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儿童手术。 备忘单：简而言之，最重要的
目录
一、小儿外科疾病的治疗特点 儿童急性外科疾病的成功治疗主要取决于及时诊断和早期实施必要的治疗措施。 复杂性 诊断 许多外科疾病和畸形主要与儿童的精神不成熟及其系统和器官的功能特点有关。 一般症状并不总是能引起服务员的警觉，因为它们经常在各种生理状况和功能障碍中观察到。 在婴儿中，为了识别急性外科病理学，正确的 оценка 孩子行为的变化。 周期性不安，突然“不合理”的哭声，拒绝进食 - 外科医生在检查患者时应考虑到一切。 常见 症状 在某些情况下，疾病（恶化、体温升高、呕吐等）在确定诊断方面的作用不如“无关紧要”的客观数据。 X光检查 新生儿消化道是通过非对比方法在垂直位置进行的。 对于某些适应症，使用碘化油或 20% 的 sergosin 溶液进行对比。 使用硫酸钡检查会导致严重的并发症。 对于年龄较大的儿童，应使用更复杂的 X 线检查方法（后气腹腹膜、肺纵隔造影、血管造影）。 然而，数据的解释应考虑与年龄相关的解剖特征（胸腺的生理性扩大，骨化核出现的不同时期）。 特殊和仪器研究方法（食管镜检查、支气管镜检查、脾门造影）广泛用于急诊手术。 如果不考虑儿童身体发育的特殊性和独创性，就不可能选择手术治疗方法以及医疗策略。 在急性外科疾病中，手术治疗的需要通常由绝对适应症决定。 然而，对于患有严重畸形或合并症的虚弱和早产儿，有时可能会放弃手术，转而采用风险较低的保守治疗。 绝对 禁忌症这种情况极为罕见，仅发生在新生儿中，仅指儿童明显丧失生存能力，手术干预显然对他们无益。值得注意的是，由于小儿外科的快速发展和手术治疗方法的改进，干预绝对禁忌症的范围正在稳步缩小。 2. 术前准备 在术前的急诊手术中， 非特异性术前准备任务： 解决“饱腹”问题，改善重要器官和系统功能，进行术前用药。 术前用药 取决于随后的麻醉选择，因此将在适当的部分进行讨论。 “饱腹”问题对于预防胃内容物反流和误吸具有不小的重要性。 无论自最后一餐后经过多长时间，急诊患者在麻醉时都应被视为潜在的误吸危险。 首先，这适用于腹膜炎、各类肠梗阻等“急腹症”疾病的患者。 在开始麻醉之前，每个孩子都用探针插入胃中以吸出胃内容物。 然后移除探针，使其不再是后续反流的导体。 使用一氧化二氮与氧气进行麻醉诱导（2：1或1：XNUMX）可以在一定程度上防止误吸。 1)与氟烷或环丙烷、缩酮合用。通过这种麻醉，咳嗽反射被相对较晚地抑制，从而降低了胃内容物进入呼吸道的风险。 同时，必须给孩子特伦德伦伯卧位。 在气管插管过程中，建议将甲状软骨压向脊柱。 在这种技术的帮助下，食道的出口被可靠地阻塞，从而防止食物块进入气管。 如果尽管采取了措施，仍然发生误吸，则必须立即插管，用含抗生素的氯化钠盐溶液彻底清洗气管支气管树；如果无效，则需要进行支气管镜检查。 改善重要器官和系统功能的措施 取决于主导急性外科疾病临床表现的病理综合征的性质。 大多数情况下，术前治疗需要中毒、创伤性休克、呼吸衰竭。 新生儿和早产儿需要特殊准备，手术期间的生理临界条件可能会变成病理过程。 需要强调的是，训练的任务并不包括主要器官和系统功能的完全正常化。 只需“推动”恢复的过程，即将病态从失代偿转为代偿。 3. 中毒表现 醉 - 在感染和炎症过程的背景下，具有神经系统、微循环系统以及水和电解质代谢的临床和实验室病理学迹象的特征组合的病症。 在急诊手术中 中毒特征 是它发生在由葡萄球菌或革兰氏阴性菌群引起的感染的背景下。 与病毒和病毒-细菌感染不同，在这些病例中不会出现神经系统症状。 大多数情况下，热疗和抑制作为背景，局部过程随着微循环系统的普遍反应而展开。 外周血流量的变化表现为流变障碍、血管内凝血和激肽系统激活的毛细血管内障碍。 经常参与胃肠道器官的病理过程会导致等渗或缺盐脱水。 结合钠和钾跨膜转移的病理学，典型的任何中毒，脱水导致水和电解质代谢紊乱的症状。 在麻痹性扩张的肠袢或腹腔渗出液中伴随呕吐或液体滞留而导致缺盐或等渗脱水； 任何起源的过热或换气过度 - 缺水。 患有胸腹腔化脓性炎症性疾病和胃肠道畸形并伴有 II-III 度营养不良的儿童在脱水时不会发生高蛋白血症。 这种病理中的总血清蛋白水平可能是正常的。 在这种情况下确认血液浓度是高血细胞比容。 相反，如果在贫血的背景下发生等渗或缺盐脱水，则红细胞数量和血细胞比容不会增加，只有高蛋白血症具有诊断价值。 只要身体能够维持稳定的血流动力学，就可以说是脱水代偿阶段，失代偿随着循环障碍的出现而发生。 对于等渗和低渗（缺盐）脱水，失代偿的迹象是动脉低血压、肢端发绀、体温过低和少尿。 失代偿仅在脱水时发生，相当于体重减轻 10%。 如果术前中毒和水电解质失衡现象没有减轻，那么在干预期间，对失血的敏感性增加，外周血流量不全加重，预后恶化。 由炎症过程、缺水性脱水、中毒引起的体温过高，会增加对缺氧和麻醉药物的敏感性。 4.伴有中毒的急性外科疾病的术前准备 在这方面， 术前准备任务 醉酒时，它们被还原以使患者体温正常化，改善外周血流量并降低脱水程度。 这些任务通过输液治疗得以解决。 在这种情况下，输液治疗的目标顺序应如下： 1）提供与缺水程度相对应的液体量； 2) 通过细胞膜的电解质运输正常化来减少能量不足，并在含有胰岛素的浓缩葡萄糖溶液的帮助下预防细胞内水肿； 3) 使用低分子量血浆替代品改善血液流变学和解毒作用； 4)血液酸碱状态正常化。 考虑到脱水程度和孩子的年龄，计算患者在术前消除水和电解质缺乏所需的液体量。 对于外科疾病中最常见的等渗或缺盐脱水，计算基于血细胞比容值。 如果在技术上无法确定血细胞比容或没有血液浓缩的实验室迹象，则术前期间的液体量为体重的 2-3%（20-30 毫升/千克）。 注入溶液的组成 取决于血流动力学状态和脱水阶段。 在循环失代偿的情况下，输注开始于输注容量药物：血浆（10 ml/kg）、10% 白蛋白溶液（10 ml/kg）或流变多糖（20 ml/kg）。 剩余体积以 10% 葡萄糖溶液和胰岛素（1 单位 - 5 g）的形式给药。 由于中枢血流动力学指标正常且中毒多于脱水，因此用 hemodez 组的低分子量血液替代品 (10 ml/kg) 代替容量制剂。 在这些情况下，输注从浓缩的葡萄糖溶液开始。 仅当标准血液碳酸氢盐低于 15 mmol/L 时才应开始治疗。 在临床实践中，1,3-5%的碳酸氢钠溶液用于治疗代谢性酸中毒。 对于 2 个月以上的儿童，建议使用碳酸氢钠的高渗溶液。 如果不进行实验室控制，则应非常小心地使用碱化溶液。 绝对 指示 它们的用途是：外周循环不足，皮肤苍白，“大理石纹”； 动脉低血压的“白斑”症状; 少尿症，由肾脏的前导小动脉痉挛引起。 在这些情况下，碳酸氢钠的处方剂量为每 0,12 公斤儿童体重 0,25-5 克干物质或 7-5 毫升 1% 溶液。 5、外伤性休克的治疗 在儿童中，很少观察到创伤性休克的经典画面。 孩子越小，勃起期和休克期之间的差异就越不明显。 以同样的可能性，在循环功能不全的临床症状的背景下，可以发现精神运动性激越或嗜睡。 创伤性休克的严重程度有四个等级. 轻度冲击（一）。最常见的是肌肉骨骼系统损伤（两块以上骨头损伤，不包括骨盆骨折）、腹部钝挫伤，但不损伤内脏。 从受伤的那一刻起3小时内，患者在血液循环集中阶段坚定地维持休克门诊。 这个阶段的特点是精神运动性激越或抑郁，收缩压在正常年龄范围内或增加 20 个单位，脉压降低，脉搏紧张，心动过速高达 150 次/分钟，有时心动过缓。 中度休克 (II) 通常伴随着骨盆骨的损伤、软组织的广泛损伤和组织的严重挤压、一条四肢的外伤性截肢、腹部器官的孤立性损伤、胸部外伤并伴有肋骨骨折。 从受伤的那一刻起的第一个小时内，从血液循环集中阶段快速过渡到过渡阶段。 在过渡阶段，孩子的行为受到抑制。 收缩压降低，但不超过正常年龄的 60%。 脉搏微弱充盈，其频率超过年龄标准的150次/分。 重击 (III) 典型用于胸部和骨盆的合并和多发性损伤，多处肢体的外伤性截肢，大血管干出血。 在受伤后的第一个小时内，血液循环的分散阶段开始发展。 这个阶段表现为收缩压下降到正常年龄的 60% 以下。 舒张压未确定。 脉搏细，心动过速，脉率超过 150 次 / 分。 皮肤呈淡紫绀。 终端冲击 (IV) 与痛苦状态的诊所。 休克过程的严重程度决定了治疗措施的强度并决定了预后。 任何严重程度的休克的紧急手术都适用于腹部外伤，内脏器官受损和出血； 伴有外出血或脑受压症状的外伤性脑损伤； 伴有脊髓损伤症状的脊髓损伤； 肢体脱离和损伤，破坏大血管和神经干的完整性； 胸部受伤，疑似心脏受伤； 胸膜内出血; 大量压碎肺组织； 开放性瓣膜或张力性气胸。 6. 外伤性休克的治疗取决于血流动力学障碍的阶段 血液循环集中阶段： 1) 止外出血； 2）酒精酮-沃卡因（曲美卡因）对骨折区域或整个神经干的阻断； 3) 受伤肢体的固定； 4）可以引入麻醉镇痛剂（omnopon，promedol 1％溶液 - 0,1 ml /生命年）; 5) 吸入甲氧氟醚镇痛。 芬太尼剂量减少至 0,05 ml / kg 的 0,25% 溶液可能会导致镇痛； 6) 静脉输液从任何中等分子或蛋白质血液替代品（多聚葡萄糖蛋白、聚乙烯醇、血浆、白蛋白等）开始； 7）第一次静脉穿刺时，需要采血以确定患者的组别和Rh因子，测试个体相容性。 内、外出血停止条件下中分子和蛋白质代血的总血容量至少应为15-20 ml/kg； 8) 最好根据 CVP 的动态控制血液替代（逐渐降低到正常值，即 8 cm H2O (0,78 kPa) 和平均每小时利尿（最多 1 年 - 20-25 ml，3-5 年 - 30 -40 毫升，6-14 岁 - 50-60 毫升）； 9) 持续高 CVP 并在小圆圈内出现停滞迹象，表明引入神经节阻滞药物； 10) 根据适应症决定操作问题。 血流动力学紊乱的过渡阶段： 1) 损伤器官的固定和麻醉； 2）输液治疗从任何中等分子或蛋白血浆替代物开始，如果出血停止，输注药物的总体积至少为25-30 ml/kg； 3) 血液替代充分性的临床和实验室迹象相同； 4) 显示在反复低血压的情况下引入神经节溶解剂，然后输血； 5）中枢血流动力学恢复正常后，建议患者输注甘露醇； 6）必须指定B组维生素复合物； 7) 需要单次给予氢化可的松 5-10 mg/kg，特别是有动脉低血压倾向； 8) 应开始抗生素治疗； 9) 与手术干预有关的策略。 血液循环分散阶段： 1）立即输血开始治疗：最初是O（1）Rh（-），随后过渡到引入与患者的组和Rh因子相对应的血液。 输血速度应为 30-40 毫升/分钟。 2）肾上腺皮质激素的引入。 7.肺部畸形。 大叶性肺气肿。 诊所。 鉴别诊断 先天性 大叶性肺气肿 很少见。 它是由于肺泡间隔破裂和各种来源的内收支气管狭窄引起的，或者是肺实质发育缺陷的结果。 临床图片 大叶性肺气肿表现为气短，常伴有呼气时间延长、发绀、气短、咳嗽。 症状的严重程度取决于支气管阻塞的程度。 根据临床病程，大叶性肺气肿应分为急性和慢性。 大叶性肺气肿的急性病程通常在儿童出生后的头几个月（通常在出生后不久）观察到。 该疾病表现为呼吸衰竭迹象的逐渐增加。 孩子的一般情况很严重，皮肤苍白，有紫绀； 可见点状皮下出血，嘴唇发绀。 确定呼吸急促，辅助肌肉参与吸气。 胸部呈桶状。 叩诊病灶侧肺野可见高度中耳炎，听诊无呼吸音。 心脏的边界转移到健康的一侧。 心音低沉。 胸部 X 线平片显示，肺的受影响部分急剧肿胀，在其升高的空气背景下，有中、大口径血管分支的阴影。 肺的邻近区域塌陷。 肿胀的肺叶部分穿透胸部的对侧，使纵隔移位并形成纵隔疝。 在支气管造影和支气管镜检查中，确定了肺叶支气管的变窄、肺健康部位的支气管移位和收敛。 在大叶性肺气肿的慢性病程中，呼吸衰竭的现象缓慢增加，身体会适应已经发生的变化并进行代偿。 这种疾病通常在预防性检查或 X 射线检查中被发现。 鉴别诊断 大叶性肺气肿应与肺囊肿、膈疝相鉴别。 对于肺囊肿，该疾病的临床表现可以是急性或慢性的，并伴有呼吸衰竭的迹象。 