三角、坐骨疝、闭孔疝、会阴疝。

在疝气的过程中，它们分为简单的（可还原的）和复杂的（不可还原的，绞窄的，有粪便和炎症的症状）。

单纯疝气

对于单纯的疝气，患者抱怨位于疝气部位、腹部、腰椎区域的疼痛。 疼痛的出现通常与疝内容物进入疝囊或疝缩小同时发生。 从胃肠道可以观察到各种疾病：恶心，有时呕吐，嗳气，便秘，腹胀。

可缩小疝的客观症状之一是在疝门区域出现和消失的视觉定义的肿瘤样形成。 疝气突出通常与腹部紧张、咳嗽（“咳嗽推动”的症状）有关，在患者卧位时，它会自行或在手动复位的帮助下进入腹腔。

对于初期疝，突出仅由插入疝管的手指确定，当咳嗽或用力时，手指感觉它是一种推动。

根据发展程度，疝气分为：

1) 开始；

2) 不完整，或管内；

3) 完成；

4）巨大的疝气。

对疝气患者进行检查时，除了检查和触诊外，还需要使用叩诊和听诊。 因此，疝囊中存在中空器官（肠），敲击时会发出鼓室声，听诊时会发出隆隆声。 如果疝囊中有致密的器官（例如大网膜），则敲击时会产生沉闷的声音。 如果怀疑疝囊中存在膀胱，则通过向膀胱注射造影剂来进行 X 射线检查。

治疗 疝气在没有禁忌症的情况下应该只可操作。 在单纯疝的手术治疗中，绝对和相对禁忌症是可能的。

手术治疗的绝对禁忌症包括急性传染病或其后果、失代偿性心脏病、恶性肿瘤。

手术治疗的相对禁忌症是儿童早期、患有慢性疾病的老年、妊娠晚期。

根治性手术包括在颈部包扎后去除疝囊，并根据疝的位置通过整形技术缩小疝管以加强腹壁的肌肉和腱膜。

大多数疝修补术是在局部麻醉下进行的（可以与神经镇痛相结合），有些是在麻醉下进行的，主要用于儿童。

这些患者不需要特殊的术前准备。 手术前夕，进行卫生沐浴，将腹部、耻骨和腹部的毛发剃掉（手术前1-2小时，否则可能会引起皮肤刺激，导致发炎和术后伤口愈合不良）。阴囊，并通过灌肠排空肠道。 在被送往手术室之前，患者的膀胱必须排空。

术后患者的管理取决于疝气的类型、手术干预的性质、并发症的存在等。有必要采取一切措施预防术后并发症，尤其是在老年人中。

手术并出院（伤口一期愈合）后，从事脑力工作的人员将获得最多三周的病假证明，然后开始工作。 但不建议2~3个月内从事重体力劳动。

目前极少使用保守的疝气治疗方法：仅在有手术禁忌症且患者断然拒绝时使用。 此类患者被规定佩戴绷带。 然而，疝气区域的绷带会损伤器官和组织，并不能防止疝气的侵害。

疝气的预防应以消除 它们形成的原因. A.P. Krymov 指出了两组这样的原因：

1.增加腹内压：

1) 排便障碍（便秘、腹泻）；

2）咳嗽；

3）哭；

4) 排尿困难（尿道狭窄、前列腺腺瘤、包茎）；

5）吹奏管乐器；

6）收紧腹部；

7）难产；

8) 呕吐；

9) 艰苦的体力工作（举重、搬运重物、半弯或其他不舒服的姿势工作等）。

2. 削弱腹壁：

1）怀孕，腹壁拉伸变薄，特别是反复发作；

2）导致体重减轻和身体肌肉衰弱的疾病；

3) 各种腹壁损伤。

预防性的，预防疝气的形成，是理疗练习。 在医生的监督下进行的体育锻炼可以增强前腹壁的肌肉。

为了预防儿童时期的疝气，适当的照顾孩子是非常重要的。 应避免增加腹内压的时刻：紧紧包裹婴儿、哭泣和尖叫时翻身。

腹股沟疝

腹股沟疝形成于腹股沟三角内，其下边为普帕提韧带，上边为普帕提韧带外、中XNUMX/XNUMX分界点至与腹直肌交点所画的水平线。腹肌。 三角形的第三条边是从耻骨结节到上面所示的水平线的垂直线，该水平线对应于腹直肌的外边缘。

腹股沟管 有四壁和两个孔。 前壁由腹外斜肌的腱膜构成，后壁由腹横筋膜构成，上壁由腹内斜肌和腹横肌的边缘构成，下壁由腹内斜肌和腹横肌的边缘构成。 Poupart 韧带。

外部（皮下）腹股沟开口 由腹外斜肌腱膜的腿形成，附着于耻骨结节。

腹股沟管的内部（腹部）开口 是腹部横筋膜的一个开口，位于与腹股沟外窝（腹股沟外凹）相对应的位置。 男性的精索穿过腹股沟管，由输精管、精索动脉、静脉、神经和淋巴管组成；女性的则只有子宫圆韧带。

腹股沟疝分为斜疝和直疝。

斜腹股沟斜疝 通过外部腹股沟窝退出并位于艺术之外。 上腹下位。 腹股沟斜疝的走向严格符合精索的走向和方向，即睾丸下降到阴囊的过程中所遵循的路径。 腹股沟斜疝，腹股沟管的内部开口位于腹股沟外窝，与其外部开口不重合，而是偏向腹股沟管的侧面4-5厘米。通过腹股沟管的开口退出，疝囊必须经过这条4-5厘米长的斜路。XNUMX厘米，这就是为什么这种疝气被称为斜疝。

斜腹股沟疝可以是获得性和先天性的。 在 先天性疝气 腹部器官进入腹膜的未覆盖的阴道过程，睾丸位于其底部。 对于先天性腹股沟疝，应注意睾丸在疝囊中的位置。 睾丸在下降进入阴囊的过程中，不进入疝囊（开放性腹膜-腹股沟突），而仅接近腹膜-腹股沟壁并被腹膜覆盖。

腹股沟直疝 通过腹股沟内窝（腹股沟中凹）退出，这是一个永久性的解剖结构，位于外侧膀胱-脐带韧带和褶皱之间。 上腹下（plicaepigastrica）。

腹股沟直疝具有直接的方向，因为内颅窝（内疝环）位于腹股沟管的外部开口处。 疝囊呈直线（矢状）方向，与此相关，这种疝被称为直接腹股沟。 对于直接疝，疝囊相对于精索的元素位于内侧，因此它们被称为内部。 对于斜疝，疝囊位于外侧，位于精索元件的外侧。

