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内分泌学。 讲义：简而言之，最重要的
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第 1 讲。甲状腺疾病。 弥漫性毒性甲状腺肿 弥漫性毒性甲状腺肿是一种器官特异性自身免疫性疾病，其特征是甲状腺激素产生持续病理性增加，通常表现为甲状腺弥漫性肿大，随后破坏各种器官和系统的功能状态，主要是甲状腺功能障碍。心血管系统、中枢神经系统。 这种疾病影响女性的几率是男性的 5 至 10 倍。 病因弥漫性毒性甲状腺肿发展的主要作用是遗传易感性，即遗传物质中存在某些组织相容性基因。 引起疾病发作的因素是压力、感染、日晒等。 15% 的患者有相同病理的亲属这一事实证实了弥漫性毒性甲状腺肿的遗传性。 在 50% 的患者亲属中，血液中检测到抗甲状腺抗体。 发病机制如果存在遗传易感性和暴露于有助于实施组织相容性基因中包含的信息的诱发因素，则疾病的发展是可能的。 很多时候，人们注意到弥漫性毒性甲状腺肿与其他自身免疫性疾病并行发展。 人们认为，由于体内免疫系统的正常功能受到破坏，T淋巴细胞会发生突变，它们开始作用于甲状腺组织，将其抗原视为外来的。 突变的 T 淋巴细胞可以独立地损害甲状腺。 但是，它们具有直接的毒性作用。 此外，T 淋巴细胞可在 B 淋巴细胞的帮助下间接对甲状腺组织产生病理影响。 在这种情况下，B 淋巴细胞开始产生抗甲状腺抗体。 在甲状腺细胞（甲状腺细胞）与促甲状腺激素受体结合的情况下，抗甲状腺抗体对腺体具有刺激作用。 由于这些抗体能够产生这种作用，它们被称为促甲状腺免疫球蛋白。 除了这种发展为弥漫性毒性甲状腺肿的机制外，T 抑制剂的功能也在免疫系统正常功能中断的影响下受损。 在没有病理的情况下，T 抑制剂控制身体免疫反应的过程。 诊所由于弥漫性毒性甲状腺肿会增加甲状腺激素的产生，因此会发生甲状腺毒症，其程度会影响疾病临床表现的严重程度。 血液中甲状腺激素含量的增加会导致它们对身体的许多器官和系统产生病理影响。 首先，心血管系统受损。 “甲状腺毒性”心脏的发育是其特征，其中发生营养不良。 临床上，这种病理表现为持续的窦性心动过速、出现期前收缩、心律失常（可以是阵发性或持续性）、脉压升高，在大多数情况下注意到收缩期动脉高压。 除了心血管系统外，中枢神经系统也受到影响。 她失败的症状如下：流泪、烦躁、情绪不稳定、动作变得烦躁、伸出的手的手指颤抖——玛丽的症状，以及全身的颤抖。 存在分解代谢综合征的发展，其临床表现为进行性体重减轻，体温升高至低热值。 食欲通常增加，出汗，肌肉无力。 此外，还有骨质减少（骨矿化减少）的发展。 很多时候，患者抱怨指甲变得更加脆弱和脱发。 消化系统的功能受到干扰，表现为大便紊乱，腹痛没有明确的定位。 随着疾病的进展，出现特征性眼部症状。 Graefe 的症状 - 抬头时，上眼睑滞后于虹膜。 Kocher 的症状——向下看时，上眼睑也滞后于虹膜。 莫比乌斯的症状 - 患者无法将目光固定在靠近的物体上。 Geoffroy 的症状 - 抬头时，患者的额头皱起。 Stelwag 的症状 - 罕见的眨眼。 Dalrymple 的症状 - 睑裂扩大，虹膜和上眼睑之间有一条白色的巩膜。 罗森巴赫的症状 - 闭上眼睛的轻微震颤。 以上所有症状的发病机制的主要环节是眼睛的植物神经支配受到干扰。 对于明显的弥漫性毒性甲状腺肿，注意到甲状腺的大小增加，这可以通过触诊来确定，如果它有轻微的增加，或者通过检查颈部区域，这可以通过足够强的增加它的大小。 甲状腺肿大程度有两种分类。 根据 Nikolaev (1955) 的分类包括腺体增大的 V 度： 0 度 - 甲状腺完全摸不到。 I度 - 触诊甲状腺峡部扩大。 II级 - 在触诊和吞咽过程中注意到甲状腺的增加。 III度 - 颈部尺寸增加。 IV度 - 甲状腺肿大大扩大并改变颈部的形状。 V度——甲状腺肿很大。 有一个 WHO 分类（1994 年），根据该分类，腺体有 III 度增大： 0 度 - 没有甲状腺肿。 I 度 - 甲状腺肿在检查期间不可见，但可以触诊。 同时，其股的大小不大于拇指末节指骨的大小； II 度 - 检查期间可见甲状腺肿。 除了这些症状外，身体其他内分泌腺的功能也受到干扰。 女性有月经不调。 男性有男性乳房发育症。 也可能发生纤维囊性乳腺病。 肾上腺功能也受损，表现为相对肾上腺功能不全。 在某些情况下，在新生儿中观察到弥漫性毒性甲状腺肿。 如果在他们的母亲身上观察到这种疾病，这是可能的。 对新生儿有两种形式的伤害。 在第一种形式中，在出生时观察到该疾病的症状：低体重、心动过速、肌肉低血压、发烧。 这种形式的弥漫性毒性甲状腺肿的发展可以通过抗体通过胎盘从母亲转移到孩子来解释。 新生儿弥漫性毒性甲状腺肿的第二种形式出现在 3-6 个月大。 在这种情况下，病程通常非常严重，20% 的病例以儿童死亡告终。 如果孩子幸存下来，那么在大多数情况下，他会受到脑损伤。 诊断为了确认弥漫性毒性甲状腺肿的诊断，有必要进行甲状腺激素的血液检查。 同时，促甲状腺激素量减少，同时甲状腺素量增加（T4) 和三碘甲状腺原氨酸 (T3）。 进行甲状腺超声以确定是否存在弥漫性过程并确定其大小。 如果甲状腺的总体积超过 45 cm3，有必要对这种疾病进行手术治疗。 根据适应症，进行甲状腺闪烁扫描。 在进行诊断时，有必要考虑甲状腺肿的大小、严重程度以及是否存在伴随疾病。 弥漫性毒性甲状腺肿分为轻度、中度和重度三个严重程度。 出现以下症状即可诊断为轻度严重程度：心率 - 每分钟 80 - 120 次，患者体重明显减轻，手震颤无力，表现轻微下降。 平均严重程度由以下标准表征：心跳次数 - 每分钟 100-120 次，脉压增加，体重减轻超过 10 公斤，表现下降。 严重程度的甲状腺毒症：心率 - 每分钟超过 120 次，注意到心房颤动，表现出精神障碍，检测到内脏营养不良，体重急剧下降（超过 10 公斤），残疾。 弥漫性毒性甲状腺肿的严重程度还有另一种分类，因此诊断难度较低。 根据该分类，可区分病程的亚临床型、明显型和复杂型。 亚临床病程的特点是临床症状模糊。 本课程的诊断是根据检查血液中激素的实验室方法进行的。 同时，甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸含量正常，促甲状腺激素水平降低。 对于明显类型的弥漫性毒性甲状腺肿，需要注意生动的临床表现。 在血液检查中，促甲状腺激素的减少被确定为完全不存在，甲状腺激素的水平增加。 该过程的一个复杂变体的特征是在临床症状中增加心房颤动形式的心律紊乱，注意到心力衰竭症状，相对肾上腺功能不全，内脏器官出现营养不良变化，患者的精神状态严重受损，体重明显不足。 鉴别诊断鉴别诊断与甲状腺毒症也发展的许多疾病进行。 此类疾病可以是毒性腺瘤和甲状腺功能自主性、多结节毒性甲状腺肿以及短暂的妊娠期甲状腺毒症。 治疗弥漫性毒性甲状腺肿有药物和手术类型的治疗。 药物治疗包括使用抗甲状腺药物、放射性碘治疗。 在手术治疗的情况下，有必要进行术前准备，包括任命甲状腺抑制剂。 止甲状腺药包括美唑啉、噻唑啉、卡比马唑。 抑制甲状腺的药物，特别是mercasolil和丙基硫氧嘧啶，会阻断甲状腺激素的合成，也会影响免疫的细胞联系。 丙基硫氧嘧啶作用的不同在于能够将甲状腺内激素的生成过程转化为三碘甲状腺原氨酸的形成，与甲状腺素相比，三碘甲状腺原氨酸的生物活性较低。 最初使用高剂量的药物（20-40毫克/天）。 将来，他们会改用维持剂量（5-15 毫克/天）。 甲状腺抑制剂通常与β受体阻滞剂一起使用，例如阿那普林（80-120毫克/天）和阿替洛尔（50-100毫克/天）。 开这组药物的目的是缓解心动过速和植物神经症状。 此外，β-受体阻滞剂以及甲状腺抑制剂可促进甲状腺素转化为三碘甲状腺原氨酸。 药物治疗3-4周后，血液中的甲状腺激素水平达到正常值，即形成甲状腺功能正常的状态。 达到此状态后，逐渐减少促甲状腺激素的用量。 同时指定药物L-甲状腺素。 其剂量为50-75微克/天。 该药物用于维持甲状腺功能正常状态。 这些药物的维持剂量治疗持续 1,5 - 2 年。 然后药物治疗完全停止，患者在内分泌科医生的监督下，因为有可能出现甲状腺毒症复发。 使用促甲状腺激素治疗可能会产生并发症，其中最危险的是粒细胞缺乏症。 为了防止这种并发症，有必要在控制下进行治疗：进行血液检查，特别是在甲状腺抑制治疗开始后的前 3 个月。 在此期间，每 7-10 天监测一次血液状况，随后每 3-4 周监测一次。 如果白细胞数量减少到 3 x 109/l 及以下，您必须立即停止服用促甲状腺药物。 通常，粒细胞缺乏症的状态突然发展，临床表现为体温升高，出现消化不良，可能会出现喉咙痛。 如果发生相对肾上腺功能不全的情况，请使用糖皮质激素。 另一种治疗甲状腺毒症的方法是使用放射性碘 131J. 对放射性碘进入其组织的甲状腺区域进行局部照射。 在那里它分解并形成β-粒子，这些粒子只能渗透到腺体的厚度中2毫米。 放射性碘治疗存在绝对禁忌症。 这样的禁忌症是怀孕和哺乳。 如果育龄妇女接受过此类治疗，则在终止治疗后，应使用避孕方法 1 年。 育龄男性必须使用避孕方法 120 天。 在怀孕期间发生弥漫性毒性甲状腺肿的情况下，减少促甲状腺激素的剂量，因为大剂量会对胎儿产生病理影响。 通常开具丙硫氧嘧啶，其量比 Mercazolil 少，可穿透胎盘屏障，对胎儿几乎没有病理影响。 L-甲状腺素在妊娠期间治疗弥漫性毒性甲状腺肿没有规定，因为它的使用需要增加促甲状腺药物的剂量，这将对胎儿产生不利影响。 妊娠期弥漫性毒性甲状腺肿的手术治疗只能根据妊娠 II 或 III 期的严格适应症进行。 在某些情况下，手术治疗是必要的。 它的适应症是在持续药物治疗的背景下甲状腺毒症的频繁复发、对甲状腺抑制组药物的不耐受、甲状腺组织中存在淋巴结以及甲状腺肿位于胸骨后位置。 手术治疗也有禁忌症。 它们是：最近 2 个月内的心肌梗塞、中风、甲状腺以外的恶性肿瘤。 在手术过程中，会进行甲状腺切除术，通常是次全切除术。 在大多数情况下，剩余甲状腺残端的重量约为 5 克。 第 2 讲。甲状腺疾病。 弥漫性毒性甲状腺肿的并发症 弥漫性毒性甲状腺肿病程的并发症可能是甲状腺毒性危象、内分泌性眼病和胫前粘液性水肿。 1. 甲状腺毒症危机 甲状腺毒性危象是一种非常严重的疾病，它会使弥漫性毒性甲状腺肿复杂化，对患者的生命构成相当严重的威胁。 甲状腺毒症危象的发病机制仍不完全清楚，但有许多假设。 其中一位认为，随着这种并发症的发展，由于违反了它们的结合过程，游离形式的甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸的数量会增加。 根据另一个假设，甲状腺毒性危象的发展与身体对儿茶酚胺的敏感性增加有关。 在这种情况下，诱发因素是传染病，身体的压力状态和其他，特征性临床症状的发展。 患者的病情急剧恶化，这与甲状腺毒症状态的所有症状表现的增加有关。 甲状腺毒性危象的发展必然与相对肾上腺功能不全的出现相结合。 在大多数情况下，肝功能衰竭和肺水肿的症状会同时出现。 甲状腺毒症危象通常突然发生。 患者变得过度活动，注意到他的兴奋。 检查时，观察到患者的强迫体位，这是甲状腺毒症危象的特征：双腿膝盖弯曲并分开（“青蛙姿势”）。 肌肉低血压是特征性的，临床上表现为言语障碍。 体温升高，皮肤感觉又热又湿。 心跳次数增加至每分钟 130 次。 心律可能会受到干扰。 需要采取紧急补救行动。 以下几组药物用于治疗：甲状腺抑制剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素。 还需要进行身体排毒的措施。 最初，需要每 50 小时静脉注射 100-4 mg 氢化可的松。 规定了相当大剂量的促甲状腺激素，例如，丙基硫氧嘧啶的剂量为每天 1200-1500 毫克。 为了防止那些已经合成并且目前在甲状腺中的激素进入血液，使用了无机碘，可以口服或静脉注射。 解毒疗法包括每天静脉注射约 3 升的液体，通常由等渗氯化钠溶液和 5% 葡萄糖溶液组成。 在β-受体阻滞剂组的药物中，通常使用心得安，其剂量取决于给药途径。 口服给药时，剂量为20-40mg，静脉给药，剂量较少，为1-2mg。 该药物每6小时给药一次。 2.内分泌眼病 这种并发症是自身免疫起源的眶周组织损伤。 对于这种疾病，眼睛的各种结构都会出现营养不良的变化，例如动眼神经。 这种并发症发展的发病机制在于，在自身免疫过程的影响下，体内形成的促甲状腺激素抗体有助于球后组织炎症变化的发展。 同时，这些变化捕获成纤维细胞，其活性增加，进而导致球后组织体积增加。 上述变化导致眼球突出和动眼肌退化。 疾病在第三阶段进行。 第一阶段的特点是眼睑肿胀，患者抱怨眼睛疼痛，流泪。 第二阶段的特点是在看物体时增加了复视的抱怨（复视）。 在检查过程中，抬头时注意到凝视麻痹，以及眼睛厌恶到一侧的限制。 III 期是最严重的，其特点是睑裂不完全闭合，以及眼球明显的营养不良变化，例如视神经萎缩和角膜出现溃疡性缺损。 内分泌性眼病的临床症状逐渐发展。 起初，仅从一只眼睛观察到变化。 随着病理的进展，第二只眼睛受到影响。 患者开始被位于眼球后面的压力感所困扰。 随着过程的进行，这种感觉会越来越强烈。 对光线的敏感性增加，眼睛疼痛。 随着时间的推移，眼球突出症会发展，这通常会导致眼睑闭合不全。 随着眶周纤维体积的增加，发生了对从眼睛流出的静脉的侵犯，表现为眼球周围出现水肿。 此外，该过程的进展会导致视神经受压，临床表现为色觉受损、视野变窄和视神经水肿，这在眼科医生检查时会被发现。 为了诊断内分泌性眼病并确定其活性，需要进行尿液检查以确定其成分中的糖胺聚糖。 当该过程活跃时，尿液中这些物质的含量会增加，而当该过程消退时，它们的数量会减少。 仪器诊断方法有超声、计算机断层扫描和磁共振成像。 还使用位置眼压测量的方法。 使用这种方法，可以确定球后空间的长度以及动眼肌的状态（其厚度和密度）。 内分泌性眼病的治疗包括弥漫性毒性甲状腺肿的强制性治疗，或者更确切地说，甲状腺毒症状态的治疗。 有必要实现甲状腺功能正常的稳定状态。 在内分泌性眼病第二阶段的情况下，需要以50-100毫克/天的剂量开糖皮质激素制剂。 以此剂量服用药物两周。 然后剂量减半，逐渐达到5毫克/天。 维持剂量的药物治疗持续 2 至 3 个月。 如果糖皮质激素治疗无效，则采用X射线治疗。 随着视力丧失的威胁，进行了手术治疗，其中为了减少眼球突出，去除了眼眶的底部和侧壁。 3. 胫前粘液性水肿 这种弥漫性毒性甲状腺肿的并发症发生在极为罕见的情况下。 这种病理的发病机制与内分泌性眼病发展的发病机制相同。 临床上，胫前粘液性水肿表现为小腿前表面皮肤充血。 在该区域形成水肿和组织增厚。 在大多数情况下，这种症状伴随着小腿前表面的瘙痒。 这种并发症的治疗包括局部使用糖皮质激素制剂。 第 3 讲。甲状腺疾病。 甲状腺功能减退 1.甲状腺功能减退 甲状腺功能减退症是一种临床综合征，由体内甲状腺激素长期持续缺乏或其在组织水平的生物学效应降低引起。 病因和发病机制也许是先天性甲状腺功能减退症的发展。 诱发因素是甲状腺发育不良或发育不良、先天性促甲状腺激素缺乏、地方性甲状腺肿和外周甲状腺激素抵抗综合征。 大多数情况下，该疾病是原发性的。 有许多原因促成了它的发展。 这些原因可能是甲状腺自身免疫损伤、甲状腺切除术、放射性碘治疗。 在极少数情况下，甲状腺功能减退可能是各种形式的甲状腺炎（亚急性、纤维化、特异性）的结果，在治疗弥漫性毒性甲状腺肿时过度使用促甲状腺药物。 有时无法确定原发性甲状腺功能减退的原因。 在这种情况下，诊断为特发性甲状腺功能减退症。 继发性甲状腺功能减退症的原因是垂体功能不足及其肿瘤、切除、辐射、促甲状腺激素缺乏。 下丘脑性甲状腺功能减退症是由于甲状腺素合成和分泌受损而导致的。 周围型甲状腺功能减退症（组织）随着组织对甲状腺激素的抵抗而发展。 在甲状腺功能减退症中，合成的甲状腺激素数量减少。 由于违反了许多酶的形成，这导致身体的许多器官和系统发生病理变化。 这种疾病会破坏糖胺聚糖的合成，表现为皮肤、皮下脂肪组织、粘膜和肌肉（包括心肌）的浸润。 此外，水盐代谢也受到干扰。 分类甲状腺功能减退症有几种分类。 按发病机制分类： 1) 原发性（甲状腺）； 2) 次级（垂体）； 3）三级（下丘脑）； 4）组织（运输，外周）。 按严重程度分类： 1）潜伏（亚临床）：促甲状腺激素水平升高，甲状腺素含量正常； 2）表现：促甲状腺激素分泌过多，甲状腺素水平降低，分为代偿期和失代偿期； 3）重度病程（complicated）：克汀病、心力衰竭、浆液腔积液、继发性垂体腺瘤等严重并发症。 诊所甲状腺功能减退症的临床表现可能有所不同。 联系医院时，患者通常会抱怨体重增加、皮肤干燥、变厚、说话变得模糊。 由于甲状腺功能减退症几乎影响身体的所有器官和系统，因此患者可能会因运动后出现的右侧肋骨疼痛而感到不安。 通常以便秘的形式侵犯大便。 走路时可能会感到胸部疼痛，以及呼吸急促。 在大多数情况下，女性月经不调。 患者注意到智力和记忆力逐渐下降。 甲状腺功能减退伴随着许多综合征的发展。 低温代谢综合征的特征是体重显着增加和体温降低。 甲状腺功能减退性皮肤病表现为粘液性水肿，眼睛周围肿胀，面部浮肿，嘴唇和舌头的大小增加。 检查口腔时，注意到舌头边缘存在牙齿印记。 皮肤出现黄疸色，这是由高胡萝卜素血症解释的。 鼻黏膜、听管、中耳器官和声带肿胀。 临床上表现为鼻呼吸困难、听力下降和声音嘶哑。 检查显示多发性浆膜炎。 中枢和周围神经系统受到影响，患者抱怨嗜睡、嗜睡、记忆力减退、肌肉疼痛和感觉异常的出现。 检查确定心率减慢、腱反射减退和多发性神经病症状。 心血管系统损害综合征具有特征性，在检查期间有心动过缓、心力衰竭以及心电图上的变化，呈负T波及其低电压形式。 此外，还有血压下降。 消化系统受到影响，表现为肝脏大小增加，大便受损，食欲下降，恶心和呕吐。 客观检查可确定胆道、结肠的运动障碍以及胃粘膜的萎缩性变化。 贫血综合征的发展是特征性的。 贫血可能是正色素性、正细胞性、缺铁性或 B12- 不足。 患者注意到头发脆弱、脱发和生长缓慢的情况增加。 这些症状构成外胚层疾病综合征。 空土耳其马鞍综合征也是特征。 该综合征的发展机制是由于原发性甲状腺功能减退症的甲状腺激素水平下降，导致腺垂体功能长期持续增加。 这导致其尺寸的增加。 在用甲状腺激素治疗期间，注意到腺垂体的大小减小，这是该综合征的原因。 由于甲状腺功能减退，呼吸中枢的化学敏感性降低，这是导致呼吸暂停综合征的原因。 通常这种综合症会在梦中表现出来。 还注意到高催乳素米切斯基性腺功能减退综合征的出现，这是原发性甲状腺功能减退的特征。 临床上表现为月经不调和继发性多囊卵巢。 由于任何器官系统的主要病变，在大多数情况下诊断甲状腺功能减退是困难的。 继发性甲状腺功能减退症的特点是其病程。 它们存在于这样一个事实，即无法观察到体重的增加，但相反，可以注意到体重的减少，直至筋疲力尽。 甲减皮肤病综合征没有如此鲜明的临床症状。 通常不存在粘液性水肿。 对于继发性甲状腺功能减退，心力衰竭，多发性浆膜炎，肝脏大小增加和 B 的出现12- 缺乏性贫血。 甲状腺功能减退病程的并发症是粘液性水肿昏迷，这种情况在极少数情况下会发生。 通常，如果长期未诊断出甲状腺功能减退症以及存在严重的伴随疾病，则会在老年患者中观察到这种并发症的发展。 身体冷却、暴露于麻醉药物以及使用抗精神病药和巴比妥类药物治疗期间，可能会出现粘液性水肿（甲状腺功能减退）昏迷。 粘液性水肿性昏迷的发病机制与长期甲状腺功能减退症，违反组织呼吸以及抑制肾上腺皮质功能有关。 由于抗利尿激素是甲状腺激素的拮抗剂，如果后者缺乏，抗利尿激素水平会升高。 以下临床表现具有特征性：体温下降、呼吸衰竭、高碳酸血症、心率和血压下降、心力衰竭发展、急性尿潴留和动态肠梗阻。 所有这些都导致昏迷状态的发展，随后昏迷。 这种并发症的死亡率非常高，达到 80%。 诊断为了做出诊断，有必要对甲状腺激素进行血液检查。 激素水平的指标取决于甲状腺功能减退的严重程度和损害程度。 在原发性甲状腺功能减退的情况下，促甲状腺激素水平升高，同时甲状腺素水平降低。 在原发性甲状腺功能减退症中，通常会检测到抗甲状腺抗体，这是由于甲状腺自身免疫性病变导致这种疾病相当频繁地发展的原因。 继发性甲状腺功能减退症的特征是促甲状腺激素和甲状腺素水平降低。 鉴别诊断在某些情况下，有必要对原发性和继发性甲状腺功能减退症进行鉴别诊断。 为此，请使用 thyroliberin 进行测试，以 200 mg 的量静脉内给药。 30 分钟后，测定血液中促甲状腺激素的含量。 如果促甲状腺激素升高至 25 mIU / l 或更多，则诊断为原发性甲状腺功能减退。 如果甲状腺功能减退是继发性的，那么血液中促甲状腺激素的水平不会改变。 如果甲状腺功能减退的原因是单纯的垂体功能不全，则需要与其他存在垂体依赖性内分泌腺功能不全的自身免疫性疾病进行鉴别诊断。 一些疾病，如心力衰竭、心肌梗塞、肾和肝功能衰竭等，都伴有5-脱碘酶的功能障碍。 这导致三碘甲状腺原氨酸的量减少，同时甲状腺素和促甲状腺激素水平正常。 如果检测到低水平的三碘甲状腺原氨酸，则需要与上述疾病进行鉴别诊断。 治疗需要替代疗法。 为此，开具了 L-甲状腺素。 这种药物的治疗始于小剂量，约 12,5 mcg / 天。 L-甲状腺素在早上饭前 30 分钟服用。 然后，在一段时间内，药物的剂量逐渐增加，直到达到持续维持。 对于老年患者，在2-3个月内增加剂量，对于年轻患者，在3-4周内增加剂量。 如果甲状腺功能减退病程伴有心血管系统病变，则剂量在 4-6 个月内增加。 药物完全维持剂量的计算严格单独进行，为每天1,6μg/kg体重。 如果有任何伴随疾病，则剂量按每天0,9微克/公斤体重的比例确定。 使用 L-甲状腺素的治疗效果由血液中促甲状腺激素的水平控制。 促甲状腺激素水平的正常化应不迟于治疗开始后 4 个月。 如果这没有发生，则可以将剂量增加 25 mcg。 在促甲状腺激素水平正常化的情况下，有必要进行几年的对照研究。 继发性甲状腺功能减退症的治疗原则与原发性甲状腺功能减退症相同。 继发性甲状腺功能减退症的治疗效果通过血液中甲状腺素的水平来评估。 继发性甲状腺功能减退症治疗的一个必要条件是继发性皮质功能减退症的代偿。 甲状腺功能减退症的治疗已经从其亚临床过程开始。 这是因为在这个阶段，身体已经发生了一些形态变化，例如动脉粥样硬化的变化。 不推荐使用三碘甲状腺原氨酸制剂以及由这种激素和甲状腺素组成的制剂。 使用这些药物会增加心血管系统发生病变的风险，这与使用三碘甲状腺原氨酸制剂时药物诱导的甲状腺毒症状态的形成有关。 在发生甲状腺功能减退昏迷的情况下，有必要开出甲状腺激素以及糖皮质激素。 甲状腺素治疗开始于最初几天每 250 小时静脉注射 6 微克剂量。 然后剂量减少到通常的数字。 此外，三碘甲状腺原氨酸使用胃管给药，由于甲状腺素的延迟作用，这是必要的。 该药每12小时给药一次，初始剂量为100 mcg，然后减至25-50 mcg。 在糖皮质激素制剂中，泼尼松用于静脉内给药，氢化可的松用于肌肉内给药。 泼尼松龙的剂量为10-15毫克，每2-3小时给药一次，氢化可的松每天给药3-4次，剂量为50毫克。 