X 光片上的肺囊肿看起来像圆形的明确定义的气腔，没有大叶性肺气肿的网状结构特征。 最后，在手术过程中和对药物进行组织学检查后，揭示了这种情况下病理过程的性质。 新生儿窒息性膈疝与急性大叶性肺气肿相似。 在有疑问的情况下，最终诊断是在使用造影剂进行 X 射线检查后做出的。 对比位于胸膜腔的肠袢使得膈疝的诊断毫无疑问。 8.大叶性肺气肿的治疗 先天性大叶性肺气肿的治疗 在所有情况下手术。 在疾病的急性过程中，临床表现为严重呼吸衰竭，应根据紧急适应症进行手术。 在慢性病程的情况下，以有计划的方式进行干预。 术前准备。患者手术准备的范围和持续时间取决于临床表现的性质。 在急性病例中，术前准备仅限于几 (2-3) 小时。 病人被规定氧气，心脏药物，热身并转移到手术室。 手术治疗。手术干预的性质取决于病变的位置，最终归结为肺叶切除术。 在患者处于半侧位的情况下，从第四或第五肋间空间的前外侧开胸术中取出肺叶。 从技术上讲，肺叶切除术是根据外科手术特殊指南中规定的规则进行的，对肺根的成分进行强制性的单独处理。 切除受影响的肺部分后，在胸膜腔内建立高度引流，通过单独的切口引入 - 沿腋中线在第 XNUMX-XNUMX 肋间穿刺。 手术通过逐层缝合开胸创面完成。 皮肤用尼龙线缝合。 术后治疗。胸膜腔内留有大量引流，以便在前 24-48 小时内主动吸出渗出液。为了在术后立即缓解疼痛，需要进行长时间硬膜外麻醉。术后12-24小时内，建议根据患儿体重和年龄给予肠外补液（10%葡萄糖溶液加胰岛素、蛋白质制剂）。 在没有呕吐的情况下，干预后的第二天，孩子开始通过嘴喂食。 输血时要考虑红血试验的指标，以及从胸膜腔吸出的渗出液量。 为了防止肺部并发症（支气管树阻塞，肺不张），从手术后的第一个小时开始，患者被规定呼吸和咳嗽练习，碱性气溶胶。 如果这些措施无效，则通过抽吸秘密和将抗生素引入呼吸道进行直接喉镜检查。 从第 3 天到第 4 天，年龄较大的孩子开始走路。 肺不张的存在表明需要进行更剧烈的呼吸练习，这通常会导致这种并发症的完全消除，如果无效，则求助于气管支气管镜检查。 术后期间，患者接受广谱抗生素6-7天、维生素、氧疗、理疗和按摩。 第 7-8 天拆线。 9. 复杂的先天性肺囊肿。 诊所。 鉴别诊断 肺囊肿 是一种比较少见的疾病。 囊肿有单个和多个。 多发性肺囊肿包括其多囊性病变。 右肺的囊肿比左肺更常见。 囊肿的大小差异很大。 它们可以是单腔或多腔，非常小，有时达到巨大的尺寸，几乎占据整个肺叶或肺。 如果囊肿不与气管支气管树（闭合）相通，则它们通常含有无菌粘液，无色、淡黄色或棕色。 与支气管相通的囊肿充满空气和受感染的液体。 临床图片. 化脓的肺囊肿。 随着单个肺囊肿的化脓，疾病会迅速发展，孩子的一般状况急剧恶化，体温升高到大量，发冷和出汗。 检查时，患者注意到鼻唇三角区皮肤苍白，发绀。 呼吸急促，脉搏紧张。 囊肿定位侧可见叩诊音和中耳炎区，分别为炎性浸润、渗出液和空气积聚。 在这些地方听诊时，呼吸减弱，咳嗽后有湿性粗罗音。 血液变化表明急性炎症过程：高白细胞增多伴左移，ESR 增加。 X 射线检查显示一个充满液体的空腔，其周围有炎症浸润。 随着脓性内容物的部分排空，囊腔内出现水平水平。 鉴别诊断. 有必要区分感染的囊肿与肺脓肿和脓气胸。 肺囊肿的最终诊断可以在既往病史表明肺部存在气腔（之前在 X 射线检查中发现）或肺部重复化脓且位置相同的情况下做出。焦点。 脓气胸是在严重石棉肺炎的背景下发展起来的，是其并发症。 放射学上，空腔位于肺野的外边缘。 对于多囊肺的化脓性炎性病变，如果感染发生在早期，疾病会变得长期并经常恶化。 孩子的一般情况逐渐恶化，中毒现象越来越多，病人筋疲力尽，体温升高。 检查儿童时，在病变一侧显露坚硬的胸壁，不参与呼吸活动。 心的边界没有改变。 肺野上方的敲击 - 杂色图片：肺音区域与中耳炎和浊音交替。 10、先天性囊肿的治疗 所有 先天性肺囊肿 均须接受手术治疗，但手术时机视病程、儿童状况而定。 术前准备 取决于并发症的性质。 肺部感染的一个或多个囊肿需要强化综合治疗，这是一种术前准备。 这些患者的治疗措施旨在消除中毒，恢复性治疗。 卫生 化脓腔是通过刺破它、吸脓、用防腐剂溶液清洗和引入抗生素来产生的。 2-3天后再次穿刺囊肿（取决于渗出液的积累）。 同时，给患者开具引流位置的治疗练习。 由于传入支气管的引流功能不足，建议在综合治疗措施中包括反复气管支气管镜检查。 由于化脓病灶的康复，患者的中毒症状得到了减轻，这也通过强有力的一般强化治疗 - 输血，血浆，静脉输液，肠胃外给予维生素和大量抗生素治疗来促进。 手术治疗。手术的程度取决于病理过程的性质。 对于单个囊肿，手术可以减少为开胸和囊肿剥落。 操作技巧。开胸手术是根据一般规则通过前外侧切口进行的。将肺与粘连隔离。仔细解剖囊肿上的胸膜，然后将肺逐渐从囊肿壁上剥离。将囊肿与周围肺组织连接的纤维索被切断并结扎。 囊肿的基极特别多股。 在这里，相当大的血管和一个或多个与囊肿连通的支气管分支是可能的。 它们用丝绸结扎。 肺边缘的出血区域被肠线包裹着。 如果无法摘除囊肿，则根据一般规则进行肺叶切除术。 取出胸膜腔内的囊肿后，引流 24-48 小时。 多囊肺的手术范围取决于病变的范围。 通过肺叶定位，手术简化为肺叶切除术。 在整个肺囊性变性的情况下，进行全肺切除术。 术后治疗。一般来说，肺囊肿手术患者的治疗与肺叶气肿患者的治疗没有什么不同。去除先前感染的包囊后，应特别注意抗菌治疗。术后伤口的细心护理也是必要的——日常包扎、缝线处理、紫外线照射。 11. 食道阻塞。 诊所 先天性食管梗阻 由于闭锁。 这种复杂的畸形是在胎儿宫内生命的早期阶段形成的。 闭锁，大多数情况下，食管上端盲端，下端与气管相通，形成气管食管瘘（90-95%）。 羊水和婴儿出生后吞咽的液体不能进入胃，与粘液一起积聚在食道上盲囊中，然后反流和吸出。 孩子很快患上吸入性肺炎，由于胃内容物通过下段的食管-气管瘘管进入气管而加重。 出生几天后，死于吸入性肺炎。 临床图片. 表明新生儿食管闭锁的第一个最早和最一致的迹象是口鼻排出大量泡沫状分泌物。 如果在通常吸出粘液后，粘液继续大量快速积聚，则应增加对食管闭锁的怀疑。 粘液有时呈黄色，这取决于胆汁通过食管远端段的瘘管进入气管。 在所有食管阻塞的儿童中，到出生后第 1 天结束时，可以检测到非常明显的呼吸系统疾病（心律失常、呼吸急促）和发绀。 肺部听诊由大量不同大小的湿罗音决定。 当上食管与气管相通时，出生后立即诊断为吸入性肺炎。 腹胀表明远端食管和气道之间存在瘘管。 对于闭锁，自由推动的导管在食道近端段袋的顶部水平（距牙龈边缘 10-12 厘米）延迟。 如果食道没有改变，那么导管很容易通过更远的距离。 必须记住，在某些情况下，导管可能会发育，然后会产生关于食道通畅的错误印象。 为了明确诊断，导管被带到超过 24 厘米的深度，然后不可避免地在孩子的嘴里发现它的末端（如果有闭锁）。 食道的第一次进食障碍很明显。 所有喝过的液体（1-2 小口）立即倒回。 喂食伴随着呼吸的急剧侵犯：新生儿变蓝，呼吸变得浅薄，心律失常，它停止了。 咳嗽发作可以持续 2 到 10 分钟，呼吸困难和心律失常可以持续更长时间。 紫绀逐渐加重。 听肺时，可出现大量大小不一的湿啰音，右侧较多。 孩子的一般情况逐渐恶化。 12. 食道阻塞。 诊断 凭借详尽的完整性和可靠性，诊断是基于使用造影剂的食道 X 射线检查进行的，该检查仅在外科医院进行。 获得的数据是术前检查的必要部分，可作为选择手术干预方法的指南。 疑似食管闭锁儿童的 X 线检查从胸部 X 线平片开始。 然后，将一根橡胶导管插入食道上段，吸出粘液，然后用注射器将 1 ml 碘化醇通过同一导管注入食道。 大量碘化油的引入会导致不良并发症 - 食道盲上段溢出和吸入造影剂填充支气管树。 照片是在孩子的垂直位置以两个投影拍摄的。 X光检查后的造影剂被小心吸出。 禁止使用硫酸钡作为造影剂检查患有任何形式闭锁的新生儿的食道，因为在本研究期间它可能进入肺部，导致肺不张。 在孩子的一般严重情况下（入院晚，早产 III-IV 度），您不能使用造影剂进行检查，而只能将细橡胶导管引入食道（在 X 的控制下） -射线屏幕），这将使您能够相当准确地确定闭锁的存在和程度。 应该记住，粗略地引入低弹性粗导管时，食道盲口段的柔韧薄膜可能会移位，然后对阻塞的低位置产生错误印象。 当用造影剂检查时，食管闭锁的一个特征性放射学症状是食管上段适度扩张和盲端。 在侧位 X 光片上更准确地确定闭锁的水平。 胃肠道中存在空气表明下食道和呼吸道之间存在吻合。 可见的盲肠上部和胃肠道中没有气体表明远端食管和气管之间没有瘘管的闭锁。 然而，这种影像学发现并不总是完全排除远端食管和气道之间的瘘管。 瘘管的狭窄管腔被粘液塞堵塞，这阻碍了空气进入胃部。 食管上段和气管之间是否存在瘘管可以通过将造影剂通过瘘管进入呼吸道来进行放射照相检测。 这种检查并不总是有助于发现瘘管。 13.食道梗阻的治疗 手术干预的成功取决于对缺损的早期诊断、术前准备的及时启动、手术方式的合理选择和术后正确的处理。 术前准备。从妇产医院确诊的那一刻起，手术准备就开始了。持续给予孩子湿化氧气、抗生素和维生素 K。 至少每 10-15 分钟将大量分泌的粘液通过插入鼻咽的软橡胶导管小心吸出。 绝对禁止经口喂食。 出生后 12 小时内入院的儿童不需要长时间的术前准备（1,5-2 小时就足够了）。 此时，将新生儿放入加热的保温箱中，不断给予湿氧，每隔10-15分钟将口腔和鼻咽部的粘液吸出。 服用抗生素、心脏药物和维生素 K。 出生后出现吸入性肺炎症状的儿童在出生后 6-24 小时准备进行手术。 孩子被放置在一个加热的培养箱中，处于一个升高的位置，并持续供应加湿氧气。 每 10-15 分钟，从口腔和鼻咽吸出粘液（孩子需要一个单独的护理站）。 引入抗生素、强心剂、开具碱性溶液和抗生素的气雾剂。 入院较晚显示肠外营养。 随着孩子的一般状况明显改善和肺炎临床表现的减少，术前准备停止。 如果在术前准备的前 6 小时内没有明显成功，则应怀疑上段和气管之间存在瘘管，粘液不可避免地会进入呼吸道。 食管闭锁手术在气管内麻醉下进行。 选择的手术应考虑直接吻合的创建。 然而，后者仅在食道段之间的分离不超过 1,5 cm 的情况下才有可能。 根据临床和放射学数据，几乎不可能确定各段之间的真实距离。 如果在开胸手术期间检测到各段之间有明显的分离（超过 1,5 厘米）或下段较薄（达 0,5 厘米），则执行两阶段手术的第一部分 - 下段的食管气管瘘切除段并将食道的上端带到颈部。 这些措施可防止吸入性肺炎的发展，从而挽救患者的生命。 创建的下食道造口术用于喂养孩子，直到手术的第二阶段 - 从结肠形成人造食道。 14. 食道吻合术 胸膜外通路技术。孩子的位置在左侧。右臂固定在抬起且向前的位置。将卷起的尿布放在胸部下方。切口是从乳头线沿第五肋骨到肩胛骨角。 仔细结扎出血血管。 肌肉在第四肋间被仔细解剖。 沿着切口上下 3-4 根肋骨慢慢剥落胸膜（先用手指，然后用湿的小翻斗）。 用特殊的小尺寸螺旋伤口扩张器，其钩用湿纱布包裹，将胸腔伤口边缘分开，然后用Buyalsky刮刀（也包裹在纱布）。 纵隔胸膜在食道上方剥落至圆顶并向下至横膈膜。 食管段活动技术。找到食管的下段。参考点是迷走神经的典型位置。后者从内部取出，食道相对容易与周围组织隔离并放在支架（橡胶条）上。 食管下段在短距离（2-2,5 厘米）内活动，因为其显着暴露会导致血液供应受损。 直接在与气管相通的地方，食道用细线绑起来并穿过它们。 将缝合线应用到盲囊的顶部，为此将其向上拉，剥离纵隔胸膜，并用湿的tupfer小心地向上隔离。 口腔部分具有良好的血液供应，可以使其尽可能高地活动。 食道的活动部分被线拉向彼此。 如果它们的末端自由地相互落后（在早产儿 - 1,5 厘米的情况下，分离可达 1 厘米），那么它们开始形成吻合。 吻合技术。吻合术的创建是手术中最困难的部分。出现困难不仅是由于食管各段之间的分离，而且还取决于远端段管腔的宽度。 其管腔越窄，缝合难度越大，其萌出和术后吻合部位发生狭窄的可能性就越大。 通过以端对端方式连接食道段进行吻合。 第一排单独的丝线缝合穿过食道下端的所有层和上段的粘膜。 