根据其病因，直接腹股沟疝总是后天获得的，主要见于老年人。

有时当 滑疝 腹膜（盲肠、膀胱）部分覆盖的内部器官形成疝囊壁的一部分。 这些器官的滑动穿过腹膜后组织，穿过疝环。 滑动性腹股沟疝通常是不可复位的，它们的疝环比平常大。 滑动性腹股沟疝患者有便秘、腹胀、腹痛，排便时疝突出部位，尿频，疼痛放射至腰部。

X线检查对于腹股沟滑疝的术前诊断具有重要意义。 在女性中，双手检查有助于在手术前做出诊断。 然而，滑动腹股沟疝的确切诊断通常在手术过程中确定，但必须记住，在手术过程中，可以打开中空器官而不是疝囊。

鉴别诊断. 斜腹股沟斜疝下降到阴囊必须与睾丸水肿和精索水肿相鉴别。

睾丸水肿 (hydrocaele) 发展缓慢，不会引起任何疼痛。 睾丸浆膜产生的液体在睾丸及其自身的膜形成的空腔中积聚。 随着液体的积聚，水肿腔变得越来越伸展，变得紧张并且不会缩回腹腔，睾丸和附睾也不会被触及。 在腹股沟管外开口处感受精索积水时，手指可以在其上极自由合拢，感受它们之间的输精管，而在腹股沟-阴囊疝时，手指则不能合拢。 你也可以做透光镜检查。 在一个黑暗的房间里，一个发光的膀胱镜灯泡被放在阴囊下面。 睾丸水肿，半边阴囊因积聚浆液而伸长，化作一盏明亮的粉红色手电筒，底部隐隐可见睾丸不透光的影子。

与睾丸水肿的临床区别（hydrocaele communicans）是患者在夜间仰卧位时将水肿腔排空，而在白天行走时再次填充囊的现象。 在这种情况下，透光镜检查也有助于做出鉴别诊断。

此外，腹股沟疝必须与 精索静脉扩张 （精索静脉曲张），主要位于左侧，精索静脉以直角流入肾静脉。 在检查中，您可以看到沿着精索延伸的缠绕的曲张静脉结，这些结高进入腹股沟管。 在这种情况下，患者抱怨精索疼痛，放射至下背部，下腹部有沉重感。

还需要与淋巴结炎进行鉴别诊断，其中除了突出区的疼痛外，可能还有皮肤发红，局部高热，咳嗽休克的阴性症状，白细胞增多。

还需要对睾丸和淋巴结都有肿瘤病变的沟疝进行鉴别诊断。

治疗. 为了解决腹股沟疝的手术干预问题，有必要仔细检查患者，确定手术治疗的适应症和禁忌症。

腹股沟疝手术干预的任务是消除疝囊和闭合疝环。

腹股沟斜疝手术。 通常使用 0,25% 奴佛卡因溶液局部缓解疼痛；对于易兴奋的个体，可以与神经安定镇痛药联合使用；对于儿童，仅进行一般镇痛。

手术干预包括以下阶段：在腹股沟韧带上方 8 厘米处切开皮肤、皮下组织和浅筋膜，长 12 - 2 厘米； 腹外斜肌腱膜解剖； 将疝囊与腹外斜肌腱膜的外瓣和精索元件分离； 打开疝囊并将内容物重新放入腹腔； 缝合疝囊颈部并切除其周边部分。 根据其中一种方法进行腹股沟管整形手术。

在腹股沟管的整形中，更常使用 Girard、S. I. Spasokukotsky、A. V. Martynov、M. A. Kimbarovsky、V. I. Lichtenstein 的方法以及外科医生精通的其他手术方法。

吉拉德的方法涉及强化精索上方的腹股沟管前壁。 首先，用间断丝线将内斜肌和横肌的边缘缝合到精索上方的腹股沟皱襞处，然后沿着切口的整个长度，将腱膜的内瓣缝合到腹股沟的边缘。腹股沟韧带。 腱膜的外瓣位于内瓣的顶部（就像双排扣外套的瓣），并用间断的丝线缝合到后者。 将肠线缝合在皮下组织上，将丝线缝合在皮肤上。 皮肤上无菌绷带、悬吊带。

按照方式 斯帕索库科茨基 将腹外斜肌腱膜内瓣连同腹内斜肌、腹横肌边缘用一排间断丝线缝合至 Pupart 韧带，将腹外斜肌腱膜内瓣置于腹外斜肌腱膜上。内部的顶部。 许多外科医生使用混合吉拉德-斯帕索库科茨基方法。

过程 马丁诺夫 归结为从解剖的腱膜的叶子中形成复制品：腹外斜肌腱膜的内部瓣缝合到 Pupart 韧带，外部的放在内部的上面并缝合到腹外斜肌的腱膜上。后者。

按照方式 金巴罗夫斯基 将解剖的腹外斜肌腱膜内皮瓣与下层肌肉由外向内缝合，距切口边缘后退1cm； 第二次，仅从腱膜内瓣边缘穿过，由内向外，然后用同一线缝合蛹韧带边缘； 在内侧皮瓣上，缝合腱膜的外侧皮瓣。

但以上方法都是张力性的，现在越来越重视非张力性的方法（当腱膜缺损在没有组织张力的情况下闭合时），它们包括使用同种异体或自体移植物的疝环成形术。 作为自体移植物，经过特殊处理的患者皮肤，从身体其他部位取出的筋膜肌肉瓣可以起到作用。 作为同种异体移植物，使用了特殊的低过敏性网状物（Lichtenstein 塑料）。 从移植物中切出所需大小的皮瓣并缝合。

根据多位作者的说法，无张力修复后疝复发的频率比张力修复低几倍。

直接腹股沟疝的手术。 对于直接腹股沟疝，疝囊通常具有较宽的基底，因此用内部荷包缝合线缝合囊颈部，并在结扎线的远端切除囊。

腹股沟管的整形手术是通过 Bassini 方法或 N. I. Kukudzhanov 方法进行的。

过程 巴西尼 如下所示：

1）精索被收起并向外；

2) 间断丝线缝合，将内斜肌和横肌的边缘与下面的横筋膜一起缝合到腹股沟韧带；

3）在耻骨结节区域，将腹直肌鞘边缘用1-2根缝线缝合到耻骨耻骨韧带和骨膜上；

4) 将所有缝线依次系好后，将精索置于制作好的肌床上；

5)在精索上方，用多条间断缝合线缝合腹外斜肌腱膜边缘。

方法的核心 库库贾诺娃 在于加强腹股沟管后壁和前壁的原理； 在内疝口区域，用几条缝线缝合腹膜前脂肪组织，将精索向前牵开，用两条褥式缝合线缝合横筋膜，并捕获髂耻韧带和腹股沟韧带的缝合线，内斜肌和横肌的直肌鞘和腱膜纤维缝合到内侧髂骨区域 - 耻骨和腹股沟韧带。 将精索放置在适当的位置，并将腹部外斜肌的解剖腱膜的边缘以重复的形式缝合在其上。