随着甲减昏迷临床表现的减少，这些药物的剂量逐渐减少。 2. 先天性甲状腺功能减退 病因发生先天性甲状腺功能减退症的主要因素是甲状腺激素不足，可以是部分性的，也可以是完全性的。 这种疾病最常见的原因是甲状腺发育不全以及碘缺乏。 在这种情况下，会出现原发性先天性甲状腺功能减退症。 先天性原发性甲状腺功能减退症的更罕见原因是甲状腺激素的形成受到侵犯。 这种病理的原因可能是不同水平上激素发生的破坏：促甲状腺激素受体的缺陷、碘转运的破坏、焦氧化酶系统的功能的破坏以及甲状腺球蛋白的合成的破坏。 通常，这种先天性甲状腺功能减退症是以常染色体隐性方式遗传的。 这种疾病的特征是甲状腺体积增大。 先天性甲状腺功能减退症可能是继发性的（与垂体病变有关），也可能是三发性的（下丘脑受损）。 继发性和继发性先天性甲状腺功能减退症发生的情况非常罕见。 该疾病的另一种形式也是可能的，其中注意到组织对甲状腺激素的抵抗。 对于这种先天性甲状腺功能减退症，促甲状腺激素和甲状腺激素的水平与正常水平相比没有变化。 如果女性在怀孕期间服用了甲状腺抑制剂，则新生儿可能会出现暂时性甲状腺功能减退症。 这种形式的疾病也可能因抗甲状腺抗体经胎盘从母亲传给孩子而发生。 诊所在产后早期，很难识别该疾病的临床表现。 先天性甲状腺功能减退症的特征性症状通常是足月妊娠后胎儿较大（体重超过4000克），足月妊娠可能会出现胎儿不成熟的迹象。 胎便排出较晚，还有脐部残留物，脐部伤口愈合时间较长，生理性黄疸持续时间较长。 检查新生儿时，会发现面部、嘴唇和眼睑肿胀，舌头变大。 在锁骨上窝以及脚和手的后表面，可以观察到致密垫形式的水肿。 3-4个月大时，原发性先天性甲状腺功能减退症会出现以下表现：食欲减退，体重增加缓慢，大便紊乱，便秘，胀气，皮肤苍白，干燥，脱皮，头发干燥脆弱，触诊手脚冰冷，注意到肌肉张力减退。 5-6个月大时，身体和精神运动发育出现延迟迹象。 诊断在出生后的第 4 - 5 天，对所有新生儿进行血液检查，以确定促甲状腺激素和甲状腺素的水平。 提前进行研究是不可接受的，因为在此期间结果常常是假阳性。 如果孩子早产，则在出生后第 7 - 14 天进行激素血液检查。 新生儿血液中促甲状腺激素的正常水平被认为低于 20 mIU/l。 如果促甲状腺激素水平高于此数字，则需要进行第二次研究。 当促甲状腺激素水平超过50mIU/l时，即可诊断为“疑似先天性甲状腺功能减退症”。 当促甲状腺激素含量增加超过100mIU/l时，就完全有理由诊断为先天性甲状腺功能减退症。 如果在第一次检查中新生儿血液中促甲状腺激素水平超过 20，但低于 50 mIU/l，而在第二次检查中略超过 20 mIU/l，则需要开具更换处方L-甲状腺素治疗。 如果第一次检查促甲状腺激素水平超过 50 mIU / l，则有必要立即开具替代疗法。 如果在第二次血液检查中没有确认存在先天性甲状腺功能减退症，则取消替代治疗。 对于真正的先天性甲状腺功能减退症的鉴别诊断，在替代治疗开始后 2 周和 1 个月，进行对照实验室血液检查。 当确诊为真正的先天性甲状腺功能减退症时，将进行持续替代治疗至生命 1 年。 之后，停用 L-甲状腺素 2 周，并进行第二次促甲状腺激素和甲状腺素血液检查。 如果在L-甲状腺素撤出的背景下血液中这些激素水平的指标在正常范围内，则取消治疗。 治疗如果在孩子出生后的第一个月开始替代治疗，那么智力发育不会受到影响。 L-甲状腺素的剂量基于每天8-12微克/公斤体重。 第 4 讲。甲状腺疾病。 甲状腺炎 有几种类型的甲状腺炎：急性化脓性、急性非化脓性、亚急性、自身免疫性、产后、慢性纤维浸润性 Riedel 甲状腺炎、慢性特定形式。 1.急性化脓性甲状腺炎 发生急性化脓性甲状腺炎的病因可能是葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌和大肠杆菌。 此外，这种疾病的原因可能是细菌性质的感染性病变。 在生物体衰弱的情况下，可能会发生传染原从慢性感染病灶的血行或淋巴转移。 急性化脓性甲状腺炎患者的特征性主诉是吞咽过程中的疼痛和困难，以及颈部不适感。 随着甲状腺区域过程的进展，观察到肿胀和充血。 触诊该区域时，会出现剧烈疼痛。 位置较近的淋巴结，如颈部和锁骨下淋巴结，都参与了病理过程。 随着时间的推移，疼痛可能会辐射到耳朵。 体温升高至38,5°C及以上。 病程为 4 周至 4 个月。 在疾病诊断较晚的情况下，以及缺乏治疗或治疗不正确的情况下，可发展为急性化脓性甲状腺炎的各种并发症，如化脓性纵隔炎、败血症、脓肿、颈部痰、吸入性肺炎。 检查血液时，ESR（中性粒细胞增多）增加。 通过甲状腺超声检查，可以确定其厚度中是否存在低回声区域。 在晚期病例中，在甲状腺测试穿刺过程中，确定有脓性分泌物。 治疗这种病理的主要方法是手术。 术后积极进行抗生素治疗。 如果出现脓肿，应进行引流。 2.急性非化脓性甲状腺炎 这种疾病的正确诊断发生在极其罕见的情况下，因为在大多数情况下，患者的病情被认为是 ARVI 或慢性扁桃体炎的恶化。 急性非化脓性甲状腺炎患者的常见主诉是体温升高，以及吞咽时出现的喉咙痛。 此外，常见的抱怨是甲状腺出现压力感和触诊该区域疼痛。 急性非化脓性甲状腺炎发展的原因可能是甲状腺的各种损伤，其组织出血。 这会导致甲状腺发生无菌性炎症。 治疗包括任命非甾体抗炎药和镇痛药。 病程不超过几天。 预后总是好的。 3. 亚急性甲状腺炎 这种疾病在女性中的发病率是男性的 5 倍左右。 大多数情况下，该病发生在30-60岁的秋冬季节。 通常，亚急性甲状腺炎是在流感、腮腺炎、麻疹和上呼吸道疾病的背景下发展的，也就是说，它具有病毒病因。 此外，这种疾病还有遗传倾向。 病毒剂进入血液并渗透到甲状腺组织中。 在那里，它被引入其细胞 - 甲状腺细胞，导致腺体滤泡的内容物释放到血液中。 亚急性甲状腺炎的症状通常在病毒感染后 5 至 6 周开始出现。 典型病例中，患者抱怨甲状腺突然疼痛，吞咽和颈部任何运动都会加剧疼痛。 在这种情况下，下颌和耳朵可能会出现放射疼痛。 疼痛的强度可能不同，而且也可能发生变化。 患者可能会注意到疼痛的“飞翔”性质，即疼痛不断从颈部的一个区域转移到另一个区域。 此外，客观检查显示心动过速、体重减轻，这是进行性的。 这些一般症状的解释是体内存在传染原，并且由于甲状腺滤泡受损及其内容物释放到血液中而导致甲状腺毒症状态的发生。 在触诊甲状腺时，可以注意到它的疼痛。 甲状腺通常增大，其稠度变稠。 根据受影响的腺体组织的体积，触诊疼痛可以是局部的也可以是弥漫性的。 在血液检查中，ESR 增加，白细胞增多，甲状腺球蛋白和甲状腺激素水平增加。 亚急性甲状腺炎发生在几个阶段：如初期或甲状腺毒性、甲状腺功能减退、甲状腺状态正常化。 有许多诊断亚急性甲状腺炎的标准。 其中之一是 ESR 增加，同时伴有轻微的白细胞增多，在某些情况下可能完全不存在。 此外，甲状腺组织对放射性碘的吸收减少，同时血清甲状腺球蛋白和甲状腺激素水平升高。 为了确认诊断，进行了 Crile 测试，其中包括给患者 20-40 毫克泼尼松龙。 如果在 24-72 小时后颈部疼痛减轻，体温降低，血沉降低，则检查结果呈阳性，说明亚急性甲状腺炎。 否则，测试为阴性。 治疗策略取决于疾病过程的严重程度。 在轻度病程的情况下，只能开具非甾体类抗炎药，例如阿司匹林。 它的剂量为 0,5 g，每天 4 次，严格每 6 小时一次，持续 3 个月。 在大多数情况下，患者在疾病已经更严重的阶段去看医生。 这需要指定糖皮质激素，例如泼尼松。 最初，该药物的处方剂量为 30-40 毫克。 1-3周后，根据治疗结果，药物剂量逐渐减少每周5毫克。 药物的持续时间也是3个月。 不建议联合使用阿司匹林和泼尼松龙。 绝大多数亚急性甲状腺炎的预后是积极的。 4. 自身免疫性（淋巴细胞性）甲状腺炎 在大多数情况下，这种疾病会影响女性。 自身免疫性甲状腺炎是一种具有遗传倾向的疾病。 病理发展的原因是存在导致身体免疫反应受损的遗传缺陷。 在这种情况下，形成 T 淋巴细胞，对甲状腺细胞具有破坏作用。 很多时候，自身免疫性甲状腺炎与其他具有自身免疫性的疾病相结合，例如 I 型糖尿病、恶性贫血、慢性自身免疫性肝炎、自身免疫性原发性皮质功能减退症、白癜风、类风湿性关节炎等，血液中存在抗甲状腺抗体。 随着自身免疫性甲状腺炎的发展，甲状腺会发生许多形态变化。 在几乎 100% 的情况下，该过程以甲状腺功能减退状态的形成而告终。 在疾病发作时，通常会注意到甲状腺毒症，这可能是自身免疫过程中甲状腺细胞受损以及大量已经合成的甲状腺激素进入血液的结果。 发生甲状腺毒症的另一个原因可能是血液中大量增强甲状腺激素合成的抗体的循环。 最终，大多数患者会出现甲状腺功能减退状态，这种状态被认为是不可逆转的。 但是，在某些情况下，甲状腺功能的自发恢复是可能的。 诊断自身免疫性甲状腺炎的方法包括甲状腺超声检查、实验室血液检查和穿刺活检。 在血液研究中，确定甲状腺球蛋白抗体的存在。 在某些情况下，很少会观察到促甲状腺激素的抗体。 在健康人中，血液中甲状腺球蛋白的抗体水平可能会升高，这不会导致自身免疫性甲状腺炎的发展。 抗体水平足够高的增加有利于已经发展的自身免疫性甲状腺炎，或者可能表明发展这种病理的高风险。 甲状腺超声检查发现其回声呈弥漫性下降，这也可能表明有利于弥漫性毒性甲状腺肿。 甲状腺穿刺活检的指征通常是其组织中存在结节。 在这种情况下，进行该研究是为了排除腺体组织中肿瘤形成的存在。 自身免疫性甲状腺炎的诊断只有在出现几种特征性体征时才能确定。 甲状腺功能减退症的发展通常会导致补偿性交感肾上腺系统的激活。 对此，患者会突然感到恐惧、心悸、手颤、出汗。 在原发性甲状腺功能减退症的背景下，会出现高催乳素血症，从而导致多囊卵巢。 自身免疫性甲状腺炎的治疗可以是保守治疗或手术治疗。 通常采用保守方法治疗。 在疾病的第一阶段的情况下 - 甲状腺毒性药物 - 开出对症药物，例如α-阻滞剂以及甲状腺抑制剂。 达到甲状腺功能正常状态后，在激素药物的帮助下进行治疗。 甲状腺素的处方剂量为 75 - 100 微克/天。 预约手术治疗自身免疫性甲状腺炎有许多适应症。 这些包括甲状腺组织中伴随的肿瘤变化，以及甲状腺肿大，导致邻近解剖结构受压。 5.产后甲状腺炎 这种疾病的发展与遗传易感性的存在和女性摄入的碘量无关。 产后甲状腺炎影响 3-5% 的产后妇女。 甲状腺毒症的发展，在这种情况下是短暂的，与炎症过程对甲状腺滤泡的损害有关。 通常，产后甲状腺炎出现在分娩后 1-3 个月。 同时，会出现短暂的甲状腺毒症，通常没有明显的临床表现。 然后发展为甲状腺功能减退状态，通常持续 6 至 8 个月。 在这段时间之后，会出现自发缓解。 客观检查显示甲状腺弥漫性增大，触诊无痛。 在实验室血液测试中，会出现针对甲状腺球蛋白或微粒体抗原的抗体。 产后甲状腺炎的诊断是建立在疾病与分娩、甲状腺弥漫性肿大、存在短暂的甲状腺毒症有关的情况下，表现为甲状腺组织对放射性碘的吸收低，同时甲状腺素水平升高和血液中的三碘甲状腺原氨酸。 此外，应注意血液中针对微粒体抗原的高滴度抗体。 甲状腺超声显示低回声性质的弥漫性变化。 随着甲状腺功能减退症的发展，开具甲状腺素制剂。 治疗时间不超过6个月。 6.慢性纤维浸润性Riedel甲状腺炎 这种疾病发生在极其罕见的情况下。 其病因尚不清楚。 这种病理学的特征是正常甲状腺组织的纤维替代。 同时，还可以注意到周围组织的侵入性变化。 患者通常的抱怨是挤压周围解剖结构时出现的那些症状。 为了正确诊断，需要进行穿刺活检。 病理治疗是手术治疗。 手术的范围可能不同 - 从甲状腺峡部的交叉点到其摘除。 如果出现甲状腺功能减退症，则需要服用激素制剂 - L-甲状腺素。 在某些情况下，术后需要使用糖皮质激素。 7. 慢性特异性甲状腺炎 这种类型的甲状腺炎的发展可使结核病、淋巴肉芽肿病、淀粉样变性病、结节病、放线菌病等疾病的病程复杂化。 诊断基于穿刺活检的数据和潜在疾病症状的存在。 这种情况的治疗需要对潜在疾病进行初步治疗。 第 5 讲。糖尿病 糖尿病是一种异质性的全身性疾病，由绝对（I 型）或相对（II 型）胰岛素缺乏引起，最初会导致碳水化合物代谢紊乱，然后会导致所有类型的胰岛素代谢紊乱。新陈代谢和对该生物体所有功能系统的损害。 在糖尿病中，会出现大血管和微血管病，即，小口径和大口径的血管都会受到影响。 因此，在糖尿病中，血管损伤是普遍的。 结果，身体器官和组织的血液供应中断，导致其功能受损，在晚期病例中可能对患者的生命构成威胁。 分类目前公认的 1999 年 WHO 分类，根据该分类区分以下类型的糖尿病： 1）I型糖尿病： a) 自身免疫； b) 特发性的； 2) II型糖尿病； 3) 其他特定类型的糖尿病； 4）妊娠糖尿病。 I 型糖尿病（胰岛素依赖型）的特征是胰腺 β 细胞的破坏性损伤，导致出现绝对胰岛素缺乏症。 II型糖尿病的特征是相对胰岛素缺乏和组织对胰岛素作用的抵抗。 此外，在 II 型糖尿病中，可以观察到主要的胰岛素分泌缺陷，并且可能存在或不存在对它的组织抵抗。 由于体内的各种病理过程，可能会发生其他类型的糖尿病。 这可能是遗传性 β 细胞功能缺陷、胰岛素对组织影响的遗传缺陷、胰腺外分泌部分的各种疾病、各种内分泌疾病、药物或其他化学物质影响下的糖尿病，接触传染性病原体，也可能发生不寻常形式的糖尿病，例如通常是免疫介导的。 此外，在极少数情况下，还会出现与糖尿病相关的各种遗传综合征。 妊娠糖尿病只发生在怀孕期间。 胰腺β细胞功能中的以下遗传缺陷需区分：MODY-1、MODY-2、MODY-3、MODY-4、线粒体DNA突变和其他胰岛素作用遗传缺陷（A型胰岛素抵抗、妖精症、Rabson -门登霍尔综合征、脂肪萎缩性糖尿病等）。 胰腺炎、胰腺损伤、pankeatectomy、瘤形成、囊性纤维化、血色素沉着症和纤维结石性胰腺病是可引起糖尿病发展的胰腺外分泌疾病。 糖尿病性内分泌病包括肢端肥大症、库欣综合征、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺毒症、生长抑素瘤、醛固酮瘤等。 许多药物和其他化学物质均可诱发糖尿病的发展，例如 vacor、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、α-肾上腺素受体激动剂、噻嗪类药物、地仑丁、α-干扰素等。 糖尿病可由先天性风疹、巨细胞病毒等感染引起。 以下遗传综合征有时与糖尿病合并：唐氏综合征、克兰费尔特综合征、特纳综合征、沃尔弗拉姆综合征、弗里德赖希共济失调、亨廷顿舞蹈病、劳伦斯-穆恩-比德尔综合征、强直性肌营养不良、卟啉症、普瑞德-威利综合征和一些其他综合征。 诊所糖尿病的所有症状可分为两组：高血糖症状和 I 型或 II 型糖尿病特有的症状。 高血糖症的症状如下：口渴、多尿、瘙痒和对各种感染的易感性增加。 如果上述所有症状都是由于降糖治疗不充分而出现的，则视为糖尿病失代偿症状。 I 型糖尿病的具体主诉是体重显着下降、虚弱（这可能很明显）、表现下降以及患者注意到嗜睡增加。 在某些情况下，疾病发作的特征是食欲增加。 随着疾病的进展，在酮症酸中毒的背景下食欲下降直至厌食。 酮症酸中毒状态的特征是口中出现丙酮气味，恶心，呕吐，腹痛是特征性的，发生身体脱水，通常以昏迷的发展结束，即酮症酸中毒昏迷。 XNUMX 型糖尿病患者出现此类症状是由于患者体内胰岛素绝对缺乏所致。 II型糖尿病较为轻微。 高血糖症的症状通常很轻微，在某些情况下完全没有。 通常，糖尿病的诊断是在对人群进行常规检查时偶然发现的。 II型糖尿病的疗效保持不变，食欲不受影响，甚至可能增加。 在大多数 II 型糖尿病病例中，患者超重。 这种形式的糖尿病的特点是存在遗传倾向，并在 40 年后在典型病例中表现出来。 II 型糖尿病的诊断有时不是由内分泌科医生做出，而是由完全不同的医生做出，例如妇科医生、泌尿科医生、皮肤科医生或验光师。 怀疑存在 II 型糖尿病的是身体的以下病理状况：皮肤上的慢性脓疱，类脂坏死，皮肤和粘膜念珠菌病，疖病，慢性尿路感染，慢性结膜炎，白内障，阴道瘙痒，女性非特异性生殖器官的闭经和炎症性疾病。 I型糖尿病的特征是急性发展。 在某些情况下，XNUMX 型糖尿病的第一个迹象可能是意识受损直至昏迷，这通常发生在任何传染病的背景下。 糖尿病的特征是存在可能是急性和慢性的并发症。 I型糖尿病的急性并发症是酮症酸中毒昏迷。 对于 II 型糖尿病，更具特征性的并发症是高渗性昏迷，这种情况极少发生。 由于低血糖药物治疗不充分，可能会出现低血糖状态或低血糖昏迷，这对于两种类型的糖尿病都是典型的。 糖尿病的慢性或晚期并发症在疾病发作数年后出现，并且是典型的 I 型和 II 型。 这样的并发症是大血管病、肾病、视网膜病、神经病、糖尿病足综合征。 这些并发症的发展与任何类型糖尿病的长期高血糖状态有关。 实验室诊断在确定餐后葡萄糖量的情况下，葡萄糖含量在5,6-6,7之间波动，则必须进行葡萄糖耐量试验以确认诊断。 测试前，患者不应进食 12 小时。 为此，测试在早上空腹进行。 在测试前3天内，患者必须坚持饮食和/或压力测试，其在毛细血管血中的含量与静脉血相比增加约1,1 mmol / l。 血浆中的葡萄糖比全血多 0,84 mmol/l。 如果在没有任何附加信息的情况下指示葡萄糖含量，则它指的是毛细血管全血。 如果患者有任何糖尿病存在的迹象，只需随时注意血糖含量超过10 mmol / l即可做出诊断。 如果空腹血糖两次等于或大于6,7 mmol / l，则认为糖尿病的诊断是可靠的。 如果对应于碳水化合物的最佳含量。 同时，患者取消噻嗪类利尿剂、各种避孕药、糖皮质激素等药物的摄入。 葡萄糖耐量试验本身是这样的事实：患者早上空腹饮用75克葡萄糖稀释在250-300毫升水中5分钟。 两小时后，测定血糖含量。 以下被认为是正常值：空腹血糖 < 2 mmol/l，6,7 小时后 - < 2 mmol/l。 如果患者患有糖尿病，则空腹血糖含量为7,8mmol/l，负荷后6,7小时为2mmol/l。 在糖耐量受损的情况下，空腹时的葡萄糖含量为6,6mmol/l，2小时后则在7,8-11,1mmol/l的范围内。 如果患者存在各种形式的肠道吸收不良，糖耐量试验可能会出现假阳性，即血糖会在正常范围内。 取血以确定葡萄糖含量时，第一滴不用于此目的。 这是因为那些用于消毒的产品含有酒精，这会增加葡萄糖水平。 在患者患有炎症性疾病、压力状况、各种损伤、胃部手术干预后、食物通过肠道的正常通道发生变化以及其他情况下，可以确定血糖水平升高。 根据世界卫生组织，如果存在以下三种情况之一，则认为糖尿病的诊断是可靠的： 1）糖尿病症状的存在，例如多尿、烦渴、进行性体重减轻，并在任何时候确定血糖水平等于或大于11,1 mmol/l； 2）空腹血糖——6,1毫摩尔/升以上； 3) 应激试验后2小时毛细血管血中葡萄糖含量——11,1mmol/l以上。 为了区分糖尿病的类型，使用了 C 肽含量的测定。 其量间接表明胰腺 b 细胞分泌胰岛素的能力。 这些细胞合成由 A 链、B 链和 C 链组成的胰岛素原。 在它们中，C-肽从胰岛素原上裂解下来并形成活性胰岛素。 C 肽和活性胰岛素以等量进入血液。 50% 的胰岛素在肝脏中结合。 在外周循环中，胰岛素的半衰期约为 4 分钟。 C-肽在肝脏中不结合。 它的半衰期约为 30 分钟。 C-肽不与外周受体结合。 如果在空腹研究中 C 肽含量 < 0,4 nmol / l，则表明患者患有高度 I 型糖尿病。 更多信息是使用刺激的测试（例如，广泛使用胰高血糖素的测试）。 最初，测定空腹时 C 肽的含量。 然后静脉注射 1 ml 胰高血糖素。 六分钟后，还测定了 C 肽含量。 表1胰腺β细胞分泌活性充足的特点是空腹时C肽含量大于0,6 nmol/l，刺激后大于1,1 nmol/l。 如果刺激后C肽含量为0,6 nmol/l以下，则患者需要内源性胰岛素。 在以糖尿病代谢过程失代偿为背景的测试中，它没有提供信息。 当失代偿时，会观察到高血糖状态，这反过来会导致腺体 β 细胞受损并获得胰高血糖素测试的错误结果。 长期使用胰岛素制剂治疗糖尿病不会以任何方式影响测试结果。 实验室方法也用于确定糖尿病的代偿质量。 为此目的，测定空腹和饭后的葡萄糖含量、尿液中的葡萄糖含量、总胆固醇（见表 1）的量。 在这件事中最重要的是血液中糖化血红蛋白的含量（HbA1)（根据 I. I. Dedov 的表格）。 对糖尿病治疗质量的评估是严格单独进行的。 由于该病病程较长，因此发生糖尿病晚期并发症的风险增加。 因此，在那些最近被诊断出患有 XNUMX 型糖尿病的人中，有必要长时间达到正常的血糖水平。 对于已经患有长期糖尿病的患者，不建议达到正常的血糖水平。 I型糖尿病的病因、发病机制和临床特征I 型糖尿病是一种自身免疫性疾病，可由于暴露于身体上的病毒感染，以及在许多其他环境因素的影响下发展，这些环境因素与特定个体的糖尿病遗传易感性背景相悖糖尿病。 在病理因素对胰腺组织的影响下，β细胞表面抗原结构发生变化，从而导致自身免疫过程的发展。 在其影响下，腺体的胰岛被免疫活性细胞浸润，即发生胰岛炎。 这反过来又会导致受损的 β 细胞被破坏。 随着大约 75% 的胰腺 β 细胞死亡，观察到葡萄糖耐量降低。 如果在这种背景下出现任何压力情况，例如手术或将传染性病原体引入体内，就会出现糖尿病的最初症状。 如果 80-90% 的 β 细胞受到影响，则 I 型糖尿病在临床上表现出来，而不受其他因素的影响。 胰腺β细胞的抗原特性会在多种因素的影响下发生变化，这些因素可能是病毒感染、遗传因素、环境因素的影响，还有营养的性质。 在糖尿病发展中的主导作用属于传染性病原体的影响，正如在患者血液中相当频繁地检测到诸如风疹病毒、巨细胞病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、脑脊髓炎病毒和许多病毒等病毒的抗体所证明的那样别人的。 这些抗体的滴度通常很高。 如果一名妇女在怀孕期间患有风疹，在大约 25% 的情况下，她的孩子会在她的一生中患上 I 型糖尿病。 也有证据表明存在 I 型糖尿病发展的遗传易感性，但其作用尚未完全阐明。 在存在 HLA DR 单倍型的情况下，这种疾病的发展更有可能。3, D.R.4 和 D.Q. 如果父亲患有I型糖尿病，孩子出现相同病理的概率不超过5%，如果母亲患有I型糖尿病，概率不超过2,5%。 如果父母均患有 I 型糖尿病，则孩子患糖尿病的可能性会增加，约为 20%。 仅在 5-10% 的糖尿病儿童中观察到该疾病的遗传性。 兄弟姐妹患 I 型糖尿病的风险取决于其 HLA 的同一程度……如果兄弟姐妹具有相同的 HLA，则患该疾病的概率约为 18%。 如果同胞的 HLA 不相同，则患糖尿病的可能性很低。 临床上，40 型糖尿病出现在 14 岁之前，最常见于 XNUMX 岁。 每个病例的临床表现都是不同的。 在糖尿病中，分泌的胰岛素量减少，导致高血糖的发生。 这会增加渗透压，导致渗透性利尿的出现。 此外，位于大脑中的口渴中心受到刺激，这解释了这种病理中口渴的增加。 随着血液中葡萄糖量的减少，肝脏中的糖原分解增加。 这种机制旨在覆盖身体的能量成本。 糖原分解的激活是由于约束激素的影响而发生的，例如：胰高血糖素、皮质醇、儿茶酚胺、生长激素。 I型糖尿病的特征是血液中的胰岛素水平低或没有。 