第二排缝合线穿过食管两段的肌肉层。 要连接食道的末端，您可以使用特殊的接缝，例如包裹。 四对这样的线，对称地叠加在食道的两段上，首先用作支架，食道的末端被拉起。 在它们的边缘收敛后，相应的线程被捆绑。 缝合缝线时，将食道边缘向内拧入。 用第二排单独的丝线缝合加强吻合。 15、食管梗阻的术后处理 术后治疗。手术的成功很大程度上取决于术后的正确进行。孩子被放置在加热的培养箱中，使身体处于较高的位置，并不断地给予湿润的氧气。继续使用抗生素、维生素 K、C、B，并对胸部进行超高频电流治疗。手术后 24 小时，拍摄胸腔对照 X 光片。 在手术后的最初几个小时内，孩子可能会逐渐出现呼吸衰竭，这需要紧急插管和辅助呼吸。 几个小时后，孩子的病情通常会有所改善，可以将导管从气管中取出。 吻合后重新插管应非常小心。 氧压疗法有积极作用。 在同时恢复食道连续性后的术后期间，儿童接受1-2天的肠外营养。 正确计算儿童胃肠外给药所需的液体量非常重要。 9-10 天后用碘油进行 X 线检查，控制食道的通畅和吻合的状态。 由于没有吻合口失败的迹象，您可以开始用喇叭或勺子通过嘴喂食。 在第一次喂食时，给孩子 10-20 毫升 5% 的葡萄糖，然后 - 母乳的剂量是新生儿通过管子喂食时摄入量的一半。 在第10-14天，先将孩子放在胸部5分钟，然后进行对照称重。 从喇叭喂孩子。 逐渐增加对乳房的附着时间，并在第 4 周开始时改为每天 7 餐。 由于可能通过食管造口开口喂养，对接受两阶段食管成形术第一部分的儿童的术后管理存在一些差异。 新生儿的胃体积小，在瘘管形成过程中由于创伤而破坏其运动功能，需要分次喂养，并逐渐增加所给予的液体量。 从术后第 7 天开始，胃的体积增加很多，可以通过食管造口缓慢注入多达 40-50 毫升的液体。 从第 10 天开始，他们改用正常剂量的每日 7 餐。 在干预后的最初几天，需要仔细护理颈部和前腹壁的瘘管。 后者尤其需要频繁更换敷料、使用防腐剂进行皮肤处理以及暴露于紫外线下。 插入胃中的薄橡胶引流管在 10-12 天内不取出，直到下食管瘘完全形成。 然后仅在喂食时插入探针。 术后第10-12天拆线。 儿童在体重持续增加后出院。 16.食管气管瘘。 诊所。 鉴别诊断 该缺陷有三种主要变体，其中主要有短而宽的瘘管。通常，吻合位置较高，位于第一胸椎的水平。 食道和气管之间存在瘘管，由于吸入液体导致肺炎的快速发展。 临床图片. 食管气管瘘的临床症状大多数在孩子第一次喂养后出现，但其强度取决于畸形的变体。 通常，在新生儿期不会检测到狭窄而长的瘘管。 这些婴儿在喂食时偶尔会出现剧烈咳嗽。 父母并不重视它们，因为在孩子的某个位置喂食可以使他免于癫痫发作。 孩子经常得肺炎。 在宽而短的瘘管的情况下，喂养新生儿几乎总是伴随着咳嗽、发绀和口中的泡沫状分泌物。 这些孩子很快就会患上吸入性肺炎。 第一次喂食时会出现一个大的吻合口，其中两个器官在一定距离处就像一个共同的管子一样。 每一口液体都会引发咳嗽。 呼吸衰竭时间延长，伴有严重紫绀。 由于严重的肺炎和广泛的肺不张，一般情况会逐渐恶化。 X线检查对食管气管瘘的诊断有一定的意义。 调查图片揭示了肺部病理变化的性质。 在年龄较大的儿童中，当用液体造影剂检查食道时，可以通过放射学检测到瘘管。 造影剂由勺子提供或通过放置在食道初始部分的导管注射。 通常认为，用造影剂部分或完全填充支气管树表明存在吻合口。 食管气管瘘的临床和放射学数据可以通过食管镜检查确认。 随着食道镜的引入和食道检查，随着呼吸及时出现小气泡，瘘管变得明显。 狭窄的瘘管在食管镜检查中通常不可见，它被粘膜皱襞掩盖。 只有通过气管支气管镜检查才能确定明显的瘘管病程，所有疑似食管气管瘘的儿童均在麻醉下进行。 鉴别诊断 新生儿期儿童的鉴别诊断很困难，如果孩子有产伤，并伴有吞咽行为或软腭麻痹，则需要排除食管气管瘘。 对于鉴别诊断，孩子开始只通过插入胃中的探针进食。 17.食管气管瘘的治疗 消除先天性食管气管瘘 只有通过手术才有可能。 确诊后进行手术干预。 术前准备。孩子完全无法经口喂养——所有所需量的液体都通过一根管子引入胃中，每次喂养后将其移除。从第一天起，就开始积极的抗肺炎治疗：抗生素、氧疗、胸部超高频电流、碱性气雾剂。 先天性食管气管瘘的手术是在气管内麻醉和输血的情况下进行的。 孩子的位置在左侧。 操作技巧。对婴儿来说最方便的途径是胸膜外。沿右侧第四肋间。 覆盖有胸膜的肺向前和向内收缩，纵隔胸膜在食管上方脱落。 食道从与气管相通的位置上下移动 1,5-2 厘米。 在存在长瘘管的情况下，将后者隔离，用两条丝线结扎，在它们之间交叉，并用碘溶液处理残端。 用一个宽而短的瘘管，用剪刀从气管上小心地切下食道，用无创针的双排连续缝合封闭形成的孔。 为防止术后食管变窄，将食管横向缝合（在手术前插入的导管上方）。 最难消除的是大型食管气管瘘，其中两个器官在一定长度（0,7-1 厘米）内有共同的壁。 在这种情况下，食管在与气管的交界处上方和下方被横断。 气管上形成的孔用两排缝合线缝合，然后通过创建端到端吻合来恢复食管的连续性。 术后治疗。在术后期间，孩子继续接受积极的抗肺炎治疗，因为手术通常会导致肺部病情恶化。 为患者创造一个抬高的位置，开具气雾剂，不断给予湿氧，使用抗生素，强心剂。 第一天，孩子需要肠外营养，然后通过手术期间留下的细管每 3 小时分次喂食。 根据孩子的年龄和体重计算液体量。 2-3天内，1/3体积的液体通过探针注入，其余为静脉滴注。 在第 5-6 天取出探针（在创建端对端吻合时，继续通过探针喂食 9-10 天）。 到第 6-8 天，孩子应该接受正常年龄标准的母乳。 从手术后的第 7 天到第 8 天，给年龄较大的儿童提供流质食物。 18. 食道损伤。 化学烧伤。 诊所 在儿童中，食管损伤相对罕见，主要是由于化学灼伤或器官壁穿孔。 食道烧伤的严重程度及其病理和解剖变化的程度取决于儿童吞咽的化学物质的数量和性质。 当暴露于酸时，食管壁的损伤深度小于暴露于碱时。 这是因为酸中和组织的碱，使细胞的蛋白质凝固，同时带走细胞中的水分。 结果，形成了干燥的结痂，防止酸渗透到深处。 碱对组织的影响伴随着强草坏死。 没有结痂会导致腐蚀性物质深入渗透到组织中并对其造成损害。 食道烧伤分为三种程度： 轻、中、重。 轻度 以粘膜损伤为特征的脱屑性食管炎型。 同时，注意到充血、水肿和表面坏死区域。 炎症过程消退并在 7-10 天内发生上皮化。 由此产生的浅表疤痕是有弹性的，不会使食道管腔变窄，也不会影响其功能。 平均学历 更深的病变。 坏死延伸到器官的所有层。 3-6 周后（因为坏死组织被排斥），伤口表面被肉芽覆盖，然后结疤。 瘢痕改变的深度和发生率取决于食管壁损伤的严重程度。 严重程度的特点是对食道的深度和广泛的损害，其壁的所有层都坏死。 烧伤伴有纵隔炎。 临床图片 食道烧伤的临床表现取决于引起烧伤的物质的性质和食道的损伤程度。 从烧伤后的最初几个小时开始，孩子们的情况就很严重。 由于炎症迅速增长，会出现大量流涎，经常会出现反复和疼痛的呕吐。 从接触腐蚀性物质的那一刻起，口腔、咽部、胸骨后面和上腹部就会出现灼痛。 在疾病的临床过程中区分三个时期。 第一个时期的特点是口腔、咽和食道的粘膜出现急性炎症。 这种情况通常持续长达 10 天，然后改善，疼痛消失，肿胀减少，温度正常化，食管通畅恢复 - 儿童开始吃任何食物。 急性期逐渐进入无症状期。 明显的幸福感有时会持续长达 4 周。 烧伤后 3-6 周，开始形成一段疤痕。 逐渐地，食管阻塞现象增加。 在儿童中，发生呕吐，胸骨后疼痛。 在瘢痕形成期间使用造影剂进行 X 射线检查可揭示病理过程的性质、程度和范围。 19.食道损伤的治疗 食道受到化学灼伤的儿童需要紧急住院治疗。 在疾病的急性期，采取措施从休克状态中解脱出来，并采取有力的解毒疗法，旨在预防或减轻毒物的局部和全身影响。 为此，给受害者服用止痛药和心脏药物，通过探头清洗胃。 根据苛性物质的性质，用 0,1% 的盐酸溶液（碱烧）或 2-3% 的小苏打溶液（酸烧）进行洗涤，体积为2-3升。 通常，引入胃管没有并发症。 抗休克措施的复杂性，除了引入强心剂和oinopon外，还包括静脉输注血浆、葡萄糖溶液、迷走神经颈部新卡因阻滞。 分层继发感染的可能性决定了早期使用抗生素治疗。 洗胃不仅用于提供紧急护理，还用于烧伤后 12-24 小时。 这会去除胃中剩余的化学物质。 一个重要的治疗因素是使用激素、维生素疗法和均衡饮食。 严重时，当儿童拒绝饮水和饮水时，静脉给予蛋白质制剂和液体2-4天，以解除中毒和肠外营养。 为了改善一般状况，患者口服高热量的冷冻食物，首先是液体（肉汤、牛奶），然后是捣碎的食物（蔬菜汤、白干酪、谷物）。 从受伤后的第一天开始，儿童应通过嘴接受一勺植物油或凡士林油，它具有软化作用并改善肿块通过食道的通道。 直到最近几年，探查法一直被认为是治疗食道烧伤的主要方法。 区分早期或预防性探查和后来的治疗性 - 食道瘢痕性狭窄。 治疗策略取决于口腔、咽部和食道的烧伤程度。 为了识别和评估病变的性质及其患病率，进行了诊断性食管镜检查。 早期探查可防止食道瘢痕狭窄的形成。 Bougienage 从烧伤后的第 5-8 天开始。 仅使用特殊的软探条。 此时，食道壁的急性炎症变化消退，出现肉芽，孩子的一般情况有所改善，体温恢复正常。 Bougienage 在没有麻醉的情况下每周进行 1,5 次，持续 2-XNUMX 个月。 在此期间，孩子在医院。 然后他出院接受门诊治疗，每周开一次探条，持续 2-3 个月，接下来的六个月 - 每月 1-2 次。 20.食道穿孔。 诊所 食管穿孔 在儿童中，它主要发生在瘢痕狭窄、尖锐异物损伤或仪器检查期间的探查期间。 临床图片 随着穿孔的缓慢形成，观察到与异物（硬币，骨头）的食道壁褥疮有关，周围组织逐渐参与该过程，这与炎症分界反应。 急性化脓性纵隔炎的首发症状之一是胸痛。 很难发现定位，只有在年龄较大的儿童中才能明确它位于胸骨后并在吞咽时加剧。 孩子变得不活跃，床上位置的任何变化都会因疼痛加剧而引起焦虑。 患者的一般情况正在迅速恶化。 出现呼吸急促。 该病常伴有持续咳嗽。 体温升至39-40°C。 体格检查发现湿啰音，在某些情况下肩胛间隙敲击声缩短。 检查血液时，白细胞数量急剧增加，嗜中性粒细胞向左移动。 通常，X 射线研究方法证实了推定的诊断。 纵隔阴影的扩大、肺气肿的存在和造影剂检查通常可以让您确定食道的损伤程度。 尖锐异物导致食道穿孔的儿童发生纵隔炎的诊断难度较小。 食道中存在尖锐物体的事实使我们能够考虑对器官壁的损害。 如果用器械取出异物是不可能的，患者的全身状况急剧恶化，出现胸痛，体温升高，则无需怀疑诊断。 X 射线数据有助于识别纵隔炎（异物的固定位置、纵隔阴影的扩大，有时其中存在气体）。 在这种情况下，需要立即手术切除异物。 器械穿孔食管通常发生在用于瘢痕狭窄的探查或食管镜检查期间。 由于食管壁受损时出现剧烈疼痛，诊断通常并不困难。 穿孔伴有休克现象：孩子脸色苍白，脉搏变弱，血压明显下降。 在移除探条并进行特殊治疗（止痛药、静脉输注氯化钙、血液、抗休克液）后，患者的病情有所改善，但胸痛仍然困扰着孩子。 纵隔炎的一般症状发展迅速：体温升高，出现肺炎，气短，血象改变，健康状况急剧恶化。 21.食管穿孔的治疗 手术治疗 从创建胃造口术开始。 进一步的手术策略取决于食管损伤的性质和纵隔炎的程度。 食管中存在急性异物，导致穿孔和纵隔炎的发展，是紧急纵隔切开术的指征。 这种情况下的手术有双重目的 - 去除异物和引流纵隔。 手术干预的延迟会使术后过程恶化。 随着与异物在食道中长时间停留相关的穿孔（压疮）的缓慢形成，需要进行纵隔引流。 手术通路的性质取决于炎症的程度：根据 Razumovsky 的说法，上部部分通过颈纵隔切开术引流，根据 Nasilov 的说法，中部和后部下部通过胸膜外通路引流。 介入时无论采用何种引流方式，都必须避免纵隔内形成的粘连，在一定程度上防止化脓过程的扩散。 如果并发症的诊断相对较晚，并且孩子有形成的界限分明的脓肿，纵隔引流手术也是必要的，而且通常是有效的。 食管损伤和纵隔化脓过程迅速扩散通常导致脓肿突破胸膜腔。 