先天性腹股沟疝的手术。 对于先天性腹股沟疝气，主要使用两种手术干预方法——不打开腹股沟管（根据Roux-Oppel）和打开腹股沟管。

按照方式 茹-欧宝 解剖皮肤和皮下组织后，分离并打开疝囊，将疝内容物插入腹腔。 将带入伤口的疝囊在颈部包扎、切断，将残端浸入腹膜前组织中。 腹股沟管的外部开口用两到三根丝结扎线缝合。 在腹股沟管前壁进行间断缝合，一侧缝合腹股沟管稍上方的腹外斜肌腱膜和下方肌肉，另一侧缝合腹股沟韧带。 此方法适用于先天性和后天性的小疝气。

用的方法 腹股沟管开口 进入疝囊的方法与获得性腹股沟斜疝相同。 沿着精索，提睾筋膜与m的纤维一起被切割。 提睾肌和精筋膜分泌疝囊前壁并在颈部打开。 将疝内容物推入腹腔，将颈部疝囊后壁与精索元件分离，然后横向解剖。 疝囊选定部分的颈部用丝线结扎缝合，包扎并切断，睾丸与疝囊的其余部分一起进入伤口。 后者被切除并缠绕在睾丸和精索周围，用罕见的间断缝合线缝合。 如果疝囊较大； 然后大面积切除，只留下精索和睾丸上的腹膜。 腹股沟管整形手术的方法之一。

股疝

股疝的定位对应于斯卡波夫三角区域，其上边界是普帕韧带。 髂耻韧带从耻骨韧带延伸到耻骨结节，它将位于腹股沟韧带和骨骼（髂骨和耻骨）之间的整个空间分为两部分：肌肉腔隙（lacuna musculorum） - 外部部分 - 和血管部分(lacuna vasorum) - 内部部门。

肌肉陷窝有以下边界：前面 - 腹股沟韧带，后面 - 髂骨，从内部 - 髂耻韧带。

血管腔隙受到以下韧带的限制：前面 - 腹股沟和与其融合的阔筋膜浅层，后面 - 髂耻筋膜 (lig. iliopubicum) 和从它开始的耻骨筋膜，外部 - lig 。 髂耻，从内部 - lig。 漏洞。

股血管穿过血管腔，其中股动脉位于外侧，静脉位于内侧。 两条血管都被一个共同的鞘包围，其中动脉通过隔膜与静脉分开。

所有解剖​​空间的知识对于在蛹韧带下沿其整个长度形成的各种类型的股骨疝的鉴别诊断非常重要。

血管腔隙的内三分之一，对应于股静脉和腔隙韧带之间的空间，称为股内环。 前面以 Pupart 韧带为界，后面以髂耻韧带和从其开始的耻骨筋膜为界，从内部以腔隙韧带为界，从外部以股静脉鞘为界。

股疝形成的路径称为股管（长度为 1 - 2 厘米）。 它呈三角形，其壁为：前面 - 阔筋膜镰状突，后面和内部 - 耻骨筋膜，外面 - 股静脉鞘。 正常情况下，股管不存在。

与腹股沟股疝不同，它们出现在蛹韧带下方：卵圆窝的上半部分，股静脉内侧。 在实践中，从股骨管出现的典型股疝更为常见。

N.V. Voskresensky 将所有股疝分为：

1）肌肉腔隙（赫塞尔巴赫疝）；

2) 出现在血管腔隙内：

a) 从股动脉向外延伸的外部或外侧血管腔隙；

b) 出现在血管区域并位于血管正上方的正中或血管前；

c）内部（典型的股骨疝）通过股静脉和腔隙（gimbernate）韧带之间的股骨管退出；

3) 腔隙韧带疝。

由于女性骨盆较大，股疝在女性中更为常见。

典型的股疝有以下几种形式：

1) 初始，当小疝囊位于股骨管内开口区域时；

2）管——疝囊进入股管，到达股骨外环，形成不完整的股疝；

3) 超出股骨管的完全疝，在检查和触诊时确定。

股疝必须与各种疾病中该区域淋巴结肿大、该区域淋巴结恶性肿瘤转移、股骨良性肿瘤、下肢静脉曲张、动脉瘤淋巴结、特异性肿胀脓肿、囊肿等鉴别。位于蛹韧带下方。

治疗. 根据操作方法，制作各种皮肤切口。

对于从髋部侧闭合疝气口进行疝气修复，最常见的是洛克伍德法。 在疝瘤上方垂直切开10～12cm长的皮肤切口，起点位于Poupart韧带上方2～3cm处，或平行于Poupart韧带下方穿过疝瘤上方的斜切口。 从底部到颈部分离疝囊，打开并将其内容物插入腹腔。 用丝线将袋颈高位缝合，包扎并剪断，残端置于腹股沟韧带下方。 用两根或三根打结的丝结扎线将腹股沟韧带缝合到耻骨骨膜上，封闭股管的内部开口。

在根据 Lockwood 方法从大腿侧面闭合疝孔的疝气修复中，使用了 Bassini、A.P. Krymov 的修改以及 A.A. Abrazhanov 的方法。

在从腹股沟管一侧闭合疝孔的疝修补术中，使用了Ruji，Parlavecchio，Reich，Praksin的方法。

过程 鲁吉 如下：

1) 皮肤在蛹韧带上方并平行于腹股沟疝切开；

2）打开腹股沟管；

3）解剖腹股沟管后壁——横筋膜；

4) 疝囊从蛹韧带下分离脱位进入创面；

5)打开疝囊，将疝内容物推入腹腔；

6) 缝合袋子的颈部，并将袋子从结扎线的远端切断；

7) 用三或四根缝合线将腹股沟韧带缝合到髂耻韧带上，髂耻韧带闭合疝孔；

8）修复腹股沟管。

如果通过将腹股沟韧带缝合到髂耻韧带难以闭合大的疝口，则采用G. G. Karavanov、Watson-Cheyne等的整形方法。

脐疝

脐疝（脐疝） - 腹部器官通过肚脐腹壁缺陷排出。

形成肚脐的层由致密组织组成，其前表面焊接到皮肤、脐带筋膜和腹膜。 没有皮下或腹膜前组织。 从肚脐到肝脏的脐静脉位于管内，通常称为脐管。

脐环和脐管都可能是疝气的部位。 脐管有一个斜向，所以从它出来的脐疝称为斜疝。

脐疝在频率上跟随腹股沟和股骨疝，尽管事实上它们的解剖学倾向从出生那天就出现了。

N.V. Voskresensky 将所有的脐疝分为疝气：成人、儿童、胚胎、沿中线腹壁发育不全、脐带。

胚胎脐疝在孩子出生后立即接受手术治疗。 对于非常大或相反的小先天性疝气，手术治疗是禁忌的。

治疗胚胎性脐疝的方法有XNUMX种：疝囊结扎、腹膜外结扎和腹膜内结扎。 用羊膜对皮肤边缘的疝进行简单的敷料，用于治疗小而可缩小的疝。 但是，这种方法很少使用。

腹膜外方法 奥尔斯特豪森 包括以下内容：在疝气的边界处，皮肤被切开，外（羊膜）膜和果冻与疝囊分离。 接下来，包扎并切断脐带的形成。 疝囊及其内容物被推入腹腔。 用丝线缝合皮肤边缘，关闭疝气孔。