在这种情况下，没有正常的糖原合成及其在肝脏中的沉积。 响应于岛内激素的释放，糖原分解过程没有增加足以满足身体的能量消耗，并且不会发生血糖水平的增加。 响应于约束激素的作用，糖异生过程被激活，这可能导致患者病情严重受损，直至形成酮症酸中毒昏迷。 胰岛素通常会导致体内蛋白质和脂肪的合成增加，即它具有合成代谢作用。 在血液中胰岛素含量降低的情况下，会发生违反这些过程的过程，导致患者体重减轻，出现进行性肌肉无力和工作能力下降到完全丧失。 由于血液中出现游离氨基酸，体内缺乏胰岛素会导致蛋白水解和糖异生的激活。 肌肉量减少。 身体组织的供氧过程被破坏，即出现缺氧，这是由于约 20% 的血红蛋白被糖基化。 在各种感染或损伤的背景下，可能会发生代谢过程的失代偿和酮症酸中毒昏迷的发展。 在这种情况下，血糖水平的升高会导致身体的利尿和脱水增加。 由于血液中缺乏胰岛素，脂肪分解被激活，进而导致血液中游离脂肪酸的量增加。 由于肝脏中的糖尿病会破坏脂肪合成过程，因此游离脂肪酸包含在生酮过程中。 同时，血液中出现丙酮、乙酰乙酸等代谢产物。 它们是酮体，会导致酮症，然后是酮症酸中毒。 如果身体继续失水，即进行性脱水，就会发生酮症酸中毒昏迷。 出现在血液中的酮体会刺激腹膜并出现急腹症症状，即出现假性腹膜炎。 此外，可能会出现恶心和呕吐，这使得诊断变得困难。 为了做出正确的诊断，有必要对患者的血液和尿液进行研究，以确定酮体和葡萄糖的存在。 0,3 型糖尿病可能出现在患有肾盂肾炎或尿路感染的儿童身上。 在开始用胰岛素制剂治疗糖尿病相当长的一段时间后，药物的剂量可能仍然很小，甚至低于10 U/kg。 剂量保持最小的这段时间称为缓解期。 在酮症酸中毒状态发展的情况下，胰腺现有β细胞的胰岛素分泌减少15-XNUMX％。 在此期间使用胰岛素制剂可恢复剩余细胞的功能。 他们为身体提供最低水平的胰岛素。 如果患者遵循给他规定的饮食，进行体力活动，缓解阶段可以持续相当长的一段时间。 如果剩余的胰岛素分泌留在体内，大约为1U/h，那么它可以补偿血液中必需的基础激素水平。 如果从疾病一开始就进行胰岛素治疗，则体内残留的胰岛素分泌会持续更长的时间。 即使尿液中出现少量葡萄糖，且空腹血糖为5,5-6,5 mmol/l，餐后1小时-使用8 -0,3 U/剂量的胰岛素制剂治疗时超过0,4 mmol/l kg，缓解阶段被认为已完成。 II型糖尿病的病因、发病机制和临床特征II型糖尿病在其发病机制中是一组具有异质性的代谢紊乱。 本病以多种临床表现为特征。 II型糖尿病分为两组：糖尿病IIa和糖尿病IIb。 糖尿病 II a 没有肥胖。 通常，在其面具下，潜在的自身免疫性糖尿病会继续发展。 糖尿病 II b 的特征是存在肥胖。 在患有糖尿病 IIa 的患者中，使血液中的葡萄糖水平达到正常水平存在一定的困难，即使以最大剂量使用片剂降糖药物也能观察到这一点。 在开始使用片剂降糖药物治疗约 1-3 年后，其使用效果完全消失。 在这种情况下，诉诸胰岛素制剂的任命。 在 IIa 型糖尿病中，糖尿病性多发性神经病在更频繁的病例中发展，其进展比在 IIb 型糖尿病中更快。 II型糖尿病的特征在于遗传易感性。 在其中一位父母患有相同疾病的情况下，儿童患上此类糖尿病的概率约为 40%。 人类肥胖的存在有助于糖耐量受损和 II 型糖尿病的发展。 一级肥胖会使患II型糖尿病的风险增加3倍。 如果存在中度肥胖，那么患糖尿病的可能性会增加 5 倍。 随着III度肥胖，II型糖尿病的表现概率增加10倍以上。 II型糖尿病的发病机制包括几个阶段。 第一阶段的特征是存在先天的肥胖倾向和血液中葡萄糖含量的增加。 第二阶段包括动力不足，即食物摄入量增加，以及胰腺 β 细胞对胰岛素分泌的破坏，这导致身体组织对胰岛素对其产生的影响产生抵抗力。 在 II 型糖尿病发病机制的第三阶段，发展为糖耐量受损，从而导致代谢综合征。 第四阶段的特征是存在与高胰岛素血症相结合的 II 型糖尿病。 在发病机制的第五阶段，β细胞的功能被耗尽，进而导致该患者出现对外源性胰岛素的需求。 导致 II 型糖尿病发展的是组织胰岛素抵抗的存在。 它是由于胰腺β细胞功能能力下降而形成的。 已经确定了几种导致胰岛素产生细胞功能障碍的机制。 2表。糖尿病患者的推荐饮食（I. I. Dedov. Endocrinology 教科书）1、在无病理情况下，β细胞以一定的频率分泌胰岛素，一般为10-20分钟。 在这种情况下，血液中的胰岛素水平会发生波动。 在胰岛素分泌中断的情况下，受体对这种激素的敏感性得到恢复。 II型糖尿病可随着血液中胰岛素含量的增加而发生，而其分泌没有周期性。 同时，不存在正常生物体特征的血液中其含量的波动。 2. 餐后血糖水平升高，胰岛素释放量可能不会增加。 同时，分泌的胰岛素不能从β细胞囊泡中排出。 它在囊泡中的合成继续响应血糖的增加，尽管它过量。 该病理中葡萄糖含量未达到正常值（见表2）。 3. II型糖尿病的特征是体内胰高血糖素的量随着血糖的升高而增加。 在胰岛素分泌的影响下，胰高血糖素的产生并没有停止。 4. 当活性胰岛素尚未形成时，可能会发生腺体 β 细胞过早排空。 释放到血液中的胰岛素原没有对抗高血糖的活性。 胰岛素原可能具有致动脉粥样硬化的作用。 随着血液中胰岛素量的增加（高胰岛素血症），过量的葡萄糖不断进入细胞。 这导致胰岛素受体的敏感性降低，然后导致它们的阻断。 同时，胰岛素受体的数量逐渐减少，也存在抑制后受体机制的作用，因此胰岛素可以间接发挥作用。 在高胰岛素血症的背景下，由于食物摄入而进入体内的葡萄糖和脂肪被脂肪组织过量沉积。 这导致身体组织的胰岛素抵抗增加。 此外，高胰岛素血症会抑制脂肪的分解，进而导致肥胖的进展。 血糖升高会对腺体 β 细胞的功能产生不利影响，导致其分泌活性降低。 由于不断观察到血液中葡萄糖含量的增加，因此很长一段时间，细胞以最大量产生胰岛素，最终导致它们的消耗和胰岛素产生的停止。 对于治疗，使用外源性胰岛素给药；在正常情况下，75% 的消耗葡萄糖在肌肉中被利用，以糖原储备的形式沉积。 由于肌肉组织对胰岛素作用的抵抗力，从其中的葡萄糖形成糖原的过程减少了。 组织对激素的抵抗是由于编码特殊蛋白质的基因突变而发生的，这些蛋白质将葡萄糖输送到细胞中。 此外，随着游离脂肪酸水平的增加，这些蛋白质的形成减少，这导致β细胞对葡萄糖的敏感性受到破坏。 这导致胰岛素分泌受损。 代谢综合征。 这种综合征先于 II 型糖尿病的发展。 糖尿病综合征的一个显着特征是没有稳定的高血糖，这与胰岛素产生的增加有关，从而确保克服组织对激素的抵抗。 为了预防糖尿病的发展，有必要坚持饮食（表2）并减轻体重。 如果遵循这些建议，患糖尿病的风险会降低 30-50%。 代谢综合征不仅会导致 II 型糖尿病的发展，还会导致动脉粥样硬化和原发性高血压。 该综合征伴有组织对胰岛素的抵抗、高胰岛素血症、血液中 C 肽含量的增加和葡萄糖耐量受损。 在血液中，甘油三酯和ANP的量增加，HDL的量减少。 在大多数情况下，患者发展为腹部肥胖，女性患有高雄激素血症，常发展为动脉高血压。 II 型糖尿病通常是在常规血液检查中偶然诊断出来的。 当糖尿病已经出现晚期并发症时，患者可能首先寻求医疗护理。 如果患者有频繁的尿路感染或超声诊断为脂肪肝，则必须排除或确认糖尿病的诊断。 几乎所有 II 型糖尿病患者都存在某种程度的肥胖。 效率通常不会降低，相反，甚至可能会提高。 身体组织可能不会出现能量不足，这与胰岛素分泌增加有关。 在 II 型糖尿病中，维持最低限度的胰岛素产生，这解释了酮症酸中毒和酮症酸中毒昏迷状态的异常发展。 这种类型的糖尿病的特征在于高渗性昏迷的发展。 其发病机制与患者出现多尿有关，结果导致身体失去液体并出现高渗性。 血液中葡萄糖含量的长期持续增加会导致视力障碍，随着疾病的发展，视力障碍可能会变得不可逆转。 第 6 讲。糖尿病的治疗 糖尿病要取得积极的治疗效果，需要补充体内胰岛素缺乏，纠正激素和代谢紊乱，同时预防和治疗现有的糖尿病晚期并发症。 为了达到这些效果，必须遵守以下治疗原则：饮食、单独选择的身体活动、使用降低血糖水平的药物以及对患者进行教育。 I型和II型糖尿病的饮食是不同的。 在 II 型糖尿病中，饮食治疗的目标是减轻体重。 在 I 型糖尿病中，饮食是对食物摄入量和质量的强制限制，这与无法准确模拟胰岛素的生理分泌有关。 在这种情况下，饮食对于维持代谢过程的最佳补偿水平是必要的。 在I型糖尿病中，有必要教会患者根据所吃的食物自行计算外源性胰岛素的剂量。 如果患者的体重在正常范围内，那么所摄入食物的能量值应该与能量需求相对应——等热量饮食。 如果患者体重过重，那么饮食应该是低热量的。 在代谢过程失代偿期间，体重通常会显着下降。 在这种情况下，需要高热量饮食。 这种饮食包括将碳水化合物的量增加到其总能量值的 50-60%。 碳水化合物具有以下作用：降低脂肪组织对胰岛素作用的抵抗力，提高细胞对葡萄糖的利用率。 为了减少饮食的致动脉粥样硬化，脂肪量减少到 20-30%。 蛋白质的量减少到 10-15%，这导致微血管病的发展减慢。 易于消化的碳水化合物受到严格限制。 这些碳水化合物是蔗糖和葡萄糖。 为了使血糖水平逐渐升高，饮食应以含有长碳链的碳水化合物为主。 经常使用甜味剂。 它们分为两组：天然（热量）和人造（非热量）。 第一组包括果糖、木糖醇、山梨糖醇。 果糖的使用导致血糖水平的增加比使用相同数量的葡萄糖时少 3 倍。 木糖醇和山梨糖醇不会以任何方式影响血糖水平。 第二组甜味剂包括糖精、安赛蜜、甜蜜素、L-阿斯巴甜、三氯蔗糖。 如果糖尿病患者存在苯丙酮尿症，则禁用 L-阿斯巴甜。 在肾功能衰竭的情况下，甜蜜素的使用受到限制。 在心力衰竭的情况下，安赛蜜的使用受到限制。 膳食纤维是蔬菜、水果和谷物的一部分，具有降血糖作用，因为它可以加速食物通过肠道的运动。 此外，食用这些产品时，胆固醇和脂肪酸的吸收会减少。 膳食纤维的量应至少为每天40克。 如果患有 II 型糖尿病的人遵循饮食，体重会下降，这会导致由于恢复细胞受体对胰岛素的敏感性而补偿代谢过程。 如果患者患有 II b 型糖尿病，饮食应该是低热量的，食物的能量值逐渐降低。 通常，卡路里含量减少 500 大卡/天，从而导致体重每月减少 1-2 公斤。 如果II型糖尿病与肥胖相结合，那么食物的卡路里含量会减少15-17 kcal/kg体重。 如果患者患有 I 型糖尿病，则需要计算面包单位的数量。 这些计算对于确定每餐前服用的胰岛素制剂的剂量是必要的。 一个面包单位的能量值相当于 10-12 克碳水化合物。 编制了专门的表格来计算粮食单位。 面包单位并不能完全反映食物的能量值，因为它们的计算没有考虑蛋白质和脂肪的数量。 1. 胰岛素治疗 胰岛素是一种具有调节功能的胰腺激素。 胰腺细胞产生不活跃的胰岛素原。 由于酶的作用，C 肽从胰岛素原上裂解下来。 结果是活性胰岛素。 它进入血液并通过门静脉系统到达肝脏。 在肝脏中，一半的胰岛素会与受体结合。 其余的激素进入全身血液，然后进入肌肉和脂肪组织。 激素的主要部分，约 80%，在肝脏和肾脏中代谢。 其余部分在肌肉和脂肪组织中代谢。 胰腺分泌的胰岛素分为基础和食物。 激素的基础分泌量约为 1 U / h，这确保了两餐之间血液中葡萄糖的最佳含量。 胰岛素的饮食分泌发生在饭后，这导致血糖水平升高。 每 1-1,5 克碳水化合物产生的胰岛素量约为 10-15 单位。 胰岛素分泌也全天波动。 其最大的数量是在清晨产生的，最少的是在晚上。 对于糖尿病的治疗，最好的药物是人胰岛素，通过半合成或生物合成的方法获得。 半合成方法包括用猪胰岛素中的苏氨酸代替丙氨酸。 生物合成方法包括将负责形成胰岛素的人类基因组区域插入肠道细菌或酵母培养物的基因组中。 由于这种操作，微生物开始合成人胰岛素。 胰岛素制剂分为短效制剂和长效制剂。 短效药物被迅速吸收，从而在血液中提供高浓度的胰岛素。 短效胰岛素有几种给药途径：皮下、肌肉内、静脉内。 长效胰岛素分为两类：中效和长效。 中效药物吸收缓慢，给药后约 1-1,5 小时开始发挥作用。 长效制剂由大晶体组成，可确保吸收更慢。 本组药物在给药后4-5小时开始起效。 它们的作用持续时间为 28-36 小时。 给药后8-14小时达到最大效果。 尽管该组药物具有如此长期的效果，但每天注射一次通常是不够的。 这是由于白天无法在血液中为这些药物提供足够的基础胰岛素。 任命胰岛素治疗有许多适应症。 这些包括 I 型糖尿病、胰腺切除术、妊娠期间糖尿病患者无法通过饮食来补偿代谢过程，以及在 II 型糖尿病过程中发生的许多情况。 此类情况包括高渗或乳酸昏迷、昏迷前状态、进行性体重减轻、酮症酸中毒、在胰高血糖素测试期间血液中 C 肽含量降低低于 0,2 nmol/l、空腹血糖超过 15 mmol / l，在以最大每日剂量开出片剂降血糖药的背景下，不可能实现代谢过程的补偿，糖尿病晚期并发症的发作和快速进展，各种手术干预。 胰岛素制剂治疗是最接近白天胰岛素生理分泌的。 胰岛素治疗有几个原则。 第一个原则是，白天的基础胰岛素分泌是由早上和晚上两次引入胰岛素制剂来提供的。 这两次胰岛素注射的总剂量不应超过药物每日总剂量的一半。 胰岛素治疗的第二个原理说，由于每餐前引入短效药物，胰岛素的食物分泌发生了替代。 药物剂量是根据患者计划服用的碳水化合物的估计量计算的。 此外，还考虑了餐前血液中现有的葡萄糖水平。 该血糖水平由患者使用单独的血糖仪独立确定。 这种包括长效和短效药物的胰岛素疗法被称为基础推注。 由于患者必须计算每次使用的胰岛素量，同时考虑到现有的血糖水平和他目前打算服用的面包单位数，第三条规定谈到了对患者进行教育的必要性。 还需要对胰岛素治疗进行严格的医疗质量控制。 有传统的和强化的胰岛素治疗。 在进行传统的胰岛素治疗时，患者可以说是依赖食物摄入。 如果没有发生食物摄入，患者可能会出现低血糖状态。 强化胰岛素治疗既有优点也有缺点。 强化胰岛素治疗的优点是更有效地补偿代谢过程和血糖水平； 考虑到现有的血糖水平，由患者独立计算药物剂量； 由患者自行决定改变日常生活、他想吃的食物的质量和数量，以及独立的体育活动剂量； 实现强化胰岛素治疗最有效地预防糖尿病晚期并发症，其风险降低约50-80%。 强化胰岛素治疗的缺点包括：患者必须在一天内监测血糖数次，有时一天多达 5-6 次； 需要对患者进行教育，这需要医务人员和患者本人承担一定的费用； 即使准确给予强化胰岛素治疗，也会出现轻度低血糖的情况。 在大多数情况下，II 型糖尿病患者不需要开具胰岛素制剂。 然而，在某些情况下，患者需要服用内源性胰岛素。 此类患者分为两组。 第一组包括不肥胖的年轻患者（28-40 岁）。 在这些患者中，糖尿病代谢过程的代偿是通过服用片剂降糖药物来实现的。 第二组为长期使用磺脲类药物治疗的Ⅱ型糖尿病患者，对这组药物产生耐药性。 在这种情况下，产生的阻力是次要的。 约 11% 的 II 型糖尿病患者在使用磺脲类药物 3 年后出现耐药性。 产生抗药性的原因可能是随着疾病的进展，体内胰岛素完全缺乏或在长期违反饮食和服用药物的最大可能剂量。 为此类患者开具胰岛素制剂存在相当大的困难，这与身体组织中存在胰岛素抵抗有关。 在开出内源性胰岛素之前，有必要完全用尽饮食和片剂降糖药物治疗的可能性。 胰岛素治疗有几种策略。 有时胰岛素治疗是暂时的，可持续数周至数月。 这种策略用于没有真正的胰岛素缺乏症。 通过这种疗法，可以恢复产生胰岛素的细胞以及身体组织对磺酰脲类药物的敏感性。 应逐渐取消引入外源性胰岛素。 在此期间，可以与片剂降糖药物联合治疗。 另一种治疗策略是从治疗一开始就将胰岛素与口服抗糖尿病药物联合使用。 在这种情况下，使用中效胰岛素。 它的注射是在晚上进行的； 因此，药物的作用开始于清晨。 全天使用磺脲类药物以达到正常的血糖水平。 最初，药物的剂量很小，这是防止低血糖状态所必需的。 第一次注射胰岛素的剂量不超过6-8 IU，每2-3天，剂量增加2 IU。 剂量的增加发生在清晨空腹血糖水平降至6-6,8 mmol / l。 如果联合治疗无效或出现代谢过程失代偿的迹象，则有必要将患者转移到胰岛素治疗。 胰岛素剂量的制定考虑了以下数据：血糖、一天中的时间、患者打算食用的面包单位数量以及进食前后的体力活动强度。 胰岛素给药和食物摄入之间的时间间隔是单独选择的。 在大多数情况下，此时间间隔为 15 到 30 分钟。 胰岛素治疗的目标之一是使空腹血糖水平正常化。 胰岛素的晚间剂量大约在 22-23 小时给药，因为它的作用发生在 8-9 小时后。 在计算晚上的胰岛素剂量时，有必要考虑到早上出现低血糖状态的可能性。 有时，当早上检测到血糖水平升高时，患者开始增加晚上施用的胰岛素量，这导致早上空腹时血糖水平增加更大。 早晨的血糖升高可以通过以下过程来解释。 随着晚上大量胰岛素的引入，到凌晨 2-3 点左右，出现低血糖状态。 这可以表现为出现噩梦的睡眠障碍，可以注意到患者无意识的任何行为，早上，患者会注意到头痛和虚弱状态的出现。 夜间低血糖状态的发展会导致胰高血糖素补偿性释放到血液中，胰高血糖素是一种与胰岛素作用相反的激素。 这导致早上出现高血糖症，被称为 Somoji 现象。 接近早晨，胰岛素的作用会降低，甚至可能完全停止，这也会导致血糖水平升高。 这种现象被称为“黎明”现象。 在这种情况下，需要排除Somogyi现象，为此需要在凌晨3点左右进行血糖控制。 消除Somogyi现象后，需要将晚间胰岛素的给药推迟到更晚的时间，然后在凌晨3点血糖水平恒定控制下逐渐增加剂量。 患者在早上达到血糖水平正常化后，他们开始控制餐后血液中的葡萄糖量，这是评估早餐前胰岛素给药剂量是否充足所必需的。 餐后1-1,5小时后测定血液中葡萄糖的含量。 接收 1 个面包单位会导致血糖水平增加 1,6-2,2 mmol / l。 引入 1 IU 胰岛素会使葡萄糖水平降低相同的值。 这表明饭前给予的胰岛素单位数等于患者计划食用的面包单位数。 在高血糖的情况下，应在饭前增加胰岛素的剂量。 如果存在低血糖状态，则减少胰岛素的剂量。 在传统胰岛素疗法的情况下，面包单位的计算实际上是无关紧要的。 对于血糖水平的持续自我监测，患者应该有一个单独的血糖仪。 在葡萄糖含量超过13 mmol / l并且尿液中存在葡萄糖的情况下，有必要对是否存在丙酮尿症进行分析。 为了确定糖尿病代谢过程的代偿质量，需要确定血液中糖化血红蛋白的水平。 葡萄糖独立于胰岛素进入红细胞，因此，在红细胞存在的 110 天内，血红蛋白糖基化的程度与葡萄糖的量成正比，如果高血糖恒定，则约 20% 的血红蛋白被糖基化。 除血红蛋白外，许多其他蛋白质也会发生糖基化。 这一事实在糖尿病晚期并发症的发病机制中具有重要意义。 每 3 个月检查一次糖基化血红蛋白的含量。 尽管在糖尿病缓解期间维持少量胰岛素分泌，但胰岛素治疗仍在继续。 在此期间，可以拒绝引入平均作用持续时间的胰岛素，因为胰岛素的残余分泌量与基础值相似。 在这种情况下，每餐前只使用短效胰岛素。 其剂量是根据估计的粮食单位数计算的。 患者使用皮下胰岛素。 在紧急情况下使用肌内和静脉内给药。 短效胰岛素给药后起效取决于注射部位。 当在腹部皮肤下注射时观察到最快的作用。 15-30分钟后观察效果，45-60分钟后达到最大。 当注射到大腿皮肤下时，观察到最慢的作用。 在 1-1,5 小时后注意到效果的开始，而只有 75% 的总注射胰岛素被吸收。 中间位置由肩部区域的注射占据。 建议在腹部皮下注射短效胰岛素，在肩部或大腿皮下注射中效胰岛素。 胰岛素吸收率随着注射部位的变暖而增加。 药物的注射部位应不断变化。 注射之间的距离应至少为 12 厘米。使用注射笔注射胰岛素现在很普遍。 胰岛素治疗伴随着许多并发症。 最常见的状态为低血糖和低血糖昏迷。 后者是胰岛素治疗最危险的并发症。 此外，还可以观察到过敏反应，既可以是局部的，也可以是全身的。 局部过敏反应在检查时很明显，并且位于注射部位。 可能出现瘙痒、发红或硬结。 一般过敏反应表现为荨麻疹、Quincke水肿或过敏性休克，后者极为罕见。 2. 片剂降糖药 这些药物用于治疗 II 型糖尿病。 其使用也有禁忌症，如糖尿病急性并发症、肝肾功能受损严重、妊娠、分娩、哺乳、血液病、急性炎症性疾病、器质性糖尿病血管并发症、手术干预，减肥进步机构。 片剂降糖药物根据其对糖尿病发病机制的影响进行划分。 这些联系是胰岛素分泌受损、组织的胰岛素抵抗、肝脏中葡萄糖产生增加和葡萄糖毒性。 在此基础上，区分了 3 组药物： 1）增加胰岛素分泌的药物。 它们刺激胰腺β细胞合成和释放胰岛素。 这些药物包括磺脲类药物和非磺脲类药物（格列奈类药物）； 2) 降低组织对胰岛素抵抗的药物。 它们减少了肝脏中葡萄糖的形成，也提高了组织对葡萄糖的利用。 该组包括双胍类和三唑啉二酮类； 3) 抑制胃肠道吸收碳水化合物的药物。 该组包括α-葡萄糖苷酶抑制剂。 磺脲类。 这些包括格列本脲、格列齐特、格列美脲、格列吡嗪、格列酮。 该组药物作用于胰腺的β细胞。 在这些细胞的膜上，有特定的受体与磺脲类药物结合，导致钾通道关闭。 同时，细胞膜发生去极化，导致钙通道开放。 钙开始进入细胞，导致其脱粒并将胰岛素释放到血液中。 在没有病理学的情况下，胰岛素分泌是双相发生的。 通过使用磺脲类药物进行充分治疗，b 细胞对葡萄糖水平升高的敏感性增加。 在这种情况下，胰岛素的产生将接近生理。 如果在没有适应症的情况下开出过大剂量的药物，以及慢性饮食失调，会导致 β 细胞持续过度刺激，进而导致组织对胰岛素的抵抗力增加，导致高胰岛素血症的发展和高血糖。 高血糖症可能成为永久性的。 服用大剂量磺酰脲类药物时产生的 β 细胞持续过度刺激会导致这些细胞耗竭，从而导致对胰岛素注射的迫切需求。 如果患者患有 II 型糖尿病并伴有正常体重、高空腹血糖值以及血液中 C 肽含量减少，则有必要使用磺脲类药物。 如果患者出现丙酮尿症、进行性体重减轻、血液中的 C 肽含量极低，并且饭后或胰高血糖素测试后没有增加，则认为 β 细胞已耗尽。 在这种情况下，请使用胰岛素治疗。 服用磺脲类药物时体重减轻会导致身体组织对胰岛素的敏感性增加并出现低血糖状态。 磺脲类药物分为第一代和第二代药物。 第一代药物目前几乎没有使用。 多使用第二代药物，副作用较少。 服用磺脲类药物的副作用是多种多样的。 可能会出现低血糖状态，这种情况发生在食物摄入量不足、患者肾功能衰竭、药物蓄积、服用长效药物以及体重普遍下降的背景下。 可能来自血液的副作用，例如：白细胞减少症、粒细胞缺乏症、血小板减少症。 这些并发症发生在非常罕见的情况下。 可能的过敏反应。 以一种罕见的过敏变体形式，可以注意到胆汁淤积性黄疸的发展。 格列本脲。 这种药物最常使用。 给药后40分钟出现效果，2小时后达到最大效果，持续10-12小时。 药物在肝脏中完全代谢，50%经尿排泄，50%经胆汁排泄。 治疗开始于饭前 2,5 分钟服用 30 mg 格列本脲。 如果几天没有效果，那么药物的剂量会逐渐增加。 如果单次服用格列本脲 5mg 后没有效果，则需要在晚餐前 2,5 分钟服用 30mg 剂量的药物。 如果药物的剂量超过 15 mg，则进一步增加剂量不会导致效果增加。 格列齐特。 摄入后 30 分钟开始起作用。 2-3小时后见效高峰，作用时间为12小时。 该药物在肝脏中完全代谢。 在肾脏的帮助下排出体外。 治疗开始时，每日剂量为 40-80 毫克。 最大可能剂量为 320 毫克。 药物的每日剂量分为2剂。 