在这种情况下，需要紧急开胸和胸腔引流。 术后治疗 对于患有食管穿孔和纵隔炎的儿童，在确定整个治疗措施范围时需要毅力和高度关注。 手术后，孩子被放置在一个抬高的位置，不断加湿氧气。 止痛药在 4-6 小时后给药，点滴静脉滴注持续 2-3 天。 在第一周每天进行血液和蛋白质制剂（血浆、白蛋白）的输血，然后在 1-2 天后进行。 给孩子开了广谱抗生素（根据敏感性），6-7天后更换。 卫生棉条在 2-3 天后收紧，然后取下。 留置纵隔引流直至脓性分泌物停止。 食道瘘通常会自行闭合。 孩子正在接受物理治疗（例如，UHF）。 如果纵隔脓肿与胸膜腔相通且胸膜腔已引流，则应在主动抽吸系统中产生至少 5-7 厘米水柱的负压。 艺术。 在消除食管瘘和胸膜炎后，从胸膜腔中取出导管。 在消除纵隔炎和食道伤口愈合后，开始通过嘴喂食（如果没有狭窄）。 纵隔炎完全康复至少 2 年后，可以进行食道整形手术（肠移植、切除）。 22. 门静脉高压症食管扩张静脉出血 门脉高压综合征最严重和最常见的并发症是食管静脉曲张出血。. 出血的原因主要是门脉系统压力升高、消化因子以及凝血系统紊乱。 食管扩张静脉出血可能是门静脉高压症的首发临床表现。 临床图片. 初期出血的第一个间接迹象是孩子抱怨虚弱、不适、恶心和食欲不振。 体温升高。 突然大量呕血解释了孩子一般状况的急剧恶化。 短时间内反复呕吐。 孩子脸色苍白，抱怨头痛、头晕、昏昏欲睡、昏昏欲睡。 出现柏油样、恶臭的粪便。 动脉压降至 80/40-60/30 毫米汞柱。 艺术。 验血显示贫血症正在增加。 循环血量急剧减少。 6-12 小时后，由于从胃肠道吸收血液腐烂产物，中毒会加重病情的严重程度。 鉴别诊断. 如果孩子因门静脉高压综合征出血再次入院或因门静脉高压症接受手术，则诊断不成立。 如果出血是门静脉高压症的首发表现，则更难进行鉴别诊断，因为类似的临床症状也出现在胃溃疡出血、食管裂孔疝和严重流鼻血后的儿童身上。 因慢性胃溃疡出血的儿童通常具有特征性的长期“溃疡性”病史。 大量出血极为罕见。 接受长期激素治疗的儿童的急性溃疡也很少并发出血。 在膈肌食管开口疝的儿童中，间歇性呕血并不丰富，并不总是观察到“黑色”粪便的存在。 孩子的一般状况会在数月内缓慢恶化。 儿童通常会因不明原因的轻度贫血而到诊所就诊。 临床和放射学检查确定膈肌食管开口处存在疝气。 通过详细的病史采集和对患者的检查，可以阐明流鼻血后出现血性呕吐的原因。 23.食管扩张静脉出血的治疗 在某些情况下，保守治疗会导致出血停止。 确诊后，给孩子输血。 有时需要 200-250 毫升，如果出现严重无法阻止的出血，第一天输血 1,5-2 升血制品。 有必要更频繁地采用直接输血，将其与保守输血相结合。 以止血为目的，给予浓缩血浆、维卡索、垂体后叶素； 内标氨基己酸、羟氨苄青霉素、凝血酶、止血海绵。 孩子被完全排除在经口喂养之外，给予肠胃外给药适量的液体和维生素（C 和 B 组）。 输注缓慢进行，因为血管床的急剧过载会导致再出血。 冰袋应放在上腹部。 所有儿童均开具广谱抗生素、解毒疗法。 通过鼻导管不断提供加湿氧气以对抗缺氧。 在严重顽固性出血的情况下，包括激素治疗（泼尼松 1-5 毫克每 1 公斤儿童体重每天）。 为预防肝功能衰竭而患有肾内型门静脉高压症的患者需要服用 1% 的谷氨酸溶液。 4-6小时后成功保守治疗，一般情况有所改善。 每周进行2-3次输血，继续给予维生素。 抗生素疗程在第 10-12 天完成。 激素类药物被取消，逐渐减少剂量。 与指定的保守治疗一起，尝试机械止血。 这是通过将一个封闭的 Blackmore 探针引入食道来实现的，其膨胀的袖带会压迫食道的静脉曲张。 出血高峰期手术治疗方法的选择主要取决于患者的一般情况，以及孩子是否较早进行门静脉高压手术或出血是门静脉高压症的首发表现之一。 在先前因门静脉高压症（脾切除术，器官吻合术）手术的儿童中，手术减少为直接结扎食管曲张静脉或胃贲门。 对于既往未曾因门静脉高压综合征接受手术的患者，手术应旨在降低静脉内的压力。 通过减少流向食管静脉曲张的血流。 为了减少流向食管曲张静脉的血流，采用了改良的坦纳手术——在不打开胃腔的情况下缝合心前静脉。 24. 横膈膜本身的疝气。 膈肌本身的复杂性假疝。 诊所 先天性膈肌缺陷，通过腹腔器官移动到胸部，通常 分为三种： 腰肋区域（Bogdalek 裂）的狭缝状缺损，隔膜圆顶的显着缺陷和发育不全 - 缺少一个隔膜圆顶。 临床图片. 在腰肋区域（Bogdalek 裂）存在狭缝状缺损时，通常会在孩子出生后的最初几小时或几天内发生膈肌假疝的急性病程。 在大多数情况下，疝气的表现是窒息和心血管功能不全的症状增加，这是由于肠袢胀气和胃进入胸腔而发展的。 在生命的最初几个小时，肠袢和胃充满了气体，它们的体积急剧增加，胸腔器官的压缩增加。 由于狭窄的狭缝状缺陷，中空器官无法自行移回腹腔。 在疝气的一侧（通常在左侧），呼吸急剧减弱或听不见。 在年龄较大的儿童中，可以检测到微弱的肠道蠕动噪音。 另一方面，呼吸减弱到较小程度。 心音清晰，通常检测到右位心。 在孩子出生时，在通常的地方可以听到心音，但相对较快（1-2 小时）向右移动超过中线甚至乳头线。 膈疝的主要症状是心脏边界的移位（通常向右）和在肺野中出现大小不均匀的细胞腔，对应于移位的肠袢充满气体。 在孩子出生后的最初几个小时内检查时，蛀牙相对较小，数量逐渐增加，然后逐渐变大。 仅在诊断有疑问时才需要使用碘化脂进行对比研究。 出于这些目的，新生儿通过管子将 5-7 毫升碘化油 (iodolipol) 注入胃中，碘化油会扩散开来，很好地勾勒出胃壁的轮廓。 2-3 小时后复查可以显示造影剂通过小肠并显示其移位进入胸腔。 侵犯假膈疝。 由于假性膈疝中存在“硬”疝孔，因此比其他腹腔梗阻疝更容易侵犯移位的腹部器官。 侵犯中空器官的特点是发病突然。 胃肠道急性阻塞并伴有呼吸衰竭的现象脱颖而出。 让您怀疑侵权的早期迹象是痉挛性疼痛。 婴儿突然开始担心，在床上翻来覆去，用手抓住肚子。 25. 膈疝的诊治 X光检查. X 线检查显示膈疝的典型症状：纵隔移位； 由于肠袢移动到胸腔，细胞腔的存在。 侵权阻碍的特点是存在多个大的或多个水平的层次。 鉴别诊断. 新生儿假性膈疝的鉴别诊断应与一些先天性心脏缺陷和脑部产伤一起进行，其中孩子的紫绀和全身无力使有理由怀疑“窒息侵犯”。 在患有急性大叶性肺气肿或肺囊肿的新生儿中也观察到发绀的发作。 这种病例的临床症状对鉴别诊断帮助不大。 这些疾病以及膈疝的 X 线检查显示心脏边界急剧变化，但在急性肺气肿中，病变侧的肺野没有特征性的细胞结构，对应于气体肠袢的气泡。 肺囊肿表现为独立的大腔，但与疝不同的是，有可见的闭合隔膜轮廓、正常的胃膀胱和腹腔中通常数量的肠袢。 消化道的对比研究有助于做出明确的诊断。 必须通过胸膜炎来鉴别假性膈疝的侵犯，对于葡萄球菌性肺炎，胸膜炎开始时很急，X 线照片不定，在年龄较大的儿童中是多腔的。 治疗. 先天性横膈膜本身的假性膈疝伴新生儿急性病程（“窒息性绞窄”）以及婴儿和较大儿童的绞窄现象是立即手术的绝对指征。 紧急手术的术前准备是短期的。 新生儿被放置在氧气帐篷（couveuse）中，加热。 在某些情况下，如果严重缺氧并且窒息的影响增加，孩子会立即插管并开始进行控制呼吸。 在新生儿和出生后头几个月的儿童中，在某些情况下，腹腔壁的缝合困难，其尺寸不足，并且不包含缩小的器官。 在此类儿童中，应采用两阶段腹腔闭合术，以降低膈肌缝线的张力并降低腹膜内压力。 26. 复杂性真性膈疝 病程的性质主要取决于腹部器官移位到胸部的程度。 在某些情况下，疝门的尺寸很小，疝囊在很大程度上被拉伸并充满了进入胸膜腔的器官。 肺部受压，心脏和纵隔血管移位，严重损害其功能。 胃肠道的通畅性可能受损。 临床图片. 真正的先天性膈疝的急性病程发生在腹部器官完全移位到胸部的情况下，这通常在新生儿和儿童出生后的头几个月中观察到。 在年龄较大的儿童中，如果横膈膜本身存在相对较小的缺陷和显着的疝囊，则可能会侵犯移位的腹部器官。 这些并发症的临床表现有一定的差异。 真正的疝气和膈肌松弛的急性病程通常在出生后的头几天表现为“窒息侵犯”的症状。 孩子的一般情况逐渐恶化，发绀增加，呼吸变得浅薄，缓慢。 腹部收缩，呼吸时上腹部下沉。 有呕吐。 然而，列出的症状不如假疝明显，并且不是那么恒定。 侵犯横膈膜本身的真正疝气极为罕见。 这主要是由于没有明确定义的（“硬”）疝孔或其显着直径。 对于有限的隔膜缺陷，侵权行为会突然发作。 临床表现为胸腹剧痛、呼吸衰竭和肠梗阻。 X光检查. X 光检查可以让您明确诊断。 图片显示肠袢进入胸膜腔，纵隔急剧向相反方向移动。 横膈膜本身的显着真疝及其松弛的一个特征性放射学标志是腹部阻塞的高位和自相矛盾的运动。 通过多轴透视，可以看到横膈膜呈细的规则弧线形式，胃和肠袢的气泡位于横膈膜下方。 鉴别诊断. 应进行鉴别诊断，如假疝的急性病程，伴有一些先天性心脏缺陷，脑部产伤和肺叶性肺气肿。 27. 复杂性真性膈疝的治疗 如果发生急性病程或侵犯膈肌本身的真正疝气，则需要紧急手术。 术前准备很少。 运输后对幼儿进行加热，给予必要的麻醉药物，并应用静脉输液机。 手术在气管内麻醉下进行。 经胸入路的孩子的位置在疝气的对面，剖腹手术 - 在背部。 由于疝囊的顶壁位置，通常会观察到所谓的滑动疝。 在这种情况下，更方便的是在移位器官上方以弓形方式解剖变薄区域，然后以钝的方式（连同部分疝囊）向下移动后者。 术后治疗。术后，新生儿被放置在加热箱中并保持较高位置（在孩子从麻醉状态中恢复后），并给予湿化氧气。 第一天，每隔 2 小时，用细探针将积聚的内容物吸出胃外。 肠外营养24-48小时，2-3天后，为了刺激，输血20-25毫升。 口服喂养通常在术后第二天开始：每 2 小时 2 毫升葡萄糖溶液，与母乳交替。 通过静脉内给予葡萄糖溶液来补充体液不足，并且在移除滴注装置后，通过单阶段输血来补充。 如果没有呕吐，则从第 3 天开始增加液体量，逐渐达到年龄标准。 在第 7-8 天，将孩子应用于胸部。 年龄较大的儿童在第一天也被转移到肠外营养，然后开具含有足量蛋白质和维生素的液体术后表。 通常的饮食从第 6-7 天开始。 手术后的所有儿童都服用广谱抗生素以预防肺炎和心脏药物。 物理治疗（UHF 电流，然后是 KI 离子电渗疗法）从手术后的第二天开始进行。 治疗性呼吸练习从第一天开始，逐渐转向更积极的练习。 手术后，在手术台上进行第一次X光检查，同时确定横膈膜的站立水平和肺的扩张程度。 在 3-5 天内完成复查。 如果在此之前，临床检测到胸膜腔积液并且孩子的病情仍然很严重，则在手术后的第 2 天进行 X 射线检查。 在某些情况下，这有助于确定穿刺指征（存在大量积液）。 28. 食管口和膈前部疝气 食管裂孔疝 习惯上称腹部器官通过扩张的食管口进入后纵隔或胸膜腔。 临床图片. 在患有膈肌食管开口疝的儿童中，通常已经处于婴儿期，会出现反流，然后呕吐，这是永久性的。 结果，吸入性肺炎复发。 身体发育的滞后是特征，他们注意到; 面色苍白，血红蛋白减少。 相对而言，患者会出现出血综合征。 侵犯食道疝气是急性发生的。 上腹部有严重的痉挛性疼痛。 孩子变得焦躁不安，出现呕吐“喷泉”。 X光检查。拍摄一名疑似绞窄性食管裂孔疝的儿童的前后位和侧位投影，照片显示移位的胃中有气泡，中线一侧或两侧有大量水平液体。 在某些情况下，无法确定气泡，因为移位和绞窄的胃充满了液体。 为了更好地定位病理学，有必要用通过口腔施用的造影剂的图像来补充检查。 对于具有凸起食道的疝气，造影剂会在侵犯部位上方进入胃部。 在食道旁疝中，造影剂在横膈膜上方的食道中停止。 治疗。对于儿童绞窄性食管裂孔疝，可采用经胸入路进行根治性手术。 腹部器官通过 Lorrey 裂或 Morgagni 孔进入胸骨后间隙的运动通常称为膈前疝。 有胸骨旁疝和束状心包疝。 临床图片。膈心包膈疝的临床表现从孩子出生后的最初几小时或几天就表现得很明显：持续发绀、呼吸急促、呕吐、焦虑。 在某些情况下，腹部器官通过膈肌和心包的肌腱部分的缺陷进入心囊，严重破坏了心脏的功能，以致发生剧烈心律失常或停止。 X光检查。 X射线可以做出正确的诊断。