在 腹腔内 (腹腔)法，打开疝囊，将其内容物推入腹腔，完全切除疝膜，分层缝合腹壁。

儿童和成人的脐疝可以进行腹膜外和腹膜内手术。 然而，在大多数情况下，手术是在腹膜内进行的。

对于中型和大型脐疝，采用K. M. Sapezhko和Mayo的方法，对于小型脐疝，采用Lexer方法。

过程 萨佩日科 由以下组成。 沿垂直方向在疝突出处切开皮肤，分离疝囊，沿腹部白线上下解剖疝环。 根据普遍接受的方法，对疝囊进行治疗。 解剖的腱膜一侧的边缘用间断的丝线缝合到对侧腹直肌鞘的后壁。 将剩余的腱膜游离缘置于对侧腹直肌鞘前壁上，并用数条结丝结扎线固定。 缝合线应用于皮肤。

用方法 马约 在疝突出物周围横向切开两个半月形皮肤切口。 将疝口周围腱膜上的皮瓣剥离5～7cm后，横向解剖疝环。 分离疝囊颈部后，将其打开并将内容物插入腹腔。 然后沿疝环边缘切除疝囊并连同皮瓣一起去除，并用连续肠线缝合腹膜。 将腱膜的下皮瓣与上皮瓣用一排间断的 U 形缝线缝合，这样当它们打结时，上皮瓣分层在下皮瓣上，上皮瓣的自由边缘用一系列缝线缝合下缝线间断缝合。 将间断的丝线缝合在皮肤上。

用方法 莱克塞拉 从下方切开与疝肿瘤半接壤的半月形皮肤切口。 向上剥离带有皮下组织的皮肤，分离疝囊，将其打开，将其内容物插入腹腔。 袋子的颈部用丝线缝合，包扎起来，然后将袋子剪掉。 用荷包丝线缝合疝口，在腹直肌鞘的前壁上放置 3-4 条丝线。 将皮瓣放置到位并用一系列间断缝合线缝合。

使用这种疝气修复方法，可以去除或留下肚脐。

腹部白线疝气

白线由六块腹肌的交叉肌腱束形成，将两块直肌分开，对应于身体的中线。 它从剑突延伸到联合，在肚脐上方看起来像一条带，其宽度向肚脐方向增加。 在腹部的白线中，有一些狭缝状的空间，穿过其整个厚度到达腹膜，并通过它们-血管和神经或脂肪组织将腹膜前组织与皮下组织连接起来。 通常这种疝气的尺寸很小。 最常见的是，疝囊的内容物是大网膜，较少见的是小肠和横结肠（仅适用于大疝气）。

临床课程 腹部白线疝是多种多样的。 有时它们是偶然发现的。 一些患者抱怨上腹部疼痛，触诊加重。 他们担心恶心、嗳气、胃灼热、胰腺饱胀感。

对腹部白线疝的患者进行检查时，应躺下和站立，患者用力并完全放松腹壁。

如果患者主诉腹痛和消化不良，需要通过一般和特殊研究的方法排除胃和十二指肠的消化性溃疡、胃炎、胆囊炎、阑尾炎。

腹部白线疝的手术方法 萨佩日科 - 利亚科诺娃。 疝突出物上的皮肤切口可纵向或横向切开。 疝囊被分离并按常规方式处理。 沿着白线解剖疝环，并在垂直方向上从腹部白线的腱膜瓣创建一个副本，首先应用 2 - 4 个 U 形缝合线，如 Mayo 方法。 将游离腱膜瓣的边缘用间断缝合线缝合至腹直肌鞘的前壁。 皮肤上缝针。

腹部白线疝复发的原因：

1) 术后伤口因感染而二次愈合；

2）疝区组织松弛或瘢痕改变；

3）过度的体力活动，尤其是术后早期；

4) 操作过程中的技术错误。

术后疝

根据手术干预的位置，术后疝气的位置可能不同。 大多数情况下，它们是通过沿着腹部白线进行手术进入而形成的。 在男性中，它们发生在胃部手术后，在女性中，发生在盆腔器官手术后。 阑尾切除术、胆囊切除术和其他手术干预后可能会出现术后疝气，尤其是在腹腔内放置卫生棉条时。

V. M. Voilenko 区分了三种形式的术后疝：

1）半球形，基部宽，疝环宽；

2）由于疝囊壁与内侧有粘连，从前向后变平；

3) 典型的，窄颈和加长的底部。

最好在使用松弛剂的麻醉下手术大的术后疝气，在局部麻醉下手术小疝气。

术后疝的操作如下：

1）在术后瘢痕两侧健康组织内切开皮肤，切除；

2）从脂肪组织中释放腱膜；

3) 解剖疝囊并进行腹腔检查；

4) 切除整个疝囊；

5）进行疝孔成形术。

V. M. Voilenko 将所有塑料方法分为三组：

1) 腱膜；

2) 肌肉腱膜；

3) 其他类型的整形手术（皮瓣成形术、异体成形术等）。

通过腱膜成形术，为了闭合腹壁的缺损，只需缝合腱膜的边缘，通过对折将它们连接起来，并将从腱膜切下的一两个皮瓣缝合到缺损的边缘。 最常见的腱膜整形手术方法是 A. V. Martynov、N. Z. Monakov、P. N. Napalkov、Champion、Heinrich、Brenner 的方法。

在肌肉腱膜成形术中，腱膜与肌肉一起用于闭合疝孔。 这组塑料包括 V. P. Voznesensky、K M Sapezhko、A. A. Troitsky 的方法，以及 I. F. Sabaneev 在 N. 3. Monakov 的修改中的方法和 I. V. Gabay 的方法。