格列齐特具有降血糖特性，对微循环、体内平衡和改善血液的流变特性也有积极作用。 格列吡嗪10-30分钟开始作用，1,5小时达效率高峰，作用持续8-10小时，药物完全由肝脏代谢，经肾脏排泄。 出现低血糖状态的可能性很小。 药物的初始剂量为2,5-5毫克，每日最大剂量不应超过20毫克。 每日剂量分为2-4剂。 格列酮。 这种药物可以在存在肾脏疾病的情况下开处方，因为它 95% 是通过肠道排出的。 服药40分钟后起效，2小时后达高峰，作用时间6-8小时，药物最小剂量为30毫克，最大剂量为180毫克。 该药物每天服用2-3次，具体取决于剂量。 格列美脲刺激 β 细胞，增加胰岛素分泌，并降低组织对激素的抵抗力。 该药每日可服用1次。 初始剂量通常为1毫克，每日最大剂量为8毫克。 非磺脲类促分泌素（格列奈德）是一组新的片剂降糖药物。 这些药物刺激胰腺分泌胰岛素。 使用这些药物有许多适应症：新诊断的 II 型糖尿病合并内源性胰岛素分泌不足的迹象； 餐后高血糖的存在； 老年人和高龄； 对其他片剂降糖药物不耐受。 在维持少量胰岛素分泌的同时观察到格列奈类治疗的最佳结果。 在某些情况下，可以使用缓释胰岛素。 瑞格列奈和那格列奈分布广泛。 副作用与使用磺脲类药物时的副作用相似。 双胍类。 在这组药物中，二甲双胍是使用最广泛的药物。 药物的降血糖作用有多种机制。 二甲双胍可降低肝脏中糖异生的强度，从而减少葡萄糖的形成。 在其影响下，组织对胰岛素的敏感性增加。 此外，该药物具有轻度显着的厌食作用。 此外，肠道对碳水化合物的吸收减慢。 使用该药物时，血浆中的低密度脂蛋白和总胆固醇会降低。 该药降低血液中纤维蛋白原浓度，加速血栓溶解，即具有纤溶作用。 基本上，二甲双胍用于治疗伴有肥胖或高脂血症的 II 型糖尿病。 该药物的单剂量为500-1000毫克，每日2,5-3克。 给药频率取决于剂量，每天1-3次。 晚上，在药物的影响下，肝脏中葡萄糖的形成减少。 因此，最好从每天晚上服用一次药物开始治疗，以防止早上出现高血糖症。 该药物可作为单一疗法与饮食或与胰岛素或磺脲类药物联合使用。 如果单一疗法不能带来预期的效果，则规定联合治疗。 使用双胍最危险的并发症是乳酸酸中毒。 血液中乳酸水平的增加与其在肌肉中的形成增加有关，并且还与乳酸是糖异生的主要底物这一事实有关，在用该组药物治疗期间，乳酸被抑制。 在使用含碘物质进行 X 线检查的情况下，在全身麻醉前以及围手术期，有必要暂时取消二甲双胍。 在某些情况下，会出现一些副作用，例如胀气、恶心、腹泻、上腹不适、食欲下降和口中有金属味。 消化不良的发生是由于肠道中葡萄糖吸收减慢，导致发酵过程增加。 有时会出现过敏反应。 在极少数情况下会出现低血糖状态，这与在二甲双胍的影响下胰岛素分泌没有增加有关。 使用二甲双胍有许多禁忌症。 这些包括缺氧状态、酸中毒、肝、肾、肺功能障碍、心力衰竭、老年。 二甲双胍治疗需要每 1 个月监测一次血红蛋白水平，每年监测一次血清肌酐和转氨酶水平。 如果可能，每 6 个月监测一次血液中的乳酸水平。 发生肌肉疼痛时，会进行紧急的乳酸血液检查。 乳酸的正常水平为1,3-3 mmol/l。 噻唑烷二酮类或敏化剂。 这是一组新的片剂降糖药物。 这些药物消除了组织对胰岛素的抵抗力，而胰岛素是导致 II 型糖尿病的主要原因。 此外，敏化剂具有降血脂作用。 它们减少了甘油三酯的含量，同时增加了具有抗动脉粥样硬化特性的 HDL 的含量。 因此，随着糖尿病的治疗，进行心血管系统的预防。 该组中使用最广泛的两种药物是罗格列酮和吡格列酮。 使用这些药物不会导致低血糖状态的发展，因为它们不会导致胰腺分泌胰岛素的增加。 使用格列酮类药物治疗需要每年监测一次血清转氨酶。 可能会出现以下副作用：肝功能障碍、水肿、体重增加。 该组有许多处方药的适应症：如果饮食治疗无效，则新诊断的 II 型糖尿病有组织对胰岛素的抵抗迹象； 服用磺脲类和双胍类药物没有效果； 对其他片剂降糖药物不耐受。 禁忌症：血清转氨酶数增加2倍以上，心力衰竭Ⅲ、Ⅳ度。 本组药物可能与磺脲类药物、二甲双胍或胰岛素联合使用。 α-葡萄糖苷酶抑制剂。 主要使用药物葡糖苷（阿卡波糖）。 二糖和寡糖的吸收不会在肠道中发生。 最初，它们被分解成可以在肠道中吸收的单糖。 在α-糖苷的影响下发生裂解。 Glucobay 阻断 α-葡萄糖苷酶，导致肠道中碳水化合物的吸收减少。 消化酶的阻塞是可逆的。 在葡萄糖湾的影响下，餐后（进食后）高血糖降低。 平均减少 2,2 毫摩尔/升。 只有当患者的饮食中仅含有复合碳水化合物时，Glucobay 才会产生积极的治疗效果。 如果在食物中摄入单糖，那么用 glucobay 治疗是无效的。 药物治疗从小剂量开始，每天饭前 50 次 3 毫克。 逐渐地，剂量增加到每天 100 次，每次 3 毫克。 如果在饭前或饭后不立即咀嚼和服用片剂，则可以达到效果。 低血糖状态不是葡糖苷单药治疗的特征。 可能会出现以下副作用：肠胃胀气、腹泻、过敏反应。 消化不良的发生是由于未消化的碳水化合物进入大肠，在那里它们被细菌菌群处理，伴随着大量的气体形成。 禁忌症：吸收不良的肠道疾病，急性和慢性肝炎，憩室，溃疡，胃肠道狭窄和裂缝，阿卡波糖不耐受。 不建议在怀孕、哺乳期间以及 18 岁以下的人使用该药物。 第 7 讲。糖尿病的并发症。 酮症酸中毒 糖尿病的急性并发症对患者的生命构成严重威胁。 急性并发症包括高血糖和低血糖昏迷。 最常见的低血糖状态会随着血糖的快速下降而发生。 高血糖昏迷分为酮酸中毒、高渗性和高乳酸血症（乳酸）。 糖尿病酮症酸中毒是由于进行性胰岛素缺乏导致的代谢过程急性失代偿，表现为血液中葡萄糖和酮体含量的急剧增加，以及代谢性酸中毒的发展。 酮症酸中毒发展过程中的代谢紊乱分几个阶段进行。 第一阶段 - 代谢过程的失代偿 - 表现为出现高血糖和糖尿的临床症状。 血糖升高并出现在尿液中。 第二阶段是酮症酸中毒。 代谢紊乱的进展，观察到中毒症状，表现为昏迷或混乱形式的意识抑制以及其他特征性临床表现。 实验室检查显示高血糖症，即尿液中的丙酮有明显的阳性反应。 第三阶段是前昏迷。 意识受到更明显的压迫，直至昏迷。 第四个阶段是昏迷。 所有类型的新陈代谢都严重违反，意识完全没有。 这种情况对患者的生命构成威胁。 很多时候，糖尿病中的急性代谢紊乱，伴随着高水平的血糖、酮尿、酸中毒和任何程度的意识障碍，被称为“糖尿病酮症”。 这种病理状况是 I 型糖尿病的最大特征。 病因和发病机制在大多数情况下，酮症酸中毒状态的发展是由于治疗方案的改变，以长时间跳过或完全未经授权撤药的形式。 大多数情况下，如果患者没有食欲、发烧、恶心、呕吐，就会这样做。 事实证明，服用降糖药片的中断时间通常是几个月甚至几年。 在酮症酸中毒的原因中，排名第二的是急性炎症性疾病、慢性病和传染病的恶化。 可能有两种原因的组合。 胰岛素治疗中的错误，例如剂量不足或使用不合适的药物，也会导致酮症酸中毒的发生。 心肌梗塞和中风既可能是酮症酸中毒的原因，也可能是其后果。 怀孕期间可能会发生酮症酸中毒，此时对胰岛素的需求增加并且出现相对组织对它的抵抗力。 酮症酸中毒发生在诸如休克、败血症、创伤和手术等压力情况下。 酮症酸中毒发病机制中的主要作用属于胰岛素的急剧缺乏。 结果，向细胞供给的葡萄糖减少，结果，出现高血糖状态。 在违反组织中细胞对葡萄糖的利用的情况下，就会产生能量饥饿。 这导致激素如胰高血糖素、皮质醇、肾上腺素、促肾上腺皮质激素和生长激素释放到血液中增加。 这些激素具有与胰岛素相反的作用，即它们导致糖异生、糖原分解、蛋白水解和脂肪分解过程的增加。 由于糖异生的刺激，肝脏中葡萄糖的合成增加，进入血液，增加了现有的高血糖症。 高血糖导致血浆渗透压增加，结果来自细胞的液体进入血管床。 结果，细胞脱水发展，细胞中电解质的量急剧减少，首先，钾的量减少。 当超过肾脏对葡萄糖的通透性阈值时，它会进入尿液，即发生糖尿。 由于葡萄糖是一种渗透活性物质，因此水和电解质会随着它进入尿液。 结果，身体脱水，严重的电解质紊乱，血液凝固，导致血栓形成。 由于严重脱水和低血容量，肾和脑血流强度降低，导致组织缺氧。 肾血流量减少导致出现少尿或无尿，从而导致血糖迅速升高。 组织缺氧导致无氧糖酵解的激活和乳酸含量的增加，在胰岛素缺乏的背景下，由于乳酸脱氢酶缺乏而无法利用。 这会导致乳酸酸中毒。 岛内激素含量的增加导致脂肪组织中脂肪分解的激活。 结果，血液中游离脂肪酸的含量增加，过量进入肝脏。 在这种情况下，游离脂肪酸是主要的能量来源，由于氧化，会导致血液中出现大量酮体。 血液中酮体的数量迅速增加，这不仅与它们的产生增加有关，而且与它们在尿液中的排泄减少有关。 酮体与大量氢离子的形成解离，从而导致代谢性酸中毒的发展。 临床上表现为Kussmaul呼吸，以及腹部综合征的发展。 此外，随着糖尿病酮症酸中毒，出现低钾血症，导致心脏功能障碍、胃肠道疾病以及其他导致脑水肿的疾病。 首先，由于代谢紊乱，中枢神经系统受到影响，表现为意识的进行性损害。 诊所酮症酸中毒昏迷的发展是酮症酸中毒循环的最后阶段。 它之前有三个阶段：酮症，酮症酸中毒，前期。 每个阶段，当它接近昏迷时，其特点是代谢紊乱的加重，这会增强临床表现并导致意识的更大程度的抑制。 在大多数情况下，酮症酸中毒昏迷会持续数天。 酮症阶段的特征在于以下临床症状：进行性的粘膜和皮肤干燥，口渴，多尿，虚弱增加，食欲和体重下降。 患者抱怨头痛和嗜睡增加。 呼出的空气中，有轻微的丙酮气味。 诊断酮症的标准是检测到酮尿。 随着代谢紊乱的进展，酮症酸中毒阶段发展。 临床上表现为黏膜干燥、舌头、皮肤、肌肉张力和皮肤肿胀等全身脱水症状的出现，有动脉低血压、心动过速、少尿和凝血迹象的倾向。观察到，如血细胞比容、白细胞增多和红细胞增多。 在大多数情况下，由于身体中毒，会出现恶心和呕吐。 随着酮症酸中毒的进展，呕吐变得更加频繁，加剧了身体的脱水。 呕吐物通常呈血褐色。 呼吸的节奏被打乱了，库斯莫尔的呼吸出现了。 患者的丙酮气味更清晰。 毛细血管麻痹性扩张，导致出现糖尿病性脸红。 很多时候，患者担心没有明确定位的腹部疼痛，前腹壁肌肉紧张。 这些症状是由于酮体刺激腹膜和太阳神经丛、腹膜小出血和肠麻痹而出现的。 昏迷前阶段的特点是意识受损、脱水和中毒症状的进展。 在没有治疗的情况下，会发生中枢神经系统损害的进展，最终发展为昏迷。 昏迷的特点是完全没有意识。 有一股强烈的丙酮气味，库斯莫尔的呼吸，脸色苍白，脸颊上泛起了红晕。 脱水的迹象是特征性的：粘膜、舌头、皮肤干燥。 组织膨胀减少，以及肌肉张力和眼球。 动脉压降低，脉搏频，充盈弱。 根据昏迷的深度，反射和各种敏感性会降低或消失。 肝脏有肿大。 有 4 种形式的酮症酸中毒昏迷。 1.心血管形式。 临床表现中的先导是严重的塌陷以及动脉和静脉压力的显着降低。 通常这种形式的昏迷会因冠状血管、肺血管、下肢和其他器官的血栓形成而复杂化。 2.胃肠道形式。 特点是反复呕吐、定位不明确的腹痛、前腹壁肌肉紧张。 在检查过程中，血液中有腹膜刺激的迹象 - 中性粒细胞增多。 3.肾型。 有急性肾功能衰竭的症状（蛋白尿、圆柱尿、高氮血症）。 4. 脑病形式。 这是老年人的典型症状，尤其是在脑血管动脉粥样硬化的情况下。 它表现为脑部症状，以及局灶性症状，如偏瘫、反射不对称和锥体症状的出现。 诊断诊断基于血液测试以确定血糖水平和气体成分。 酮症酸中毒的特征是代谢性酸中毒。 在这种情况下，pH 值可以降低到 6,8。 触诊时，组织和眼球的肿胀减少，皮肤和粘膜干燥。 在检查过程中，血压下降，体温下降，肌肉张力和腱反射减弱。 治疗在呼吸中枢抑制和肺水肿发展的情况下，插管是必要的。 有必要进行补液治疗。 在第一个小时内，注射 1 升等渗盐水。 在第二和第三个小时，注射 500 毫升溶液。 未来，输液速度为 300 ml/h。 当血液中的葡萄糖含量下降并低于 14 mmol/l 时，他们开始倒入 10% 的葡萄糖溶液。 给予的液体总量应为体重的 15% 或更多。 同时，纠正电解质紊乱。 这是通过注入含有钾的溶液来实现的。 如果血清中的钾含量低于 3 mmol / l，则需要以 4 g / h 的剂量输注 3% 氯化钾溶液。 如果钾含量为3-4mmol/l，则还引入氯化钾，但其剂量为2g/h，钾血症为4-5mmol/l-1,5g/h。 有必要进行胰岛素治疗，同时遵守以下规则：胰岛素静脉注射或深层肌肉注射，使用短效药物。 第一小时内，静脉注射给药剂量为10单位，肌肉注射给药剂量为16单位。 此后，每小时注射 6 单位胰岛素。 当血糖水平在12-14 mmol/l时，胰岛素用量减少至每小时3单位，若血钾含量低于4 mmol/l，则加用，暂停胰岛素给药. 在开始治疗后一小时葡萄糖量没有减少的情况下，即使减少了 10%，也会重新引入 10-20 IU 的短效胰岛素。 如果血液 pH 值低于 7,1，请使用静脉注射碳酸氢钠。 为了获得有关尿液排泄的质量和数量的信息，进行了膀胱导管插入术。 由于昏迷伴有胃部麻痹，因此有可能发生误吸。 为了防止它，插入胃管。 要想取得积极的治疗效果，必须找出酮症酸中毒昏迷的直接原因，并采取措施加以消除。 酮症酸中毒治疗的并发症最危险的并发症是脑水肿。 在 90% 的情况下，这种并发症会导致死亡。 对于脑水肿，神经元和神经胶质细胞肿胀，同时细胞外液量减少。 这是脑水肿的所谓细胞或细胞毒性变体。 据认为，这种并发症的发病机制是由于脑神经元中山梨醇和果糖的形成增加。 这是由于葡萄糖代谢的山梨醇途径激活的结果。 此外，脑水肿与脑缺氧的发生有关。 在其影响下，神经元中钠钾ATP酶的活性降低。 这导致这些细胞中钠和水离子的积累。 然而，在酮症酸中毒的治疗中，脑水肿的一个更常见原因被认为是随着大量液体和胰岛素的引入，血浆渗透压过快下降。 为了纠正酮症酸中毒的酸碱状态，静脉注射碳酸氢钠会导致脑脊液和外周血的 pH 值失衡。 这种不平衡导致促进水从细胞间隙流入大脑的神经元。 在大多数情况下，并发症发生在酮症酸中毒昏迷治疗开始后 6 小时。 如果患者的意识保持不变，则脑水肿的发展表现为健康状况恶化、头晕、头痛、恶心、呕吐、视力障碍、发烧、眼球紧张和血流动力学参数不稳定。 如果患者失去知觉，那么怀疑发生脑水肿的依据将是在改善血糖的同时缺乏积极的动态。 如果检查时瞳孔无光反应，并确定有视神经水肿和眼肌麻痹，则可确诊脑水肿。 在某些情况下，可能需要进行计算机断层扫描和超声脑造影。 并发症用渗透性利尿剂治疗。 为此，进行甘露醇的静脉滴注。 药物的剂量以1-2g/kg的速率施用。 另外，lasix以80-120mg的剂量和10ml的高渗氯化钠溶液静脉注射。 在每种情况下使用糖皮质激素制剂是单独决定的。 为了降低颅内压，有必要采取措施实现大脑的低温，以及肺部的主动通气。 治疗酮症酸中毒昏迷的其他并发症（在更罕见的情况下发生）是肺水肿、急性心血管衰竭、DIC、代谢性碱中毒和窒息。 为了防止所有这些并发症的发生，有必要不断监测止血、血流动力学、控制血液的酸碱状态、渗透压以及神经系统症状的出现。 第 8 讲。高渗性昏迷 血液中高渗透性化合物（例如钠和葡萄糖）含量增加的情况称为高渗性。 由于这些物质在细胞中的扩散较弱，因此在细胞外液和细胞内液之间出现了相当显着的渗透压差异。 结果，首先发生细胞内脱水，随后导致身体普遍脱水。 细胞内脱水主要受脑细胞的影响。 发生高渗状态的最大风险发生在 II 型糖尿病中，更常见于老年人。 在 50 型糖尿病中，极少发生高渗性昏迷。 高渗性昏迷伴有高水平的血糖，可达到 XNUMX mmol/l 或更高。 对于高渗性昏迷，不存在酮症酸中毒现象。 高渗性昏迷是比酮症酸中毒昏迷更严重的糖尿病并发症。 病因高渗性昏迷的发展会引起脱水和胰岛素缺乏。 脱水又是由呕吐、腹泻、急性胰腺炎或胆囊炎、失血、长期使用利尿剂、浓缩性肾功能受损等情况引起的。各种损伤、手术干预和长期使用类固醇药物。 发病机制最初，血液中的葡萄糖浓度增加。 引起高血糖的原因有多种：严重脱水、肝脏中葡萄糖生成增加以及大量葡萄糖外源性进入血液。 血液中的葡萄糖浓度不断增加。 这个事实有两个原因。 第一个原因是肾功能受损，尿液中排出的葡萄糖量减少。 第二个原因是过量的葡萄糖会抑制胰岛素的分泌，因此它不会被细胞利用。 葡萄糖浓度的逐渐增加对胰腺β细胞有毒。 结果，它们完全停止产生胰岛素，加剧了现有的高血糖症。 对脱水的反应是醛固酮产生的补偿性增加。 这会导致高钠血症，与高血糖症一样，会加剧高渗状态。 高渗性昏迷的初始阶段以渗透性利尿的出现为特征。 这与血浆的高渗性一起导致血容量不足、身体脱水、内脏血流强度降低和血管塌陷增加。 身体的一般脱水伴随着大脑神经元的脱水，严重的微循环障碍，这是导致意识障碍和其他神经系统症状出现的主要原因。 脱水导致血液粘度增加。 这反过来又导致过量的组织促凝血酶原激酶进入血液，最终导致 DIC 的发展。 诊所高渗性昏迷症状的发展缓慢 - 几天或几周。 最初，糖尿病失代偿症状增加，例如口渴、体重减轻和多尿。 同时，出现肌肉抽搐，不断增加并转变为局部或全身性抽搐。 在疾病的最初几天已经可以观察到意识障碍。 首先，这些疾病表现为周围空间方向的减少。 不断发展的意识障碍可能会进入昏迷状态，在此之前会出现幻觉和谵妄。 高渗性昏迷的特点是其神经症状是多形的，表现为抽搐、轻瘫和瘫痪、言语障碍、眼球震颤的出现和病理性脑膜症状。 通常，这些症状的组合被认为是脑循环的急性侵犯。 检查时发现严重脱水的症状：皮肤和可见粘膜干燥、皮肤肿胀、肌肉张力和眼球张力降低，注意到面部特征尖。 呼吸变得浅而频繁。 呼出的空气中没有丙酮的气味。 血压下降，脉搏频繁。 很多时候，体温会上升到很高的数字。 通常最后阶段是低血容量性休克的发展，这是由明显的循环障碍引起的。 实验室和仪器诊断方法检查血液时，葡萄糖含量增加至 50 mmol / l 及以上，高钠血症，高氯血症，高氮血症，多球血症，红细胞增多症，白细胞增多症和红细胞比容增加。 一个显着的特征是血浆渗透压增加，通常为 285-295 mosmol / l。 治疗与酮症酸中毒昏迷相比，高渗疗法有其自身的特点。 在这种情况下，治疗旨在消除体内脱水，对抗低血容量性休克，以及使酸碱状态指标正常化。 在发生高渗性昏迷的情况下，患者将在重症监护室住院。 在院前治疗阶段，进行洗胃和置入导尿管。 一个必要的措施是建立氧疗。 在重症监护室进行以下实验室测试：测定血糖水平、钾、钠、尿素、乳酸、酮体、血清肌酐、酸碱状态指标和有效血浆渗透压。 高渗性昏迷的补液治疗量比酮症酸中毒昏迷的补液量更大。 静脉输液量达到每天6-10升。 在这种治疗的第一个小时，静脉注射1-1,5升液体，在第二和第三个小时注射0,5-1升，在接下来的几个小时注射300-500毫升。 静脉给药溶液的选择取决于血液中的钠含量。 如果血清中的钠含量超过 165 mEq/l，则禁止使用盐水溶液。 在这种情况下，补液治疗从引入 2% 葡萄糖溶液开始。 如果钠水平为 145-165 meq / l，则使用 0,45%（低渗）氯化钠溶液进行补液治疗。 在补液过程中，由于血液中血糖浓度的降低，血糖水平已经显着降低。 这种类型的昏迷，对胰岛素有很高的敏感性，所以它的静脉给药是以最小的剂量进行的，大约是每小时 2 IU 的短效胰岛素。 如果血糖水平下降超过 5,5 mmol/l，血浆渗透压超过 10 mosmol/l/小时，可能会出现肺和脑水肿。 如果从补液治疗开始 4-5 小时后钠水平下降，同时维持明显的高血糖水平，则有必要以 6-8 IU 的剂量每小时进行一次静脉注射胰岛素。 在达到低于 13,5 mmol / l 的血糖水平时，胰岛素的剂量减半，平均为 3-5 U / h。 改用皮下胰岛素给药的适应症是将血糖维持在 11-13 mmol / l 的水平，没有任何病因的酸中毒，以及消除身体脱水。 在这种情况下，胰岛素的剂量是相同的，并且每隔 2-3 小时给药一次，具体取决于血糖水平。 血液中钾缺乏症的恢复可以在检测到钾缺乏后立即开始，或在输液治疗开始后 2 小时后开始。 如果肾功能得以保留，钾缺乏症在检测后立即开始恢复。 静脉注射钾的量取决于其在血液中的水平。 如果钾量低于3毫摩尔/升，则每小时静脉注射3克氯化钾，含钾量3-4毫摩尔/升——氯化钾2克，4-5毫摩尔/升—— 1克氯化钾。 当钾含量达到5mmol/l或更高时，停止引入氯化钾溶液。 除了这些措施外，还要抗击塌陷，开展抗生素治疗。 为了预防血栓形成，在止血系统的强制控制下，每天 5000 次以 2 IU 的剂量静脉内施用肝素。 第9讲 乳酸酸中毒和高乳酸血症昏迷 乳酸性酸中毒是一种代谢性酸中毒，由血液中乳酸水平升高引起。 乳酸性酸中毒不是糖尿病的特定并发症。 这种情况具有多病因学性质。 乳酸性酸中毒的发展可以由伴随组织缺氧的各种疾病和状况引发，以及形成强度的增加和乳酸利用的减少。 在伴有组织缺氧的情况下，会出现 A 型乳酸酸中毒，这可能是心源性、内毒素、低血容量性休克、贫血、一氧化碳中毒、癫痫或嗜铬细胞瘤。 在以乳酸形成增加和乳酸利用减少为特征的病理条件下，发展为B型乳酸酸中毒。1. 这对于肾或肝功能不全、肿瘤疾病和成血细胞增多症、严重感染、失代偿性糖尿病是典型的。 B型乳酸性酸中毒2 随着双胍的使用、甲醇或乙二醇、氰化物中毒以及果糖的过量肠胃外给药而发展。 也有可能发展为 B 型乳酸性酸中毒。3，这发生在遗传性代谢疾病中，例如，缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶或甲基丙二酸血症。 乳酸是直接参与碳水化合物代谢的代谢产物。 乳酸与丙酮酸一起是新糖生成过程中葡萄糖合成的底物。 当有氧糖酵解被抑制而无氧糖酵解被激活时，乳酸的形成随着缺氧的发展而增加。 无氧糖酵解的最终产物是乳酸。 同时，乳酸在体内的合成速度比其转化为丙酮酸的速度要快，并在新糖生成过程中被利用。 通常，乳酸与丙酮酸的比例表示为 10:1。 糖尿病中乳酸性酸中毒更频繁的发展是由于糖化血红蛋白水平增加导致其经常发生的失代偿导致慢性缺氧状态，而糖化血红蛋白对氧的亲和力增加。 此外，II型糖尿病患者，尤其是老年人，常常伴有多种疾病。 最常见的此类疾病是心血管系统的病变，其特征在于慢性缺氧状态。 严重缺氧状态通常伴有酮症酸中毒和高渗性昏迷等糖尿病急性并发症。 在这些情况下，由此产生的乳酸酸中毒加剧了患者本已严重的状况。 此外，他们的生活预后变得更加不利。 由于糖尿病中胰岛素缺乏，肌肉丙酮酸脱氢酶水平降低，这导致乳酸合成增加，并为 B 型乳酸酸中毒的发展创造了先决条件。 糖尿病乳酸性酸中毒最常见的原因是摄入了双胍类的降血糖药物，例如苯乙双胍和丁双胍。 这些药物能够激活小肠和肌肉中的无氧糖酵解，进而导致乳酸生成增加和肝脏中糖异生的抑制。 目前，这些药物不可用。 二甲双胍是双胍类的现代药物。 由于其他结构和药代动力学特征，该药物不会引起如此明显的乳酸积累。 就其性质而言，大多数情况下乳酸酸中毒具有混合起源，即A型+B型。混合型乳酸酸中毒的发病机制同时涉及多种因素。 同时，伴随缺氧的伴随病理，以及糖尿病失代偿的作用更为显着。 在这些变化的背景下，无氧糖酵解在体内被激活，并伴随着过量乳酸的形成。 乳酸性酸中毒发病机制中的一个重要附加因素是肾脏病理的增加，这导致体内乳酸排泄的恶化。 诊所乳酸性酸中毒最初表现为疲劳增加、虚弱增加、嗜睡、恶心和呕吐。 这些症状类似于失代偿性糖尿病。 可能导致怀疑乳酸性酸中毒的主要症状是肌肉疼痛的出现，这是由乳酸在其中积累引起的。 