当用两个投影进行检查时，可以在心脏的阴影上看到肠道轮廓的分层。 治疗。诊断后进行膈-心包疝的手术。 29. 脐带疝。 诊所. 脐带疝 具有典型的外观。 在出生后的第一次检查中，发现一个孩子在腹部中央有一个没有被皮肤覆盖的肿瘤状突起，从脐带底部发出。 突出物具有疝气的所有元素：由拉伸的羊膜组成的疝囊，由皮肤缺损和腱膜边缘形成的疝环，以及疝气的内容物 - 腹部器官。 简单的脐带疝 覆盖着湿润光滑、浅灰色、伸展的羊膜。 在出生后的最初几个小时内，膜非常透明，您可以看到疝气的内容物：肝脏、肠袢、胃和其他器官。 在某些情况下，疝基部的皮肤呈环状分布，高达 1,5-2 厘米，疝突出的形状更常见为半球形、球形和蘑菇形。 脐带的小疝气有时类似于扩大的脐带。 小疝的内容物是肠子。 这种新生儿的一般状况不会受到影响。 中型疝充满大量肠袢，可能包含部分肝脏。 脐带疝的并发症具有特殊的临床表现，是先天性或后天性的。 最严重的并发症是 疝囊膜破裂。孩子出生时肠袢从腹腔脱落。 心脏异位 发生于脐带大疝的儿童。 缺陷的诊断很简单，因为在检查时，在羊膜下疝的上部清楚地定义了一个搏动的突起 - 心脏移位. 在第一次仔细检查疝突出时检测到卵黄管的不完全消退（未闭合）：确定脐带残留物的底部 肠瘘 外翻的粘膜有鲜红色的边缘。 膀胱外翻 常合并脐带疝。 在存在这些缺陷的情况下，几乎整个腹壁都不存在。 先天性肠梗阻 - 最“阴险”，从诊断的角度来看，合并畸形。 更常见的是由于十二指肠闭锁或中肠正常旋转受到破坏而导致高度阻塞。 严重的先天性心脏缺陷 使新生儿的一般状况急剧恶化，并通过相应的一组临床症状检测出来。 疝囊浅膜脓性融合 在孩子出生后的第一天没有进行手术的情况下，不可避免地会发生这种情况。 在这些儿童中，疝突出是一种肮脏的灰色化脓性伤口，有粘液分泌物和黑色凝块形式的坏死区域。 30. 脐带疝的治疗 脐带疝的主要治疗方法是立即手术。手术治疗。主要的 操作的目的 - 减少器官进入腹腔，切除疝囊膜和闭合前腹壁缺损。 术前准备 应该从宝宝出生那一刻开始。 新生儿如厕后，立即将用温热的抗生素溶液润湿的湿巾涂抹在疝突出物上。 在先天性胎膜破裂和内脏器官破裂的情况下，后者用多层纱布敷布封闭，并用含抗生素的 0,25% 新卡因温溶液充分润湿。 准备时间不应超过 1-2 小时。在此期间，进行必要的研究，对患者进行热身，重新引入抗生素和强心剂。 单纯性脐带疝的手术治疗有其自身的特点，这取决于疝突出的大小和形状。 新生儿脐带疝，腹腔发育正常，手术中从疝突出处减少内脏不会引起并发症，就像缝合腹前壁相对较小的缺损一样。 这些孩子接受了一个阶段的根治性手术。 患有中型疝气的新生儿大多接受一期根治性手术。 然而，在其中一些（尤其是早产Ⅱ度）中，由于腹腔相对较小，内脏器官减少，尤其是腱膜缺损的缝合，伴随着腹内压的过度升高。疝囊中存在部分肝脏。 如果在浸入器官的过程中，下腔静脉的压力逐渐增加（为了测量手术前的压力，孩子在 5-6 cm），并且在上腔静脉（Seldinger 导管插入术）中的压力下降到零或也增加到下腔静脉的压力水平，则应尽量减少肠和肝进入腹腔的深度。 外科医生需要改变手术计划，以两阶段技术的第一阶段结束。 脐带大疝的新生儿的手术治疗存在很大困难，并且直到最近预后仍然非常困难。 这是因为这类儿童的腹腔非常小，在根治性手术中，疝气（部分肝脏、肠袢，有时还有脾脏）的内容物无法减少到腹腔内。 重达1,5公斤（Ⅲ度）的早产儿，有中、大疝，需采用保守治疗方法。 只有在出现胎膜破裂和内脏器官发生并发症的情况下，才应尝试通过手术纠正缺陷。 31.小儿脐带疝的术后处理 人物 术后治疗 取决于孩子的一般状况、他的年龄和手术干预的方法。 在手术后的前 2-3 天，所有儿童都接受长时间的硬膜外麻醉，并建立一个抬高的位置。 不断向烧瓶中供应加湿的氧气。 开广谱抗生素（5-7天）、心脏药物（根据适应症）和物理治疗。 每周产生1-2次输血或血浆。 患有中小型疝气的儿童在手术后 6 小时（在更严重的情况下 - 10-12 小时后）开始通过口腔喂食，剂量为每 10 小时 2 毫升，每次喂食时添加 5 毫升。 液体缺乏通过静脉滴注来补充。 到第 2 天结束时，孩子应该收到正常（按体重和年龄）量的母乳； 第3-4天涂抹于胸部。 在第 8-10 天去除皮肤缝线。 二期手术Ⅰ期大疝患儿给予肠外营养48小时，从第3天开始，开始通过口给予5-7ml 5%葡萄糖溶液，然后挤出母乳每 2 小时 10 毫升。 考虑到孩子的体重，每日口服和静脉注射的总液体量不应超过年龄剂量。 逐渐增加母乳量，到第 8 天，孩子转为正常喂养（挤奶）。 在第 12-14 天涂抹于母亲的乳房。 每天为儿童提供控制敷料和仔细的伤口护理。 根据手术伤口边缘的张力程度，在第 9-12 天拆线。 在对肠道进行手术干预的情况下，给孩子开出在新生儿肠道切除后指示的饮食。 在两阶段干预或根治性矫正的第一阶段，术后管理中最重要的问题是孩子对高腹内压的适应。 一系列措施促进了这种适应，其中包括氧压疗法、长时间的硬膜外阻滞和较晚开始喂养孩子。 大疝一期矫正后的早产儿，如果在手术台上出现下肢循环障碍体征，建议延长鼻气管插管2天。 由于隔膜的高位和其移动性的限制，它减少了死腔并减少了通风干扰。 氧疗应在相同的情况下进行，每 12-24 小时重复一次，持续 12 天。 从入院当天开始，开始使用广谱抗生素。 6-7天后需要更换抗生素，这取决于播种的脓性分泌物和微生物的敏感性。 32.绞窄性腹股沟疝。 诊所。 鉴别诊断 侵犯腹股沟疝 发生在不同年龄段的孩子身上。 腹腔内脏器稍有张力即可进入疝囊。 由此产生的肌肉痉挛对它们返回腹腔造成了障碍。 临床图片。婴儿绞窄性疝气最常见的症状是焦虑，这种焦虑发生在完全健康的情况下，并且持续、周期性加剧。 有时肿胀是第一次出现，由于新生儿腹股沟区域的小尺寸和明显的皮下脂肪层，可能会在一段时间内被忽视。 在年龄较大的儿童中，侵犯的临床表现更为明显。 孩子抱怨腹股沟区域突然剧烈疼痛并出现疼痛肿胀（如果疝气在第一次出现时被嵌顿）。 在那些情况下，当孩子知道疝气的存在时，他会指出它的增加和减少的可能性。 侵权后不久，许多儿童（40-50%）出现单次呕吐。 一开始的椅子和气体是独立离开的。 当肠袢受到侵犯时，会出现肠梗阻现象（70% 的观察结果）。 当儿童在疾病发作后（2-3 天）入院时，会检测到以下情况： 严重 一般情况，发烧，严重中毒，肠梗阻或腹膜炎的明显迹象。 局部出现充血和皮肤肿胀，与绞窄器官坏死和疝突出的痰液发展有关。 呕吐变得频繁，伴有胆汁和粪便气味。 可能有尿潴留。 鉴别诊断。对于幼儿，首先必须针对急性发展的精索鞘膜积液进行鉴别诊断。在这种情况下，准确的病史数据很重要——随着浮肿，肿胀逐渐发生，并在几个小时内加剧。 鉴别诊断的依据是触诊数据：水肿性肿瘤有中度疼痛，呈椭圆形，具有清晰的上极，从上极处可见疝突出的致密索不延伸到腹股沟管。 很多时候，急性发展的精索囊肿很难与绞窄性疝区分开来。 在这种情况下，诊断是在手术期间进行的。 与绞窄性疝相比，孩子没有肠梗阻的症状，并且确定了一条细绳，从肿胀进入腹股沟管。 在有疑问的情况下，应开具手术处方。 精索扭转（“睾丸扭转”）也表现为孩子突然的焦虑。 33. 绞窄性腹股沟疝的治疗 可用性 绞窄性腹股沟疝 是紧急手术的指征。 在新生儿和生命最初几个月的儿童中，绝对需要紧急手术： 1) 病历不明或自侵权起已超过 12 小时的情况下； 2）在疝突出区域存在炎症变化; 3）在女孩中，由于其附肢通常带有疝内容物，不仅被侵犯，而且被旋转，导致其快速坏死。 保守治疗。对于没有绝对手术指征的患儿，入院后都会采取一系列保守措施，为疝气自然复位创造条件。 给予患者单一年龄剂量的 pantopon，然后温水浴（37-38°C）10-15 分钟或在疝气区域放置加热垫。 渐渐地，孩子平静下来，睡着了，疝气自然减少。 术前准备。有绝对手术指征的儿童无需接受特殊的术前准备。 手术治疗包括消除腹股沟管的侵犯和根治性整形手术。 手术干预在全身麻醉下进行。 术后治疗。医生给孩子开了 2-3 天的抗生素。为了防止肿胀，用绷带将阴囊向前拉并使用物理疗法（sollux）。孩子活动不受限，术后第2-3天即可在床上翻身、独立坐起。为患者规定正常（适合年龄）的饮食。 出生后头几个月的孩子在手术后 5-6 小时涂抹在母亲的乳房上。 为防止婴儿伤口并发症，污染时应更换贴纸。 术后第5-6天拆线，第二天孩子出院。 在术后期间，有时在缝合区观察到浸润。 超高频电流的指定和抗生素疗程的延长停止了并发症。 如果您怀疑发生化脓，您应该（抗菌和修复措施除外）在第一天用腹部探针稀释伤口的粘合边缘并放置一个薄的橡胶刻度。 这通常足以消除并发症。 在某些情况下，需要拆除缝合线并稀释整个伤口的边缘。 学龄儿童出院后免课7-10天，免运动2个月。 将来，有必要对孩子的外科医生进行药房观察。 34.胃的幽门前梗阻。 诊所 位于幽门前部分的胃畸形是一种极为罕见的病理。 违反胃的通畅通常会导致闭锁和狭窄。 根据分类，胃异常主要有三种类型：膜性、条索状和节段性黏膜发育不全。 对于所有类型的胃闭锁和狭窄，梗阻仅局限于黏膜和黏膜下层，肌膜和浆膜保持其连续性。 膜可以完全（闭锁）或部分（狭窄）关闭胃腔，在隔膜的侧面或中心有各种大小的孔：从一个针尖到一个大的，占据膜的一半以上. 后者的厚度范围从薄片到突出到胃幽门管中的厚折叠“肥大”壁。 膜的组织学检查显示胃粘膜改变，具有粘膜下层和单纤维形式的肌肉组织。 厚隔膜具有胃壁的结构。 临床图片。幽门前胃闭锁和失代偿性狭窄通常在出生后几小时或几天内出现。主要症状是胃内容物大量呕吐，无胆汁。由于胃部过度膨胀以及频繁呕吐对胃壁的刺激，常常伴有“出血症状”（呕吐物呈咖啡渣颜色或带有血迹，大便呈柏油色。 频繁的呕吐通常会导致体重大幅下降（每天 0,25-0,3 公斤）。 检查发现上腹部肿胀，呕吐或抽吸胃内容物后消失。 触诊时，可以看到蠕动波和膨胀的胃的轮廓，通常下降到肚脐以下。 X光检查. X线检查是主要的诊断方法之一。 垂直位置的腹腔 X 线平片显示一个大气泡和对应于膨胀胃的液位；肠袢中没有气体。 婴儿出生后几天或几周可能会出现幽门前狭窄。 症状出现的时间取决于膜上孔的大小。 这种疾病始于没有胆汁混合物的反流，变成呕吐。 很快，呕吐就呈现出呕吐“喷泉”的特征。 体重减轻。 椅子变得越来越稀缺。 检查发现上腹区域肿胀和扩张的胃有明显的蠕动。 孩子直立的腹腔 X 线平片显示胃中有大量液体，肠袢中有少量气体。 在这种情况下，使用碘化醇进行对比研究。 35.胃幽门前梗阻的鉴别诊断与治疗 鉴别诊断 必须对在生命的最初几天和几周内发生的疾病进行，并伴有不含胆汁的反流和呕吐。 幽门狭窄。如果后者的症状是在孩子出生后第 2-3 周出现，则很难将这种异常与幽门前胃狭窄区分开来。在所有情况下，都需要使用造影剂进行 X 射线检查。通常，该检查不能明确确定胃梗阻的原因。在这种情况下，诊断是根据剖腹手术数据做出的。 幽门痉挛。由于这种病理学从孩子出生后的第一天就开始出现症状，因此有必要将幽门痉挛与闭锁或失代偿性胃狭窄区分开来。持续的、多次的呕吐会扰乱儿童的一般状况并导致体重急剧下降，这并不是幽门痉挛的特征。此外，解痉药物的有效性表明了疾病的功能性本质。 当障碍物位于 Vater 乳头上方时，十二指肠先天性梗阻 具有相似的临床和放射学图像。 通常最终诊断是在手术过程中做出的。 在其他类型的先天性肠梗阻中，呕吐物含有胆汁，这使得排除胃发育异常成为可能。 先天性食管膈疝 在某些情况下，从孩子出生的第一天就开始呕吐，但呕吐物通常含有胆汁或血液。 此外，X 射线对比检查有助于诊断，其中通过胃位于胸段梗阻水平以上的位置来确认膈疝。 治疗。闭锁和失代偿性狭窄的术前准备通常不超过24小时，目的是恢复体内平衡和治疗吸入性肺炎。如果出现狭窄，如有必要，手术准备时间可以延长几天。 术后治疗旨在纠正受损的水盐代谢，恢复胃肠道功能，预防和治疗吸入性肺炎。 在 2-3 天内，孩子接受肠外营养。 如果患者在手术过程中在吻合部位下方有一个探针，那么一天后他们开始引入母乳（每 5 小时 10-3 毫升），每天每次喂奶增加 10 毫升母乳的量。 