在实践中，Voznesensky 方法是最常见的，它包括以下内容：

1）做正中切口，切除术后疤痕；

2）打开腹腔；

3）左右腹直肌从腹膜侧用一根肠线缝合至全层，然后从伤口上角开始依次系好；

4）第二排应用更浅，捕捉直肌；

5)切除多余的腹膜和腱膜，用连续的丝线缝合它们的边缘； 缝合皮肤。

术后疝气患者必须认真做好手术准备。 两天前给予泻药，然后进行清洁灌肠。 术后禁止早起，第10-12天拆线。

罕见形式的疝气

罕见形式的疝气包括剑突疝、腹部外侧疝、腰椎、闭孔疝、坐骨和会阴疝等。

剑突疝 很少见。 主要症状是剑突区域的疼痛，那里存在突起，在减少之后可以探查孔。

治疗 - 去除剑突和切除疝囊。

腹侧疝可能出现在腹直肌区域、沿着腹壁肌肉部分的 Spigelian 线，以及由于受伤而出现在腹壁的任何地方。 当腹壁的任何肌肉发育不全时，就会发生先天性腹疝，任何年龄的人都可能出现临床症状。

有三种类型 腹侧疝：直肌阴道疝，Spigelian线疝，腹壁发育停止疝。

直肌阴道疝多见于下腹部，无阴道后叶，伴有直肌外伤性破裂。

Spigelian 线的疝气可以是皮下、椎间孔和腹膜前的。 这种疝位于肚脐和髂前上棘的连线上，但有时它们位于下方或上方

公共线。

腹侧疝的主要症状是疼痛和各种大小的疝突出，这取决于疝孔的宽度。

腹侧疝的治疗只能手术治疗。 对于小疝，在切除疝囊后，在横、内斜肌以及外斜肌腱膜上逐层缝合疝口。 对于大疝，使用整形方法。

腰疝 - 腹部背部和侧壁上的疝气突出，通过腰部肌肉和单个骨骼之间的各种裂缝和间隙出现。

腰疝通过小三角、Greenfelt-Lesgaft 间隙和腱膜裂等解剖结构退出。 疝囊最常见的内容物是小肠和大网膜。 主要症状是体力活动时疝气增多。 腰疝的并发症包括绞窄。 根治性的治疗方法是手术。

闭孔疝通过闭孔管出现，穿过耻骨下方，主要发生在老年女性身上。 他们的症状可能非常多样化。 闭孔疝的治疗只是手术。 手术采用股骨方法，在剖腹手术的帮助下或以组合方式进行。

坐骨疝通过大或小的坐骨孔延伸到骨盆后表面，主要发生在骨盆较宽和坐骨孔较大的老年妇女。 坐骨疝分为三种类型，分别出现在梨状肌上方、梨状肌下方和通过坐骨小孔。

坐骨疝的治疗只有手术治疗。 手术技术非常多样化，取决于疝环的方法。

坐骨疝最常见的并发症是其嵌顿。 建议联合手术绞窄性坐骨疝，从剖腹手术开始，在解剖疝孔时，应注意可能损伤臀部血管。

膈疝 - 腹部器官通过先天性或外伤性横膈膜中的生理或病理开口进入胸腔。 同时，我们可以谈论疝孔和疝内容物，但疝囊大多不存在。

膈疝分为外伤性和非外伤性。 外伤因素在疾病的发展中具有重要意义，决定了疝的类型、诊断和预后。

非创伤性疝位于某些典型的地方——食管开口、Bochdalek 开口、Larrey 裂、横膈膜圆顶。

根据临床病程，外伤性膈疝分为急性和慢性。

膈疝的症状与移位的腹部器官和胸腔受压器官的功能障碍有关。 因此，对于膈疝，可以观察到消化道疾病、呼吸和循环系统疾病以及膈肌症状。

X线研究方法是诊断膈疝的主要方法之一。 它可以确定哪些器官已离开腹腔，疝开口位于何处以及其大小，疝孔中释放的器官是否有粘连以及与胸腔器官的粘连。

膈疝最严重的并发症是绞窄，它可能在损伤和形成疝气后立即发生，但更常见的是在 2 - 3 年甚至 10 - 15 年之后才发生。

膈疝是手术的绝对指征。 它可以通过开胸手术、剖腹手术或组合手术进行。

疝气并发症

疝气的并发症包括侵犯、前列腺炎、炎症。

绞窄性疝气。 在疝气的侵犯下，了解疝气孔内的疝气内容物的突然压缩。 位于疝囊内的任何器官都可能受到侵犯。 通常它会在腹部压力显着紧张时发生（举重后，用力过度，咳嗽等）。

疝气中任何器官受到侵犯时，其血液循环和功能总是受到干扰，根据嵌顿器官的重要性，也会出现一般现象。

侵权有以下几种类型：弹性的、粪便的，以及两者兼而有之。

随着弹性侵犯，腹内压力增加。 受此影响和腹肌突然收缩，腹内压力恢复正常后，内脏迅速通过疝孔进入囊，并嵌在疝环中。

对于粪便绞窄，过度拥挤的肠道内容物由与气体混合的液体物质组成，很少由固体组成。 在后一种情况下，侵犯可以与粪便相结合。

被约束器官的病理变化取决于从侵犯开始所经过的时间和被约束环压缩的程度。

肠管嵌顿时，在侵犯环部位形成绞窄沟，受压部位肠壁急剧变薄。 由于肠内容物的停滞，肠道的内收段被显着拉伸，其壁的营养受到干扰，并产生了静脉停滞（停滞）的条件，结果血浆泄漏到肠壁的厚度中。肠壁并进入肠腔。 这会进一步拉伸内收肠并阻碍血液循环。

比前面部分更强，变化表现在绞窄的肠袢的位置。 随着更柔韧的静脉受压，形成静脉淤滞，肠道呈蓝色。 血浆泄漏到受压环的管腔及其壁中，从而增加了环的体积。 由于水肿增加，肠系膜血管的压缩增加，完全破坏了肠壁的营养，肠壁变得死亡。 此时的肠系膜血管可能在相当程度上形成血栓。

大多数情况下，侵权发生在患有疝气的患者身上，在特殊情况下，它可能发生在以前没有注意到疝气的人身上。 当疝气受到侵犯时，会出现剧烈疼痛，在某些情况下会引起休克。 疼痛局限于疝突出部位和腹腔，常伴有反射性呕吐。