糖尿病患者的严重代谢性酸中毒可在短短几个小时内发展。 通常，其体征是 Kussmaul 呼吸、外周血管扩张、血压急剧下降、心律紊乱、意识模糊、昏迷或昏迷。 乳酸性酸中毒的死因通常是急性心血管衰竭或呼吸中枢麻痹。 实验室和仪器诊断方法生化血液检查显示乳酸含量高，存在失代偿性代谢性酸中毒的迹象。 在酸碱状态指标的研究中，注意到阴离子间隙的增加。 正常情况下，静脉血中的乳酸水平为 0,5-2,2 mmol/l，动脉血中的乳酸水平为 0,5-1,6 mmol/l。 如果血清中乳酸水平高于5,0mmol/l，则表明乳酸性酸中毒。 如果乳酸水平为2,2-5,0 mmol/l，并且动脉血的pH值小于7,25，那么这也有利于乳酸性酸中毒。 鉴别诊断主要是糖尿病酮症酸中毒。 治疗治疗应主要针对休克、缺氧、酸中毒和电解质紊乱。 有必要纠正碳水化合物紊乱，以及治疗可能导致乳酸酸中毒发展的伴随疾病。 从体内去除多余乳酸的最有效方法是血液透析。 它使用不含乳酸的缓冲液。 消除多余的二氧化碳2，由于酸中毒而在体内形成，对肺部进行人工换气过度。 为此，必须对患者进行插管。 随着 pCO 降低2 高达 25-30 毫米汞柱。 艺术。 肝细胞和心肌细胞的细胞内pH值得到恢复，从而改善新陈代谢并有助于降低血液中的乳酸水平。 为了减少乳酸的形成，需要增加丙酮酸脱氢酶和糖原合成酶等酶的活性。 这是通过静脉输注5-12,5克/小时的葡萄糖并结合短效胰岛素来实现的，其剂量为每小时2-4-6单位。 除了这些措施外，还需要考虑血流动力学参数，开出血管和强心药物。 在 pH < 7,0 时使用 100% 碳酸氢钠。 该药物以 XNUMX ml 的体积非常缓慢地静脉注射一次。 第10讲 低血糖和低血糖昏迷 在接受胰岛素或口服降血糖药治疗的患者中，低血糖最常使糖尿病病程复杂化。 低血糖是由血浆中葡萄糖水平异常低引起的临床综合征。 当患者通过摄入足够量的碳水化合物自行控制低血糖时，低血糖可能是轻微的。 在严重低血糖的情况下，会出现意识丧失，需要静脉注射葡萄糖或胰高血糖素。 在大多数情况下，接受强化胰岛素治疗的患者会出现低血糖状态。 特别是，患有II型糖尿病并接受格列本脲类抗糖尿病药物的老年患者经常出现低血糖状态，该类药物具有长的半衰期和累积效应。 通常，此类患者会反复出现低血糖。 低血糖状态的极端表现是低血糖昏迷。 它被定义为一种急性的、危及生命的疾病，由血糖水平迅速而明显的下降引起，进而导致身体细胞能量匮乏、脑部水肿，在严重的情况下，会导致脱皮甚至去大脑。 通常，糖尿病中的低血糖会随着血糖水平迅速下降至正常下限（3,3 mmol/l）而发生。 当血糖达到 4-6 mmol/l 时，就会出现低血糖症状。 在这种情况下，血液中的血糖水平会在短时间内显着下降。 此外，在糖尿病持续和长期高血糖的情况下，模拟葡萄糖被动扩散到组织中。 由于细胞膜适应糖尿病的高血糖，当血液中的血糖水平降低时，组织中葡萄糖的被动扩散停止，从而导致脑细胞能量不足。 病因发生低血糖症的主要原因是体内胰岛素过量，相对于食物或内源性来源（肝脏产生葡萄糖）提供的碳水化合物的量，以及在高强度肌肉工作期间碳水化合物的加速利用。 低血糖症的发生是由以下因素引起的：过度的体力活动、饮酒、不正确饮食形式的饮食紊乱或碳水化合物含量不足，以及过量服用胰岛素或降血糖药片。 低血糖的发展会导致妊娠前三个月、分娩、慢性肝炎和糖尿病中的肝病、肾病伴肾功能衰竭、肾上腺皮质和甲状腺功能不全，以及服用某些药物，如水杨酸盐。 发病机制血糖水平的降低主要影响中枢神经系统的状态，因为它是大脑代谢的唯一底物。 当血液中的葡萄糖水平降至生理水平以下时，进入脑细胞的葡萄糖就会减少，从而导致能量匮乏。 这种情况称为神经性低血糖症。 它在不同阶段表现为各种神经系统疾病，最终导致意识丧失和低血糖昏迷的发展。 中枢神经系统的不同结构对能量饥饿具有不同的敏感性。 最初，在低血糖期间，位于大脑皮层的灰质细胞受到影响，因为它们的代谢过程强度最大。 这一事实解释了在所有或多或少明显的低血糖情况下神经血糖减少症症状的出现。 延髓的中枢，例如：呼吸和血管运动中枢，对低血糖的敏感性最低。 这解释了即使在长期低血糖导致不可逆的脱皮的情况下，呼吸、血管张力和心脏活动也会持续很长时间。 为了维持血液中葡萄糖的水平，同时减少其进入脑细胞，体内糖原分解、糖异生、蛋白水解、脂肪分解过程被激活，周围组织对葡萄糖的利用过程也受到抑制。 这些机制是在抗胰岛素激素的控制下进行的，这些激素包括胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、促肾上腺皮质激素。 这些激素的浓度在低血糖的背景下急剧增加，从而刺激自主神经系统并出现一系列自主神经症状。 此外，低血糖的发生还伴随着脑血流量代偿性增加2-3倍，从而保证了较高水平的供氧。 在低血糖状态发生期间激活的所有补偿机制都可以在相对较短的时间内维持大脑的活力。 如果低血糖昏迷的持续时间少于 30 分钟，则通过充分治疗和意识快速恢复，通常不会观察到并发症和后果。 长期低血糖会对患者的生命造成危险。 由于长期能量匮乏，大脑物质会发生水肿，脑组织中会出现小点出血。 最终，这些病理变化是大脑皮层细胞结构性侵犯的原因，并随后导致死亡。 诊所低血糖昏迷的特征是在令人满意的情况下突然发展。 昏迷的发展之前是轻度低血糖状态，通过摄入足够量的碳水化合物来停止。 低血糖期伴随着低血糖昏迷前兆的出现。 它们表现为许多自主神经症状，如出汗过多、饥饿、不安、焦虑、心悸、瞳孔散大和血压升高。 在睡眠期间出现低血糖状态的情况下，患者会受到噩梦的困扰。 很多时候，自主神经症状的出现先于神经性糖减少症的症状。 这些症状可能是不恰当的行为、空间迷失方向、攻击性、情绪变化、健忘、头晕和头痛，以及复视形式的视觉障碍、“雾”的出现和闪烁的“苍蝇”。 如果不及时治疗，神经性糖减少症会恶化，临床表现为精神运动性激越、肌肉过度紧张、强直或阵挛性惊厥的发展。 这种状态会持续很短的时间，并被昏迷所取代。 低血糖昏迷的特征在于以下临床症状：大量出汗、肌张力增加、出现惊厥综合征。 临床图像的亮度取决于血糖水平下降的速度：这种情况发生得越快，临床表现就越亮。 并非所有病例都出现低血糖昏迷的先兆。 如果糖尿病持续足够长的时间并伴有自主神经病变的发展以及频繁的低血糖昏迷，那么患者不会感觉到这种病理状况发作的前兆。 如果低血糖昏迷持续很长时间，则有脑水肿的迹象。 这些体征通常是偏瘫、颈部僵硬和其他神经性的病理症状。 此外，呼吸浅，血压下降，反射减少或完全下降，心动过缓的出现。 死亡是由于去皮和去大脑而发生的。 这些病症发作的迹象是瞳孔对光缺乏反应。 实验室和仪器诊断方法检查血液时，葡萄糖水平降低至 3 mmol / l 及以下。 尿液中丙酮的反应可能是阳性的，这与以前的糖尿病失代偿有关。 对于急性脑血管意外、脑部炎症性疾病、颅脑外伤等病理情况的鉴别诊断，需要进行脑回波检查、计算机断层扫描和脊柱穿刺。 治疗治疗必须立即进行。 低血糖昏迷发生后 2 小时内缺乏治疗会显着恶化预后。 最初需要静脉喷射注射40%葡萄糖溶液20-60ml。 通常葡萄糖的给药量取决于患者意识的恢复情况。 如果意识没有恢复，那么注射葡萄糖的量可以增加到100毫升，在救护车医疗队到来之前，需要肌注1毫升胰高血糖素。 该措施对于酒精性低血糖以及因胰岛素过量导致低血糖的情况无效。 在第一种情况下引入胰高血糖素缺乏效果的原因是肝脏中葡萄糖的产生被乙醇阻断。 在第二种情况下，肝脏中的糖原储存由于胰岛素过量而耗尽。 如果在引入葡萄糖溶液后，患者的意识很快恢复正常，则不能进行住院治疗。 在其他情况下，需要将患者紧急送往内分泌科或治疗科住院。 治疗措施从院前阶段开始，包括静脉滴注 10% 葡萄糖溶液。 在医院，40%的溶液以150-200ml的体积静脉内施用。 如果这个事件没有带来效果，那么就有可能出现脑水肿。 如果确诊这种情况，则需要进行抗水肿治疗。 同时，借助10%葡萄糖溶液缓慢静脉注射，需将其在血液中的水平维持在11-13毫摩尔/升之内。 同时，排除其他可能导致意识丧失的原因。 抗水肿治疗包括引入15％甘露醇溶液，其剂量基于1-2g/kg体重。 引入甘露醇后，注射80-120mg的lasix和10ml体积的等渗氯化钠溶液，除这些药物外，静脉注射10ml的25％溶液可以使用硫酸镁。 建议使用20%吡拉西坦溶液，静脉注射剂量为10-20ml。 患者的意识只有在几天后才能恢复正常。 在此期间，需要神经病理学家持续监测，静脉滴注10%葡萄糖溶液并监测其在血液中的水平。 当血糖含量稳定在13-14mmol/l时，转为皮下注射短效胰岛素。 该药物的给药剂量为每 2 小时 6-4 IU。 预防有必要组织糖尿病学校，向患者介绍低血糖的症状、原因和缓解方法。 在即将进行体力消耗的情况下，患者应将碳水化合物的量增加1-2个面包单位；这样量的碳水化合物的摄入量是在体力消耗前后进行的。 如果计划进行超过 2 小时的体力活动，那么这一天的胰岛素用量应减少 25-50%。 烈性酒精饮料的量应限制在 50-75 克。此外，为了防止低血糖症的发展，遵循饮食习惯很重要。 为了防止夜间发生低血糖，晚餐中必须加入含蛋白质的食物。 为了停止轻度低血糖，患者可以吃糖或喝甜碳酸饮料。 第11讲 糖尿病晚期并发症 糖尿病的晚期并发症包括糖尿病血管病。 糖尿病血管病是一种全身性血管病变，既可延伸至小血管，也可延伸至中、大口径血管。 随着小血管（如小动脉、小静脉和毛细血管）的衰竭，微血管病就会发展。 随着大中口径血管的失败，大血管病的发展。 微血管病导致糖尿病肾病和视网膜病的发展。 当大血管病变影响心脏、大脑和下肢主要血管时。 在糖尿病血管病变发展中的主要作用属于高血糖。 糖基化产物是危险的。 它们的作用是改变身体蛋白质的结构和代谢，主要是细胞膜蛋白质。 这导致后者的增稠和渗透性增加。 此外，糖基化产物会增加细胞因子的产生，进而激活细胞增殖和增生，由于血小板聚集增加而增加血栓形成。 在糖尿病性血管病中，形成了超氧阴离子。 这种物质使一氧化氮失活，导致血管内皮功能障碍。 这些变化导致内皮引起血管舒张的能力下降，血管壁的通透性增加和血液流变特性的破坏，从而导致止血和血栓形成的发展。 1. 糖尿病肾病 糖尿病肾病是糖尿病中肾脏的一种特异性病变，伴有肾小球毛细血管和小动脉的形态学改变，导致其闭塞、硬化性改变，肾脏滤过功能进行性下降和发生发展。慢性肾功能衰竭。 糖尿病肾病的最初征兆在糖尿病发病 5 至 10 年后才被发现。 这种并发症是 XNUMX 型糖尿病死亡的主要原因。 发病机制糖尿病肾病的发展有多种机制。 在持续高血糖的影响下，肾小球的传入小动脉扩张。 肾血管损伤会导致基底膜增厚，肾灌注受损，从而导致血压升高。 由于传入小动脉的扩张和传出小动脉的张力增加，肾小球内压力增加，其在原发尿量增加的影响下进展。 肾小球内压力的增加导致肾脏血管和实质的变化。 肾滤器的通透性受损，表现为微量白蛋白尿，然后表现为蛋白尿。 该过程的进展导致肾小球硬化的发展，其表现为慢性肾功能衰竭。 诊所糖尿病肾病的特点是几个阶段：微量白蛋白尿、蛋白尿、慢性肾功能衰竭。 常规检查未诊断出微量白蛋白尿和蛋白尿的阶段。 微量白蛋白尿阶段的特征是尿液中白蛋白的排泄量从每天 30 毫克增加到 300 毫克。 在尿蛋白的一般分析中是检测不到的。 在这个阶段没有形成特征性的临床表现。 在某些情况下，血压可能会略有升高。 蛋白尿阶段的特点是每天尿蛋白排泄量增加超过300毫克。 起初，尿液中仅发现白蛋白，即蛋白尿是选择性的。 随着病情的进展，蛋白尿的选择性降低，表现为尿中排泄粗蛋白——球蛋白。 如果蛋白尿每天超过3,5克，则表明已发展为肾病综合征。 临床上表现为面部局部水肿。 65-80% 的患者会出现血压升高，收缩压和舒张压均升高。 糖尿病肾病的动脉高血压的特点是稳定性和对降压药物缺乏敏感性。 肾病综合征导致异常蛋白血症的发生，并进展为低蛋白血症。 从建立持续性蛋白尿开始，肾小球滤过率下降低于 80 ml/min，肾脏浓缩能力下降，导致低等狭窄，然后升高血液中的肌酐和尿素。 这是慢性肾功能衰竭的阶段。 在这个阶段，所有慢性肾功能衰竭的特征性症状都被添加到蛋白尿中。 这个阶段有一个渐进的过程，其步伐可以不同。 慢性肾功能衰竭阶段的特征是身体对外源性胰岛素的需求减少。 这一事实可以通过胰岛素酶活性的降低以及低蛋白血症导致胰岛素与血浆蛋白的结合降低来解释。 在临床上，这个阶段表现为低血糖状态的倾向增加。 为了预防它们，有必要减少胰岛素的剂量，同时增加食物中的碳水化合物含量。 动脉高血压是慢性肾功能衰竭进展的最有力因素。 在大多数情况下，泌尿系统的各种炎症过程都发生在这个阶段，例如上行性肾盂肾炎等。 实验室和仪器诊断方法糖尿病肾病的前两期诊断是在两次或多次尿检中检测到微量白蛋白尿，而白蛋白尿为30-300毫克/天。 这些数字表征了微量白蛋白尿的阶段。 如果每天白蛋白量超过300毫克，即可诊断为蛋白尿阶段。 在糖尿病肾病中，肾小球滤过率增加，这是通过雷伯格试验确定的。 在这种情况下，肾小球滤过率超过每分钟 140 毫升。 慢性肾功能衰竭阶段的特征是每天超过 3,5 克的大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症。 治疗为了达到积极的效果，有必要在糖尿病肾病的第一阶段开始治疗。 这个阶段的治疗目标是使血压水平正常化。 选择的药物是ACE抑制剂。 该组药物使血压指标正常化，并降低肾小球内压力和肾小球基底膜的通透性。 所用药物有依那普利、培哚普利、赖诺普利等。通常采用单一疗法。 在血压正常的情况下，也可以使用该组药物，但剂量较小。 同样在第一阶段，舒洛地昔（一种糖胺聚糖类药物）用于恢复受损的肾小球基底膜。 蛋白尿阶段的治疗应包括在 II 型糖尿病患者中使用胰岛素，在动脉高血压的情况下使用低盐饮食。 动脉高血压也用 ACE 抑制剂治疗。 通常使用这些药物进行单一疗法。 要达到的血压水平为 130/85 mm Hg。 艺术。 如果使用 ACE 抑制剂单药治疗无效，则使用钙拮抗剂（例如维拉帕米或地尔硫卓）进行额外治疗。 此外，可以开具 α 受体阻滞剂（阿替洛尔）、利尿剂（速尿）、血管紧张素受体拮抗剂（氯沙坦）。 慢性肾衰竭的治疗取决于其阶段。 区分保守期和末期。 保守期的特征是肾小球滤过率为30-60ml/min。 这个阶段最主要的是饮食。 在动脉高血压的情况下，食盐的摄入量限制为每天3克，必须增加碳水化合物的摄入量以支付能量成本。 在这个阶段的药物中，胰岛素和ACE抑制剂是强制性的。 纠正脂代谢紊乱，采用辛伐他汀，钙磷代谢紊乱——碳酸钙或醋酸钙，酸碱状态，即酸中毒——碳酸氢钠。 如有必要，可使用治疗贫血的药物以及吸附剂。 对于慢性肾功能衰竭末期的情况，其特征是肾小球滤过率下降低于15毫升/分钟，则在专门的肾病医院进行治疗。 治疗选择包括慢性血液透析或腹膜透析。 如果有需要和机会，就会进行肾移植。 2. 糖尿病视网膜病变 糖尿病性视网膜病变是视网膜毛细血管、小动脉和小静脉的病变，表现为微动脉瘤的发展、出血和渗出性改变的存在。 以及新形成的血管的扩散。 糖尿病视网膜病变分为三个阶段：非增殖期、预增殖期、增殖期。 发病机制在糖尿病中，注意到血管收缩，伴随着低灌注的发展。 随着微动脉瘤的形成，血管出现退行性变化。 随着缺氧的进展，注意到血管增生，结果视网膜的脂肪变性发展并在其中沉积钙盐。 脂质在视网膜中的沉积导致形成致密的渗出物。 增殖血管的出现伴随着分流的形成，其功能导致视网膜静脉扩张，从而加剧了其低灌注。 所谓的盗窃现象发展。 这导致视网膜缺血的进展，导致浸润和疤痕的形成。 随着非常先进的过程，可能会发生视网膜脱离。 动脉瘤破裂、出血性梗塞和大量血管侵犯导致玻璃体出血。 如果虹膜血管增生，则会导致继发性青光眼。 诊所临床表现取决于糖尿病视网膜病变的阶段。 非增殖期的特点是视网膜出现微动脉瘤、点状出血和实性渗出灶。 有视网膜水肿。 视网膜出血位于眼底中心或沿着大静脉，表现为圆形的小点、笔划或黑点。 渗出液通常位于眼底中央，呈黄色或白色。 增殖前阶段的特征是视网膜血管的口径出现明显波动，它们的倍增、曲折和成环。 注意到大量硬质和软质渗出物的存在。 特点是视网膜出现大量出血，部分部位因小血管血栓形成而失去供血。 增殖阶段的特点是新的视网膜血管薄而脆弱。 这导致视网膜经常发生反复出血。 随着这一阶段的进展，注意到新形成的血管萌发到玻璃体中。 这些变化导致眼球血肿和玻璃体视网膜带的形成，从而导致视网膜脱离和失明的发展。 虹膜中形成的新血管通常是继发性青光眼的原因。 诊断为了确认糖尿病视网膜病变的诊断，有必要进行多项客观和工具性研究。 研究方法包括眼睛的外部检查、视力和视野的测定、角膜、虹膜和前房角的裂隙灯研究，以确定眼压水平。 在玻璃体和晶状体混浊的情况下，进行眼睛超声检查。 如有必要，进行荧光血管造影和眼底摄影。 治疗治疗这种并发症的主要原则是实现糖尿病代谢过程的代偿。 为了防止失明，对视网膜进行激光光凝术。 该技术可用于糖尿病视网膜病变的任何阶段，但在早期阶段使用时效果最佳。 这项技术的目的是阻止新形成的视网膜血管的功能。 如果糖尿病视网膜病变已经达到增殖期，则可以采用经结膜冷冻治疗的方法。 如果糖尿病视网膜病变并发眼球积血，则在任何阶段都可以进行玻璃体切除术 - 去除玻璃体和玻璃体视网膜带。 3. 糖尿病性神经病变 糖尿病性神经病变意味着糖尿病患者的中枢和周围神经系统受损。 分类有以下分类（PK Thomas、JDWard、DA Greene）。 1.感觉运动神经病： 1) 对称的； 2) 局灶性（单神经病）或多灶性（颅、近端运动、四肢和躯干单神经病）。 2.自主（植物性）神经病变： 1）心血管（体位性低血压、心脏去神经综合征）； 2) 胃肠道（胃痉挛）、胆道运动障碍、糖尿病性肠病）； 3）泌尿生殖系统（膀胱功能障碍，性功能受损）； 4）侵犯患者识别低血糖的能力； 5）瞳孔功能障碍； 6）汗腺功能障碍（远端无汗，进食时多汗）。 发病机制这种并发症发病机制的关键环节是慢性高血糖。 关于糖尿病性神经病变的发展存在三种理论。 多元肌醇理论。 据她介绍，由于神经内的高血糖，葡萄糖浓度显着增加。 由于过量的葡萄糖没有完全代谢，这有助于山梨糖醇的形成。 该物质具有渗透活性。 由于神经内山梨糖醇浓度的增加，钠钾 ATP 酶的活性降低。 这一事实导致轴突肿胀，以及渐进性神经元的其他结构。 神经内微血管病学说。 它在于，由于神经血管的微血管病，轴突缺氧会发展，进而导致代谢紊乱和微出血的发生。 诊所根据分类，糖尿病性神经病变的表现取决于其类型。 对于感觉神经病，最初会违反振动敏感性。 使用安装在第一跗骨头部的刻度音叉来识别这种违规行为。 诊断基于患者对音叉的振动感觉。 这种糖尿病并发症的远端形式最常见的症状是出现下肢麻木和感觉异常。 通常的抱怨是腿部发冷，触诊时感觉温暖。 不宁腿综合征是感觉运动神经病变的特征。 这种综合征是超敏反应与夜间感觉异常的结合。 腿部疼痛经常发生在夜间。 随着病理的进展，这些感觉会出现在手臂以及胸部和腹部。 随着病程的延长，会出现小痛神经纤维的死亡，表现为四肢疼痛的自发停止。 感觉运动神经病可能伴有感觉迟钝，其表现是“长袜和手套”类型的敏感性丧失。 在违反本体感觉敏感性的情况下，注意到感觉共济失调的发展，其包括运动困难和运动协调受损。 由于违反了疼痛敏感性，患者通常不会注意到脚部的小伤，随后很容易感染。 在单神经病的情况下，在大多数情况下，面部、外展神经和坐骨神经受到影响。 心血管形式。 对于自主神经病变，迷走神经首先受到影响，从而导致对心脏的交感神经作用增加。 这些变化解释了静息性心动过速的发展。 该过程的进展导致对交感神经系统的损害，这表现为心动过速的一些减少。 心肌神经支配的所有这些变化导致违反其对身体压力的适应。 由于胃肠道功能的胆碱能调节不足，导致糖尿病性神经病变的胃肠道形式。 在临床上，这种形式表现为食道乏力，反流性食管炎的发展，胃麻痹，其中可能会减慢和加速其排空。 由于肠蠕动受损，腹泻和便秘交替出现。 此外，胰腺的外分泌功能受到侵犯。 经常会出现唾液分泌以及胆道运动障碍，其中形成结石的趋势会增加。 泌尿生殖器形式是病理过程扩散到骶丛的结果。 在这种情况下，泌尿生殖道功能的调节受到干扰。 临床上，这种形式的糖尿病性神经病变可表现为膀胱输尿管无力、尿液回流或淤滞，以及泌尿系统感染倾向增加。 在 50% 的男性中，出现勃起功能障碍、逆行射精，并且还侵犯了睾丸的疼痛神经支配。 在女性中，可能会违反阴道的水合作用。 识别低血糖的能力受损。 正常情况下，发生低血糖时，胰高血糖素会紧急释放到血液中。 它的初始释放是由于胰岛的副交感神经刺激而发生的。 随后，由于体液调节机制进行胰高血糖素的释放。 随着糖尿病性神经病变的发展，胰高血糖素释放由于第一种机制而发生。 也有作为低血糖预兆的症状消失。 所有这些违规行为导致患者失去识别即将到来的低血糖的能力。 糖尿病神经病变伴有瞳孔功能受损，表现为阿盖尔-罗伯逊综合征或黑暗视力适应受损。 由于营养性皮肤神经支配受到侵犯而导致汗腺功能受到侵犯。 由于汗腺功能下降，皮肤变得干燥 - 出现无汗症。 治疗这种并发症的治疗分三个阶段进行。 第一阶段是实现糖尿病代谢过程的补偿。 为此，进行强化胰岛素治疗。 第二阶段的治疗是刺激受损神经纤维的再生。 为此，使用硫辛酸制剂和 B 族维生素。 在硫辛酸制剂的影响下，神经结构中的能量平衡得到恢复，并且也防止了它们的进一步损伤。 最初，药物以 300-600 毫克/天的剂量静脉内给药。 这种治疗的持续时间为2-4周。 在此之后，他们以 600 毫克/天的剂量切换到药物的片剂形式，持续 3-6 个月。 第三阶段是进行对症治疗，这取决于糖尿病神经病变的形式。 4. 糖尿病足综合征 糖尿病足综合征是糖尿病足部的一种病理状态，以周围神经、皮肤和软组织、骨骼和关节的损伤为背景，表现为急慢性溃疡、骨关节病变和化脓性坏死过程。 糖尿病足综合征有三种形式：神经性、缺血性和混合性（神经缺血性）。 60-70% 的糖尿病足综合征病例是神经性的。 神经病形式。 最初，随着糖尿病性神经病变的发展，远端神经受到影响，最长的神经受到影响。 由于构成这些神经的自主神经纤维受损，导致肌肉、肌腱、韧带、骨骼和皮肤的营养冲动不足，从而导致它们的营养不良。 营养不良的后果是患足变形。 在这种情况下，脚上的负荷被重新分配，这伴随着某些区域的过度增加。 这些区域可能是跖骨的头部，这将表现为这些区域的皮肤增厚和角化过度的形成。 由于足部的这些区域承受恒定压力，这些区域的软组织会发生炎症性自溶。 所有这些机制最终都会导致溃疡的形成。 由于汗腺的功能受到侵犯，皮肤变得干燥，容易出现裂缝。 由于违反了疼痛类型的敏感性，患者可能不会注意到这一点。 将来，受影响的区域会发生感染，从而导致溃疡的出现。 糖尿病失代偿期间发生的免疫缺陷促进了它们的形成。 在大多数情况下感染小伤口的病原微生物是葡萄球菌、链球菌和肠道细菌。 糖尿病足神经病变形式的发展伴随着下肢血管张力的破坏和动静脉分流的开放。 这是由于肾上腺素能血管和胆碱能血管的神经支配之间的不平衡而发生的。 由于足部血管的扩张，其肿胀和发烧发展。 由于分流器的打开，组织低灌注和偷窃现象的发展。 在足部水肿的影响下，可能会出现动脉血管受压增加和足部远端缺血（蓝指症状）。 