4-5天后取出探针并开始经口喂养。 孩子接受抗生素治疗、输血、血浆、白蛋白给药。 在肺炎的情况下，气雾剂每天最多使用 5-6 次，物理治疗。 第 10-12 天拆线。 36.幽门狭窄。 诊所 尖锐的形式 幽门狭窄 是指这种畸形的这种临床表现，疾病的症状突然开始并迅速发展。 临床图片。该病症状出现的时间取决于幽门管狭窄的程度和身体的代偿能力。该疾病的最初迹象出现在几天到一个月的年龄之间。急性幽门狭窄的主要症状是“喷泉式”呕吐，在完全健康的中期突然开始。呕吐物不含胆汁；其量超过上次喂奶时吸出的乳汁量。通常，呕吐物具有停滞的酸味，这表明胃内容物滞留。长时间的虚弱呕吐会导致儿童的一般状况恶化和水盐代谢紊乱（低氯血症、异位症，有时还有低钾血症）。该疾病急性期的特点是孩子在几天内胃部完全梗阻。喂食变得不可能；喝几口牛奶就会引起呕吐。儿童在 1-1 天内体重减轻 2-0,4 公斤。排尿次数减少。大便潴留或出现消化不良的“饥饿”大便。幽门狭窄儿童病情严重程度的一个指标是每日体重下降与出生体重的比值（百分比）。根据这种分类，该疾病分为三种形式：轻度（0,5-0%）、中度（0,1-0,2%）和重度（0,3%及以上）。 在患有急性幽门狭窄的儿童中，体重减轻达到 6-8%。 检查时，孩子对环境的反应很差，面部表情很痛苦。 皮肤苍白，粘膜明亮干燥。 囟门下沉。 注意上腹部肿胀，呕吐后减轻或消失。 抚摸腹壁或几口食物后，可以看到胃蠕动的波浪。 胃通常呈沙漏形。 这种症状是先天性幽门狭窄的一贯特征，对确立诊断具有重要意义。 X光检查。首先，在孩子处于直立位置的情况下拍摄腹腔的X光检查。这显示出膨胀的胃中存在大气泡和大量液体。肠循环中几乎没有气体或没有气体。然后他们开始对比研究。对于出生后第一天的新生儿，使用碘醇（5 ml）作为对照，观察其通过胃肠道的情况。胃排空不足超过 24 小时表明幽门区域存在梗阻。 37.幽门狭窄的鉴别诊断和治疗 鉴别诊断 急性幽门狭窄应伴有幽门痉挛、胃梗阻、先天性高位肠梗阻、习惯性呕吐。 在生命最初几天的儿童中，由于治疗中使用了不同的策略，因此与幽门痉挛进行鉴别是最重要的。 应该记住，随着痉挛，疾病逐渐开始，反流是间歇性的，不会显着影响孩子的一般状况和体重。 在进行 X 射线检查以区分这些情况的情况下，应记住，对于幽门痉挛，胃排空在服用造影剂后 10 分钟开始，在 3-6 小时后结束。 先天性胃梗阻在临床和影像学上极难与幽门狭窄的急性形式区分开来。 通常在手术期间确定最终诊断。 先天性十二指肠异常，梗阻位于Vater乳头下方，通常通过胆汁染色的呕吐物和特征性的X线照片很容易与幽门狭窄区分开来。 在 X 线检查中触诊确定增厚的幽门和确定幽门管的延长和狭窄表明有利于幽门狭窄。 有时对比 残留在胃中的物质（伴有幽门狭窄）在 X 光片上可能表现为位于脊柱两侧的两个贮库，类似于高位肠梗阻的 X 光片。 在这些情况下，侧位 X 线片有助于诊断——扩张的十二指肠通常位于胃的后方。 在出生后的头几个月，习惯性呕吐和反流在儿童中很常见，但这种胃功能障碍通常不会改变孩子的一般状况，不会导致体重下降。 治疗。术前准备。手术准备和检查时间不超过24小时，目的是减少水盐代谢紊乱，以及治疗吸入性肺炎。手术前立即吸出胃内容物。 术后治疗。手术后3-4小时，如果胃或十二指肠粘膜没有损伤，可通过乳头给孩子注射7-10毫升5%葡萄糖溶液，1小时后 - 吸出10毫升乳房牛奶，然后（如果没有呕吐）每 2 小时喝 10 毫升牛奶。为了防止伤口感染和并发症，使用抗生素（6-7 天）。规定了维生素疗法。手术后第 10-12 天拆线。 38.高位先天性肠梗阻 高先天性梗阻的临床表现通常从出生的第一天开始出现，有时在出生后的最初几个小时内出现。 最持续和最早期的症状是呕吐。 与 p 上方的十二指肠梗阻有关。 Vateri 呕吐发生在出生后不久，呕吐物数量丰富，不含胆汁，完全进入肠道。 与 p 下的十二指肠阻塞。 Vateri，以及在空肠初始部分存在阻塞的情况下，呕吐物被胆汁染色。 新生儿贴在母亲的乳房上后，呕吐变得反复和大量，超过了孩子摄入的牛奶量。 呕吐的频率和呕吐的量根据阻塞的类型而有所不同。 对于闭锁，它更频繁、更连续、更引人注目。 呕吐物中有时混有血液。 对于部分代偿的狭窄，呕吐发生在孩子出生后的第 2-4 天，通常不是在喂食后立即发生，而是在 20-40 分钟后发生。 高先天性梗阻的儿童通常有胎粪。 如果障碍物位于 p 上方。 Vateri，胎粪的量和颜色几乎正常，直到第3-4天才观察到它的排出。 梗阻较低，胎粪量少，稠度比健康儿童更粘稠，颜色呈灰色。 先天性高位肠梗阻患儿第一天行为正常，后期可能出现嗜睡。 起初，新生儿会主动吸吮，但随着一般情况恶化，他拒绝母乳喂养。 特征是体重逐渐减轻（每天 0,2-0,25 公斤）。 从第 2 天开始，脱水现象就已经清楚地表现出来了。 由于胃和十二指肠膨胀，腹部上部（尤其是上腹部）肿胀。 在第一天，你可以看到蠕动的波浪。 大量呕吐后，上腹部肿胀减轻，有时完全消失。 下腹部有一些回缩。 X光检查。新生儿的检查首先是在孩子处于直立位置时，对腹腔进行前后位和侧位投影的X线检查。对于高度阻塞，放射学症状非常具有特征性。在前后位图像上，可以看到两个带有水平液体的气泡，这对应于膨胀的胃和十二指肠；在侧面图像上，也有两个位于不同高度的水平平面。气泡的大小各不相同。由于肠道下方部分的通畅完全中断，因此无法检测到气体。在极少数情况下，由于部分代偿性狭窄和先天性肠扭转，肠道内可见单个小气泡。 39、低位先天性肠梗阻 低位肠梗阻的主要症状之一是 没有胎便。插入充气管或灌肠后，新生儿仅产生无色粘液块。 呕吐出现相对较晚，在第 2 天结束时 - 在生命的第 3 天，并且通常与食物摄入无关。 呕吐物的数量各不相同（呕吐物通常很多，有时类似于反流），但总是有胆汁染色。 很快，呕吐呈现出胎粪的特征，并散发出难闻的气味。 孩子在出生后最初几个小时内的行为并不能让人怀疑有病态，但运动不安会很快出现。 一般情况迅速恶化，中毒现象增加，孩子变得昏昏欲睡，缺乏活力，皮肤呈灰土色，体温可能升高（37,5-38°C）。 在检查时，即使在第一天，也会检测到均匀的腹胀，并且进展迅速。 呕吐后腹部的大小没有减少。 通过前腹壁，由胎粪和气体拉伸的肠袢形成轮廓。 它们的蠕动通常是可见的，这在后期没有被追踪，因为发生了肠麻痹。 敲击确定腹部所有部位的中耳炎。 听诊发现肠道蠕动的罕见聋噪声。 腹部触诊疼痛，伴有焦虑和孩子的哭声。 对于胎粪梗阻，有时（在出生后的第一天）可能会触诊到与被胎粪拉伸的回肠末端相对应的香肠状活动肿瘤。 回肠闭锁以及结肠可能因胎粪性腹膜炎而复杂化，胎粪性腹膜炎是由于过度拉伸的肠道盲端穿孔而发生的。 同时孩子的一般情况急剧恶化，呕吐变得持续，体温升高。 前腹壁变得糊状，可见扩张的静脉血管网。 X光检查。 X 射线检查从腹腔的概览照片开始。放射线照片显示肠袢扩张，具有多个不均匀的水平水平（远端回肠和结肠梗阻）或几个宽水平的大气泡（空肠或回肠梗阻，胎粪性肠梗阻）。如果怀疑低度肠梗阻，则使用注射器通过导管将水溶性造影剂注射到直肠中进行检查。由于梗阻程度较低，X 光片显示结肠急剧狭窄，充满造影剂。梗阻部位上方肠道扩张部分的穿孔通常通过腹腔内游离气体的存在来通过放射线检查来检测。 40.先天性肠梗阻的治疗 术前准备 严格单独执行。 对于高肠梗阻新生儿，术前准备的时间和质量取决于病情的严重程度、入院时间和并发症的存在。 对于低度肠梗阻，术前准备通常不超过 2-3 小时，包括一般措施（温暖孩子、引入心脏药物、维生素、抗生素、洗胃），在严重的情况下（明显中毒、热疗）是旨在与这些条件进行激烈的斗争。 术后治疗。患者被放置在温度为29-30°C、湿度为100%的恒温培养箱中，并持续给予湿化氧气、心脏药物和抗生素7-8天。 照顾因阻塞而接受手术的新生儿的一个特点是强制不断地从胃中抽吸内容物（每 3-4 小时），直到绿色液体停止排出。 对肠道的广泛操作会在几天内导致其运动性受到严重破坏。 在已经建立吻合口的情况下，其通畅性逐渐恢复，并且吻合口上方大量肠内容物的积累可能伴随缝合线发散。 为预防肠麻痹并更快恢复其功能，所有新生儿先天性肠梗阻手术均采用硬膜外麻醉。 在最初的 2-3 天，儿童完全接受肠外营养。 高位梗阻手术后第 3-4 天开始通过口腔喂食，低位 - 不早于第 4-5 天。 首先在 5 小时后分次给予挤出的母乳（7-2 毫升）（与 5% 葡萄糖溶液交替）。 在儿童中，在形成“卸载”Y 形吻合后，在手术后的第二天开始通过引流管引入液体（每 3 小时 5-2 毫升），并从第 3-4 天。 根据 Mikulich 的方法，肠造口术后对胎粪性肠梗阻患儿的处理具有一些特点。 每天两次将 5% 的胰酶溶液（7-5 毫升）注射到孩子排泄的肠道的传入端和出口端，持续 4-5 天，这有助于软化胎粪并机械去除胎粪。 前 3-4 天进行肠外营养，然后根据上述方案开始经口分次喂养。 同时，建议（V. Toshovsky 和 O. Vichitil）将 6 ml 的 0,5% 胰酶溶液（每天 5 ml）3 次注射到胃中。 未来建立饮食，需要在食物中引入大量蛋白质和维生素（尤其是维生素A），大幅限制脂肪。 41. 肠环状狭窄 临床图片。临床表现取决于狭窄的程度及其位置。在婴儿早期就可以观察到梗阻的最初迹象，即小肠管腔显着变窄。孩子会经历周期性的焦虑、腹胀和呕吐。大便很少，但独立，气体排出。这些攻击是短暂的，每天发生几次，有时频率要低得多。宝宝衔乳不好，体重增加很少。渐渐地，疼痛变得更加剧烈，出现大便潴留，全身状况恶化，孩子被送往外科医院，诊断为肠梗阻。 检查患者时，注意腹胀和腹部的一些不对称。 可见蠕动通常是确定的。 听到肠道噪音，敲击声 - 中耳炎。 腹部轻微疼痛，未检测到肌肉紧张。 直肠指检，安瓿是空的，可能有少量粪便。 没有椅子，气体不会离开。 灌肠后，可能会出现暂时的改善，气体可以通过。 X光检查 有助于做出诊断。 X 线平片显示上腹部有许多水平平面和小肠的充气袢。 仅在“轻度”区间内可以使用造影剂进行研究。 由于在狭窄部位上方的长时间延迟，可以通过口腔给药，在系列研究中（每 2 小时一次）可以检测到硫酸钡的液体悬浮液。 结肠狭窄的存在出现在较大的年龄，通常在一年后。 最初，父母注意到经常大便潴留、呕吐、食欲不振、腹部增大和身体发育迟缓。 长时间较不明显的狭窄可能伴有非常差的症状：便秘，轻度疼痛发作，食欲不振。 随着年龄的增长，所在肠道上方肥大壁的代偿能力减弱，临床表现更加明确。 疼痛发作加剧，更频繁地重复，通常伴随着长时间的大便延迟。 胃逐渐增大，出现呕吐。 慢性中毒，低色素性贫血发展。 腹部触诊时，大肠因粪便而膨胀。 X光检查。通过对比肿块的 X 射线检查可以辅助诊断，该检查显示狭窄前扩张和结肠远端正常部分。在某些情况下，可以勾勒出狭窄部位的轮廓。 治疗。在梗阻复发期间，需要进行紧急手术。手术在气管内麻醉和输血下进行，并进行中线剖腹手术。 42. 莱德综合征 临床图片。复发性中肠扭转的临床表现具有变异性。最常见的是，梗阻的最初症状是儿童出生后最初几个月的呕吐和胆汁反流。典型的疼痛发作可以是一次性的，每天重复的，或者每隔几个月甚至几年发生一次。 在某些情况下，肠扭转的复发之一伴有明显的急性肠梗阻图像。 突然腹部阵发性剧痛，反复呕吐，大便潴留。 在疼痛发作期间检查儿童时，上腹区域会出现一些肿胀，下腹部会收缩。 触诊轻微疼痛，未确定腹腔内没有形成。 直肠指检时，括约肌收缩良好，直肠壶腹是空的。 X光检查。腹腔的一般照片（儿童的垂直位置）显示两个水平的液体，对应于膨胀的胃和十二指肠。肠道内有相对少量的气体。对比研究可明确诊断。这种口服硫酸钡悬浮液积聚在胃底部并勾勒出扩张的十二指肠的轮廓。几个小时后，钡以小部分分布在整个小肠中，小肠的袢以聚集体的形式呈现。如果怀疑有肠扭转，建议进行灌肠造影以确定盲肠的位置。如果后者位置较高，则可能会想到拉德综合征或异常固定的盲肠压迫十二指肠。 鉴别诊断。对伴有呕吐和腹痛发作的疾病进行鉴别诊断。 蠕虫感染是年龄较大的儿童相对常见的疾病，会引起腹痛。 肚脐局部疼痛。 