对绞窄性疝的解剖位置进行客观检查，发现疝出不可缩小，触诊疼痛，紧张，触感发热，叩诊时感觉迟钝，因为疝囊中有疝水。

最难诊断顶叶侵犯，因为它们可能不会干扰内容物通过肠道的运动，此外，顶叶侵犯有时不会产生大的疝突出。

强行缩小绞窄性疝是不可接受的，因为它可能会变成想象的。 在这种情况下，可以使用以下选项：

1) 将受约束的内脏从袋子的一部分移到另一部分；

2) 整个绞窄区连同疝囊一起进入腹膜前间隙；

3) 疝囊连同受限制的内脏一起减少进入腹腔；

4）疝囊中的肠袢破裂。

在所有这些变体中，未观察到疝突出，并且肠绞窄的所有症状持续存在。

还需要记住逆行绞窄，其中疝囊中有两个被绞窄的肠袢，连接它们的肠袢在腹腔中并且是变化最大的。

绞窄性腹外疝患者应紧急手术。

在绞窄性腹外疝手术中，必须满足以下条件：

1）无论疝的位置如何，在打开疝囊之前都不可能解剖约束环，因为没有修正的约束内脏很容易滑入腹腔；

2）如果怀疑肠绞窄部分坏死的可能性，有必要通过将它们从腹腔中取出来修改这些部分；

3）如果无法从腹腔中取出肠子，则需要进行剖腹手术，同时显示逆行侵犯的存在；

4) 必须特别注意侵犯环的解剖，准确想象通过腹壁的相邻血管的位置。

如果在检查过程中确定绞窄的肠道无法存活，则将其切除，然后修复疝口并缝合在皮肤上。 切除的无活力小肠的最小边界：传入环 40 厘米，传出环 20 厘米。

手术后，病人被送到病房，术后管理问题和起床的可能性由主治医师决定。 这考虑了患者的年龄、心血管系统的状态和手术干预的性质。

便秘。 在位于疝囊中的肠袢中存在不可还原的疝，观察到粪便淤滞（粪便淤滞）。

疝气的炎症 急性发作，伴有剧烈疼痛、呕吐、发烧、紧张和疝囊区域剧烈疼痛。 治疗方法是紧急手术。

对于疝囊的痰，有必要在远离痰的区域进行剖腹手术，在肠道的前端和出口端之间施加一个肠瘘，进入侵权环。 将要移除的肠外环在末端用纱布餐巾和足够强的结扎线系住。 在腹腔内完成手术后，打开发炎的疝囊，通过切口去除绞窄肠的死循环，排出痰液。

第 8 讲。阑尾炎

急性阑尾炎顾名思义就是阑尾的炎症。 蚓状阑尾起自盲肠后内段，位于盲肠三带肌的起始点。 它是一根细的波纹管，其一侧的腔与盲肠的腔相通。 这个过程盲目地结束。 其长度7～10厘米，常达到15～25厘米，根管直径不超过4～5毫米。

阑尾四面都被腹膜覆盖，在大多数情况下，阑尾有不妨碍其运动的肠系膜。

根据盲肠的位置，阑尾可位于右髂窝、盲肠上方（如果处于高位）、盲肠下方、小骨盆（如果处于低位），连同位于中线的小肠袢中的盲肠一起，甚至在腹部左侧。 根据其位置，出现适当的疾病诊所。

急性阑尾炎 - 由化脓性微生物（链球菌、葡萄球菌、肠球菌、大肠杆菌等）引起的非特异性阑尾炎症。

微生物通过肠源性（最常见和最有可能）、血源性和淋巴源性途径进入。

触诊腹部时，前腹壁肌肉紧张。 触诊时阑尾定位部位的疼痛是急性阑尾炎的主要症状，有时也是唯一症状。 它在急性阑尾炎的破坏性形式中更为明显，尤其是在阑尾穿孔中。

急性阑尾炎的一个早期且同样重要的征兆是腹部前腹壁肌肉的局部紧张，通常局限于右髂区，但也可以扩散到右半腹或整个腹部。整个前腹壁。 前腹壁肌肉的紧张程度取决于身体对阑尾炎症过程发展的反应。 随着营养不良患者和老年人身体反应性降低，这种症状可能不存在。

如果怀疑有急性阑尾炎，应进行阴道（女性）和直肠检查，其中可以确定盆腔腹膜疼痛。

Shchetkin-Blumberg症状对急性阑尾炎具有重要的诊断价值。 确定时，用右手小心地按压前腹壁，几秒钟后将其从腹壁上撕下，在炎症病理灶区域出现剧烈疼痛或疼痛明显加剧。腹腔。 对于破坏性阑尾炎，尤其是阑尾穿孔，这种症状在整个右半腹部或整个腹部呈阳性。 然而，Shchetkin-Blumberg 症状不仅在急性阑尾炎中呈阳性，在腹部器官的其他急性疾病中也可能呈阳性。

Voskresensky、Rovzing、Sitkovsky、Bartomier-Mikhelson、Obraztsov 的症状对于急性阑尾炎的诊断具有一定的重要性。

有症状 Voskresensky 当手掌穿过患者的紧身衬衫沿着腹部前壁向肋缘右侧向下快速握住时，右侧髂区出现疼痛。 在左侧，此症状未定义。

症状 巡回演出是由左髂区手掌的压力或推动引起的。 同时，右侧髂区出现疼痛，这与气体从大肠左半部分突然向右移动有关，导致肠壁和发炎的阑尾发生振荡，它们被传递到炎症改变的壁层腹膜。

有症状 西特科夫斯基 在左侧卧位的患者中，右侧髂区出现疼痛，这是由于盲肠和阑尾系膜区域发炎的腹膜由于其标记而紧张引起的。

症状 巴托米尔-迈克尔逊 - 在患者左侧位置触诊右侧髂骨区疼痛。

症状 奥布拉佐娃 - 抬起伸直的右腿时右髂区触诊疼痛。

对这些症状进行批判性和客观的评估扩大了建立急性阑尾炎诊断的可能性。 但是，这种疾病的诊断不应基于这些症状之一，而应基于对这种腹部器官急性疾病的所有局部和一般症状的综合分析。

对于急性阑尾炎的诊断，血液检查非常重要。 血液的变化表现为白细胞的增加。 使用白细胞公式确定炎症过程的严重程度。 白细胞公式向左移动，即刺中性粒细胞数量增加或出现其他形式，白细胞数量正常或轻微增加，表明急性阑尾炎的破坏性形式严重中毒。

有几种形式的急性阑尾炎（根据组织学）：

1) 卡他性；

2) 多痰；

3）坏疽；

4）坏疽-穿孔。

急性阑尾炎的鉴别诊断

腹部器官的急性疾病有许多主要症状：

1) 不同性质的疼痛；

2）反射性呕吐；

3）肠道气体和粪便正常排出障碍；

4）腹肌紧张。

在确定急性腹部疾病的具体诊断之前，不应给患者开止痛药（使用药物可以减轻疼痛并缓解腹部器官急性疾病的临床表现）、洗胃、使用泻药、清洁灌肠剂和热程序。

腹部器官的急性疾病在疾病初期较易鉴别。 随后，当腹膜炎发生时，很难确定其来源。 在这方面，有必要记住Yu. Yu. Dzhanelidze的比喻：“当整个房子着火时，不可能找到火源。”