该诊所的特点是三种类型的病变。 这些包括神经性溃疡、骨关节病和神经性水肿。 溃疡最常位于鞋底区域以及脚趾之间的空间。 神经性骨关节病是骨质疏松症、骨质溶解和骨质增生的结果，即在足部骨关节器官营养不良过程的影响下。 神经病变可导致自发性骨折。 在某些情况下，这些骨折是无痛的。 在这种情况下，在触诊足部时，会注意到其肿胀和充血。 骨韧带装置的破坏可能会持续很长时间。 这通常伴随着明显的骨骼畸形的形成，称为 Charcot 关节。 神经性水肿的发生是由于足部小血管的张力调节受损和分流管的开放。 治疗包括几种措施：实现糖尿病补偿、抗生素治疗、伤口治疗、足部休息和卸荷、去除角化过度区域和穿特别选择的鞋子。 糖尿病代谢过程的补偿是通过大剂量的胰岛素来实现的。 II型糖尿病的这种治疗是暂时的。 根据一般原则进行细菌制剂治疗。 在大多数情况下，足部缺陷的感染是由革兰氏阳性和革兰氏阴性球菌、大肠杆菌、梭状芽孢杆菌和厌氧微生物引起的。 通常，开具广谱抗生素或几种药物的组合。 这是因为病原菌群通常是混合的。 这种治疗的持续时间可以长达几个月，这取决于病理过程的深度和流行程度。 如果长期进行抗生素治疗，则需要重复进行微生物学研究，其目的是检测对这种药物产生耐药性的新菌株。 对于神经性或混合性糖尿病足，有必要将其卸载直至恢复。 使用这种技术，溃疡可以在几周内愈合。 如果患者有骨折或夏科关节，则应进行肢体的卸载，直到骨骼完全融合。 除了这些方法外，还必须对伤口进行局部处理，包括处理溃疡边缘、去除健康组织内的坏死组织以及对伤口表面进行无菌处理。 广泛使用0,25-0,5%或1%的二氧化氮溶液。 您也可以使用洗必太溶液。 如果伤口表面有由纤维蛋白组成的斑块，则使用蛋白水解剂。 当肢体中的主要血流受到干扰时，就会出现糖尿病足综合征的缺血形式，这会随着动脉粥样硬化病变的发展而发生。 受影响足部的皮肤呈现苍白或紫绀的色调。 在更罕见的情况下，由于浅表毛细血管扩张，皮肤会呈现粉红色。 这些血管在缺血期间扩张。 在糖尿病足的缺血形式中，皮肤摸起来很冷。 溃疡在脚趾尖和脚跟的边缘表面形成。 触诊足部动脉以及腘动脉和股动脉时，脉搏变弱或完全消失，表现为血管狭窄，超过其管腔的 90%。 在某些情况下，大动脉听诊可确定收缩期杂音。 在许多情况下，这种形式的糖尿病并发症的特点是出现疼痛症状。 仪器研究方法用于确定下肢血管中的动脉血流状态。 使用多普勒方法测量踝臂指数。 该指标是通过足部动脉和肱动脉的收缩压之比来测量的。 通常，该比率为 1,0 或更大。 在下肢动脉粥样硬化病变的情况下，该指标降至 0,8。 如果该指标等于或小于 0,5，则这表明发生坏死的可能性很高。 除多普勒造影外，如有必要，还对下肢血管进行血管造影、计算机断层扫描、磁共振成像和这些血管的超声扫描。 就像神经病形式一样，有必要对糖尿病进行补偿。 这种形式的糖尿病足对下肢的损伤可能有不同的严重程度。 该过程的严重程度通常由三个因素决定，包括动脉狭窄的严重程度、肢体侧支血流的发展程度和凝血系统的状态。 在糖尿病足的缺血形式中优选的常用治疗方法是血运重建手术。 这些手术包括：形成旁路吻合术和血栓内膜切除术。 还可以使用微创手术干预，包括激光血管成形术、经皮腔内血管成形术以及局部纤溶术与经皮腔内血管成形术和抽吸血栓切除术的组合。 如果没有坏死和溃疡性病变，建议步行，每天需要 1-2 小时，这有助于肢体侧支血流的发展（ergotherapy）。 为了预防血栓形成，建议使用阿司匹林每天 100 毫克的剂量和抗凝剂。 如果已经存在血凝块，则使用纤维蛋白溶解剂。 在任何一种糖尿病足的化脓性坏死过程相当广泛的情况下，决定下肢截肢的问题。 预防糖尿病足综合征发展的主要方法是充分治疗糖尿病并将代谢过程的代偿维持在最佳水平。 每次去看医生时，有必要检查患者的下肢。 此类检查应至少每 1 个月进行一次。 对糖尿病患者进行教育也很重要，包括足部护理规则。 有必要保持脚部清洁和干燥，进行温暖的足浴，涂抹乳霜以防止皮肤出现裂缝。 第 12 讲。Itsenko-Cushing 综合征 Itsenko-Cushing 综合征是一种由内源性过度生产或长期外源性皮质类固醇给药引起的综合征。 分类有两种分类。 第一种。 1. Itsenko-Cushing 病。 2. Itsenko-Cushing 综合征： 1) 肿瘤： a) 肾上腺； b) 异位； c) 性腺； 2）双侧肾上腺皮质不依赖ACTH的结节性增生； 3）以治疗为目的服用糖皮质激素或促肾上腺皮质激素制剂。 第二种。 1.ACTH依赖性库欣综合征： 1) 垂体促肾上腺皮质激素瘤； 2）异位促肾上腺皮质激素综合征，或促肾上腺皮质激素的异位产生综合征，以及由肿瘤引起的皮质醇； 3) 外源性ACTH给药。 2. ACTH 非依赖性库欣综合征： 1）外源性给予糖皮质激素； 2) 肾上腺皮质腺瘤； 3）肾上腺皮质结节状双侧增生。 病因在大多数情况下，库欣综合征的 90% 原因是垂体腺瘤。 该综合征的另一个原因是异位产生ACTH的肿瘤。 发病机制在产生促肾上腺皮质激素的肿瘤形成期间，ACTH 的正常分泌被破坏。 这伴随着垂体对糖皮质激素的敏感性阈值的增加。 在某些情况下，皮质醇产生的增加不会导致 ACTH 产生的减少，即负反馈机制被破坏。 血液中类固醇激素水平的增加会导致多器官和多系统损伤。 诊所在 90% 的病例中，观察到库欣型肥胖的出现。 在这种情况下，脂肪的沉积主要出现在腹部、胸部、颈部和面部。 很多时候，肥胖伴随着上肢和下肢肌肉的萎缩。 脂肪组织在身体某些部位的沉积可以通过其对糖皮质激素的不同敏感性来解释。 这些激素的分解代谢作用导致肌肉萎缩。 表皮呈大理石色，变薄、干燥、剥落，并出现特定的绵羊气味。 紫红色或紫色的妊娠纹出现在皮肤上。 妊娠纹主要位于腹部、大腿内侧、乳腺和肩膀区域。 妊娠纹的出现是由于皮肤中胶原蛋白的分解和肥胖造成的。 可能会出现皮肤色素沉着过度。 库欣综合征的一个特征性并发症是骨质疏松症的发展。 其原因是在糖皮质激素的影响下，钙从骨组织中浸出。 骨质疏松症的变化在胸椎和腰椎中最为明显。 由于骨质疏松症与背部肌肉萎缩相结合，脊柱的变化表现为脊柱侧凸和脊柱侧凸的形成。 随着儿童期疾病的发展，由于骨骺软骨的发育受到抑制，孩子的生长发育滞后。 皮质类固醇过量时，经常会出现碱中毒、动脉高血压、心肌营养不良、心律失常和心力衰竭。 此外，在血液中大量皮质类固醇的影响下，会出现以下症状：嗜睡、多食、烦渴、体温调节受损、抑郁或攻击性。 随着疾病的长期发展，类固醇糖尿病的发展，免疫系统的功能被破坏。 由于性激素的形成增加，女性的男性型毛发过度生长，以及女性化。 实验室和仪器诊断方法为了确认库欣综合征的诊断，需要进行 ACTH 水平的血液测试，以及大量地塞米松测试，并测定尿液中游离皮质醇的每日排泄量。 仪器诊断方法包括对颅骨和脊柱骨骼的 X 射线检查。 对于 Itsenko-Cushing 综合征，X 光片显示骨质疏松症的迹象。 如果土耳其马鞍后部有骨质疏松的迹象，则表明垂体微腺瘤。 肾上腺超声、计算机断层扫描和磁共振成像也被使用。 治疗如果该综合征的病因是垂体腺瘤，则治疗方法是选择性经蝶腺瘤切除术。 从药物治疗来看，类固醇生成抑制剂的任命，例如溶血素、mamomit、nizoral，被广泛使用。 在所有类型的治疗都没有积极效果的情况下，进行双侧肾上腺切除术。 如果该综合征的病因是皮质类固醇，则手术切除受影响的肾上腺，然后暂时进行替代治疗，直到保留的肾上腺功能恢复。 如果库欣综合征与异位促肾上腺皮质激素合成有关，则进行手术切除产生激素的肿瘤。 还进行对症治疗，包括使用抗高血压药物、降糖药物、治疗骨质疏松症的药物以及钾制剂。 第 13 讲。尿崩症 尿崩症是由于肾脏的浓缩功能受到破坏而引起的临床综合征，这与抗利尿激素缺乏或肾小管对其作用的敏感性受到破坏有关。 分类有以下分类。 1. 中枢性（下丘脑-垂体）尿崩症： 1) 特发性的； 2) 有症状的。 2.肾性尿崩症。 病因中枢性尿崩症的病因不明，即为特发性尿崩症。 在大多数情况下，中枢性尿崩症是有症状的，也就是说，它伴随任何疾病发展。 此类疾病可以是流感、扁桃体炎、猩红热、百日咳、肺结核、梅毒、风湿病。 此外，尿崩症可能是创伤性脑损伤、电击伤、垂体或下丘脑出血的结果。 此外，该疾病可能是下丘脑或垂体肿瘤的症状。 由于抗利尿激素缺乏，肾脏的浓缩功能受损，表现为大量低密度尿的释放。 由于大脑中的口渴中枢受到刺激，就会出现烦渴症。 它导致胃肠道超负荷，表现为肠易激综合征、胆道运动障碍和胃脱垂。 肾性尿崩症可能是由于肾单位的解剖缺陷或酶的缺陷而导致血管加压素对肾小管膜对水的渗透性的影响。 诊所临床取决于抗利尿激素缺乏的程度。 患者白天吸收的液体量可以从 3 升到 40 升或更多不等。 儿童尿崩症的第一个迹象是夜尿症，尿液变色。 该疾病可以急性和逐渐开始，食欲下降，体重，皮肤和粘膜变得干燥，出汗和唾液减少。 有胃肠道的侵犯，表现为便秘，结肠炎和慢性胃炎的发展。 检查发现胃脱垂和增大，膀胱、输尿管和肾盂增大。 随着口渴中心的敏感性降低，脱水发展。 这种情况表现为虚弱、心动过速、低血压、头痛、恶心和呕吐，以及违反血液的流变特性。 由于血液中的脱水，钠、红细胞、血红蛋白和残留氮的水平会增加。 随着病理过程的进展，出现抽搐和精神运动性激越。 在尿崩症的情况下，由于病理过程，大脑中会出现神经症状，这取决于病理病灶的定位。 实验室研究方法尿崩症的特征是尿液密度低，在一般分析中检测到。 尿液密度小于1,005。 还注意到尿液的低渗透压，低于 300 mosm / l。 分析血液时，血浆高渗浓度超过 290 mosm / l。 治疗治疗包括通过鼻内途径施用抗利尿素。 该药物每天1-3次给药1-3滴。 治疗应在持续监测利尿和尿液相对密度的情况下进行。 如果患者患有鼻炎，则舌下使用抗利尿素。 如果尿崩症是肾源性，治疗包括使用噻嗪类利尿剂、非甾体抗炎药和锂。 第14讲。磷钙代谢、甲状旁腺和骨代谢的病理学。 甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺激素分泌障碍引起的疾病分类。 一、原发性甲状旁腺功能亢进症。 一、发病形式： 1）功能亢进的腺瘤（腺瘤）； 2）甲状旁腺增生； 3) I型多发性内分泌瘤伴甲状旁腺功能亢进（Wermer's综合征）； 4）多发性内分泌肿瘤II型伴甲状旁腺功能亢进（Cipple综合征）。 2.临床形式： 1) 骨头； 2) 骨质疏松症； 3）纤维囊性骨炎； 4）“pagetoid”； 5）内脏病； 6) 肾脏原发性病变； 7) 以胃肠道为主要病变； 8) 神经精神领域的主要病变； 9）混合形式。 二、 继发性甲状旁腺功能亢进症。 1.肾脏病理：慢性肾功能衰竭、肾小管病（Albright-Fanconi型）、肾佝偻病。 2.肠道病理学（吸收不良综合征）。 3. 骨病理学（紫绀型骨软化症、产褥期、特发性、佩吉特病）。 4. 肾脏、肝脏、遗传性发酵病（骨软化症的钙和磷缺乏遗传形式）的维生素 D 疾病不足。 5. 恶性肿瘤（多发性骨髓瘤）。 三、 三期甲状旁腺功能亢进症。 四。 假性甲状旁腺功能亢进症。 V. 无激素活性的甲状旁腺囊性和肿瘤形成。 六、 甲状旁腺功能低下。 1.先天性甲状旁腺发育不全或缺失。 2. 特发性（自身免疫性）。 3.术后。 4. 辐射损伤。 5. 出血、心脏病发作时对甲状旁腺的损害。 6.传染性损害。 七。 假性甲状旁腺功能减退症。 I型——靶器官对甲状旁腺激素不敏感，依赖于腺苷酸环化酶。 II型——靶器官对甲状旁腺激素不敏感，不依赖于腺苷酸环化酶，可能是自身免疫引起的。 八。 假性甲状旁腺功能减退症。 甲状旁腺功能亢进症是由甲状旁腺激素分泌过多引起的疾病。 根据发病原理，甲状旁腺功能亢进分为原发性、继发性和三发性。 一种独立的疾病是原发性甲状旁腺功能亢进症。 继发性和三发性甲状旁腺功能亢进症 - 使其他疾病（肾衰竭、吸收不良）的病程复杂化的综合征。 原发性甲状旁腺功能亢进症是甲状旁腺的一种原发性疾病，表现为甲状旁腺激素分泌过多，伴发高钙血症综合征。 继发性甲状旁腺功能亢进症是甲状旁腺的代偿性功能亢进和增生，伴随各种来源的长期低钙血症和高磷血症而发展。 在三发性甲状旁腺功能亢进症中，长期继发性甲状旁腺功能亢进时发生甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤形成的甲状旁腺激素自主过度分泌。 甲状旁腺功能亢进的分类。1.原发性甲状旁腺功能亢进症： 1）单发性腺瘤（80%）、多发性腺瘤（5%）； 2）甲状旁腺增生（15%）； 3) 甲状旁腺癌 (< 5%); 4) I型和II型多发性内分泌肿瘤综合征中的原发性甲状旁腺功能亢进症。 2.继发性甲状旁腺功能亢进症： 1）肾继发性甲状旁腺功能亢进症； 2）肾功能正常的继发性甲状旁腺功能亢进： a) 钙吸收不良综合征； b）肝脏病理学（很少） - 肝硬化（胆钙化醇的转化受损），胆汁淤积（胆钙化醇的吸收受损））; 3）维生素D缺乏（日光照射不足）。 3. 三期甲状旁腺功能亢进症。 1.原发性甲状旁腺功能亢进 原发性甲状旁腺功能亢进症的发生频率约为每年每 25 人中 100 例新病例。 大约 000% 的高钙血症综合征病例与原发性甲状旁腺功能亢进有关。 继糖尿病和甲状腺毒症之后，原发性甲状旁腺功能亢进症是第三常见的内分泌疾病。 发病高峰发生在 35-40 岁，而原发性甲状旁腺功能亢进在女性中的发病率是女性的 50 倍（2% 的女性在绝经后发病）。 成人高钙血症占 3-0,5%，更常见于 1,1 岁以上的女性。 病因甲状旁腺功能亢进症最常见的原因是甲状旁腺的孤立性腺瘤（甲状旁腺瘤），少见的是多发性腺瘤（5%），少见的是甲状旁腺癌（<5%）。 大约 15% 的患者会出现所有甲状旁腺的原发性增生。 具有根本临床意义的事实是原发性甲状旁腺功能亢进症发生在多种内分泌肿瘤综合征的两种变体中。 因此，当检测到原发性甲状旁腺功能亢进时，需要进行筛查以识别其他成分（嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、胰岛细胞瘤）。 发病机制甲状旁腺激素的过度分泌导致磷酸盐通过肾脏过度排泄。 后者血浆水平的降低会刺激骨化三醇的合成，从而促进过量钙的吸收2+ 在肠子里。 在该过程的晚期阶段，过量的甲状旁腺激素激活破骨细胞会增强高钙血症。 过量的甲状旁腺激素导致骨代谢加速、骨吸收和骨形成加速，但新骨的形成滞后于其再吸收，从而导致全身性骨质疏松症和骨营养不良、骨库中的钙浸出和高钙血症，以及作为高钙尿症，它会损害肾小管上皮细胞和肾结石的形成。 反过来，肾钙质沉着会导致肾功能下降。 在胃和十二指肠溃疡性病变的发生中，伴有小动脉硬化和血管钙化的高钙血症起重要作用。 高钙血症以及血压升高为左心室肥大的形成创造了先决条件，其功能也因甲状旁腺功能亢进典型的瓣膜、冠状动脉和心肌钙化而恶化。 在严重、晚期原发性甲状旁腺功能亢进的情况下进行病理和解剖检查，骨骼柔软； 扁平的骨头可以很容易地用刀切割，检测到弥漫性骨质疏松症，这通常与囊肿的形成相结合。 揭示了在肾脏、肌肉、心肌、大动脉壁中钙化的沉积。 诊所甲状旁腺功能亢进症的临床表现多种多样。 目前，在超过 50% 的病例中，原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断是通过偶然检测到高钙血症来确定的。 原发性甲状旁腺功能亢进症的症状包括肾、骨、神经肌肉和胃肠道综合征。 根据这一点，可以区分骨骼、内脏、神经精神和混合形式的甲状旁腺功能亢进症。 原发性甲状旁腺功能亢进症的一个严重并发症是高钙血症危象。 肾脏症状在 40-50% 的病例中有临床表现。 口渴和尿比重降低的多尿是肝功能亢进的最早症状之一，可能被医生误认为是尿崩症的表现。 ADH 难治性尿崩症（多尿、烦渴、低等尿）是由于大量高钙尿症导致肾小管对 ADH 不敏感，导致肾水重吸收受损引起的。 25% 的甲状旁腺功能亢进患者发生肾结石，常伴有肾盂肾炎。 显着不常见但严重的肾钙质沉着症，导致进行性肾功能衰竭。 大约 2-5% 的尿石症患者会发生原发性甲状旁腺功能亢进症。 50% 的病例可检测到骨骼变化，同时可区分骨质疏松性变体、纤维囊性骨炎。 弥漫性骨质减少最常通过放射线检查发现：40% 的病例检查手部，20% 的病例检查脊柱。 在严重的原发性甲状旁腺功能亢进症中，可以检测到手脚末端指骨的特异骨膜下吸收和肢端骨质溶解。 在严重的情况下，会出现骨骼畸形、步态障碍（“鸭子”）、病理性骨折。 囊肿、巨细胞瘤和 epulides 现在极为罕见。 Epulides是囊性结构，经常被误认为是恶性肿瘤，这是不合理手术的原因。 关节损伤通常以软骨钙质沉着的形式发展。 一半患者还发现胃肠道症状。 最常见的是厌食、恶心、便秘、胀气、体重减轻。 10% 的病例会出现胃和（或）十二指肠消化性溃疡，10% 会出现胰腺炎，很少出现胰腺结石。 胆石症的发病率是人群的两倍。 原发性甲状旁腺功能亢进初期的临床表现多样且无特异性，难以做出诊断。 患者担心全身无力和肌肉无力、嗜睡、无力和疲劳增加。 根据形式，早期表现可能主要是胃肠病学（急性上腹痛，食欲不振，恶心，有时会出现急腹症的临床表现，可能会出现胰腺炎，胰腺钙质沉着症）； 泌尿外科（多尿，肾结石）。 当骨骼系统受到影响时，会出现最明显的症状：由于颌骨骨质疏松导致牙齿松动和脱落、行走时骨痛、胸骨畸形、多发性病理性骨折。 甲状旁腺功能亢进的心血管表现包括动脉高血压和心律失常。 左心室肥大，即使在甲状旁腺功能亢进表现最轻微的个体中也能检测到，是这种疾病死亡率增加的因素之一。 精神神经障碍可能是该病长期的唯一表现； 他们的范围从抑郁症到痴呆症。 脊柱的破坏和由此产生的神经根疾病导致紧张症状，骨盆带肌肉麻痹，下肢，感觉异常。 精神觉醒是甲状旁腺功能亢进（高钙血症）危象的典型表现。 高钙血症危象现在很少见——原发性甲状旁腺功能亢进症患者不到 5%。 危机发生在血浆钙水平约为 4 mmol / l 并且是由长时间卧床引起的, 噻嗪类利尿剂的任命, 钙和维生素 D 制剂的任命. 后者的任命是基于关于存在的错误医学假设骨质疏松症，但没有具体说明其具体起源。 临床上，高钙血症危象的特征是在胃肠道损害症状（厌食、恶心、呕吐）的增加后，甲状旁腺功能亢进的症状增加了中枢神经系统损害的表现（嗜睡、昏迷、昏迷、精神病）。 ，便秘，上腹痛，口渴）。 迅速发展为严重虚弱、脱水、无尿、昏迷，很难与其他来源的昏迷区分开来。 最严重的神经系统并发症是肌病，不仅涉及身体的近端部位，还涉及肋间肌和横膈膜，需要将患者转移到机械通气。 发烧高达 38-39 °C 是典型的。 原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断基于临床、实验室和仪器研究的数据。 在一项实验室研究中，90% 的原发性甲状旁腺功能亢进病例中确定了高钙血症。 在大多数情况下，它与低磷血症相结合。 此外，还测定了高钙尿症和高磷尿症、血浆碱性磷酸酶升高以及尿中羟脯氨酸和 cAMP 的排泄。 原发性甲状旁腺功能亢进症的特征不仅在于骨吸收增加，还在于骨形成增加，即骨代谢水平高，这对应于骨钙素含量高，骨钙素是成骨细胞功能的标志。 原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断是通过血浆中高水平的完整甲状旁腺激素来证实的，90% 的原发性甲状旁腺功能亢进病例中都可以检测到这种激素。 原发性甲状旁腺功能亢进的放射学标志物是检测到骨质疏松症，其特征是骨骼皮质层急剧变薄，出现畸形、囊肿、肿胀和突起。 骨膜下吸收现象具有特征性：骨的骨膜下吸收，尤其是在手部明显。 X射线变化可分为3种类型： 1）骨质疏松症（全身性骨质疏松症）； 2) 经典，在骨质疏松的背景下检测到囊肿、畸形、骨膜下吸收、纤维囊性骨炎； 3) pagetoid，致密层没有变薄，反而不均匀地增厚，在颅骨骨骼中显露出“棉纹”。 X射线和超声检查可以发现肾钙质沉着症和肾结石。 高钙血症的典型心电图症状是 Q-T 间期缩短、S-T 压低、房室传导阻滞。 超声心动图显示左心室肥厚、心肌钙化。 在诊断原发性甲状旁腺功能亢进症时，超声信息量很大。 只有当非侵入性方法无法提供信息时，只有在确定原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断以进行局部诊断时才进行侵入性研究，包括使用造影剂的非选择性动脉造影和选择性测定甲状旁腺激素的静脉导管插入术。 在鉴别诊断中，伴有高钙血症的疾病以及其他代谢性骨病被排除在外。 恶性肿瘤是高钙血症综合征最常见的原因（60%）。 通常，我们谈论的是肺癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤。 高钙血症可能起源于广泛骨转移的溶骨性，并且可能是由于肿瘤产生与甲状旁腺激素相关的肽而导致的副肿瘤，90% 的肿瘤高钙血症病例的甲状旁腺激素水平升高。 对于多发性骨髓瘤，尚未确定。 在后一种情况下，发现尿液中 ESR、Bence-Jones 蛋白增加，并且甲状旁腺激素水平没有增加。 Paget 病（变形性骨炎）必须与“pagetoid”形式的甲状旁腺功能亢进区分开来，这使得 Paget 病的钙、磷和甲状旁腺激素水平达到正常水平成为可能。 擦除形式的原发性甲状旁腺功能亢进症必须与由编码钙敏感受体形成的基因突变引起的良性家族性低尿钙性高钙血症区分开来。 在后一种情况下，甲状旁腺激素水平正常，骨骼结构和甲状旁腺功能亢进的体细胞体征没有变化。 近年来，亚临床（轻度）形式的原发性甲状旁腺功能亢进症越来越多，其唯一表现是抑郁、虚弱、睡眠和记忆障碍等低特异性症状。 亚临床原发性甲状旁腺功能亢进症多见，多见于老年人，极难及时诊断。 治疗对于甲状旁腺功能障碍，需要进行手术治疗。 就其本身而言，切除甲状旁腺瘤的手术时间相对较短，手术时间的 90% 都花在寻找肿瘤上。 有明显的临床表现（内脏病变、骨形态），并通过令人信服的实验室数据（高钙血症、高水平的完整甲状旁腺激素）证实，即使在缺乏令人信服的局部诊断数据的情况下，也建议进行手术。 该手术绝对适用于挽救临床上明显的甲状旁腺功能亢进症和年轻或身体健康的原发性甲状旁腺功能亢进症患者的生命。 如果在 50 岁以上的患者中意外检测到无症状的原发性甲状旁腺功能亢进症，则进行干预： 1）存在骨质疏松症的进展； 2）当离子钙水平超过3 mmol / l（12 mg / dl），严重钙尿（超过10 mmol /天或400 mg /天）或出现严重高钙血症发作时； 3）存在原发性甲状旁腺功能亢进的内脏并发症（纤维性骨膜炎，肾钙质沉着症）； 4) 肌酐清除率低于正常年龄的 30%。 如果决定不进行手术，患者应该接受足够的液体，避免身体不活动和脱水。 它们是禁忌的噻嗪类利尿剂和强心苷。 有必要控制血压水平，建议绝经后患者进行雌激素治疗。 每 6 个月检查一次钙含量、血浆肌酐、肌酐清除率、钙排泄水平。 腹部器官的超声检查和骨密度测定每年进行一次。 由于甲状旁腺增生，需要将切除的腺体移植到前臂组织中进行全甲状旁腺切除术。 消除甲状旁腺功能亢进后，骨质疏松症长期治疗。 已确诊甲状旁腺功能亢进症的高钙血症危象的治疗与手术准备同时进行。 