在发作期间，有呕吐、恶心。 癫痫发作的简洁性、病史数据（儿童体内是否存在蠕虫等）、实验室检查（血液、粪便）和儿童检查通常有助于识别疾病的原因。 然而，在一些儿童中，蠕虫入侵期间的疼痛发作是如此强烈和持久，以至于外科医生有理由怀疑机械性阻塞。 贾第鞭毛虫胆囊炎类似于反复梗阻，腹部出现阵发性疼痛。 然而，它们位于右侧肋骨、典型疼痛点的存在、肝脏增大、X 射线和实验室数据允许正确诊断。 治疗. 复发性中肠扭转的治疗只能是手术治疗。 43. 腹内疝 一些儿童的肠道和肠系膜畸形导致肠管腔不完全狭窄，功能受损，这为急性梗阻发作的周期性发生创造了先决条件。 类似的情况也可能与腹腔先天性囊性形成和其他原因有关。 由于身体的代偿能力减弱和营养性质的变化，这种疾病的最初迹象通常发生在出生后数月或数年。 反复肠梗阻 最常发生与腹膜内疝的侵犯和囊性形成对肠腔的压缩有关。 肠袢移动到肠系膜、网膜或腹膜袋的缺陷中 （没有腹腔内脏的出口）通常称为内疝，在儿童中通常是先天性的。 如果移位的肠袢被腹膜覆盖，形成一种疝囊，那么这种内疝称为真疝。 如果器官通过肠系膜开口移位或其他先天缺陷，则发生疝囊未覆盖的疝气，称为假疝。 在儿童中，主要发现十二指肠旁疝。 临床图片。腹内疝（真性和假性）可以无限期地无症状，并且首先在成人或年龄较大的儿童中因肠梗阻而被发现。不排除新生儿期发生急性肠梗阻的可能性。然而，对于儿童腹内疝，最典型的症状是反复梗阻。 X光检查。 X线检查对于识别腹内疝的帮助不大。在极少数情况下，可以在调查照片上识别出充满气体的小肠环，这些环以规则的圆形聚集体的形式集中（受到疝囊的限制）。 为了明确诊断，您可以对结肠进行对比研究，该结肠具有不寻常的位置，围绕着充满小肠绞窄环的疝囊弯曲。 鉴别诊断。与其他类型的先天性复发性梗阻一样，鉴别诊断是针对伴有腹痛、呕吐和肠道不适的疾病进行的。 治疗。该手术通常是在紧急情况下进行的。术前洗胃，开始静脉滴注液体。 术前准备的持续时间很短 - 它受到麻醉药物准备所需的时间的限制。 44. 囊性形成压缩肠腔 腹腔和腹膜后腔的囊肿，以及胃肠道的囊性倍增，在某些情况下会使肠管的管腔变窄，并导致反复梗阻的症状复杂。 临床图片。在囊肿压迫肠腔的情况下，会周期性地发生阵发性腹痛，在幼儿中无法确定其位置。年龄较大的孩子抱怨肚脐以下疼痛。发作时伴有呕吐和大便潴留。在检查儿童时，由于突出的肿瘤样结构和可见的肠道蠕动，可以注意到腹部不对称。表面仔细触诊有时可以发现腹腔内有中等移动性且疼痛的囊性肿块。通过直肠指检可证实其存在。由于小肠系膜囊肿容易移位且患者焦虑，因此检测到小肠系膜囊肿几乎是不可能的。 X光检查。在这种情况下，X 射线检查很少有助于识别疾病的真正原因。 鉴别诊断。复杂性囊肿必须与其他原因引起的机械性肠梗阻（慢性和急性）相鉴别。对病史数据（周期性发作的疼痛、便秘、呕吐、腹部肿大）和临床症状（腹腔内存在囊性肿块、疑似肠套叠、蠕虫性梗阻的非典型表现）进行详细分析，一些放射学检查结果应引起警惕与复杂的肠系膜囊肿有关。 治疗。患有复杂性肠系膜囊肿的儿童一旦确诊就应该进行手术。手术干预方法的选择取决于囊肿的性质和患者的病情。 术后治疗。 所有儿童都接受肌肉注射抗生素、B 组和 C 组维生素、心脏药物（根据适应症）、头 2-3 天的氧气。 为预防肺炎，给孩子抬高体位，进行理疗、呼吸锻炼、频繁翻身。 在呕吐的情况下，每天用温热的 1% 苏打溶液清洗胃 2-1 次。 如果在不破坏肠道完整性的情况下进行了 Ledd 手术或粘连分离，那么孩子在第 1 天结束时开始喝水。 为了预防疼痛和对抗肠麻痹，建议进行长期硬膜外麻醉（3-4 天）。 在进行肠切除或形成旁路吻合的情况下，孩子接受肠外营养 2 天。 补偿因慢性营养不良和手术过程中的损失导致的蛋白质缺乏非常重要。 45. 急性肠套叠 将肠道的某一部分引入位于下方（或上方）的腔内称为 肠套叠。同时，在注射部位，肠道具有三个圆筒：一个外部的一个和两个内部的——肠套叠。肠套叠的顶点通常称为头部，相当于内筒向中间筒的过渡。肠套叠部分长度的增加仅是由于外筒的旋入而发生；肠套叠的“头部”保持不变。肠套叠的进展伴随着内筒和中筒（彼此相对的浆膜）之间的肠植入部分的肠系膜的“收紧”和挤压。在极少数情况下，会观察到“双”肠套叠，其中肠套叠复合体被引入肠道下部，形成 5 个圆柱体。 1 岁以下儿童肠套叠的直接原因被认为是该年龄段饮食习惯的改变。 各种肠道疾病（消化不良、结肠炎）具有一定的重要性。 在 XNUMX 岁以上的儿童中，肠套叠的机械性原因相对常见。 肠套叠可发生在肠道的任何水平。 大肠单独导入大肠和小肠导入小肠比较少见，主要见于1岁以上的儿童。 大多数情况下，引入发生在回盲角区域，这与婴儿期肠道该部分的解剖特征有关：盲肠和回肠的更大活动性，常见肠系膜的频繁存在，瓣膜发育不全Bauhinian 瓣膜的装置，回肠的直径与其壶腹之间的差异。 不仅临床表现、治疗措施，而且在一定程度上，疾病的预后都取决于初次引入的定位（阴道头的形成水平）和进一步进展的性质。 X. I. Feldman 肠套叠的分类可以被认为是最实用的： 1）小肠套叠（3,5%）——小肠进入大肠； 2) 回结肠内陷 (41%) - 将回肠引入回肠，然后通过 Bauginian 阻尼器进入结肠。 随着肠套叠的进一步推进，结肠的盲区和更远的部分被涉及； 3）盲肠内陷（52,7%）——内陷的头部是盲肠底部。 阑尾和回肠末端被动缩回肠套叠柱之间； 4）结肠内陷（2,8%）——结肠进入结肠； 5) 罕见形式的肠套叠（孤立性侵犯阑尾、逆行肠套叠、多发）。 46.急性肠套叠门诊 急性肠套叠临床表现 取决于进入肠道的程度、孩子的年龄和发病后的时间。 盲肠结肠和回结肠肠套叠的临床表现。这种疾病是在完全健康的情况下突然开始的。突然，孩子开始变得非常担心，尖叫，并痉挛地踢腿。脸色变得苍白，有时还冒出冷汗。疼痛的发作通常是短暂的（3-7 分钟），并伴有呕吐，并且像开始时一样突然停止。孩子立刻平静下来，行为变得正常；吮吸母亲的乳房并对玩具感兴趣。几分钟后（5-10 分钟，有时 15-20 分钟），疼痛会以相同的强度重复发作。孩子再次开始踢腿、尖叫、变得极度焦虑，并在床上或父母的怀里跑来跑去。呕吐反复。疼痛的发生取决于肠系膜的挤压和张力，即肠套叠区域肠道的剧烈痉挛。周期性蠕动增加，随后肠道运动功能减弱（对突然疼痛刺激的反应），解释了疼痛的痉挛性质。它们的强度取决于套叠圆柱体对嵌入的肠系膜的压缩力及其张力程度。 随着水肿和循环障碍的增加，由于神经系统变化的发生和向腹腔方向内陷的限制，疼痛感会降低。 腹部触诊无痛，前腹壁肌肉张力不确定。 肠套叠最早和最持久的症状之一是腹腔内出现肿瘤样形成，沿结肠可触及。 小肠套叠临床表现 根据肠道中神经营养性疾病的严重程度，具有一些特征。 婴儿早期植入的最初迹象将是强烈的不安，并且通常是高音、大声的哭声。 年龄较大的儿童抱怨剧烈疼痛。 孩子脸色苍白，出现呕吐，通常为多发。 焦虑和哭泣的持续时间不同（10-20分钟）。 然后病人稍微平静下来，但没有出现典型的“轻”期，孩子不吃乳头，拒绝母亲的乳房，大一点的孩子注意到下沉，但没有疼痛消失。 结肠套叠的临床图片。与其他类型的肠套叠相比，大肠侵入小肠的临床症状不太明显。 在婴儿中，疾病始于轻微的短期焦虑。 一般情况不变，疼痛发作较为少见，可有单一呕吐。 在检查病人时，总是可以感觉到内陷，它位于腹部的左上腹或左髂骨区域。 通过直肠进行手指检查通常可以确定肠套叠的头部。 47.急性肠套叠的诊断 腹腔非对比检查 X 线片对确定肠套叠的诊断没有显着帮助，并且仅显示一些间接的梗阻迹象（大肠中没有气体，肠套叠导致的均匀阴影，小肠的几个袢在存在单一水平水平流体的情况下被气体膨胀）。 肠套叠诊断的更有价值的数据由引入空气的结肠对比研究提供。 这种研究方法的适应症是诊断有疑问或需要澄清内陷的类型，但仅限于使用保守治疗方法是可以接受的情况下。 鉴别诊断。必须与伴有腹痛、呕吐、直肠血性分泌物以及腹腔内出现肿瘤样形成的疾病进行鉴别诊断。 在婴儿中，肠套叠最常被误认为是痢疾。 对于痢疾，在完全健康的情况下发生的这种疾病的急性发作是不典型的，并伴有严重的腹痛发作，然后是“轻度”间歇，这是肠套叠的典型特征。 Henoch-Schonlein 病的腹部综合征常有类似于肠套叠的表现：突然发作的腹痛、呕吐和便血。 对于Shenlein-Genoch病的腹部综合征，其特征是症状的反复无常和不稳定，而肠套叠则保持牢固并生长。 简单形式的腹部紫癜的临床特征可以被认为是患者一般状况的严重程度与疾病的局部症状之间的差异。 在年龄较大的儿童中，肠套叠通常必须与急性阑尾炎相鉴别。 年龄较大的儿童肠套叠的症状通常不如婴儿的典型病例那么明显，但是，一致的临床检查揭示了肠道引入的特征性迹象。 与肠套叠的阑尾炎相比，腹痛本质上是痉挛样的，具有“轻度”间隔。 肠梗阻的迹象（大便潴留、气体）也不是阑尾炎的特征。 对于肠套叠，腹部总是柔软的，而腹壁紧张是急性阑尾炎最常见的症状。 肠套叠与梅克尔憩室消化性溃疡或肠血管瘤最困难的鉴别诊断。 在这些疾病中，肠道出血是首发和主要症状。 与肠套叠不同，出血之前没有疼痛发作，孩子保持冷静。 大一点的孩子不会抱怨疼痛。 出血通常非常严重，以至于很快就会出现急性贫血症状。 48.急性肠套叠的治疗 治疗肠套叠的基本原则 - 早期去内陷是可能的。 治疗措施的手术策略和方法取决于实施的位置和形式、入院时间和孩子的年龄。 有两种主要的去内陷方法 - 保守的和手术的。 内陷的保守治疗比手术方法相对简单且更无创伤。 它基于在压力下引入结肠的液体或空气对肠套叠的机械作用原理。 近来，对于肠套叠的保守治疗，主要采用结肠内定量空气注射。 保守治疗 早期入院（疾病发作后长达 12 小时）且肠套叠头部已确定位于结肠中的婴儿需要肠套叠。 术前准备 应该是针对每个患者的短期和密集的、个体化的计划。 术后治疗。患者被安置在重症监护室，接受心脏药物、广谱抗生素和氧疗。所有儿童均需接受 4-5 天的长时间硬膜外麻醉，以预防和治疗肠麻痹。规定进行抗粘连物理治疗。 为了检测相对频繁的体温过高，每 2 小时测量一次孩子的体温。温度升高到 38°C 以上是退热措施的指征。 在干预后 6 小时开始对手术结束并以去内陷结束的患者进行喂养。 母乳喂养的儿童每15小时20-2毫升母乳。一天后，在没有呕吐和一般情况好转的情况下，每次喂奶10-15毫升，到第4-5天与孩子的体重和年龄相对应的正常量。 这些天来，静脉注射丢失的液体量。 如果在第一次喂食后出现呕吐，则给孩子规定一天的肠外营养，每 3-4 小时洗一次胃，然后再开始分次喂食。 年龄较大的儿童，在解套术后6-8小时，可以喝温茶或葡萄糖30-50毫升，同时给予肠外营养。 从第2天开始，如果没有呕吐，开始流质饮食，2-3天后转入手术台，第6-7天开始正常饮食。 对于接受肠切除术的儿童，进行了三天的肠外营养，从第二天开始，他们可以喝有限量的液体。 然后开出液体术后表，并继续饮食长达两周。 术后时间不复杂，孩子在第 12-14 天出院。 49. 粘连性肠梗阻 粘合工艺 伴随腹腔的任何炎症或创伤。 任何剖腹手术，即使是在无菌条件下进行，也可能是粘连形成的诱因，因为棉塞和手术器械不可避免地会损坏浆膜。 粘连形成过程与腹膜产生粘连渗出液的能力有关，这种渗出液在腹膜受损或发炎时出现。 如果没有感染，纤维蛋白以细丝的形式沉积在受损表面，渗出液的细胞成分发生进化，形成弹性纤维和胶原纤维，与纤维蛋白丝缠绕在一起，形成一个网。 网状物的表面覆盖着一层薄薄的间皮，因此腹膜覆盖恢复得非常快（在几个小时内）。 最初几个小时的渗出液中几乎没有纤维蛋白，到第 4-6 天它的增加是明显的。 炎症期间间皮的死亡释放血栓素，在其影响下，纤维蛋白原转化为纤维蛋白。 其他酶促过程导致弹性纤维和胶原纤维的形成，这些纤维沉积在受损的肠道表面上，形成精细的网状物，随后被间皮覆盖。 如果由于某种原因这些过程没有及时发生，那么病灶中就会出现肉芽组织。 在接下来的 5-7 天内，随着潜在疾病的良好进程，粘连通常会自发消退。 然而，消除平面粘连的过程可能会更长，然后其中一些会长成细细的毛细血管。 