急性阑尾炎必须与：

1) 急性胃病 - 急性胃炎、食物中毒感染、胃和十二指肠穿孔性溃疡；

2）胆囊和胰腺的一些急性疾病（急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性胆囊性胰腺炎）；

3）一些肠道疾病（急性肠炎或小肠结肠炎、急性回肠炎、急性憩室炎及其穿孔、急性肠梗阻、克罗恩病、末端回肠炎

4）女性生殖器部位的某些疾病（黏膜和子宫壁的急性炎症、盆腔腹膜炎、异位妊娠、卵巢破裂、卵巢扭曲囊肿）；

5）泌尿系统疾病（肾结石、肾绞痛、肾盂炎）；

6）其他类似急性阑尾炎的疾病（急性膈性胸膜炎和胸膜肺炎、心脏病）。

急性阑尾炎的治疗

目前，急性阑尾炎患者唯一的治疗方法是早期急诊手术，越早手术效果越好。 甚至 G. Mondor (1937) 也指出：当所有医生都被灌输这种思想时，当他们了解快速诊断和立即手术干预的必要性时，他们将不再需要处理严重的腹膜炎、严重化脓的病例、那些遥远的感染并发症，现在常常掩盖阑尾炎的预后。

因此，急性阑尾炎的诊断需要立即手术。 例外情况是阑尾浸润有限的患者和需要短期术前准备的患者。

急性阑尾炎的现象可见于心肌梗塞、重症肺炎、急性脑血管意外、失代偿性心脏病患者。 对于此类患者，建立动态监测。 如果在观察期间临床表现没有消退，则根据生命体征，他们诉诸手术。 急性阑尾炎并发腹膜炎，尽管躯体疾病的严重性，在适当的术前准备后对患者进行手术。

多位作者指出，在此类急性阑尾炎患者的复杂治疗措施中，术前准备非常重要，它是降低手术干预风险、改善患者全身状况的手段之一。 ，使体内平衡正常化，并增强免疫保护机制。 持续时间不应超过 1 - 2 小时。

如果在阑尾切除术中无法使用肌肉松弛剂进行插管麻醉，则使用 0,25% 诺沃卡因溶液进行局部浸润麻醉，如果需要，可与神经镇痛药结合使用。

然而，有必要优先考虑使用肌肉松弛剂的现代气管内麻醉，其中外科医生有最大的机会对腹部器官进行彻底的修复。

在手术时间较短的轻度急性阑尾炎中，可以使用肌肉松弛剂在面罩麻醉下进行阑尾切除术。

无并发症的急性阑尾炎最常见的入路是沃尔科维奇-麦克伯尼斜切口。 Lennander 提出的切口使用频率稍低；它是针对阑尾位置不典型、阑尾穿孔引起的广泛化脓性腹膜炎，以及在更广泛的检查时可能出现的其他来源的腹膜炎。腹部器官是必要的。 Volkovich-McBurney切口的优点是它与盲肠的投影相对应，不会损伤神经和肌肉，从而最大限度地减少了该区域疝气的发生频率。

横向入路很方便，因为它可以通过横断腹直肌轻松向内侧扩张。

在大多数情况下，阑尾切除术后，腹腔会被紧紧缝合。

如果穿孔性阑尾炎腹腔积液，用纱布拭子、电吸法将其取出，然后将一根细橡胶管（聚氯乙烯）插入其中，用于腹腔注射抗生素。

对于术后急性阑尾炎的破坏性形式，肌肉注射抗生素，同时考虑到患者对抗生素的敏感性。

术后患者的适当管理在很大程度上决定了手术的结果，尤其是在破坏性形式的急性阑尾炎中。 手术后患者的积极行为可以防止许多并发症的发生。

在单纯性急性阑尾炎中，患者的病情通常是令人满意的，术后不需要特殊治疗。

从手术室到病房分娩后，可立即让患者侧卧，改变体位，深呼吸，咳嗽。

起床应该逐渐开始。 第一天，病人可以在床上坐起来开始走路，但不能为了早起而压倒自己。 这个问题必须严格单独处理。 患者的幸福感和情绪起着决定性的作用。 有必要对患者进行早期营养，这样可以减少肠麻痹的频率，有助于消化器官的正常功能。 从第六天开始，患者被规定易于消化的食物，而不会使胃肠道超负荷，他们被转移到普通餐桌上。

大多数情况下，在阑尾切除术后，大便会在第 4-5 天自行出现。 在最初的两天内，由于肠麻痹而滞留气体，通常会自行停止。

术后期间，由于大多数患者无法平躺排尿，因此常出现尿潴留。 为了消除这种并发症，将加热垫贴在会阴上。 如果病人的情况允许，那么就让他站在床边，他们试图通过从水壶中释放出一股水流来引起排尿反射。 静脉注射时，可以给予 5 - 10 ml 40% 乌洛托品溶液或 5 - 10 ml 5% 硫酸镁溶液。 如果这些措施没有效果，则严格遵守无菌规则进行膀胱导尿，并在导尿后用呋喃西林（1：5000）或硫酸银（1：10，000：1：5000）溶液强制冲洗。 XNUMX）。

在术后期间，运动疗法非常重要。

如果手术过程中未发现阑尾变化，则应检查回肠（1 - 1,5 m以上），以免遗漏憩室炎。

急性阑尾炎的并发症

术前并发症。 如果患者不及时与医生联系，急性阑尾炎会产生许多严重的并发症，危及患者生命或剥夺他长期工作的能力。 不及时手术阑尾炎的主要、最危险的并发症被认为是阑尾浸润、弥漫性化脓性腹膜炎、盆腔脓肿、门静脉炎。

阑尾浸润。 这是一种有限的炎症性肿瘤，在破坏性改变的阑尾周围形成，肠袢、更大的网膜和位置较近的器官与纤维蛋白覆盖层焊接在一起。 阑尾浸润位于阑尾位置。

在阑尾浸润的临床过程中，分为两个阶段：早期（进展）和晚期（界限）。

早期，阑尾浸润刚刚开始形成，柔软，疼痛，无明显界限。 其临床表现与急性破坏性阑尾炎相似。 有腹膜刺激症状，白细胞增多，白细胞配方向左移动。

在晚期，临床过程的特点是患者总体状况满意。 全身及局部炎症反应消退，体温37,5～37,8℃，有时正常，脉搏不增快。 腹部触诊可发现低痛的致密浸润，与游离腹腔清晰分界。