治疗的第一阶段是补液，引入约2-4升等渗氯化钠溶液（注射速度约1升/小时），之后开始静脉注射双膦酸盐（帕米膦酸盐或依替膦酸盐）4-24小时. 袢利尿剂（呋塞米）不应作为治疗的第一步，因为这会加剧细胞外液体的流失。 补液至少 30 分钟后静脉注射呋塞米，并仔细监测电解质水平。 降钙素是最安全的药物之一。 危象时，建议每4-8小时按6-12 IU/kg肌肉注射，如果血清中无机磷水平低于1 mmol/l（成人正常值为1-1,5 mmol/l） l)，使用含有磷盐的制剂。 如果因恶性肿瘤溶骨性转移而出现高钙血症危象，则应使用细胞抑制性光神霉素。 对于因服用过量维生素 D 制剂而出现高钙血症危象，需要服用糖皮质激素。 如果危机是在肾功能衰竭的背景下发生的，则需要使用无钙缓冲液进行血液透析。 2. 继发性和三发性甲状旁腺功能亢进症 病因从分类来看，继发性甲状旁腺功能亢进的主要原因是肾功能衰竭和消化系统疾病。 据此区分肾和肠继发性甲状旁腺功能亢进症。 由于血液透析的广泛使用和慢性肾功能衰竭（CRF）患者预期寿命的增加，继发性甲状旁腺功能亢进症变得更加普遍。 发病机制到患者转入血液透析时，90% 的患者出现骨组织不同程度的组织学变化。 慢性肾功能衰竭中继发性甲状旁腺功能亢进的发生主要与肾脏中活性维生素 D 的形成受损有关。3. 随着肾小球滤过率降至 60 ml / min 或更低，无机磷血浆水平的逐渐增加已经开始。 低钙血症会刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素。 肾性骨病是骨软化症和由于甲状旁腺激素过量产生而增加的骨吸收的组合。 肠道形式的 AIV 发病机制的核心是钙和维生素 D 的吸收不良，这会导致甲状旁腺过度刺激。 在胃切除术后的患者中，大约 30% 的病例会出现骨病。 与 Billroth-I 手术相比，Billroth-II 手术和全胃切除术后的患者发生骨软化症的风险更高。 在肝脏疾病中，继发性甲状旁腺功能亢进的发展与胆钙化醇转化的破坏有关。 最常发生于原发性胆汁性肝硬化。 三发性甲状旁腺功能亢进症的发病机制可能与功能亢进的甲状旁腺逐渐形成自主性有关，这与钙水平和甲状旁腺激素过度产生之间的反馈机制被破坏有关。 诊所继发性和三发性甲状旁腺功能亢进的临床表现通常以基础疾病的症状为主，最常见的是 CRF。 具体症状是骨痛、近端肌肉无力、关节痛。 可能发生自发性骨折和骨骼畸形。 骨外钙化的形成有多种临床表现。 随着动脉的钙化，会发生缺血性变化。 手臂和腿上可见关节周围钙化。 结膜和角膜钙化合并复发性结膜炎称为红眼综合征。 诊断实验室研究显示高磷血症、正常或轻微降低的血浆钙水平和高水平的碱性磷酸酶。 继发性甲状旁腺功能亢进症最敏感的标志物，尤其是早期肾性骨病，是血浆中完整甲状旁腺激素水平的升高。 继发性甲状旁腺功能亢进的典型放射学征象是手骨的骨膜下和软骨下吸收（acroosteolysis），以及肘关节和髋关节。 治疗和预防在慢性肾功能衰竭中，通过血浆无机磷水平增加超过 1,5 mmol / l 来预防骨病。 在这种情况下，会开具与磷酸盐结合的含钙药物（葡萄糖酸钙、乳酸钙、柠檬酸钙）以及与磷酸铝结合的药物。 此外，在尿钙排泄控制下开药（rocaltrol），每天不应超过300毫克。 在三发性甲状旁腺功能亢进症中，当形成自主性腺瘤时，在某些情况下需要手术治疗。 第 15 讲。甲状旁腺功能减退症 甲状旁腺功能减退症是由于甲状旁腺脱垂或功能不足而导致甲状旁腺激素缺乏相关的疾病，表现为低钙血症综合征。 各种原因的甲状旁腺功能减退症发生在 0,2-0,3% 的人群中。 甲状旁腺功能减退症的分类有以下分类。 1.术后甲状旁腺功能低下。 2. 特发性（自身免疫性）甲状旁腺功能减退症： 1) 隔离； 2)内自身免疫性多腺综合征1-10型。 3. 甲状旁腺功能减退症是由于照射、接触感染因素、淀粉样变性、腺体无激素活性肿瘤出血导致甲状旁腺受损。 4. 甲状旁腺和胸腺发育不全。 病因最常见的形式是术后甲状旁腺功能低下。 同时，它的发展与其说是完全去除腺体，不如说是由于在手术干预区域发生纤维纤维化而破坏了它们的血液供应。 在合格的甲状腺手术外科医生中，术后甲状旁腺功能减退症的发生率不应超过 2%，重复手术中的发生率不应超过 5-10%。 散发形式的特发性甲状旁腺功能减退症通常发生在年轻人身上。 发生甲状旁腺功能减退症的一种罕见疾病是迪乔治综合征。 在这种综合征中，甲状旁腺发育不全与胸腺发育不全和先天性心脏缺陷相结合。 甲状旁腺功能减退的一个罕见原因是颈部肿瘤浸润以及血色素沉着症和淀粉样变性对甲状旁腺的破坏。 新生儿短暂性甲状旁腺功能减退症发生在早产儿中，这与甲状旁腺发育不良有关。 功能性甲状旁腺功能减退症与长期低镁血症有关。 后者随着镁吸收不良（吸收不良综合征，慢性酒精中毒），利尿剂的长期治疗而发展。 发病机制由于甲状旁腺激素对肾脏的磷酸化作用降低，甲状旁腺激素的缺乏导致血液中磷水平的增加，以及由于肠道钙吸收减少导致的低钙血症，减少在其从骨骼的动员和肾小管中的再吸收不足。 因此，甲状旁腺功能减退症中低钙血症的一个显着特征是它与高磷血症的结合。 在其他与低钙血症（维生素 D 缺乏或抗性）相关的疾病中，会出现继发性甲状旁腺功能亢进症，从而导致低磷血症。 低钙血症和高磷血症导致普遍破坏细胞膜的通透性，从而导致神经肌肉兴奋性和惊厥准备、自主神经不稳定以及钙盐在内脏器官和大血管壁中的沉积增加。 诊所甲状旁腺功能减退症的主要临床表现是由于低钙血症和高磷血症，导致神经肌肉兴奋性和一般自主神经反应性增加，惊厥活动增加。 有潜在和明显形式的甲状旁腺功能减退症。 潜伏性甲状旁腺功能减退症在没有明显的外部症状的情况下发生，并且仅在诱发因素的作用下临床表现或在特殊研究中检测到。 甲状旁腺功能减退症的典型症状是骨骼肌强直性痉挛，并伴有感觉异常和各种自主神经障碍以及营养障碍。 75% 的病例会出现特发性骨骼肌痉挛性收缩（低钙性手足抽搐），而术后病例的发生率则为 40%。 感觉异常和纤维性抽搐转变为疼痛性强直性惊厥，在意识保留的情况下发生，对称地累及肢体屈肌、面部肌肉（“产科医生的手”、“马脚”、“鱼嘴”），较少见的是背部伸肌（角弓反张）。 Khvostek（在出口部位（n.facialis）敲击时模拟肌肉的收缩和 Trousseau（用眼压计袖带压迫肩部 2-3 分钟后出现“产科医生的手”）的症状是经典且常见的，但不是甲状旁腺功能减退症的具体症状。平滑肌痉挛表现为喉和支气管痉挛、吞咽困难、呕吐、腹泻、便秘。从植物体表现来看，甲状旁腺功能减退症的特点是发热、寒战、心悸、心脏部位疼痛。 癫痫发作可以等同于强直性抽搐。 在这方面，患者经常被误诊为癫痫。 低钙血症没有特定的心电图改变； 通常，确定间隔Q-T的延长。 对于甲状旁腺功能减退症患者，眼科检查可能会发现白内障，头部磁共振成像可能会显示基底神经节钙化。 就其本身而言，基底神经节钙化（法拉氏病）是老年患者计算机断层扫描和磁共振成像的偶然发现。 基底节钙化临床上常表现为锥体外系症状伴舞蹈手足徐动症或帕金森症。 其他常见于甲状旁腺功能减退症的营养障碍是头发和指甲生长障碍、牙釉质缺陷、皮肤干燥和骨硬化。 诊断实验室诊断基于低钙血症和高磷血症的检测，在肌酐和白蛋白水平正常的情况下，很可能诊断出甲状旁腺功能减退症。 此外，甲状旁腺功能低下时，可检测到低镁血症、高钙尿症、尿磷和环磷酸腺苷排泄减少以及血浆完整甲状旁腺激素水平降低。 甲状旁腺功能减退症患者服用甲状旁腺激素后，尿磷酸盐排泄量增加十倍（埃尔斯沃斯-霍华德试验）。 甲状旁腺功能减退症与其他伴有惊厥综合征的疾病以及大量伴有低钙血症的病症和疾病不同。 在所有出现低钙血症的足月新生儿中，有必要检查母亲血浆中的钙水平，以排除她的亚临床甲状旁腺功能亢进症。 在这种情况下，母亲的高钙血症会导致胎儿甲状旁腺功能受到抑制。 在接受甲状腺手术的患者中，有必要区分持续性和短暂性甲状旁腺功能减退症。 短暂性甲状旁腺功能减退症的原因，其持续时间通常不超过 4 周，可能是甲状旁腺血液供应的可逆性障碍，以及过多的降钙素释放到血液中。 无论是持续性和短暂的术后甲状旁腺功能减退症，低钙血症都会在手术后的第一天或第二天与惊厥综合征相结合。 如果术后低钙血症与甲状旁腺激素水平缺乏足够的升高持续超过4-12周，我们可以谈论持续性术后甲状旁腺功能减退症的发展。 在此之前，建议患者使用钙制剂进行单药治疗，并且只有在确认持续性甲状旁腺功能低下时才添加维生素 D 制剂。 严重的低钙血症可随着大细胞团的急性和广泛分解而发展。 观察到这种情况的典型临床情况是急性胰腺坏死、恶性肿瘤的细胞抑制治疗成功后肿瘤解体、创伤后严重的横纹肌溶解症、严重的惊厥性癫痫发作和中毒。 在这种情况下，除了严重的低钙血症、低磷血症外，还测定了高水平的细胞内酶（乳酸脱氢酶、肌酐激酶）和尿酸，并注意到明显的酸中毒。 甲状旁腺功能减退症的许多症状都可能伴随着所谓的过度通气性手足抽搐。 在这方面，在特发性甲状旁腺功能减退症的初步诊断中，建议调查血液中的气体成分。 治疗甲状旁腺功能减退症的治疗分为缓解强直性低钙危象和维持治疗。 为了阻止强直危象，静脉注射 10-20 毫升 10% 的葡萄糖酸钙溶液，其中 10 毫升含有 90 毫克元素钙。 建议葡萄糖酸钙缓慢给药，速度不超过 2 毫升/分钟。 随着血浆中钙水平增加到2 mmol / l或更多，症状通常会停止。 服用强心苷的患者应极其谨慎地服用钙制剂； 在这种情况下，不推荐静脉给药。 对于甲状旁腺功能减退症的慢性维持治疗，使用钙剂和维生素D制剂，首先应尝试使用钙剂单药治疗。 在许多患者中，通过这种方式，可以实现令人满意的疾病补偿，而维生素 D 治疗可能出现的并发症没有问题。 在钙盐的制剂中，可以规定葡萄糖酸盐、柠檬酸盐、乳酸盐、氯化物和碳酸盐。 在确定药物剂量时，特定盐中元素钙的含量至关重要。 因此，1g碳酸钙、2,5g柠檬酸钙、5g氯化钙和4g葡萄糖酸钙中含有11g元素钙。 通常的维持剂量是每天 1,0-1,5 克元素钙。 如果无法用钙制剂补偿疾病，则另外开具维生素 D 制剂。 治疗甲状旁腺功能减退症的控制参数是血浆中钙的水平和尿液中钙的排泄水平。 第16讲。假性甲状旁腺功能减退症和假性甲状旁腺功能减退症 假性甲状旁腺功能减退症（奥尔布赖特先天性骨营养不良）是一种罕见的遗传性综合征，其特征是组织对甲状旁腺激素的抵抗、低钙血症、甲状旁腺功能增加、身材矮小和骨骼异常（掌骨和跖骨缩短）。 假性甲状旁腺功能减退症是第一种内分泌疾病，已证明存在违反组织对激素（内源性和外源性给药）敏感性的现象的可能性，其分泌机制未改变且血浆水平正常。 病理上分配假性甲状旁腺功能亢进 I（Ia、Ib、Ic）和 II 型。 假性甲状旁腺功能减退症的遗传类型尚未阐明。 患有奥尔布赖特骨营养不良症的个体有染色体 II 长臂末端部分的缺失。 男女比例为2：1。 在 Ia 型假性甲状旁腺功能减退症中，发现腺苷酸环化酶-受体甲状旁腺激素复合物的 Gs 亚基的活性降低了 50%。 这种缺陷不仅是肾脏甲状旁腺激素受体的特征，也是其他激素受体的特征，这解释了 I 型假性甲状旁腺功能减退症与对其他蛋白质激素（肾源性尿崩症、低血糖综合征）的抵抗相结合。 Ia 型假性甲状旁腺功能减退症的特征是称为奥尔布赖特骨营养不良的表型特征：月形脸、身材矮小、肥胖、IV 和 V 跖骨和掌骨缩短、异位皮下钙化和外生骨疣。 经常注意到精神发育迟滞。 在 Ib 型假性甲状旁腺功能减退症中，确定 Gs 亚基的正常活动。 假性甲状旁腺功能减退症的发展与甲状旁腺激素受体本身的缺陷有关。 在假性甲状旁腺功能减退症Ic型中，Gs亚基的活性也正常，缺陷很可能局限于腺苷酸环化酶的催化亚基水平。 在 II 型假性甲状旁腺功能减退症中，甲状旁腺激素受体复合物 - 腺苷酸环化酶功能正常，但违反了 cAMP 依赖性细胞对甲状旁腺激素给药的反应。 外源性甲状旁腺激素给药后，尿中 cAMP 的排泄量充分增加，但磷酸盐的排泄量没有增加。 假性假性甲状旁腺功能减退症是假性甲状旁腺功能减退症的表型，没有其生化标志物。 尽管血液中钙水平正常且对甲状旁腺激素 (PG) 的给药反应正常，但患者的表型 (Albright 骨营养不良) 具有典型的变化，这是假性甲状旁腺功能减退症 Ia 的特征。 假性甲状旁腺功能减退症的诊断基于阳性家族史的识别和 1a 型假性甲状旁腺功能减退症的畸形特征的检测以及甲状旁腺功能减退症的生化体征（低钙血症、高磷血症）。 在所有类型的假性甲状旁腺功能减退症中，除 Ia 和 Ic 外，没有特征性表型变化（奥尔布赖特骨营养不良）。 在大多数情况下，假性甲状旁腺功能减退症患者的完整甲状旁腺激素水平升高，这使得区分假性甲状旁腺功能减退和甲状旁腺功能减退成为可能。 甲状旁腺激素测试和 cAMP 和磷酸盐排泄的测定有助于区分假性甲状旁腺功能减退症的类型。 所有类型的假性甲状旁腺功能减退症的治疗都包括维生素 D 补充剂与钙补充剂的联合使用。 第 17 讲。骨质疏松症 骨质疏松症是一种全身性骨骼疾病，其特征是单位体积骨量减少和骨组织微结构紊乱，导致骨脆性增加和骨折风险增加。 这个定义目前被普遍接受，尽管从临床角度来看，骨质疏松症在大多数情况下是继发于特定疾病的，严格来说，它是一种综合征。 与术语“骨质疏松症”一起，在评估骨骼疾病时，使用术语“骨质减少症”，它具有双重含义。 因为它被用来指代“骨密度降低”的概念。 根据世界卫生组织的数据，骨质疏松症作为导致骨折患者致残和死亡的原因，在非传染性疾病中排名第四，仅次于心血管系统疾病、肿瘤病理学和糖尿病。 这是由于骨质疏松症的广泛流行、其多因素的性质、晚期诊断和不及时开始治疗。 骨质疏松症是最著名的骨骼代谢疾病之一，其密度随着年龄的增长而增加。 绝经后每三分之一的女性和所有 75-80 岁的人中超过一半患有骨质疏松症，其后果是椎体和管状骨骨折，这决定了发病率、残疾和死亡率的显着增加。老年。 大约 20% 的髋部骨折患者在骨折后 6 个月内死亡，其余 50% 的患者残疾。 髋部骨折的发生率是骨质疏松症患病率的一项指标。 病因和发病机制大多数形式的骨质疏松症应被认为是多种疾病的症状。 因此，ICD-10 区分了伴有异常骨折和无异常骨折的骨质疏松症。 根据形态特征，可分为小梁性骨质疏松症、皮质性骨质疏松症和混合性骨质疏松症；根据代谢活动，可分为骨代谢增加型骨质疏松症、骨组织代谢程度低下和骨代谢指标正常的骨质疏松症。 骨质流失的速度取决于许多因素。 无论何种病理生理机制，骨量都会减少，达到一定阈值后，就开始骨折阶段。 在高骨转换的骨质疏松症中，高骨吸收不能通过正常或增加的骨形成来补偿，而在低骨转换的骨质疏松中，骨吸收率正常或降低，骨形成速度缓慢。 两种形式都可以被检测为一名患者骨质疏松过程的不同阶段。 在绝经后骨质疏松症的发病机制中，触发因素是雌激素缺乏，它会急剧加速骨质流失。 已证实成骨细胞上存在雌激素受体，并且雌激素缺乏有助于成骨细胞产生刺激破骨细胞分化和活性的因子，从而导致骨吸收增加。 雌激素的缺乏会导致降钙素的释放减少和骨骼对甲状旁腺激素吸收作用的敏感性增加，以及继发性维生素 D 缺乏和肠道对钙的吸收减少。 在老年性骨质疏松症的发病机制中，由于缺乏性激素和降钙素，维生素D缺乏导致的钙负平衡和肠道对钙的吸收减少是非常重要的，从而导致反复发生甲状旁腺功能亢进和骨量增加。吸收。 维生素 D 代谢的破坏既可以通过户外暴露减少导致的日照减少来解释，也可以通过性激素缺乏导致活性形式的形成受到破坏来解释。 任何年龄的激素分泌过多或不足都会导致骨质疏松症。 骨组织吸收明显占优势的例子是原发性甲状旁腺功能亢进的骨形式和严重复发性甲状腺毒症的骨代谢病理学。 库欣综合征中过量的糖皮质激素会抑制骨形成，而肠道对钙的吸收减少，肾脏排泄增加，从而造成钙负平衡，导致继发性甲状旁腺功能亢进和骨吸收增加。 生育期女性性腺功能减退症发生骨质疏松的机制与绝经后女性相似。 男性雄激素功能的下降导致骨形成减少和骨转换低的骨质疏松症的形成。 诊所骨质疏松症的特征性骨折可以是股骨近端、椎体和前臂远端骨的骨折，尽管可以观察到任何位置的骨折。 椎骨骨折是骨质疏松症的典型症状之一，其以背痛、功能障碍和脊柱畸形形式出现的后果决定了该问题的残疾程度和公共卫生意义。 这些骨折在俄罗斯的患病率为 11,8%。 在几乎 50% 的病例中，骨质疏松症是无症状或无症状的，并且仅在存在骨折时才被发现。 绝经后、类固醇和性腺功能减退骨质疏松症的特征是骨小梁组织的主要损失，因此，典型位置的椎体、肋骨和桡骨骨折（I型骨质疏松症）。 皮质骨组织的主要病变是老年骨质疏松症、甲状旁腺功能亢进症和甲状腺毒症（II型骨质疏松症），而管状骨和股骨颈骨折更常见； 但经常发生（特别是在老年人群中）和椎体骨折。 典型的背痛主诉，体力消耗后加重，长时间保持一个姿势。 这些疼痛在躺下后消失。 疼痛综合征的严重程度不仅在不同的患者中可能不同，而且在同一患者的疾病不同阶段也可能不同。 检查时应注意患者体位的改变、胸部畸形、生长减退、胸部侧面皮肤皱襞的形成、步态障碍等。 诊断骨质疏松症的诊断涉及以下任务： 1）骨质减少和骨折的检测； 2）评估骨组织中的代谢水平（研究骨吸收和骨形成的生化或形态学标志物，以及钙代谢指标）； 3）找出骨质减少的原因并与其他形式的代谢性骨病进行鉴别诊断。 原发性骨质疏松症主要与骨软化症、原发性甲状旁腺功能亢进的骨形式、佩吉特病的骨质疏松症、骨髓瘤和骨转移相鉴别。 原发性骨质疏松症的诊断是在排除所列疾病后作出的。 治疗治疗骨质疏松症的主要目标： 1）减缓或停止骨量的损失（理想情况下，它的生长）； 2）预防新的骨折； 3) 骨重塑正常化； 4) 减轻疼痛综合征，扩大运动活动； 5）提高患者的生活质量。 骨重塑的正常化（抑制增加的骨吸收或刺激骨形成）是治疗的主要支柱。 治疗继发性骨质疏松症的基础疾病或取消对骨代谢产生不利影响的药物通常难以实施。 对症治疗是治疗的重要组成部分。 治疗骨质疏松症的药物通常分为 3 组： 1) 主要减少骨吸收（雌激素、降钙素、双膦酸盐）； 2) 主要促进骨形成（氟化物、合成代谢类固醇、雄激素、合成甲状旁腺激素片段、生长激素）； 3) 影响骨重塑的两个过程（维生素 D 的活性代谢物、骨素羟基磷灰石复合物、异黄酮（骨素））。 特定药物的选择取决于骨质疏松症的形式和主要的临床症状。 此外，还考虑了特定类型治疗的适应症和禁忌症。 在绝经后骨质疏松症以及另一种起源的骨质疏松症中，绝经后妇女在没有禁忌症的情况下接受雌激素替代疗法（proginova、cycloproginova、klimen、climonorm、livial、kliogest 等）。 降钙素（miacalcic）治疗适用于绝经后、类固醇、老年和特发性骨质疏松症，尤其是伴有剧烈疼痛的骨质疏松症。 降钙素间歇治疗的持续时间可以是 2-5 年。 最好将治疗与钙制剂以及维生素 D 相结合。 双膦酸盐（xydifon、alendronate）适用于治疗没有严重胃肠道疾病的个体的绝经后和老年性骨质疏松症。 使用氟化物（氟化钠、ossin、coreberon）的适应症是骨代谢水平低的骨质疏松症。 为了防止骨软化症（脱矿质）的发展，在用氟化物治疗期间添加钙和维生素D制剂。使用氟化物时，副作用的频率相对较高（20-30%），表现为消化不良症状、舌炎和牙龈炎, 和关节痛。 氟化物治疗效果的缓慢发展需要患者和医生的耐心。 合成代谢类固醇在骨质疏松症的治疗中没有独立价值，尽管它们通常包含在复杂的治疗方案中。 多年来，维生素 D 的活性代谢物已以每天 0,5-1,0 mcg 的剂量使用。 作为单一疗法，它们适用于老年、类固醇和绝经后骨质疏松症； 是骨软化症（1-3 mcg / 天）、肾性骨营养不良、甲状旁腺切除术后康复的首选药物。 活性代谢物也用于与雌激素、降钙素、双膦酸盐、异丙黄酮、氟化物的联合治疗。 副作用发生在 2-3% 的病例中，表现为消化不良、虚弱、嗜睡、口干。 为预防高钙血症，希望以单独选择的剂量进行治疗，每 1 个月控制一次血液中的钙和肌酐水平。 Ipriflavon (osteochin) - 一种在蕨类植物和开花植物中合成的类黄酮衍生物，可增强骨骼形成，降低新骨折的发生率，并且在使用 12 个月时具有适度的镇痛作用。 钙盐在治疗骨质疏松症方面没有独立价值，但必须与其他药物联合使用，作为发病治疗的基础，以及用于骨质疏松症的一级预防。 对症治疗包括镇痛，紧身胸衣的任命，物理治疗。 背痛会降低患者的运动活动和生活质量。 为了减轻疼痛，与致病剂一起使用镇痛剂、非甾体抗炎药和肌肉松弛剂。 在存在椎体压缩性骨折和严重骨质疏松症的情况下，绝对需要使用紧身胸衣。 最常推荐的是半刚性紧身胸衣和半紧身胸衣。 穿着紧身胸衣时出现肌肉萎缩的可能性很小，并且在近年的作品中并未得到证实。 对于明显的疼痛综合症，建议仅进行呼吸练习，以减轻疼痛 - 等长练习。 将来，会针对腹部、背部、下肢和上肢的肌肉进行锻炼。 然后他们增加了以站立姿势进行的练习，步行，游泳。 在药物治疗开始后的 4-6 个月内进行按摩。 预防骨质疏松症的一级预防包括在儿童期、怀孕期和哺乳期控制足够的钙摄入量，老年人充足的阳光照射，积极的生活方式和适度体育活动的体育教育，避免酗酒和吸烟，避免各种不平衡的饮食和饥饿。 第18讲。下丘脑-垂体疾病。 颅咽管瘤 下丘脑-垂体疾病可细分为已证实下丘脑本身病变的疾病、推测下丘脑起源的疾病、下丘脑-垂体起源的疾病和垂体本身病变。 1. 颅咽管瘤 颅咽管瘤是一种下丘脑肿瘤，起源于 Rathke 囊的残余物（胚胎咽后壁的上皮突起，是腺垂体的雏形），导致垂体疾病。 发病机制肿瘤的发生与 Rathke 囊细胞胚胎分化受损有关。 肿瘤可定位于下丘脑、第三脑室、蝶鞍，常呈囊性结构。 颅咽管瘤是一种罕见疾病，但却是儿童中最常见的鞍上肿瘤（占儿童脑肿瘤的5-10%）。 颅咽管瘤是激素不活跃的肿瘤，其临床表现基于大脑周围结构的机械压迫。 诊所在大多数情况下，颅咽管瘤在儿童和青春期表现出来。 通常，颅内高压（头痛、恶心、呕吐）、视交叉综合征（双颞侧偏盲、视乳头水肿、视力下降）和内分泌代谢综合征（性和身体发育迟缓、垂体功能减退）的症状组合。 脑水肿或全垂体昏迷的发展是紧急住院的指征。 诊断当激素研究由垂体的热带激素缺乏确定时，高催乳素血症是可能的。 在 80% 的病例中，X 线检查可在肿瘤中检测到钙化。 颅咽管瘤的影像诊断方法是MRI研究。 颅咽管瘤必须与其他因性发育和身体发育迟缓和垂体功能减退而发生的疾病以及垂体和脑部的其他肿瘤相鉴别。 治疗需要手术治疗：切除肿瘤，可能结合质子治疗和将放射性同位素立体定向注射到肿瘤中。 由于切除不完全，颅咽管瘤有复发的趋势。 在现代治疗方法的帮助下切除颅咽管瘤后恢复生育功能从根本上是可能的。 颅咽管瘤的生命预后相当严重，因为手术治疗不能消除代谢和内分泌疾病，患者的工作能力始终有限。 随着垂体功能减退症的发展，终身进行替代治疗。 2. 其他下丘脑-垂体疾病 在下丘脑区域的肿瘤中，除颅咽管瘤外，还有神经胶质瘤、血管瘤、无性细胞瘤、错构瘤、神经节神经瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、脂肪瘤、神经母细胞瘤、淋巴瘤、浆细胞瘤、胶体和皮样囊肿、肉瘤。 根据病变的位置，注意到不同严重程度的神经系统症状、垂体功能受损和行为改变。 