逐渐（到第 4-6 周）形成单独的索状粘连，其命运不同。 由于蠕动恢复而产生的大部分粘连被过度拉伸、变薄和萎缩。 在术后期间，在大多数儿童中，粘连过程在生理框架内进行，不会引起并发症。 然而，在某些情况下，多处粘连将肠袢粘在一起，破坏了内容物的通过，为发生梗阻创造了条件，这属于闭塞性质。 形成的索状粘连通常不会表现出来，但在一些儿童手术后数月或数年时，它们会导致绞窄性肠梗阻。 因此，急性粘连性肠梗阻应分为临床表现有一定差异的两大类：早期粘连性肠梗阻-梗阻，在术后前3-4周发展； 晚期粘连性阻塞 - 绞窄 - 手术后数月和数年发生。 50.早期粘连性肠梗阻。 诊所 术后头几天出现严重肠麻痹和腹膜炎的儿童 早期粘连麻痹型梗阻。由于患者全身情况严重，基础疾病症状明显，梗阻症状最初表现不明显，逐渐发展。孩子抱怨腹部周期性持续疼痛，与肠麻痹所发生的疼痛没有太大区别。渐渐地，疼痛变得痉挛，呕吐变得更加频繁和严重。如果孩子的胃中插入了永久性管子，则可以注意到吸入的液体量有所增加。 由于现有的腹膜现象，腹部触诊是痛苦的。 抚摸腹壁会增加蠕动并导致反复发作的疼痛。 没有独立的大便，虹吸灌肠后可以得到少量的粪便、粘液和气体。 X光检查 有助于确定梗阻的诊断。 腹部平片显示扩张的肠袢中有多个水平水平和气泡。 急性肠梗阻发生在相对温和的手术后的前 2-3 天，这种情况非常罕见，手术是紧急或“按计划”进行的。 症状 在通常的术后状态背景下突然发生。 孩子因腹部剧烈疼痛而开始尖叫。 有胃内容物呕吐。 考试时 腹部不肿，有时确定其不对称和可见的蠕动。 触诊有点痛。 可听到周期性的肠鸣音。 没有椅子，气体不会离开。 早期粘连性梗阻的简单形式，在腹膜现象消退和儿童一般状况改善期间（手术后 5-13 天）出现，表现最为明显。孩子突然出现阵发性腹痛，且疼痛程度逐渐加剧。出现呕吐，首先是食物块，然后是胆汁混合物。 腹部检查发现由于肠袢肿胀导致不对称。 您可以定期追踪可见的蠕动，并伴有阵阵疼痛。 听诊听清肠杂音。 敲击肿胀的肠袢区域由中耳炎决定。 触诊可能伴有增加的蠕动和反复的疼痛发作。 早期迟发性粘连梗阻发生在术后第 3-4 周，通常会使严重的长期腹膜炎复杂化。 这种情况下的临床症状通常是简单的早期粘连梗阻的特征 - 它们逐渐发展，周期性地加剧。 51.早期粘连性肠梗阻的治疗 早期粘连梗阻的治疗 需要根据儿童的一般状况、潜在疾病的发展、相关并发症以及自第一次手术后经过的时间采取个体化方法。 保守治疗 在检测到粘合剂阻塞的最早迹象后开始。 在所有情况下，都取消了通过嘴喂食，并规定了一系列措施，以增强肠道蠕动，防止中毒和脱水，并提高身体的反应力。 保守治疗的强度和持续时间取决于孩子的一般情况、肠麻痹的存在和阶段，以及早期粘连性梗阻症状出现的时间。 如果在术后期间，抗麻痹措施包括延长硬膜外麻醉，那么通常到孩子出现粘连性梗阻时，肠蠕动就会部分恢复。 在这种情况下，在通常的时间继续将三美卡因引入硬膜外腔，同时进行其他治疗措施：用 2% 苏打溶液清洗胃，进行虹吸灌肠，高渗生理盐水和prozerin静脉内给药。 对于有粘连性梗阻和严重肠麻痹的儿童，保守措施至少持续 10-12 小时。如果在此期间疼痛发作增加或保持相同强度，则规定进行手术。 随着术后第 3-4 周出现梗阻，肠梗阻的绞窄性是可能的。 在这方面，允许短期强化保守治疗。 病人用胃洗，放虹吸灌肠剂。 手术治疗。手术干预的数量和性质取决于早期粘连性梗阻的形式。应该记住，分离多个平面粘连和一期“彻底”消除梗阻是最危险的手术。如果发生早期粘连性梗阻，最合适的手术干预是形成临时肠造口，以期粘连吸收并自发恢复肠内容物的正常通过。 术后治疗。所有儿童均接受 4-5 天的长时间硬膜外麻醉，并且在存在粘连麻痹形式的梗阻时，还需额外开出增强肠道蠕动的药物。继续对基础疾病进行强化治疗。肠外营养通过锁骨下静脉滴注进行。从第二天开始，进行抗粘连物理治疗。 在进行肠造口术的情况下，每天要对伤口进行多次清洁，并用锌膏处理皮肤。 52.晚期粘连性肠梗阻 后期粘连阻塞 通常在孩子完全健康的情况下转移开腹手术后几个月或几年。 临床图片。孩子的腹部突然出现剧烈的绞痛。很快就开始呕吐。疼痛发作变得剧烈且频繁。小孩子会时不时地尖叫、担心并采取强迫的姿势。没有大便，没有气体。 腹部是不对称的，因为肠管有突出的肿胀袢。 蠕动清晰可见，随着抚摸腹壁而增加。 最初，腹部触诊无痛。 敲击是由移动的中耳炎决定的。 每个直肠的指检显示肛门括约肌有些松弛和直肠空的安瓿。 无色粘液或少量粪便可能通过手指后。 晚期粘连性梗阻患儿的一般情况因脱水、中毒和邻近肠麻痹而迅速恶化。 X光检查 X线检查有助于诊断。 腹部平片显示下部水平水平和低水平气体。 治疗 一般来说，晚期粘连梗阻的治疗应及时进行。 术前准备。根据 A.V. Vishnevsky 的规定，进行洗胃、虹吸灌肠、普罗泽林，并进行双侧肾周奴佛卡因阻滞。 如果在 2-3 小时的治疗期间腹部疼痛没有停止，没有获得大便并且没有排出气体，则对孩子进行手术。 由于入院晚，孩子的一般情况通常很严重。 在这种情况下，开始强化治疗，旨在消除外泄和中毒。 根据适应症，规定了强心剂，氧疗。 产生洗胃和虹吸灌肠。 改善一般状况，减少中毒和脱水，让您继续手术。 术前准备不超过2-3小时。 术后治疗。对孩子进行 3-5 天的硬膜外麻醉（在存在 II-III 度麻痹的情况下，进行整个抗麻痹治疗），按照适合年龄的剂量开出激素（2-3 天），抗生素（ 5-7 天）和心脏药物（根据适应症）。如果出现严重麻痹或肠切除的情况，则需要肠外营养 3-4 天。 所有儿童从第 2 天开始接受物理治疗（5 天 UHF 电流，然后用 l 53. 痉挛性肠梗阻 痉挛性梗阻 肠道比较少见。 通常其发生的原因是蠕虫入侵。 临床图片。痉挛性肠梗阻的临床特点是出现短期剧烈腹痛，无特定部位。 体温正常或低热。 有时会出现一次呕吐。 气体通常会消失，没有大便，但这可能是正常的。 腹部不肿胀，对称，有时凹陷，触诊 - 所有部门都柔软; 在极少数情况下，可以确定痉挛性肠。 X光检查。腹腔X线检查仅具有鉴别诊断价值。 鉴别诊断。鉴别诊断需与机械性梗阻和肾绞痛进行鉴别。 在急性和严重肠痉挛的情况下，有时难以排除机械性梗阻。 仔细收集病史（表明存在蛔虫病）和客观检查数据 具有一定重要性的是腹腔的 X 射线检查，在机械性阻塞的情况下，它有助于识别疾病。 双侧肾旁阻滞或短期硬膜外麻醉可为诊断提供重要帮助。 阻断后疼痛的持续消失使得排除机械性肠梗阻成为可能，其中疼痛发作不会消失，而是经常加剧。 在有疑问的情况下，手术应被视为最后的手段。 与痉挛性梗阻相反，肾绞痛会伴随着剧烈的疼痛发作，疼痛集中在腰部区域，通常伴有典型的照射。 此外，排尿障碍和病理性尿液分析是肾绞痛的特征，X 线平片可发现结石影。 治疗。痉挛性梗阻的治疗通常包括保守措施。医生给孩子开了解痉剂、清洁灌肠剂，并将加热垫放在胃上。 在严重的情况下，根据 A.V. Vishnevsky 或延长（1-2 天）硬膜外麻醉进行多次双侧肾旁阻滞。 在检查孩子期间确定的痉挛性阻塞（蛔虫病等）的原因是适当治疗的指征（在外科医生的监督下）。 54. 麻痹性肠梗阻 儿童急诊手术中最大的实际意义是 麻痹性肠梗阻，这是术后最常见、最严重的并发症。 在存在腹膜炎的情况下（即使在消除了其起源之后），大多数情况下肠轻瘫在发展成系统性和局部疾病的复杂链中起主导作用。 麻痹导致的肠内压力增加会加剧肠壁的循环障碍。 肠内神经末梢的功能变化被其器质性损伤所取代。 肠腔中的液体、蛋白质、电解质的损失，其中吸收过程的破坏，导致低血容量，对应于中枢和外周血流动力学的破坏。 肠壁的通透性增加，存在腹腔继发感染的风险。 脱水、菌血症关闭由此产生的恶性循环，这种恶性循环更难打破，自麻痹发作以来经过的时间越长。 术后肠麻痹保守治疗失败主要有以下原因： 1) 对伴随麻痹发生的全身性疾病及其在维持麻痹中的作用的评估不足； 2）对肠壁局部病理生理障碍的性质缺乏足够清晰的认识； 3）不合理的治疗，忽视了术后瘫痪临床过程中全身和局部疾病的阶段。手术后出现的肠道运动功能的限制可能应被视为一种生物学上合理的反射性保护反应，该反应是针对腹膜和腹部器官神经末梢的细菌、机械或化学刺激而发生的。 这种反射链不仅可以在较高的中枢神经系统中关闭，而且在中枢神经系统的脊柱部分也可以关闭。 后者显然是由于肺炎，创伤和泌尿道炎症过程中发生肠麻痹。 根据现代病理生理学观点，人们认为，无论导致肠麻痹的原因是什么，主要有两种相互关联的情况有助于维持它：周围神经器官的紊乱程度和肠壁微循环障碍的严重程度。 55. 麻痹性肠梗阻的临床与诊断 我阶段 手术后立即发生。 在麻痹的这个阶段，壁内神经丛没有器质性变化； 肠壁的微循环变化是短暂的。 患者的一般状况、血流动力学和外部呼吸的指标、水和电解质平衡的变化是由于创伤和手术持续时间造成的，并且在失血补充的情况下没有威胁。 腹部适度、均匀肿胀；听诊时，全身蠕动音，强度不均，清晰可闻； 呕吐频繁或罕见。 麻痹性肠梗阻的这一阶段可能先于痉挛阶段，但在术后患者临床上无法检测到。 第二阶段。随之而来的是，除了功能性改变之外，周围神经系统也出现了器质性变化，这是由更明显的微循环紊乱引起的。 患者一般情况严重。 孩子烦躁不安，有气短、心动过速； 血压保持在正常水平或升高。 腹部明显肿胀，听诊偶尔可听到缓慢的单一蠕动声； 经常反复呕吐十二指肠内容物。 第三阶段。 在麻痹的这个阶段，肠壁神经器官和腹部自主神经丛的形态变化占主导地位； 微循环改变的特点是前毛细血管麻痹性扩张和电容性静脉中血液的病理沉积。 患者的一般情况非常严重。 孩子们很少兴奋，更多时候是抑制。 注意到严重的心动过速和呼吸急促，收缩压降至 90 mm Hg。 艺术。 及以下，少尿至无尿。 腹部剧烈、均匀地肿胀，有时超过肋弓； 在听诊过程中，不可能听到整个长度的蠕动 - “哑胃”。 通过打击乐，最常确定斜坡处的沉闷； 后者更多是由于流体在拉伸环（“重肠”）的管腔中积聚，而不是它存在于自由腹腔中。 这一阶段的麻痹的特点是呕吐，混合了停滞的肠内容物。 鉴别诊断. 机械性阻塞不同于其最初表现的麻痹急性。 在粘连性梗阻发作 8 小时或更长时间后，当没有或几乎没有可见的蠕动症状时，很难诊断出术后早期粘连性梗阻。 焊接大肠的存在表明机械性梗阻，其正常或扩大的直径使怀疑肠麻痹成为可能。 56. 麻痹性肠梗阻的治疗 麻痹性肠梗阻的治疗 包括纠正系统性体内平衡紊乱和对抗麻痹的局部表现。 局部偏瘫症状的治疗措施可分为三组：. 1. 旨在被动排空停滞内容物的活动：不断探查胃部； 肠减压的操作方法是通过胃造口术、肠造口术、盲肠造口术探查肠道，通过直肠逆行插入探头。 2. 旨在通过直接激活其神经肌肉装置来增强肠道运动的活动： 1）在胆碱酯酶抑制剂（prozerin）、M-胆碱模拟物（aceclidin）的帮助下加强副交感神经支配的张力； 2）激活肠道平滑肌（垂体后叶素）； 3）加强局部反射：灌肠、肠道电刺激； 4) 静脉注射氯化钠、山梨醇、山梨醇的高渗溶液对肠道渗透压感受器的影响。 3. 旨在改善局部血流、中断来自炎症病灶的病理冲动流动和创造肠道“功能性休息”的措施： 1) 重复一次性肾周阻滞； 长期肾旁阻滞； 2) 将 0,25% 的新卡因溶液反复引入腹腔； 3) 神经节溶解剂的肌肉和静脉内给药； 4) 长时间的硬膜外阻滞； 5）高压氧合。 在晚期轻瘫的治疗中，只要内容物的停滞性质持续存在，持续经鼻胃插管是必不可少的。 复苏 肠功能受损，区域性植物阻滞（肾周、硬膜外）至关重要。 硬膜外阻滞的镇痛作用在预防性使用中最为明显。 当对因腹膜炎进行手术的儿童使用长时间硬膜外麻醉时，II-III 期肠麻痹的影响在绝大多数病例中停止不迟于 2 - 3 天的开始。 长时间的硬膜外阻滞可在术后第一天恢复肠道的运动排空功能，从而在很大程度上防止中毒的增加。 最大程度地阻断交感神经，最大程度促进副交感神经活动的激活，导致肠道蠕动增强。 作者：Drozdov A.A.、Drozdova M.V.
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