确诊后，对阑尾浸润进行保守治疗：严格卧床休息，食物不含大量纤维，双侧肾旁阻滞，根据 Vishnevsky 使用 0,25% 新卡因溶液，抗生素。

治疗后，阑尾浸润可消退；若治疗无效，可溃烂，形成阑尾脓肿，被结缔组织取代，长期不消退，仍致密。

阑尾浸润吸收后 7 - 10 天，无需让患者出院，即可进行阑尾切除术（有时按计划在吸收后 3 - 6 周，当患者重新入院外科医院时）。

阑尾浸润可能被大量结缔组织取代，没有任何再吸收趋势。 V. R. Braytsev 称这种形式的浸润性纤维增生性阑尾炎。 同时，右侧髂区触诊有肿瘤样形成，有酸痛，出现间歇性肠梗阻症状。 只有半结肠切除术后的组织学检查才能揭示病理过程的真正原因。

如果阑尾浸润在 3-4 周内没有消退，仍然致密，则应假定盲肠中存在肿瘤。 为了鉴别诊断，有必要进行虹膜镜检查。

当阑尾浸润进入阑尾脓肿时，患者会出现间歇性高温、高白细胞增多伴白细胞计数左移和中毒。

盆腔阑尾脓肿。 它可使盆腔阑尾炎复杂化，有时伴有急性阑尾炎的粘液性或坏疽性形式。

对于骨盆阑尾脓肿，化脓性积液会下降到小骨盆底部并积聚在道格拉斯空间中。 脓性内容物向上推动小肠袢，通过肠袢、大网膜和壁层腹膜之间形成的粘连与游离腹腔分隔。

临床上，盆腔阑尾脓肿表现为骨盆深处疼痛、耻骨上方受压疼痛和腹胀。 在某些情况下，可能会出现呕吐，这是由于参与炎症过程的小肠袢麻痹引起的相对动态肠梗阻引起的。

盆腔阑尾脓肿的特点是高温（高达38-40°C）、高白细胞增多并伴有白细胞公式左移。 前腹壁肌肉的张力较弱。

脓肿附近器官和组织（直肠、膀胱）刺激的局部症状对于盆腔阑尾脓肿的诊断非常重要。 在这种情况下，经常会出现无法降低身体的冲动，腹泻中混有粘液，肛门周围粘膜肿胀，括约肌张开。 排尿频繁、疼痛，有时甚至延迟。 在对直肠进行指检时，在直肠前壁上发现波动的疼痛性肿瘤样结构，穿刺后可检测到脓液。

化脓前盆腔浸润的治疗与阑尾浸润相同；如果化脓，则进行手术（正中切口腹腔引流）。

静脉炎。 这是门静脉的化脓性血栓性静脉炎，一种非常罕见但非常危险的急性阑尾炎并发症，几乎总是以化脓性肝炎告终。

门静脉炎的最初症状是高达 38 - 40°C 的发烧，发冷，表明正在发展为化脓性肝炎，它们伴随着右侧胁肋的间歇性疼痛。 触诊时，确定肝脏疼痛，早期出现不是很强烈的黄疸，高白细胞增多是特征性的。 病人的一般情况非常严重。 X 线检查显示膈肌右侧圆顶高度站立且活动受限，有时右侧胸膜腔内有积液。

术后并发症。 急性阑尾炎术后并发症的分类基于临床和解剖学原理：

1. 手术伤口的并发症：

1）血肿；

2）化脓；

3）渗透；

4) 没有事件的边缘发散；

5) 边缘与事件的发散；

6) 结扎瘘；

7) 腹壁伤口出血。

2. 腹腔急性炎症过程：

1）回盲部浸润和脓肿；

2）道格拉斯空间脓肿；

3) 肠道；

4) 腹膜后；

5) 膈下；

6) 亚肝；

7）局部腹膜炎；

8）弥漫性腹膜炎。

3.胃肠道并发症：

1）动态性肠梗阻；

2）急性机械性肠梗阻；

3) 肠瘘；

4）消化道出血。

4.心血管系统并发症：

1）心血管功能不全；

2）血栓性静脉炎；

3) 肾盂静脉炎；

4）肺栓塞；

5）腹腔内出血。

5.呼吸系统并发症：

1）支气管炎；

2）肺炎；

3）胸膜炎（干性、渗出性）；

4）肺脓肿和坏疽；

4）肺不张。

6.排泄系统并发症：

1）尿潴留；

2）急性膀胱炎；

3) 急性肾盂炎；

4）急性肾炎；

5）急性肾盂膀胱炎。

慢性阑尾炎

慢性阑尾炎通常在急性发作后发展，是急性炎症期间阑尾发生变化的结果。 阑尾有时会出现疤痕、扭结、与附近器官粘连等形式的变化，这会导致阑尾黏膜继续慢性炎症过程。

临床图片 在各种形式的慢性阑尾炎是非常多样的，并不总是足够的特点。 大多数情况下，患者抱怨右侧髂骨区域持续疼痛，有时这种疼痛是阵发性的。

如果在急性阑尾炎发作后，腹腔疼痛发作周期性复发，则这种形式的慢性阑尾炎称为复发性。

在某些情况下，慢性阑尾炎从一开始就没有急性发作，被称为原发性慢性阑尾炎或无症状。

对于慢性阑尾炎，一些患者将腹痛发作与食物摄入联系起来，另一些患者将其与体力活动联系起来，许多人无法说出其发生的原因。 他们经常抱怨肠道疾病，伴有便秘或腹泻，并伴有下腹隐隐作痛。

如果患者有一次或多次阑尾炎急性发作的病史，慢性阑尾炎的诊断有时并不存在很大困难。

在客观检查中，慢性阑尾炎患者仅诉阑尾部位触诊疼痛。 然而，这种疼痛可能与腹部器官的其他疾病有关。 因此，在对慢性阑尾炎进行诊断时，始终需要对患者进行彻底、全面的检查，以排除腹部器官的其他疾病。

慢性阑尾炎必须与无并发症的胃、十二指肠溃疡、肾脏疾病、肝脏疾病等鉴别； 慢性肾脏疾病（肾盂炎、肾结石）； 慢性胆囊炎 - 十二指肠插管，胆囊造影。 对于女性，排除子宫附件的慢性疾病。 此外，有必要将慢性阑尾炎与蠕虫感染和结核性系膜腺炎相鉴别。

治疗 慢性阑尾炎 - 手术。

给定手术的技术类似于急性阑尾炎的手术技术。

作者：Selezneva T.D.

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