在极少数情况下，尤其是在儿童时期，下丘脑病变不仅会导致腺垂体功能下降，而且还会导致腺垂体功能的激活（例如，由于“消除”多巴胺对催乳素分泌的抑制作用或早产导致高催乳素血症的出现）由于对促性腺激素的影响失去正常不应性而导致的青春期）。 诊所这些病变的临床表现取决于肿瘤出现的年龄、位置和大小。 最显着的临床表现是性腺功能减退或青春期早熟（超过 50% 的病例）、尿崩症（高达 30% 的病例）、精神障碍（占所有病例的三分之一），约三分之一的患者出现肥胖或食欲过盛20%的患者主要症状包括嗜睡、厌食、疲惫、体温调节受损，最后10%的患者出现括约肌活动受损。 这些肿瘤的诊断和治疗方法与颅咽管瘤相似。 下丘脑-垂体区域的肿瘤过程通常必须与全身性和遗传性病变区分开来。 下丘脑的病理过程可能与传播的特定或非特定感染过程以及全身性疾病的传播有关。 通常，在慢性播散过程中，更可能在慢性播散过程中形成明显的垂体功能减退症的临床表现，其中包括一种或另一种功能丧失或高催乳素血症的发展，而在急性细菌损伤中，一般全身症状（中毒，中枢功能紊乱）神经系统）首先出现，下丘脑疾病更常表现为加压素产生不足的综合征。 发生特定病变的可能性在很大程度上取决于年龄。 在新生儿中，下丘脑可能患有围产期出血或细菌性脑膜炎，几个月时可能出现组织细胞增多症，大龄儿童可能出现结核性脑膜炎，可能有白血病浸润，以及脑炎。 从 10 岁开始，患结节病的可能性增加。 这些病变在成年期也可能发生。 下丘脑的许多疾病，以及鞍上区的任何其他病理过程，都可能导致垂体柄受压，发展为孤立垂体综合征。 垂体柄的损伤伴随着垂体激素分泌的特征性变化。 80% 的患者会发生尿崩症，其中椎弓根损伤的高度是其发展的最重要因素：下丘脑损伤程度越近，发生尿崩症的可能性就越大。 对于孤立性垂体综合征，所有热带垂体激素的分泌都会随着继发性性腺功能减退、甲状腺功能减退、皮质功能减退和生长激素缺乏的发展而停止。 孤立性垂体综合征的典型特征是高催乳素血症。 治疗这种综合征患者的治疗包括切除检测到的肿瘤、尿崩症和全垂体功能减退症的替代疗法。 第 19 课。肢端肥大症和巨人症 肢端肥大症和巨人症是由生长激素过度产生或生物活性增加引起的神经内分泌综合征。 这两种疾病应视为同一病理过程的年龄相关变异，其具体临床表现由成骨完成程度决定。 在发育不全的儿童和青少年中，生长激素的慢性过量产生表现为巨人症，其特征是过度、超过生理界限，骨骺和骨膜骨生长相对比例，软组织和器官增加。 在成人中，由于骨骺软骨骨化后无法进一步生长，因此发生肢端肥大症。 在这种病理情况下，注意到身体的加速生长，但不是长度，而是由于软组织导致的宽度，这表现为骨骼骨骼的骨膜生长不成比例，内脏器官的质量增加和特征代谢紊乱。 病因基于下丘脑-垂体调节生长功能的经典方案，可以确定许多可能导致其功能亢进和特征性临床表现的机制： 1）下丘脑或中枢神经系统上覆部位的初始失调，表现为生长激素释放过多或生长抑素分泌不足； 2) 下丘脑控制受损和生长激素或其活性形式自主分泌过多的垂体肿瘤过程的原发性发生； 3）生长调节素的形成和活性增加，直接影响骨关节器的生长。 肢端肥大症和巨人症最常见的原因是垂体腺瘤自主产生生长激素。 在大多数情况下，肢端肥大症显示大腺瘤。 就其起源而言，生长激素瘤（来自腺垂体的生长激素的肿瘤）是由生长激素的体细胞突变引起的单克隆肿瘤。 在肢端肥大症中，99% 的病例可检测到分泌生长激素的垂体腺瘤。 免疫组化显示，除了纯促生长腺瘤（约 45%）外，还分离出混合促泌乳素瘤（约 30%）。 其余 25% 的腺瘤还产生其他腺垂体激素（TSH、LH、FSH）。 随着肢端肥大症的发展，生长激素的异位产生在肺癌、乳腺癌、胰腺癌和卵巢癌中很少见。 发病机制肢端肥大症器官的变化减少到它们真正的肥大和增生（内脏肥大），这与间充质组织的主要生长有关。 所有内脏器官（肺、心、肝、胰腺、肠、脾）的实质和间质均增大。 由于所有器官中结缔组织的增殖，随着疾病的进展，发生硬化变化，并伴有其功能不全的进行性发展。 与此同时，包括内分泌器官在内的所有组织和器官发生良性和恶性肿瘤的风险都在增加。 诊所在大多数情况下，肢端肥大症在 30 至 50 岁之间发展，在女性中更为常见，因为妊娠本身及其非生理性中断都是激活生长激素功能的因素。 绝大多数巨人症和肢端肥大症病例是散发的。 肢端肥大症的发生频率为每 3 万人口 4-1 例。 肢端肥大症临床表现为手足增多、外貌改变、碳水化合物代谢紊乱、月经周期等症状。 颅内高压综合征：颅内压增加或生长的肿瘤压迫蝶鞍隔膜导致肢端肥大症头痛。 在后一种情况下，头痛是最持久的，使患者陷入疯狂。 与过量生长激素对器官和组织的作用相关的综合征表现为线性生长和身体大小、手、脚、鼻子、下颌的进行性病理性增加，这就是为什么患者经常被迫更换鞋子和手套的原因。 表现为面部特征粗化的外观变化与眉弓、颧骨和下颌的增加有关。 面部软组织（鼻子、嘴唇、耳朵）肥大。 由于齿间空间的发散，下颌的增加导致咬合变化。 舌头变大（巨舌症），上面可以看到齿痕。 汗腺数量的增加和功能活动的增加导致大量出汗。 皮脂腺的激活和肥大，皮肤增厚导致其特征外观（它变得致密，增厚，褶皱深，在头皮上更明显）。 在皮肤褶皱区域和摩擦增加的地方，会出现色素沉着过度。 常表现为多毛症。 在疾病初期，生长激素对肌肉和内脏器官的影响几乎不明显，有时，特别是在运动员和体力劳动者中，由于工作能力和体力活动增加，但随着疾病进展，肌肉纤维退化（由于结缔组织的增殖和质量增加的血管生长相对滞后），导致越来越虚弱，性能逐渐下降。 由于血液供应受损和肥大的内脏器官硬化，发展为肺和心力衰竭，这是患者死亡的原因。 80% 的肢端肥大症患者会出现睡眠呼吸暂停综合征。 这是由于上呼吸道软组织增生和呼吸中枢受损所致。 生长激素的无代偿长期过度产生导致向心性心肌肥大的发展，其被肥厚性心肌营养不良所取代，并且在疾病的晚期病例中，它变成扩张，这导致进行性心力衰竭。 生殖障碍综合征与伴随的催乳素过度产生或与生长激素的催乳样作用有关，表现为月经失调直至闭经，以及女性经常溢乳，男性阳痿。 内分泌失调综合征，与生长激素对各种代谢的影响以及其他内分泌腺活动的变化有关，表现为葡萄糖耐量降低和明显的糖尿病，磷钙代谢的变化，脂肪代谢受损，检测到甲状腺增加。 随着肿瘤生长的进展，出现下丘脑-垂体功能不全的临床表现，包括继发性甲状腺功能减退、皮质功能减退和性腺功能减退。 颅神经功能障碍综合征：视交叉综合征（双颞侧偏盲，视野变窄）； 眼底变化包括视盘水肿和萎缩； 下丘脑受压和液体动力学受损导致出现嗜睡，有时会出现多尿，可能出现体温升高、癫痫样综合征、嗅觉丧失、上睑下垂、倍增、面部皮肤敏感性降低、听力丧失。 诊断肢端肥大症的实验室诊断基于生长激素水平的研究。 在许多患者中，它急剧增加，在这种情况下，通过详细的临床表现，可以认为诊断成立。 然而，在许多患者中，生长激素水平仅略有升高或相当于正常值（0,5-5,0 ng/ml）。 在这方面，已经提出了一些功能试验。 葡萄糖耐量测试涉及最初研究血浆中生长激素的水平，以及在给予 30 克葡萄糖后 2,5 至 3 小时内每 75 分钟一次的血液样本中的水平。 通常，随着葡萄糖负荷的增加，生长激素的水平会降低。 在肢端肥大症的活跃期，生长激素水平不会降低到2ng/ml以下，或者检测到生长激素水平反常增加。 在 60% 的肢端肥大症病例中，给予甲状腺激素（30 μg 静脉注射）后 60-500 分钟，生长激素水平出现病理性升高（较原始水平增加 50-100% 或更多）。 正常情况下，甲状腺激素不会产生反应。 对于临床表现和激素证实的肢端肥大症，垂体腺瘤的局部诊断通常不存在任何困难。 对于大腺瘤，颅骨造影显示特征性变化； 腺瘤可视化的首选方法是 MRI 研究。 治疗肢端肥大症治疗的目标是消除生长激素的自主神经过度产生，使血液中 IGF-1 水平正常化，并且在葡萄糖耐量试验（75 g葡萄糖）高于 1 ng / ml。 这些标准对应于疾病的缓解。 这个目标是通过切除垂体肿瘤或减少肿瘤块来实现的。 治疗肢端肥大症患者的首选方法是经蝶窦切除垂体腺瘤。 对于微腺瘤，在 85% 的病例中，手术后生长激素水平恢复正常。 在小的包裹性腺瘤的情况下，手术治疗通常会导致疾病的稳定缓解。 对于大腺瘤，30% 的病例在第一次手术后完全康复。 鞍外生长的肿瘤预后最差。 在大多数患者的垂体质子治疗的帮助下，可以在治疗后 1 年实现生长激素水平的降低。 尽管如此，质子治疗 10 年后，70% 的患者的自发生长激素水平平均不超过 10 ng/ml。 对于只能被视为暂时性或姑息性的药物治疗，目前使用多巴胺模拟物和生长抑素类似物。 当使用多巴胺模拟物（溴隐肽、Parlodel）治疗时，54% 的患者生长激素水平下降至 10 ng/ml 以下，只有 20% 的患者下降至 5 ng/ml 以下。 在不超过 20% 的患者中观察到肿瘤尺寸减小。 使用长效生长抑素类似物（奥曲肽、善宁）治疗更为有效。 90% 的患者 GH 水平下降，53% 的患者 GH 水平下降至 5 ng/ml 以下。 有证据表明，如果手术前接受奥曲肽治疗，根治性腺瘤切除术的比例会更高。 第 20 讲。泛垂体功能减退症 下丘脑-垂体功能不全（全垂体功能减退症）是一种临床综合征，由于腺垂体的破坏，随后热带激素的产生持续减少和外周内分泌腺的活动受损而发展。 下丘脑垂体功能不全的一种形式是西蒙兹病，它是指高血压产后脓毒性栓塞性坏死，导致严重恶病质和器官和组织退化。 希恩氏病是产后全垂体功能减退症中最常见且更为良性的变异。 病因学。 垂体功能减退的最常见原因是分娩后发生的下丘脑-垂体区域的循环障碍（出血、缺血），并伴有大量（超过 1 升）失血、血栓栓塞、败血症。 怀孕期间垂体前叶肥大，在分娩后被其退化所取代，导致所有这些并发症导致垂体循环障碍、血管痉挛、缺氧和坏死。 反复和频繁的怀孕和分娩是垂体功能应激的因素，容易导致垂体功能减退症的发生。 垂体的缺血性变化虽然罕见，但可能发生在男性胃肠道出血、鼻出血后。 近年来，在某些情况下，妊娠后半期严重中毒的妇女出现下丘脑-垂体功能不全，这与垂体自身免疫过程——淋巴细胞性垂体炎的发生有关。 更罕见的全垂体功能减退原因是下丘脑-垂体区域的肿瘤、下丘脑-垂体区域的肿瘤转移、创伤（严重的头部损伤伴有垂体柄脱离、垂体腺的放射和手术干预）、肉芽肿过程（结节病、嗜酸性肉芽肿、梅毒）。 发病机制全垂体功能减退症的发病机制是由于缺乏热带激素和生长激素。 根据破坏过程的位置、程度和强度，垂体中激素形成的损失或减少可以是均匀的和完全的（全垂体功能减退）或部分的，其中一种或多种激素的产生得以保留。 尽管在所有尸检中，1,1-8,8% 的垂体有坏死过程，但当 60-70% 的前叶受到影响时，就会出现部分激素缺乏，而当 90% 或更多的前叶受到影响时，就会发生全垂体功能减退。 这导致肾上腺、甲状腺和性腺继发性功能减退。 更罕见的是，同时参与垂体后叶或垂体柄的病理过程，加压素水平可能随着尿崩症的发展而降低。 生长激素产生的减少及其对蛋白质合成的普遍影响导致平滑肌和骨骼肌以及内脏器官（内脏菌）的进行性萎缩。 大约 25% 的患者出现明显的体重减轻。 催乳素产生的损失导致无乳症。 对于部分垂体功能减退，促性腺功能和促生长功能最常受到影响，ACTH 和 TSH 的产生受到的干扰要少得多。 诊所全垂体功能减退症的表现取决于腺垂体破坏的发育速度和体积（保留单独的三重功能）。 这种疾病在年轻和中年女性（65-20 岁）中更常见（40%），但这种疾病的病例在老年人和更早的年龄都是已知的。 描述了一名 12 岁女孩在幼年性子宫出血后发展为 Shien 综合征。 在大多数情况下，这种疾病会在几年内缓慢发展。 更常见的是，促生长和促性腺活性最先下降，然后是促甲状腺和促肾上腺皮质功能。 有时临床表现主要是体重减轻，平均每月减轻 2-6 公斤，严重时达到 25-30 公斤。 消耗通常是均匀的，肌肉萎缩，内脏器官体积减少。 皮肤的变化是特征：变薄和干燥使皮肤看起来像纸巾，皱纹，脱皮与苍白的黄褐色，蜡质颜色相结合。 腋窝和耻骨上的毛发消失。 患者的一般外观相当奇特。 有时，在一般苍白的背景下，面部和皮肤的自然皱褶中会出现脏土色的色素沉着区域，即肢端发绀。 由于黑色素合成减少，会阴部的乳头和皮肤脱色。 皮脂腺的出汗和分泌减弱。 脆弱和脱发，它们的早期变灰，骨骼脱钙，下颌萎缩，牙齿被破坏和脱落。 精神错乱和老年退化现象正在迅速增长。 以最严重的全身无力、冷漠、无力直至完全不动、体温过低、直立性虚脱和昏迷为特征，如果没有特定的治疗，会导致患者死亡。 促甲状腺激素产生的减少导致甲状腺功能减退的快速或逐渐发展。 出现寒冷、嗜睡、嗜睡、无力，精神和身体活动减少。 心跳次数减少，心音变得低沉，血压下降。 胃肠道乏力和便秘发展。 体液潴留是甲状腺功能减退症的特征，在垂体功能减退症患者中以不同的方式表现出来。 严重耗竭时，通常没有水肿，在没有 ACTH 缺乏的情况下以性腺功能减退和甲状腺功能减退症状为主的患者，体重通常不会大幅减轻。 临床症状的主要位置之一是性领域的障碍，由性腺的促性腺激素调节减少或完全丧失引起。 性功能障碍通常先于所有其他症状的出现。 性欲丧失，效力下降。 内外生殖器官逐渐萎缩。 阴道拭子中没有雌激素活性的迹象。 在女性中，月经停止，乳腺体积减少。 随着分娩后疾病的发展，无乳和闭经是特征（月经不恢复）。 在极少数情况下，该疾病的病程延长和消失，月经周期虽然受到干扰，但仍持续存在，甚至可能怀孕。 在男性中，第二性征消失（阴毛、腋毛、胡须、胡须）、睾丸、前列腺、精囊、阴茎萎缩。 由于睾丸的管状和间质功能不全，会发生少精子症并且睾酮水平降低。 急性垂体功能不全（垂体昏迷）是急性肾上腺皮质功能不全和甲状腺功能减退昏迷的组合。 诊断在典型病例中，全垂体功能减退症的诊断并不困难。 复杂分娩后的出现或与肾上腺皮质、甲状腺和性腺功能不全症状的其他原因有关，证明有利于下丘脑-垂体功能不全。 在严重的形式（与西蒙兹病），体重减轻，肌肉萎缩，皮肤，皮下组织，脱发，体温过低，低血压，骨质疏松症，冷漠，精神错乱占主导地位。 在 Shien 病中，临床表现逐渐发展，在某些情况下在分娩多年后达到明显阶段，表现为不是全部，而是个别腺垂体功能丧失。 在典型情况下，检测到“7 A”综合征（闭经、无乳、腋毛生长丧失、乳晕脱色、皮肤苍白和营养不良、冷漠、无力）。 在惰性疾病患者中，诊断较晚，尽管分娩后没有哺乳并伴有出血、长期残疾和月经功能障碍应提示垂体功能减退。 垂体功能减退症的常见实验室检查结果是低色素性和正色素性贫血，尤其是严重的甲状腺功能减退症，有时会出现白细胞减少伴嗜酸性粒细胞增多和淋巴细胞增多。 血糖水平低，葡萄糖负荷的血糖曲线变平。 血液中胆固醇的含量增加。 当激素研究由外周内分泌腺的低水平激素（T4，睾酮，雌二醇，每日尿中游离皮质醇排泄）与减少或低水平的热带激素和生长激素。 为了阐明垂体激素的储备，建议使用释放激素（甲状腺素、促性腺激素释放激素）进行刺激试验。 对于继发性（不同于原发性）皮质功能减退症（艾迪生病），盐皮质激素分泌没有损失，因为后者的分泌主要不受促肾上腺皮质激素的影响而受到调节。 然而，由于ACTH长期缺乏，除了分泌外，对肾上腺皮质有营养作用，除了束状区和网状区外，肾上腺皮质的肾小球区也可能发生萎缩，这将对应于血浆醛固酮水平的降低和血浆中肾素活性的增加。 对于继发性皮质功能减退症的诊断，ACTH 试验与测定血浆中 ACTH 水平，以及美替拉酮试验和胰岛素低血糖试验联合使用。 治疗在全垂体功能减退症中，治疗应旨在补偿激素缺乏，并在可能的情况下消除疾病的原因。 导致垂体或下丘脑破坏性过程的肿瘤或囊肿需要进行根治性治疗（手术、放射治疗）。 激素替代疗法始于用皮质类固醇制剂补偿继发性皮质功能减退。 在皮质功能减退补偿之前使用甲状腺激素可导致急性肾上腺功能不全的发展。 女性的雌激素和孕激素，男性的雄激素药物可以弥补性腺的不足。 在用性激素进行初步治疗并减少生殖器官的萎缩过程后，如果需要恢复生育能力，则开具促性腺激素。 甲状腺功能不全可通过甲状腺激素制剂消除。 治疗开始时每日服用 L-甲状腺素 12,5 - 25 mcg，然后逐渐增加剂量。 由于生长激素功能受损，下丘脑垂体功能不全的患者需要使用生长激素。 垂体昏迷的治疗与急性肾上腺功能不全的治疗相似。 第 21 讲。生长激素不足 病因生长激素不足（缺乏生长激素）发生在许多疾病和综合征中。 根据病因，可区分先天性和后天性以及器质性和特发性生长激素缺乏症。 在最常见的形式中，生长激素不足表现为侏儒症综合征。 Nanism是一种临床综合征，其特征是与生长激素绝对或相对缺乏相关的生长和身体发育急剧滞后。 在大多数患者中，存在其他垂体激素的调节和分泌的病理，通常存在FSH，LH，TSH的分泌受到侵犯，并伴有内分泌和代谢紊乱的各种组合（全垂体功能障碍）。 矮化生长的人包括男性身高低于130厘米，女性身高低于120厘米。矮化生长的最小身高为38厘米。 大多数形式的生长激素不足是遗传性的，而更常见的是下丘脑性质的原发性病理，而垂体前叶激素缺乏是继发性现象。 遗传形式的侏儒症由于生长激素基因的缺失而导致生长激素的孤立缺陷和由于该基因的突变而导致生长激素的生物学失活已被鉴定。 由于外周组织对生长激素不敏感而导致的神经病与生长调节素的缺乏或生长激素受体的缺陷有关。 垂体侏儒症的原因可能是垂体发育不全或发育不全、其反乌托邦、囊性变性、萎缩或肿瘤压迫（颅咽管瘤、嫌色腺瘤、脑膜瘤、神经胶质瘤）、宫内、出生或产后中枢神经系统的创伤. 腺垂体、下丘脑、鞍内囊肿和颅咽管瘤的肿瘤会导致生长激素缺乏。 在这种情况下，垂体组织受压伴随着腺细胞的皱缩、退化和退化，包括生长激素分泌水平降低的生长激素。 儿童早期对中枢神经系统的感染性和毒性损伤很重要。 胎儿宫内病变可导致“出生侏儒症”，即所谓的脑原发性侏儒症。 这个术语结合了一组疾病，其中包括西尔弗的纳米主义与身体的半不对称和高水平的促性腺激素，罗素的先天性纳米主义。 严重的慢性躯体疾病常伴有严重的身材矮小，如肾小球肾炎，其中氮质血症直接影响肝细胞，减少生长调节素的合成； 肝硬化。 侏儒症期间内脏器官的变化减少为骨骼变薄，骨骼分化和骨化延迟。 内脏器官发育不全，肌肉和皮下脂肪组织发育不良。 由于孤立的生长激素缺乏，垂体的形态变化很少被检测到。 长期以来，生长激素的绝对或相对缺乏被认为是儿科内分泌学独有的问题，替代疗法的主要目标是实现社会可接受的生长。 生长激素缺乏症最早出现在成年期，发生率为 1:10。最常见的原因是垂体腺瘤或鞍区的其他肿瘤，这些肿瘤的治疗措施（手术、放射治疗）的后果. 诊所纳米主义的主要迹象是生长和身体发育的急剧滞后。 产前发育迟缓是典型的宫内发育迟缓患儿，伴有遗传综合征、染色体病理学、由于生长激素基因缺失导致的遗传性生长激素缺乏症。 患有经典性生长发育不全的儿童出生时体重和体长正常，但从 2 至 4 岁开始发育落后。 为了解释这一现象，假设在2-4岁之前，催乳素可以给儿童带来类似于生长激素的效果。 许多作品反驳了这些观点，表明在出生后已经注意到一些生长迟缓。 对于器质性生长激素缺乏症（颅咽管瘤、创伤性脑损伤）的儿童来说，5-6 岁后出现生长缺陷的后期表现是其特征。 由于特发性生长激素缺乏症，围产期病理的发生率很高：窒息、呼吸窘迫综合征、低血糖症。 在具有体质性生长迟缓和青春期的儿童的家族史中，有必要从中区分生长激素功能不全，在大多数情况下，可以在其中一位父母中识别出类似的身材矮小病例。 对于特发性垂体侏儒症，在生长迟缓的背景下，注意到孩子身体的正常比例。 在未经治疗的成年人中，会注意到幼稚的身体比例。 五官小（“娃娃脸”），鼻梁下沉。 皮肤苍白，呈淡黄色，干燥，有时出现紫绀，皮肤出现大理石花纹。 在未经治疗的患者中，“老样子”、皮肤变薄和起皱（geroderm）很早就出现，这与生长激素合成代谢作用的缺乏和细胞世代的缓慢变化有关。 皮下脂肪组织的分布范围从营养不良到肥胖。 二次毛发生长通常不存在。 肌肉系统发育不良。 男孩通常有小阴茎。 性发育延迟，发生在儿童骨龄达到青春期水平时。 很大一部分患有生长激素缺乏症的儿童伴有促性腺激素缺乏症。 诊断临床诊断生长迟缓的主要方法是人体测量学及其结果与百分位表的比较。 在动态观察的基础上，构建生长曲线。 在生长激素缺乏的儿童中，生长速度每年不超过 4 厘米。 为了排除各种骨骼发育不良（软骨发育不全、软骨发育不全），建议评估身体的比例。 当评估手和腕关节的X光片时，可以确定所谓的骨龄，而垂体侏儒症的特点是骨化显着延迟。 此外，在一些患者中，在静态负荷下骨骼中受伤最严重的区域（股骨头）受到破坏，并出现无菌性骨软骨病。 当对患有垂体侏儒症的头骨进行 X 光检查时，通常会显示土耳其马鞍的大小不变，但它通常保留“站立椭圆形”的孩童般的形状，具有宽（“幼年”）背部。 任何怀疑有颅内病变都需要对大脑进行 MRI 检查。 对于垂体性侏儒症的诊断，最主要的是生长激素功能的研究。 由于生长激素分泌的偶发性和获得低的，在某些情况下，生长激素基础值为零的可能性，单次测定血液中生长激素水平用于诊断生长激素功能不全并不重要即使在健康的儿童中。 对于筛选研究，可以接受尿中生长激素排泄的测定。 在临床实践中，最广泛使用的是胰岛素、可乐定、精氨酸和其他一些刺激试验。 成人生长激素缺乏伴随着所有类型的新陈代谢和广泛的临床症状。 甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白的含量增加，脂肪分解减少。 肥胖主要发生在内脏型。 蛋白质合成的破坏导致骨骼肌的质量和强度降低，注意到心肌营养不良和心输出量分数的降低。 存在违反葡萄糖耐量，胰岛素抵抗。 低血糖状况并不少见。 这种疾病最显着的表现之一是心理的变化。 有抑郁、焦虑、疲劳加剧、一般健康状况不佳、情绪反应受损、社会孤立倾向的倾向。 血液纤溶活性下降、导致动脉粥样硬化发展的脂质谱紊乱以及心肌结构和功能的变化是全垂体功能减退患者接受替代治疗后心血管疾病死亡率增加两倍的原因不涉及使用生长激素的治疗。 在生长激素缺乏的背景下，由于骨吸收加速，骨量减少，导致骨折频率增加。 诊断生长激素功能不全最有价值的研究之一是测定 IGF-1 和 IGF-2 以及生长素结合蛋白的水平。 这些研究为侏儒症和其他与生长激素作用外周抵抗相关的疾病的诊断奠定了基础。 最有用和最简单的研究是测定血浆 IGF-1 水平。 随着它的减少，进行了胰岛素，可乐定，精氨酸，生长激素的刺激试验。 治疗垂体性侏儒症的病因治疗以生长激素制剂替代治疗为主。 选择的药物是基因工程人类生长激素。 治疗经典生长激素缺乏症时，生长激素的推荐标准剂量为每次 0,07 - 0,1 U/kg 体重，每天 20:00-22:00 皮下注射。 治疗生长激素外周抗性的一个有希望的方向是用重组 IGF-1 治疗。 如果生长激素缺乏症作为全垂体功能减退症的一部分，此外，还开具甲状腺功能减退、皮质功能减退、性腺功能减退和尿崩症的替代疗法。 对于成人生长激素功能不全的治疗，基因工程人类生长激素的推荐剂量范围为 0,125 U/kg（初始剂量）至 0,25 U/kg（最大剂量）。 根据对 IGF-1 动力学的研究，单独选择最佳维持剂量。 生长激素治疗的总持续时间问题目前仍然悬而未决。 作者：Drozdov A.A.、Drozdova M.V.
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